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ワクチンと血液・血管 / mRNAワクチンと血栓症・心筋炎・心不全などの循環器障害 / Pfizer/BioNtech社およびModerna社の抗COVIDmRNA注射後の有症者1,006名の血液を暗視野顕微鏡で分析した結果【機械翻訳】 ーーー ※スパイク蛋白質と毛細血管の微少血栓【考察】 ※編集管理者以外閲覧不可。資料が集まり、道筋が立ったら公開するかも。 ■ コロナ後遺症の謎を解く鍵? 「毛細血管を詰まらせる微小血栓」 「NATIONAL GEOGRAPHIC(2023.01.31)」より / 走査型電子顕微鏡(SEM)による血栓の拡大画像。繊維状のタンパク質によってできた網に、血小板(青紫)という小さな細胞片と赤血球が引っかかってできている。毛細血管にできるものは微小血栓と呼ばれる。(MICROGRAPH BY ANNE WESTON/EM STP, THE FRANCIS CRICK INSTITUTE, SCIENCE PHOTO LIBRARY) 新型コロナウイルス感染症から回復した後も、多くの人が悩まされるコロナ後遺症(罹患後症状)。その仕組みを解明する研究が2年以上にわたって行われてきたなかで提唱された仮説の一つに「微小血栓」がある。微小血栓ができて毛細血管がふさがれると、血液や酸素の流れに影響が生じ、様々な症状につながるという説だ。 + ... 新型コロナ後遺症と微小血栓が関連している可能性を最初に指摘したのは、南アフリカ、ステレンボッシュ大学の生理学者イセレシア・プレトリウス氏のチームだった。その後、氏らが2021年8月に学術誌「Bioscience Reports」に発表した研究で、新型コロナウイルスのスパイクタンパク質が微小血栓の形成を誘発することと、こうした微小血栓は、人体に備わった血栓を溶かす仕組みでは壊れにくいことが示された。 この研究に基づき、新型コロナ後遺症に苦しむ人の微小血栓を調べる試みが米国で行われている。自らも後遺症の患者である研究者たちが行う共同研究「Patient-Led Research Collaborative」の設立に携わったリサ・マコーケル氏も、2021年の研究について知ったときは興奮を覚えた。 マコーケル氏は、新型コロナのパンデミック(世界的大流行)が始まって間もない2020年3月に感染し、軽い症状が出た。しかし、その後数カ月にわたり、激しい息切れ、極度の疲労、ブレインフォグ(頭の中に霧がかかったようにぼんやりした状態)に悩まされた。同年8月には症状が改善し始めたが、フィットネスのクラスに参加した翌日、心拍数が急上昇して呼吸が苦しくなり、救急治療室に駆け込んだ。「かなり基礎体力が落ちました。コロナ以前はハーフマラソンを完走できたので、劇的な低下です」 当時28歳だったマコーケル氏はやがて、自分の症状が一時的ではないことを認識するようになる。2021年末には、「体位性頻脈症候群(POTS)」と診断された。立ち上がるときに呼吸の乱れや動悸、めまいが起きる病気で、複数の新型コロナ後遺症患者での症例が記録されている。POTSには治療法がなく、水分や塩分の摂取量を増やして対処する患者もいる。診断から1年が経過した今も、マコーケル氏の症状は運動後の倦怠感と、それによる症状の悪化に悩まされている。 もどかしかったのは、一般的な血液検査などを受けても、正常という結果しか出なかったことだ。そこで2022年11月、米国カリフォルニア州からニューヨーク州に飛び、新型コロナ後遺症からの回復について研究している米マウントサイナイ・ヘルスシステムのデビッド・プトリーノ氏を訪ね、血液サンプルを採取して微小血栓を探してもらった。プトリーノ氏は「まだ初期段階で、数十人しか検査できていません」と言うが、微小血栓はマコーケル氏を含む全員から見つかっている。 健康な血液中の微小血栓(左)と、新型コロナ後遺症患者の微小血栓(右)の蛍光顕微鏡画像。新型コロナ後遺症患者にみられる血栓は、血栓が自然に除去される「線維素(フィブリン)溶解」の働きを受けにくく、簡単には壊れない。(MICROGRAPH BY CHANTELLE VENTER AND RESIA PRETORIUS) マコーケル氏は、顕微鏡画像で微小血栓を表す蛍光グリーンの塊を見たとき、初めて病気の証拠が得られたと感じ、安堵の涙を流したという。「PCR検査を受けられなかったことに始まり、ここ数年はずっと、悪いところはないと言われ続けてきたのです」 ただし、微小血栓仮説は妥当と思われるとしながらも、新型コロナ後遺症の謎を解くピースの1つにすぎないと考える専門家もいる。だが、そういった専門家も、微小血栓が後遺症の症状に与える影響や、血栓を取り除くことで症状を改善できるかどうかについて、今後の研究で明らかになることを期待している。(参考記事:「これってコロナ後遺症? 気になったときに知っておきたいこと」) 簡単には壊れない微小血栓 動脈や静脈をふさぐ血栓とは異なり、毛細血管でできる微小血栓は、フィブリノゲンという水に溶けるタンパク質が、炎症を起こす分子と反応するとできる。人の体は通常、こうした血栓を血管からの出血を止めるために活用しており、それゆえ血栓を溶かす機能もある。 プレトリウス氏らは10年以上にわたって微小血栓について研究し、2型糖尿病、慢性疲労症候群、アルツハイマー病、パーキンソン病などの患者の微小血栓を観察してきた。そして、2021年8月に医学誌「Cardiovascular Diabetology」に発表した予備研究では、急性の新型コロナ患者や、6カ月以上にわたって症状が出ている新型コロナ後遺症患者の血液に、相当量の微小血栓ができていることがわかった。しかも、簡単に分解される糖尿病などの微小血栓とは違い、新型コロナの微小血栓は簡単には壊れない。 こうした壊れにくい微小血栓を詳しく調べたところ、大量の炎症分子と、血栓を壊れにくくする「α2-アンチプラスミン」というタンパク質が含まれていることがわかった。体中の毛細血管が微小血栓でふさがれてしまえば、臓器や組織への酸素や栄養の供給が妨げられ、疲労、筋肉痛、ブレインフォグといった新型コロナ後遺症の症状につながる可能性がある。プトリーノ氏は、「太い血管をふさぐことはないので、命にかかわることはありませんが、臓器の機能には大きな影響を与えます」と説明する。 プレトリウス氏らは、新型コロナウイルスのスパイクタンパク質が原因で微小血栓ができると考えている。新型コロナ後遺症の患者は、スパイクタンパク質が1年後も血液中に残っている場合がある。 冒頭で紹介した2021年の研究で、氏らのチームが健康な血液にスパイクタンパク質を加えてみたところ、微小血栓の形成が誘発された。また、スパイクタンパク質が存在すると、血栓が自然に除去される「線維素(フィブリン)溶解」の働きを受けにくくなることもわかった。「スパイクタンパク質が健全なフィブリノゲンと結合するせいで、(微小血栓が)より大きく丈夫な構造になるのではないかと考えています」とプレトリウス氏は話す。 このような微小血栓が長期にわたって存在すると、誤って健康な組織を攻撃する「自己抗体」というタンパク質が作られ、体を衰弱させる不調を引き起こす可能性がある。プレトリウス氏が特に心配しているのは、このような患者たちだ。 微小血栓を見つけるには 微小血栓を見つけるには、一般的な病理検査室にはあまり備わっていない蛍光顕微鏡を使う必要がある。「医者に診てもらうだけでは、微小血栓があるかどうかはわかりません」。米非営利団体「ポリバイオ研究財団」の微生物学者で、共同研究「コロナ後遺症研究イニチアティブ」の設立にも携わったエイミー・プロアル氏はそう話す。 ただし、この手法について、検査の性能を示す「感度と特異度」は未知数だ。「500人の新型コロナ後遺症患者がいたとして、この検査では100%が陽性になるのでしょうか、それとも20%でしょうか。また、他の病気で似た現象が起きているとすれば、この手法はどれだけ新型コロナに特異的なのでしょうか」と、米ワイルコーネル医科大学の血液学者ジェフリー・ローレンス氏は疑問を投げかける。 プトリーノ氏やプレトリウス氏の研究には関与していないローレンス氏は、発表された微小血栓の研究は少数の新型コロナ後遺症患者しか扱っていないので、調査対象を広げて複数の研究室で再現する必要があると指摘している。プトリーノ氏は、米エール大学の免疫学者である岩崎明子氏と協力して、数百人の新型コロナ後遺症患者を調査する計画を立てている。また、プレトリウス氏はワクチンに由来するスパイクタンパク質についても同様の研究を行っている。 今のところ、プトリーノ氏らの研究からは、微小血栓の数と認知機能の低下の程度に関連性があることがわかっている。チームは、微小血栓を客観的に測定する方法についても開発を進めているが、プトリーノ氏は「まだ初期の初期といった段階です」と話す。 米ユタ大学の血液学者ヤザン・アブー・イスマイル氏は、これらの微小血栓の研究には参加していないが、新型コロナ後遺症と微小血栓に関連があるとする説はもっともだと考えている。氏は、微小血栓ができた新型コロナ後遺症患者の毛細血管や臓器の中で何が起きているのかを記述した研究を期待するとしたうえで、「微小血栓によって毛細血管がふさがるという仮説は立てられますが、実際に詰まっているのかどうかはわかりません」と述べている。 求められる確実な治療法 研究が続く一方で、新型コロナ後遺症の症状に悩む患者は治療法を求めている。 プレトリウス氏のチームが査読前論文を投稿するサーバ「Research Square」に2021年12月に公開した研究論文では、24人の新型コロナ後遺症患者に、血液をサラサラにする抗凝固薬の「アピキサバン」と、血小板の働きを抑える2種類の薬を1カ月間併用したところ、微小血栓自体の減少や、微小血栓があると起こる血小板の活性化の軽減がみられたという。 この研究は、被験者や治療後の結果の測定を増やすよう見直しが進められているが、プトリーノ氏は「抗凝固薬や抗血小板薬の効果を示す臨床試験が必要です」と述べている。また、毛細血管にできた血栓の治療には、大きな血栓の治療に使うものとは異なる抗凝固薬を使うべきかどうかも検討したいと考えている。 一方、マコーケル氏は、「セラペプターゼ」や「ナットウキナーゼ」など、市販の酵素サプリメントを自ら試している。これらには血栓を解消する効果があるとされているが、米食品医薬品局(FDA)は承認していない。 こういったサプリメントや医薬品の適応外使用に頼る患者がいる中、マコーケル氏を含め、多くの新型コロナ後遺症患者は、これらの効果を検証する臨床試験が行われていないことに憤りを覚えている。マコーケル氏自身は副作用を経験していないが、同じサプリメントを飲んで吐き気や嘔吐があった人もいると聞いたという。プレトリウス氏のチームは、サプリメントの効果についても研究したいとしているが、当面は患者の自己責任で試すしかない。(参考記事:「こんなサプリメントにご用心」) マコーケル氏は、「この問題の規模と生活への影響を考えれば、(米政府によるワクチン開発加速計画)『オペレーション・ワープ・スピード』級の対策が必要です」と訴える。「一向に進展しない状況を、非常にもどかしく感じています」 新型コロナウイルス 関連記事まとめ【随時更新】 ■ 伊「新型コロナの死因は肺炎ではなく微少血栓症。自宅で治療可能に。入院数減少の理由」 「封鎖中のミラノから イズミふうこの日記(2020-04-22)」より / 参照元記事原文 / オリジナルのメッセージ内容はざっくり訳すと: 「親愛なる友人たちへ」 「ついに新型コロナウィルスによる本当の死因が分かった。 私たちは亡くなった患者の肺病理組織からデータをとった。 患者は全身性静脈血栓塞栓症、特に血栓塞栓症になってICUに行くことになるのだ。 死亡を決定するのは肺炎ではなく微少血栓症だ。なので血液が行き渡らなくなった肺にいくら呼吸器をつけてもしょうがない。実際に8割が亡くなる。 しかし病態の初期・中期の段階で血栓症を防げれば呼吸器やICUはいらない。 中国からの方針で3月なかばまで「抗炎症剤は使用しない」と言われていた。 しかしイタリアでは今、初期段階で抗炎症剤と抗生物質を使用して入院数が減少している。 あまりにも微少な塞栓症の兆候だったので、私のような専門家でさえ分かりにくかった。 今まで、高熱が続いた患者は、炎症が続いて過剰な免疫反応で血栓症が起こるが、適切な治療を受けていなかったのだ。本来なら低価格の薬で早い段階で治すことができるはずだ」 という内容で、医学的な詳細も書かれており、「内容的には納得できる」という感想を持った医師もいました。 しかし、このチェーンメール(というかチェーンメッセージ?)が回ったあとすぐに、イタリアで有名ウィルス専門家としてメディアに毎日出ているブリオーニ氏がフェイクニュースと断定。 同時に、いろんな人がこのメッセージの発信者とされるジャンニーニ医師に連絡をとろうとしましたが、そんな医師は存在していなかったのです。 また、このメッセージの内容はネット上でも複数バージョンあり、どれがオリジナルか分からなかったので、ファクトチェックのサイトでもフェイクニュースとされました。 すぐに最初にツイッターで流れてきたリンク先の記事も消されました。 (ここで、私は某院長に「フェイクニュースですよ」とツイートしたのです。) さて、1週間たって昨日、私の元に「発信者の医師が判明したようです。これでもフェイクですか?」というツイートが。 ググってみると、確かに今度は新しい登場人物であるジャンパオロ・パルマ氏という医師が、同じ内容を自身の名前で公表しています。 そしてこのニュースサイトは「彼と電話で連絡が取れた」とのことでインタビューをしているのです。 記事の後半に短いインタビューが載っています https //www.persemprenapoli.it/notizie/napoli/ultim/giampaolo-palma-ecco-perche-si-muore-di-covid-19/ (※ いろいろと意味深い記事。COVID-19とは何なのか?ワクチン提供前のことなのでいくつかの憶測をしている。) ※スパイク蛋白質と毛細血管の微少血栓【考察】 .
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はじめに ・ 認知症の症状は認知機能障害が神経心理学的検査で捉えられる10~20年前からAβ、タウ蛋白蓄積を経て顕在化 するとされる。 ・本邦では高齢化が急激に進み、10年後の認知症患者数は300万人に達するとされる。 ・また、5歳年齢が増すと認知症患者数が倍増するという報告もあり、65歳以上では10人に1人、 85歳以上で3~4人に1人が罹患している。 → 都市・近郊部の団塊世代の高齢者の増化は、認知症の介護の受け皿不足などの社会問題化。・認知症には、 中核症状 (記憶障害、見当識障害などの認知機能障害) 周辺症状 (幻覚、妄想、不安、うつ状態等の精神症状や徘徊、譫妄、睡眠障害、性的逸脱行動、 常同行動、不潔行為等行動的障害)がある。 ・認知症の周辺症状(behavioral and psychological symptoms of dementia BPSD)は、 介護者にとってむしろ大きな負担。認知症の原因疾患と病態・認知症をきたす疾患はアルツハイマー型認知症(Alzheimer’s disease AD)が最も多い。 ・3大認知症: AD、血管性認知症(Vascular dementia VaD)、レビー小体型認知症(Dementia with Lewy bodies DLB)・合併する混合性認知症も存在する。 ・この他の認知症:前頭側頭葉変性症・ピック病等、タウオパチー(タウの異常蓄積)起因認知症など。・ADの特徴的な病理変化: ①大脳皮質(海馬や側頭葉)の著しい萎縮 ②老人斑や神経原線維変化と神経細胞の脱落 ③神経細胞死にともなう神経伝達物質の異常 ・臨床症状は近時記憶障害が特徴的で遠隔記憶は比較的保たれている。 ・典型的なADは行動異常・軽い物忘れから始まり、精神症状や物忘れがひどくなり、 中等度で錯乱・焦燥性興奮が出現し、高度に進展すると運動機能障害・痙攣などから入院や施設介護が必要。 ・危険因子は、加齢、女性(若干多い)、糖尿病、肥満等である。 ・VaDは脳血管障害(無症状の多発脳梗塞)に関連して出現した認知症の総称。 ・まだら認知症(夜間譫妄・鬱状態・感情失禁・その他の神経局所症状)が階段状に悪化していく。・VaDとADはしばしば合併し、MRIでは脳梗塞とともに脳萎縮がみられる。・VaDの危険因子は加齢、男性、高血圧、糖尿病、喫煙など。 ・初老期や老年期に発症するDLBは、進行性の認知機能障害とパーキンソニズム、視覚性幻覚など特有の精神症状を 示す認知症。 ・臨床症状は幻視、REM睡眠異常(悪夢や寝言など)が特徴的で、興奮や無気力状態を繰り返す。 ・パーキンソン病(Parkinson’s disease PD)との合併も多く、転倒によるADL(activities of daily living)低下 で寝たきりとなることも多い。 ・タウオパチーの前頭側頭葉性変性症(frontotemporal lobar degeneration FTLD)はタウが神経細胞封入体を形成して 脳に蓄積し、前頭葉と側頭葉が萎縮する。 ・ FTLD の3つの臨床サブタイプ 前頭側頭型認知症(frontotemporal dementia FTD) 進行性非流暢性失語症(progressive non-fluent aphasia PNFA) 意味性認知症(semantic dementia SD)・タウ関連認知症には、 運動障害が合併するPD関連疾患の進行性核上性麻痺(progressive supranuclear palsy PSP) 失行症状(麻痺などの運動機能障害はないが動作遂行能力が障害される状態) 脳の萎縮の左右差が出現する大脳皮質基底核変性症(corticobasal degeneration CBD) 高齢者に多い嗜銀顆粒性認知症(argyrophilic grain disease AGD) 脳の石灰化を伴う神経原線維変化型認知症(diffuse neurofibrillary tangles with calcification;DNTC) パーキソニズム認知症複合病(Parkinsoinsm-dementia complex)など。 異常蛋白蓄積症としての認知症 ・認知症を呈する神経変性疾患の発症メカニズムは、 「蛋白コンフォメーション異常を起点とする蛋白凝集と線維化」と考えられている。 ・ Aβ、タウ、α-シヌクレイン(α-syn)、TDP-43などは認知症を起こす異常蓄積蛋白とされ、 これらの関連遺伝子と、その変異の存在も同定され、家族性認知症との関連が強く示唆されている。 ・ ADの特徴的な病理変化は、老人斑と神経原線維変化。 ・老人斑の原因蛋白Aβ過剰産生や代謝障害による脳組織中への蓄積が、 Aβ線維形成の促進・シナプス伝達障害・神経細胞死をもたらす。 ・一方、タウがリン酸化等の修飾を受けると線維性封入体(神経原線維変化:NFT)を形成するが、その過程で 産生される中間毒性体(オリゴマー)が神経細胞死を引き起こす。・神経細胞脱落は海馬、海馬傍回などの側頭葉内側から始まり、辺縁系や大脳皮質全体に広がり、シナプス減少や 脳萎縮を経て認知症に至ると考えられている(アミロイドカスケード仮説)。 ・ DLBでは、α-syn(シナプス小胞の機能維持や神経可塑性に関与するシナプス前蛋白)がリン酸化を受け、 線維を形成し神経細胞内封入体として蓄積凝集しレビー小体が形成。・レビー小体は嗅球、腸管、心臓の交感神経節などの自律神経末端から上行し、 隣接神経細胞(脳幹、中脳、大脳辺縁系など)から、さらに大脳皮質全体に徐々に広がり、 病理の進行に伴って神経細胞が脱落する。・クロイツフェルトヤコブのプリオン、Huntington病の神経細胞核内封入体、筋萎縮性側索硬化症のTDP-43、SOD1も 異常蛋白の蓄積が疾患発症に起因する。 認知症の診断 ・認知症の心理学的スクリーニングには、改訂版長谷川式簡易知能評価スケールが、本邦で汎用される。 国際標準は、認知機能検査(Mini-Mental State Examination MMSE) ・ その他の尺度: ADの程度や経過観察:認知機能低下位尺度(ADAS-cog)、 FTDなどの前頭葉機能低下の判断:前頭葉機能検査(FAD)、 日常生活の全般的重症度評価を目的:CDR(介護者から情報を得た後に被験者に問う)、 認知症患者の中核症状とBPSDを下位尺度で評価:CIBIC-plus-J。 ・スクリーニング検査で認知症の可能性が高い場合→画像診断。 ・脳MRIは脳萎縮など形態的変化の描出に優れているが、早期診断は難しい。 脳MRIの画像を処理し統計解析するシステムのVSRAD® で、ADの脳萎縮初期に特徴的な扁桃体海馬の内側にある 海馬傍回の萎縮の程度と他の部位の萎縮の程度と比較解析し、初期ADの補助診断として用いられている。 ・脳MRIに加えて、 萎縮など形態異常の出現前に機能異常を早期診断できる脳血流シンチ(SPECT)、 脳血流低下出現前に脳の糖代謝機能異常の出現を検出するFDG-PET、 AD脳内で沈着するAβをPIB-PETで可視化するアミロイドimagingも用いられる。 ・脳波検査も有用で、認知症初期は正常だが次第にα波の徐波化やθ波の混在や増加がみられ、 末期には遅い波だけになり、やがて平坦な波形になる。 ・昨今、認知症前駆段階の軽度認知障害(mild cognitive impairment MCI)での対応が注目されている。 ・MCIから年間16%が認知症に進行し、8.5%がADに進展する上、症状はMMSE値と相関するため。 ・特に脳脊髄液(CSF)Aβ42の低下とCSFリン酸化タウの上昇は、ADの早期診断バイオマーカーとして期待される。 ・早期ADも萎縮のないMCIの段階から、FDG-PETによる後頭葉や頭頂後頭葉の糖代謝の低下や、 血液量や酸素消費量の低下、PIB-PETによるAβの沈着がみられる。 ・一方、DLBは進行するまで脳萎縮が認められないが、後頭部の後部帯状回の脳血流量が落ちる。 ・なお、現段階でPIB-PET検査の保険適用はない。 ADの治療薬 ・ AD脳では前脳基底部のマイネルト核でコリン(Ch)作動性神経細胞の顕著な脱落が見られ、アセチルコリン(ACh) やコリンアセチルトランスフェラーゼやアセチルコリンエステラーゼ(AChE)が減少する。 ・一方、AChE阻害薬(AChEI)やニコチンによる脳内Ch系神経伝達の促進は、学習記憶を含む認知機能に 深く関係しているため、AChEIが実用化された。 ・ADではグルタミン酸(Glu)神経系の機能異常も生じており、過剰なGluによるN-methyl-D-aspartate(NMDA)受容体 の活性化が興奮毒性による神経細胞障害を引きおこすとされる。 ・ NMDA受容体の活性化は記憶や学習に深く関与する長期増強(LTP Long-term potentiation)の形成に欠かせない が、持続的なNMDA受容体の活性化でLTP形成が障害される。 ・ NMDA受容体拮抗剤は過剰なGluによる神経細胞興奮毒性及びLTPの形成障害を抑制し、記憶・学習障害などの 症状抑制に繋がることを期待され開発された。 ・現在日本でADに使用できる薬剤は、AChEIのドネペジル塩酸塩(以下ドネペジル)とガランタミン臭化水素酸塩(以下 ガランタミン)とリバスチグミン、NMDA受容体拮抗剤のメマンチン塩酸塩(以下メマンチン)である。 ・アミロイドカスケード仮説とAD治療薬の位置づけを図1に示す。 ・ドネペジルは、唯一、軽度から高度ADの進行抑制に適応がある。 現段階では、高度アルツハイマー型認知症に関しては後発品の保険適用はない。・ガランタミンはヒガンバナ科のマツユキソウ由来のアルカロイドで、AChE阻害作用とニコチン性受容体(nAChR)へ のAPL作用(Allosreric Potentiating Ligand;シナプス前膜でACh放出増強と後膜でのnAChR感受性を上げ、 シグナル伝達を増強させる)を併せ持っている。 ・特徴は、他剤に比べて夜間睡眠障害が少ないこと。 ・ AD患者(MMSEスコア9~18)を対象としたGAL-GBR-2Studyでは、ガランタミン24mg/日vsドネペジル10mg/日を 無作為に割付けMMSEの推移を52週間で評価。(Drugs Aging2003)。 → 結果:MMSEのスコアはベースラインと比べてガランタミンは同等、ドネペジルは1,5ポイント有意に下げた。 ドネペジルに比べガランタミンは長期の認知機能維持効果を期待できると考えられている。・投与の開始時期については、2000年M.A.Raskindらによると、 ガランタミン24mg/日の早期投与群は、6か月開始遅延群に比べて高い認知機能維持が認められたため、 早期治療開始が重要とされる。 ・Aβから生じたGluの神経細胞毒性の増強が神経細胞死に関与するとされている。 ・ Kihara,Tらは、神経細胞にAβとGluを加え、ガランタミンを添加し培養するとAβとGluによる細胞生存率低下が ガランタミンにより抑制され、神経保護効果が示されたとしている(Biochem.Biophys.Res.Commun.2004)。 ・ADモデルマウスにガランタミンを継続投与するとミクログリア(脳内局在Aβを貪食)が活性化し、 Aβ貪食能が有意に増強しAβ沈着を抑制した。このAβ貧食促進がAPL結合部位に対するモノクロナール抗体FK1に より抑制されるため、ガランタミンはAPL作用によるミクログリア活性化を介してAβを除去する可能性を示した(Takata KらJ.Biol. Chem 2010)。 ・AD未治療患者では3年半で70%が施設入所となるが、ガランタミンを3年半続けると入所者は50%に減少するとの 報告もある。 ・症例: 71歳でAD発症の女性にドネペジル5mgを開始後、Aβ抗体療法の治験に参加し一旦は改善した。 その後病状が悪化し10mgに増量したが徐々に病状が進展したため、ガランタミンに変更した結果、 MMSE値が再度改善された。ドネペジルからの切り替えがうまくいった例である。 ・リバスチグミンはAChEIとブチルコリンエステラーゼ(BChE ACh分解酵素の一つ)阻害作用も併せもつ。 ・ AChEは神経細胞に発現するが、BuChEは神経細胞の他、グリア細胞や血管内皮細胞にも発現する。 ・ ADの進行に伴う神経細胞の脱落でAChE活性は低下するが、一方でグリア細胞は増生し、AD脳ではBuChE活性が 上昇する。AChE阻害作用だけでなく、リバスチグミンのBuChE阻害作用によりシナプス間隙のACh濃度が上昇する ことでさらなるAD症状の改善が期待される。 ・BChEは扁桃体や海馬、老人斑に存在し、老人斑の成熟にも関与していると考えられている。 ・Greig.NHらは、ADモデルラットへのBChE阻害薬投与は濃度依存的にACh濃度を上げ、Aβを減少させ、 認知機能も改善させたと報告している(PNAS 2005)。 ・米国ではリバスチグミンは軽・中等度のADに加えて軽・中等度のPD関連認知症にも適応があり、 本邦でも適応追加が期待されている。 ・リバスチグミンは貼付剤で消化器系副作用も少なく、皮膚障害がなければ介護者による服薬管理がしやすい。 ・症例: 77歳男性、MMSE22点で夜間徘徊などの症状のあるAD患者にリバスチグミン貼付剤4.5mgから開始し増量すると 夜間徘徊もなくなり、車いすから杖歩行に改善し、MMSEは30点(満点)に改善した。 しかし、貼付剤の痒みは4~5時間後に出現し、2日間持続した。 ・ NMDA受容体拮抗剤のメマンチンは、過剰なGluによるNMDA受容体活性の抑制や神経保護作用および、 LTP形成障害抑制作用も併せ持ち、易怒性や攻撃性などのBPSDの改善が期待できる。 ・ AChEIとも併用可能であるが、副作用として眠気ふらつき、頭痛などがある。 ・症例: 老健施設入所中の84歳女性で79歳から物忘れ徘徊などの症状が出てADとされドネペジルで治療を受けていたが、 激高、被害妄想がひどくメマンチンに切り替えた。2週間後に表情が穏やかになり徘徊など消失した。 ただしMMSEは改善されていない。 ・この他にBPSDの改善には抑肝散、幻覚等の精神症状にはクエチアピンやリスペリドン等も用いられる。 ・現在海外で用いられているADMC Clinical Consensus Panelの軽度~中等度ADに対する治療アルゴリズム→図2 。 ・認知症の早期診断と速やかな治療には、服薬管理の向上が重要。 →これには認知症の進行前に家族を含めた介護者に症状や随伴するBPSDに留意できるように、 薬剤服用の意義を説明することが欠かせないと考える。 AD治療法の開発の現状と展望 ・開発中のAD治療薬は、Aβ抗体療法、Aβ凝集抑制剤、Aβ産生抑制剤、タウの凝集抑制・異常リン酸化タウの リン酸化抑制剤としてのリチウム、βセクレターゼ阻害剤、γセクレターゼ阻害剤、AChEI、バルプロ酸Na、 不飽和脂肪酸などがある。 ・ Aβ免疫療法ではヒト化AβのMab226抗体を点滴投与すると、脳内から除去されたAβが速やかに血中に移行すると される。 ・ MCIの段階からAβやタウは蓄積し、神経細胞死が進むため、早期診断と治療開始は必須である。 ・新規AD治療薬とのコンビネーションで根本治療を期待したい。 Q:米国は早期AD診断を探索しているが日本は? A:バイオマーカーやPIB-PETによるMCIからの早期AD診断を目的としたUS-ADNI (Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative)が米国で進んでいる。このUS-ADNIではApoE遺伝子ε4が早期ADに関連するとの重要な結果も示され、その結果が期待されている。日本のJ-ADNIでもMCIから早期AD進展の診断確立法を探索していて近年中に結果が出る予定である。 Q:早期診断による早期治療の効果とその方向性は? A AD発症の10~20年前からタウとAβの蓄積は8割型完成されている。早期発見・早期治療が何よりも重要であり、長期治療効果の期待できる治療薬の早期使用は意義があると考えられている。早期治療の結果は3~5年後の認知機能の維持で期待できる。無症状のMCI患者の服薬の医療経済的負担は問題だが、認知症発症後の将来の施設入所費用に比べると負担は軽いと考えられている。さらには若年層の就労者では、服薬による進行抑制は大きなメリットがあると考える。 ヾ(* - *)
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卒試問題集・内科/プレ内科のページです。 2009/10/30以降の更新用です。 ログインして ここをクリックし、訂正記事を書き込んでください。 ページ数、問題番号、出典を明記くださるようお願いします。 内科 2009年度 問題129 (#vote(a[1],b[1],c[8],d[1],e[1]) プレ内科 2009年度 問題1 【解答】d,e→e インスリン負荷試験で増加するのは、GHとACTH。 参考文献:医学書院 内科診断学 第2版p.172 表Ⅱ-54 問題11 解答変更ではありません 来年から糖尿病診断基準にA1CとHbA1cが入るらしいので、来年度校正時の参考にして下さい 11月1日、新しい糖尿病診断基準案の詳細が明らかに 血糖値の基準を堅持しつつ、HbA1cでの判断もより上位へ http //medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t065/200911/512982.html 問題18 【解答】d→c,d 不適切問題の可能性あり 【解説】病気が見える→2次性高脂血症の疾患一覧に記載あり yn2009 D-8→T.Chol上昇の記載あり 朝倉内科学→検査成績の欄に高コレステロール血症の記載あり 【出典】病気が見えるvol.3 p.77、yn2009 D-8、朝倉内科学第8版p.77 ご意見あれば、お願いします。 STEP3 p.120にも記載あります。c,dでよいと思います。 問題24 aは多分○ ネット検索の結果北里大学病院呼吸器外科のページに以下の記載あり。 →1999年、WHOが新しい肺癌組織分類を提示しました。その一つの特徴は、肺大細胞神経内分泌癌というカテゴリ-が存在することを明らかにしたことでした。肺大細胞神経内分泌癌は小細胞癌と同様、high grade neuroendocrine tumorとして分類されるべき、予後不良なカテゴリーです。肺大細胞神経内分泌癌は近年になって新しく発生したものではなく、従来よりその存在は指摘されてきましたが、正式な分類がないため、主に大細胞癌、小細胞癌、低分化腺癌、低分化扁平上皮癌などに分類されてきました。今回、WHOの分類において明文化されるとともにその研究は活発となり、世界各国で進められています。 当科でも、肺大細胞神経内分泌癌を中心とした研究を積極的に進めています。病理学教室と協力しながら日本では早くから論文として報告し、その臨床病理学的特徴を明らかにしてきました。平成20年4月から赴任した伊豫田は前任地の千葉大学において肺大細胞神経内分泌癌研究に取り組み、肺大細胞神経内分泌癌に対する術後補助化学療法の有用性を示唆する論文を世界で初めて発表し、世界的な英文論文の誌上でも引用され、高い評価を受けています。今後、多施設共同研究による評価が期待されるところです。今後、また新しいエビデンスを世界に発信できるように病理や分子生物学の先生方と協力しながら研究を継続していきます。 長い文章をのっけましたが以上お知らせでした。yma 問題32 【解答】a→d? aの多尿ですが、朝倉内科のP408に乏尿と夜間多尿が見られるとあります。2006年38の訂正でも夜間多尿はありとなってますし。 この選択肢の中ではdが一番遠いような気がするのですが、どうでしょうか? yn2009I-8に、Cheyne-Stokes呼吸の原因疾患に、重症心不全がありますので、非常に悩ましい。 aのままでよいと思います。 a:C-19、STEP5 p.82に乏尿 d:I-8、STEP4 p.224に記載あります。 問題47 【解答】b→e?(消去法) 【解説】慢性腎不全の増悪因子について以下の記載を確認しました。一部転載します。 出典①:進行要因の重要なものは、高血圧、特に残存糸球体高血圧症、尿細管・間質への負荷となる蛋白尿、血管や腎実質細胞の増殖、基質増生を促進する高脂血症、腎性貧血、カルシウム・リン代謝異常などである。 出典②の中の「増悪因子とその対策」の中で高血圧などとともに貧血という項目があり、以下のような記載があります。 貧血の高度な腎不全患者の腎機能低下速度は貧血の軽度な群より急であり、貧血改善により進行速度が緩徐になることから、貧血自体が腎機能に悪影響を及ぼしていると想定される。その機序として尿細管は低酸素血症により細胞外マトリックスが増生することから、腎不全が増悪すると考えられている。 表.慢性腎不全の増悪因子 出典③:中等量の飲酒(エタノール20-40g/日)はCKDのリスクとはならず、むしろ進行を抑制し、CVDの発症も抑制する。一方、大量飲酒(エタノール60g/日以上)はCKDのリスクとなり、CVDの発症も増加させるため、避けるべきである。(グレードB、レベル4) 【出典】①今日の治療指針2009年版(第9章腎疾患;慢性腎不全(保存期)) ②Medical Practice vol.23 No.3 2006 p.436,437 腎不全の増悪因子とその対策 ③エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2009©日本腎臓学会教育用スライド(ppt)7枚目 「今日の診療」の、少なくとも「慢性腎不全」の項目では「b.貧血が直接の増悪因子にはならない」という記載は現在のところ発見できていません。 また、アルコールが慢性腎不全の増悪因子でないという明確な記述を成書で見つけられていませんので、微妙なところではあります。ご意見心待ちにしています。 問題053 【解説】 選択肢bの解説にH.pyloriがGERDを発症・増悪させると示唆されている、とかいてありますが、以下の文献には異なる内容が示されています。調べていたら見つけたので記載しておきます。基本的には胃潰瘍についてのガイドラインですが、ピロリ除菌の副作用でGERDが起こるかどうかは明らかではないそうです。 細かいことですが、もし国家試験に『ピロリ除菌の副作用でGERDが増悪する』なんて選択肢がでたら、と思い記載しておきます。Y.Nと見比べてみてください。ご意見あれば是非よろしくお願いします。 5.再発防止,除菌治療と逆流性食道炎,胃食道逆流症(GERD) H.pylori除菌治療は再発抑制に効果がある(グレードA,レベルⅠ)ので,勧められる.胃潰瘍除菌治療後に逆流性食道炎またはGERD症状が現れるか,また増悪するかどうかは明らかではないので,除菌治療を妨げない(グレードC1,レベルなし). 出典:10.EBMに基づく胃潰瘍診療ガイドライン(第2版) (今日の診療からとべます) U御堂 ↑ S山教授も委員として参加されている日本ヘリコバクター学会作成委員会による「H.pylori感染の診断と治療のガイドライン2009改定版」があります。 p.117の冒頭には、おっしゃる通りの記載があります。 以下、関係項目を要約・転載します。 H.pyloriの除菌によって逆流性食道炎が増加するという懸念が、少なくとも欧米では払拭された。 除菌後酸分泌が増加し、逆流性食道炎の発症の増加や低用量PPIによる維持療法の失敗率が増加することが報告されている日本や中国に配慮し、上記の声明をMaastrichtⅢコンセンサスでは「Western countries」に限定している。 いろいろ報告はあるけど、いずれにせよ除菌成功後の逆流性食道炎の頻度は我が国においても除菌前よりもある程度高くなるものの、H.pylori非感染者とほぼ同率になるだけであり、除菌後の長期間観察例でも軽症例が大多数であり、重症化することはほとんどないと考えられる。 America College of Gastroenterologyのガイドラインでは、逆流性食道炎に対する除菌治療の効果(増悪、改善)に対しては議論があるので、H.pylori除菌の明確な診断、治療適応としてはいないと記載している。 p.126 除菌成功後の問題点: わが国で除菌後に逆流性食道炎が新たに発生、または増悪する症例が、観察期間の違いはあるが3-19%存在したと報告されている。まれに重症例もあり十分なインフォームドコンセントが必要であるが、現在のコンセンサスとしては、除菌治療後に一時的に逆流性食道炎またはGERD症状が出現または増悪することがあるが除菌治療の妨げにならない。 とあるので、一部相反する報告もありますが、少なくとも日本においては、下線部のように理解するのが妥当ではないでしょうか。 ガイドライン全文はリンクから参照できます。 問題55 【解答】e→d 表在癌は粘膜下層まででリンパ節転移の有無は問わない。表在癌でもリンパ節転移(+)なら進行癌。早期癌は粘膜内にとどまりリンパ節転移(-)のもの。 yma 上で書かれている内容は、標準外科学第11版p.535にも書かれており、「転移がない粘膜癌を早期食道癌と定義する」とあります。 しかし、病気がみえるvol.1 p.31によると、表在癌でも早期癌でもリンパ節転移の有無は問わないと書かれています。yn2009 A-22でもそのように解釈できます。 この記述の違いについて検討した結果、標準外科学は「食道癌取り扱い規約第9版」に基づく記載で、病気が見えるとイヤーノートは2007年改定の「食道癌取り扱い規約第10版」による記述であるようです。 改定前までは、「原発巣の壁深達度が粘膜内にとどまりリンパ節転移を認めない食道癌を早期食道癌と呼ぶ」としていたようです(http //jspk.umin.jp/reg-meetings/2007reg-meet/37th-contents/ishiguro.pdf)。 最新版(2007年改定版)の「食道癌診断・治療ガイドライン」でも、病気が見えるやイヤーノートと同様の定義をしています。 以上より、dは誤り、eも誤りとなり、不適切問題となる気がしますが、みなさんのご意見を頂戴したく思います。 問題113 設問2 【解答】a,b→a,c 【解説】 I上教授に質問してきました。 a.○:硝酸薬には冠動脈拡張作用あり。 b.×:湿性ラ音(+)、Ⅲ音(+)より左心不全をきたしている。 β-blockerは心不全を増悪させるため不適。 c.○: d.×:ACC/AHA,日本循環器学会のガイドラインでは、治療までに24時間以 上経過した症例に対しての血栓溶解療法はclassⅢと分類されている。 本症例は2日前に発症しているため、血栓溶解療法の適応はない。 e.×:循環不全はきたしておらず、カテコラミンは必要ない。 とのこと。 心不全にβ-blockerはダメだよ、とのことです。 N曽根 卒試原本と、5M作成解説冊子の相違点(クリックで表示) +... 助詞レベルの相違は割愛してあります。気付いた箇所だけですが。 来年度校正時に利用していただれば幸いです。 (5M作成冊子の表現)→(卒試試験問題原本の表現) 問題122 設問1. d.症状軽微なため、経過観察→症状軽微のため、3か月後のCT検査 e.気管支内視鏡→気管支鏡 設問2 b. 一般的に根治的手術は難しい→一般的に根治的治療は難しい。 内科 2008年度 p178 問題27 解答はdのままで解説を訂正します。 解説: c.びまん性汎細気管支炎の画像検査所見としては、 胸部CT⇒両肺野小葉中心性粒状病変を認める。 胸部X線⇒下肺優位に両肺野びまん性散在性粒状影がみられ、しばしば過膨張所見をともなう。また、進行すると気管支拡張所見あり。 d.病変の主座は、終末細気管支ではなく呼吸細気管支領域の慢性炎症である。 申し訳ありませんでした。ご指摘頂きありがとうございました。(文責者) p.181 問題38 a.「緩徐進行1型糖尿病(SPIDDM)は膵島関連自己抗体(GAD抗体、ICA、IA-2抗体およびインスリン自己抗体など)が検出されなければ、2型糖尿病(とくに非肥満)と類似した病態を示す1型糖尿病のサブタイプである。」 という記載を見つけました。 出典:月刊糖尿病2009/11 Vol.1 No.6 p.50,51 http //www.igaku.co.jp/pdf/tonyo0911-3.pdf e. 多腺性自己免疫症候群Ⅲ型として、1型糖尿病と自己免疫性甲状腺疾患を合併することは知られているようです。SPIDDMに自己免疫性甲状腺疾患を合併するという明確な記載は見つけられていませんが、「SPIDDM は、急性発症1型糖尿病に比べて抗GAD 抗体価が高値で推移することや、その抗GAD抗体が急性発症IDDM で認められる抗体とは異なるエピトープを認識していることが報告されるなど、急性発症IDDM よりも自己免疫的な要素が強いことが示されつつある。」とありますので、合併してもおかしくはなさそうです。 http //www.tokushima-med.jrc.or.jp/hospital/medical/2007pdf/016.pdf 上記の論文を書かれた先生の初期(1999年)の論文に、 「本邦での報告例のみからみると、他の自己免疫疾患を合併するSPIDDMが多く、中でもリウマチ様関節炎、自己免疫性甲状腺疾患、悪性貧血合併例が目につく。」と記載があります。 また、症例報告でもBasedow病の合併が多くみられるように思います。 p.187 問題060 abe→aeと考えます。 b.×:RCMの病態生理学的特徴は、 左室のコンプライアンス低下による左室拡張期圧上昇、 およびそれによる左房・右心系圧の上昇であり, 重症例では左心不全症状や心房細動等を認める。【千葉大学医学部付属病院循環器内科】 とありました。臨床所見として「RCMの徴候は心不全・動悸・胸痛・塞栓症が挙げられ、心不全症状では、一般には左房圧上昇による呼吸困難が先行する」そうです。(体うっ血をきたして右房圧上昇というのも見られましたが…。) 今日の診療で<拘束型心筋症診断の手引き>が見られます。 e.○:慢性閉塞性肺疾患の合併症に肺高血圧(ynI-72より、COPDが進展すると、肺血管床の減少および低酸素性肺血管攣縮により肺高血圧→肺性心→右心不全を呈する)とあるので、COPDは右室圧負荷をきたすと思います。 曖昧なのですが、2つ選べとのことなので、aeでいいと思います。ご意見お待ちしております。(文責者) P.188 【問題061】a→e a×:奇異性塞栓とは、静脈血栓が塞栓源となり、右左シャント(卵円孔開存、心室中隔欠損、肺動静脈瘻など)を介して脳梗塞を起こすものです。僧帽弁逸脱症は左心系の疾患なので×です。 e○:「僧帽弁形成術の最もよい適応は限局する僧帽弁逸脱であり、特に後尖や交連部の腱索断裂では安定した成績が得られている。」とありました。また僧帽弁閉鎖不全症は腱索断裂や逸脱による逆流が多くを占めるので○です。 ※内科にも載せてありますがいちおうここにも…。 p.190 問題068(11/2) 文責者です。解説一行目。 「収縮期血圧で20mm Hg以上、拡張期血圧で10mm Hg以上の低下」に訂正して下さい。 収縮期血圧と、拡張期血圧が逆になっていました。 ご指摘いただき、有難うございました。 p.191 問題72 解答b → d と考えます。 b:標準循環器病学p81に「生理的条件では肺動脈拡張期圧と肺動脈楔入圧と等しい。」という一文がありました。 また、「ハーバード大学テキスト心臓病の病態生理」p62に、「肺動脈拡張期圧と左房圧は、介在する肺血管床の血管抵抗が低いため等しいのが正常である。」とあります。肺動脈拡張期圧=肺動脈楔入圧=左房圧=左室拡張期圧と考えられます。 d:小澤利男「脈圧測定の臨床」という論文によると、「全末梢血管抵抗=(動脈壁硬化度×平均血圧)/(心拍数×脈圧)」で求められるようです。問題文には、心拍数の記述がありません。 よろしくお願いします。 p204 問題115 非代償性とは書かれてませんが、肝硬変の夜食療法について大塚製薬のHPがありましたので参考にして下さい http //www.otsuka.co.jp/disease/kanzou/page6.html p.205 問題118 【解答】?→b 【解説】 転移性肝癌のX線CT所見に「多発性低濃度腫瘤。壊死部に相当する。さらに濃度の低い部分、ときに石灰化(特に大腸癌)。」とありました。 aとeについては未検討です。 【出典】標準放射線医学第6版p.521 p.206 問題124 c問題文:t(16)→inv(16)では? p.239 問198 設問2 下記出典中に、「頚動脈洞過敏症候群(Hypersensitive carotid sinus reflex)は、冠動脈疾患を合併することが非常に多い」とありました。高血圧との関連はまだ確認できていませんが、冠動脈疾患に、高血圧を伴う蓋然性は高いと考えます。したがって、解答としては、cとeを解答にするのが好ましいような気がします。 【出典】Braunwald s Heart Disease Review and Assessment, 7th Edition p.808 文責者の方、皆様ご意見ありましたらよろしくお願いします。 朝倉内科第8版の失神(2128ページ)に 「頚動脈洞には舌咽神経の受容器があり、牽引などの刺激により延髄弧束核を介した反射性徐脈を生ずる。特に頸動脈分岐部の動脈硬化が著しい場合や、高安病動脈炎がこの近傍に及んでいるとき、頚動脈洞が過敏になることがある。この様な場合、頚部の進展、回転などの刺激によって、著明な徐脈と血圧低下をきたし失神する」 という記述がありました。 動脈硬化の原因として高血圧はあるので、eの可能性も十分あるのでは? p.245 問題205 (A)の画像所見は、文責者の方が書かれている通り、陶器様胆嚢でよいのではないかと考えます。 「陶器様胆嚢は、慢性炎症のある胆嚢壁内にカルシウム塩が析出し、腹部単純X線写真で確認することができる。こうした所見は高い確率で胆嚢癌の発生母地となるため、すべての陶器様胆嚢患者には胆嚢摘出術が推奨される。」 「慢性胆嚢炎が進行すると、ときに胆嚢壁が全周性に石灰化し、磁器様胆嚢と呼ばれる状態になり、胆嚢癌を合併するリスクが高くなります。」という記載がありました。 急性胆嚢炎で、陶器様胆嚢の所見が現れるという記述は今のところ確認できていないので、問題文の症例の診断としては、慢性胆嚢炎の急性胆嚢炎発作が、より適切ではないかと思われます。 参考文献:南山堂医学大辞典、ハリソン内科学第2版p.1937、日本消化器病学会 内科 2007年度 p.95 問題9、問題10行方不明 問題18 c→b 問題35(2009/11/12) 【今日の診療】で調べましたが、 選択肢の5つの組み合わせ全て副作用として存在するようです。 なので理屈でいえば不適切問題です。 しかし、頻度が高いものを選べ、というように読み替えれば 答えは出るかもしれません。 来年度の六年生で気になった人は調べてみてください。 以下解説 a.アロプリノールには紅皮症型の薬疹が出ることがある b.小腸コレステロールトランスポーター阻害薬のエゼチミブの副作用には胆石症があります。 c.HMGCo-A還元酵素阻害薬には末梢神経障害の報告がある。 d.ベンズブロマロンには以下の記載あり 警告!! 1)劇症肝炎等の重篤な肝障害が主に投与開始6カ月以内に発現し,死亡等の重篤な転帰に至る例も報告されているので,投与開始後少なくとも6カ月間は必ず,定期的に肝機能検査を行うなど観察を十分に行い,肝機能検査値の異常,黄疸が認められた場合には投与を中止し,適切な処置を行うこと e.プロピルチオウラシルには好中球細胞質抗体(ANCA)関連血管炎症候群が副作用としてある。 p.105 問題47 【解答】b(そのまま) 【解説】 c. 解説の通り、ST低下を認めないだったら、正解にしなければならなくなるので、プレ内科2007問題27の訂正のように考えれば、ST低下は認めるから×とするのがよいかと思います。 d. 2007年度解説が少し分かりにくい点がありますが、こちらも、病気が見えるの記述によれば、明確に×とすることができると思います。 p.109 問題63 【解答】a,e?→a 朝倉で「左室機能不全が現れた患者では症状の有無にかかわらず手術がすすめられる。」という記述を見つけました。(第9版P545) よってeは×だと思います。 ↑弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン(2007年改訂版)のp.13にも、「左室の機能不全が進行し始めた患者(LVEF<60%、またはLVDs≧40mm)では、症状の有無にかかわらず手術を施行するべきであるという点でほぼ意見が一致している。」という記載がありますね。 問題89 e→a 問題104 eの解説がだぶっています。(校正用) p.129 問題131 【解答】d,e→a,e 【解説】 a.yn2009 G-57に記載があります。 d. yn2009 G-45によると慢性骨髄性白血病では、好塩基球の増加を認めます。 慢性リンパ性白血病での、好塩基球増加はまだ確認できていません。 問題132 【解説】訂正 c.非特異的エステラーゼ染色は、単球系で陽性となるので、M4,M5は陽性となる。(yn2009 G-41) p148 問題191 設問2 【解答】d,e→c,d? 昏睡などの精神症状がなく、肝性脳症ではないのでeは誤りで、肝硬変の腹水の治療(肝性脳症はない)としてc,dでは?アルブミンは入れると思いますがいかがでしょうか。 上記疑問に対する情報提供と個人的意見 +... 問題なのは、血中アンモニア値高値かつ肝性脳症未発症の患者にラクツロースを投与するかどうかです。解答のヒントをQBに求めましたが、掲載されている問題では、血中アンモニア値高値かつ肝性脳症既発症の症例ばかりでした。QB2009第18版B-76には、「肝硬変症で高アンモニア血症が見られ意識障害をきたすおそれが強い場合には、蛋白制限、ラクツロース投与、分岐鎖アミノ酸投与を考える。」とありました。ラクツロースは高アンモニア血症を緩和する(yn2009 B-9)ので、誘因の除去(発症の予防)として投与してもよいかと思います。 厚生労働省:「血液製剤の使用指針について」の「肝硬変に伴う難治性腹水に対する治療」 によると、 「肝硬変などの慢性の病態による低アルブミン血症は、それ自体ではアルブミン製剤の適応とはならない。肝硬変ではアルブミンの生成が低下しているものの、生体内半減期は代償的に延長している。たとえアルブミンを投与しても、かえってアルブミンの合成が抑制され、分解が促進される。大量(4L以上)の腹水穿刺時に循環血漿量を維持するため、高張アルブミン製剤の投与が、考慮される。また、治療抵抗性の腹水の治療に、短期的(1週間を限度とする)に高張アルブミン製剤を併用することがある。」とあります。 また、国立国際医療センター肝炎情報センターによると、 「低アルブミン血症が高度時(2.5g/dl以下)では利尿剤への反応性が乏しく、血漿蛋白製剤の投与が必要である。」とあります。本例ではAlb2.3g/dlですから、抗アルドステロン薬と同時に投与する可能性もありますが、上記webによると、肝硬変に伴う腹水の治療は①安静臥床・Na(水)の制限②薬物療法(スピロノラクトン→フロセミド)③アルブミン製剤投与④腹水穿刺排液⑤以下は割愛(詳細はwebページ参照)となっています。 本例では、未治療ですので、治療抵抗性か不明です。まずは抗アルドステロン薬を投与し、次にアルブミン製剤投与という意味で、dを除外させようとした可能性もあると思います。 補足・訂正お願いします。 質問者です。 こちらの資料(日本赤十字社・血液製剤の使用指針) にはやはり、「肝硬変などの慢性の病態による低アルブミン血症は、それ自体ではアルブミン製剤の適応とはならない。」とあますので、本症例では適応なしと考えました。 試験直前にもかかわらずご丁寧な解答ありがとうございました。 p.152 問197 設問2 【解説】訂正 b. 問題集記載の解説だと、正解選択肢として選ばなければなりませんので、消去法的には、HLA-A24と膵β細胞破壊促進には関連があるということになります。調べてみたところ、とりあえずのところネット検索で申し訳ありませんが、「HLA-A24,-DQA1^*03,-DR9の集積は、1型糖尿病における急性発症と早期のβ細胞廃絶をもたらす。」 という記載を見つけました。 参考:http //kaken.nii.ac.jp/ja/p/18591011 内科 2006年度 問題54 まず選択肢dですが、亜急性細菌性心内膜炎では、リウマトイド因子(+)がしばしばみられるので○。 次に選択肢cですが、結節性紅斑は、主に下腿伸側中心に皮下結節を伴う紅斑が多発するもので、圧痛があります。 一方、janeway疹は手掌や足底にみられる無痛性紅斑ですし、感染性心内膜炎にみられるその他皮膚疾患にも結節性紅斑は含まれないので、×。 補足:結節性紅斑に関して、皮膚科の卒試過去問3年間の中で6問も選択肢にからんできているので、各自確認しておいて下さい。 プレ内科 2008年度 問題 117 解説の訂正・補足を行います。解答の変更はありません。 <文責> 【解答1】a 【解説1】発作時の心電図は、HR:150、整、P波(-)、QRS幅:3mm(=Wide QRS)、 軸:-100°(左軸偏位) a.○:Wide QRSになる。治療:解説2参照 b.×:Narrow QRSになる。治療:迷走神経刺激。ATPまたはベラパミル静注。 c.×:F波がみられる。 d.×:f波がみられる。 c.d.治療:頻脈→ジギタリス、Ca blocker、β blocker 除細動→Ⅰa(プロカインアミド)など e.× 【解答2】d 【解説2】 《追加》 心室頻拍の治療 意識(-):除細動 意識(+): □器質的心疾患(心筋梗塞など)をもつ→リドカイン(Ⅰb)静注 その他、プロカインアミド(Ⅰa)、アミオダロン(Ⅲ)も用いられる。 □器質的心疾患をもたない(特発性VT) 右脚ブロック+左軸偏位型→ベラパミル静注 異所性興奮起源の変性したPurkinje線維がCaに依存性となっているため。 左脚ブロック+右軸偏位型→β blockerまたはベラパミル静注 交感神経活動との関連性が示唆されるため、β blocker静注を行うが、 ベラパミル静注も多くの場合有効。 まとめると、 意識(-):除細動 意識(+)、器質的心疾患(+):リドカイン 意識(+)、器質的心疾患(-):ベラパミル 禁忌:ジギタリス と覚えればよいと思います。 プレ内科 2007年度 p.8 問題27 【解答】c→dかな? 【解説】 c. 朝倉内科学第8版p.523には、ST低下の原因の表の中に頻脈があります。房室リエントリ―頻拍も頻脈と考えれば、ST低下はありうると思います。 d.病気がみえるvol.2 p.81には、「房室結節リエントリ頻拍、房室リエントリ頻拍ともに、必ず期外収縮(心房期外収縮、心室期外収縮)を契機として発生する。」という記載があります。 加筆、訂正お願いします。 問題104 行方不明 問題112 問題が消えています。 2007年度サイトに訂正がされていますので、問題自体は存在しているようです。 過去卒試のデータを持っているなど問題を復元できる方いましたら、よろしくお願いします。 プレ内科 2006年度 p.149 【解答】b,d?→d 【解説】 b. 圧利尿とそれに続く血管内脱水状態が起こる。(2009プレ内科問題44解説参照) p.34 問題64 【解答】a,e→a,b 【解説】 2008年度内科問題139を参考にすると、こうなります。しかし、問題集巻末の訂正ページの問題67の箇所を読むと、発表された解答がa,eであった可能性もあります。 T中教授の講義プリントには、「MRIなどの画像検査で、責任病変である小さな梗塞巣が検出されることもある」と書いてあります。 上へ このページを編集
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mRNAワクチン / フレームシフト フレームシフトの説明は、アレクサンドラさんのが分かりやすい。我ながらうまく訳せた(自画自賛)。https //t.co/GjWtYJsCM6 — とうくう (Toukuu) (@tou_kuu) January 24, 2024 最近、こういうグラフを出しているのは、DNA汚染によるゲノム統合やmRNAのフレームシフトによる異常タンパクの影響があるのでは? と考えているから。 異常タンパクは煮ても焼いても消化しても異常タンパクのままなので厄介。シェディングされると?https //t.co/aGMZdsm6R8 https //t.co/vjyeSCU1Hr pic.twitter.com/r7jloX4eZL — 藤川賢治 (FUJIKAWA Kenji) @ 医療統計情報通信研究所 (@hudikaha) January 20, 2024 つながった。 まさに、このことです。https //t.co/d1SEYUIR7V — こーじ(Fellows) (@HappyRuler) December 30, 2023 アレクサンドラ・アンリオン=コード博士のお話 「ニセモノのmRNAは異常なタンパクを産出する」pic.twitter.com/wIgWiSu4F8 https //t.co/oG2qxOj9y5 — こーじ(Fellows) (@HappyRuler) December 24, 2023 .
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【SDS-PAGE】 ガラス器具を扱うときは手袋着用。最初にエタノールでガラス板等を磨く。 アクリルアミドゲル作製(10%) 1枚あたり Lower gel Upper gel 30% アクリルアミド 3.3 ml 450 ul ゲルバッファ 2.5 ml 750 ul milliQ 4.2 ml 1.8 ml 20% APS 50 ul 12.5 ul TEMED 6.5 ul 3.5 ul total 10 ml 3 ml APS、TEMEDは最後に加え、数回上下反転させて穏やかに混合し、型に流し込む。 (Lower gel) イソプロパノールを重層させる。 (Upper gel) コームを差し込んでウェルを作る。 固まったら泳動層を組み立てる。 サンプルバッファ 9 ul メルカプトエタノール1 ul ×サンプル数(+α) 調製 ・・・① total 10 ul サンプル 10 ul ① 10 ul 調製 total 20 ul 95℃、5 min、ボイル。 ウェルにアプライして泳動 (マーカーは10 ul) ゲルを染色する(Quick CBB+) milliQ5 min × 3回 QCBB+45〜60 min milliQ5 min × 3回 ゲルを乾燥させる。
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<30×TAEの調製> ★ 試薬の調製 Tris 726.84 g 酢酸(試薬特級) 171 ml EDTA,4NA 67.8 g ミリQで5000 mlまでメスアップ(専用三角フラスコにて)
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