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【K 中毒】 毛髪中の定量：メチル水銀、ヒ素、セレン 無機鉛：尿中コプロポルフィリン↑、 δアミノレブリン酸↑、経気道吸収、 貧血、腹痛、橈骨麻痺、好塩基斑点赤血球 運動＞感覚で障害、嘔吐、腎障害、キレート剤投与 有機鉛：潜伏期の後に脳神経症状、対症療法 Hunter-Russell：求心性視野狭窄＋小脳失調 知覚障害が主、 As：胃腸、末梢神経、皮膚沈着、角化、mess線 ベリリウム：吸入後数～10年で肺肉芽腫性病変 肺線維症、接触性皮膚炎 カドミウム：近位再吸収障害でFanconi、歯牙Cd輪 クロム：皮膚潰瘍、鼻中隔穿孔、呼吸器癌 マンガン：Parkinson症候群、マンガン肺炎 鼻中隔穿孔：クロム・ヒ素→拮抗薬はBAL パラコート：数日後に肺炎、肺水腫、高圧O2禁忌 経皮的にも吸収されて全身中毒、 一時間以内なら吸着剤、強制利尿、血液透析 酸素欠乏危険場所でH2S中毒も発生しやすい PAM療法：有機リン中毒に有効 乳酸加リンゲル液輸液：細胞外液の補給 減圧症：大関節と筋肉の疼痛、高圧酸素療法 シアン化水素中毒で皮膚紅潮 青酸ガス中毒に対してチオ硫酸Na 歯牙酸蝕症：二酸化硫黄による トルエン→尿中馬尿酸 キシレン→尿中メチル馬尿酸 ベンゼン→尿中フェノール トリクロロエチレン→尿中総三塩化物、 トリクロロ酢酸 有機溶剤はトルエンが主成分→中枢抑制 ジイソシアネート：ポリウレタンの原料、 職業性喘息、気道刺激 排ガス吸引自殺未遂：CO中毒→マンニトール CO：淡蒼球障害、親和性250倍、白質障害 ガス中毒では最多、中枢性視力障害 代アシの補正はCO-Hbが低値になるまでやらない メトヘモグロビン血症 ←アニリン・ニトロベンゼン中毒 モルヒネ：E-W核刺激による縮瞳 ニューキノロン＋NSAIDsで痙攣誘発 ステロイド中断でNa・血糖↓：コルチゾール↓による アスピリン過量：高体温、めまい、耳鳴り、難聴 出血傾向、過呼吸 アミノグリコシド系（カナ・ゲンタ・ストレプト） →腎毒性、耳毒症 歯牙黄染：テトラサイクリンによる 腎毒性：シクロスポリン、シスプラチン（低Mg血症） アムホテリシンB フグ：肝臓、卵巣、皮膚、腸に毒 胃洗浄の適応は内服から1時間以内で、致死量以上が 吸収される可能性がある場合、一回200~300mlで 液が透明になるまで、通常5L程度 腐蝕物に対して卵白、牛乳を使用 サイアザイド：K排出↑、Ca排出↓ SLE様症状を呈する：プロカインアミド、 ヒドララジン、プロピオウラシル 金製剤：皮膚炎、口内炎、腎障害 インターフェロン＋小柴胡湯で間質性肺炎 生体外毒素：黄ブ、ボツリヌス、セレウス 生体内毒素：生体内に侵入後に発生する毒素 コレラ、毒素原性、出血性、ウェルシュ 細胞侵入型：ビブリオ、サルモネラ、赤痢、カンピロ 組織侵入性、腸管病原性、 毒素型：発熱は稀、2次感染なし、便の菌検出率低い 毒素原性大腸菌ETEC：輸入腸管感染症で最多 コレラ毒素と類似、2日以内に改善する下痢 腸管出血性EHEC：べロ毒素、潜伏期4~8日 激しい腹痛・水様下痢→血便、/発熱は軽度 活性炭が有効：フェノバルビタール、 アスピリン、アンフェタミンなど エタノール、牛乳により吸着能低下 熱疲労：主要組織への循環が低下した状態 皮膚循環↑・発汗による、体温軽度上昇 【L 救急】 dog s ear sign：小骨盤腔内に腹腔内液貯留所見 アナフィラキシー→アドレナリン投与、 アミノフィリン、ステロイド、抗ヒスタミンの順 神経原性ショック：徐脈、血管抵抗↓、 硫酸アトロピンで治療 意識障害時には必ず血糖を測定する warm shock：末梢抵抗↓、心拍出量↑、 浅い頻呼吸による呼吸性アルカローシス 抗生剤＋ドパミンで治療 死戦期：不規則で喘ぐような呼吸 胸骨下部1/2＝両側乳頭を結ぶ位置 胃洗浄は誤飲後4時間以内が基本 胃洗浄が禁忌：酸アルカリ、ストリキニーネ 灯油、ガソリン：気化による気道粘膜障害 気管支異物で吸気＜呼気時で透過性↑ ：Holzknecht sign ピーナッツのアラキドン酸による気管支炎 急性腹症の検査：尿、血清、Xp 抗生物質起因性の偽膜性腸炎、急性出血性腸炎 尺骨：C8～Th1、橈骨・正中：C5～C7 間欠的強制換気IMV：換気を補充する これで駄目なら持続的陽圧呼吸CPAP 高圧酸素療法の適応：CO中毒、破傷風、減圧症 腹腔内出血による腹膜刺激症状 LDH↑：肝、肺、腎、膵の損傷 膵損傷+free air、筋性防御(+)ならば緊急手術 肝被膜下損傷、表在性損傷ならば保存的治療可能 条件はショック(-)、腹痛・筋性防御が軽度、 出血500ml以下、被膜損傷(-)、 必要によっては腹腔動脈造影を行う 尿道外傷直後には膀胱鏡・尿道ブジーは禁忌 第一は逆行性尿道膀胱造影 脱水→臥位で頸動脈拍動消失 痙攣→ジアゼパム（セルシン）、 淡水溺水：循環血液量↑、溶血、 代謝性アシドーシス、吐かせない 熱傷ショック：間質圧↑、心拍出量↓ 血管透過性↑（受傷48時間まで、 外液補充のため血漿を用いる） 輸液速度：1ml / kg / 時 1日に75mEq/L(=4.5g)のNaCl輸液で充分 T1：点滴開始液、T2：細胞内修復液 T3：等張維持液、T4：等張術後回復液 脱水：最初の2時間で10~20ml/kg/時で初期輸液 心タンポ：Beck三徴 （静脈圧上昇、血圧低下、心音減弱） 非穿通性大動脈損傷：下行大動脈起始部に多い 初期救急：入院を必要としない、休日夜間急患 二次：入院は必要だが特殊な治療は必要ない 三次：ショック、多発外傷、熱傷など全身管理が必要 毛細血管最重点時間で末梢循環、2秒以上で緊急性 Htを1%上昇させるのに血液100mlが必要 ノルアド：α β作用、血管収縮による昇圧作用 ドパミン（イノバン）：低用量でβ作用で腎血流増加 高用量でα作用で血管収縮を起こす ドブタミン：β α作用、肺血管拡張作用で 肺うっ血に著効を示す 刺してくるスズメバチはメスだけ burn index：Ⅱ度×1/2+Ⅲ度、10~15以上で重症 熱傷面積：Ⅱ度＋Ⅲ度 熱傷の輸液：乳酸加リンゲル4ml×熱傷面積×体重 Curling潰瘍：熱傷に合併する胃・十二指腸潰瘍 熱傷後2~3週で生じる、出血性、胃管挿入で発見 【M 麻酔】 麻酔の目的：鎮静、筋弛緩、除痛、交感神経抑制 前投薬：気道内分泌抑制、副交感反射の除去 鎮痛薬、鎮静薬、抗コリン薬、ステロイド（使用者） 鎮静・鎮痛：バルビツール酸系、トランキライザー ジアゼパム（セルシン）、ミダゾラム（ドルミカム） ヒドロキシジン（アタラックス） 抗コリン薬：アトロピン、スコポラミン スコポラミンはせん妄をきたしやすいので 高齢者には禁忌 胃酸分泌抑制目的でH2ブロッカー（ガスターとか） マイナートランキライザー：交感神経節遮断なし 作用が穏やか、血圧低下や呼吸への影響少ない ヒドロキシジンの筋注が最も一般的 バルビツール酸系：催眠鎮静が主体で鎮痛なし 副交感神経を緊張させる、大量投与で呼吸抑制 ペントバルビツール、セコバルビツール オピオイド：鎮痛目的でペンタゾシンを投与 気管支を拡張させる⇔モルヒネでは収縮させる 呼吸抑制をきたす、頭蓋内圧↑、血圧↑、頻脈 導入：成人の多くは静脈麻酔、小児は吸入麻酔 バルビツール：脳から他への移行が早いため覚醒早い チオペンタール、チアミラールなどを使用 副交感を緊張、ヒスタミン遊離作用、呼吸抑制 →喘息、ポルフィリン症、ショック時には禁忌 睡眠作用が主で、鎮痛作用なし（痛覚域値を上昇） 血圧低下、抗痙攣作用、低Alb血症で増強 プロポフォール：体内での分解が早いため覚醒早い →蓄積作用が無いので全静脈麻酔が可能 投与時に血管刺激痛あり（投与前にリドカイン） 鎮痛作用なし、頭蓋内圧・眼圧低下、強い血圧低下 咽喉頭反射抑制、悪心嘔吐は少ない ケタミン：解離性麻酔薬、視床・新皮質を抑制して 海馬・辺縁系を賦活する→筋緊張は保たれる 体性痛に対しての鎮痛作用、内臓痛には弱い 脳圧亢進（脳外科には禁忌）、痙攣を誘発、眼圧上昇 交感神経系を刺激、幻覚←ベンゾで防止 ベンゾ系：作用発現が遅く、持続時間が長い 導入にはミダゾラムが適している 胎盤通過作用と眼圧上昇作用あり ニューロレプト麻酔NLA：神経遮断薬＋鎮痛薬 ドロペリドール：強力な鎮静作用、制吐作用 大量使用で錐体外路症状→Parkinsonには使用不可 鎮静・鎮痛薬の作用を増強 フェンタニル：モルヒネの50倍以上の鎮痛効果 強い呼吸抑制、筋硬直、副交感を緊張 脱分極性：筋膜のAch受容体に接合、サクシン 持続的な脱分極→筋膜の興奮閾値上昇により筋弛緩 作用発現は数十秒、持続は4~5分と短い ←血漿コリンエステラーゼにより速やかに分解 初回使用時に一過性の筋収縮：緑内障には使用不可 K上昇・アルカローシス・低体温にて作用増強 非脱分極性：Ach受容体にAchと競合して結合 クラーレ、パンクロニウム、マスキュラックス 効果発現まで3~5分、持続は30~40分、腎で排泄 ヒスタミン遊離作用あり、自律神経遮断作用 眼瞼→頸部→四肢→体幹の順に筋弛緩、呼吸は最後 MAC：最小有効肺胞濃度 MAC↑となる条件：小児、高熱、高Na 血液/ガス分配係数（血中溶解度）小さいほど導入早い 亜酸化窒素N2O：笑気、大気汚染による地球温暖化 導入は早いが麻酔作用は弱い（MAC105） 造血を抑制、耽溺性、血管抵抗↑ 二次ガス効果：高濃度N2Oと吸入麻酔薬の混合気で、 N2Oの濃度効果により吸入麻酔薬の吸収も促進 ハロタン：ハロセン、導入覚醒は比較的早い 麻酔作用は一番強い（MAC0.75）、気道刺激性なし 心筋の被刺激性亢進→アドレナ併用で心室性不整脈 脳圧を亢進、子宮筋弛緩作用（帝王切開で出血） 使用後に肝障害（ハロタン肝炎） エンフルラン：高濃度過換気により痙攣を誘発 イソフルラン：脳圧を増加させない→脳外科向き セボフルラン：導入覚醒が早い MAC：エン1.9、イソ1.15 、セボ1.7 エーテル：血糖値を動揺させる、糖尿病には禁忌 悪性高熱症：吸入麻酔薬、SCCにより誘発 遺伝的要素あり、骨格筋のCa代謝異常による 100%O2による過換気、全身を強力に冷却 ダントロレンNa、高K血症の治療（GI療法） リスクがあれば吸入麻酔とSCCを使わない Aα：運動 Aβ：触覚・圧覚 Aγ：深部知覚 Aδ：温痛覚 B：交感神経節前繊維、最初に遮断 C：無髄線維、節後線維 （細い）交感→温痛触圧→運動→位置覚（太い） アミド型局麻薬：リドカイン、メピバカイン 中毒が多い 濁音がつくのはこっち エステル型：プロカイン、テトラカイン、コカイン アレルギーが多い 酸性で効果減弱、アルカリ性で増強 低髄圧性頭痛：脊椎麻酔の合併で最多、約10%の例 坐位・立位で増強する後頭部痛、十分な輸液で予防 硬膜外腔：硬膜と横靭帯の間、内容は脂肪と血管網 指・趾・陰茎・血行障害部は血行不良となるため アドレナリン添加禁忌、甲状腺亢進、高血圧、 ハロタン麻酔下、糖尿病にも禁忌 Wedensky inhibition：尺骨神経のテタヌス刺激で 反応が次第に減弱→非脱分極性筋弛緩で見られる 分娩第1期の痛み：Th10～L1で除去 Jacoby s line：左右腸骨稜、第4腰椎棘突起付近 乳頭：Th4、剣状：Th6、臍：Th10、 母指：C6、小指：C8 交感神経遮断により血圧低下 星状神経節ブロックSGB→Hornerをきたす （眼瞼下垂、縮瞳、眼球陥凹） カウザルギー：末梢神経損傷後の灼熱性疼痛 ナロキソン投与で呼吸抑制に拮抗 Hbが10g/dl以上なら輸血しない 輸血の順序：RBC→保存血→新鮮血 高K血症の治療でカルシウムを投与 術当日から2日間は抗菌薬投与 生後1年で脊髄は成人と同じレベル Obestブロック：指の伝達麻痺 半月状神経節（Gasser）ブロック：卵円孔内 三叉神経痛、顔面痛に対して リン酸コデイン：弱オピオイド、鎮咳剤 【N 医学総論・必修問題・その他】 高齢者で内液量↓、外液量↑、ゴナドトロピン↑ リウマトイド因子陽性率上昇、老人性縮瞳 廃用症候群→知能、感情の障害 皮膚血管の還元型Hbが5g/dl以上でチアノーゼ、 口唇に出やすい Fowler位：semi-sitting 急性腹膜炎：鼓腸 K濃度：3.7～4.8mEq/l 脈圧：収縮期と拡張期の差 嘔吐をきたす薬物：ジギタリス、鉄剤、鎮痛剤 上大静脈症候群：前胸部に下行性の静脈怒張 Budd-Chiari：腹壁に上行性の静脈怒張 脾臓を触れれば脾腫あり 多臓器不全：全身組織低O2血症による乳酸蓄積 赤沈↑・CRP陰性＝貧血、急性炎症回復期 γグロブリン↑・Alb↓による：MM、 慢性甲状腺炎、原発マクロ、妊娠 IgG：2～4週で出現 髄膜炎菌は低温で死亡 ヒビテン＝グルコン酸クロルヘキシジン 健康肉芽：鮮紅色、出血しやすい、 感染抵抗性大、発赤・腫脹(-) 創傷治癒阻害因子：浮腫、糖尿病、放射線、 微量元素欠乏 術後早期：脂肪分解亢進、水保持、蛋白異化 ストレスに抵抗する方向の作用 新生児の術後で脳梗塞は稀 Treponema：4℃72時間で死滅 輸血後：高K、低Ca、出血傾向 CEA上昇←喫煙、糖尿病、便秘 PIVKA-Ⅱ：VitK欠乏により不活性型となった プロトロンビン、ワーファリン投与で上昇 セロトニン5HT3受容体拮抗薬： 迷走神経の末端を遮断、強力な制吐作用 EIS：静脈瘤の第1選択、降下薬を注入、予防的 出血性、既往、RCS(+)で BTシャント：鎖骨下ｰ肺動脈を結ぶ→肺血流増加 直接Coombs試験：自己抗体の存在 抗人免疫グロブリン抗体で凝集反応 セカンドオピニオン：診療情報提供書 市町村が保険者 厚生労働大臣が交付 健康診断は保険料交付の対象外 保険料が49％、公費が36%、残りが患者負担 約33兆円、所得の8.8% 健康日本21：健康寿命の延伸、壮年期死亡の減少 生活の質の向上 POMR：問題指向型医療記録 入院診療計画書：入院から7日以内に交付・説明 自殺：その他および不詳の外因死 全感染で、尿路感染が40% PDCAサイクル：Plan-Do-Check-Action 尿道留置＝閉鎖ドレナージ法 特定生物由来製品の情報保管：20年 騒音→C5 dip 4000Hz 気管分泌物：健常人にはほとんど無し 急性腹膜炎→鼓腸 Sims位：直腸診、婦人科診察 血圧：睡眠時に最低、起床時に最高 甲状腺機能低下：無関心様表情 舌癌：顎部リンパ節に転移 thrill：弁膜狭窄部・血管の欠損部を 通過する際の乱流 漏出性胸水：心不全、低栄養、肝硬変、 チアノーゼ、Budd-Chiari 滲出性：癌性、感染性 前彎＝前方に凸の弯曲 Doderlein桿菌（乳酸桿菌）により グリコーゲンが分解されて腟内は酸性 Barre徴候：中枢性に原因のある片側性筋力低下 特発性浮腫：20～40代の肥満女性 親水性のあるムコ多糖類の沈着により非圧痕性浮腫 喀痰：うがいの後に採取、37度で保存 血液検査：冷所での保存は駄目 尿比重：1.005～1.025 尿試験紙法では浸透圧は測れない 採血の抗凝固：EDTA・２K、 ヘパリンを使うと血小板が自然凝集 胃癌のGroupⅣなら再検 NNT number needed to treat：新薬治療の患者が 何人に達すると無治療に比べて患者を一人 減らすことができるか 100人で計算する ROC曲線：感度と1-特異度（偽陽性率） 感度が高い：除外診断⇔特異度：確定診断 検査後確率：陽性反応的中率 尤度比：感度/(1-特異度） オッズ / (1+オッズ)＝確率 成長ホルモンは女性の方が高い 急性硬膜下血腫：受傷直後から重篤 ⇔硬膜外：清明期あり、2～数時間後から症状 溺水後12～24時間後に二次溺水 除細動：心基部と心尖部から通電 心停止時にアドレナリン投与する、除細動は駄目 Bellocqタンポン：後鼻孔、鼻孔後方からの大量出血に 副木：上下の関節も固定 低血糖発作：血圧正常、冷感、皮膚湿潤 2cmのたばこの誤飲で無症状なら経過観察 Malgaigne骨折：前方骨盤（恥・坐骨）＋ 後方（腸骨）の合併骨折 伝染性単核球症→安静+アスピリン 稽留流産：22週未満、死亡後無症状で子宮内に停滞 反響言語：Alzheimer型 モルヒネ：呼吸抑制、昏睡、縮瞳、ショック コカイン：興奮、血圧↑、散瞳 パニック障害発作時に自律神経系の興奮、予期不安 湿疹：表皮の炎症、表皮細胞間浮腫 角膜感染症：コンタクトでは緑膿菌が最多 他に黄ブ、セラチアなど 浸潤、輪状膿瘍、実質の浮腫混濁、 Ⅰ型糖尿病で後嚢下皮質に進行性の白内障 ステロイド・クロルプロマジンで治療 狭隅角緑内障：瞳孔散大により発症 →縮瞳薬（ピロカルピン）、浸透圧利尿薬点滴、 炭酸脱水素酵素阻害薬内服 虹視症：角膜浮腫による 鼻側から徐々に進行する視野狭窄、 乳頭陥凹の拡大 急性中耳炎：肺炎球菌（50％）、フル菌（40％） 連鎖、黄ブ、切開排膿 くしゃみ：鼻粘膜の三叉神経の刺激が中枢に伝わり 迷走神経が遠心路 アレルギー性鼻炎：RASTでのIgE定量 くしゃみ・水様鼻汁・鼻閉が三徴、副交感亢進 扁桃白苔：伝染性単核、アデノウイルス、A連鎖 滲出性扁桃炎の所見 アデノ扁桃炎：咽頭後壁の敷石像 アスピリン喘息：β遮断は禁忌、テオフィリンは 静注のみ（リン酸エステル型のステロイド）、 アドレナリンは吸入する クレブシエラ：肺炎桿菌、両端が鈍円、莢膜が染色 右心不全による肝腫大 在宅人工呼吸：低換気による高CO2血症の可能性 在宅酸素療法：room airでPaO255Torr以下のとき 結核感染危険度指数：最大Gaffky×咳の持続月数 10以上で高リスク 感染源となるかという根拠は喀痰塗抹検査成績 急性呼吸器窮迫症候群ARDS：血管内皮障害による 透過性亢進で肺水腫 高サイトカイン血症、補体・顆粒球の活性化 ベラパミル：房室結節の伝導を抑制 →上室性頻拍を停止 アトロピン、イソプロテレ：房室結節伝導促進、 伝導障害を治療 リドカイン：Naチャネル遮断、心室性不整脈を治療 期外収縮、心室細動 AFにはプロカインアミド 中年以降男性の心房細動、不整脈、高血圧 →甲状腺機能亢進を考える 前傾座位で雑音増強：Erbの領域、AR 肥大型心筋症：ジギタリス・硝酸・β刺激は禁忌 アルコール：中性脂肪、VLDLを上昇させる 食道癌：大量喫煙、飲酒、 正常門脈圧：10～15cmH2O、20以上で静脈瘤形成 食道静脈瘤：下部に好発、嚥下障害、 肝機能低下時には硬化療法だめ 尿量減少時に含K輸液は禁忌 虫垂炎で高熱があれば緊急開腹術 UC合併：壊疽性膿皮症、結節性紅斑、 中毒性巨大結腸症 内痔核：結紮切除術⇔外痔核：血栓除去術 母子・針刺し感染ではB型肝炎感染が最多 B型：成人では慢性化しない、乳児と免疫不全者で ⇔C型では60～70％が慢性化 劇症化は1～2％で最多、肝癌の15％ 急性肝炎：インフル様症状＋黄疸、発熱(-) 肝硬変：AST優位 ブスコパン（抗コリン）による胆嚢炎の鎮痛 Charcot3徴：発熱、黄疸、右上腹部痛 Reynolds5徴：上のやつ＋ショック、意識障害 慢性膵炎：低脂肪、禁酒、消化酵素剤内服 V型高脂血症：クリーム層＋黄色血清、 カイロミクロン＋VLDL、急性膵炎を合併 イレウス：口側からの内視鏡・造影剤は禁忌 急性白血病→浸潤細胞による口腔内潰瘍 DIC：フィブリノーゲン＜200、FDP↑↑、赤沈遅延 悪性リンパ腫：可溶性IL-2受容体高値 ネフローゼ：蛋白尿3.5g/日、総蛋白6.0g/dl以下、 アルブミン3.0以下、減塩による浮腫の改善 導尿は1日4～5回 尿路感染に対して水分摂取で排尿回数増やす 妊娠後半期にエストロ亢進による 膣上皮グリコーゲン↑でカンジダ腟炎 エストロ↑で酸性化、カンジダは酸性好き 腎不全ではSU薬・ビグアナイド薬は禁忌 骨転移は脊椎が30％ 頸癌：95％が扁平上皮、HPV、経産婦 片頭痛：前兆を伴わないものが85％ ジアゼパム：ベンゾ系抗不安、抗痙攣、鎮静薬 呼吸抑制に注意 小脳障害で大字症 熱性痙攣：全小児の4～8％、1～5分で収まる 6か月～3歳が80％ てんかん移行：年5回以上発作、20分以上持続、 発熱38度以下、初発が1歳未満・6歳以上 上記の2項目以上ならジアゼパム坐薬で再発予防 肩関節周囲炎：50肩、寒冷時・夜間に強い、 関節拘縮、予後良好 横隔膜：第3～5頸髄節 甲状腺より先に副腎皮質機能を改善させる そうしないと急性副腎不全を起こす HbA1c：過去6～8週間の血糖コントロールの指標 糖尿病で多食・腹痛 救急蘇生：DONTの順、ブドウ糖液、O2、 ナロキソン（オピオイド拮抗）、サイアミン（VitB1） 食物繊維：1日25g以上 家族性高コレステ：アキレス腱が側面で9mm以上で 確定診断 痛風の抗炎症薬投与は発作極期のみ、 前兆期はコルヒチン投与 プロベネシド：排泄促進型、腎障害時は使用しない 7以上で高尿酸血症 NikolskyがあればTEN中毒性表皮壊死症 熱痙攣：NaCl不足による有痛性筋攣縮 気管支拡張症：体位ドレナージによる喀痰排出 ADL：日常生活動作 自己導尿は無菌ではない HOT：home oxygen therapy 筋肉注射：中殿筋、三角筋、吸収の悪い薬剤で 鼠径部は内側からVAN 脱水の初期輸液でKは禁忌、利尿を確認後に投与 乳酸：肝で代謝されHCO3→代謝アシドを補正 大量輸血：輸血液中のクエン酸が Caとキレート結合して低Ca血症 エステル型＞アミド型で局麻のアレルギー反応 腰椎穿刺：3～4の間、針先は正中から やや頭側を向ける、1～2時間は安静 気胸：側胸部で肋骨上縁から挿入 心膜腔ドレナージ：鎖骨下縁左側と肋骨の間 関節腔穿刺：外側の上方から、大伏在を傷つけない 炎症相（直後～数日）→増殖相（数日～週） →瘢痕相（数週～数か月） PEG：胃瘻、瘻孔は抜去後1日で自然閉鎖 膀胱穿刺：恥骨から2～3横指上の所 モルヒネによるOddi括約筋の収縮 脳死に類似の症状（低体温、急性薬物中毒、 代謝・内分泌障害）は移植から除外 行政：犯罪に関係のない異状死体 司法：犯罪調査 NSAIDｓ→リン酸コデイン→モルヒネの順 オピオイド：悪心、嘔吐、便秘、眠気、せん妄 地域連携クリティカルパス：複数の病院での情報共有 高脂肪食で大腸癌、膵癌、乳癌 適度な飲酒：1日純アルコール20g キューブラー=ロスの死の受容： 否認―怒り―取引―抑うつ―受容 糖尿病の自律神経障害により下痢・便秘 腎性乏尿：尿細管壊死によるものが最多 遷延性排尿：排尿しようとして出るまでが長い てんかん発作後に妄想、幻覚 →数時間～数日後に消失 群発頭痛：一側眼窩周囲の拍動性疼痛 緊張性：持続性、被帽性頭痛、後頭部、項部、夕方 左鎖骨上部：静脈角→Virchow転移 尿毒症で皮下組織石灰化による掻痒 突発性発疹：解熱と同時に丘状皮疹 汎発性帯状疱疹：免疫不全、悪性腫瘍に合併 PBC：横断に先行して皮膚掻痒 妊娠末期の妊婦50%が鉄欠乏 妊娠高血圧リスク：20歳未満、40歳以上、初産、 妊娠高血圧の既往、双胎、胞状奇胎 全妊娠の10%、20週以降～分娩後12週まで メチルドパ、ヒドララジン、硫酸Mg 体外受精・胚移植（IVF-ET)でOHSS、多胎
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ワクチン解毒 / [[※コロナワクチン（スパイクたんぱく）解毒情報] 【史上初】スパイクタンパク質解毒プロトコルが米国医学雑誌に掲載された！ ピーター・マッカロー博士が解毒法を解説する 公開されたプロトコルは次のとおり ナットウキナーゼ 2000 フィブリン単位 (100 ミリグラム) を食事なしで 1 日 2 回経口摂取⁰ ブロメライン 500 ミリグラムを 1 日 1… pic.twitter.com/KS3dbu34PJ — himuro (@himuro398) September 8, 2023 .
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更新日時 2013-03-27 Q ｢１０５回の削除問題をチェックしてみた 105D52の虐待の問題は、厚労省原本はｃｄが正解。 ｃ（硝子体出血）、ｄ（硬膜下血腫） I社の解説ではadになっている。 105D52 ２歳の女児。意識障害。父親による強い揺さぶり。 可能性の高いものを２つ選べ。 a脳出血 b頸髄損傷 c硝子体出血 d硬膜下出血 e顔面神経麻痺 正解：cd 被虐待児症候群 battered child syndrome 2歳以下では頭部に打撲痕がなくても揺するだけで硬膜下出血が起き(shaken baby syndrome)やすい。 頻度が高いものは，硬膜下出血などの頭蓋内損傷，鼻口閉塞による窒息，栄養障害による肺炎， 衰弱，絞頸，胸腹腔臓器損傷などがある． これらの疾患を診察した場合は，まず，本症を疑うべきである． さらに網膜前出血（硝子体出血）も起こりやすい。 （高血圧性脳出血などで認められるのは網膜出血）。 厚労省がリベンジしてくるだろうと予想していたら、１０６回の国試問題を見たら、 同じ問題で、硬膜下血腫を選ばせる問題が載っていた。 １０５G40の厚労省解答は、厚労省発表時は、正解なしとしてあるが 原本ではe（血液化学検査の再検査）となっていた。 105G40 74歳の男性。2時間前から持続している胸痛を主訴に救急外来を 受診した。糖尿病で通院中。脈拍124/分，整。血圧114/72mmHg。心音 と呼吸音とに異常を認めない。来院時の緊急検査で赤血球440万，Hb 14.0g/dl，Ht 46％，白血球8,200，CK 86IU/l（基準30～140），心 筋トロポニンT 0.2ng/ml（基準0.1以下），CRP 0.1mg/dl。来院時の 心電図（別冊No.6）を別に示す。 この患者に対する治療方針の決定にあたって必要がないのはどれか。 a 心エコー検査 b 胸部エックス線撮影 c 心電図モニタリング d 12誘導心電図の再検査 e 血液生化学検査の再検査 心筋トロポニンTなどの血液所見は、直ちに再検査してもデータ上の変化が乏しいので 一定時間あけてからの再検査ということみたい。 105G40って例の愚問か 解説に「愚問である、出題者の意図すら分からない」とか書いてあってﾜﾛﾀ 105G40は面白い、いい問題だと思ったけどな。 血液検査は、ただちに再検査してもデータの変化はでにくい思って、 eだと直感した。 考え出すと、どれを選ぶのかわからなくなってしまうかも。 心電図などは、次の瞬間に変化することはあるからECG再検査や継続モニターは 必要と思った。 出題者の意図はそんなとこにあると分かったけどな いや治療方針を決める上で再検査必要だろ 今すぐやるなんてどこにも書いてない 今すぐやる を書きそびれたために、意図が伝わりにくくなって 削除問題となってしまったのだろう。 出題者的には会心の出来だったかもしれないのに、解説でボロクソに言われ全国の医学生の晒し者になるとか 今までの問題は、次に何を行うかを問う問題が多かったが、 105G40は逆に すぐ続けては、何を行わないかを問う斬新な問題だったと思う。 ｢今すぐには、何を行わないか｣と明示しなかったために愚問と言われる羽目になったが。 リベンジをはかってくるだろうから、 １０６回は心筋梗塞の時間経過でCPKや心筋トロポニンTなどの動きが どうなるのかを問うような問題が出る気がする。良く検討しておくべし。 105d27のITPとTTPどうやって鑑別するの？ 貧血が出血によるものか溶血によるものかはこの検査データじゃ解らないよね？ ＴＴＰ 中枢神経症状が特徴 終わり 問題見てないから知らんが、破砕赤血球・発熱・腎機能障害とかなかった？ 精神神経症状なしの問題も見たことあるな。いつのかは忘れたが TTPとHUSが区別できない なら分かるけどね TTPはHUSに似てるんだわ。それに教科書読むだけだと、どっちも血小板やられるし一緒やん というのも無理ないんだが、TTPはでっかいvWFが血小板めっちゃ集めるので 血栓できまくる→精神や腎がやられる。 一方、ITPはAIHAと合併するEVANSもあるので溶血が起こることがある。 しかしこの場合月経血が多いとあるので、それからくる貧血だろうと思われる。 これで落ちるとは思わんがもったいないのでチェックしときー キーワード問題 ①幼児期+高熱発疹+カタル症状(+)+潜伏期10日 ②高齢男性+膵管狭窄像+高γ-G血症+IgG4 ③ホームレス+慢性咳そう ④乳児期発症+RAA↑+血圧正常+発育異常 ⑤ゴルフして酒飲んで寝て翌朝四肢脱力の男 ⑥振戦+アルコールで軽減 ⑦Auspits+Kobner ⑧乳幼児+間欠的てい泣+血便 ⑨RDS先行新生児慢性肺障害 ⑩ニヤニヤブツブツ若い男 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 解説 ①幼児期+高熱発疹+カタル症状(+)+潜伏期10日 ⇒麻疹 ②高齢男性+膵管狭窄像+高γ-G血症+IgG4 ⇒自己免疫性膵炎 ③ホームレス+慢性咳そう ⇒結核 ④乳児期発症+RAA↑+血圧正常+発育異常 ⇒バーター(バーターは成長障害を伴うのが重要。ギッテルマンは成長障害なしなんだ) ⑤ゴルフして酒飲んで寝て翌朝四肢脱力の男 ⇒周期性四肢麻痺 ⑥振戦+アルコールで軽減 ⇒本態性振戦 ⑦Auspits+Kobner ⇒かんせん ⑧乳幼児+間欠的てい泣+血便 ⇒腸重責 ⑨RDS先行新生児慢性肺障害 ⇒気管支肺異形成症 ⑩ニヤニヤブツブツ若い男 ⇒統合失調症 キーワード問題 ①小児＋血便＋破砕赤血球 ②新生児＋左軸変異＋チアノーゼ(+) ③乾性咳そう+８月 ④発熱+出血傾向+貧血 ⑤伝音性難聴+頚部リンパ節腫脹+外転神経麻痺+顔面圧痛･腫脹無し ⑥幼児+突然の咳そう+Ｘｐ右肺野透過性亢進 ⑦高齢者+HT･DMの既往+突然の下血+腹部平坦･軟 ⑧若年男性+東南アジア+血球減少 ⑨閉経女性+不正性器出血 ⑩女 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 解説 ①小児＋血便＋破砕赤血球 ⇒HUS ②新生児＋左軸変異＋チアノーゼ(+) ⇒三尖弁閉鎖 ③乾性咳そう+８月 ⇒過敏性肺臓炎 ④発熱+出血傾向+貧血 ⇒白血病 ⑤伝音性難聴+頚部リンパ節腫 脹+外転神経麻痺+顔面圧痛･腫脹無し ⇒上咽頭癌 ⑥幼児+突然の咳そう+Ｘｐ右肺野透過性亢進 ⇒気管支異物 ⑦高齢者+HT･DMの既往+突然の下血+腹部平坦･軟 ⇒虚血性腸炎 ⑧若年男性+東南アジア+血球減少 ⇒不適切問題 ⑨閉経女性+不正性器出血 ⇒子宮体癌 ⑩女⇒妊娠 キーワード問題 ①一歳児+突然の高熱+軟口蓋水疱→潰瘍 ②女性+胆石症+心か部～背部に強い持続痛+発熱･嘔吐･血圧低下･BUN↑plt↓ ③新生児期発症+胆汁性嘔吐+急速に容態悪化+出生時異常なし胎便排泄正常 ④高齢者+膝関節の激痛+関節液混濁･多核白血球↑+細菌(-) ⑤幼児期+正中線を超える表面不整な硬い腹部腫瘤+眼球突出 ⑥慢性咳嗽+胸やけ ⑦老人ホームで超かゆい 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 解説 ①一歳児+突然の高熱+軟口蓋水疱→潰瘍 ⇒ヘルパンギーナ 手足口病は発熱自体頻度が高くない。そもそも手足にもできるし 永山斑は潰瘍になるんか？ ②女性+胆石症+心か部～背部に強い持続痛+発熱･嘔吐･血圧低下･BUN↑plt↓ ⇒急性膵炎 胆石症由来の急性膵炎があるよって言いたかっただけの問題。女性に多い ③新生児期発症+胆汁性嘔吐+急速に容態悪化+出生時異常なし胎便排泄正常 ⇒腸回転異常or腸軸捻症 ④高齢者+膝関節の激痛+関節液混濁･多核白血球↑+細菌(-) ⇒偽痛風 一見化膿性関節炎っポイ所見が特徴 ⑤幼児期+正中線を超える表面不整な硬い腹部腫瘤+眼球突出 ⇒神経芽腫 ⑥慢性咳嗽+胸やけ ⇒ＧＥＲＤ（gastroesophageal reflux disease）胃食道逆流症？ ⑦老人ホームで超かゆい ⇒疥癬 国試的には｢右上腹部痛⇒胆嚢・胆管の炎症｣｢心か部～背部痛⇒膵炎｣だと考えて作ったわ。もちろん部位だけで除外できないよね 慢性咳そうは粘膜やら神経刺激的なものじゃないかな？ 間質性肺炎は重症度は高いけど頻度は高くない。慢性咳そうで頻度が高いのは後鼻漏･咳喘息･アトピー咳そう･ガード(byできれじ) それに間質性肺炎を扱う問題ならもっと症状や検査が入る 逆流性食道炎の有無にかかわりなく胸やけなどの逆流症状を訴える場合 GERD（gastroesophageal reflux disease） 逆流性食道炎を認めないが逆流症状を訴える場合：症候性GERD（symptomatic GERD：S-GERD）とよぶ． アレルギー性紫斑病で血管壁脆弱性のためRumpel-leede（＋）と書いてあるのに、出血時間延びないのはなぜ？ 出血時間は①血小板の数②機能③血管壁異常で起こると書いてあるのですが 乱暴に言うと血管壁異常は出血時間に付随する一要素に過ぎないから アレルギー性紫斑病は血管壁がターゲットにされて脆弱になるために紫斑が出来る。 対してITPやTTPはあらゆる所で血小板がターゲットにされて破砕されたために、 血小板数が減って血管内皮が損傷しても血小板を動員できず脆弱になるために紫斑ができる。 病態が全然違う キーワード問題 ①認知症+幻視+パーキンソニズム ②学童期+反復性嘔吐+ケトーシス+痙攣(-)+ストレス ③頭蓋内占拠病変+ringenhancement+MRI拡散強調high ④乳児期+突然の陰嚢部～下腹部の痛み+陰嚢圧痛腫大+精巣挙上で痛み増強 ⑤高齢女性+大腿内側部痛+悪心嘔吐腹痛腹部膨満 ⑥消化管ポリポーシス+口唇手掌色素沈着+しばし腸閉塞合併 ⑦学童期+心内膜炎+大関節の移動性一過性関節炎+輪状紅斑+ASO↑ ⑧内耳性難聴+血尿+眼症状 ⑨老年期+多発性緊満性水疱+粘膜疹(-) 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 解説 ①認知症+幻視+パーキンソニズム ⇒DLBD ②学童期+反復性嘔吐+ケトーシス+痙攣(-)+ストレス ⇒アセトン血性嘔吐症(周期性嘔吐症) ケトン性低血糖症との鑑別がよく問われる ③頭蓋内占拠病変+ringenhancement+MRI拡散強調high ⇒脳膿瘍 105回で脳膿瘍拡散強調画像が出た。国試的に拡散強調を使うのは脳膿瘍と急性期脳梗塞くらい。 脳腫瘍への応用が見当たらないので、ざっくばらんに問題を作っちゃいました ④乳児期+突然の陰嚢部～下腹部の痛み+陰嚢圧痛腫大+精巣挙上で痛み増強 ⇒精索捻転症 プレーン徴候陽性が実に国試的 ⑤高齢女性+大腿内側部痛+悪心嘔吐腹痛腹部膨満 ⇒閉鎖孔ヘルニア ﾊｳｼｯﾌﾟﾛﾝﾍﾞﾙｸ+イレウス症状 ⑥消化管ポリポーシス+口唇手掌色素沈着+しばし腸閉塞合併 ⇒ポイツジェガース ⑦学童期+心内膜炎+大関節の移動性一過性関節炎+輪状紅斑+ASO↑ ⇒リウマチ熱 ⑧内耳性難聴+血尿+眼症状 ⇒アルポート ⑨老年期+多発性緊満性水疱+粘膜疹(-) ⇒類天疱瘡 キンマン性水疱ときたら類のほう一択!!高齢悪性腫瘍疑い!!パンパンの癖破れにくい プレーン徴候 急性陰嚢症における原疾患の鑑別に用いられる診断方法。 陰嚢部の疼痛を訴える患者の精巣を挙上した時，疼痛が軽減しなければ精索捻転症を考え， 疼痛が軽減すれば精巣上体炎を考える。 本検査は簡単に施行できるという長所があるが，確実に鑑別診断ができないことも少なくない。 さらに精索捻転症では緊急手術が必要となるので本症が強く疑われれば緊急手術を行う。 キーワード問題 ①右片麻痺+左Ⅵ･Ⅶ脳神経麻痺 ②小児+ミオクローヌス+PSD ③アトピー+発熱(易感染性)＋慢性下痢+血小板減少 ④ＨＬＡ-Ｂ５４+湿性咳 ⑤30歳女性+発作性の脱力･しびれ→増悪で四肢麻痺+腹痛嘔吐便秘+赤ブドウ酒色尿 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 解説 ①右片麻痺+左Ⅵ･Ⅶ脳神経麻痺 ⇒Millard-Gubler症候群 ②小児+ミオクローヌス+PSD ⇒ＳＳＰＥ ③アトピー+発熱(易感染性)＋慢性下痢+血小板減少 ⇒ＷＡＳ ④ＨＬＡ-Ｂ５４+湿性咳 ⇒ＤＰＢ ⑤30歳女性+発作性の脱力･しびれ→増悪で四肢麻痺+腹痛嘔吐便秘+赤ブドウ酒色尿 ⇒ＡＩＰ Millard-Gubler症候群(ミヤール・ギュブレ症候群)：橋腹側の障害で，病巣側の顔面神経と外転神経の麻痺に加えて反対側の片麻痺をきたしもの 亜急性硬化性全脳炎subacute sclerosing panencephalitis(SSPE） Wiskott-Aldrich syndrome(WAS)：triasは下痢、出血傾向(Plt↓)、アトピー湿疹 びまん性汎細気管支炎diffuse panbronchiolitis(DPB) 急性間欠性ポルフィリン症Acute Intermittent Porphyria（AIP） キーワード問題 頻脈+収縮期拡張期高血圧+発汗+BS↑chol↑ 出典106スレ19 ？？氏 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 解答 正解：褐色細胞腫 解説 頻脈･発汗･高血圧･振戦･やせなどバセドウ病と類似した症状を呈する。 相反する症状は DBP↑･chol↑･便秘 (バセドウはDBP↓･chol↓･下痢) 臨床でも記述多い便秘はポイントだな。バセドウは消化菅活動まで増えて下痢のイメージ バセドウや類似疾患はベータブロッカ単品OKで、褐色細胞腫はベータブロッカ単品いくとドカン。 褐色細胞腫は禁忌多いから検査ルート記憶大事。 正誤問題 ①体表面積が成人の1/2になるのは９歳 ②成人用マンシェットは９歳から使用 ③成人値に達するのはIgM１歳、IgG６歳、IgA１０歳 ④１日必要水分量は乳児＜幼児 ⑤側頚嚢胞は第３･４鰓溝由来 ⑥メープルシロップ尿症は尿Benedict反応陽性 ⑦新生児けいれんの原因にてんかんがある ⑧小児ウイルス性腸炎の初発症状は下痢である ⑨ネフローゼ症候群で血清蛋白分画α1･α2が増大 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 解説 ×①体表面積が成人の1/2になるのは９歳 ⇒六歳 ○②成人用マンシェットは９歳から使用 ○③成人値に達するのはIgM１歳、IgG６歳、IgA１０歳 ○④１日必要水分量は乳児＜幼児 ⇒乳児100幼児150ml/kg/day ×⑤側頚嚢ほうは第３･４さい溝由来 ⇒１･２由来 ×⑥メープルシロップ尿症は尿Benedict反応陽性 ⇒ガラクトース血症 ×⑦新生児けいれんの原因としては、頭蓋内出血，胎児・新生児仮死に続く低酸素虚血性脳症，中枢神経系の感染(髄膜炎，脳炎など)などがある。 ×⑧小児ウイルス性腸炎の初発症状は下痢である ⇒ロタを想定した問題だが、乳児嘔吐下痢症ともいう。下痢が有名だけど嘔吐→下痢が実は特徴的。 ×⑨ネフローゼ症候群で血清蛋白分画α1･α2が増大 ⇒α２･βが増大 新生児痙攣の原因疾患 低酸素性虚血性脳症，頭蓋内出血，中枢神経発生異常(水頭症，滑脳症など)，脳腫瘍，低血糖症， 低Ca血症，低Mg血症，ピリドキシン依存症，高アンモニア血症， 核黄疸，中枢神経感染症，家族性良性新生児痙攣 血清蛋白分画 無アルブミン血症 Alb↓ ネフローゼ症候群 Alb↓，γ↓，α2↑，β↑（血清蛋白全体では低下） α1-アンチトリプシン欠損症 α1↓ 無トランスフェリン血症 β↓ 無(低)免疫グロブリン血症 γ↓ 肝硬変 (Alb，α1，α2)↓，γ↑，β-γ bridging M蛋白(多発性骨髄腫，マクログロブリン血症など) α2-γに急峻なピーク 正誤問題 ①十二指腸潰瘍は下痢をきたす ②K+は浸透圧を構成する要素となる ③血中Ｐは慢性アルコール中毒で低下する ④肺癌は女性化乳房をきたす ⑤新生児低血糖は頻呼吸をきたす ⑥アデノイド肥大は嗅覚低下をきたす ⑦成人男性排尿回数七回/日は正常である ⑧胸膜摩擦音をきたすものに胸膜中皮腫がある ⑨心嚢液貯留は右心不全徴候である ⑩食道癌は密封小線源治療適応がある 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 ×①十二指腸潰瘍は下痢をきたす ×②K+は浸透圧を構成する要素となる ⇒NaとClは要素だそうな。イミフ ○③血中Ｐは慢性アルコール中毒で低下する ⇒栄養障害･肝障害でVitD↓ ○④肺癌は女性化乳房をきたす ⇒エストロゲン産生による。小細胞癌･大細胞癌に多い ○⑤新生児低血糖は頻呼吸をきたす ⇒頻脈は×だが、徐脈･多呼吸を認めることはあるとのこと ×⑥アデノイド肥大は嗅覚低下をきたす ○⑦成人男性排尿回数七回/日は正常である ⇒3～8回/日が正常 ○⑧胸膜摩擦音をきたすものに胸膜中皮腫がある ⇒まれだがきたす ○⑨心嚢液貯留は右心不全徴候である ○⑩食道癌は密封小線源治療適応がある ⇒食道用アプリケーターを用いたくう内照射が行われる 正誤問題 ①グルカゴンで消化管運動抑制 ②ＩＣＧは肝臓にて抱合される ③重症筋無力症患者にマクロライド系は慎重投与 ④ＶｉｔＢ1欠乏にて膝外腱反射↓ ⑤ＩＬ６でＣＲＰ↑ ⑥膀胱容積800ml ⑦脾臓は一次リンパ組織 ⑧細胞内最多陰イオンはCl~ ⑨キノロン系は嫌気性菌無効 ⑩ケラチノサイトは接触アレルギーに関与する 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 ○①グルカゴンで消化管運動抑制 ×②ＩＣＧは肝臓にて抱合される ⇒ＢＳＰは抱合されて排出 ○③重症筋無力症患者にマクロライド系は慎重投与 ⇒抗菌薬ではアミノグリコシド･マクロライド･ポリミキシンＢが禁忌or慎重 ○④ＶｉｔＢ1欠乏にて膝外腱反射↓ ○⑤ＩＬ６でＣＲＰ↑ ×⑥膀胱容積800ml⇒300-500ml ×⑦脾臓は一次リンパ組織 。一次は胸腺と骨髄 ×⑧細胞内最多陰イオンはCl~ ⇒細胞外で最多。内はHPO4~ ○⑨キノロン系は嫌気性菌無効 ⇒アミノグリコシド・キノロン・モノバクタムは無効 ○⑩ケラチノサイトは接触アレルギーに関与 KSRとMTMの戦果 KSR 氷食べちゃうヤツ →鉄欠乏性貧血→ビタミンＣ PBCにウルソ パーキンソンにCOMT阻害薬 シゾときたらデイケアの法則 RSウイルス 進行性核上性麻痺 アスピリン喘息 ケルズス禿瘡 破傷風…………破傷風は毒素でさられるから、データで陰性はいい など多数 MTM FENa計算式 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 氷食見た瞬間貧血にシフトできたしありがたかったけどね。ビタミンCは近年にあったからそこは予想なくても合わせておけよw間違えたのかw メディクメディアの105回回数別の解説からかなり的中してたね 正直FENa計算式当てたのが一番すごくないか？ 今となれば産婦松キも公衆高橋も眼科の知らない人も分かりやすかったと思う クエバン１人でシコシコするのが無理な俺には神だった 106回に関してはKSR派大勝利だったからなぁ 精神科の概括重症度、医学英語で出題か？ 平成２４年４月から、精神科関係では診療の都度下記の項目をチェックして概括重症度を評価とのこと。 いずれの項目も０、１，２，３，４で評価 （０＝なし・正常、１＝ごく軽度・不確実、２＝軽度、３＝中等度、４＝重度） （１）Gait 歩行 （２）Bradykinesia 動作緩慢 （３）Sialorrhea 流涎 （４）Muscle rigidity 筋強剛 （５）Tremor 振戦 （６）Akathisia アカシジア （７）Dystonia ジストニア （８）Dyskinesia ジスキネジア （９）Overall severity 概括重症度 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 （１）歩行 小刻みな遅い歩き方、速度の低下、歩幅の減少、上肢の振れの減少、前屈姿勢や前方突進現象の程度を評価 （２）動作緩慢 動作ののろく乏しいこと。動作の開始または終了の遅延または困難。顔面の表情変化の乏しさ（仮面様顔貌）や単調で緩徐な話し方の程度も評価する。 （３）流涎 唾液分泌過多。 （４）筋強剛 上肢の屈伸に対する抵抗。歯車現象、ろう屈現象、鉛管様強剛や手首の曲がり具合の程度も評価する。 （５）振戦 口部、手指、四肢、躯幹に認められる反射的、規則的（４～８Hz）でリズミカルな運動。 （６）アカシジア 静坐不能に対する自覚：下肢のムズムズ感、ソワソワ感、常に動いていたい衝動とそれに関連した苦痛。運動亢進症状（足踏み、ウロウロ歩きなど） （７）ジストニア 筋緊張の異常な亢進によって引き起こされる症状。舌、頸部、四肢、躯幹などにみられる筋肉の捻転やつっぱり、持続的な異常ポジション。舌の突出捻転、斜頸、後頸、牙関緊急、眼球上転、ピサ症候群などを評価する。 （８）ジスキネジア 運動の異常に亢進した状態。顔面、口部、舌、顎、四肢、躯幹にみられる他覚的に無目的で不規則な不随意運動。舞踏病様運動、アテトーゼ様運動は含むが振戦は評価しない。 （９）概括重症度 錐体外路症状全体の重症度 ※ピサ症候群Pisa syndrome 抗精神病薬による慢性の体幹ジストニーの一種。体幹がやや後方に回転しながら一側方向に持続性に屈曲する現象で， 異常姿勢の特徴がピサの斜塔に似ていることから命名された。 高齢者に高力価の薬物を投与した場合に多いが，投与量や期間は一定しない。 薬物の中断により改善するが，抗パーキンソン薬の効果は不十分である。 プロブレムリストはどこでもやっていると思うが、載せておく http //kensankai.lolipop.jp/contents/integrated_problem_system/practical/3.html 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 解説 ＜基礎資料＞ ＜症例＞Ｍ．Ｏ ６５才 男 既往歴：前立腺肥大症手術 生来健康。三週前から起居時に腰全体がキヤキヤと痛む。いたみは増強、農作業を中止。 一週前から口渇が出現し夜も枕元にお茶を用意した。けだるく食欲も落ち、元来の便秘もひどくなった。 最近微熱（３７度代）があり某院を受診し腎臓が悪いと言われて点滴を受けていた。 体温３６．６度 血圧１４８～９９ 脈拍６８整 皮膚乾燥 眼・口腔・頚正常 心臓正常雑音なし 左下肺crackle 腹部正常 腱反射瀰漫性に亢進 病的反射なし 脳神経正常 脊椎正常 U/A UP2+ S- OB+- SG1020 pH6.5 CBC Hb11.8 WBC 8800(b0.9 e0.3 n65.8 ly26.6 mo6.4) Plt 129 Che TP10.9(Alb 3.77 α1 0.21 α2 0.65 β 5.86 γ 0.4) ALP 153 GPT 11 LDH 552 CPK 19 Na141 K 3.9 Cl 93 Ca 15.8 IP 4.5 UA 10.3 BUN 25 CRN 1.8 Ser ESR101/104 ChestXP np EKG WNL この基礎資料で君がつくったリストはこうだ。 ＃ａ 腰痛症 ＃ｂ 蛋白尿 ＃ｃ 高カルシウム血症 ＃ｄ 高窒素血症 同じ資料からつくる、ぼくのリストはこうだ。 ＃１ 腰痛症 ＃２ 高蛋白血症 ＃３ 高カルシウム血症 ＃４ 高窒素血症 途中省略 ＃２ 高蛋白血症 君はこれをとりあげなかった。だが、これこそ中枢のプロブレムだ。TP10.9は６５才でなくても異常に高い。 尿の比重は1025と多少は高比重だが、NaやHbをみても濃縮して高蛋白血症になっているわけではない。 セルロースアセテート膜の分画数値を見ると、つよい低γグロブリン血症で、βグロブリンが多いことがわかる。 そして血沈が異常に高い。泳動の図パターンを見れば、きっとＭ蛋白がβグロブリン領域に重なってあって、 見かけ上βグロブリン高値γグロブリン低値になっているに違いない。その泳動領域にあるＭ蛋白はIgAだ。 nephropathy due to plasma cell dyscrasia（形質細胞障害性腎症）は疑うところではない。 ＃１を来たし、いまや＃３までも惹起した。多発性骨髄腫に決まっている。確定診断は骨髄穿刺検査。 ＃３ 高カルシウム血症 高カルシウム正リンだ。＃４があるから本来は低リンかもしれないことは念頭するとしても、高窒素血症の程度はさほどには強くない。 一義的な高カルシウム血症つまりは副甲状腺ホルモン過剰症を考えることはない。＃２による骨の脱失だ。 口渇は高カルシウム血症がもたらした多尿による。さいわい多飲することによって脱水は尿比重１０２５程度で免れている。 ＃２という進行性悪性疾患によって、一週程前から急性にはじまり増悪しつつあると考えられ、 ＃４をいまや引き起こしはじめている高カルシウム血症はmedical emergencyだ。 認知症が３００万人を越えた 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 解説 厚生労働省は24日、2012年の認知症高齢者が推計で305万人に上ると発表した。 65歳以上人口の約10％を占める。従来の予想を上回るペースの増加で、20年には400万人を超える見通しだ。 http //headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120824-00000058-jij-pol 専門医二次試験-1だが、１０６回の国試そのままだね 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 解説 診察など実技 20分 試験官は2人。自分から向かって右側にベッドが一つ、模擬患者さん一人。 ● ● （←試験官） ___ ● （←模擬患者さん） ○ （←自分） 「これまでどういった疾患を見てきましたか」「深昏睡の患者さんの診察をしてください、VitalはOKとして」 「Confusionだったらどうですか」「眼底見てみて」「複視の患者さんです。眼球運動と視野の診察」 「難聴の患者さんの診察、今のはどう記載する？（Weber偏倚なし、Rinne陽性）」 「副神経の診察」 「上肢のBarre徴候と協調運動」 「下肢の筋力評価」 「GMは診察しないの？どうやって診察するの」 「下肢の関節位置覚」 「アステレキシスどうやって診ますか。アステレキシスやってみて。肝性脳症以外ではどんな疾患で出現しますか」 「PDの歩き方を真似して」 「Steppage gait」「Wandering」「Spastic」「Vascular Parkinson」 「iNPH。…ふーん、それPDとどう違うの」 「PSP」 http //blog.m3.com/m/noa/show_entry?entry_id=68287 _session_id=0b72debb811258bafb79081c30986f14 専門医二次試験-2 口頭試問（20分） 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 解説 「感覚障害の検査をするときに注意することは」 「嚥下障害の患者さんで食事開始の時期を決定するうえでどんな診察をするか」 「意識清明になってから来院した意識消失発作で、 失神ORてんかんを救急外来の場で見分けるにはどこに注目しますか」 「眼瞼下垂と複視の患者さんを見たら何を考えますか」 「さて、提出していただいたサマリーいきましょうか。ALSがありますね。 ALSのインフォームドコンセントはどのようにおこないますか」 「…悪いことばっか言いますねぇ。実際そんなかんじですか」 「Fisherの治療方針とエビデンスは」 「肝性脳症がありますね、はばたき振戦はどのような疾患で出ますか」 すごくたくさん間違えて。眼瞼下垂って言われてるのにN.7とか言っちゃったし。 対光反射がない場合って言われてるのに動脈瘤とか言っちゃったし。もう、ばかばか！！ 基本的には、先生方の眼は優しいんだけど、もうこっちの出来が悪いもんだから、 どんどん呆れられていくというか。もう…！！ 落されても全然不思議じゃないってことはわかってます。 でも、落とさないでください・・・。えーんえーん http //blog.m3.com/m/noa/show_entry?_session_id=0b72debb811258bafb79081c30986f14 entry_id=68289 犬吠様咳嗽の読みは？ 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 解説 今まで読みは知らなかったが、ぐぐったら 仮性クループ（急性喉頭気管炎）は、犬の遠吠えのような咳（犬吠様咳嗽：けんばいようがいそう）がして、 声がかすれる（嗄声：させい：声がしゃがれる）が、夜間などに と書いてある。 http //hobab.fc2web.com/sub6-RS_virus.htm 吠とは、犬がほえるという字 音訓音読みは、ハイ、バイ、訓読みは、ほえる。 http //dic.nicovideo.jp/a/%E5%90%A0 面白い熟語もある。 【蜀犬吠日】しょくけんはいじつ 見識の狭い人が賢人の言行を疑って非難することのたとえ｡ また、見識の狭い者が無用の疑いを抱いて非難すること。 蜀の地方は､山国で雨や霧が多くて太陽を見ることが少ないので､ たまに太陽を見ると､犬が怪しんで吠えたてるということから｡ http //www.geocities.jp/growth_dic/honbun/zoukan-4b4a.html 国試の点数計算に良い。飛躍エクセルファイル。 http //www1.axfc.net/uploader/so/2846031 pass 59451 対応するregion、endregionプラグインが不足しています。対になるようプラグインを配置してください。 解説 細かい解説や具体的な手順は、エクセルの中に書いてある。 飛躍エクセルのデータを入力または手直しする場所 データを入力したり、手直しする場所は以下の場所だけです。 他の場所には、一切手をつけないでください。 ここに入力すると、他の場所には自動転記して、計算などを行っています。 （１）自分のデータ ｢自己解答入力｣シートの｢自己解答｣欄のM２の位置のＡ１の問題のところから入力。 （２）テコムのデータ ｢TECOM取込｣シートのI４の位置のＡ１から入力。または説明書に従ってTECOM取込ボタンを押して自動取込 （３）マックのデータ ｢MAC取込｣シートのI４の位置のＡ１から入力。または説明書に従ってMAC取込ボタンを押して自動取込。 （４）メックのデータ ｢MEC取込｣シートのI４の位置のＡ１から入力。または説明書に従ってMEC取込ボタンを押して自動取込。 （５）厚労省のデータ ｢厚労省取込」シートのK4の位置のＡ１から入力。または説明書に従って厚労省取込ボタンを押して自動取込。 今回は、マック、メック、テコムともデータは取り込んであります。 各予備校でデータが変更された場合は、上記で自動取込出来ます。 飛躍エクセルをバージョンアップしました。(平成２５年３月２６日) 採点除外問題と削除問題の場合分けに対応しました。 （｢自己解答入力」シートのU列のその問題に対応する行にyy入力すると、その問題はなかったものとして計算する。） （yを入力すると正解の場合はその問題は有効かつ採点され、不正解の場合はその問題がなかったものとして計算される。） マクロ及びVBを計算式に使っておりますが、ウイルスは含まれておりません。 検証済みです。 飛躍107回マックメックテコム厚労省H250326Ver7.10.XLS http //www1.axfc.net/uploader/so/2846031 pass 59451
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ときどき、無性に子供っぽいことをしたくなることがある。 まだまだ僕が子供なのか、うちに子供がいるからなのか、理由は分からない。 でもこうして後ろ姿を見ていると、無性にやりたくなることが一つある。 「だーれだ？」 「あ、ご主人様ですねー。手だけでも分かりますよぉ」 誰もが一回はやったことがあるだろう、相手の背後から目隠ししてやるアレだ。 「もう、ご主人様ったら子供みたいですね」 と、さっそく蛋白石に言われてしまうけど、言ってる本人もどこか嬉しそうだ。 嫌がられるよりははるかにいいかな、子供っぽいって言われるのは。 ……ただ、その様子を見ていた殺生石の視線がとっても痛い。 ただのスキンシップなんだから、そんな顔しなくても……。 「……マスター」 電気石が僕に呼びかける。 声の方を振り返ってみると、電気石の背中がこちらに向けられていて……つまりやれと？ 「だーれだ？」 先ほどと同じく、電気石に背後から目隠しをする。 ……返事はない。 「……んー？」 「いや、首をかしげられても困るんだけど」 「んー……」 これは本気で考えているのか、それとも僕に楽しんでもらおうとしているのか、判断できない。 「……マスター？」 それから少し考えて、やっと答え。 「あ、当たり」 「えへへ……」 当の本人は答えが当たって嬉しそうだ。 うぅむ、やっぱり電気石ってよく分からない。 そして相変わらずの殺生石の視線。なんかただならぬ気配を感じるような……。 悪ふざけはこれぐらいにして、部屋でレポートを書き進める。 僕だって勉強はあまり好きな方じゃない。好きな動物のことでなければそれほどやる気だって……。 「だぁーれだ？」 「うわっ！？」 突然背後から目隠し。 この声は……。 「せ、殺生石……」 「当たりです。ふふふ」 「や、やっぱり気配を消して相手に近寄るのうまいね、せっしょ……」 その瞬間、僕の耳に何とも言えない強烈なくすぐったさが。 「ふひゃあぁっ！？ せ、殺生石っ」 「正解しただんな様に、ご褒美ですよ」 「だ、だからって耳に甘噛みはちょっ、うひぃぃっ！ せせ、殺生石やめっ、やめてっ」 「嫌よ嫌よも好きのうちというじゃないですか。だんな様、遠慮なさらずに」 「だからってこんなっ、はううぅっ！ いや、ホントやめてやめてやめてぇーっ！」 結局、小一時間は解放されずに甘噛み攻撃を受けた僕。 その後のことは……言いたくない。 「も、もう悪ふざけしないからぁーっ」 「ふふふ……だぁめ、ですよ」 ……僕は、耳や脇の下が弱点なんです。 「あれ、ご主人様どうしたんですか？ なんだかすっごい疲れてますけど」 「あ、あはは……ちょっと、レポートが大変でね……」 「はぁ……でも、殺生石はすごく元気そうだね」 「そうですか？ いつも通りだと思いますけど。ふふふ」
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【A 消化管】 食道癌表在癌：粘膜下層SMまで、リンパ節転移は問わない 粘膜層Mまででリンパ節転移(-)のものが早期癌 EMR適応：絶対適応はm2以下、m3～Sm1でリンパ(-)も相対適応 右開胸が一般的、下部に限局するのは左開胸 一度Barrett食道になった部分はPPI飲んでも戻らない 食道静脈瘤：EISは総ビ4以上で禁忌→静脈瘤血栓術EVLにする BRTO：バルーン下逆行性経静脈的塞栓術 大腿静脈からカテーテルで出口部を塞栓 占拠部位（Ls,Lm,Li,Lg） s：上部食道、m：中部、i：下部に限局、g：胃静脈瘤 形態（F1～3）1：直線・蛇行、2：連珠状、3：結節状、太い 色調（白、青）、発赤所見（RCサイン＝ミミズ腫れ・血豆様・さくらんぼ様） 青＞白で静脈瘤破裂しやすい →結紮術、内視鏡的硬化療法 胃静脈瘤：噴門近傍に多い、BRTOが第一 A型胃炎：内因子低下でVitB12吸収低下、悪性貧血、カルチノイド GIST＝胃粘膜下腫瘍、境界明瞭ま隆起、 無症状が多い、bridging fold 、発育は緩徐、 c-kitとCD34が陽性、固有筋層（EUSで第4層）で低エコーで観察される 切除不可能ならチロシンキナーゼ阻害薬 胃粘膜下腫瘍：胃が最多だが、大腸小腸にもできる 筋原性腫瘍はdesminが陽性、神経原性腫瘍はS-100蛋白が陽性 ポリープ：山田Ⅳ型のみ癌化しやすい、胃底腺ポリープは胃角が好発部位 早期胃癌：粘膜下層SM、リンパ節転移は問わない Ⅱc、Ⅱc混合型で約70％ 粘膜切除：深達度M、病変が2cm以下、潰瘍(-)、分化型、転移(-) 2型：限局性潰瘍形成型 ・3型：潰瘍浸潤型 3 2 4 1の頻度 ダンピングの予防のために水分を控える（胃の進展を軽度にする） α1-アンチトリプシン試験：蛋白吸収を調べる、Crohnで異常 Dukes分類 A：癌細胞が壁に限局、B 壁を貫く、C リンパ節転移(+) 大腸癌：T1は粘膜下層、T2は固有筋層、T3はSS以深、 S状結腸癌が最多、次いで直腸癌、肝転移＞肺転移 大腸癌に移行：Gardner症候群・FAP、大腸腺腫 大腸腺腫：好発部位は直腸(50％)、S状（20%)、大きいと癌化率高い、無茎性、無症状 肛門癌→鼠径リンパ節転移が多い、痔瘻に合併、肛門部の持続的疼痛と出血 RS：高位前方（腹膜飜転部より口側で吻合） Ra：低位前方（腹膜飜転部より肛門側） Rb：腹会陰式直腸切断術（Miles手術） 肛門癌：腹会陰式直腸切断術（Miles手術）＋鼠径部リンパ節廓清 裂肛→口側にポリープ、肛門側に見張りいぼを形成、潰瘍・肥大乳頭・見張りいぼが3徴 見張りいぼ：6時方向、裂肛に伴う皮膚のたるみ ポリポーシス常優：Gardner・FAP、Peutz（SYKⅡ）、Cowden病（過誤腫） 常劣：Turcot症候群：脳腫瘍を合併、腺腫＝神経鞘腫 Cowden病：口腔内と皮膚に乳頭腫、角化性丘疹、甲状腺癌、乳癌、生殖器癌 単純性：間欠的腹痛⇔複雑性：持続的腹痛・嘔吐 機械的が90%、機能的が10%、絞扼性以外は保存的に治療 Wahl徴候：絞扼性・S状軸捻転で、絞扼部が腫瘤として触知 麻痺性イレウス→消化管運動促進薬で治療、 メトクロプラミド（プリンペラン）、ネオスチグミン（抗ChE薬） 外鼠径ヘルニア：鼠径管を通って陰嚢へ脱出、大部分はこれ 立位・腹圧上昇で増大、乳児では嵌頓が多い、silk sign 治療：高位結紮Potts法（小児）⇔人工メッシュ(成人) 内鼠径ヘルニア：脆弱な腹壁を貫通して外鼠径輪から腸管が脱出、 稀な疾患、腸管は下腹壁動静脈の内側を通ってくる、嵌頓は稀 大腿ヘルニア：経産婦に多い、嵌頓を起こしやすい 鼠径靭帯の下、大腿輪から脱出、動静脈の内側 ヘルニアで嵌頓：大腿＞臍＞外鼠径の順 Menetrier病：巨大皺壁（脳回様の外観）＋低酸症 ＋蛋白漏出（粘膜の異常による） 胃底腺の広範な過形成→粘液過剰分泌 高蛋白低脂肪食、血漿製剤、抗プラスミン薬 Whipple病：小腸粘膜内Mφ浸潤によるリンパ路閉鎖、小腸の実効吸収面積低下→消化不良 Trepheryma Whippleiの慢性感染症、抗菌薬投与で治療 セリアック病：免疫異常で絨毛委縮、白人女性に多い、HLA-DQ2、DQ8が関与、無グルテン食で治療 UCから合併：結節性紅斑、関節炎、強直性脊椎炎、ブドウ膜炎 発熱、排便回数、血便で重症度判定 サラゾピリン･ペンタサ：サリチル酸製剤、フラジールは抗菌薬 Rosenstein徴候：虫垂炎で左側臥位にてMcBurney点の圧痛が増強 Kehr徴候：脾破裂時に左肩の疼痛（左横隔神経の刺激） 食道：内輪・外縦の2層 胃：外縦・中輪・内斜層の3層 幽門腺：G細胞→ガストリン、D細胞→ソマトスタチン 便潜血：グワヤック、オルトトルイジン（こっちの方が鋭敏、動物の血にも反応） CCK：上部小腸のI細胞から分泌、胆嚢収縮、膵液分泌 【B 肝･胆･膵】 B型肝炎：劇症肝炎の40%、肝外病変でネフローゼ（膜性腎症） ラミブジン、抗体出現はcesの順、急性期はs抗原e抗原c抗体が陽性 C型インターフェロン効果予測：HCV-RNA量、遺伝子型（2a,2bに効く）、線維化の進展度 1b型にはPeg-IFN+リバビリン併用が著効率高い 高ウイルスならINF＋リバビリン、低ウイルスならIFN、肝庇護にウルソ・グリチル E型は豚、猪、鹿の肉、劇症化(+) IFN：間質性肺炎、血小板減少、抑うつ、糖尿病などが発生 肝性昏睡：早期から徐波化・平坦化、三相波 肝細胞障害型薬物性肝障害：グリチルリチン製剤、クロルプロマジン、経口避妊、抗甲状腺薬 ⇔胆汁鬱帯型はステロイド、ウルソ、α‐メチルドパ 大滴性脂肪肝：肥満、糖尿病、アルコール ⇔ 小滴性：急性妊娠性脂肪肝、Reye NASH：脂肪肝の10%、肥満、糖尿病、高脂血症が危険因子 Child-Pugh：脳症・腹水・血清ビ（2.0～3.0）・ Alb（2.8～3.5）・PT活性値（40～70） PBC：原発性胆汁性肝硬変、小葉間胆管が障害、グリソン鞘の線維化、IgM高値、Sjogrenとの合併、 PSC：原発性硬化性胆管炎、肝内外の胆管が広範囲に線維性狭窄、対症療法 ICG試験：肝予備能を測定するために術前に行う、スクリーニングではない 肝切除の適応：浅い、脈管侵襲(-)、腹水・黄疸(-)、ICGが30％以下の単発例 ラジオ波焼灼RFA：小肝癌（3cm以下3個以内）非代償性肝硬変でも可 TAE：多発の場合はまずこれ、T.bilは最大5以下まで、肝癌の腹腔内出血時にも適応となる 禁忌：高度黄疸、門脈本幹閉塞、出血傾向 Budd-Chiari：肝静脈周囲の肝細胞壊死、東洋では肝部下大静脈の膜様物による閉塞が多い、 下肢うっ血による下腿潰瘍が出現、下大静脈造影が大事 ジルベール：掻痒に対してフェノバルビタール投与→直ビ低下 コレ結石：割面は放射状、胆嚢内に多い⇔胆管内にビリ結石 ビ石：多発、音響陰影弱い、石灰を含むのが多い、肝内、胆管内、胆嚢壁内に多い 胆嚢ポリープ：1cmを超えると悪性が多い→摘出、胆嚢癌の40%に胆石を合併、コレ結石が多い 胆嚢壁には粘膜筋板と粘膜下層がない 急性膵炎：アルコール性・胆石性・特発性、CTでは膵腫大、内部不均一 sentinel loop sign：腸管麻痺で左上腹部空腸ガス像 colon cut-off sign：麻痺で下行結腸にガスが無い 急性膵炎で低下：C-TOP、Ca（7.5以下で重症）コレステ、総蛋白、O2、血小板←絶食と除痛 慢性膵炎：アルコール多飲によるのが68%、特発性が21%、膿瘍・疼痛持続の場合は膵部分切除 PFD試験＝BT-PABA試験、キモトリプシン活性 腸管で吸収、肝で抱合、腎から排泄、慢性膵炎で↓ 主膵管数珠状拡張→慢性膵炎 膵仮性嚢胞：血清アミラーゼ高値を合併、自然消退を期待して6週間は経過観察、半数が消失 漿液性嚢胞腫瘍：薄い被膜、小嚢胞（0.1～2.0cm） 粘液性：厚い嚢胞壁の単房性、内部に隔壁様構造や嚢胞内嚢胞 IPMN：膵管の拡張、産生された粘液により乳頭口が開大が特徴、膵頭部に多い、男性 膵管鏡によりイクラ状の膵管上皮を観察できる、腫瘍の肉眼像はブドウの房状 主膵管型は外科手術、分枝型は経過観察が原則 ⇔MCNは膵尾部、女性、夏ミカン様、基本的に外科手術 自己免疫性膵炎：中高年男性、高IgG血症、シェーグレン、糖尿病、閉塞性黄疸を合併 主膵管狭窄像、膵腫大、細胞浸潤と線維化、 カントリ線：機能的区分、肝鎌状間膜：解剖学的区分、左葉内外側を区分 グリソン鞘：肝動脈、門脈、胆管、リンパ管 Pit細胞：類洞にありNK細胞としての機能を持つ Kupffer細胞：類洞内、組織在住マクロファージ 星細胞：伊東細胞、Disse腔にいる、VitAを貯蔵 Disse腔：類洞の内皮細胞と肝細胞の間の空間 イソニアジド･リファンピシンで肝障害 ALTは半減期40時間、ASTは2時間、急性肝炎の回復期ではS Lとなる PBC-IgM AIH-IgG A型肝炎-IgM、薬剤性-IgE、アルコール-IgA 直ビ→尿から排泄、腸管でウロビリノゲンになって尿から排泄 ヘム→ビリべルジン→間ビ 【C 心･脈管系】 M弁雑音：左側臥位でよく聴取、 A弁雑音：前傾坐位でよく聴取 連続性雑音：動静脈系が直接交通、PDA、Val破裂、大動脈中隔欠損症 Kussmaul徴候：右室拡張障害による、吸気時に静脈潅流停滞のため頸静脈怒張が増強 ANP：心房性Na利尿ペプチド、血管拡張作用、急性心不全の第1選択薬 急性心不全と、慢性の急性増悪に対して保険適応 奇脈：吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下する→心タンポ、収縮性心膜炎 奇異性分裂：ASや左脚ブロックでⅡaが遅れる 高K：T波先鋭化（テント状）、QT短縮 低K：T波↓、QT延長、U波が目立つ 心不全Ⅱ群：CI2.2↑、PAWP18↑、血管拡張薬、利尿薬 Ⅲ群：CI2.2↓、PAWP18↓、輸液、強心薬、カテコラミン Ⅳ群：ⅡとⅢの治療で不十分ならIABPなどで補助 慢性心不全治療にエビデンス：ACE阻害、β遮断、スピノロ PR間隔：0.12～0.2、0.2以上が1度房室ブロック PQ間隔：正常0.12～0.20、短縮：WPW、 LGL症候群←James束＝心房－His束間の副伝導路、房室リエントリ性頻拍AVRT 延長：Ⅰ度AVブロック、ジギタリス使用 QRS間隔：0.06～0.10、～0.12は不完全脚ブロック 0.12以上では完全脚ブロック Q波：正常は深さ＜1/4R、幅＜0.04秒、これ以上だと異常Q波←心筋壊死を反映 QT延長：心室頻拍・突然死の原因、β遮断が第一 原因：徐脈、遺伝、心筋虚血、抗不整脈薬、低K、Ca、Mg 心室筋再分極の異常 Brugada：右脚ブロック＋V1~3のST上昇、QT延長は(-)、突然死、植え込み型除細動の適応 プロカインアミド：心房不応期を延長→除細動 ジゴキシン：腎代謝・速効⇔ジギトキシン：肝、遅効 ジギタリス中毒：徐脈化、O2消費↑、房室ブロック 心室性期外収縮(PVC)←リドカイン、プロカインアミドで治療 ジギタリス禁忌：徐脈性不整脈、側副↑での心室頻拍 Valsalva手技：40mmHgの怒積を20～30秒継続、迷走の刺激が房室伝導を抑制→PSVTの病態を改善 効果がなければATP、Ca拮抗、β遮断、HOCMでは左心室内腔↓により雑音増強 ベラパミルで房室結節伝導抑制、ジギタリスも有効 右冠動脈→下壁、前下行枝→前壁中隔、回旋→側壁 梗塞後2週間以内：不整脈、ポンプ失調、心破裂 それ以降：心室瘤、血栓形成 急性期前壁心筋梗塞で突然収縮期雑音が聞こえたら心室中隔穿孔か乳頭筋断裂を考える MarfanのAAE：嚢胞性中膜壊死による⇔Buergerでは全層性血管炎 高齢者、妊娠を希望する若年女性、出血傾向(+)の人は生体弁置換 VSDI型：日本人に多い、大動脈弁下にできて大動脈弁逸脱によるARを伴いやすい 欠損が大きければ生後1年ごろより肺うっ血をきたす Blalock-Taussig手術：TOF、肺動脈弁閉鎖に対する姑息、 術後に鎖骨下の離断による内胸動脈の血流低下でrib notching チアノーゼ性先天性心疾患：Fallot（最多）、肺動脈閉鎖、三尖弁閉鎖 TGA：Ⅲ型には肺血流を増やすためにBT術、Ⅰ・Ⅱ型にはJateneで肺血流を減らす Ebstein：中隔と後尖が下方にずれる、半数にASDを合併（TRによるRA圧上昇から） IE：急性はブ菌、亜急性は連鎖球菌、腸球菌など Libman-Sachs型心内膜炎：SLEでみられる心内膜の小さい卵円形状の結節、症状は軽い、 右心系の弁尖やその周辺組織に多い 急性心膜炎：先行感染＋炎症所見、広範囲の誘導で下に凸（上に凹）のST上昇、心嚢液貯留 深呼吸・臥位で胸痛が生じる、安静にする 心外膜炎：尿毒症、膠原病、急性心筋梗塞、癌転移 急性心筋梗塞が原因の心外膜炎：Dressler症候群、梗塞後2～6週で発生 特発性拡張型心筋症：心筋の錯綜配列、Mモードで僧帽弁B-B ステップの出現（拡張末期の上昇） 肥大型心筋症：錯綜配列と線維化、サルコメア蛋白の遺伝子異常、巨大陰性T波、 心筋内冠動脈の壁肥厚と血管内腔の狭小化 中隔肥大による流出障害：左房容量↑・心収縮力↓で雑音減弱する Ca拮抗薬、βbloker 、下肢挙上、輸血 収縮中期雑音が増強→立位、息こらえ、利尿薬投与、左室容量減少時 硝酸薬、ジギタリスでは左室流出路狭窄が増強 dip and plateau：右心室拡張障害で見られる Buerger病＝閉塞性血栓性血管炎TAO、cork screw像、膝窩・前腕動脈以下の細血管に好発、近年は激減 先細り像、全層性、遊走性静脈炎を合併、二次性静脈瘤は浮腫を伴う、薬物療法、交感神経切除術 一次性静脈瘤：静脈弁不全による、肥満や妊娠、Trendelenburgテストが陽性 二次性静脈瘤：深部静脈血栓、術後・臥床による、Perthesテストが陽性 フロセミド：速効性利尿薬、肺うっ血の改善効果大 サイアザイド長期投与で光線過敏性皮膚炎 サイアザイド、ループの投与で尿酸排泄低下 ACEI：レニンアンジオ系の抑制により、Kを保持して高K血症となる ブラジキニンの不活化が要抑制されて空咳が出現する 慢性心不全：ジギタリスは症状軽減と入院の減少はあるが、予後は改善しない β遮断・スピノロ・ACEI・ARBは予後改善効果あり PCWP＝平均左房圧＝左室拡張期圧、12mmHg以内、22mmHgを超えると肺水腫が出現し始める 肺動脈圧：≦20mmHg、右房圧≦5mmHg CVP：5～10cmH2O、（4～8mmHg） 肺高血圧：平均が25mmHg以上 胸骨角外縁で第2肋骨を触知 Lutembacher症候群：MS+ASDの合併 肺塞栓→ヘパリン＋t-PAで治療、予防にはワーファリン 気管支動脈、食道動脈は胸部大動脈から直接分枝 【D 内分泌･代謝】 先端巨大症：手足容積増大、顔貌変化、巨大舌(+)のいずれか＋ 空腹時・負荷後のGHが10ng/ml以上or負荷後のGH分泌が抑制されない TRH・LHRHに反応してGHが上昇、L-dopa・ブロモに対する増加がないなど（奇異性反応） GH↑、IGF1高値、P上昇、高Ca尿症 ブロモクリプチン：ドパミン作動薬 GH分泌不全性低身長：低身長患者の10%、第1子に多い、分娩異常、頭蓋内腫瘍などが原因 重症例では乳児期に低血糖、1~2歳までは正常 ∵身長・体重の増加が甲状腺機能の影響 性的成熟・骨年齢も遅れる、体の均整はとれている TSH・ACTH・ゴナドの分泌不全を伴うことがある、補充療法 負荷試験によってGH分泌は増えない 中枢性尿崩症は急激に発症、治療にデスモプレシンDDAVP点鼻薬 腎性尿崩症：集合管と遠位尿細管のAVPに対する反応性が低下、先天性のものは生後～15歳に発症 治療：サイアザイド系、インドメタシン、後天性のものは原因の除去・治療 SIADHの原因：肺小細胞癌、膵癌、髄膜炎、脳腫瘍、COPD、結核、気管支喘息 薬剤性SIADH：AVP分泌促進・腎細管での増強作用 シスプラチン、ビンクリスチン、カルバマゼピン、クロルプロパミド、ハロペリドール 悪性腫瘍患者に向精神薬投与で容易にSIADH 低下する順序：GH、FSH・LH→TSH→ACTH→PRL Chiari-Frommel症候群：分娩後の視床下部機能障害による高PRL血症、ドパミン作動薬で治療 Frohlich症候群：術後など視床下部器質性病変 による性腺機能低下＋躯幹性肥満 Kallmann症候群：嗅覚脱失＋低ゴナド性腺機能低下、LH-RHの欠損 甲状腺亢進で脛骨前粘液水腫あり 甲状腺機能を低下させる薬剤：リチウム、ステロイド、アミオダロン（ヨードを含む） →フィードバックによる下垂体前葉過形成 亜急性甲状腺炎：中年女性、夏季、ウイルス感染→CRP軽度上昇、WBC正常、一過性の甲状腺亢進 圧痛部位は移動性、結節性で硬い、123I取り込み↓ ⇔ Basedowとの鑑別 ステロイド有効、数か月で自然軽快 Schmidt症候群：橋本病＋特発性Addison病 PTHは近位尿細管でのHCO3再吸収を抑制→代アシド カルシトニンにはそんな作用はない 副甲状腺摘出術後：CaとVitD3を投与する 球：アルドステロン、束：コルチ、網：アンドロゲン Cushingの副腎腺腫は大きい⇔原発アルドのは小さい 17-OHCS：コルチゾールの代謝産物、尿から排泄 17-KS：DHEASの代謝産物、異所性ACTH腫瘍、副腎癌で増加 DHEAS：網状帯で産生、20歳以降は直線的に減少 Nelson症候群：副腎摘出後、数年後に下垂体にACTH産生嫌色素性腺腫形成→色素沈着など 原発性アルドステロン症：腺腫によるのと過形成によるもの、立位負荷試験で本態性高血圧と鑑別、 低Kによるインスリン分泌↓、U波、腺腫は摘出、過形成はスピノロラクトンで治療 続発性アルド：体液量減少でレニン系が刺激されて生じる、 基礎疾患の治療、抗アルドステロン薬 偽性アルド：甘草、グリチルリチン製剤、漢方薬 腎の11βヒドロキシステロイド脱水素酵素阻害でミネラルコルチコイド受容体に結合する コルチゾールが増加→原発性アルドと同じ徴候、レニン・アルドの分泌↓、高血圧、代謝性アルカロ 褐色細胞腫：高血圧、代謝亢進、高血糖、頭痛、発汗↑の5H、 機能検査はクロニジン試験を行う、大動脈造影はカテコラミンクリーゼになるので禁忌 α受容体の亢進状態→先にα1遮断薬を使用、Sippleでは褐色細胞腫の摘出が先 術前にα1遮断で血管を十分に広げておいて術後のショックを予防する 低K、低レニン、低アルドの高血圧＝偽性アルド、Liddle、コルチコステロン産生腫瘍、17、11β-OH 低K、高レニン、高アルドの血圧正常＝Bartter 小児期からの発育障害を認める、 低K、高レニン、高アルドの血圧正常＋低Mg血症、低Ca尿症＝Gitelman Liddle：アルドの刺激なしにフル回転の状態、トリアムテレン（アルド受容体拮抗薬）で治療 多発内分泌腺腫症MEN Ⅰ型＝Wermer症候群：PPP、menin遺伝子、下垂体線腫、副甲状腺腫瘍、膵ラ氏島腫瘍 ⅡA型＝Sipple症候群、PTA、ret遺伝子、副甲状腺腫瘍、髄様癌、褐色細胞腫 ⅡB型：NATO、粘液神経腫・節神経腫、褐色細胞腫、髄様癌、Marfan体型 膵ラ氏島腫瘍の10%がMENⅠ型 真性性早熟：女児は特発性、男児は腫瘍が多い ヘモクロマ：皮膚の色素沈着・肝硬変・糖尿病が3大症状、鉄吸収亢進と鉄排泄低下 瀉血と鉄キレートにより治療する 空腹時126mg/dl以上かつ口渇・多飲・多尿、網膜症、HbA1c6.5以上で確定 α‐グルコシダーゼ阻害薬：小腸での二糖類の吸収を遅らせる SU薬、フェニルアラニン誘導体：膵臓からのインスリン分泌を促進、食欲亢進・肥満をきたす チアゾリジン誘導体：インスリン抵抗性を改善、肝障害をきたす ビグアナイド薬：肝での糖新生を抑制→乳酸アシドーシス 糖尿病ケトアシDKA：電解質・脱水・血糖値の補正アシドーシスによる胃腸障害（腹痛・悪心） 非ケトン性高浸透圧性昏睡：高度の脱水、血圧↓ 比較的軽度のⅡ型の高齢者 Gaucher病：家族性脾性貧血、肝・脾・骨髄・リンパ全身網内系に糖脂質沈着、 β-グルコシダーゼを補充 Niemann-Pick病：スフィンゴミエリナーゼ欠損、灰白質病変、 B型は非神経型で骨髄移植により予後良好 Fabry病：伴劣、全身の脂質蓄積症、心・腎、真皮小血管拡張と 角質過形成による皮疹、びまん性体幹被角血管腫 Tay-Sachs病：GM2ガングリオシド蓄積症、骨症状 ドパミン：PRL、TSH、LH・FSHの分泌を抑制 ←こいつらはαサブユニットが共通 ソマトスタチン：GH、TSHに対して抑制的 LDL：70～140、HDL：40～65、TG：50～150 VLDL；肝で合成された内因性脂質 高Caの症状：腸管運動抑制、胃潰瘍、高血圧、QT短縮、うつ傾向、意識障害、筋痛、筋力低下 ADH阻害による多尿、悪心、pH上昇でイオン化Caが低下 治療：生食＋フロセミド、ステロイド（骨吸収と小腸からのCa吸収を抑制） 傍濾胞細胞からカルシトニン分泌、血中Ca↓作用 ニコチン酸：VLDLコレステの肝からの分泌を抑制 【E 腎･泌尿器疾患】 BUN/Cr比：10～11が正常 尿素窒素がクレアチニンの15倍以上：脱水、異化亢進、蛋白の過剰制限、消化管出血 7以下：下痢・嘔吐で尿素喪失、低蛋白食、妊娠 CKDの診断基準：推定GFRが60未満で、腎障害が3カ月以上持続しているもの 腎からのP排泄障害で高P血症、腎でのVitD活性化障害による低Ca血症 、 VitD低下による骨軟化症→続発性副甲状腺機能亢進状態→腎性骨異栄養状態 AGN：先行感染後2週間で発症、3～10歳に多い、血尿・浮腫・高血圧が3主徴、 alternative pathwayによる補体活性化でC3・CH50↓、8週目には正常化 管内増殖性、電顕にてhump形成 乏尿期：フロセミドで利尿降圧、塩分禁止、蛋白制限 IgA腎症：10～20代、東洋人に多い、腎症で最多、無症候性血尿、軽度の蛋白尿、補体価正常 予後不良群：全体の5%、血圧＞160、尿蛋白＞2g/日、 血尿・IgAの量は無関係、半月体ができると予後不良 膜性腎症：上皮細胞と基底膜の間にIgG沈着（顆粒状）成人ネフローゼの30%、 悪性腫瘍、B肝、SLE、金製剤から続発 巣状糸球体硬化症FGS：IgM・C3の顆粒状の沈着、ヘロイン常習者、HIV、Alport症候群患者 ステロイド抵抗性、血尿・高血圧をきたしやすい 膜性増殖性MPGN：予後不良、ChE↑、コレステ↑ 基底膜肥厚(二重構造)とメサ増殖→蛋白・血尿 検尿での発見が多い、比較的若年者 Alport症候群：Ⅳ型コラーゲンの形成異常、X優性、感音難聴・進行性腎炎、白内障 血尿は必発→蛋白尿の順 補体価低下：SLE、MPGN、AGN メサにIgA沈着：IgA腎症、紫斑病性、ループス腎炎 糖尿病性腎症：糸球体内圧の上昇と血管壁の陰性荷電の減少によりアルブミン尿となる サイアザイド系：遠位のNa-ClATPaseを阻害、高尿酸、糖尿病には禁忌 ループ：ヘンレ上行のNa＋、K＋、2CL-共輸送体を阻害、ともに血糖上昇作用 スピノロ：アルドステロン受容体遮断 下行脚：水再吸収、K分泌、上行脚：Na・Cl再吸収 βラクタム系・アミノ配糖体：腎障害をきたす テトラサイクリン系は肝障害 【F 免･ア･膠】 RA：関節液はWBC↑、黄色混濁、糖↓、蛋白↑、補体↓、粘性は低下（牽糸性は上昇） 増殖した滑膜がパンヌスを形成（肉芽組織）、抗CCP抗体は特異度が高く早期診断に有用 活動性評価：CRP、腫脹関節数、MMP-3 リウマトイド結節：圧迫されやすい関節部の伸側面 肘、膝前面、後頭部など、無痛性、活動性に一致 Felty症候群：RA + 脾腫 ＋ WBC↓が3徴、RA長期罹患患者、脾機能亢進による汎血球減少 脾腫は易感染性持続による、RF陽性率高い、SLEとの鑑別が重要 若年性関節リウマチJRA：15歳以前、全身症状強い、RF陽性率低い、これの全身型がStill病 骨髄穿刺を行い血球貪食の有無を確認する、多関接型：5か所以上、少関節型：1～4＋虹彩炎 Still病：弛張熱（スパイク型高熱）が多発関節炎に先行、リンパ節腫脹、心膜炎、サーモン サーモンはKobner(+) 弛張熱をきたす膠原病：SLE、成人still病、血管炎 肺線維症をきたす：SSc、PM/DM、RA WBC↓：SLE、シェーグレン、Felty ステロイドが第1じゃない：SjS、Reiter、強直性脊椎炎、JRA 混合性結合組織病MCTD：SLE＋SSc＋PM/DM U1-RNP抗体が単独で強陽性、WBC↓ Sjogren：γｰグロブリン高値、リンパ球性間質性肺炎、顔面の環状紅斑、AG正常の尿細管性アシドーシス 30%に抗甲状腺抗体(+)、対症療法が主体、腺外症状（血管炎・レイノーなど）にはステロイド Weber-Christian病：脂肪織炎と多発性皮下結節、四肢に有痛性の紅斑、NSAIDs・ステロイド Ⅱ型アレルギー：自己免疫性溶血性貧血、ITP、Goodpasture、リウマチ熱、SLE、Sjogren Ⅲ型：血清病、急性糸球体腎炎、SLE、悪性RA、過敏性肺臓炎 Arthus反応：局所性Ⅲ型反応、IgG、IgMが関連 RF(+)：SLE（20～30%）、SSc、シェーグレン（80%）、Felty（80%）、RA(80%）高齢者で10～20% 抗核抗体：抗Sm、抗RNP、抗セントロメア、Jo-1＝ SLE、SSc、MCTD、DM、RA、自己免疫性肝炎 HLA-B27(+)：強直性脊椎炎、反応性関節炎（Reiter病）、乾癬性関節炎、炎症性腸疾患関連関節炎 Ⅰ型アレルギー：Th2への過剰なシフト→好酸球が走化、炎症部位に浸潤してさらに拡大させる 抗原提示細胞：B細胞、マクロファージ、樹状細胞の3種類 【G 血液】 鉄欠乏：不飽和鉄結合能UIBC↑、骨髄赤芽球比率↑ 総鉄結合能TIBC↑、 普通は血清鉄はTIBCの約1/3、鉄飽和率：血清鉄/TIBCは鉄欠乏貧血で低下 体内総鉄量：3～4g、貯蔵鉄が30%、血液1ml中に鉄0.5mgが含まれる 1日の食事での鉄吸収量は1mg＝喪失分を補う 血漿鉄消失時間PIDT：静注した59Feが半減する時間 骨髄での鉄需要を示す、再生不良・癆で延長、鉄欠乏・巨赤芽球・溶血性・MDSで短縮 %RCU：赤血球鉄利用率：静注した鉄の何%が赤血球に取り込まれたか、正常は90%前後 鉄欠乏で上昇、それ以外のでは低下 鉄芽球性貧血：赤芽球でのヘム合成の障害、無効造血、鉄がミトコン内に蓄積して環状鉄芽球 二相性貧血：小球性と正球性が混在 血漿鉄消失時間PIDT1/2・%RCUは低下→VitB6（ピリドキシン）大量投与、キレート剤 再生不良性：40歳以上では免疫抑制療法を選択 抗胸腺細胞グロブリン(ATG)＋シクロスポリン、軽症例or免抑無効例にはアンドロゲン療法 巨赤芽球性：舌炎、白髪、粘膜委縮、赤血球内に濃青紫色のHowell-Jolly小体 網赤血球の絶対数↓、血清Fe↑、Fe交替率↑ 大球性正色素、脊髄後索・側索の障害、温痛覚正常 サラセミア：βの軽症型が多い→HbA2・Fが高値、無効造血→PIDT1/2・％RCU低下、 HbA：α2β2、HbB：α2δ2、HbFα2γ2 AIHA：自己抗体でRBC凝集、続発性はSLEが最多、AIHAにITPを合併→Evans症候群（経過中にSLE） NAPスコア：白血球増加症の補助検査 上昇：CML急性転化、PV、骨髄線維症、類白血病、 減少：CML慢性期、PNH B細胞：表面マーカーは2桁 ⇔ T細胞は1桁 ペルオキシダーゼ：陽性が3%未満ならM0・M7、リンパ性、アズール顆粒の出現と一致 メイギムザ：芽球の30%以上なら白血病⇔MDS FAB：形態学が主体、30%、WHO：染色体・遺伝子を加味 エステラーゼ2重染色：非特異的でM5が茶褐色に、特異的でM4などの顆粒系を染める 白血病の寛解導入療法：アントラサイクリン系＋シタラビン（Ara-C）細胞破壊による高尿酸、K 寛解後：地固めにAra-C大量療法、維持強化はAra-C、アントラ系を中心とした多剤併用 急性GVHD：発疹、下痢、肝不全、2週～90日、Tリンパ球による拒絶 慢性GVHD：強皮症様の皮膚症状、6か月～3年 CML急性転化：2/3がAML、1/3がALLへ ALL：TdT活性(+)、VP療法を行う CML慢性経過ではNAP低下、急性転化で上昇 CLL：B細胞の表面構造＝CD5陽性 免疫異常を合併→自己免疫性貧血、 AIHAを合併したら（10～20%で合併）プレドニゾロン使用 リンパ腫大、肝脾腫、続発性免疫不全、無症状なら経過観察 骨髄線維症：脾腫←髄外造血による、涙滴赤血球、NAPスコア↑、高齢者に好発、 異常増殖した巨核球のサイトカインにより線維芽細胞の増殖→線維化 悪性リンパの予後：60歳以上、PSが悪い、LDH異常高値例では不良 血球貪食症候群：マクロファージや組織球の活性化による、汎血球減少、 血小板の減少によりDIC、フィブリノゲンは減少、 血清TG・LD、フェリチンは上昇する 特発性血小板減少性紫斑病ITP：慢性失血で鉄欠乏、血小板自己抗体による寿命の短縮、凝固検査は正常 幼若巨核球の増加、自己抗体PAIgG(+) Ⅱ型アレルギー、免疫グロブリン製剤＋ステロイド 血栓性血小板減少性紫斑病TTP：発熱、精神症状、血小板数↓、腎障害、貧血（5徴） 破砕赤血球→微小血管障害性溶血：間ビ↑、LDH↑ 新鮮凍結血漿、血漿交換で治療 好酸球↑：アレルギー性、Addison病、Hodgkin、好酸球性肺炎 リンパ球↑：ウイルス感染、結核、百日咳、CLL、アレルギー、Basedow 血小板無力症：Glanzmann病、数は正常、凝集反応の欠如、ADPによる凝集が障害 治療は輸血のみ、ステロイド無効 血小板検査：EDTA、血糖値：フッ化NaEDTA 、血ガス：ヘパリン、凝固：クエン酸Na 巨大脾腫：MF、CML、真性赤血球増多、特発性門亢症、マラリア 血管内溶血：PNH、G6PD欠損、ABO不適合 血管外：HS、温式AIHA、PK欠損、鎌状赤血球、サラセミア ヘパリンはAPTTを延長、高濃度ではPTも延長 【H 感染症】 せつ：1つの毛包を中心とする化膿、小切開 癰：多数の毛嚢、十字切開で排膿基礎に免疫低下があることが多い 顔面のせつ（面疔）：炎症が中枢神経に波及する危険があるので切開せずに局所安静・抗菌薬療法 蜂窩織炎：真皮深層～皮下脂肪組織が病変の場、ブ菌、連鎖球菌が多い、拍動性疼痛 猩紅熱では口囲蒼白が見られるが川崎では口唇の発赤や亀裂を伴う リウマチ熱で心炎があればステロイド 肺炎球菌：インフル流行期の健常成人に多い、錆色膿性痰、大葉性肺炎、WBC↑、CRP↑、赤沈↑ ペニシリンGが第1選択 クレブシエラ：陰性桿菌、大葉性肺炎（均等陰影）、大酒家、喫煙家の中年男性、空洞形成しやすい ペニシリン長期投与による菌交代現象で発症（２次性肺炎）、粘稠痰 放線菌症：アクチノマイセス属、口腔や腸の常在菌、病巣部からはドルーゼ（硫黄顆粒）が検出 ペニシリンの大量投与や外科切除 ノカルジア：土壌中に生息する好気性細菌、経気道で肺に、外傷により皮膚に感染 日和見感染が主、ST合剤によって治療 腸管病原性大腸菌EPEC：毒素は産生しない、腸管上皮に強固に接着することで発症、水溶性下痢 毒素原性大腸菌ETEC：易熱性（コレラに類似）と耐熱性の２種類の毒素を産生、とぎ汁様下痢 腸管組織侵入性大腸菌EIEC：菌が細胞内に侵入、赤痢に類似した膿粘血便 腸管出血性大腸菌EHEC：べロ毒素が侵入して傷害、蛋白合成が阻害される、重症例で出血性大腸炎 約10%にHUS、急性脳症合併 ←発症早期の抗菌薬投与で合併症を予防可能 腸管凝集付着性大腸炎EAEC：付着や毒素産生、小児下痢症のひとつ、水溶性下痢 細菌性赤痢：国外での感染、潜伏期1～3日、全身倦怠感、急激な発熱、水様→膿粘血便、 テネスムス（病変が直腸に達すると生じる）、志賀毒素は蛋白合成を阻害、べロ毒素と類似 ニューキノロン系、整腸薬（乳酸菌を増やす） チフス：薔薇疹・肝脾腫・比較的徐脈が三徴、腸管から血中へ、WBC低下、好酸球消失、リンパ球↑ 細胞内寄生菌、Mφ内で増殖して血中に散らばる、1～2週間の潜伏、尿・血液・便から菌検出 極期には稽留熱（日差1℃以内の高熱）ニューキノロンが第1、（クロラムフェニコール） サルモネラ：夏季に鶏卵、マヨネーズ、加熱不十分な食肉の摂食後、カメとの接触後1～3日で発症 悪心・嘔吐、緑色水様下痢、腹痛、発熱全部あり、基本的に対症療法のみ、免疫不全者には抗菌薬投与 コレラ：河口に生息、魚介類や水から経口感染、潜伏期1～3日で 突然の発熱・腹痛(－)の水溶性下痢と悪心を伴わない嘔吐、腸液喪失で代謝アシ 適切な輸液、重症例にはTC、ニューキノロン投与 赤痢＞腸チフス＞コレラ＞パラチフスの順の頻度 感染毒素型：ウェルシュ、ビブリオ、コレラ、O157 感染性：赤痢、サルモネラ、カンピロ、チフス 腸炎ビブリオ：好塩菌、水温15℃以上で増殖、潜伏は12時間前後、激しい腹痛と水様～粘血便 食前の加熱が有効、数日で自然治癒 カンピロバクター：食肉、生乳、ペットとの接触で感染、2～7日の潜伏 コイル状菌体のらせん運動、細菌性食中毒では最多、細胞内侵入型、発熱、腹痛、水様→粘血便 ペニシリン・セフェムに耐性、エリスロが第一、感染後にギランバレー、反応性関節炎の発症 らい：病原性は非常に弱い、乳幼児期に感染する 類結核型T型：知覚麻痺が主、末梢神経の肥厚、細胞免疫↑ らい腫型L型：皮膚のらい腫、細胞免疫が働いていない レクチゾール、サリドマイドで治療する レジオネラ：セフェム系無効、ニューキノロン＋マクロライド リファンピシン、テトラサイクリンも有効、ヒト－ヒト感染はない スピロへータ感染症：トレポネーマ属（梅毒）、ボレリア属（回帰熱、ライム病） レプトスピラ属（黄疸出血性）、 Weil病：ストレプトマイシンが第一 梅毒トレポネーマ：生体外では容易に死滅 1期：初期硬結、硬性下疳、無痛性横痃（所属リンパ節腫脹） 2期：全身リンパ節腫脹、薔薇疹、丘疹性梅毒疹、扁平コンジローム、梅毒性乾癬 3期：結節性梅毒疹、ゴム腫 4期：神経梅毒、大動脈炎、大動脈瘤 血清梅毒反応 STS：脂質抗原法、カルジオリピンに対する自己抗体で、膠原病罹患などで偽陽性 感染後4週頃から陽性化、治療後は陰性化 TPHA：梅毒トレポネーマ抗原法、菌体成分と反応、1～2週遅れて陽性、治療後も陽性のまま DNAウイルス：ポックス（天然痘）、ヘルペス、へパドナ（B肝）、 エンベロープ(-)：アデノ、パピローマ、パルボ、ポリオーマ ノロウイルス：食中毒の約20%、乳児胃腸炎の2位、吐物・便から経口感染、感染力強い 症状は1～2日で回復 ⇔ ロタは7日程度かかる ロタ：乳児下痢症の大半、吸収上皮細胞の障害＋腸管毒素による粘液分泌亢進で水様性下痢 HHV1：口唇ヘルペス、HHV2：性器ヘルペス HHV3＝VSD：水痘・帯状疱疹 HHV4＝EBウイルス：伝染性単核症、上咽頭癌 HHV5＝CMV：巨細胞封入体症 HHV6・7：突発性発疹、HHV8：KSHV、カポジ肉腫 HSV1：初感染は口腔内、三叉神経節が潜伏部位 EBウイルス：Bリンパに感染することでIgMが上昇、Tリンパが反応性に増殖したのが異型リンパ球 JCウイルス：進行性多巣性白質脳症、腎に持続感染して活性化されると稀突起細胞に感染 白質に多発性の脱髄巣、予後不良 伝染性単核症：対症にアスピリン投与、気道閉塞ああればステロイド 全身性炎症反応症候群SIRS：以下のうち2項目以上 体温＞38℃ or ＜36℃、脈拍＞90回/分、呼吸数＞20回/分、WBC＞12000 or ＜4000 定期一類：ジフテリア（D）、百日咳（P）、破傷風（T）ポリオ、麻疹・風疹、BCG、日本脳炎 定期二類：インフルエンザ（65歳以上） 任意：水痘、流行性耳下腺炎、A・B型肝炎、肺炎球菌、インフルエンザ桿菌 弱毒生ワクチン：ポリオ、麻疹、風疹、BCG、水痘、流行性耳下腺炎など 肝排泄の抗菌薬：リンコマイシン系、リファンピシン、メトロニダゾールなど アレルギー：ペニシリン系、セフェム系、カルバペネム系に多い 濃度依存：アミノグリコシド、ニューキノロン、一回投与量を増やすと効果的 時間依存：βラクタム、マクロライド、投与回数を増やすと効果的 1類：エボラ、ラッサ、ペスト等感染力・危険性が極めて高い、日本には常在しない 2類：結核、SARS、ジフテリア、ポリオ、鳥フル、1類に次いで危険性が高い 3類：O-157、コレラ、チフス、パラチフス、赤痢 特定職業への就業により集団感染を起こしうる、いずれも経口感染 4類：A肝、恙虫、日本脳炎、マラリア、動物、飲食物を介して人に感染するもの 5類：アメーバ赤痢、破傷風、HIV 全数把握（7日以内）、定点把握（翌週・翌月） 1～4類は診断後直ちに保健所長通じて知事へ 飛沫核感染：麻疹、水痘、結核、レジオネラ 飛沫感染：インフル、百日咳、ジフテリア、マイコ、風疹、ムンプス テトラサイクリン：歯の変色、尿毒症増悪 Fanconi症候群 嫌気性菌に無効：アミノ配糖体、ニューキノロン、 モノバクタム （秋物嫌い） 市中肺炎：肺炎球菌＞フル菌＞クラミジア＞マイコの頻度 陰性球菌：髄膜炎菌、淋菌、モラキセラ 陽性桿菌：炭疽菌、ジフテリア、ディフィシル、破傷風 【I 呼吸器】 浸潤影：背景血管を透見できない濃度の陰影 ⇔すりガラス陰影：透見可能 結節影：5～30mm、5mm以下だと粒状影 細葉性陰影→小葉性→区域性→肺葉性と融合していく 急性細気管支炎：細気管支上皮細胞に炎症、細気管支が浮腫性に狭窄・閉塞、対症療法 細菌性肺炎：肺胞性肺炎による膿性喀痰、強い咳嗽 大葉性肺炎：肺炎球菌・クレブシエラ 気管支肺炎：黄ブ菌、緑膿菌、フル菌 非定型肺炎：細菌以外のもの＋レジオネラ、乾性咳嗽、X線で多彩な陰影（間質性・肺胞性） 院内肺炎：黄ブ、緑膿菌、クレブシエラ、MRSA MRSAに有効：バンコマイシン（グリコペプチド系）アルべカシン（アミノ配糖体）、リネゾリド クオンティフェロン：血液を結核菌特異抗原で刺激→その結果Tリンパから放出されたIFN-γを測定 BCG接種の有無にかかわらず感染の診断が可能 INH：VitB6欠乏による末梢神経炎、肝機能障害 RFP：血小板減少、肝機能障害 SM：平衡障害、聴力障害、EB：球後性視神経炎 アスピリン喘息：副鼻腔炎、鼻ポリープを持つ、中年女性に好発、服用後30分以内に発症する コハク酸エステル型のステロイドで増悪するのでリン酸型を使用 アレルギーではなくNSAIDsのシクロオキシゲナーゼ抑制作用により発症する 急性好酸球性肺炎：喫煙のし始めに多い、急性の発熱、低O2血症、BALF好酸球↑↑(25%) 好酸球のびまん性肺浸潤によるすりガラス影、胸水、ステロイドが著効、自然軽快あり、予後良好 慢性好酸球性肺炎：数週～数か月の経過で発熱、咳嗽、X線で移動性の末梢浸潤影、末梢血好酸球↑ 少量ステロイドの長期投与にて治療 アレルギー性気管支肺アスペルギルス症ABPA：肺内の菌に対するⅠ、Ⅲ、Ⅳ型の反応、PIEの3型 喘息様症状＋好酸球増加を伴う肺浸潤影、ステロイドで治療、再燃予防に抗真菌薬投与が有効 中心性気管支拡張：アスペルギルス抗原への即時型皮膚反応(+)、沈降(+)で確定診断 過敏性肺臓炎：Ⅲ+Ⅳ型アレルギー、びまん性肉芽腫性間質性肺炎 抗原の反復吸入により経気道的に感作、特定の場所・時期に咳嗽・呼吸困難・発熱 拘束性＋拡散障害、Tリンパ球↑、ACE↑、沈降抗体を検出、重症例にはステロイド 夏型過敏性肺炎：CD4/8比↓ CD8+T細胞が増加する、過敏性～の75%はこれ 農夫肺・鳥飼病ではCD4/8比↑ 4+T細胞が増加 CD4/CD8高＝サルコイドーシス、ベリリウム肺 CD4/CD8低＝BOOP、過敏性肺臓炎 α-AT欠損症：WBCが産生する蛋白分解酵素を阻害して、肺のエラスチンやコラーゲンの 破壊を防御する働き、白人に多く、日本人には極めてまれ、汎小葉型肺気腫 上皮成長因子受容体EGFRのチロシンキナーゼを阻害するゲフィチニブ（イレッサ）、 EGFRに遺伝子変異がある方が効く、腺癌・女性・東洋人・非喫煙者に感受性が高い 滲出性：毛細血管透過性↑によるもの、Rivalta（＋）黄褐色・血性・混濁、細胞成分・蛋白量多い 悪性腫瘍、結核、肺炎、膠原病など 漏出性：静脈圧↑、膠質浸透圧↓などによる、うっ血性心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群など Rivalta反応：滲出液中には蛋白が多いので酢酸添加により白色の沈殿物が見られる 結核性胸水：ADA・コレステロール↑ 痰が一日100ml以上：DPB、気管支拡張、肺胞上皮癌 肺胞蛋白症：GM-CSF中和抗体により肺胞Mφがサーファクタントを分解できなくなって貯留 気管支肺胞洗浄によって全肺胞を洗浄する、ステロイドは感染をおこすので禁忌 過誤腫性肺脈管筋腫症LAM：異常な肺間質平滑筋細胞のびまん性増殖と嚢胞形成をきたす 繰り返す気胸・胸痛・血痰、腹腔内や骨盤内の血管脂肪腫を形成する、 妊娠可能な女性に多い←エストロゲンが関与、根治は肺移植 線維腫症：結合織と上皮成分の過剰増殖、 圧痛（－）2～30代、悪性化は稀、被膜に覆われる 管内乳頭腫：血性分泌、触知しにくい、石灰化(-) 乳頭状突出、40代 乳腺症：腺組織の増殖・萎縮、両側性、多発、30代後半から閉経前の女性、大小の嚢胞が混在、 乳腺に硬結、月経周期関連疼痛、男性ホルモン FEV1（1秒量）/FVC（努力肺活量）＝1秒率 VC（肺活量）＝TLC（全肺気量）－RV（残気量） 末梢化学受容体：総頸動脈の分岐部（舌咽神経）、大動脈体（迷走神経）、低O2のに反応する 中枢：延髄～橋、高CO2、PCO2、pH変化が刺激因子 小葉中心性：喫煙関連型肺気腫、過敏性肺臓炎 汎小葉型：α-AT欠損症、下葉に多い 軟骨・気管支腺・杯細胞は細気管支以降存在しない 細気管支炎に対してはβ刺激薬は無効 COPDの薬物治療の基本は気管支拡張薬、抗コリン・β刺激、メチルキサンチンなど 再膨張性肺水腫：虚脱が重篤で、期間が長い時に発症する、ステロイドで改善する 肺化膿症は嫌気性菌が多い、胸水が細菌を多量に含むときにはドレナージが第一 びまん性汎細気管支炎にはマクロライド系の少量持続投与 【J 神経】 被殻：障害で患側への共同偏視 ⇔小脳では病巣への偏視 視床障害：視床症候群、自発痛、表在知覚障害、不随意運動（視床手）軽度片麻痺 舞踏病、アテトーゼ様運動 手掌・口症候群：視床外側の障害で、手掌・口角に限局したしびれ感、異常感覚 MLF症候群：核間性眼筋麻痺、健眼外側を注視すると患側の内転障害で複視、輻湊は可能 Adie症候群：一側対光反射・深部腱反射消失、近見反射遅延、散瞳、瞳孔緊張症 Argyll-Robertson瞳孔：中脳背側の障害、対光反射(-)、輻湊は正常 Cushing現象：頭蓋内圧亢進による脳の乏血に対する代償反応、血圧↑、徐脈、緩徐深呼吸 Alzheimer：進行性全般認知症、脳溝・脳室開大、側頭葉海馬・頭頂葉から血流低下 コリンエステラーゼ阻害薬（塩酸ドネぺジル） MS：急性増悪の治療にステロイドパルス、再発防止にIFN、グロブリン大量 進行性核上性麻痺PSP：中脳・橋・延髄に強い委縮、項部ジストニー、筋強剛、認知症が主症状 Friedreich型運動失調：脊髄小脳変性のひとつ、脊髄後索・錐体路・末梢感覚神経が障害 急性散在性脳脊髄炎ADEM：炎症性脱髄疾患、ワクチン接種後（狂犬病、日本脳炎、種痘など） ウイルス感染後の遅発性アレルギー、白質にT2高信号な散在性病変、ステロイドで治療 亜急性連合性脊髄変性症SCDC：VitB12欠乏による後索・側索の障害 →四肢末梢神経障害、深部反射↑、病態はFriedreich型運動失調に近い、認知症を合併 亜急性硬化性全脳炎SSPE：麻疹感染・ワクチン後、ウイルスの脳細胞への潜伏持続感染、 12歳以下、性格変化・知能変化で発症、5～8秒置きのPSD 髄液中IgG↑、麻疹抗体価↑、予後不良 PSD：ヘルペス脳炎で2,3Hz、ヤコブで1秒一回、SSPEで5～8秒置き 4カ月未満：B連 ＞ 大腸菌 ＞ フル菌 4ヶ月～6歳：フル菌 ＞ 肺炎球菌 6～50歳：肺炎球菌 ＞ フル菌 ＞ 髄膜炎菌 続発性三叉神経痛：ヘルペス、髄膜腫、蛇行動脈 上顎V2 ＞ 下顎V3 ＞ 眼V1で好発、カルバマゼピン、神経血管減圧術 大発作：痙攣が主徴、全般性焦点性棘波 ⇔小発作（欠神発作）は短時間の意識消失のみ、3Hz spike wave 全般発作→バルプロ酸 部分発作→カルバマゼピン ミオクロニー発作：光刺激で誘発 複雑発作：睡眠で誘発 欠伸発作：過呼吸で誘発 単純部分発作：焦点発作、Jackson,Todd麻痺、病巣部位にスパイク、器質的脳障害を伴う 複雑部分：意識障害(+)、自動症、したことを忘れる、錯覚や幻覚 側頭葉にspike wave CT造影効果：転移性、神経膠腫、膠芽腫、髄膜腫、神経鞘腫 小児小脳半球：星細胞腫⇔小脳虫部：髄芽腫 大人小脳半球：血管芽腫 GH分泌：好酸性腺腫、糖尿病を合併、PRL分泌：嫌色素性腺腫、最多、 ACTH分泌：好塩基性腺腫 開眼：1～4、言語1～5、運動1～6 球麻痺：下位障害、舌萎縮、下顎・咽頭反射↓、ALS、MG、ポリオ、Wallenbergで出現 半固形物が飲み込みにくくなる 偽性：上位障害、反射は亢進、核上性、血管病変で出現、水様物が飲み込みにくい Wallenberg：延髄外側症候群、錐体路は障害されない、椎骨動脈の閉塞によることが多い 一側の顔面温痛覚障害＋他側半身温痛覚障害、交感神経下行路の障害でHornerを呈する 小脳失調、ABRは正常、深部感覚も正常 髄膜刺激により羞明がある 脳神経で副交感枝を含む：動眼、顔面、舌咽、迷走 姿勢時振戦：甲状腺亢進、アルコール性、本態性振戦 β遮断、クロナゼパムで治療する Kennedy-Alter-Sung症候群：アンドロゲン受容体の変性＋下位運動ニューロンの障害 成人男性、慢性進行性の筋萎縮症、表現促進は無い 硬膜外：中硬膜動脈、静脈洞、板間静脈 硬膜下：架橋静脈、橋静脈 von-Hippel-Lindau病：常優、網膜血管腫症＋小脳の血管芽腫（小脳失調） 肝・膵・腎にも血管芽腫、嚢腫を形成、腫瘍からのエリスロ産生により多血症 血管内皮増殖因子VEGFの発現亢進による、多臓器に腫瘍を形成 全摘＋放射線照射 HAM：胸髄で対称性の白質病変→下肢の腱反射亢進とバビ(+)、IFN-αとステロイドで治療 ギランバレー：抗ガングリオシド抗体(+) 片頭痛：発作時はトリプタン、エルゴタミン、NSAIDs 予防にはβ遮断、Ca拮抗薬 Wernicke脳症：意識障害、外眼筋麻痺、小脳失調＋末梢神経障害を合併、 ピルビン酸・乳酸が上昇、中脳水道周囲と視床背内側に異常信号域を認める 速やかなB1補充と輸液によって治療する 【K 中毒】 トルエン→尿中馬尿酸 キシレン→尿中メチル馬尿酸 ベンゼン→尿中フェノール トリクロロエチレン→尿中総三塩化物、トリクロロ酢酸 有機溶剤はトルエンが主成分→中枢抑制 SLE様症状を呈する：プロカインアミド、ヒドララジン、プロピオウラシル 生体外毒素：黄ブ、ボツリヌス、セレウス 生体内毒素：生体内に侵入後に発生する毒素、コレラ、毒素原性・出血性、ウェルシュ 【L 救急】 アナフィラキシー→アドレナリン投与、アミノフィリン、ステロイド、抗ヒスタミンの順 胃洗浄が禁忌：酸アルカリ、ストリキニーネ、灯油、ガソリン：気化による気道粘膜障害 ノルアド：α β作用、血管収縮による昇圧作用 ドパミン（イノバン）：低用量でβ作用で腎血流増加、高用量でα作用で血管収縮を起こす ドブタミン：β α作用、肺血管拡張作用で肺うっ血に著効を示す 1日に75mEq/L(=4.5g)のNaCl輸液で充分 T1：点滴開始液、T2：細胞内修復液、T3：等張維持液、T4：等張術後回復液 脱水：最初の2時間で10～20ml/kg/時で初期輸液 熱傷の初期輸液：4×熱傷面積×体重 この半分を最初の8時間で輸液する 【M 麻酔】 前投薬：気道内分泌抑制、副交感反射の除去 鎮痛薬、鎮静薬、抗コリン薬、ステロイド（使用者） 鎮静・鎮痛：バルビツール酸系、トランキライザー、ジアゼパム（セルシン）、 ミダゾラム（ドルミカム）、ヒドロキシジン（アタラックス） 抗コリン薬：アトロピン、スコポラミン、スコポラミンはせん妄をきたしやすいので高齢者には禁忌 胃酸分泌抑制目的でH2ブロッカー（ガスターとか） マイナートランキライザー：交感神経節遮断なし、作用が穏やか、血圧低下や呼吸への影響少ない ヒドロキシジンの筋注が最も一般的 バルビツール酸系：催眠鎮静が主体で鎮痛なし、副交感神経を緊張させる、大量投与で呼吸抑制 ペントバルビツール、セコバルビツール オピオイド：鎮痛目的でペンタゾシンを投与、気管支を拡張させる⇔モルヒネでは収縮させる 呼吸抑制をきたす、頭蓋内圧↑、血圧↑、頻脈 導入：成人の多くは静脈麻酔、小児は吸入麻酔 バルビツール：脳から他への移行が早いため覚醒早い、チオペンタール、チアミラールなどを使用 副交感を緊張、ヒスタミン遊離作用、呼吸抑制→喘息、ポルフィリン症、ショック時には禁忌 睡眠作用が主で、鎮痛作用なし（痛覚域値を上昇）血圧低下、抗痙攣作用、低Alb血症で増強 プロポフォール：体内での分解が早いため覚醒早い→蓄積作用が無いので全静脈麻酔が可能 投与時に血管刺激痛あり（投与前にリドカイン）鎮痛作用なし、頭蓋内圧・眼圧低下、強い血圧低下 咽喉頭反射抑制、悪心嘔吐は少ない ケタミン：解離性麻酔薬、視床・新皮質を抑制して海馬・辺縁系を賦活する→筋緊張は保たれる 体性痛に対しての鎮痛作用、内臓痛には弱い、脳圧亢進（脳外科には禁忌）、痙攣を誘発、眼圧上昇 交感神経系を刺激、幻覚←ベンゾで防止 ベンゾ系：作用発現が遅く、持続時間が長い、導入にはミダゾラムが適している 胎盤通過作用と眼圧上昇作用あり ドロペリドール：強力な鎮静作用、制吐作用、大量使用で錐体外路症状→Parkinsonには使用不可 鎮静・鎮痛薬の作用を増強 フェンタニル：モルヒネの50倍以上の鎮痛効果、強い呼吸抑制、筋硬直、副交感を緊張 脱分極性：筋膜のAch受容体に接合、サクシン、持続的な脱分極→筋膜の興奮閾値上昇により筋弛緩 作用発現は数十秒、持続は4～5分と短い←血漿コリンエステラーゼにより速やかに分解 初回使用時に一過性の筋収縮：緑内障には使用不可、K上昇・アルカローシス・低体温にて作用増強 非脱分極性：Ach受容体にAchと競合して結合、クラーレ、パンクロニウム、マスキュラックス 効果発現まで3～5分、持続は30～40分、腎で排泄、ヒスタミン遊離作用あり、自律神経遮断作用 眼瞼→頸部→四肢→体幹の順に筋弛緩、呼吸は最後に抑制 亜酸化窒素N2O：笑気、大気汚染による地球温暖化、導入は早いが麻酔作用は弱い（MAC105） 造血を抑制、耽溺性、血管抵抗↑ ハロタン：ハロセン、導入覚醒は比較的早い、麻酔作用は一番強い（MAC0.75）、気道刺激性なし 心筋の被刺激性亢進→アドレナリン併用で心室性不整脈、脳圧を亢進、 子宮筋弛緩作用（帝王切開で出血）、使用後に肝障害（ハロタン肝炎） エンフルラン：高濃度過換気により痙攣を誘発 イソフルラン：脳圧を増加させない→脳外科向き セボフルラン：導入覚醒が早い MAC：エン1.9、イソ1.15 、セボ1.7 悪性高熱症：吸入麻酔薬、SCCにより誘発、遺伝的要素あり、骨格筋のCa代謝異常による ダントロレンNa、高K血症の治療（GI療法） 指・趾・陰茎・血行障害部は血行不良となるためアドレナリン添加禁忌、 甲状腺亢進、高血圧、ハロタン麻酔下、糖尿病にも禁忌 Aα：運動 Aβ：触覚・圧覚 Aγ：深部知覚 Aδ：温痛覚 B：交感神経節前繊維、最初に遮断 C：無髄線維、節後線維 （細い）交感→温痛触圧→運動→位置覚（太い） 乳頭：Th4、剣状：Th6、臍：Th10、母指：C6、小指：C8 喘息に×：チオペンタール、チアミラール、モルヒネ、フェンタニル、クラーレ 【O 小児科】 生理的体重減少：3～4日で最大 生理的黄疸：2～3日から、4～6日でピーク 臍帯脱落：5～7日 動脈管：15～30時間/10日～2週間 卵円孔：生後すぐ/数か月～数年 1ヶ月54cm、3か月60cm、1年75cm、4歳で100cm 体重は生後3ヵ月で2倍 1歳6か月：上手に歩く、なぐり書き、積み木を2つ、単語が増えだす 3歳：片足立ち、3輪車、靴をはく、名前と年齢を言える、自己中心的、反抗的、箸を使う、パジャマ 3つ物を数える、○を描く、会話ができる、2語文を使いこなす 5か月・7キロが離乳開始の目安、半固形食 10か月～1年で離乳完了 初乳：3～5日、免疫、高ミネラル、蛋白、淡黄色、粘稠、濃厚、アルカリ性、低脂肪 母乳＝牛乳：カロリー・Fe 母乳＞牛乳：乳糖・不飽和脂肪酸 母乳＜牛乳：蛋白質、ミネラル、VitK、飽和脂肪酸 痙攣→血糖、血清Ca値、Mg値を検査する Down症に合併：ECD、急性白血病、十二指腸閉鎖 新生児期に一過性異常骨髄造血、乳児期に急性巨核芽球性白血病(M7)、 小児期に急性リンパ性白血病 18トリソミー：1年生存率が5～10％、90％以上に先天性心疾患、ダウン・22短腕に次いで3位 B肝ウイルスの胎内感染あれば出生直後にHBIG投与 （消化管） 腸回転異常症：Ladd靭帯切離（Ladd手術）Ladd靭帯による十二指腸圧迫、 生後2日以内に胆汁性嘔吐、嘔吐は十二指腸閉鎖症よりも遅い 先天性腸閉鎖症：十二指腸のが最多、合併奇形が多い アルカローシスに対する腎の代償でH再吸収・K排泄 壊死性腸炎：超低出生で生後10日までに下血で発症、出生児仮死、無呼吸発作、RDS、敗血症が誘因 男児の高位型鎖肛では尿道との瘻孔を持つものが多い→尿道造影が大事 男児の半数以上は高位・中位型、女児では7割が低位型 （肝） 黄疸遷延、直ビ上昇、灰白色便、褐色尿あれば、胆道閉鎖か新生児肝炎 先天性胆道閉鎖症：2か月以内に手術、術後効果のないものに対しては生体肝移植 糞便中のビが陰性（Schmidt反応陰性） 肝の線維化、細胆管増生が著しい 悪性腫瘍の合併頻度は高くない 新生児肝炎：原因不明、ウイルス性ではない、多核巨細胞が多数、線維化や細胆管増生は軽度 十二指腸液検査で胆汁を検出、エコーで胆嚢を確認、対症療法のみで多くは数カ月で自然治癒 リポ蛋白X：胆道閉鎖で(+)、新生児肝炎で(-) 先天性胆道拡張症：腹痛・腫瘤・黄疸が3徴 日本にやたら多い、 膵胆管合流異常を高率に合併、女児に多い、脂溶性Vitの吸収↓、嚢胞切除+再建術 （心臓） 新生児持続性肺高血圧症PPHN：胎児期の生理的肺高血圧が持続、低酸素→代アシ→肺血管抵抗増大 VSD：自然閉鎖は2歳まで、30～50％の例に見られる 生後3～7日目から胸骨左縁3･4肋間Erb領域に収縮期逆流性雑音 ASD：右心容量負荷→不完全右脚ブロック、右軸偏位 Fallot：VSDが大きいため左＝右室圧、右室流出路弁下狭窄＝漏斗部狭窄による心雑音 合併症：脳血栓、心内膜炎、脳膿瘍 （代謝） 副腎：21が最多、男性化、低血糖、嘔吐、コルチ・アルドの合成↓、色素沈着、低Na 高K、 早期から哺乳力低下、17-OHプロゲステロンを測定 糖原病Ⅰ型：グルコース6フォスファターゼ活性低下、肝型、 低身長、肝腫大、低血糖、出血傾向 von Gierke病、グルコース負荷で乳酸値低下 検尿で尿中ケトン体陽性、食事回数を増やす、コーンスターチを投与する Ⅱ型：Pompe、全身型、巨舌、心肥大、低血糖は(-) 全身のリソゾームにグリコーゲンが蓄積 ケトン性低血糖症：頻回嘔吐、グルカゴンに無反応、絶食で発作誘発、 原因不明、未熟児に多い、小児期低血糖で最多、10歳までに自然治癒 アセトン血性嘔吐症＝自家中毒症、周期性嘔吐症、ストレス、感染、疲労が誘因、 2～10歳まで、血中・尿ケトン体(+)、低血糖(-)、制吐薬と輸液 アセトン血性とケトン性の嘔吐の鑑別の負荷試験→グルカゴン・インスリンを負荷 McCune-Albright症候群：卵巣の自律機能亢進、性早熟・多発性骨線維性異形成・カフェオレが3徴 Guthrie法：フェニルケトン（塩化第二鉄）、メープル(尿臭)、ホモシスチン(ニトロプルシド反応) ３つとも～尿症、生後5～7日、哺乳後に実施 Beutler法：ガラクトース血症のスクリーニング→無乳糖乳を与える ホモシスチン：外見はMarfanと酷似、知能低下(+) 、メチオニン↑、血栓形成 VitB6大量、低メチオニン、高シスチン食 先天梅毒：早期→鼻閉、Parrot仮性麻痺 （骨軟骨炎による疼痛で動かさない） 晩期：幼児～学童、Hutchinson三徴：角膜炎・難聴・Hutchinson歯 （腎） AGN：蛋白尿は1か月、血尿は1～3か月で消失、浮腫は軽くて数日で消退する HUSが小児の急性腎不全としては最多、TTPと鑑別 出血性膀胱炎：アデノ11,12によるものが多い （免ア） Chediak-Higashi：好中球の遊走障害＋脱顆粒障害（巨大顆粒）、形態異常、貪食は正常 顆粒を持つ全ての細胞に巨大顆粒、メラニン細胞の色素顆粒異常による部分白子 毛細血管拡張性失調症＝Louis-Bar症候群 進行性小脳失調＋眼球結膜と皮膚の毛細血管拡張 ＋細胞性↓・低グロブリンによる上気道反復感染、常劣、悪性腫瘍（リンパ腫系）合併 Wiskott-Aldrich症候群：機能細胞骨格蛋白の異常によりT,B細胞の接触不良、血小板の小型化 Tの異常により加齢とともにCD8が低下、 Bの異常によりIgM低値→肺炎球菌・ジフテリア・破傷風に易感染 IgEとIgAは上昇する、掻痒感を伴う湿疹は重症例で多い 自己免疫性疾患や悪性腫瘍を合併する PHA、ConA：細胞分化誘導物質、T細胞が幼若化 ⇔ LPS、SACでB細胞が幼若化 Bリンパ球の方が薬剤感受性が高い （血液） Diamond-Blackfan貧血：先天性の赤芽球癆、1/3の症例に奇形を合併、ステロイドに良く反応 L1：小細胞性、L2：大細胞性、L3：表面がB細胞型＝Burkittリンパ腫が白血病化 ALL予後不良： 1歳・ 10歳、白血球2万以上 男児 （感染） クループ：パラインフル、アデノ、フル菌が原因 喉頭部の狭窄による陥没呼吸と呼吸困難 百日咳：抗体はIgAだから新生児でも感染する、1～2週の潜伏期 カタル期に飛沫感染、Bordet-Gengou培地、発熱(-)、眼瞼浮腫、マクロライド系 麻疹患者と接触後6日以内に免疫グロブリン投与で発症を予防できる、 麻疹抗体は生後1年まで持続、潜伏期は10日間、胸腺でのT細胞系が抑制される 2相性発熱の後半に発疹、発疹は水疱化しない 顔面・耳後部→体幹→四肢に発疹、解熱後3日間の登校禁止 脳炎：発疹出現後1~8日 ⇔ SSPE：5~10年 顔面から始まり四肢へ広がる皮疹：伝染性紅斑 頬に対称性の蝶形紅班、四肢にレース状網状紅斑 熱→発疹：川崎、麻疹、猩紅熱、突発性発疹 熱と発疹が同時：水痘、風疹、RF、JRA （呼吸器） Wilson-Mikity：未熟児が生後3～4週間で発症、X線上びまん性の泡沫状・不規則索状気腫状陰影、 両肺野びまん性小円形透瞭像、レース状陰影、呼吸窮迫症候群RDSが先行しない、 出生前感染、生後28日以降も持続 、予後不良 ARDSでびまん性の網状顆粒状陰影、 胎便吸引症候群で気腫像、斑状・索状陰影 重積発作：ステロイド投与しても24時間以内に収まらない喘息発作 細菌性肺炎は肺胞性が多いが、百日咳・マイコは間質性肺炎 （神経） 熱性痙攣：1～2分の全身の強直性間代性痙攣、6か月～4歳、 大部分は学童期までに自然消失、熱の上がり始め、発作は20分以内、年4回以下 Wilms腫瘍（腎芽腫）：弾性硬、境界明瞭、表面平滑、被膜を持つので摘除可能、 低年齢で予後良好、放射線の感受性高い、特異的マーカーなし 神経芽細胞腫のⅣs期：肝・皮下・骨錐への転移、縦隔原発のものは予後良好 ビンクリスチン：他剤併用で多種類の悪性腫瘍に使用、アクチノマイシンD：Wilms腫瘍 アントラサイクリン：AML シクロフォスファミド：神経芽細胞腫、悪リン、CLL 【P 産科】 原始生殖細胞：仙骨部、後腹膜、縦隔、松果体に迷入 卵膜＝脱落膜（母体由来）、絨毛膜、羊膜 27週：1100g、30週：1500g、33週：2000g、36週：2500g hCGは着床後2週から測定可能、胎嚢は着床後3週から観察可能 プロゲとエストロは7週目まで黄体で産生、その後は胎盤で産生される 胎嚢（GS）：週数ｰ4cm、5～8週まで 頭殿長CRL：週数ｰ7cm 8～11週 児頭大横径BPD：週数÷4、12～15週 在胎週数は妊娠初期の頭殿長で計測 妊娠中は一回換気量は増大、WBCは増加、Hbは低下、腎機能が亢進してクレアチニン値は低下 一過性頻脈：自律神経系の正常反応、胎児状態良好 早発一過性徐脈：頭部圧迫による迷走の正常反応 遅発一過性徐脈：胎盤の機能不全、児の低酸素状態 変動一過性徐脈：羊水過小による臍帯圧迫 サイヌソイダルパターン：基線が規則正しい正弦波 先天性心疾患、胎児貧血、低酸素状態など コントラクションストレステストCST：胎児胎盤機能不全が疑われる時に行う オキシトシンによる子宮収縮でCO負荷、胎児に心拍数低下があれば反応陽性 妊娠12週以降の死児：死産、それ未満は早期流産 早産の指標：頸管粘液中顆粒球エラスターゼ↑、胎児性フィブロネクチン↑ 切迫流産：下腹痛は軽・欠如 ⇔ 進行流産は陣痛様激痛 妊娠高血圧PIH 20週以降～分娩後12週まで、収縮160以上or 拡張110以上で重症型 重症化で肺水腫、脳出血、常位胎盤早期剥離、HELLP 子癇：妊娠高血圧から続発、20週以降初めて痙攣発作、光や大きな音が発症誘因、←硫酸Mgで治療 出生児がRh(+)：分娩後72時間以内に母体へ抗D人免疫グロブリン投与 間接Coombs陽性：血清中の抗D抗体の存在 直接Coombs：血球に付着した抗D抗体の存在 頸癌合併：Ib以上で妊娠初期なら母体優先 卵巣腫瘍合併：茎捻転が問題、嚢胞性の10cm以上、充実性の5cm以上は16～20週以降に摘出術 血糖目標：食前100以下、食後2時間120以下 胎児性ワーファリン症候群：催奇形因子、鼻梁低形成、脳梁欠損、骨端形成異常 回旋：第2回旋時の児頭後頭部が前方か後方か 胎勢：胎児の姿勢、下顎が胸壁に接しているか、屈位が正常 ⇔ 前頭位、額位、顔位 第○ ○方 ○位 Leopold法：7か月以降で行う、 子宮底→側面→下行部→下降度 鉗子･吸引の適応：子宮口全開大、破水後、SP+2以下 CPD：産科的真結合線－児頭大横径が1cm未満 産瘤：皮膚と帽状腱膜の間、圧迫による浸出液の貯留 頭血腫＝骨膜下血腫、骨縫合を越えない、黄疸が増強 帽状腱膜下血腫：骨縫合を越える、骨膜間出血、輸血による治療 微弱陣痛の原因：過度の伸展（巨大児、羊水過多）、児頭骨盤不均衡などの分娩遷延による疲労 子宮底：分娩直後は臍下6cm、12時間後で臍の位置、産褥1～3日目でそれぞれ臍下1～3横指 産褥熱：産道損傷からの感染で10日目までに発熱、アンピシリン・クリンダマイシンの併用 こうなったら帝王切開の適応： 【Q 婦人科】 子宮内膜：基底層－海綿層－緻密層、海綿＋緻密が機能層 原発性視床下部性無月経：Kallmann、Frohlich、Laurence-Moon-Biedl症候群 Kaufmann療法：プロゲ＋エストロ投与での第2度無月経の治療 PRL：夜間に高く日中低い 頻発月経：未熟な卵胞が排卵なしに退縮することでエストロが急速に低下→増殖期の後すぐ消退出血 希発月経：卵胞がエストロを分泌し続ける、螺旋動脈の増生が追い付かずに破綻出血 ⇔ホルモン低下で螺旋動脈を維持できなくて消退出血 Rokitansky-Kuster-Hauser症候群：Muller管の異常→腟欠損と痕跡状子宮、卵巣・卵管は正常 OHSS：卵巣過剰刺激症候群、多胎妊娠により重症化、エストロゲン↑により血管透過性亢進 →尿量減少、K↑、Alb↓、Na↓ 、血液濃縮による凝固亢進、白血球↑ 症状があれば輸液による治療、その後利尿薬、ドパミン投与で循環血液量の維持→腎血流の増加 子宮内膜症：20～40歳、ダグラス窩病変、CA125↑、卵巣チョコレート嚢胞、腹膜blueberry spot 月経痛、不妊、LH-RHアナログ療法で低エストロにして治療 、副作用で更年期様症状、骨量減少 卵巣チョコレート嚢胞が卵巣癌発生と関連、妊娠により軽快する ダナゾール療法：テストステロン誘導体、低エストロにする、副作用を抑えるため低用量長期 CA125：卵巣癌・肺癌・子宮内膜症、子宮腺筋症で上昇 頸癌：SCJの円柱上皮側より発生、95％が扁平上皮癌 、40～50代 正常⇔異形上皮→上皮内癌→浸潤癌、異形上皮までは自然治癒あり 細胞診でクラスⅢa以上で直ちに狙い組織診 子宮頚部上皮内癌CIS：傍基底細胞（予備細胞）の核異常、0期、円錐切除で確定診断、単純子宮全摘 頸部上皮内癌：モザイク、赤色斑、異型血管、細胞診でclassⅣ、傍基底・基底細胞型悪性腫瘍 子宮体癌：肥満、不妊、未産婦、40～60代、進行で血性・膿性癌滲出液→子宮留膿腫 無排卵周期症、PCOSの既往でも生じる、T2で内膜より低信号、筋層より高信号 表層上皮性・間質性腫瘍：漿液性、粘液性、類内膜、明細胞、 性索間質性腫瘍：莢膜細胞腫、顆粒膜細胞腫、セルトリ、ライディッヒ細胞腫 胚細胞腫瘍：奇形腫、カルチノイド、卵黄嚢種 漿液性嚢胞腺癌：卵管上皮に類似した腫瘍細胞、腫瘍細胞が乳頭状に増殖、壊死・石灰化を反映する 砂粒小体（サモマ・ボディ）を伴う、CA125↑、多房性～充実性の腫瘤、嚢胞壁の肥厚 腫瘤は10cm以下、手術療法と術後化学療法 卵巣粘液性腺癌：アルシアンブルー染色陽性、子宮頸管腺に類似した腫瘍細胞、腫瘤が大きい 漿液性より予後が良い、緩徐、単房性～多房性、CA19-9↑、CEA↑、化学療法が効きにくい 明細胞腺癌：多房性腫瘤、大型の明るい細胞を持つ、妊娠子宮内膜に類似する腫瘍細胞、 日本で増加中、乳頭状充実部分を認める多房性嚢胞腫瘤、hobnail pattern、化学療法無効 チョコレート嚢胞からの癌化 類内膜腺癌：子宮内膜に類似、腫瘍細胞同士が接してback to back配列、篩状構造cribriform 明細胞・類内膜は子宮内膜症が前癌病変 顆粒膜細胞腫・莢膜細胞腫：エストロ↑、閉経前後、片側・充実性、境界悪性 、性索間質から発生 子宮内膜増殖症：エストロ分泌腫瘍に合併しやすい→顆粒膜・莢膜細胞腫 膣上皮は角化しているとパパニコロウでオレンジ色、酸性、表層ほど細胞が大きい ⇔閉経期は好塩基性の青色の深層の細胞 Baetholin腺＝Cowper腺、尿生殖洞から発生、Skene腺＝前立腺 卵巣動脈と子宮動脈上行枝が吻合 尿管は膀胱子宮靭帯の前層・後層の間を貫通 Kupperman指数：更年期の指数、ホルモン補充慮法、向精神薬、漢方薬 性器脱の症状として頻尿、尿失禁、排尿困難、尿閉 乳癌：3cm以下のものを乳房温存療法、 HER2陽性例は予後不良のため必ず化学療法・トラツズマブ投与を行う、 ホルモン受容体が陽性であればホルモン療法を併用する 【R 眼科】 市長、公害の状況を前に涙 篩骨、蝶形骨、口蓋骨、上顎骨、頬骨、前頭骨、涙骨 飛蚊症：網膜剥離、硝子体出血、硝子体剥離など 結膜充血：表在性、アドレナリン点眼により消退 毛様充血：結膜より深層の、前結膜動脈による充血、個々の血管は不明瞭、角膜を取り囲む形 角膜炎・角膜潰瘍・眼内炎・虹彩毛様体炎・急性緑内障発作などで起きる アドレナリン点眼で改善しない 細隙灯顕微鏡：前眼部の観察を行うスリット光を斜めから当てることで眼を断面で観察 ＋Goldmann三角鏡で隅角、網膜、硝子体を観察 ステロイド：全身投与で白内障、長期点眼で緑内障 近点＝100÷（調節力＋100 / 遠点距離） 調節力：100 / 近点－100 / 遠点 先天性内斜視：生後6か月以内に生じる、両内直筋後転術の早期施行 慢性涙嚢炎：鼻涙管の閉塞に肺炎球菌・黄ブ菌が感染、片眼性、中高年女性、抗生物質、涙腺摘出 急性涙嚢炎：慢性の経過中に涙嚢周囲の蜂窩織炎、内眼角部の炎症、抗生物質、切開排膿 外麦粒腫：Zeis腺（睫毛脂腺）とMoll腺（汗腺）の急性化膿性炎症 内麦粒腫：Meibom腺（瞼板腺）の急性化膿性炎症内・外とも黄色ブ菌が多い、ものもらい 霰粒腫：Meibom腺の肉芽腫性炎症、細菌性ではない、眼瞼腺癌との鑑別が重要 細菌性結膜炎：肺炎球菌、黄ブ、フル菌が多い、自然治癒傾向、慢性化例には抗菌薬の点眼 ヘルペス角膜炎：点状→線状→樹枝状→地図状角膜炎と拡大、自発痛はあるが角膜知覚は低下 サルコ＞原田＞ベーチェットの順の頻度 虹彩毛様体炎（前部ブドウ膜炎）⇔網脈絡膜炎（後部） 前房蓄膿：Behcet病、匍匐性角膜潰瘍 小柳原田：髄膜炎症状、髄液リンパ球の増加 中心性漿液性脈絡網膜症：黄斑部の局所的な網膜剥離→変視症、フルオレセイン色素蛍光の漏出 視力低下は軽度、一過性の遠視、中年男性、再発、漏出点に光凝固を施行することで治療期間を短縮 網膜静脈分岐閉塞症：上耳側静脈、硝子体出血→硬性白斑：浮腫・出血の持続により フィブリン、脂質などが沈着、軟性白斑：網膜の虚血性変化による、 咽頭結膜炎(アデノ3,7)：プール熱、4～6日の潜伏、急な発熱で発症、咽頭炎・結膜炎 主要症状消失後2日までは登校禁止 流行性角結膜炎(アデノ8)：はやりめ､潜伏1週間、小児に多いが成人にも発症、治癒までに2～4週間 耳前リンパ節腫脹・圧痛、急性濾胞性結膜炎、点状表皮角膜炎 → 角膜混濁による視力障害 感染の恐れがなくなるまで登校禁止 急性出血性結膜炎：エンテロ70、コクサッキー、約1週間で治癒する 加齢黄斑変性：黄斑の蛍光漏出・貯留、蛍光ブロック、脈絡膜由来の新生血管からの出血、 前駆として黄斑部ドルーゼン（Bruch膜の硝子様変性と肥厚） 滲出型（円板型）：新生血管を伴う⇔萎縮型 光凝固で治療、視力予後は不良 ERG：色素変性症、糖尿病、鉄錆症などで実施 原発性緑内障：短眼軸（遠視）に多い、片側性高眼圧、 ピロカルピンで縮瞳、ダイアモックスで房水産生↓、閉塞隅角緑内障に対して虹彩切除術 開放隅角緑内障：乳頭上下の神経線維束欠損、線維柱帯からSchlemm管の間の機能が悪い 傍中心暗点（Bjerrum暗点）、鼻側から進行する 薬物による眼圧コントロール、エピネフリン投与→房水産生抑制 新生児膿漏眼：淋菌性か封入体性、産道感染による 散瞳検査前に細隙灯顕微鏡検査を行って前房深度を確認する 【S 耳鼻咽喉科】 鼓膜-前庭窓面積比で25db、ツチ-キヌタてこ比で2.5db、cancel effectで12.5db メニエール：低・中音域の障害、リクルート現象(+)、温度眼振反応低下 グリセロール内服で浸透圧利尿で一過性に聴力改善 温水：注水側に眼振⇔冷水だと逆 頭位を30度上げて外側半規管を垂直にして検査 老人性難聴：内外有毛細胞の変性→高音域から障害 突発性難聴：片側の感音性難聴、発作は反復しない、Ⅷ神経症状、耳閉塞感、 ステロイド、VitB12薬、血管拡張薬、高圧酸素により早期治療を行う 1ヶ月で治らなければ回復しない ムンプス難聴：片側性、聴力予後は極めて不良 急性中耳炎：インフル菌、肺炎球菌、黄ブ菌、乳幼児、鼓膜穿孔に至ると排膿により耳痛は軽快 急性期の耳管通気は細菌侵入を助長するので駄目 慢性中耳炎：鼓膜穿孔、伝導難聴、粘液性耳漏が3徴、急性からの慢性化が多い、 肉芽腫を形成、耳痛（－）緑膿菌感染、側頭骨気胞化不良、糖尿病などによる 乳幼児では乳頭蜂巣の発育抑制、A-B gap、伝音難聴が高度な場合は鼓室形成術 滲出性中耳炎：耳管狭窄（アデノイド、上咽頭癌）、アレルギー、急性中耳炎の遷延などが原因 鼓室内が陰圧になることで滲出液が貯留、耳漏・耳痛（－）、ティンパノでB、（稀にC）型 乳幼児期～学童期に多い、肺炎球菌、フル菌、モラキセラ、耳管機能発達で自然治癒 真珠腫性：耳管狭窄・慢性中耳炎から続発or 先天性、耳痛・悪臭伴う膿性耳漏、 内耳の破壊で混合難聴、強い音でめまい（Tulio現象）、顔面神経麻痺 耳硬化症：アブミ骨底と前庭窓の固着で伝音難聴 閉塞感はない、家系内発生、女性に多い 妊娠で増悪、思春期に多い、アブミ骨摘出術、アブミ骨筋反射は異常 Willis錯聴：周りがうるさい方がよく聞こえる状態 Carhart notch：2000Hz付近での骨導低下 A型：正常、感音性 As：耳硬化症 Ad：耳小骨連鎖離断→キヌタ・アブミ間で多い B：浸出性中耳炎、鼓膜癒着 C：耳管狭窄症 鼻出血：篩骨動脈←内頸動脈、顎動脈←外頸動脈 上顎癌：リンパ節転移は末期まで起こらない、扁平上皮癌、後上方型は予後が悪い 骨破壊の有無で慢性副鼻腔炎と鑑別 上顎洞の骨欠損：乾酪性上顎洞炎（アスペル性）、上顎癌、 術後性上顎嚢胞 上咽頭癌：EBウイルスが関係、低分化扁平上皮癌、原発巣症状に乏しい、 頸部リンパ節に転移、進展により頚静脈孔症候群、放射線が第1 下咽頭癌：男性は梨状陥凹型←嗄声を生じやすい、女性は輪状軟骨後部型 鱗状後部型・後壁型は自覚症状が少なく、予後悪い、頸部リンパ節に転移しやすい、 高分化型扁平上皮癌、頭頸部癌で一番予後不良、放射線 喉頭癌：耳鼻科領域で最多、声門癌が多い←嗄声、 声門＞上部＞下部 早期→放射線、中期→部分摘出、進行期→全摘 若年性上咽頭・鼻咽腔血管線維腫：思春期男性、まれ、易出血性、鼻腔後方、 男性ホルモンと関係、摘出術、塞栓術、放射線を併用 声帯ポリープ：声帯前方から中央に好発、孤立性、声帯の酷使、上気道炎反復など、 小児にはできない、発声指導、咽頭顕微鏡下手術 声帯結節：両側性、前と中央の間、学童や声をよく使う職業、治療はポリープと同じ ポリープ様声帯：両側性、膜様部全体の浮腫、低音化、呼吸困難、喫煙者、多弁な中年女性 Reinke浮腫、飲酒・声帯酷使はあんまり関係ない 自然治癒はしにくい→咽頭顕微鏡下手術：粘膜上皮下の浮腫状病変を吸引切除 喉頭乳頭腫：HPV 6･11型、喉頭鏡下レーザー手術、嗄声が主訴 小児型は産道感染、再発しやすい、赤い柔かい腫瘤 成人型は白く硬い腫瘤、再発は稀 減感作は皮下注射 【T 整形外科】 軟骨内骨化：骨端軟骨、成長軟骨板、長軸の成長 膜性骨化：横径、頭蓋扁平骨、顔面骨の成長 骨幹端部の栄養は骨端骨幹端動脈から7割、栄養動脈系から3割、 2型コラーゲン：関節軟骨、加齢で束状化、不溶化、硝子様軟骨の菲薄化 細胞数、弾性線維、Ⅱ型コラ、プロテオグリカンの量的変化はない 関節液粘度↑：外傷、変形性関節症、SLE 化膿性関節炎：関節液は血性、細胞成分↑、曳糸性↓ 曳糸性↓：痛風、RA、血友病 ALP↑：骨折、骨肉腫、転移性骨腫瘍、くる病、骨軟化症 造骨細胞の活動により上昇、小児成長期に高い 血流が少ないと骨癒合が起こりにくい→大腿骨頸部、舟状骨、距骨、脛骨中下3分の1 上腕骨外科頸骨折：骨粗鬆の人が転倒時に手を伸展、骨癒合は良好、後遺症で肩関節拘縮 上腕骨骨幹部骨折：投球・腕相撲などで螺旋骨折、固定が不完全だと偽関節、橈骨麻痺が起きやすい 上腕骨顆上骨折：小児骨折で最多、転倒時に肘を伸展、転移により肘頭が後方に突出 後遺症で内反肘、Volkmann拘縮、正中・橈骨麻痺 上腕骨外顆骨折：小児では顆上骨折の次に多い、外反方向の力で骨折、強い転移を示す 外反肘変形により遅発性に尺骨神経麻痺、観血的にスクリューを用いた固定 Volkmann拘縮：前腕に生じた区画症候群、前腕屈筋群の虚血性壊死、正中・尺骨の圧迫麻痺 ギプスの除去、さらに進行増悪すれば筋膜減張切開 Colles骨折：骨粗鬆症患者、手掌をついた転倒時、手首のフォーク状変形 →Sudeck骨委縮、手根管症候群（正中神経）、長母趾伸筋断裂 関節面の転移があれば観血的治療 Smith骨折：Colles骨折とは逆に手背をついて骨折 Sudeck骨委縮：骨折術後の急速な自発痛、運動痛、反射性交感神経ジストロフィー、浮腫、骨萎縮 距骨骨折：頸部での骨折、血流少→体部の阻血性壊死、ギプス固定・観血的固定、荷重を避ける装具 踵骨骨折：体部の骨折、Sudeck骨萎縮、Bohler角の減少、歩行時の疼痛 半月板断裂：運動時疼痛、膝の引っかかり、異常音 locking：半月板が顆間窩に嵌頓して膝の伸展不能 McMurrayテスト：最大屈曲位から回旋させながら伸展させる、内旋時疼痛→外側半月板損傷、外→内 半月板は栄養血管が無いので修復が起こりにくい 前十字：着地時に損傷、半数に半月板損傷を合併、前方引き出し(+)、Lachmanテスト 後十字：機能障害は前十字より少ない、保存的治療、後方引き出し(+)、Saggingテスト 内側側副靭帯損傷：膝の靱帯損傷で最多、スキー、外反ストレス試験で陽性、保存的治療優先 肘内障：橈骨骨頭が輪状靭帯から逸脱しかけた状態、橈骨頭を圧迫しながら前腕を回外で容易に整復 股関節脱臼：後方＞中心性＞前方の順、脱臼肢位は屈曲・内転・内旋位となる 先天性股関節脱臼：男女比1：7、開排制限、関節包内脱臼、大転子が高位、腰椎前弯増強 →リーメンビューゲル装具：6か月以内 ⇔ オーバーヘッド牽引：それ以降、不成功例 幼児期まで遺残したら大腿骨骨切り術、臼蓋形成術 頸椎後十字靱帯硬化症OPLL：主にC4～C6に多い、頸椎骨軟化症との合併、糖尿病合併、家族集積性 2椎間以下の限局型は前方除圧固定術、範囲が広いものは後方から脊柱管拡大術 黄色靭帯硬化症OYL：T10～12に好発、後方から減圧 すべり症：前方すべりが多い 側弯←脳性麻痺、神経線維腫症、Duchenne、Marfan、80％は特発性、女子、右凸胸椎側弯、思春期 離断性骨軟骨炎：野球肘 / 膝、軟骨下骨の部分的壊死関節軟骨の一部が遊離体＝関節ねずみ 上腕骨外側上顆炎（テニス肘）：ゴルフでは内側上顆 de Quervain病：ド・ケルバン、橈骨茎状突起炎、腱鞘の狭窄で長母指外転筋と短母趾伸筋が障害 外転により疼痛が生じる、繰り返しの手の使用による機械的刺激、中年女性 Dupuytren拘縮：環・中・小指の順の頻度、両側性、中年男性、手掌腱膜の瘢痕化をきたす、 進行性、保存療法無効、肥厚した手掌腱膜の切除 大腿骨頭すべり症：10～17歳、20～40％で両側性、骨頭が後内方へ滑る、 疼痛、跛行、外旋拘縮 初潮前の発症が多い、骨端核の位置を戻して内固定、矯正骨切り術 腕枕でしびれるのは橈骨神経 軟骨無形成症：軟骨内骨化障害による近位型小肢、常優、脊柱管狭窄、亀背、O脚、前額部突出 骨折(－)、知能発達は正常、予後良好、FGFR3遺伝子の異常を胎内診断 骨形成不全症：Ⅰ型コラーゲン成熟異常、骨芽細胞の異常、易骨折性・難聴・青色強膜 繰り返す骨折と骨癒合により、四肢の弯曲や変形をきたしやすい→内反膝、脊柱管狭窄の合併 骨軟骨腫：原発性骨腫瘍で最多、軟骨肉腫への悪性化、キノコが生えるように成長、 軟骨帽の軟骨内骨化により発育、10代の膝関節周囲の骨幹端部 骨端線閉鎖後は増大しない、無痛性、成人でも増大するなら悪性化を疑う 内軟骨腫：骨軟骨腫の次に多い、10～20代、指節骨、中手骨、趾骨などの短絡骨の骨幹端部 すりガラス状透瞭像、微小石灰化、骨皮質の菲薄化 片側性多発性のものは悪性化しやすい（Ollier病） 骨巨細胞腫：膝関節周囲、骨端～骨幹端部、20～30代、運動痛、圧痛、病的骨折、 境界明瞭な骨吸収像、soap bubbled appearance（地図状骨破壊） 切除・骨移植、再発率が高い、良性～悪性 類骨骨腫：長管骨の骨幹部、10～20代、消炎鎮痛薬が有効な夜間痛、硬化像の中心に透明巣 透明巣（nidus）を含めて切除する 骨肉腫：15歳前後、骨幹端部、大腿骨遠位・脛骨近位、骨の悪性腫瘍では最多、 骨Paget病に続発（高齢者）肺転移が多い、術前化学療法＋広範切除術 外骨膜反応：Codman三角、spicula、onion Ewing肉腫：骨幹部、未分化、骨盤・長管骨に好発、虫食い状・浸潤状の境界不明瞭な骨吸収像 onion-peel appearance型の外骨膜反応、発熱・炎症など全身反応、骨髄炎との鑑別 周辺の骨硬化は無い、化学・放射線がよく効く 軟骨肉腫：皮質骨を破壊して軟部組織へ発育、骨幹端～骨幹部、内部に粗大な斑状石灰化 外骨膜性反応（＋）、予後不良 【U 精神科】 REM中：低振幅高頻度の脳波、筋トーヌス低下→寝返りを打たない 自律神経が不安定、明瞭な夢を見る REM睡眠行動障害：筋弛緩が欠如、夢で体験した行動を実演 パペッツの情動回路： 海馬―脳弓―乳頭体―視床前核―帯状回 ナルコレプシー：睡眠発作、入眠時幻覚、脱力発作(カタプレキシー)、睡眠麻痺（金縛り） ←精神刺激薬メチルフェニデート（覚醒水準↑）、三環系抗うつ薬（レム防止） 抗精神病薬：統合失調症に、オランザピン、リスペリ、ハロぺリ、クロルプロマジン フェニトイン：抗てんかん薬、血中濃度測定、中毒症状で小脳失調、長期服用で歯肉肥厚 メランコリー型：循環気質→明るく快活、秩序志向型 分裂気質：非社交的、控え目、小心、敏感、無頓着、統合失調症の病前性格 循環気質：社交的、現実的、協調的で喜怒哀楽が激しい、躁鬱病の病前性格 粘着気質：几帳面で執着強い、繊細さに欠けてときに激怒する爆発性、てんかんの病前性格 執着性格：凝り性、几帳面、責任強い、躁鬱病の病前性格 パニック障害←SSRI、三環系＋抗不安で治療 強迫性障害：遺伝的要因によるセロトニン調節障害、病識あり、治療意欲あり、 抗うつ薬、SSRI、精神分析、森田、行動療法 解離性（転換性）障害：大脳皮質支配からの解離という意味 健忘、遁走、混迷、多重人格障害など、転換性障害として運動・感覚障害、けいれんなどがある 境界性パーソナリティ（人格）障害：感情不安定、衝動的行動、対人関係が不安定、自傷行為 慢性的な空虚感があるなど、 その他の人格障害に、演技性・強迫性・反社会性・依存性・妄想型・統合失調質などがある パニック発作：明らかな誘因なし、不安障害の中のひとつ ADHD：脳内ドパミン神経系の機能不全、7歳以前の発症、6か月以上持続、広汎性、不器用 全体の2～7％、メチルフェ二デートで治療 Gilles de la Tourette症候群：運動性＋音声チック 遺伝的要因が強い、ハロペリドールで治療 Wenicke脳症：意識障害、眼球運動障害、失調性歩行、振戦せん妄からの移行、半数がコルサコフへ Korsakoff症候群：側頭葉の委縮、VitB1欠乏、アルコール、CO中毒、脳腫瘍などが原因 記銘力障害、失見当識、作話、健忘を呈する 身体依存：モルヒネ、アルコール、バルビツール酸系 嫉妬妄想←アルコール依存や認知症で、了解可能 【V 皮膚科】 基底～顆粒が6週間、角層で2週間、爪母は表皮 エクリン腺：口唇・亀頭・陰茎以外の全身に分布、特に手掌・足底・額に多い、水分だけを分泌 アポクリン腺：毛の生えている周囲に存在、腋窩・乳房・外陰、情緒刺激により発汗、臭気 中・長波長紫外線（UVB、UVA）が真皮層に到達、日焼けはUVBによる 紫外線で症状：種痘様水疱症、色素性乾皮症 最小紅斑量試験：UVB照射でMED測定 光線過敏症に関与するのはUVA cafe au lait斑：表皮基底層の限局性メラニン沈着 Kobner徴候：健常皮膚に刺激を与えると同一皮膚病変 扁平苔癬、尋常性乾癬、扁平疣贅、自家感作皮膚炎 Tzanck試験：水疱症の細胞成分を鏡検 天疱瘡、単純疱疹、帯状疱疹、水痘に実施 ステロイド皮膚副作用：ステロイド挫瘡、多毛、線条皮膚委縮、毛細血管拡張、 魚鱗癬様変化、酒さ様皮膚炎、色素脱失、口囲皮膚炎 膨疹：真皮上層の浮腫、境界鮮明、掻痒感 血管性浮腫：膨疹、痒みは軽度、淡紅色の境界不明瞭な真皮下層・皮下組織の浮腫 利尿薬は無効、眼瞼、口唇、陰部などに好発 Stevens-Johnson症候群：全身性に紅斑、粘膜病変、眼部粘膜炎・角膜炎から視力障害、 多くは薬剤性：フェニトイン、アロプリノールなどが原因 ステロイド全身投与、予後不良 結節性紅斑：下腿伸側に熱感を伴う有痛性皮下結節 Behcet、サルコ、結核、UC、Crohnにて見られる、下肢挙上を行った上で安静、NSAIDs 落葉状天疱瘡：弛緩性小水疱、表皮の浅層に限局、角膜下水疱、粘膜病変は稀、デスモ1のみ Sweet病：先行感染後に圧痛を伴う辺縁隆起性の多発性浮腫性紅斑、口腔内アフタ、 結膜炎、WBC↑、好中球↑ 、発熱、悪性腫瘍の合併を精査する スポロトリコーシス：土壌の菌が擦過傷から侵入、真皮内で増殖、 皮下結節→潰瘍、秋から冬に多い、ヨードカリ長期内服、イトラコナゾール、温熱療法 疥癬：ヒゼンダニ、STD、夜間に掻痒、硫黄が効く 癜風：夏場、脊中の褐色斑 結節性硬化症：大脳皮質・側脳室に硬結節が多発、顔面血管腫と中枢神経症状（てんかん、知能障害） 皮膚：左右対称性血管線維腫、葉状白斑、なめし皮、皮膚病変は治療しても再発しやすい 頭部CTにて脳室壁に沿った結節状石灰化 神経線維腫症1型＝von Recklinghausen病、皮膚神経線維腫、カフェオレ、若年性黄色肉芽腫 脊柱側弯、虹彩小結節、視神経膠腫、神経線維腫、髄膜腫、神経膠腫、軽度の知能低下 対称的にレーザー、腫瘍摘除術 神経線維腫2型＝両側性聴神経鞘腫、皮膚神経鞘腫 Sturge-Weber：顔面片側三叉1・2枝に単純性血管腫、痙攣発作、知能障害、片麻痺、 血管腫と同側に牛眼、脳軟膜血管腫、脈絡膜血管腫、脳溝に沿った石灰化 色素失調症Bloch-Sulzberger症候群：Ｘ優性、男児は死産、 出生時より四肢に紅斑･小水疱(炎症期)→疣状苔癬期（2～3ヶ月後）→色素沈着期と進行 色素斑は思春期までに消失、眼病変（斜視・白内障）、痙攣、知能障害、骨病変 尋常性魚鱗癬：下腿前面と背部に多い、乾燥と鱗屑、夏に軽快、冬に増悪、 角層の肥厚、顆粒層の減少、アトピー性皮膚炎をよく合併、思春期以降軽快 尋常性乾癬：tuenover短縮による反応で基底膜が延長、頭・肘・膝に好発、 境界明瞭な扁平隆起状紅斑、角層直下に好中球浸潤（Munro微小膿瘍） Kobner現象、Auspitz現象（＋）ステロイド外用（内服は禁忌）、PUVA、VitD3外用 扁平苔癬：不整形扁平な紫紅斑、表皮の過角化、基底層の液状変性、顆粒層の肥厚、 Kobner現象（＋）難治性、四肢屈側と体幹、口腔内に粘膜疹、丘疹内部に白色の線（Wickman線条）、 薬剤誘発性、金属、C肝、骨髄移植などで生じる 黒色表皮腫：頚部、腋窩、陰股部の色素沈着、角質肥厚でザラザラ、 糖尿病、胃癌を合併→内視鏡検査 脂漏性角化症（老人性疣贅）：顔面・躯幹に丘疹、表面に光沢、ブドウの房状の凹凸のある腫瘤 表皮内に偽角化嚢腫、乳頭腫症、異型性(-) Leser-Trelat徴候：老人性疣贅・色素斑が掻痒を伴って急速に多発、悪性腫瘍合併を疑う Bowen病：表皮内有棘細胞癌、慢性湿疹様、疼痛なし、ヒ素、日光、HPVが誘因、20％に内臓癌合併 基底細胞癌：皮膚癌の約1/2、顔面正中部、高齢者、腫瘍細胞の柵状配列、日光に当たる所、 放射線、ヒ素、脂腺母斑が誘因となる、発育が遅い、遠隔転移は稀、予後良好 有棘細胞癌：物理的要因、淡紅色で表面顆粒状、日光角化症、色素性乾皮、白板症、 Bowen病から、増大すると潰瘍形成、悪臭、早期にリンパ節転移 日光角化症（老人性角化症）表皮内有棘癌の早期段階 Merkel細胞癌：高齢者の顔面に好発、悪性度高い 悪性黒色腫：メラノサイトの悪性腫瘍、極めて悪性、足底と指趾爪部に多い、ほくろとの鑑別 しみだし、衛星病巣、5-S-CDがマーカー、色が濃いほど悪性というものではない 部分切除は転移を促進するため禁忌、放射線× 菌状息肉腫：皮膚T細胞悪性リンパ腫、紅斑期（約20年）→扁平浸潤期→腫瘍期 Pautrier微小膿瘍：息肉症細胞の集簇で空隙 【W 泌尿器科】 Sertori細胞：精細管内でFSHの刺激を受けて精子の形成・維持に関与、放射線感受性高い Leydig細胞：間質に存在、LHの刺激を受けてテストステロンを分泌する、感受性低い アスピリン長期内服→急性間質性腎炎→乳頭壊死 振子部－球部－尿道膜様部－尿道前立腺部 騎乗型尿道損傷は尿道球部、淋菌尿道狭窄は前部尿道 骨盤骨折で尿生殖隔膜を損傷→尿道膜様部の損傷 膀胱癌：乳頭状移行上皮癌、膀胱底部に多い ⇔尿膜管腫瘍：腺癌、膀胱頂部に多い 確定のために生検、再発率は50％を超える、MVAC療法が一般的 表在癌には経尿道的腫瘍切除＋術後膀胱内注入療法 浸潤癌には膀胱全摘、放射線、抗癌薬 前立腺肥大：肥大の程度にかかわらず症状あれば治療 前立腺肥大症の第一：α1遮断薬 セミノーマ：精上皮腫、頻度は40%で最多、予後良好、特異的マーカーなし、 放射線がよく効く、高位摘除（内鼠径輪の高さで精索切断）、 ＋後腹膜リンパ節廓清＋放射線、非セミには化学 停留精巣でリスク10倍、肺・肝・腎に転移 AFP↑：卵黄嚢腫瘍、奇形癌、胎児性癌 hCG-β↑：絨毛癌、 LDH：セミノーマ 腎盂腎炎：膿尿、発熱、腹痛、CRP↑、赤沈↑ 膀胱炎からの続発、十分な水分摂取と抗菌薬投与 神経因性膀胱：松傘状、VURを合併 切迫性尿失禁：大脳－脳幹が障害、無抑制性、尿意は感じるが排尿反射を抑制できない 反射性尿失禁：脳幹－脊髄、反射性、尿意なし、不随意的反射的な排尿 溢流性尿失禁：脊髄－膀胱、運動麻痺性・自律性、膀胱容量↑、内圧上昇による尿の漏出 尿路閉塞解除直後は多尿・低Na・低Kになる 陰茎癌：早期からリンパ行性に浅鼠径リンパに転移、亀頭部・冠状溝に好発、 【X 放射線科】 ブラッグピーク：重粒子線と陽子線にある 早発障害：造血、粘膜、皮膚、造精、脱毛 晩発障害：白血病、癌、白内障、肺線維症 罹患率：ある集団で1年間に新たに罹患した人の比率 男性の20～44歳、女性の15～34歳で自殺が死因の1位 死の三徴：心停止・自発呼吸停止・対光反射消失（瞳孔散大） 傷病別医療費：循環器・新生物・腎尿路生殖・呼吸器・精神の順 PT：physical therapist 理学療法士 OT：occupational therapist 作業療法士 ST：言語聴覚士 PSW：精神保健福祉士 MSW：医療ソーシャルワーカー、国家資格じゃない 国民生活基礎調査：3年ごと、世帯票・健康票・所得票・貯蓄票
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アルブミンの漏出 ＜原因＞ 粘膜の透過性亢進 メネトリエ病 アミロイドーシス 炎症 Crohn病 非特異性小腸潰瘍 腸炎 消化管ポリポージス うっ血、リンパうっ滞 収縮性心膜炎 心不全 腸リンパ管拡張症
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カードリスト 能力 https //login.alteil.jp/lhCardDB/detail.php?id=1072 解説 LV2のカーバンクル。 山札のカーバンクルの枚数条件を満たすと70-20-1の後攻になり、カウンターでSPが1増えるため消費SPが安く済む。 また、援護としてはLV2でHP+60となり上記のカウンタースキルも1回のみ発動する。 ちなみに、慈愛に満ち溢れた神官は条件なしでユニットとしても援護としても同じことができるが、あちらはLVが1高い。 条件を満たした場合のコストパフォーマンスがいいのは確かだが、同じカーバンクルに優秀な援護担当が多いのが困りもの。 低コストで高HPが狙えるのが特徴のため、主な役割は序盤～中盤の高GETSP時になるだろう。 コンボor必殺コンボ カード背景 関連ファイル 【カーバンクル】 関連カード 関連用語 収録 第12弾『決戦の火蓋』ボックス 第12弾『決戦の火蓋』パック
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三大栄養素である脂質と蛋白質。 脂質は生活習慣病の原因と敬遠される事もあるが、 脳の組織に脂質は欠かせないもので、脂質と縁を切っては生きていけないのである。 但し脂質にも様々な種類があるので、出来れば良質な脂質を多く摂取する事で、 脳の健康を維持していきたい。 蛋白質とアミノ酸は紛らわしいが、蛋白質は列車で、 20種類のアミノ酸は車両の一つ一つとして例えられる。 アミノ酸も、やる気を起こしたり、睡眠に導いたりする為に欠かせない栄養となっている。 鬱、ADHDの改善には、少なくとも最大栄養素+ビタミン+ミネラルの5大栄養素が 正常に働いている事が重要に違いない。 ●DHA、ω3脂肪酸 DHA(ドコサヘキサエン酸)とは、不飽和脂肪酸(ω3脂肪酸)の一種。 DHAは血液脳関門を通って、脳で神経伝達物質の量を増やし、 情報伝達の能力を向上させる働きがある。 また、DHAを摂取すると攻撃性がなくなり、精神面の安定が維持出来ると報告されている。 (1)(2) その効果は、神経細胞(ニューロン)の情報伝達に必要な突起が伸び易くなる。 DHAは神経細胞の膜を柔らかくし、神経伝達物質の生産性を高め、 脳内の情報伝達を活性化させる。 結果、注意維持力や記憶力の改善が期待出来る(3)。 血中のω3脂肪酸レベルの低下と、自殺リスクの増加には 相関関係があるとの報告がある(4)。 ADHD患者にω3脂肪酸を摂取させた実験では、注意力の乏しさや 過剰行動に改善が見られた。 また、健康な人でもω3脂肪酸を1カ月に亘って摂取させた結果、 気分の高揚、注意力・認知力の向上が見られたとの報告もある(4)。 ●チロシン チロシンはアミノ酸(蛋白質)の一種。 Lドーパはドーパミン、ノルアドレナリンの前駆体であり、 Lドーパはチロシンやフェニルアラニンから作られる。 チロシンは、やる気を起こさせるドーパミンや、 集中力を高めるノルアドレナリンの材料となる為、鬱状態の治療に効果がある。 ドーパミンやノルアドレナリンが不足すると、無気力や無関心を引き起こし、 鬱病となる(5)。 ●フェニルアラニン フェニルアラニンは必須アミノ酸の一種。 チロシンはフェニルアラニンから作られる(6)が、 フェニルアラニンは体内では合成出来ない必須アミノ酸の一つである。 フェニルアラニンはチロシンと共にドーパミンの材料となり、鬱病を予防する。 ●トリプトファン トリプトファンは必須アミノ酸の一つで、セロトニンの材料になる物質。 トリプトファンは体内で5-HTPに変換され、5-HTPはセロトニンに変換される(7)。 また、セロトニンはメラトニンの材料となる。 メラトニンは、深部体温を下げ、気持ちを落ち着かせ、呼吸・脈拍・血圧を低くする事で 入眠を導くホルモンである。 セロトニンが増加すればメラトニンも増加する為、 メラトニンの分泌にはトリプトファンの摂取と日光浴が必要となる(8)。 ●補足 トリプトファンはアミノ酸であり、アミノ酸は即ち蛋白質であるが、 高タンパク質の食事がセロトニンを増やす訳ではない。 トリプトファンが血液脳関門を通る時、他のアミノ酸と競合して 血液脳関門を通るトリプトファンが減ってしまうのだ(7)。 セロトニンの合成には、トリプトファンの他にナイアシン、ビタミンB6、 マグネシウムが必要となる。 ナイアシンが足りていないと身体はセロトニンではなくナイアシンを作ってしまう(9)。 ナイアシンもマグネシウムも足りていないと抑鬱や注意力散漫を引き起こすので、 不足に注意した方がいい。 1. DHA（ドコサヘキサエン酸） | 成分情報 | わかさの秘密 http //www.wakasanohimitsu.jp/seibun/dha/ 2. PubMed – NCBI http //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21903025 3. ADHDガイド.info DHAサプリメントでADHDの症状を改善出来る？【ADHDサプリメント】(2015/09/13) http //adhd-guide.info/dha/ 4.サブマートU.S.A 生活習慣をサポートする『オメガ3脂肪酸 （後編）』 2016年4月19日閲覧 https //www.supmart.com/lab/topic09.jsp （Lipids. 2000 Aug;35(8) 863-9） （Int Rev Psychiatry. 2006 Apr;18(2) 155-72.） （Am J Psychiatry. 2006 Jun;163(6) 1100-2.） （Biol Psychiatry. 2004 Oct 1;56(7) 490-6.） （Nutr Rev. 2000 Apr;58(4) 98-108.） （Reprod Nutr Dev. 2005 Jan-Feb;45(1) 1-28.） （Annu Rev Cell Dev Biol. 2005;21 633-57.） （Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2006 Aug 29;） （Int Rev Psychiatry. 2006 Apr;18(2) 155-72.） （CMAJ March 5, 2002; 166 (5)） （Eur J Clin Nutr. 2006 Jul;60(7) 882-8. Epub 2006 Feb 8.） （Nutr J. 2006 Aug 31;5 20.） 5. チロシン | 成分情報 | わかさの秘密 2016年4月19日閲覧 http //www.wakasanohimitsu.jp/seibun/tyrosine/ 6. ドーパミンとセロトニン.com 2016年4月19日閲覧 http //xn--o9j4imbbn6a6g4e3bf4g.com/ 7. 栄養学のメモと活用 (2010/01/19) 2016年4月21日閲覧 http //d.hatena.ne.jp/kuiiji_harris/20100119/1263911266 8. トリプトファン⇒セロトニン⇒メラトニンという流れが大切！ 2016年4月21日閲覧 http //www.berry-counseling.com/114/ 9. 院長のマンスリートーク 「質の良い睡眠確保のための４つの栄養素について！」(2014/06/08) http //taniguchiiin.jp/blog/?p=1954
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更新日時 2012-04-20 15 49 14 (Fri) 問題38 巨大血小板が見られるものはどれか。全て選べ。 a,ベルナール・スーリエ病 b,ITP c,本態性血小板血症 d,MDS e,骨髄線維症 出典： +... 解答 正解：abcde 解説 ちなみにベルナールに巨大血小板が見られることは、血内専門医試験の頻出問題らしいｗ ITPは巨大血小板があると偽血小板減少になるからじゃないかな？ どちらにしてもITPに巨大血小板は特徴的な所見だよ 問題39 好酸球が０になる疾患は！全て選べ。 ①ストレス ②腸チフス ③クッシング ④麻疹 ⑤ツツガムシ 出典： +... 解答 正解：①②③④⑤ 解説 好酸球減少を示す疾患 （１）急性感染症(腸チフス、麻疹、ツツガムシ病) （２）急性心筋梗塞 （３）ストレス、副腎皮質ホルモン、Cushing症候群 問題40 遺伝性球状赤血球症に合併しやすいのはどれか？3つ選べ a 肝不全 b 腎不全 c 赤芽球癆 d 胆石症 e 葉酸欠乏 出典：スレ106 391氏 +... 解答 正解：cde 解説 葉酸の質問に答えます 溶血で網赤血球が増加してRBCを作ろうとしています 細胞を作る時に葉酸を消費します 葉酸といえばDNA合成で2分脊椎の予防に必須です こいつも細胞を作る器官形成期にとっても必要です ちなみに器官形成期以後に葉酸たくさん取っても2分脊椎の予防に意味はありません。 ○c赤芽球癆を合併する。Pure Red Cell Aplasia（PRCA）赤芽球癆をきっかけに 溶血性貧血の遺伝性球状赤血球症が存在していたことに気づかれる場合もある． ○d胆石症。 胆石を約27％に合併し，胆石発作による腹痛を起こす． ○e葉酸欠乏：溶血→赤血球生成亢進→葉酸消費亢進 赤芽球癆（PRCA：pure red cell aplasia）は，骨髄細胞の中で赤芽球だけが著明に減少し， 末梢血では網赤血球が著明に減少するために，正球性正色素性の貧血をきたす疾患である． 白血球数や血小板数には異常を認めないことを原則とする． 一過性の急性型と慢性型に分けられ，急性型PRCAはパルボウイルスB19感染に伴って 発症することが多い． 問題41 血清フェリチン↑ 血清鉄↑ TIBC↓になる疾患を２つえらべ a,鉄欠乏性貧血 b,鉄芽球性貧血 c,ACD d,サラセミア e,無トランスフェリン血症 出典 106スレ 930氏 +... 解答 正解：bd 解説 一覧表参照 血清フェリチン 血清鉄 TIBC(トランスフェリン) …………………………………………………………………………………………………… 鉄欠乏性貧血 ↓ ↓ ↑ 慢性疾患に伴う貧血(ACD) ↑ ↓ ↓ 無トランスフェリン血症 ↑ ↓ ↓ 鉄芽球性貧血 ↑ ↑ ↓ サラセミア ↑ ↑ ↓ TIBCは貯蔵鉄(フェリチン)と逆の動態を示す。 慢性疾患に伴う貧血(anemia of chronic disorders；ACD) 問題42 PIDT2分の1が短く，％RCUが低下するのはどれか？２つ選べ。 a 無トランスフェリン血症 b サラセミア c 鉄芽球性貧血 d 再生不良性貧血 e 赤芽球癆 出典106スレ 924コクシマン氏 +... 解答 正解：bc 解説 無効造血、溶血で血漿鉄消失時間(PIDT1/2)↓、赤血球鉄利用率(％RCU)↓なのでb,c 再生不良は作られないので、PIDT1/2↑、％RCU↓ PIDT1/２=血漿鉄消失率(時間) 静注された５９Ｆｅがは造血に利用されるか、貯蔵鉄となるかして血漿中から消失する。血中の５９Ｆｅが投与量の５０％に経るまでの時間をPIDT1/2と定義する。 PIDT1/2が減少している=赤芽球の鉄の取り込みが盛んである=赤血球の産生が盛んに行われている。 ％RCU=赤血球鉄利用率 ５９Ｆｅを利用した赤血球が、投与後一週間ぐらいで血中に出現する。ことの時の循環赤血球中の５９Ｆｅを、投与量で割ったものが％RCUである。 例）鉄欠乏貧血では鉄だけが足りない状態なので、％RCUは上昇する。 ％RCU↓ ①造血↓ ←再生不良性貧血、赤芽球癆 ②造血↑だが赤血球が出来ない ←無効造血（鉄芽球性貧血、巨赤芽球性貧血、骨髄異形成症候群） ③造血↑で赤血球ができるがすぐ壊れる ←溶血性貧血（サラセミアなど） ％RCU↑ 骨髄における赤芽球増殖亢進状態 鉄欠乏性貧血、赤血球増加症（ストレス多血症、二次性多血症、真性多血症） 血漿鉄消失時間(PIDT1/2) 赤血球鉄利用率(％RCU) …………………………………………………………………………………………………… 鉄欠乏性貧血 ↓ ↑↑ 慢性疾患に伴う貧血(ACD) ？ ？ 鉄芽球性貧血 ↓ ↓ サラセミア ↓ ↓ 再生不良性貧血 ↑ ↓ 赤芽球癆 ↑ ↓ 慢性疾患に伴う貧血(anemia of chronic disorders；ACD) 問題43 72歳女性。主訴は腰痛と意識障害。X線検査では第2腰椎の圧迫骨折と頭蓋骨の骨融解像を認めた。 採血所見は白血球数4200/μl（好中球47％、好酸球2％、好塩基球1％、単球15％、リンパ球35％）、 赤血球数330×104/μl、ヘモグロビン9.2g/dl、ヘマトクリット30％、血小板18万/μl、総蛋白9.8g/dl、アルブミン3.4g/dl、 蛋白尿は試験紙法－であったが、スルホサリチル酸法+であった。 この疾患の治療と予後についての誤りはどれか。2つ選べ。 a.プレドニゾロンは無効である。 b.再発時ではサリドマイドは無効である。 c.骨病変にビスフォスフォネートは有用である。 d.予後予測にβ2ミクログロブリンは有用である。 e.若年者では自家末梢血幹細胞移植により80％の治療が可能である。 出典106スレ10 687氏 +... 解答 正解：a、b 解説 診断：多発性骨髄腫 a×初期療法はメルファラン+プレドニゾロン。65歳以下は自家移植。 b×再発にサリドマイド、プロテアソーム阻害薬。 c高カルシウム、骨痛にビスフォスフォネートを使う。 d予後予測(ISSという病期分類)にβ2ミクログロブリンとアルブミン。 e治療関連死は40%だが、高い治癒率が得られる。 病期分類(ISS：International Staging System) StageⅠ：β2ミクログロブリン 3.5mg/L未満 かつアルブミン 3.5g/dL以上 StageⅡ：StageⅠとⅢの中間 StageⅢ：β2ミクログロブリン 5.5mg/L以上、アルブミンは無関係 進行するにつれてⅠ→Ⅱ→Ⅲとなる。 CRABと覚える。 高Ca血症(Calcium)、腎障害(Renal failure)、貧血(Anemia)、骨病変(Bone disease) ※骨以外の臓器への転移は少なく、肝脾腫はまれ。 問題44 NAP scoreが低下するものはどれか． １つ選べ． a 新生児 b 妊娠 c 骨髄線維症 d 骨髄異形成症候群 e 膿腎症 出典106スレ10 896氏､921氏、922氏 +... 解答 正解：d 解説 好中球アルカリホスファターゼ染色 neutrophil alkaline phosphatase stain（NAP） ①慢性骨髄性白血病(CML)で低値をとり，高値を示す類白血病反応や真性多血症などとの鑑別に有用である。 ②骨髄異形成症候群でも低値を示す。 ※特発性骨髄線維症では、好中球アルカリホスファターゼ染色（NAPスコア）は上昇することが多いが，正常や低下する例もある． 好中球アルカリホスファターゼ染色 NAPスコア NAP低下： ①CML（慢性骨髄性白血病）（好中球NAPスコアは低値，ビタミンB12は高値を示す） ②MDS（骨髄異形成症候群） ③PNH（発作性夜間血色素尿症） NAPは、コマーシャル(CML、MDS)の後、ぱちんと(PNH)下がる。 （※CMLの急性転化時は、NAPは上昇する） NAP上昇 ①PV（真性多血症）polycythemia vera ②LR（類白血病反応）leukemoid reaction ③IMF(特発性骨髄線維症)（例外として、正常や低下する例もある）idiopathic myelofibrosis NAPはプラスチック（PV、LR）に入れる(in IMF)と上がる。 全ててDr.Kの語呂合わせによると、NAP scoreが低下するものは、 ①CML慢性期 ②PNH ③AMLのM2 ④MDS だけ覚えていればいいということで、自ずと解答は出せます。 実は朝倉などの成書を見ても、「NAP scoreが変動する理由は不明である」 みたいなことが書いてあるのですが、それだけだとあまりにも味気ないので、俺的こじつけを紹介します。 まずNAPが上昇する病態は、(1)多血症、(2)消耗疾患の２つだと覚えておきます。 こうすると、a 新生児やb 妊娠は、(1)である傾向があるので説明がつきます。 また、(2)は慢性化膿性炎症、悪性腫瘍などが挙がることから、e 膿腎症もこれに区分できます。 最後に骨髄線維症ですが、これは本態性血小板血症や真性多血症とともに、「慢性骨髄増殖性疾患」というグループに分類されます。 ちょっと苦しいですが、骨髄線維症も(1)の親戚であると考えると、NAPが上昇するのも納得がいきます。 問題45 赤沈が促進するのはどれか． ３つ選べ． a 再生不良性貧血 b 亜急性甲状腺炎 c 慢性関節リウマチ d 播種性血管内凝固症候群 e うっ血性心不全 出典 88A79、106スレ10 949氏､950氏、964氏、965氏、966氏、967氏 +... 解答 正解：abc 解説 赤沈亢進はフィブリノゲン高値、炎症を選べば良いのか 赤沈の本質をついてますよ。（妊娠や高齢者も赤沈↑） 炎症性疾患のうち、フィブリノゲン高値のものを選べばよいので、 abcと思う。 炎症と貧血が大体の目安となります ○a 重篤な貧血では、RBC自体が高度に減少するため、量的なエントロピーが小さい分だけ沈降しやすくなります ○b 激烈な炎症疾患では、ESRは著明に亢進します(100mm/h以上)。year noteの亜急性甲状腺炎のページをご覧ください。 ○c 炎症と貧血のダブルパンチで20mm/h以上の上昇がほぼ全例にみられます。 ×d フィブリノゲンの消費過剰により、ESRは遅延します。 ×e 当て馬選択肢でしょう。 ちなみにこの問題、サクセスには基本問題として載っていますが、QBには収録されていないようです。。 赤沈は、正電荷増加（フィブリノーゲン↑、γグロブリン↑など）と 負電荷減少（赤血球↓つまり貧血、アルブミン↓）で亢進。 DICはフィブリノーゲンが消費されてしまうので赤沈亢進しないのに注意。 赤血球沈降は，最初に赤血球と血漿蛋白の相互作用により赤血球が集合し， その後に沈降が起こり，次いで底部に重積する． 赤沈に最も影響を及ぼすのは集合期で，赤血球数の減少や血漿蛋白(特に陽性荷電のグロブリンやフィブリノゲン)が増量すると亢進する． 赤沈の増加の原因 ①年齢(25歳を過ぎると年齢とともに増加) ②性(女性は男性より高値) ③月経(わずかに亢進) ④妊娠(3カ月以後亢進) ⑤貧血 ⑥各種炎症など 多発性骨髄腫 慢性甲状腺炎の急性増悪期 原発性マクログロブリン血症 高フィブリノーゲン血漿 ネフローゼ症候群 SLE 亜急性甲状腺炎 慢性関節リウマチ 潰瘍性大腸炎 痛風 偽痛風 など 赤沈遅延の原因 フィブリノゲン減少(DIC，線溶亢進，無フィブリノゲン血症) 赤血球数増加(多血症，異常ヘモグロビン症) 免疫グロブリン減少(無γ-グロブリン血症) 赤沈陽性、CRP陰性 赤沈とCRPで解離が見られる場合 ①急性炎症回復期、 ②貧血（再生不良性貧血など） ③γグロブリン増加、アルブミン減少の時 つまり妊娠、多発性骨髄腫、慢性甲状腺炎、原発性マクログロブリン血症、高フィブリノーゲン血症 問題46 A54 血清PIVKA-Ⅱが上昇するのはどれか．3つ選べ． ① 妊婦 ② 肝硬変 ③ 肝細胞癌 ④ ビタミンK欠乏 ⑤ ワーファリン投与 出典106スレ12 447氏 +... 解答 正解：③④⑤ 解説 ○③PIVKA-Ⅱは肝細胞癌の腫瘍マーカーである。PIVKA-ⅡはAFPに比べ、より肝細胞癌に特異性が高い。 ○④ビタミンK欠乏ではPIVKA-Ⅱは上昇する。 ○⑤ワーファリン（ワルファリン）投与によりPIVKA-Ⅱは上昇する。 元々PIVKA-ⅡはビタミンK欠乏状態で不活性型となった異常プロトロンビンである。 それが肝細胞癌の時に、特異的に増加することが分かってきて、 肝細胞癌に対する腫瘍マーカーとして注目されるようになった。 特に１９９３年秋頃より高感度PIVKA-Ⅱの開発によりφ２センチの小さな肝細胞癌でも 約４０～４５％の頻度でPIVKA-Ⅱ陽性を示すことが判明した。 ワーファリンはビタＫ抑制する作用なのだから ④と⑤は本質的に同じであろう protein induced by Vitamin K absence（=PIVKA）であるのだから ④⑤が正解なことは明白 問題47 遺伝性球状赤血球症で特に注意すべき微生物はどれか？ ２つ選べ。 a 肺炎球菌 b インフルエンザ桿菌 c パピローマウイルス d パルボウィルス e EBV 出典106スレ13 153氏 +... 解答 正解：aとd 解説 aは脾摘後に感染すると重症化しやすい dはいわずもがな 問題48 92B59 高炭酸ガス血症の症候として正しいのはどれか．2つ選べ． a チアノーゼ b 高血圧 c 頻脈 d 四肢冷感 e 縮瞳 出典106スレ13 180氏 +... 解答 正解：bc 解説 交感N亢進→BS↑,BP↑,HR↑ と覚えてるけど 問題49 VitB12欠乏で、非経口投与をするのはなぜですか？ 葉酸は口からやるのに… 出典106スレ15 438氏 +... 解答 解説 吸収するのに必要な内因子が不足してるから 胃が無いとか抗内因子抗体（悪性貧血）があるとかは経口で投与しても内因子なくて、 腸管から吸収されないから筋注にする ＜…葉酸は内因子とか関係ないんでしたっけ？＞ 関係ないよ。 ちゃんと覚えてないけど葉酸は小腸で吸収されるけど葉酸が遺伝情報に影響を及ぼす物質になるためにビタミンB12が必要 で、ビタミンB12は内因子とくっつかないと体内に吸収されない だから内因子の欠乏で葉酸欠乏様症状とビタミンB12欠乏が起こる、と 葉酸の中間代謝物質自体は有るのでビタミンB12の注射で両方改善できるわけだ 問題50 血液所見：赤血球 142万，Hb 6.5g/dl，Ht 19%は大球性正色素性貧血で良いか？ 出典106スレ15 ？？氏 +... 解答 正解：良い 解説 計算してみた。 赤血球 142万，Hb 6.5g/dl，Ht 19%なら MCV＝Ht×10÷RBC（RBCは475なら4.75と入力）だから、 MCV＝19×10÷1.42＝133.8で大球性 ［MCV］≦80なら 小球性 80＜［MCV］＜100 正球性 100≦［MCV］ 大球性 MCHC＝Hb×100÷Ht＝6.5×100÷19＝34.2で正色素性 ［MCHC］≦31なら 低色素性 31＜［MCHC］＜36 正色素性 36≦［MCHC］ 高色素性 ∴大球性正色素性貧血 問題51 アニオンギャップが減少する病態はどれか。（２つ） a 多発性骨髄腫 b 乳酸アシドーシス c ネフローゼ症候群 d 糖尿病性ケトアシドーシス e アセチルサリチル酸中毒 出典106スレ15 984氏 +... 解答 正解：ac 解説 でもAlb↓でなんでAG↓なのかわからない アルブミンは陰イオンだから、アルブミンが減ると測定されない陰イオン分画が減って、 その分Clが増えてアニオンギャップ低下。 aの多発性骨髄腫では、IgG増加に伴ってアルブミンが減ると考える。 もしくは高Caによる腎障害で血中K上昇、Na低下によりアニオンギャップ低下と考える。 陰イオンである血清アルブミン濃度の存在は大きく，1g/dLにつき2.5～3mEq/Lという． このため低アルブミン血症があればアニオンギャップは低下することになり， 有機酸の蓄積があってもマスクされることがあり注意を要する． ネフローゼ症候群では、細胞外液が増加して、低ナトリウム血症 hyponatremiaのためNaイオンが↓→AG↓ http //medmerry.blog80.fc2.com/blog-entry-242.html 問題52 遺伝性球状赤血球症 とサラセミアの鑑別は？ 出典106スレ15 ？？氏 +... 解答 解説 サラセミア ①標的赤血球(target cell)が高頻度。 ②赤血球浸透圧抵抗試験《赤血球抵抗試験》：抵抗増大 サラセミアでみられる菲薄赤血球は水分を多量に取り込めるので，浸透圧抵抗性が正常より増強している。 ③溶血以外に無効造血が存在する。 遺伝性球状赤血球症 ①球状赤血球(spherocyte) ②赤血球浸透圧抵抗試験《赤血球抵抗試験》：抵抗減弱 遺伝性球状赤血球症で観察される球状赤血球は，外部から水分を取り込む余地が少ないため 溶血を来す浸透圧が正常赤血球よりも高くなる傾向がみられる（浸透圧抵抗の減弱）。 ③一般に無効造血は認めない。 問題53 どなたか、抗凝固薬と抗血小板薬の適応の違いについて教えていただけませぬか いつもこんがらがる 出典106スレ16 279氏 +... 解答 解説 誤解を恐れずに）超簡単に言えば、動脈系は抗血小板、静脈系は抗凝固 抗血小板剤は動脈での血栓予防が主である（アスピリン） 抗凝固薬は深部静脈血栓症、肺塞栓などの静脈系を含めた血栓予防には抗凝固薬を用いる(ワルファリン)。 その覚え方はAFとか弁置換後で混乱するだろ うーん、血管の違い、ですか・・・ 脳梗塞の再発予防で、心原性なら抗凝固、 ラクナやアテロームなら抗血小板というのが理解できないです しゃあないな。 ……………………………………………………………………………………………………………………… 血小板はなんで血栓を作るのか？→血管内皮が破壊されて止血するため つまり動脈硬化に使うの 凝固因子はなんで血栓を作るのか？→血液がうったいしたり(心房細動)、異物(弁とか)と触れるから だから静脈血栓とかに使うの ……………………………………………………………………………………………………………………… 神降臨や！ めっちゃわかりやすい 長い旅だった・・・ ありがとう 問題54 106 C1 鉄欠乏性貧血について正しいのはどれか。 a 治療は筋注で行う b 骨髄鉄芽球は増加している c 骨髄赤芽球は低下している d 血小板は増加する e 嚥下障害は伴わない 出典106スレ16 279氏 +... 解答 正解：ｄ 解説 鉄欠乏性貧血では、 血液検査：白血球数は通常正常であるが，血小板数はしばしば増加する． 網赤血球数（Ret）は正常か軽度に増加． 骨髄検査：赤芽球は過形成 問題55 真性多血症について正しいのはどれか 2つ A 消化性潰瘍を認める B エリスロポエチンは上昇する C 赤血球は小球性低色素性である D PIG-A遺伝子異常がある E 血小板は正常である 出典106スレ16 339氏 +... 解答 正解：ac 解説 ○A。掻痒と同じくｈｉｓ↑で消化性潰瘍とか考えた ×B。Ｅｐｏ抑制 ○C。小球性低色素性 ×D。PIG-A遺伝子異常はPNHだ ×E。血小板増加 赤血球数，ヘモグロビン，ヘマトクリットのいずれも増加する． ヘモグロビン合成による過剰な鉄消費のため，あるいは瀉血などの処置の結果，赤血球は小球性低色素性を示す例が多い． 白血球数も好中球が主として軽度～中等度増加するが，幼若顆粒球を認めることは比較的少ない． 好中球アルカリホスファターゼは増加する例が多い． 血小板数も増加する．血小板凝集能などの血小板機能異常を示す例もある 骨髄は過形成像を示し，赤芽球系，顆粒球系の各成熟段階の細胞，巨核球の増加がみられる． 高齢者の場合，腸骨では本来低形成のため過形成を示さないこともある． 骨髄染色体検査は通常正常であるが，del(20q)，＋8，＋9などの異常もみられる． 血液生化学ではLDH，尿酸の上昇がみられる． 赤血球を増やす因子であるエリスロポエチンは逆に低値となる． 血清ビタミンB12の高値も診断に役立つ。 治療は瀉血療法、抗血小板療法（低用量アスピリン：血栓症予防のため） 問題56 急性期ＤＩＣ診断基準項目はどれか。すべて選べ a 出血 b 白血球 c 血小板 d ＳＩＲＳ e ＰＴ 出典106スレ16 ？？氏 +... 解答 正解：cdeまたはbcde 解説 自作問題ですか？ SIRS項目（体温、心拍数、呼吸数orPaco2、白血球数or幼若球数）の中に白血球数が含まれているね。 急性期ＤＩＣ診断基準項目（SIRS項目、血小板数、PT比、FDP値）としては、表面上ではcdeかな？ この白血球数も含めれば、bcdeかな？ 正解＆解説ｔｈｘ 自作、白血球を選択肢に入れたのは失敗だったわ 日本救急医学会DIC特別委員会による急性期DIC診断基準 １．SIRS項目 0～2 ０点 ≧3 １点 ２．血小板数（/μL） ≧12万 ０点 8万＜［］＜12万 １点 または24時間以内に30％以上の減少 ３．プロトロンビン時間（PT）比 ＜1.2 ０点 ≧1.2 １点 ４．FDP値（μg/mL） ＜10 ０点 10≦［］＜25 １点 ≧25 ３点 DICは ４点以上 注意） １）血小板数減少はスコア算定の前後いずれの24時間以内でも可能 ２）PT比ISI＝1.0の場合はINRに等しい。 各施設でPT比1.2に相当する秒数の延長または活性値の低下を使用して良い。 ３）FDPの代替としてDダイマーを使用して良い。（換算表を使用） ……………………………………………………………………………………………………… SIRS項目 体温 ＞３８℃あるいは＜３６℃ 心拍数 ＞90回/分 呼吸数 ＞２０回/分あるいはPaco2＜３２mmHg 白血球数 ＞1,2000/mm3あるいは＜4,000/mm3,あるいは幼若球数＞10％ ………………………………………………………………………………………………………… Ｄダイマー/FDP換算表 測定キット FDP 10μg/mL FDP 25μg/mL 販売会社名 Ｄダイマー(μg/mL) Ｄダイマー(μg/mL) S社 5.4 13.2 N社 10.4 27.0 H社 6.5 8.82 Y社 6.63 16.31 R社 4.1 10.1 問題57 第99回 G 問32 10歳の女児。 顔色蒼白と息切れとを主訴に来院した。 4か月前から徐々に顔色が蒼白になり、 動作時に息切れがある。 成長発達は正常。体温37.0℃。呼吸数30/分。脈拍92/分、整。皮膚蒼白。 前胸部と下肢とに点状出血を認める。胸骨左縁で2/6度の収縮期雑音を聴取する。 呼吸音は正常である。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白(－）、糖(－)。 血液所見：赤血球215万、Hb6.5g/dl、Ht19％、白血球2,100(好中球30％)、 血小板2.6万。血清生化学所見：総蛋白6.1g/dl、アルブミン3.2mg/dl。 AST19単位、ALT14単位、LDH265単位（基準176～353）。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（別冊No.21）を別に示す。考えられるのはどれか。 http //beebee2see.appspot.com/i/azuYq5jDBQw.jpg a.再生不良性貧血 b.急性骨髄性白血病 c.EBウイルス感染症 d.パルボウイルス感染症 e.特発性血小板減少性紫斑病 出典106スレ17 ？？氏 +... 解答 正解：a 解説 汎血球減少があって貧血から心雑音、息切れ、顔面蒼白 血小板減少から点状出血が起きてると思われる それ以外にはとりたてて所見はないかと 画像は明らかに円形に抜けてるところがあっておそらく脂肪滴かと思われる 異型細胞があるなら流石にもっと拡大した画像出すだろうし異型細胞が末梢に出てる記述もない この拡大率の画像を出す疾患は恐らく骨髄繊維症か再生不良性貧血くらいしかないかと だから再生不良性貧血だと思う 再生不良性貧血AA(aplastic anemia) 概念：骨髄の造血幹細胞の減少とそれによる末梢血での汎血球減少を主徴とする症候群。 血液検査で汎血球減少、骨髄検査で造血能の低下（この２つがポイント！） 肝脾腫やリンパ節腫脹を認めないのが特徴！ 骨髄検査で、脂肪髄、有核細胞減少→画像で円形に抜けた部分があり、他にめだった骨髄像所見がなければAAを疑う。 問題58 106C1（予想） 正しいものを選べ。 a 胸腺は5歳以降重量が減少していく。 b 抹消血リンパ球ではNK細胞が最も多い。 c 鉄欠乏性貧血では血清フェリチンは増加する。 d 抗血小板薬は血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の原因となる。 e 骨髄線維症にはステロイドが有効である。 出典106スレ20 ？？氏 +... 解答 正解：ｄ 解説 ○d 抗血小板薬のチクロピジンによるTTPが有名である。 血小板凝集抑制剤。血小板のアデニル酸シクラーゼ活性を増強して血小板内cAMP濃度を高め，血小板の二次凝集および放出反応を抑制する。 また，赤血球の変性能増大などの血液レオロギー的性状も改善する。 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)，無顆粒球症，重篤な肝障害等の重大な副作用が 投与開始後2カ月以内に発現し，死亡に至る例も報告されている． 1)投与開始後2カ月間は，特に上記副作用の初期症状の発現に十分留意し， 原則として2週に1回，血球算定(白血球分画を含む)，肝機能検査を行い， 上記副作用の発現が認められた場合には投与を中止し，適切な処置を行うこと． ×e骨髄線維症の有効な治療法は確立されてないが、ステロイドを使うこともあるが、 一般的には、骨髄線維症の治療法で聞かれたのは、答えが経過観察だったはず。 問題59 ８歳男児。２週前に発熱があり近医で扁桃炎と診断され治療を受けた。 一昨日から両側足関節の痛みと腫脹とがある。昨日から腹痛。 本日両側下腿に米粒大の赤色丘疹が多数出現したので来院した。 来院時発熱はなく、脈拍70/分整。心雑音ない。眼瞼浮腫ない。 手背に疼痛を伴う浮腫がある。 尿所見：蛋白1＋、沈渣に赤血球20～30/1視野、便潜血反応2＋、血液所見：赤血球400万，白血球8,000。 血清ＡＳＯ ８３３単位（正常２５０以下）。 検査所見としてみられるのはどれか。 a Rumpel-Leede試験陽性 b 血小板減少 c 血清補体価低値 d 血清抗DNA抗体陽性 e 血清リウマトイド因子陽性 出典106スレ22 ？？氏 +... 解答 正解：a 解説 Schoenlein-Henoch(シェーンライン-ヘノッホ)紫斑病SHP(アレルギー性紫斑病allergicpurpura) ３型アレルギー ｢丘疹状の」点状出血がポイント。（平坦な点状出血ならITP） 腹痛 、Rumpel-Leede試験陽性 ルンペル試験 ルンペル-レーデ試験 Rumpel-Leede test，毛細血管脆弱性駆血試験 毛細血管抵抗試験の1つ。患者を臥位にして上腕部に血圧計のマンシェットを巻き，収縮期圧と拡張期圧の中間値に5分間血圧を維持する。 その後マンシェットをはずし2～10分後に前腕屈側の肘窩から3～5cm下の部位に直径2.5cmの円を印したスライドガラスを押しあて， 円の中にある0.5mm以上の出血斑の数を数える。 正常では出血斑の数は5個以下であるが，血小板減少症（ITP）シェーンラインヘノッホ紫斑病（SHP）、血小板機能異常症，血管壁の脆弱性や透過性の亢進時に増加する。 問題60 氷食症と鉄欠乏性貧血とビタミンＣの関係は？ 出典106スレ28 ？？氏 +... 解答 解説 氷食症（ひょうしょくしょう）は、氷を無性に食べたくなる病気。 鉄分の欠乏によることが多い。 原因 ：主たる原因は、鉄欠乏であり、鉄欠乏性貧血および、その前駆状態である「貧血がない鉄欠乏症」でも氷食症は起こる。 一日に製氷皿1皿以上食べるもの、という定義がある。 元々、鉄欠乏性貧血は味覚異常をともなうことがあるので、氷食症という病名を聞いたことがなくても、 味覚障害→鉄欠乏性貧血などを思い浮かべて解答すればよい。 体温を、腋下と口腔内で比較したとき、口腔内が高いことから、口腔内を冷やすためではないかという説や、 鉄欠乏により食嗜好が変わるという説があるが、未だ不明な点が多い。 症状：基本症状は、氷を強迫的に食べる（食べずにいられない）こと。 持久力の低下、記憶力の低下、寝起き寝つきの悪さ、食欲低下などの鉄欠乏症状や、 顔色不良、動悸、息切れなどの貧血症状を伴うことが多い。 検査：貧血・鉄欠乏の有無を検査する。瞼の裏側の色調での診断は、貧血が高度の場合でないと有効ではない。 治療：アスコルビン酸（ビタミンC）が鉄吸収促進作用をもつことは有名で 鉄剤とともに200－600mgのビタミンCが処方されることがある． ビタミンＣとの併用で鉄吸収率が亢進する． ビタミンＣは三価鉄(Fe3＋)を二価鉄(Fe2＋)に還元することで十二指腸からの吸収効率を上げる効果がある。 http //ja.wikipedia.org/wiki/%E6%B0%B7%E9%A3%9F%E7%97%87 問題61 105B34 鉄代謝について正しいものを２つ。 a回腸末端部で吸収される。 b３価の鉄イオンとして吸収される。 cアスコルビン酸は鉄吸収を促進する。←１０６回にも出題。 dヘモグロビン鉄は生体内の鉄全体の１/４である。 e能動的排泄機構は存在しない。 +... 解答 正解：ce 解説 ×a鉄分は十二指腸で吸収される。回盲末端部ではビタミンB12が吸収される。 ×b食物中の鉄分は三価鉄(Fe3＋)であり、十二指腸上皮細胞表面の鉄還元酵素(Dcytb)により二価鉄(Fe2＋)に還元されて吸収される。 ○cビタミンＣ(アスコルビン酸)は三価鉄(Fe3＋)を二価鉄(Fe2＋)に還元することで十二指腸からの吸収効率を上げる効果がある。 ×dヘモグロビン鉄は生体内の総鉄量の２/３である。 ○e鉄の能動的排泄機構は存在しない。腸管粘膜の剥離、皮膚、汗、毛髪などで約１mg/日の微量喪失にとどまる。 よって、再生不良性貧血のように骨髄でのヘモグロビン合成している病態や、 反復赤血球輸血量法を行うと比較的容易に二次性ヘモクロマトーシスをきたす。 この問題のように前年度の問題文の中に、翌年度の正解が書いてあることが良くあるから、前年度の回数別は問題文もしっかり覚える！！ 問題62 （９７Ｉ４５）５７歳男性。発熱。意識障害。 患者は１週前まで通常の生活を送っていたが、１週間前から高熱。自宅で臥床。 意味不明な言動が始まり今朝、頭痛と歯肉出血出現。 見当識障害あり。体温３９度。呼吸２４ 分。脈１０８/分。血圧１２０/８６． 眼球結膜黄染。四肢体幹に点状出血。 ＲＢＣ１９０万、Ｈｂ６．５、ＷＢＣ１３０００、Ｐｌｔ１．３万。 ＢＵＮ５６、クレアチニン２．３．肝胆酵素↑ 腱反射亢進、下肢に病的反射あり。項部硬直なし。 血液塗抹標本で壊れた赤血球が３つみえる。 この患者に対する処置でもっとも適切なものは？ a 電解質液投与 b 血液透析 c 濃厚血小板投与 d 新鮮凍結血漿投与 e 浸透圧利尿薬投与 出典106スレ ？？氏 +... 解答 正解：ｄ 解説 感染の前駆症状もあるしTTPと判断してdかな～ KSR「はい、TTPとHUSの鑑別の問題ですね。 こういう問題では年齢、脳症の有無を見てください。高齢者、意味不明な言動ときたらTTPですね。 なのでcは禁忌ということになります」 みなさん優秀ですね！ そうです、ＴＴＰで、 正解は、ｄ！ 間違えた方は各自ご確認ください。 TTPなんて血漿交換しか覚えてなかったよ じゃあ、出題してよかった！ 新鮮凍結血漿投与、覚えてくださいね。 重要★ あと即効性のある抗血小板薬（へパリン）もおｋ しかしながら凝集を抑えるためのチクロピシンはTTPの原因にもなるから 使ったらあかんで～ TTPと HUSとの鑑別は脳症の有無 治療の血漿交換がfirst choice 血漿交換は患者の血球と血漿を分離し 血漿を取り除いて血球と新しい血漿（新鮮凍結血漿）を入れるというもの TTPに血小板禁忌って丸暗記してるけど理由教えてくれ TTPは微小血管内でフォンウィレブランド因子が異常に血小板集めてしまう病気だよな 血小板輸血すると、微小血管の血栓が増えるからダメってことなの？ そういうこと 問題63 60歳男性．発熱と意識障害で救急搬送された。ＴＴＰの診断がついた。 項部硬直はないが腱反射は亢進し，下肢に病的反射を認める． 血液所見：赤血球190万，Hb 6.5g/dl，Ht 20％，網赤血球90‰，白血球12,600，血小板1.2万． 血清生化学所見：総蛋白7.0g/dl，アルブミン3.7g/dl，尿素窒素56mg/dl，クレアチニン2.3mg/dl， 総ビリルビン3.7mg/dl，直接ビリルビン0.9mg/dl，AST 140単位，ALT 45単位，LDH 2,670単位（基準176～353）．CRP 1.5mg/dl． 末梢血に破砕赤血球たくさん。 この患者に対する処置で最も適切なのはどれか。 a 電解質液の投与 b 浸透圧利尿薬の投与 c 濃厚血小板の投与 d 新鮮凍結血漿の投与 e 血液透析の導入 出典106スレ ？？氏 +... 解答 正解：ｄ 解説 クレアチニン2.3ではまだ透析しないとか 透析はCr7以上ぐらいじゃないと やってる問題みたことないから もうそれでいく。 YN見たけどTTPのfirst choiceって血漿交換じゃないの？他やるとしても抗血小板薬とかステロイドパルスなんだが aだとK増えちゃうか 問題64 禁忌肢ではないものを一つ選べ a 血小板減少患者へのNSAIDの投与 b 未治療骨髄性白血病へにG-CSFの投与 c 多発性骨髄腫患者へのNSAIDの投与 d 多発性骨髄腫患者へのG-CSFの使用 e 胸骨からの骨髄穿刺(生検) f DICで消化管出血している患者へのheparin投与 g TTP患者への血小板輸血 h 多発性骨髄腫患者への造影剤の使用 出典106スレ ？？氏 +... 解答 正解：ｄ 解説 直前なので最終チェックの意味で ○d 多発性骨髄腫患者へのG-CSFの使用はOK d以外は禁忌肢になります 問題65 HELLP症候群で最初に異常がみられるのはどれか？１つ選べ。（正答率：９２％） a中枢神経機能 b心機能 c肝機能 d膵機能 e腎機能 出典106スレ ？？氏 +... 解答 正解：c 解説 ×a中枢神経機能異常を最初におこすものはTTPである。 ×b心機能異常はDICの合併症、つまり多臓器不全として起こりうる。 ○c肝機能異常は血小板数減少とともに最初に見られる所見である。 ×d膵機能異常は、DICの合併症、つまり多臓器不全として起こりうる。 ×e腎機能異常を最初におこすのは、HUS（溶血性尿毒症症候群）である。 HELLP症候群 溶血(Hetnolysis)､ 肝逸脱酵素の上昇(Elevated Liver enzymes)､ 血小板の低下(LowPlatelets count)の3徴がみられる症候群である． 上腹部痛、悪心嘔吐、全身倦怠感といった上部消化管症状を初発症状とすることが多いが、 高率にDICを続発し、周産期死亡や母体死亡の誘因となるため、早期発見、適切な治療が求められている. ※以前は妊娠中毒症〔現在でいう妊娠高血圧症候群(ＰIＨ)〕の一病型とされていた． しかし、ＰＩＨを伴わずに発症する例もあり、現在ではＨＥＬＬＰ症候群はＰＩＨに含めない. ＠ＨＥＬＬＰ症候群の診断基準 溶血(異常末梢血胤総ビリルビン 1.2mg/dl、血中ＬＤＨ≧6001U/l)、肝逸脱酵 素上昇(AST≧70U/l)、血小板減少(血小板数＜10万）があるが、現時点では国際 的に標準化されたものではない. ※妊娠糖尿病と妊娠高血圧症候群は、いずれも代表的な妊娠合併症で、この症例のよ うに重複してみられることも多い。 妊娠中に血小板数減少をきたす疾患のうち溶血性貧血と臓器障害をきたすものは、 細血管傷害性溶血性貧血（MAHA）という。 MAHAの分類、次の３つ （１）TTP：血小板数減少、溶血性貧血、腎機能障害、発熱、動揺性精神神経障害（古典的五徴） （２）HUS：血小板数減少、溶血性貧血、急性腎不全を三徴候 （３）HELLP症候群：溶血性貧血、肝機能障害、血小板数減少→DICへの移行多い。 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP) プロトロンビン時間やFDPはDICと異なり、異常を認めない。 あと、TTPの治療も良く出題されている。 血小板輸血は原則禁忌、治療の第１選択は血漿交換療法であるなど。 問題66 106A4 ITP（特発性血小板減少症）の先行感染として多いものはどれか？１つ。 a、伝染性紅斑 b、突発性発疹 c、風疹 d、流行性耳下腺炎 e、溶連菌感染症 +... 解答 正解：c 解説 ITPの先行感染としてはウイルス感染が多い。 特に風疹によるものが有名であり、母体が風疹に感染後に生まれた小児では、 （１）妊娠2か月以内に風疹を発症すると→出生児に先天性白内障，先天性心疾患，感音性難聴の2つ以上がみられる場合が多く， （２）妊娠3～5か月に発症した場合は難聴が多い。 そのほか，低出生体重，網膜症，緑内障，小頭症，髄膜脳炎，精神運動発達遅滞，肝脾腫， 黄疸，溶血性貧血，血小板減少性紫斑病(ITP)，間質性肺炎，骨端発育障害などが認められる場合がある。 過去問の臨床問題で麻疹と風疹を選択させる問題が出ています。 答えはcの風疹。過去問を勉強している人は簡単な問題ですね。 問題67 106A7MGUS(monoclonal gammopathy of undetermined significance)について正しいものはどれか？ a、貧血をきたす b、溶解性骨病変をきたす c、多発性骨髄腫には移行しない d、血清M蛋白量は、３g/dl以上である e、M蛋白以外の免疫グロブリン量は正常である +... 解答 正解：e 解説 a→MM、b→MGUSではpunched out lesionに代表される骨病変は少ない、 c→10年以上の長期経過例でMMへの移行例を認める、d→M蛋白＜3g/dLであることが定義 …………ということでeが正しい。M蛋白以外の免疫グロブリン量は正常。 MGUS(monoclonal gammopathy of undetermined significance) 単クローン性γグロブリンが認められるが無症状で予後良好な病態を言う。 検査 １）M蛋白量が３g/dl以下である。 ２）M蛋白以外の免疫グロブリンは正常であり、骨髄腫にみられるような骨病変、腎障害、貧血、高カルシウム血症などは示さない。 ３）血沈亢進、CRP正常。 治療 １）一般的に予後良好であり、経過観察を行う。 ２）一部の長期経過例では、骨髄腫やリンパ腫に移行する。 問題68 遺伝性球状赤血球症で正しいのはどれか。2つ選べ。 a赤血球膜脂質の欠損がある。 b風疹感染後に骨髄無形成発作を生じる。 c伴性劣性遺伝をする。 d赤血球浸透圧抵抗が減弱している。 e葉酸欠乏を合併することが多い。 +... 解答 正解：de 解説 ×a赤血球膜は、膜脂質と膜蛋白から構成される。 遺伝性球状赤血球を含めて溶血性貧血のほとんど(95％)は、赤血球膜蛋白の異常である。 遺伝性有口赤血球症は赤血球膜脂質異常症(5％)である。 ×b感染症（特にパルボウイルスB19）をきっかけに 急激に貧血が進行することがある（溶血発作あるいは無形成発作）が，通常一過性である ×c通常、常染色体優性遺伝である。 ○d赤血球浸透圧抵抗が減弱している。 ○e一般に、溶血→赤血球生成亢進→葉酸消費亢進だから葉酸欠乏を合併する。 遺伝性球状赤血球症も溶血を起こすから葉酸欠乏。 （１）貧血で網赤血球が増加している場合、→貧血の原因が骨髄外にあることを意味する。 （例：溶血性貧血、血管内溶血、出血性貧血） （２）貧血で網赤血球が減少している場合、→造血が正常でないことが貧血の原因であることを示唆する。 （例：巨赤芽球性貧血、腎性貧血、再生不良性貧血） 溶血性貧血 ６種類 先天性 鎌状赤血球症 血色素異常によって溶血する 遺伝性球状赤血球症HS 膜蛋白の異常によって溶血する ←←HS サラセミア 血色素異常によって溶血する 後天性 自己免疫性溶血性貧血 自己抗体によって溶血する 発作性夜間血色素尿症 造血幹細胞の異状によって溶血する バンチ症候群 脾機能の亢進によって溶血する 問題71も参照に！ 問題69 101F40 遺伝性球状赤血球症で正しいのはどれか．2つ選べ．（正答率：48.4％） a 伴性劣性遺伝である． b 赤血球膜脂質の欠損がある． c 脾腫がみられる． d 正色素性貧血を示す． e 赤血球浸透圧抵抗が減弱している． +... 解答 正解：ce 解説 過去問にあるが、正答率が悪い。 ×d HSは溶血性貧血の中で例外的に正球性高色素性貧血を示す。 問題70 遺伝性球状赤血球症に合併しやすいのはどれか？3つ選べ a 肝不全 b 腎不全 c 赤芽球癆 d 胆石症 e 葉酸欠乏 +... 解答 正解：cde 解説 葉酸の質問に答えます 溶血で網赤血球が増加してRBCを作ろうとしています 細胞を作る時に葉酸を消費します 葉酸といえばDNA合成で2分脊椎の予防に必須です こいつも細胞を作る器官形成期にとっても必要です ちなみに器官形成期以後に葉酸たくさん取っても2分脊椎の予防に意味はありません。 ○c赤芽球癆を合併する。Pure Red Cell Aplasia（PRCA）赤芽球癆をきっかけに 溶血性貧血の遺伝性球状赤血球症が存在していたことに気づかれる場合もある． ○d胆石症。 胆石を約27％に合併し，胆石発作による腹痛を起こす． ○e葉酸欠乏：溶血→赤血球生成亢進→葉酸消費亢進 赤芽球癆（PRCA：pure red cell aplasia）は，骨髄細胞の中で赤芽球だけが著明に減少し， 末梢血では網赤血球が著明に減少するために，正球性正色素性の貧血をきたす疾患である． 白血球数や血小板数には異常を認めないことを原則とする． 一過性の急性型と慢性型に分けられ，急性型PRCAはパルボウイルスB19感染に伴って 発症することが多い． 問題 出典： +... 解答 解説
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薬の情報 - 添付文書情報 - タキソテール注 タキソテール注 商品名 タキソテール注 この添付文書の正式商品名 規格 ８０ｍｇ２ｍＬ１瓶（溶解液付） 一般名 ドセタキセル水和物 医薬品コード 4240405A2025 薬価基準収載日 販売開始年月 薬効分類名 タキソイド系抗悪性腫瘍剤 薬価 70893 組成 ２ｍＬ：［表題］タキソテール注バイアル※１成分：成分：１バイアル中の分量成分：成分：２ｍＬ有効成分：ドセタキセル水和物 （ドセタキセルとして）：８５．３５ｍｇ （８０ｍｇ）~添加物：ポリソルベート８０：適量※１：本剤は調製時の損失を考慮に入れ，過量充填されている。［表題］添付溶解液（１３％エタノール溶液）※１成分：成分：１バイアル中の分量成分：成分：６ｍＬ添加物：９５％エタノール：７６４．４ｍｇ※１：本剤は調製時の損失を考慮に入れ，過量充填されている。**性状 [#bb18ba17] ||ｐＨ※２|浸透圧比※３ （生理食塩液に対する比）|外観| タキソテール注バイアル ３．０〜４．０ 約１ 黄色〜黄褐色澄明の粘稠性の液 添付溶解液 − − 無色澄明の液 ※２：本品の１０ｗ／ｗ％水溶液について測定したとき ※３：添付溶解液で溶解後，生理食塩液２５０又は５００ｍＬに混和したとき 警告 本剤の用量規制因子（Ｄｏｓｅ Ｌｉｍｉｔｉｎｇ Ｆａｃｔｏｒ，ＤＬＦ）は好中球減少であり，本剤の使用により重篤な骨髄抑制（主に好中球減少），重症感染症等の重篤な副作用及び本剤との因果関係が否定できない死亡例が認められているので，緊急時に十分処置できる医療施設及び癌化学療法に十分な経験を持つ医師のもとで，本剤の投与が適切と判断される症例についてのみ投与すること。また，下記の患者には投与しないなど適応患者の選択を慎重に行うこと。（１）．重篤な骨髄抑制のある患者（２）．感染症を合併している患者（３）．発熱を有し感染症の疑われる患者なお，本剤使用にあたっては添付文書を熟読のこと。 ** 禁忌 [#p21ac0b0] （次の患者には投与しないこと） １．重篤な骨髄抑制のある患者［重症感染症等を併発し，致命的となることがある。］２．感染症を合併している患者［感染症が増悪し，致命的となることがある。］３．発熱を有し感染症の疑われる患者［感染症が増悪し，致命的となることがある。］４．本剤又はポリソルベート８０含有製剤注）に対し重篤な過敏症の既往歴のある患者［本剤はポリソルベート８０を含有する。］５．妊婦又は妊娠している可能性のある患者［「６．妊婦，産婦，授乳婦等への投与」の項参照］注）主なポリソルベート８０含有製剤についてはインタビューフォームをご参照ください。**効能又は効果／用法及び用量 [#ufaf2e8e] 効能・効果 効能効果１．乳癌，非小細胞肺癌，胃癌，頭頚部癌２．卵巣癌，食道癌 用法・用量 効能効果及び用法用量|効能又は効果|用法及び用量| 乳癌 非小細胞肺癌 胃癌 頭頚部癌 通常，成人に１日１回，ドセタキセルとして６０ｍｇ／ｍ２（体表面積）を１時間以上かけて３〜４週間間隔で点滴静注する。なお，症状により適宜増減すること。ただし，１回最高用量は７０ｍｇ／ｍ２とする。 卵巣癌 食道癌 通常，成人に１日１回，ドセタキセルとして７０ｍｇ／ｍ２（体表面積）を１時間以上かけて３〜４週間間隔で点滴静注する。なお，症状により適宜減ずること。 本剤の投与時には，原則として，添付溶解液全量に溶解して１０ｍｇ／ｍＬの濃度とした後，必要量を注射筒で抜き取り，直ちに２５０又は５００ｍＬの生理食塩液又は５％ブドウ糖液に混和し，１時間以上かけて点滴静注する。 用法及び用量に関連する使用上の注意 １．本剤の投与にあたっては，特に本剤の用量規制因子である好中球数の変動に十分留意し，投与当日の好中球数が２，０００／ｍｍ３未満であれば，投与を延期すること。 ２．７０ｍｇ／ｍ２（体表面積）の用量では，６０ｍｇ／ｍ２投与時に比べ骨髄抑制が強くあらわれるので注意すること。［「４．副作用」の項 臨床検査値異常参照］ （注射液の調製法） （注射液の調製法※４）：本剤は調製時の損失を考慮に入れ，表に示すように過量充填されているので，必ず下記調製法［１］に従い注射液の調製を行うこと。ただし，添付溶解液にはエタノールが含まれているので，アルコールに過敏な患者に投与する場合は，調製法［２］の方法によること。 バイアル 実充填量 バイアル ８０ｍｇ製剤 タキソテール注 （ドセタキセルとして） ２．３６ｍＬ （９４．４ｍｇ） 添付溶解液 （９５％エタノール） ７．３３ｍＬ （９３３．８ｍｇ） 調製法［１］： ［１］．タキソテール注バイアルに，添付溶解液全量（８０ｍｇバイアル；約７ｍＬ）を加えて澄明で均一になるまでゆっくりと泡立てないように転倒混和する（約４５秒間）。溶液が均一であることを確認後，ある程度泡が消えるまで数分間放置する。この溶液（プレミックス液）は１ｍＬ中に１０ｍｇのドセタキセルを含有する。 ［２］．プレミックス液から必要量を注射筒で抜き取り，生理食塩液又は５％ブドウ糖液に混和する。 調製法［２］： ［１］．タキソテール注の８０ｍｇバイアルには７ｍＬの生理食塩液又は５％ブドウ糖液を加え，液が澄明で均一になるまで激しく振り混ぜる。 ある程度泡が消えるまでバイアルを倒立させて放置（約１０分間）し，溶液が均一であることを確認する。均一でない場合は均一になるまで混和を繰り返す。この溶液（プレミックス液）は１ｍＬ中に１０ｍｇのドセタキセルを含有する。 ［２］．プレミックス液から必要量を注射筒で抜き取り，生理食塩液又は５％ブドウ糖液に混和する。 ※４：詳しい調製法については，６頁の調製方法をご参照ください。 使用上の注意 慎重投与 （次の患者には慎重に投与すること）１．骨髄抑制のある患者［骨髄抑制が増悪し，重症感染症等を併発するおそれがある。］２．間質性肺炎又は肺線維症のある患者［症状を増悪させるおそれがある。］３．肝障害のある患者［本剤の血中濃度が上昇し，副作用が強くあらわれるおそれがある。「１０．その他の注意」の項（２）及び【薬物動態】の項参照］４．腎障害のある患者［腎障害を増悪させるおそれがある。］５．浮腫のある患者［浮腫を増悪させるおそれがある。］６．妊娠する可能性のある患者［「２．重要な基本的注意」の項（４）参照］***重要な基本的注意 [#x58d0139] １．重篤な骨髄抑制が高頻度に起こるので，下記の点に留意すること。（１）．投与後は頻回に臨床検査（血液検査等）を行うなど，患者の状態を十分に観察し，異常が認められた場合には減量，休薬等の適切な処置を行うこと。（２）．特に感染症の発現に十分注意し，好中球減少，ＣＲＰ上昇，発熱等の有無を確認する。発症又は増悪した場合には，直ちに適切な処置を行うこと。２．脳転移病巣に対する効果は確立されていないので，脳転移病巣に対しては他の治療法を考慮すること。３．心・循環器系に対する観察を十分に行うこと。（ときに心不全，血圧低下，不整脈，動悸等があらわれることがある。）４．動物実験（ラット）では，胚・胎児毒性（胚吸収・胎児死亡，発育遅延等）が認められ，催奇形性を示唆する所見も認められているので，以下の点に留意すること。（１）．投与開始にあたっては，妊娠していないことを確認すること。（２）．妊娠する可能性のある患者に対しては投与しないことを原則とする。やむを得ず投与する場合には，本剤が妊娠の維持，胎児の発育等に障害を与える可能性があることを十分に説明し，避妊を徹底するよう指導すること。（３）．本剤投与中に妊娠が確認された場合又は疑われた場合には直ちに投与を中止すること。５．動物実験（マウス，ラット，イヌ）において精巣毒性が認められているので，生殖可能な年齢の患者に投与する必要がある場合には性腺に対する影響を考慮すること。**相互作用 [#o6096340] 併用禁忌 併用注意 併用注意（併用に注意すること）|薬剤名等|臨床症状・措置方法|機序・危険因子| 他の抗悪性腫瘍剤 放射線照射 骨髄抑制等の副作用が増強することがあるので，併用療法を行う場合には，患者の状態を観察し，減量するか又は投与間隔を延長すること。 共に骨髄抑制作用を有する。 アゾール系抗真菌剤 ミコナゾール等 エリスロマイシン，クラリスロマイシン，シクロスポリン，テルフェナジン，ミダゾラム 副作用が強くあらわれることが考えられる。 これらの薬剤がＰ４５０−ＣＹＰ３Ａ４を阻害又はドセタキセルとの競合により，ドセタキセルの代謝が阻害され，その結果としてドセタキセルの血中濃度が上昇することが考えられる。 その他の相互作用 副作用 副作用発現状況の概要 副作用発現状況の概要（承認時及び効能追加時）：単独投与による臨床試験において，治療関連死の疑われた症例が全投与症例９６６例中１４例（１．４％）に認められた。これらはいずれも，本剤の投与によって白血球減少，好中球減少を認め，うち感染症が誘発され肺炎又は敗血症が死因となったものが８例，敗血症ショックと肝不全により死亡したものが１例，感染症と糖尿病の増悪により死亡したものが１例，感染症後にＤＩＣから多臓器不全に移行し死亡したものが１例，腎不全によるもの，ＤＩＣの疑いがあり多臓器不全によるもの又は間質性肺炎が疑われたものが各１例であった。副作用：副作用は，前・後期第ＩＩ相臨床試験における安全性評価症例９１４例で検討された。なお，副作用の内容及び頻度について，６０ｍｇ／ｍ２と７０ｍｇ／ｍ２の用量による大きな差異は認められなかった。［表題］|用量|６０ｍｇ／ｍ２※５|６０ｍｇ／ｍ２※５|７０ｍｇ／ｍ２※６|７０ｍｇ／ｍ２※６|７０ｍｇ／ｍ２※７|７０ｍｇ／ｍ２※７| 副作用 全体 Ｇｒａｄｅ３‐４※８ 全体 Ｇｒａｄｅ３‐４※８ 全体 Ｇｒａｄｅ３‐４※９ 脱毛 ７７．５％ （５８５） １６．７％ （１２６） ７１．８％ （７９） ２３．６％ （２６） ９３．９％ （４６） −※１０ 食欲不振 ５９．９％ （４５２） １０．９％ （８２） ５０．９％ （５６） ９．１％ （１０） ７３．５％ （３６） １８．４％ （９） 全身倦怠感 ５３．８％ （４０６） ８．７％ （６６） ５３．６％ （５９） １０．０％ （１１） ８９．８％ （４４） １２．２％ （６） 悪心 ４７．８％ （３６１） ６．９％ （５２） ４８．２％ （５３） ９．１％ （１０） ３６．７％ （１８） ４．１％ （２） 嘔吐 ４７．８％ （３６１） ６．９％ （５２） ４８．２％ （５３） ９．１％ （１０） １６．３％ （８） ０．０％ （０） 発熱 ４６．０％ （３４７） ０．９％ （７） ４５．５％ （５０） ０．０％ （０） ３８．８％ （１９） ０．０％ （０） 下痢 ２２．８％ （１７２） ２．９％ （２２） ２０．９％ （２３） ０．０％ （０） ４０．８％ （２０） ６．１％ （３） ※５：７５５例 ※６：卵巣癌１１０例 ※７：食道癌４９例 ※８：「固形がん化学療法効果増強の判定基準」の「副作用の記載様式」による ※９：「Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ Ｃｏｍｍｏｎ Ｔｏｘｉｃｉｔｙ Ｃｒｉｔｅｒｉａ（ＮＣＩ‐ＣＴＣ）ｖｅｒｓｉｏｎ２」による ※１０：ＮＣＩ‐ＣＴＣではＧｒａｄｅ３‐４の評価基準がない 臨床検査値異常：前・後期第ＩＩ相臨床試験において，次の様な臨床検査値異常が認められた。７０ｍｇ／ｍ２の用量では，６０ｍｇ／ｍ２投与時に比べ骨髄抑制がさらに強くあらわれ，好中球減少，ヘモグロビン減少等の発現率が高かった。 ［表題］ 検査項目 検査項目 ６０ｍｇ／ｍ２ ７０ｍｇ／ｍ２ 白血球減少 全体 ９７．２％（７３３／７５４） ９８．１％（１５６／１５９） 白血球減少 ２，０００／ｍｍ３未満 ６５．３％（４９２／７５４） ８２．４％（１３１／１５９） 白血球減少 １，０００／ｍｍ３未満 １４．７％（１１１／７５４） ２８．３％（４５／１５９） 好中球減少 全体 ９５．２％（７１１／７４７） ９８．７％（１５５／１５７） 好中球減少 １，０００／ｍｍ３未満 ８４．６％（６３２／７４７） ８９．２％（１４０／１５７） 好中球減少 ５００／ｍｍ３未満 ６０．６％（４５３／７４７） ７５．８％（１１９／１５７） ヘモグロビン減少 全体 ５０．９％（３８４／７５４） ７６．７％（１２２／１５９） ヘモグロビン減少 ８．０ｇ／ｄＬ未満 ７．７％（５８／７５４） １８．２％（２９／１５９） 血小板減少 全体 １１．７％（８８／７５３） １５．１％（２４／１５９） 血小板減少 ５０×１０３／μＬ未満 ３．２％（２４／７５３） １．９％（３／１５９） ＡＳＴ（ＧＯＴ）上昇 全体 ２０．１％（１５１／７５２） ２７．７％（４４／１５９） ＡＳＴ（ＧＯＴ）上昇 ５０１Ｕ以上 ０．４％（３／７５２） ０．０％（０／１５９） ＡＬＴ（ＧＰＴ）上昇 全体 ２０．２％（１５２／７５３） ２３．３％（３７／１５９） ＡＬＴ（ＧＰＴ）上昇 ５０１Ｕ以上 ０．３％（２／７５３） ０．０％（０／１５９） ＢＵＮ上昇 全体 ４．１％（３１／７５４） １１．９％（１９／１５９） ＢＵＮ上昇 ６１ｍｇ／ｄＬ以上 ０．７％（５／７５４） ０．６％（１／１５９） ［表題］ 用量 好中球数のＮａｄｉｒ※１１ Ｎａｄｉｒまでの期間 Ｎａｄｉｒから２，０００／ｍｍ３以上に回復するまでの期間 ６０ｍｇ／ｍ２ ５２７．５／ｍｍ３ ９日 ８日※１２ ７０ｍｇ／ｍ２ ４００．０／ｍｍ３ ８日 ６日※１３ ※１１：コース内最低値 ※１２：全１５４４コース中５８７コース（３８．０％）でＧ‐ＣＳＦを使用 ※１３：全３５３コース中２３６コース（６６．９％）でＧ‐ＣＳＦを使用 重大な副作用 １．骨髄抑制（頻度上記）：汎血球減少，白血球減少，好中球減少（発熱性好中球減少を含む），ヘモグロビン減少，血小板減少等があらわれるので，血液検査を十分に行い，異常が認められた場合には，投与間隔の延長，減量，休薬等の適切な処置を行うこと。また，本剤の投与にあたってはＧ−ＣＳＦ製剤の適切な使用に関しても考慮すること。２．ショック症状（０．１％）・アナフィラキシー様反応（０．２％）：呼吸困難，気管支痙攣，血圧低下，胸部圧迫感，発疹等のショック症状・アナフィラキシー様反応があらわれることがあるので，十分に観察を行い，関連する徴候が認められた場合には，投与を中止するなど適切な処置を行うこと。３．黄疸，肝不全，肝機能障害（頻度不明注））：黄疸，肝不全，ＡＳＴ（ＧＯＴ）・ＡＬＴ（ＧＰＴ）・Ａｌ−Ｐの著しい上昇等の重篤な肝障害があらわれることがあるので，肝機能検査の値に注意して観察を十分に行い，異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。４．急性腎不全（頻度不明注））：急性腎不全等の重篤な腎障害があらわれることがあるので，腎機能検査の値に注意して観察を十分に行い，異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。５．間質性肺炎（０．２％），肺線維症（頻度不明注））：間質性肺炎，肺線維症があらわれることがあるので，観察を十分に行い，異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。６．心不全（０．２％）：心不全があらわれることがあるので，観察を十分に行い，異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。７．播種性血管内凝固症候群（ＤＩＣ）（０．１％）：播種性血管内凝固症候群（ＤＩＣ）があらわれることがあるので，血小板数，血清ＦＤＰ値，血漿フィブリノーゲン濃度等の血液検査を適宜行うこと。症状があらわれた場合には投与を中止し，適切な処置を行うこと。８．腸管穿孔（０．１％），胃腸出血（０．３％），虚血性大腸炎（頻度不明注）），大腸炎（０．１％）：腸管穿孔，胃腸出血，虚血性大腸炎，大腸炎があらわれることがあるので，腹痛，吐血，下血，下痢等の症状があらわれた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。９．イレウス（頻度不明注））：イレウスがあらわれることがあるので，観察を十分に行い，異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。１０．急性呼吸促迫症候群（頻度不明注））：急性呼吸促迫症候群があらわれることがあるので，呼吸障害等がみられた場合には観察を十分に行い，投与を中止するなど適切な処置を行うこと。１１．急性膵炎（頻度不明注））：急性膵炎があらわれることがあるので，観察を十分に行い，血清アミラーゼ値等に異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。１２．皮膚粘膜眼症候群（Ｓｔｅｖｅｎｓ−Ｊｏｈｎｓｏｎ症候群），多形紅斑（頻度不明注））：皮膚粘膜眼症候群（Ｓｔｅｖｅｎｓ−Ｊｏｈｎｓｏｎ症候群），多形紅斑等の水疱性・滲出性皮疹があらわれることがあるので，観察を十分に行い，異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。１３．心タンポナーデ，肺水腫，浮腫・体液貯留（頻度不明注））：心タンポナーデ，肺水腫，緊急ドレナージを要する胸水，腹水等の重篤な浮腫・体液貯留が報告されている。［「１０．その他の注意」の項（１）参照］１４．心筋梗塞，静脈血栓塞栓症（頻度不明注））：心筋梗塞，静脈血栓塞栓症が報告されている。１５．感染症（１．４％）：敗血症，肺炎等の感染症が報告されている。１６．抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（ＳＩＡＤＨ）（頻度不明注））：抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（ＳＩＡＤＨ）があらわれることがあるので，低浸透圧血症を伴う低ナトリウム血症，尿中ナトリウム排泄の持続，意識障害等の症状があらわれた場合には投与を中止し，水分摂取の制限等適切な処置を行うこと。１７．その他，重篤な口内炎等の粘膜炎，血管炎，末梢神経障害，四肢の脱力感等の末梢性運動障害，Ｒａｄｉａｔｉｏｎ Ｒｅｃａｌｌ現象が報告されている。注）自発報告において認められている副作用のため頻度不明。***その他の副作用 [#o407e30c] 以下のような副作用が認められた場合には，減量・休薬・中止など適切な処置を行うこと。|発現部位等|５０％以上|５〜５０％未満|５％未満|頻度不明注）| 消化器 食欲不振 悪心・嘔吐，下痢，口内炎，便潜血 腹痛，腹部膨満感，便秘，舌炎，口内乾燥等 胃・十二指腸潰瘍，食道炎，しゃっくり 過敏症 アレルギー，発赤 そう痒感，潮紅等 皮膚 脱毛 皮疹，色素沈着，爪疾患（爪剥離，変形，変色，爪下出血，爪下血腫，爪下膿瘍等）等 皮膚剥離，手足症候群 精神・神経系 しびれ感 頭痛，意識喪失，見当識障害，めまい，昏迷，難聴，耳鳴，味覚異常，羞明，視力異常，不眠等 傾眠，視覚障害（閃光，光のちらつき，暗点） 神経・筋症状 筋肉痛，関節痛，筋力低下，脱力感，背部痛，痙攣等 肝臓 ＡＳＴ（ＧＯＴ）・ＡＬＴ（ＧＰＴ）・γ−ＧＴＰ・Ａｌ−Ｐ・ＬＤＨ上昇 総ビリルビン上昇 腎臓 蛋白尿，Ｋ・Ｎａ・Ｃｌ・Ｃａの異常，ＢＵＮ上昇 クレアチニン上昇，尿糖，血尿，乏尿，頻尿等 循環器 血圧低下，血圧上昇，不整脈，動悸，頻脈等 呼吸器 呼吸困難，咽頭炎，咳嗽等 血痰 その他 全身けん怠感 発熱，浮腫，総蛋白・アルブミン・Ａ／Ｇ比・ＣＫ（ＣＰＫ）異常 静脈炎，疼痛，胸痛，全身痛，熱感，腰痛，鼻出血，ほてり，流涙等 涙道閉塞，脱水 承認時及び効能追加時安全性解析対象例９１４例。注）自発報告において認められている副作用のため頻度不明。 注意 高齢者への投与 副作用の発現に注意し，投与間隔及び投与量に留意すること。副作用があらわれた場合には，休薬，投与間隔の延長等の適切な処置を行うこと。［一般に高齢者では生理機能が低下している。］***妊産婦等への投与 [#r8eb4884] 妊婦，産婦，授乳婦等への投与１．妊婦又は妊娠している可能性のある患者には投与しないこと。［動物実験（ラット）で胚・胎児致死作用，胎児及び出生児の発育・発達遅延，催奇形性を示唆する所見が認められている。］２．授乳婦に投与する場合には授乳を中止させること。［動物実験（ラット）で乳汁中への移行が報告されている。］***乳小児等への投与 [#h3d7a4b3] 小児等への投与低出生体重児，新生児，乳児，幼児又は小児に対する安全性は確立していない。［使用経験がない。］***その他の注意 [#k86e0e5d] ***過量投与 本剤の過量投与時の解毒剤は知られていない。過量投与時に予期される主な合併症は，骨髄抑制，末梢性神経毒性及び粘膜炎である。過量投与が行われた場合には，患者を特別な設備下で管理し，バイタルサイン等を十分に監視すること。 適用上の注意 １．調製時： （１）．溶解液に溶解後は速やかに輸液（生理食塩液又は５％ブドウ糖液）に混和すること。輸液と混和した後は速やかに使用すること。 （２）．他剤との混注を行わないこと。 （３）．本剤が皮膚に付着した場合には，直ちに石鹸及び多量の流水で洗い流すこと。また，粘膜に付着した場合には，直ちに多量の流水で洗い流すこと。 ２．投与時： （１）．必ず点滴静脈内投与とし，皮下，筋肉内には投与しないこと。 （２）．静脈内投与に際し，薬液が血管外に漏れると，注射部位に硬結・壊死をおこすことがあるので薬液が血管外に漏れないように投与すること。 その他の注意 １．外国における浮腫の発現とプレメディケーション：本剤の１回投与量を通常１００ｍｇ／ｍ２としている欧米においては，浮腫の発現率及び重篤度が高く，これをおさえるため，コルチコステロイド経口剤による前投与（プレメディケーション）が行われている。前投与としては，デキサメタゾン（１６ｍｇ／日，８ｍｇ１日２回）等のコルチコステロイドを，本剤の投与前日から３日間，単独経口投与することが望ましいとされている。本剤１００ｍｇ／ｍ２を３週間間隔で点滴静脈内投与したところ，上記プレメディケーションを受けた患者では累積投与量（中央値）として８１８．９ｍｇ／ｍ２以上，受けない患者では４８９．７ｍｇ／ｍ２以上投与したときに浮腫の発現率が高くなるとの報告がある。なお，本剤の投与を中止すると，浮腫は徐々に軽快する。浮腫は下肢から発現し，３ｋｇ以上の体重増加を伴う全身性のものになる場合がある。急性の乏尿や低血圧を伴わないが，まれに脱水症を伴う。 ２．外国での肝機能異常患者への投与：外国において，本剤１００ｍｇ／ｍ２を３週間間隔で点滴静脈内投与したところ，血中アルカリホスファターゼ高値（正常域上限の２．５倍以上）を伴うトランスアミナーゼ高値（正常域上限の１．５倍以上）患者，又は血中ビリルビン高値（正常域上限以上）患者に本剤を投与した場合，重篤な副作用の発現や副作用の増強・増悪が認められている。報告された副作用は，Ｇｒａｄｅ４の好中球減少，発熱を伴う好中球減少，感染症，重篤な血小板減少，重篤な口内炎，並びに皮膚剥離を伴う皮膚症状等であり，治療関連死の危険性が増加すると警告されている。 ３．変異原性試験のうち，チャイニーズハムスターの卵巣由来培養細胞（ＣＨＯ−Ｋ１）を用いる染色体異常試験及びマウスを用いる小核試験において，いずれも陽性の結果が報告されている。 ４．国内での非小細胞肺癌に対する３５ｍｇ／ｍ２の週１回投与法（１日１回３５ｍｇ／ｍ２，１，８，１５日目投与，４週毎に繰り返し）による第ＩＩ相臨床試験において，間質性肺炎が４８例中６例に認められた。（承認外用法・用量） 臨床検査値への影響 薬効・薬理 １．抗腫瘍効果２）１５）１６）１７）１８）１９）２０）２１）：ドセタキセルは，ｉｎ ｖｉｖｏにおいてマウスのＭＡ１６／Ｃ乳癌，ＭＡ１３／Ｃ乳癌，ＭＡ４４乳癌，Ｌｅｗｉｓ肺癌，Ｃ３８結腸腺癌，Ｃ５１結腸腺癌，Ｐ０３膵管腺癌，Ｂ１６黒色腫及びＬ１２１０白血病，Ｐ３８８白血病に対して退縮を含む抗腫瘍作用を示した。また，ヒト乳癌株であるＭＣ−８−ＪＣＫ（充実腺管癌），ＭＣ−２−ＪＣＫ（充実腺管癌），Ｈ−３１（乳頭腺管癌），及びヒト非小細胞肺癌株であるＬｕ−９９（大細胞癌），Ｌｕ−６１（中分化扁平上皮癌），ＬＣ−１１−ＪＣＫ（乳頭型腺癌）に対し，細胞増殖抑制効果にとどまらず，腫瘍縮小効果を示した。この他にヒト胃癌細胞株（ＭＫＮ−２８，ＭＫＮ−４５，ＫＫＬＳ），ヒト卵巣癌株（ＯＶＣＡＲ−３），ヒト食道癌株（Ｈ−１９０，Ｈ−２０４）等にも抗腫瘍効果が認められている。ｉｎ ｖｉｖｏにおいてドキソルビシン耐性Ｐ３８８白血病細胞では部分交叉耐性を示したが，カンプトテシン耐性株及び白金製剤耐性株に対する交叉耐性は認められなかった。２．作用機序２２）：ドセタキセルはチューブリンの重合を促進し，安定な微小管を形成するとともに，その脱重合を抑制する。また，細胞内においては形態的に異常な微小管束を形成する。以上の作用により細胞の有糸分裂を停止させる。**体内動態 [#bcc4b805] 注）本剤の承認された１回用量は６０又は７０ｍｇ／ｍ２（体表面積）である。１．血漿中濃度１）：（１）．単回投与：各種固形癌患者２４例にドセタキセル１０〜９０ｍｇ／ｍ２を６０分以上かけて単回点滴静脈内投与したとき，血漿中濃度は点滴終了後漸減した。最高血漿中濃度（Ｃｍａｘ）及びＡＵＣ０−∞は投与量依存的に増加した。ＮＯＮＭＥＭ解析によるｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃ ｐａｒａｍｅｔｅｒｓを用い，６０ｍｇ／ｍ２，６０分点滴静脈内投与時をシミュレーションして求めた薬物動態パラメータは以下のようであった。α１−酸性糖蛋白（ＡＡＧ）と肝機能障害がドセタキセルのクリアランス（ＣＬ）の主要な変動因子と考えられ，ＡＳＴ（ＧＯＴ）又はＡＬＴ（ＧＰＴ）が６０ＩＵ／Ｌ以上の患者ではクリアランスが２１％減少した。|対象|Ｃｍａｘ （μｇ／ｍＬ）|ＡＵＣ０−∞ （μｇ・ｈｒ／ｍＬ）|ｔ１／２α （ｍｉｎ）|ｔ１／２β （ｍｉｎ）|ｔ１／２γ （ｈｒ）|ＣＬ （Ｌ／ｈｒ／ｍ２）| 母集団 ２．０ ２．９ ６．３ ４６．４ １８．８ ２０．４ 肝機能障害時※１４ ２．３ ３．７ ７．１ ４７．８ ２０．２ １６．２ ※１４：ＡＳＴ（ＧＯＴ）又はＡＬＴ（ＧＰＴ）が６０ＩＵ／Ｌ以上 （２）．反復投与：各種固形癌患者６例にドセタキセル２０，５０及び７０ｍｇ／ｍ２を３又は４週間隔で２コースから最大４コースまで反復点滴静脈内投与したとき，初回投与時と最終回投与時の血漿中濃度の推移に差はみられず，反復投与による体内動態の変化は認められなかった。 ２．分布２）：（参考）担癌マウスにドセタキセルを単回静脈内投与したとき，肝等の広範な臓器・組織に速やかな分布が認められた。腫瘍組織における消失半減期（ｔ１／２β）は２０ｈｒ以上で他の臓器・組織に比べ長かった。 ３．代謝２）３）４）：ドセタキセルは肝のモノオキシゲナーゼにより酸化を受けて代謝され，ヒト肝ミクロソームを用いたｉｎ ｖｉｔｒｏ試験により，この代謝にはＰ４５０−ＣＹＰ３Ａ４が関与しているものと考えられた。なお，主要代謝物の抗腫瘍効果はほとんど認められなかった。 ４．排泄：各種固形癌患者１９例にドセタキセル１０〜９０ｍｇ／ｍ２を６０〜１６０分間かけて単回点滴静脈内投与したときの尿中排泄率を検討した結果，未変化体の４８時間までの尿中排泄率はいずれも５％以下であった。 外国で１４Ｃ−ドセタキセル１００ｍｇ／ｍ２を６０分間単回点滴静脈内投与した各種固形癌患者における薬物動態を検討した。投与後１６８時間までの尿中及び糞中排泄率はそれぞれ６．０％（ｎ＝３）及び７４．１％（ｎ＝２）で，主排泄経路は糞中排泄であった。 ５．血漿蛋白結合率５）：外国で１００ｍｇ／ｍ２を６０分間単回点滴静脈内投与した各種固形癌患者３例において，ドセタキセルの血漿蛋白結合率を検討したところ，点滴終了８時間までの測定において９０％以上であった。 臨床成績 乳癌，非小細胞肺癌，胃癌及び頭頚部癌について本剤の単独投与による後期第ＩＩ相臨床試験が６０ｍｇ／ｍ２の用量で実施され，増減量（５０〜７０ｍｇ／ｍ２）の行われた症例（乳癌２１例，非小細胞肺癌３２例，胃癌１３例，頭頚部癌１０例）を含む対適格例奏効率は，乳癌４８．２％（６７／１３９）６）７），非小細胞肺癌２１．３％（３２／１５０）８）９），胃癌１７．１％（２２／１２９）１０）１１），頭頚部癌２０．６％（１３／６３）１２）であった。卵巣癌，食道癌における本剤の単独投与による後期第ＩＩ相試験は７０ｍｇ／ｍ２の用量で行われ，対適格例奏効率は，卵巣癌２３．８％（１５／６３）１３），食道癌２０．４％（１０／４９）１４）であった。 会社名 薬の情報 - 添付文書情報 - タキソテール注