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【K 中毒】 毛髪中の定量:メチル水銀、ヒ素、セレン 無機鉛:尿中コプロポルフィリン↑、 δアミノレブリン酸↑、経気道吸収、 貧血、腹痛、橈骨麻痺、好塩基斑点赤血球 運動>感覚で障害、嘔吐、腎障害、キレート剤投与 有機鉛:潜伏期の後に脳神経症状、対症療法 Hunter-Russell:求心性視野狭窄+小脳失調 知覚障害が主、 As:胃腸、末梢神経、皮膚沈着、角化、mess線 ベリリウム:吸入後数~10年で肺肉芽腫性病変 肺線維症、接触性皮膚炎 カドミウム:近位再吸収障害でFanconi、歯牙Cd輪 クロム:皮膚潰瘍、鼻中隔穿孔、呼吸器癌 マンガン:Parkinson症候群、マンガン肺炎 鼻中隔穿孔:クロム・ヒ素→拮抗薬はBAL パラコート:数日後に肺炎、肺水腫、高圧O2禁忌 経皮的にも吸収されて全身中毒、 一時間以内なら吸着剤、強制利尿、血液透析 酸素欠乏危険場所でH2S中毒も発生しやすい PAM療法:有機リン中毒に有効 乳酸加リンゲル液輸液:細胞外液の補給 減圧症:大関節と筋肉の疼痛、高圧酸素療法 シアン化水素中毒で皮膚紅潮 青酸ガス中毒に対してチオ硫酸Na 歯牙酸蝕症:二酸化硫黄による トルエン→尿中馬尿酸 キシレン→尿中メチル馬尿酸 ベンゼン→尿中フェノール トリクロロエチレン→尿中総三塩化物、 トリクロロ酢酸 有機溶剤はトルエンが主成分→中枢抑制 ジイソシアネート:ポリウレタンの原料、 職業性喘息、気道刺激 排ガス吸引自殺未遂:CO中毒→マンニトール CO:淡蒼球障害、親和性250倍、白質障害 ガス中毒では最多、中枢性視力障害 代アシの補正はCO-Hbが低値になるまでやらない メトヘモグロビン血症 ←アニリン・ニトロベンゼン中毒 モルヒネ:E-W核刺激による縮瞳 L-dopa:突然中止による悪性症候群 ニューキノロン+NSAIDsで痙攣誘発 ステロイド中断でNa↓、血糖↓ コルチゾール低下による アスピリン過量:高体温、めまい、耳鳴り、 過呼吸、難聴 アミノグリコシド(カナ・ゲンタ・ストレプト) →腎毒性、耳毒症 歯牙黄染:テトラサイクリンによる 腎毒性:シクロスポリン、シスプラチン(低Mg血症) アムホテリシンB フグ:肝臓、卵巣、皮膚、腸に毒 胃洗浄の適応は内服から1時間以内で、致死量以上が 吸収される可能性がある場合、一回200~300mlで 液が透明になるまで、通常5L程度 腐蝕物に対して卵白、牛乳を使用 サイアザイド:K排出↑、Ca排出↓ SLE様症状を呈する:プロカインアミド、 ヒドララジン、プロピオウラシル 金製剤:皮膚炎、口内炎、腎障害 インターフェロン+小柴胡湯で間質性肺炎 生体外毒素:黄ブ、ボツリヌス、セレウス 生体内毒素:生体内に侵入後に発生する毒素 コレラ、毒素原性、出血性、ウェルシュ 細胞侵入型:ビブリオ、サルモネラ、赤痢、カンピロ 組織侵入性、腸管病原性、 毒素型:発熱は稀、2次感染なし、便の菌検出率低い ボツリヌス毒素:神経末端からのAch遊離障害 球麻痺、外眼筋、呼吸筋麻痺 運動神経・副交感神経の機能低下、熱に弱い 毒素原性大腸菌ETEC:輸入腸管感染症で最多 コレラ毒素と類似、2日以内に改善する下痢 腸管出血性EHEC:べロ毒素、潜伏期4~8日 激しい腹痛・水様下痢→血便、/発熱は軽度 約10%にHUS、脳症合併の可能性 発症早期の抗菌薬投与で合併症を予防可能 活性炭が有効:フェノバルビタール、 アスピリン、アンフェタミンなど エタノール、牛乳により吸着能低下 熱疲労:主要組織への循環が低下した状態 皮膚循環↑・発汗による、体温軽度上昇 【L 救急】 dog s ear sign:小骨盤腔内に腹腔内液貯留所見 アナフィラキシー→アドレナリン投与、 アミノフィリン、ステロイド、抗ヒスタミンの順 神経原性ショック:徐脈、血管抵抗↓、 硫酸アトロピンで治療 意識障害時には必ず血糖を測定する warm shock:末梢抵抗↓、心拍出量↑、 浅い頻呼吸による呼吸性アルカローシス 抗生剤+ドパミンで治療 死戦期:不規則で喘ぐような呼吸 胸骨下部1/2=両側乳頭を結ぶ位置 胃洗浄は誤飲後4時間以内が基本 胃洗浄が禁忌:酸アルカリ、ストリキニーネ 灯油、ガソリン:気化による気道粘膜障害 気管支異物で吸気<呼気時で透過性↑ :Holzknecht sign ピーナッツのアラキドン酸による気管支炎 急性腹症の検査:尿、血清、Xp 抗生物質起因性の偽膜性腸炎、急性出血性腸炎 尺骨:C8~Th1、橈骨・正中:C5~C7 間欠的強制換気IMV:換気を補充する これで駄目なら持続的陽圧呼吸CPAP 高圧酸素療法の適応:CO中毒、破傷風、減圧症 破傷風治療:トキソイド、抗破傷風グロブリン 皮下気腫で握雪感 腹腔内出血による腹膜刺激症状 LDH↑:肝、肺、腎、膵の損傷 膵損傷+free air、筋性防御(+)ならば緊急手術 肝被膜下損傷、表在性損傷ならば保存的治療可能 条件はショック(-)、腹痛・筋性防御が軽度、 出血500ml以下、被膜損傷(-)、 必要によっては腹腔動脈造影を行う 腹腔内出血→骨盤レントゲンでdog s ear sign、 尿道外傷直後には膀胱鏡、尿道ブジーは禁忌 第一は逆行性尿道膀胱造影 脱水→臥位で頸動脈拍動消失 エンドトキシンショック:頻呼吸による 呼吸性アルカローシス、赤血球中の2,3-DPG↓ 痙攣→ジアゼパム(セルシン)、 淡水溺水:循環血液量↑、溶血、 代謝性アシドーシス、吐かせない 熱傷ショック:間質圧↑、心拍出量↓ 血管透過性↑(受傷48時間まで、 外液補充のため血漿を用いる) 輸液速度:1ml / kg / 時 1日に75mEq/L(=4.5g)のNaCl輸液で充分 T1:点滴開始液、T2:細胞内修復液 T3:等張維持液、T4:等張術後回復液 脱水:最初の2時間で10~20ml/kg/時で初期輸液 心タンポ:Beck三徴 (静脈圧上昇、血圧低下、心音減弱) 非穿通性大動脈損傷:下行大動脈起始部に多い 初期救急:入院を必要としない、休日夜間急患 二次:入院は必要だが特殊な治療は必要ない 三次:ショック、多発外傷、熱傷など全身管理が必要 毛細血管最重点時間で末梢循環、2秒以上で緊急性 Htを1%上昇させるのに血液100mlが必要 ノルアド:α β作用、血管収縮による昇圧作用 ドパミン(イノバン):低用量でβ作用で腎血流増加 高用量でα作用で血管収縮を起こす ドブタミン:β α作用、肺血管拡張作用で 肺うっ血に著効を示す 刺してくるスズメバチはメスだけ burn index:Ⅱ度×1/2+Ⅲ度、10~15以上で重症 熱傷面積:Ⅱ度+Ⅲ度、 熱傷の輸液:乳酸加リンゲル4ml×熱傷面積×体重 Curling潰瘍:熱傷に合併する胃・十二指腸潰瘍 熱傷後2~3週で生じる、出血性、胃管挿入で発見 【M 麻酔】 チオペンタールによるヒスタミン遊離作用、 迷走神経緊張 アミド型局麻薬:リドカイン、メピバカイン、 硬膜外麻酔で中毒が多い エステル型:プロカイン、テロラカイン、 アレルギーが多い 悪性高熱:ダントロレンが第一 ハロセン、サクシニルコリンで誘発 アミノフィリン:気管支拡張、揮発性吸入麻酔薬 アトロピン:脈拍↑、分泌物↓、 気管支拡張、胎盤通過 笑気:鎮痛、造血を抑制、耽溺性、血管抵抗↑ MAC:ハロセン0.75、セボ1.7、イソ1.15 MAC↑となる条件:小児、高熱、高Na 血液/ガス分配係数(B/G比)小さいほど導入が早い エーテル:血糖値を動揺させる、糖尿病には禁忌 ハロセン:アドレナリンの刺激性を上昇、 気管支拡張、子宮筋弛緩 チオペンタール:超短時間性、循環・呼吸抑制、 疼痛域値↓ 喘息、ポルフィリン症、ショック時には禁忌 ケタミン:表在痛に効く、鎮痛が強い、 分泌亢進、子宮収縮、覚醒時の幻覚 (ジアゼパムで予防)、交感神経の抑制なし フェンタニル:呼吸抑制が強い (人工呼吸が前提、ミダゾラムも) 循環抑制は少ない、鎮痛強い 脱分極性:SCC、K上昇・アルカローシス・低体温で 作用増強 眼圧を上昇、腹腔内圧↑、反復投与により不整脈 非脱分極性:クラーレ、パンクロニウム、 抗コリンエステラーゼ剤で拮抗 呼吸は最後に抑制,Achに競合して脱分極させない Wedensky inhibition:尺骨神経のテタヌス刺激で 反応が次第に減弱→非脱分極性筋弛緩で見られる 分娩第1期の痛み:Th10~L1で除去 温・痛・触・圧の順にブロックされる 指・趾・陰茎・血行障害部は血行不良となるため アドレナリン添加禁忌 Jacoby s line:左右腸骨稜、第4腰椎棘突起付近 乳頭:Th4、剣状:Th6、臍:Th10、 母指:C6、小指:C8 交感神経遮断により血圧低下 星状神経節ブロックSGB→Horner (眼瞼下垂、縮瞳、眼球陥凹) カウザルギー:末梢神経損傷後の灼熱性疼痛 ナロキソン投与で呼吸抑制に拮抗 Hbが10g/dl以上なら輸血しない 輸血の順序:RBC→保存血→新鮮血 高K血症の治療でカルシウムの投与 術当日から2日間は抗菌薬投与 生後1年で脊髄は成人と同じレベル Obestブロック:指の伝達麻痺 脊髄麻酔での血圧降下時 →semi-Trendelenburg体位(下肢のみ挙上) 半月状神経節(Gasser)ブロック: 卵円孔内、三叉神経痛、顔面痛に対して リン酸コデイン:弱オピオイド、鎮咳剤 【N 医学総論】 高齢者で内液量↓、外液量↑、ゴナドトロピン↑ リウマトイド因子陽性率上昇、老人性縮瞳 廃用症候群→知能、感情の障害 皮膚血管の還元型Hbが5g/dl以上でチアノーゼ、 口唇に出やすい Fowler位:semi-sitting 急性腹膜炎:鼓腸 K濃度:3.7~4.8mEq/l 脈圧:収縮期と拡張期の差 嘔吐をきたす薬物:ジギタリス、鉄剤、鎮痛剤 上大静脈症候群:前胸部に下行性の静脈怒張 Budd-Chiari:腹壁に上行性の静脈怒張 脾臓を触れれば脾腫あり 多臓器不全:全身組織低O2血症による乳酸蓄積 赤沈↑・CRP陰性=貧血、急性炎症回復期 γグロブリン↑・Alb↓による:MM、 慢性甲状腺炎、原発マクロ、妊娠 IgG:2~4週で出現 髄膜炎菌は低温で死亡 ヒビテン:グルコン酸クロルヘキシジン 健康肉芽:鮮紅色、出血しやすい、 感染抵抗性大、発赤・腫脹(-) 創傷治癒阻害因子:浮腫、糖尿病、放射線、 微量元素欠乏 術後早期:脂肪分解亢進、水保持、蛋白異化 ストレスに抵抗する方向の作用 新生児の術後で脳梗塞は稀 Treponema:4℃72時間で死滅 輸血後:高K、低Ca、出血傾向 CEA上昇←喫煙、糖尿病、便秘 PIVKA-Ⅱ:VitK欠乏により不活性型となった プロトロンビン、ワーファリン投与で上昇 セロトニン5HT3受容体拮抗薬: 迷走神経の末端を遮断、強力な制吐作用 EIS:静脈瘤の第1選択、降下薬を注入、予防的 出血性、既往、RCS(+)で BTシャント:鎖骨下ー肺動脈を結ぶ→肺血流増加 直接Coombs試験:自己抗体の存在 抗人免疫グロブリン抗体で凝集反応 セカンドオピニオン:診療情報提供書 市町村が保険者 厚生労働大臣が交付 健康診断は保険料交付の対象外 保険料が49%、公費が36%、残りが患者負担 約33兆円、所得の8.8% 健康日本21:健康寿命の延伸、壮年期死亡の減少 生活の質の向上 POMR:問題指向型医療記録 入院診療計画書:入院から7日以内に交付・説明 自殺:その他および不詳の外因死 全感染で、尿路感染が40% PDCAサイクル:Plan-Do-Check-Action 尿道留置=閉鎖ドレナージ法 特定生物由来製品の情報保管:20年 直ビがウロビリノゲンになって尿から排泄 騒音→C5 dip 4000Hz 気管分泌物:健常人にはほとんど無し 急性腹膜炎→鼓腸 Sims位:直腸診、婦人科診察 血圧:睡眠時に最低、起床時に最高 甲状腺機能低下:無関心様症状 舌癌:顎部リンパ節に転移 thrill:弁膜狭窄部・血管の欠損部を 通過する際の乱流 漏出性胸水:心不全、低栄養、肝硬変、 チアノーゼ、Budd-Chiari 滲出性:癌性、感染性 前彎=前方に凸の弯曲 Doderlein桿菌(乳酸桿菌)により グリコーゲンが分解されて腟内は酸性 Barre徴候:中枢性に原因のある片側性筋力低下 特発性浮腫:20~40代の肥満女性 親水性のあるムコ多糖類の沈着により 非圧痕性浮腫 喀痰:うがいの後に採取、37度で保存 血液検査:冷所での保存は駄目 尿比重:1.005~1.025 尿試験紙法では浸透圧は測れない 採血の抗凝固:EDTA・2K、 ヘパリンを使うと血小板が自然凝集 胃癌のGroupⅣなら再検 NNT number needed to treat:新薬治療の患者が 何人に達すると無治療に比べて患者を一人 減らすことができるか 100人で計算する ROC曲線:感度と1-特異度(偽陽性率) 感度が高い:除外診断 特異度:確定診断 検査後確率:陽性反応的中率 尤度比:感度/(1-特異度) オッズ/(1+オッズ)=確率 成長ホルモンは女性の方が高い 急性硬膜下血腫:受傷直後から重篤 ⇔硬膜外:清明期あり、2~数時間後から症状 溺水後12~24時間後に二次溺水 除細動:心基部と心尖部から通電 心停止時にアドレナリン投与する、除細動は駄目 甲状軟骨下縁と輪状軟骨の上縁を切開 リドカイン:心室細動に対して Bellocqタンポン:後鼻孔、鼻孔後方からの 大量出血に対して使用 副木:上下の関節も固定 低血糖発作:血圧正常、冷感、皮膚湿潤 2cmのたばこの誤飲で無症状なら経過観察 胃洗浄禁忌:大量出血の危険、腐食性、 ストリキニーネ:反射による中毒誘発 精巣捻転:6時間以内に血流再開させる Phehn sign:精巣捻転で精巣・精巣上体を 挙上すると疼痛が増強 Malgaigne骨折:前方骨盤(恥・坐骨)+ 後方(腸骨)の合併骨折 伝染性単核球症→安静+アスピリン 稽留流産:22週未満、死亡後無症状で子宮内に停滞 反響言語:Alzheimer型 モルヒネ:呼吸抑制、昏睡、縮瞳、ショック コカイン:興奮、血圧↑、散瞳 パニック障害発作時に自律神経系の興奮 予期不安 ポリソムノグラフィィ:睡眠時無呼吸の検査 大部分は閉塞型 網状皮斑:真皮深層~皮下脂肪境界部の 脈管機能障害、血管炎、リベド 湿疹:表皮の炎症、表皮細胞間浮腫 アトピー性皮膚炎:対称性、冬から春にかけて 白色描記 Koplik斑は麻疹で必須、治癒後に色素沈着 咽頭結膜炎(プール熱):症状消失後2日は 出席停止 角膜感染症:コンタクトでは緑膿菌が最多 他に黄ブ、セラチアなど 浸潤、輪状膿瘍、実質の浮腫混濁、 Ⅰ型糖尿病で後嚢下皮質に進行性の白内障 ステロイド・クロルプロマジンで治療 狭隅角緑内障:瞳孔散大により発症 →縮瞳薬(ピロカルピン)、浸透圧利尿薬点滴、 炭酸脱水素酵素阻害薬内服 虹視症:角膜浮腫による 鼻側から徐々に進行する視野狭窄、 乳頭陥凹の拡大 急性中耳炎:肺炎球菌(50%)、フル菌(40%) 連鎖、黄ブ、切開排膿 くしゃみ:鼻粘膜の三叉神経の刺激が中枢に伝わり 迷走神経が遠心路 アレルギー性鼻炎:RASTでのIgE定量 くしゃみ・水様鼻汁・鼻閉が三徴、副交感亢進 扁桃白苔:伝染性単核、アデノウイルス、A連鎖 滲出性扁桃炎の所見 アデノ扁桃炎:咽頭後壁の敷石像 アスピリン喘息:β遮断は禁忌、テオフィリンは 静注のみ(リン酸エステル型のステロイド)、 アドレナリンは吸入する クレブシエラ:肺炎桿菌、両端が鈍円、莢膜が染色 右心不全による肝腫大 在宅人工呼吸:低換気による高CO2血症の可能性 在宅酸素療法:room airでPaO255Torr以下のとき 結核感染危険度指数:最大Gaffky×咳の持続月数 10以上で高リスク 感染源となるかという根拠は喀痰塗抹検査成績 急性呼吸器窮迫症候群ARDS:血管内皮障害による 透過性亢進で肺水腫 高サイトカイン血症、補体・顆粒球の活性化 ベラパミル:房室結節の伝導を抑制 →上室性頻拍を停止 アトロピン、イソプロテレ:房室結節伝導促進、 伝導障害を治療 リドカイン:Naチャネル遮断、心室性不整脈を治療 期外収縮、心室細動 AFにはプロカインアミド 中年以降男性の心房細動、不整脈、高血圧 →甲状腺機能亢進を考える 前傾座位で雑音増強:Erbの領域、AR 肥大型心筋症:ジギタリス・硝酸・β刺激は禁忌 アルコール:中性脂肪、VLDLを上昇させる 食道癌:大量喫煙、飲酒、 正常門脈圧:10~15cmH2O、20以上で静脈瘤形成 食道静脈瘤:下部に好発、嚥下障害、 肝機能低下時には硬化療法だめ 尿量減少時に含K輸液は禁忌 虫垂炎で高熱があれば緊急開腹術 UC合併:壊疽性膿皮症、結節性紅斑、 中毒性巨大結腸症 内痔核:結紮切除術⇔外痔核:血栓除去術 母子・針刺し感染ではB型肝炎感染が最多 B型:成人では慢性化しない、乳児と免疫不全者で ⇔C型では60~70%が慢性化 劇症化は1~2%で最多、肝癌の15% 急性肝炎:インフル様症状+黄疸、発熱(-) 肝硬変:AST優位 ブスコパン(抗コリン)による胆嚢炎の鎮痛 Charcot3徴:発熱、黄疸、右上腹部痛 Reynolds5徴:上のやつ+ショック、意識障害 慢性膵炎:低脂肪、禁酒、消化酵素剤内服 V型高脂血症:クリーム層+黄色血清、 カイロミクロン+VLDL、急性膵炎を合併 イレウス:口側からの内視鏡・造影剤は禁忌 急性白血病→浸潤細胞による口腔内潰瘍 DIC:フィブリノーゲン<200、FDP↑↑ 赤沈遅延 悪性リンパ腫:可溶性IL-2受容体高値 ネフローゼ:蛋白尿3.5g/日、総蛋白6.0g/dl以下、 アルブミン3.0以下 減塩による浮腫の改善 導尿は1日4~5回 尿路感染に対して水分摂取で排尿回数増やす 妊娠後半期にエストロ亢進による 膣上皮グリコーゲン↑でカンジダ腟炎 エストロ↑で酸性化、カンジダは酸性好き 腎不全ではSU薬・ビグアナイド薬は禁忌 骨転移は脊椎が30% 頸癌:95%が扁平上皮、HPV、経産婦 片頭痛:前兆を伴わないものが85% ジアゼパム:ベンゾ系抗不安、抗痙攣、鎮静薬 呼吸抑制に注意 小脳障害で大字症 熱性痙攣:全小児の4~8%、1~5分で収まる 6か月~3歳が80% てんかん移行:年5回以上発作、20分以上持続、 発熱38度以下、初発が1歳未満・6歳以上 上記の2項目以上ならジアゼパム坐薬で再発予防 肩関節周囲炎:50肩、寒冷時・夜間に強い、 関節拘縮、予後良好 リウマチ→間質性肺炎 BUN:脱水を反映 横隔膜:第3~5頸髄節 甲状腺より先に副腎皮質機能を改善させる そうしないと急性副腎不全を起こす HbA1c:過去6~8週間の血糖コントロールの指標 糖尿病で多食・腹痛 救急蘇生:DONTの順、ブドウ糖液、O2、 ナロキソン(オピオイド拮抗)、 サイアミン(VitB1) 食物繊維:1日25g以上 家族性高コレステ:アキレス腱が側面で9mm以上で 確定診断 痛風の抗炎症薬投与は発作極期のみ、 前兆期はコルヒチン投与 プロベネシド:排泄促進型、腎障害時は使用しない 7以上で高尿酸血症 NikolskyがあればTEN中毒性表皮壊死症 熱痙攣:NaCl不足による有痛性筋攣縮 気管支拡張症:体位ドレナージによる喀痰排出 ADL:日常生活動作 自己導尿は無菌ではない HOT:home oxygen therapy 筋肉注射:中殿筋、三角筋、吸収の悪い薬剤で 鼠径部は内側からVAN 脱水の初期輸液でKは禁忌、利尿を確認後に投与 乳酸:肝で代謝されHCO3→代謝アシドを補正 大量輸血:輸血液中のクエン酸が Caとキレート結合して低Ca血症 エステル型>アミド型で局麻のアレルギー反応 腰椎穿刺:3~4の間、針先は正中から やや頭側を向ける、1~2時間は安静 気胸:側胸部で肋骨上縁から挿入 心膜腔ドレナージ:鎖骨下縁左側と肋骨の間 関節腔穿刺:外側の上方から、大伏在を傷つけない 炎症相(直後~数日)→増殖相(数日~週) →瘢痕相(数週~数か月) PEG:胃瘻、瘻孔は抜去後1日で自然閉鎖 膀胱穿刺:恥骨から2~3横指上の所 モルヒネによるOddi括約筋の収縮 脳死に類似の症状(低体温、急性薬物中毒、 代謝・内分泌障害)は移植から除外 行政:犯罪に関係のない異状死体 司法:犯罪調査 NSAIDs→リン酸コデイン→モルヒネの順 オピオイド:悪心、嘔吐、便秘、眠気、せん妄 地域連携クリティカルパス:複数の病院での 情報共有 高脂肪食で大腸癌、膵癌、乳癌 適度な飲酒:1日純アルコール20g キューブラー=ロスの死の受容: 否認―怒り―取引―抑うつ―受容 糖尿病の自律神経障害により下痢・便秘 腎性乏尿:尿細管壊死によるものが最多 遷延性排尿:排尿しようとして出るまでが長い てんかん発作後に妄想、幻覚 数時間~数日後に消失 群発頭痛:一側眼窩周囲の拍動性疼痛 緊張性:持続性、被帽性頭痛、 後頭部、項部、夕方 左鎖骨上部:静脈角→Virchow転移 尿毒症で皮下組織石灰化による掻痒 突発性発疹:解熱と同時に丘状皮疹 汎発性帯状疱疹:免疫不全、悪性腫瘍に合併 PBC:横断に先行して皮膚掻痒 妊娠末期の妊婦50%が鉄欠乏 妊娠高血圧リスク:20歳未満、40歳以上、初産、 妊娠高血圧の既往、双胎、胞状奇胎 全妊娠の10%、20週以降~分娩後12週まで メチルドパ、ヒドララジン、硫酸Mg 体外受精・胚移植(IVF-ET)でOHSS、多胎 卵巣過剰刺激症候群OHSS:腹腔の血管透過性亢進 血液量減少で腎前性腎不全、血液濃縮 切迫早産:少量の褐色帯下 第一期:開始~子宮口全開大 第二期:~胎児娩出、第三期:~胎盤娩出 産褥期に血栓塞栓症が最多 産褥出血は弛緩出血が最多 赤―褐―黄―白と悪露の変化 新生児低血糖:交感神経症状(-)、無呼吸、 チアノーゼ、嗜眠、痙攣
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時間:通期水曜1限 担当:坂根教授 出席:あり テスト:期末×2(余裕があれば中間もやるらしい) レポート:なし(再テストができない場合レポートで救済がある) 2024年度から小笠原先生に変わりました。 基本的前期でも後期でも期末テストで一発勝負になった。しかし、欠席が多いと試験を受ける資格すらない。だいたい出席は7割以上。12回出席しなければならない。ちなみに、20分以内の遅刻は許す。20分以降は容赦なく0.5回欠席と書かれる。出席は7割を切ると試験点数はマイナス10点、6割を切ると試験点数はマイナス20点。つまり8回欠席すると試験を受ける資格がなくなってしまうので要注意!!試験は記述式なので、丸ごと概念を覚える必要がある。対策プリントをやっておけば、万が一覚えた概念は問題に出なくてもちゃんと余白のところに書くなら加点されるかもしれない。ギリギリ落ちる点数なら救済していただきますので、諦めずに覚えた内容を書こう。 くれぐれも頑張って出席して。 管理人B>授業はお手製のプリントを基準に進んでいく。ヴォートをそのままやるのは幼稚らしい。黒板は板書とメモの中間のような感じであるが、メモしておくとテスト対策のプリントがやりやすい。テスト2週間前にテスト対策のプリントを渡されこれをやっておけばよいというが、まとめるはすごくだるい。また、秀や優を狙うなら割と細かいことまで出てくる。たとえば実験の年号とかね…… 前期期末 2011(1) / (2) 2012(1) / (2) 2017-1 2017-2 2017-3 2017-4 2018-1 2018-2 2018-3 2018-4 2018-5 2018-6 後期中間 2010(1) / (2) 後期期末 2009(1) / (2) / (3) 2010(1) / (2) 2012(1) / (2) / 2024
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【画像】 【メモ】 てっぺんの茶色いふりかけみたいのが瑶柱=貝柱 【店名】 ? 【タグ】 瑶柱 炒飯
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66スレ目「黒曜石とか雲母とか殺生石がバレンタインのお返ししても」より 66スレ目「黒曜石とか雲母とか殺生石がバレンタインのお返ししても」より 「黒曜石とか雲母がいつも一緒でも」より 「黒曜石とか雲母がいつも一緒でも」より 79スレ目「黒曜石とか雲母が荒巻の伸縮性に驚いたって」より 79スレ目「黒曜石とか雲母が荒巻の伸縮性に驚いたって」より 80スレ目「黒曜石とか天河石のマスターが雨にうんざりしても」より 86スレ目「黒曜石とか雲母とかが蝉取りしても」より 87スレ目「黒曜石とか雲母が誕生日をお祝いしても」より 87スレ目「黒曜石とか雲母が誕生日をお祝いしても」より 87スレ目「黒曜石とか雲母が誕生日をお祝いしても」より 87スレ目「黒曜石とか雲母が誕生日をお祝いしても」より 87スレ目「黒曜石とか雲母が誕生日をお祝いしても」より 91スレ目「黒曜石とか雲母とかが花火でリアル弾幕に興じても」より 93スレ目「黒曜石とか雲母とか金剛石が秋の気配感じても」より 93スレ目「黒曜石とか雲母とか金剛石が秋の気配感じても」より 94スレ目「黒曜石とか雲母とか珊瑚が台風に怯えても」より 98スレ目「黒曜石とか雲母とか真珠が松茸ご飯食べても」より 102スレ目「黒曜石とか宝石乙女が泣く子をあやしたって」より 103スレ目「黒曜石や置石達が黒タイツにマフラー、手袋しても」より 104スレ目「黒曜石とか宝石乙女が衣替えしても」より 109スレ目「黒曜石や雲母たちが新年の準備に追われたって」より 109スレ目「黒曜石や雲母たちが新年の準備に追われたって」より jm1_2069.jpg 116スレ目「黒曜石や珊瑚が天気予報を前に頭を悩ませても」より
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A 消化管 B 肝・胆・膵※5月末までに追加予定 C 心・脈管系※6月末までに追加予定 D 内分泌・代謝※5月末までに追加予定 E 腎・泌尿器疾患 【A 消化管】 食道癌:グリコーゲンが少ないために不染帯 直接浸潤先:下行大動脈、肺静脈、気管 再建臓器は胃が最多 アカラシア:Auerbach神経叢(筋層間神経叢)の 変性・消失、Ca拮抗薬が第一、 ニトログリセリンによるLES弛緩、 粘膜外筋層切開術(Heller法)+噴門形成 Boerhaave症候群:全層の裂創、下部食道の 左側に多い、特発性食道破裂→皮下気腫、 呼吸音・声音振盪減弱 ICG15分値:肝機能予備能 輸血液中のクエン酸によりCa低下 →グルコン酸Caを投与 出血量:体重×1/12× (Ht変化前ーHt変化後)/Ht変化前 食道静脈瘤:生検は禁忌、バソプレシン静注、 SBチューブ、硬化療法(EIS) BRTO:バルーン化逆行性頚静脈的塞栓術 占拠部位(Ls,Lm,Li,Lg)、形態(F1~3) 色調(白、青)、発赤所見(RCサイン、 ミミズ腫れ、血豆さくらんぼ様) モルヒネによって末梢血管拡張 胃静脈瘤:噴門近傍、BRTOが第一 胃食道逆流症GERD:PPI、消化管運動促進薬、 就寝時Fowler体位 抗菌薬大量投与により軟便・下痢→整腸剤 逆流性食道炎:縦走潰瘍、Nissen法、Hill法 十二指腸憩室:下行脚内側に多い、仮性、後天性 胆管、膵管を圧迫 →Lemmel症候群(胆管炎、膵炎、黄疸) 胃液嘔吐→HClを失い低クロール性アルカローシス ショック→副腎皮質ステロイド上昇→WBC上昇 良性疾患からの出血:クリップ、 エタノール、熱性凝固 PPI+ペニシリン系+マクロライド系で ピロリ菌の除去 腹膜炎による腸管麻痺で腸雑音低下 AGML:急性胃粘膜病変、多発性浮腫、発赤、びらん 薬剤・ストレス等による血流障害が原因、 半数が薬剤性→NSAIDs、コルヒチンなど PPI、H2遮断薬で治療 腹痛発作時には抗コリン、鎮痛薬 出血例には内視鏡的止血 GIST:胃粘膜下腫瘍、境界明瞭隆起、 bridging fold 発育は緩徐 頭頂部の陥凹、delle→中心壊死の所見 十二指腸潰瘍:血中ペプシノゲンⅠ値が 再発・難治性の指標、 空腹時・夜間の心窩部痛 胃潰瘍:高位部は高齢者、低酸 ⇔幽門部は若年者 上部消化管出血:急性びらん性胃炎が最多、 十二指腸潰瘍 血漿成分がアミノ酸として代謝されてBUN↑ 穿孔:十二指腸球部前壁が好発部位、 必ず腹膜炎を併発 穿通:壁を穿破しても被覆されている状態 NSAIDs:シクロオキシゲナーゼ阻害で プロスタグランディン合成を抑制 PG:粘液分泌↑、血流量↑、胃粘膜保護 印環細胞癌は粘膜切除の適応なし 粘膜切除:深達度M、病変が2cm以下、 潰瘍(-)、分化型、転移(-) 癌の内視鏡:境界が外側に凸、辺縁が不整、 底が透ける、出血、不均一な潰瘍面 2型:限局性潰瘍形成型 3型:潰瘍浸潤型 胃癌Ⅱc、Ⅱc混合型で約70% 早期胃癌:粘膜下層SMまで、 リンパ節転移は問わない 固有筋層MPまで達しているものが進行胃癌 ダグラス窩転移:Schnitzler転移=進行度Ⅳ スキルス(硬癌):印環細胞癌、4型が多い 12本の鉄火巻、 会長の誕生日は12月 Fe,Ca,Mg 胆汁酸,VitB12 胃全摘時の迷走切断により胆嚢収縮能低下 ダンピング症候群:空腸に高張な食物が 急速に流入し一過性の高血圧 予防として低糖質、高蛋白、高脂肪食にする、 副交感遮断薬を内服する 早期:食後30分程度、蠕動亢進、循環血液量↓、 消化管ホルモン↑ 後期:インスリン過剰分泌による低血糖症状 blind loop症候群:腸管の内容物鬱滞で 腸内細菌が異常増殖 VitB12欠乏による巨赤芽球性貧血、 下痢、消化不良、葉酸欠乏は生じない 胃切除後症候群:残存幽門腺による、BillrothⅡ法に 多い、迷走神経切離、追加切除を行う 過敏性腸症候群:水様便、排便にて症状が軽快 α1-アンチトリプシン試験:蛋白吸収を調べる、 Crohnで異常 回腸末端:胆汁酸・VitB12を吸収 打ち抜き状潰瘍:単純性潰瘍、Behcet病 difficile:水溶性下痢+発熱、 炎症部からの蛋白漏出 糞便中に細菌毒素、黄白色の偽膜、バンコ MRSA腸炎:緑色調水様便、コアグラーゼ(+): 血液凝固作用、上部腹部手術後に合併しやすい バンコマイシン ナイアシン=VitB3不足によりペラグラ VitB12吸収障害で巨赤芽球性貧血 Meckel憩室:回盲弁から口側40~100cmの 回腸にある、胃粘膜の迷入 大腸憩室:出血、膿瘍、ほとんど仮性、 日本人は右側に多い 低残渣食が原因、安静と抗菌薬投与、 食物繊維を摂取 apple core sign:2型大腸癌の所見、 腸閉塞を起こしやすい、出血、穿孔 CEA、CA19-9、 Hutchinson整復術:非癌性の腸重積の治療 大腿骨頭上縁=S3,4の高さ 肛門癌:腹会陰式直腸切断術(Miles手術) +鼠径部リンパ節廓清 カルチノイド:粘膜下、索状配列、ロゼット様 尿中5-HIAA:カルチノイド腫瘍が分泌、 kulchitsky細胞(神経内分泌細胞)由来 セロトニン代謝産物、腸管亢進による下痢、 喘鳴、皮膚紅潮発作、右心不全PS,TR カルチノイド症候群:蜂巣周囲は鍍銀染色陽性、 気管支にもできる セロトニン、ヒスタミン、ブラジキニン Grader症候群:FAP+骨・軟骨腫瘍、 長期経過で大腸癌 Cronkhite-Canada病:脱毛、爪萎縮、色素沈着、 味覚異常、大腸ポリポーシス 虚血性大腸炎:左側結腸、母指圧痕像、 便秘・動脈硬化が誘因、絶食補液 腸間膜閉塞症:緊急手術、予後不良 急性型:麻痺性イレウス症状、心疾患からの塞栓 慢性型:動脈硬化症、狭窄部に雑音 食後数十分で上腹部痛 合成ペニシリン薬経口投与で出血性腸炎 上腸間膜動脈症候群:十二指腸が動脈により圧迫、 やせ型の人に多い、ダイエット、長期臥床が誘因、 前屈で軽快 kerckring襞:小腸イレウスでのX線所見 絞扼性イレウス:急激な発症、嘔吐、Wahl徴候、 Blumberg徴候 腸閉塞→中心静脈栄養、イレウス管、抗生物質 麻痺性イレウス→消化管運動促進薬、 メトクロプラミド(プリンペラン) ネオスチグミン(抗ChE薬) S状結腸軸捻転症:coffee bean sign (拡張したS状結腸)、鳥のくちばし状の狭小化 肛門陰窩からの感染で痔瘻形成 外痔核は疼痛が主症状 内痔核:出血、(疼痛は弱い)、 3,7,11時方向に多い、脱出→痔核嵌頓 Milligan-Morgan法:上直腸動脈末梢枝の 結紮+痔核切除 鼠径ヘルニア:壮年以降の太った男性、 嵌頓は起こしにくい 下腹壁動静脈の内側に腫瘤が見られる 外鼠径ヘルニア:腹膜鞘状突起の開存 閉鎖孔ヘルニア:Howship-Romberg徴候 (胃腸症状+閉鎖神経圧迫症状) 高齢のやせ型女性、稀 特発性細菌性腹膜炎SBP:肝硬変に伴う 腹水に感染を合併 ゼリー状腹水:腹膜偽粘膜種、 虫垂・子宮原発が多い、 ムチン性嚢胞腺腫は手術で除去 Zollinger-Ellison症候群:高ガストリン血症、 再発性難治性消化管潰瘍+慢性水溶性下痢 Plummer-Vinson症候群:鉄欠乏+口内炎、嚥下困難 Treitz靭帯よりも口側の病変なら吐血 低カリウムにより消化管運動低下 盲係蹄の細菌叢により胆汁酸塩の結合が解離 →脂肪の消化が阻害 甲状腺機能低下→蠕動運動低下で便秘、 他にもいろいろ低下 しぶり腹(テネスムス):直腸癌、アメーバ赤痢、 偽膜性腸炎、直腸病変による 十二指腸潰瘍の疼痛が食後に改善 尿管結石:腰背部から外陰部に放散 左のMcBurney点から腹腔穿刺 Rivalta反応:胸腹水が滲出性か漏出性かを調べる Dance徴候:腸重積症で回盲部が空虚 Rosenstein徴候:虫垂炎で左側臥位にて McBurney点の圧痛が増強 Grey-Tuener徴候:垂涎で腹腔内出血により 左側腹部が着色 幼児の虫垂炎:急性腹症の半分以上、 急速、穿孔しやすい Kehr徴候:脾破裂時に左肩の疼痛 (左横隔神経の刺激) colon cut-off sign:急性膵炎で 横行結腸の攣縮による上行結腸の限局性ガス BT-PABA試験:膵外分泌機能検査、 慢性膵炎に施行する 青>白で静脈瘤破裂しやすい →結紮術、内視鏡的硬化療法 Zenker憩室:下咽頭後壁(咽頭食道移行部) に圧出性仮性憩室 食道良性腫瘍の70~90%が平滑筋腫 血清ぺプシノゲン値:消化性潰瘍の 治療のしやすさの指標、高いと危険 壁細胞から胃酸と内因子を分泌 プロスタグランディン:胃酸分泌抑制薬、 胃粘膜を保護する 胃切除後→鉄欠乏性貧血:~3年、 巨赤芽球性:3~10年 鉄:十二指腸~空腸上部で吸収 迷走切断による胆嚢収縮低下と胆汁組成の変化 Virchow転移:左鎖骨上部 Menetrier病:巨大皺壁(脳回様の外観)+低酸症 +蛋白漏出(粘膜の異常による) 胃底腺の広範な過形成→粘液過剰分泌 潰瘍性大腸炎から原発性硬化性胆管炎を合併 UC:全結腸型・慢性持続型・若年型で 大腸癌リスクが高い 発熱、排便回数、血便で重症度判定 軽~中等症ではサラゾピリンが第一 腸結核:回盲部、瘢痕萎縮帯、輪状狭窄 肺病変に続発することが多い クリンダマイシンにより偽膜性腸炎 ←バンコマイシンで治療 Meckel憩室:腹痛(-)、血便、貧血、 小児の出血性腸炎のひとつ apple core sign(+):腸閉塞を起こしやすい、 出血、穿孔 癌によるイレウス:左側に多い →人工肛門を用いた二期的手術 Whipple病:小腸の実効吸収面積低下→消化不良 Blumberg徴候:反跳圧痛、 Dukes分類:大腸癌の分類、早期は隆起型が多い RS:高位前方、Ra:低位前方、 Rb:腹会陰式直腸切断術(Miles手術) 大腸癌に移行:Gardner症候群・家族性大腸 ポリポーシス(どちらも癌抑制のAPC遺伝子異常) 大腸腺腫 Peutz:食道を除く全消化管に発生する過誤腫 小腸に多い 若年性ポリープ:幼児~学童期、血便、 自然脱落、癌化(-) 大腸腺腫:直腸(50%)、S状(20%)、 大きいと癌化率高い、無茎性、無症状 肛門癌→鼠径リンパ節転移が多い、歯状線より下 蛋白漏出:アミロイドーシス,肝硬変,血清Chol低下 機械的イレウス:腸雑音亢進 ⇔麻痺性・絞扼性では雑音消失 腸重積は小児で急速 見張りいぼ:6時方向に多い、裂孔に伴う皮膚の たるみ、口側にポリープ、肛門側にいぼ 新生児の横隔膜ヘルニアはほとんどがBochdalek孔 Krukenberg腫瘍:胃癌の卵巣転移、両側性が多い 仮性憩室:Zenker、結腸憩室、十二指腸憩室 総肝動脈→胃十二指腸、固有肝 脾動脈→短胃、左胃大網、後膵 Griffith点:左上結腸、中・左結腸動脈の吻合部 下腸間膜動脈:下行とS状結腸 ガストリン分泌↑:胃内容物刺激、迷走神経胃枝 刺激、高Ca・Ach ガストリン分泌↓:VIP、セクレチン セクレチン:膵液・胆汁分泌促進、ガストリン抑制 消化管運動障害:糖尿病、低K血症 臍周囲痛:小腸からの放散 内視鏡時に抗コリンが禁忌:心疾患、緑内障 前立腺肥大→グルカゴンを使用する Trendelenburg \、ショック時に適応 Fowler:/、肺水腫、逆食、開胸開腹後 食道ヘルニア 【B 肝・胆・膵】 A型肝炎:東南アジア、飲料水、急性肝炎の40~50% 血清中IgM型HA抗体陽性 E型:イノシシ、生後3カ月未満のブタから感染 B型:抗体出現はcesの順 急性期はs抗原e抗原c抗体が陽性 抗HBs人免疫グロブリン:受動免疫 ⇔HBワクチン:能動免疫、2つを併用する グロブリンの後にワクチン 針刺し後s抗原(-)s抗体(+)なら経過観察 慢性肝炎:AST ALT 劇症肝炎:肝萎縮、三相波 doll s eye現象:脳幹障害による Mallory body:アルコール硝子体 アルコール性肝障害→IgA↑、pericellular fibrosis ICG:ビリルビンと結合、 胆道系の指標:ALP、γーGTP ZTT上昇=IgGの増加 自己免疫性肝炎:抗核・抗平滑筋抗体 piecemeal necrosisが強い PBC:原発性胆汁性肝硬変、小葉間胆管が障害 グリソン症の線維化、リンパ球浸潤、IgM高値 胆汁排泄障害からVitD↓で骨粗鬆症、高コレステ Sjogrenとの合併、 ウルソデスオキシコール酸により胆汁排泄促進 漏出性腹水:淡黄色透明 肝細胞癌:haloを有するモザイク状陰影、 辺縁低エコー 多発肝癌→経カテーテル肝動脈塞栓術TAE 肝癌の腹腔内出血時にも適応となる Kasabach-Merrit症候群:肝巨大血管腫+DIC 血管腫切除、ヘパリン、新鮮凍結血漿投与 肝嚢胞:嚢胞壁を切除して内容液を腹腔内へ導く 特発性門亢症:門脈域の線維性拡大 トランスアミナーゼは正常 メズサ:肝硬変による フェノバルビツールでT.bil低下 ジルベール:間接ビ上昇、 C-N:新生児期に発症、小胞体の抱合障害 静脈性胆道造影はT.bil3.0以上だと無効 コレステ結石:割面は放射状、胆嚢内に多い PSC:原発性硬化性胆管炎、成人男性、多発性 肝内外の胆管が広範囲に狭窄 胆嚢腺筋腫症:胆嚢体部肥厚、コメット様エコー 胆石を合併 胆嚢ポリープ:1cmを超えると悪性のものが多い マクロアミラーゼ血症:血清アミ↑、尿中は正常 自己免疫と関連 急性膵炎で低下:Ca(遊離した脂肪と結合)、 コレステ、総蛋白、O2、血小板 絶食と除痛を行う PFD試験=BT-PABA試験、キモトリプシン活性 慢性膵炎で低下する 核小体でRNAを合成する アルブミンの半減期20日 胆嚢壁:粘膜筋板、下層を欠く、 Rokitansky-Asshoff洞の存在 →胆嚢腺筋腫症 憩室状に嵌入 グリソン鞘:冠動脈、門脈、胆管、リンパ管 Pit細胞:類洞にありNK細胞活性を有する 星細胞:伊東細胞、Disse腔にいる、VitAを貯蔵 ラ氏島:βが60%、αが15% 有機リンによりChE活性が阻害される 利尿薬による肝性昏睡の増悪 肝性脳症:NH3↑、メルカプタン↑、芳香族↑ ラクツロースにより腸内細菌の有害窒素化合物 生成の阻止、 ネオマイシン・カナマイシンにより 腸内細菌の繁殖阻止 Mercedes-Benz徴候:コレ胆石割面中心部の空洞 Mirizzi徴候:後天性胆道閉塞による総胆管の狭窄 門脈域の障害:ALT↑、慢性肝炎、肥満性脂肪肝 flying bat徴候:肝硬変で右葉の委縮所見 慢性肝炎:肝小葉辺縁、piecemeal necrosisが指標 血管腫:綿花様濃染、高エコー アフラトキシン→肝細胞癌の原因 肝静脈圧は肝硬変>特発性門亢症 Budd-Chiari:下肢うっ血による下腿潰瘍 肝内結石:50%がビリルビンCa石 肝硬変、胃全摘後(迷走切断による) →ビリルビン結石 Courvoisier徴候:下部胆管閉塞による胆嚢腫大 胆管細胞癌:リンパ節転移しやすい、 CA19-9・CEA(+) 膵管拡張:膵癌、慢性膵炎、膵管内乳頭状粘液腫瘍 セクレチン試験:膵液量、膵液中重炭酸塩濃度 急性膵炎:ACCR上昇 アミラーゼ(尿)×クレアチニン(血清)/ アミラーゼ(血清) アミラーゼ上昇が膵炎なのかマクロアミラーゼ血症 なのかの鑑別の指標 膵癌:疼痛は背部に放散、前屈で軽減 【C 心・脈管系】 中心性チアノーゼ:SaO2の低下、ばち指、多血症 末梢性:血流遅延、顔面に出やすい 二峰性脈:急激な血流が大動脈弁を通過、HOCM Kussmaul徴候:吸気時に静脈潅流停滞により 頸静脈怒張、右室拡張障害の障害 心不全:Ⅰ音低下、Ⅲ音(+)、心筋緊張低下 上に凸のST変化:strain pattern、圧負荷の所見 QT延長:心室頻拍・突然死の原因、β遮断が第一 原因:徐脈、遺伝、心筋虚血、抗不整脈薬 低K、Ca、Mg 心室筋再分極の異常 Torsades de Pointes:多形性心室頻拍 発作性心房細動:全く不整 ⇔心房粗動では多少不整 ジギタリスで心拍コントロール、ワーファリン リズムコントロールにプロカインアミド プロカインアミド=ジソピラミド 心房不応期を延長→除細動 リドカインは心室性不整脈に用いる Brugada症候群:特発性心室細動+右脚ブロック +V1,2のST上昇 洞不全症候群:洞結節回復期が1.5秒以上に延長 アトロピン→ドパミン、アドレナ、イソプロテレ Wenckebach型2度:PQ間隔が延長して脱落 →経過観察 1度:伝導時間の延長 ⇔2度:心室への興奮が時々脱落 完全房室ブロツク→cannon tone WPW:PQ間隔短縮、δ波、発作性上室性頻拍を合併 ジギタリス中毒:徐脈化、O2消費↑、房室ブロック 心室性期外収縮(PVC)←リドカイン、 プロカインアミドで治療 Valsalva手技:息こらえによる胸腔内圧上昇が 迷走神経を刺激→発作性上室性頻拍(PSVT): ベラパミルで房室結節電導を抑制 ジギタリスも有効 過換気で低CO2→冠攣縮:亜硝酸、Ca拮抗薬で治療 家族性高コレ血症:アキレス腱黄色腫、皮膚黄色腫 260、LDL受容体活性低下 下壁の梗塞:Ⅱ,Ⅲ,aVFに冠性T波と異常Q波 心筋梗塞の再還流:12時間以内 PCWP=平均左房圧=左室拡張期圧、12mmHg以内 DDR:僧帽弁前尖拡張期弁後退速度、MSで低下 肺動脈圧:≦20mmHg、右房圧≦5mmHg 僧帽弁逸脱:収縮中期にクリック音 →収縮後期雑音 大脈:AR、小脈:AS→遅脈 AS→大動脈圧低下→冠血流低下 無治療AS:2-3-5の法則、狭心症状・失神・心不全 AR:収縮期・拡張期の雑音 Austin Flint雑音:逆流と左房からの血流とで 心尖部ランブル、逆流による僧帽弁の動き阻害で 相対的MSの状態 爪床部の毛細管拍動(Quincke徴候) ASD:右房容量負荷による相対的TS、右軸偏位 Ⅱ音固定性分裂、不完全右脚ブロック、 7%以上の右房O2step up レジチン試験:内分泌性高血圧で陽性 大動脈縮窄:Tuenerによく合併 肋骨からの側副が出てrib notching Valsalva洞動脈瘤破裂:Ao→RVへのシャント 突然の胸痛、息苦しさ、動悸、連続性雑音 VSDを半数に合併 Osler結節:弁の疣贅がちぎれて末梢動脈を 感染性塞栓+免疫反応→指先の有痛性小結節 Roth斑:眼底出血性梗塞、中央が白、周囲が赤 Janeway発疹:手掌・足底の無痛性小赤色斑 粘液腫:9割が左房、体位変換でランブル変化 早期摘出、塞栓症 急性心筋炎:感冒から、胸痛、心不全 肥大型心筋症:中隔肥大による流出障害 左房容量↑で雑音減弱、Ca拮抗薬、βbloker 下肢挙上、輸血 急性心膜炎:下に凹のST上昇、 深呼吸・臥位で胸痛、安静にする 奇脈=Kussmaul脈:吸気時に10mmHg以上低下 心タンポで 心膜液:15~30ml 閉塞性黄疸:ビ↑による伝導路障害で徐脈 dip and plateau:右心室拡張障害、 心膜ノック音:収縮性心膜炎、流入中断 大動脈瘤:5cm以上は手術適応 StanfordB型:降圧療法でβ遮断を用いる β遮断:重度のASOには禁忌、 α作用による血管収縮 ASO:10cm未満ならPTA、50歳以上男性 Leriche症候群:腎動脈以下の慢性動脈閉塞、粥状 比較的若年者 下肢静脈瘤:Trendelenburgテスト 表在静脈の閉塞 Perthesテスト:深部の閉塞 リンパ浮腫:組織液が細胞間に貯留、疼痛(-)、 象皮症 悪性高血圧:拡張期の上昇、腎の小動脈の フィブリノイド壊死と内膜肥厚 肺動脈弁の方が大動脈弁よりも高さが高い・前方 僧帽弁:前外側と高内側 左静脈角:左内頚と鎖骨下の合流点 胸管が還流する 大伏在→大腿へ⇔小伏在→膝窩へ 心筋でO2の10%を消費、安静時は5% 呼吸で変動する胸痛:心膜炎、胸膜炎 胃の伸展→迷走反射→冠血流低下 MS→左房拡大で血栓形成、心房細動 収縮期だけ高い:動静脈シャント(AR,PDA) 心収縮↑:甲状腺亢進、貧血、AVシャント Hill徴候:ARで下肢>上肢が20mmHg以上 マンシェットの幅が狭いと血圧は高めに出る 胸骨角外縁で第2肋骨を触知 Ⅲ音:容量負荷による、ベル型 Rivero Carvallo徴候:吸気時に雑音↑、TR PR間隔:0.12~0.2、0.2以上が1度房室ブロック A型WPW:左室側への副伝導路、 V1で高いR波、右室肥大と鑑別 CVP:5~10cmH2O Lutembacher症候群:MS+ASDの合併 十分な心筋保護で3~4時間の停止が可能 Ca拮抗:ベラパミル、ジルチアゼム 房室伝導抑制 ジギタリス禁忌:徐脈性不整脈、 側副亢進による心室頻拍 心室頻拍の原因:徐脈性不整脈、低K、心筋障害 QT延長、ジギタリス 右冠動脈→下壁、前下行枝→前壁中隔、回旋→側壁 梗塞後2週間以内:不整脈、ポンプ失調、心破裂 それ以降:心室瘤、血栓形成 大動脈弁口面積:正常3cm2、1.5以下で症状、 0.5以下で弁置換の適応 左室‐大動脈圧較差50mmHg以上で手術適応 低O2の代償で多血症→血栓 奇異性塞栓による脳膿瘍 不整脈がみられる心奇形:修正大血管転位、 Ebstein、ASD(固定性分裂、中隔奇異性運動) Ebstein:中隔と後尖が下方にずれる、 半数にASDを合併 肺高血圧:平均が25mmHg以上 大動脈中隔欠損症:上行大動脈と肺動脈の交通部 連続性雑音 HOCMで雑音増強:還流量↓、収縮力↑、 心外膜炎:尿毒症、膠原病、 急性心筋梗塞(→Dressler症候群) 大動脈弁輪拡張症AAE:大動脈瘤+AR、 Bentall法 血行再建後症候群:MNMS、ミオグロビン血症 アシドーシス、腎不全、高K Buerger:全層性、遊走性静脈炎を合併、先細り像 二次性静脈瘤は浮腫を伴う 上大静脈症候群:肺癌によるものが最多、 奇静脈が側副となる、顔面・上肢の浮腫 ACE阻害:腎性高血圧に使用、 Cr3以上、高Kには禁忌 循環抗凝固因子:IgG、→出血傾向 アレルギー性紫斑病(Henoch):腸重積、 【D 内分泌・代謝】 Frohlich症候群:術後など視床下部器質性病変 による性腺機能低下+肥満 先端巨大症で高リン血症、TRH負荷後にGH値上昇 (奇異性上昇反応)、L-dopaに無反応 ソマトスタチン、酢酸オクトレオチド、 ドパミン作動薬(ブロモクリプチン)で治療 心因性多飲症:ADH剤(デスモプレシン)は禁忌 髄膜炎に伴うSIADH、低Na血症 ←中枢・胸腔内疾患でも Basedow病:メチマゾール、中毒症時期は手術しない βブロッカー、無痛性甲状腺炎との鑑別に 破壊性による123I摂取率を調べる 甲状腺機能低下→高PRL血症 骨格筋障害に伴うLDH↑、CK↑ 甲状腺悪性リンパ腫:慢性甲状腺炎を基礎に 高齢で発症 慢性甲状腺炎=橋本病、サイログロブリン投与 乳頭癌:シンチで欠損象砂粒状石灰化 甲状腺の85%、若年~中年女性 核内封入体、再発時には再切除 髄様癌:カルシトニン↑、アミロイド沈着 未分化癌:炎症症状、急速に進行 副甲状腺術後:CaとVitD3を投与する 偽性副甲状腺低下:PTHレセプターの異常による 短指症、脳内石灰化、腎性cAMP排泄低下 Nelson症候群:副腎摘出後のACTH上昇 →色素沈着、数年後 原発性アルドステロン症:立位負荷試験で鑑別、 低Kによるインスリン分泌↓、U波 K保持利尿薬スピノロラクトンで治療 偽性アルド:甘草、グリチルリチン製剤、漢方薬 レニン・アルドの分泌↓、HCO3↑、Cl↓ Batter症候群:ヘンレ上行の異常、血圧は正常 K低下、レニン・アルドは上昇 慢性にループ利尿薬を投与した状態 Liddle症候群:遠位尿細管のNaチャネル亢進 高血圧、Na↑、K↓、アルド低下 Gitelman症候群:高血圧(-)の低K・Na、 尿中低Na 慢性にサイアザイドを投与した状態 Schmidt症候群:Addison+橋本病、 急性副腎不全:嘔吐、発熱、低血圧 バニリルマンデル酸VMA:アドレナリン・ノルアドの 最終代謝産物 急激なNa補正により橋中心髄鞘崩壊症(CPM) Klinefelter症候群:知能障害、耐糖能異常、 胸腔内疾患 多発内分泌腺腫症MEN: Ⅰ型:PPP、下垂体線腫、副甲状腺亢進、 ガストリノーマ(ラ氏島腫瘍) ⅡA型:PTA、副甲、髄様癌、カテコラ産生 ⅡB型:NATO、多発性神経腫、褐色細胞腫、髄様癌 Sipple症候群:MEN2A型、交感亢進、甲状腺癌 膵ガストリノーマ:Zollinger-Ellison、膵内腫瘤 胃・十二に多発潰瘍、過酸による水溶性下痢 セクレチン負荷でガストリン値上昇 低Cl血症、再発に対して胃全摘 Whippleの三徴:低血糖発作、血糖値50mg/dl以下、 摂食で症状改善 血管作動性腸ポリペプチドVIP:胃酸抑制、 水溶性下痢 WDHA症候群:VIP産生腫瘍 水溶性下痢・低K・胃無酸症、手術で摘出 黒色表皮腫:Ⅱ型糖尿病のインスリン過剰状態で 糖尿病疑い例→経口ブドウ糖負荷試験 Alb4以下でCa値補正 測定値+(4-Alb) インスリン投与で低K←補給する 非ケトン性高浸透圧性昏睡:高度の脱水、血圧↓ 比較的軽度のⅡ型の高齢者、 ニコチン酸:VLDLコレステの分泌を抑制 痛風発作にはNSAIDs、尿酸値>7g/dl アロプリノールは産生過剰型、 プロベネシドは排泄低下型に用いる 乳癌骨転移による高Ca血症 →QT間隔短縮 低MgによりPTH分泌障害 尿細管障害で喪失 ドパミン:PRL,TSH,LH,FSHの分泌を抑制 体位で変化:レニン、カテコラミン、ADH PRL上昇:クロルプロマジン、レセルピン、 ハロぺリ、スルピリド Laurence-Moon-Biedl症候群:肥満、多指症、 網膜色素変性、知能低下 Addison:副腎皮質ホルモン低下により体重減少 Plummer病:甲状↑による基礎代謝亢進 Cushingで末梢好酸球・リンパ球が低下、低K グルカゴノーマ:高血糖、口内炎、舌炎 壊死性遊走性紅斑 異所性ADH:肺小細胞癌、膵癌 多尿←低K、高Ca、高血糖 レニン分泌↑:循環血漿量減少時、 交感神経興奮時 Ellsworth-Howard試験:副甲状腺低下の鑑別 続発⇔偽性 治療で甲状腺ホルモン:橋本病、単純性甲状腺腫 尿糖排泄域値:160~180mg/dl 糖尿病ケトアシ:WBC↑、腹痛、脱水、血圧低下 食思不振→遊離脂肪酸↑ LDL:70~140、HDL:40~65、TG:50~150 急性間欠性ポルフィリン症:常優、光線療法(-) 末梢の脱髄、頻脈 痛風結節:尿酸Naを含む肉芽腫、耳介・足 全身性アミロイドーシス:MM、RA、慢性炎症性疾患 高K血症をきたす:ACE阻害、ARB、βブロッカー サルコ肉芽腫→ACE・VitD分泌で高Ca血症 高Ca:悪心、意識障害、筋力低下、QT短縮 ADH阻害による多尿、 生食+フロセミド、ステロイド(骨吸収と 小腸からのCa吸収を抑制) リチウム剤:高Na+多尿 骨粗鬆:PTH作用が相対的↑、Ca、P、ALPは正常 胸腰椎移行部の骨折 抗酸化作用:VitC、E 高カロリー輸液時にはVitB1を補給 VitB12:数年のストック、壁細胞由来の 内因子と結合 脂溶性ビタミンはE以外は過剰症がある ペラグラ:ナイアシン不足、皮膚炎、下痢、認知症 【E 腎・泌尿器疾患】 腎不全の鑑別:尿浸透圧、尿中Na、Cr濃度 腎性:尿中Na↑(>40mEq/L)、 尿中Na排泄率FENa>1.0%、 低浸透圧、慢性腎不全で酸排泄↓で代謝アシ クリアランス=尿中濃度×尿量/血清中濃度 BUN/Cr比:10~11が正常 尿素窒素がクレアチニンの15倍以上:脱水 異化亢進、蛋白の過剰制限、消化管出血 腎不全:ループ利尿薬を用いる→GFRを低下させない 続発性副甲状腺機能亢進状態→腎性骨異栄養状態 VitD低下による骨軟化症 慢性腎不全での食事:高エネルギー、 低蛋白(0.6~0.7g/kg/日)、減塩(7g/日以下) 高P血症→VitD活性化障害 尿毒症:Ccrが正常の10%以下で起きる 手根管症候群:掌側1~3指と4指橈側の感覚障害 +母指球筋萎縮 腎性骨異栄養→頭蓋骨のsalt ang pepper、 腰椎骨のrugger jersey:関節面骨陰影が増強 Goodpasture:抗腎糸球体抗体が肺にも 総コレステ正常値:120~220 AGN乏尿期:フロセミドを使い利尿と降圧、 食塩0g/日、蛋白制限、 輸液量:不感蒸散+前日尿量 急速進行性腎炎RPGN:ANCA関連型、SLE、 Goodpasture、半月体形成→潜血(+)、蛋白(+) IgA腎症:先行感染の直後に肉眼的血尿 メサンギウムにIgA沈着、メサ拡大、メサ増殖 血圧コントロール(ACE阻害、ARB) 血圧・尿蛋白を治療指標とする 尿蛋白:低分子→トランスフェリン、高分子→IgG リウマチ薬の金製剤により膜性腎症 続発性アミロイドーシスからアミロイド腎症 膜性腎症:基底膜の上皮細胞側にIgG沈着(顆粒状) 悪性腫瘍、B肝から続発 高齢の膜性腎症:悪性腫瘍合併の可能性を考える 膜性増殖性MPGN:予後不良、ChE↑、コレステ↑ 基底膜肥厚(二重構造)とメサ増殖→蛋白・血尿 糖尿病性腎症:メサ領域の結節性病変、腎は腫大 Kimmelstiel-Wilson病変:基底膜肥厚部に IgGが線上に沈着、ステロイドは禁忌、 ACE阻害・ARBでインスリン抵抗性を改善 IVP(静注)⇔DIP(点滴静注)こっちの方が鮮明 AG=Na-(Cl+HCO3)正常は12±2 遠位型尿細管性アシドーシス:腎乳頭部に 点状の石灰化陰影→骨からのCa遊離 AG正常のアシドーシス、低K、Cl上昇 近位の障害:β2MG、NAGの排泄増加 βラクタム系・アミノ配糖体:腎障害をきたす テトラサイクリン系は肝障害 線維筋性異形成:若・中年女性、片側性、 蛇腹状狭窄、遠位2/3に生じる レノグラム:左右腎の血流を推定、分腎機能検査 Tmax、T1/2、ピークまでの時間と 半減までの時間を計測 潜血:ミオグロビン・ヘモグロビン尿で(+) VitC過剰で偽陰性 シスチン尿症:アミノ酸代謝異常によりアミノ酸尿 インジゴカルミン排泄試験:静注、筋注後に 膀胱鏡で観察する 血液透析:除水効率良い、低分子除去能大、 蛋白喪失小 ハンタウイルス:腎症候性出血熱、 出血傾向+腎機能不全 紫斑病性腎炎:メサンギウムにIgA沈着 腎血流量:心拍出量の20~25% 腎乳頭壊死:糖尿病、腎盂腎炎、鎮痛薬で 間質性腎炎:尿細管とその間質の炎症 VitD3は近位尿細管でPTHの刺激を受け活性型へ 25(OH)→1.25(OH)2 尿濃縮能低下:高Ca、低K血症による アルカリ尿で尿蛋白偽陽性、低分子蛋白は偽陰性 腎の濾過値測定:イヌリン、クレアチニン、 チオ硫酸Na Alport症候群:幼少期に無症候性血尿→蛋白尿 補体価低下:SLE、MPGN、AGN 膜性増殖性腎症→免疫複合体を形成 O-157感染後に溶血性尿毒症症候群 急性腎盂腎炎には水分摂取量を増やす Ca×P値は一定、透析でP貯留・低Ca 活性型VitD3低下で腸管のCa吸収低下 鎮痛薬による慢性尿細管間質性腎炎 硝子円柱:糸球体~尿細管の障害 サイアザイド系:高尿酸、糖尿病には禁忌
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TOP 腎不全と高血圧 腎不全になると弱った腎機能をフルに働かせようとするため高血圧になりやすく、 フル稼働することで弱った腎臓に負担をかけてしまうといった悪循環に陥りがちです。 高血圧の症状が進行すると失明をすることもあります(スレッド内で報告あり)。 また、老猫では筋肉が衰えていることもあり健康体でも便秘気味になりやすいですが、 腎不全治療のために処方される石油系活性炭で頑固な便秘になることもあるため、 排便時の力み(血圧上昇)による2次的な高血圧疾患のリスクも少なからずあると言えます。 降圧剤について これらを事前に防ぎ、進行を遅延させるために降圧剤を出される場合も多いそうです。 特に腎不全治療においては数ある降圧剤の中でもACE阻害薬と呼ばれる降圧剤が処方されます。 蛋白尿が0.4以上になる初期~中期の腎不全に処方され、重篤な末期腎不全には適用されない場合も。 ACE阻害剤は初期から始めた方が効果的なんで、本当に使いたいなら出してくれる先生を探したほうがいいかも 降圧剤(ACE阻害薬)は腎臓経由で体外に排出されるものと、肝臓経由で体外に排出されるものとがあります。 腎臓病の猫には腎臓に負担をかけないために肝臓経由の降圧剤を処方されることが多いようです。 肝臓と腎臓の両方を患っている猫に与える時は念のため担当獣医に確認すると良いでしょう。 ACE阻害薬について 効果 輸出細動脈の血管を拡張させて血行を良くし、血圧を下げる 腎臓内の血圧も下がるので腎臓への負担を軽減することになり、結果として腎臓を長持ちさせることが期待できる 排尿を促す 副作用 服用してから3~6時間後に現れることが多い 疑わしき症状が出たら速やかに掛かり付け動物病院へ ふらつき 嘔吐 下痢 空咳 高カリウム血症 味覚異常 蕁麻疹、血管浮腫 誤嚥の減少 など ACE阻害薬の種類 数種類あるACE阻害剤はどれもほぼ同じ効用です。 フォルテコール(塩酸ベナゼプリル系) 慢性腎不全の猫では尿ににタンパク質が漏れ出しています。 この尿中のタンパク質は腎不全を悪化させる要因であると最近考えられていますが、 フォルテコール錠は尿へのタンパク質の漏出を抑制します。 猫では主に胆肝を経由して体外に排出されます。 フォルテコールについての詳しい説明はこちら。↓ http //www.odagawa.net/cathand/detail-144947.html http //www.ah.novartis.co.jp/downloads/veterinarians/products-information/fortekor5.pdf ※5mgはビーフフレーバー、2.5mgはバニラフレーバーです。 バソトップ(ラミプリル系) 主に犬用ですが猫にも処方されます。フォルテコールより後発の薬です。 肝80%/腎20%の割合で経由し、体外に排出されます。 ベナゼップ(塩酸ベナゼプリル系) 主に人間用なので処方されている猫は少ないかもしれませんが、効果はフォルテコール/バソトップと同じです。 エースワーカー 情報求む。 http //www.ah.novartis.co.jp/downloads/veterinarians/products-information/ace-worker.pdf 腎不全初期での投薬の効果 降圧剤の作用 毎日飲まないといけませんか? 薬の種類と発売時期 先生が降圧剤を出してくれない 降圧剤を出されないんですが。 フォルテコール投薬量 ACE阻害剤は高カリウム血症の副作用があるらしい 苦い薬はキャラメル状になったサプリでくるむと飲ませやすいよ。 腎不全初期での投薬の効果 163 :わんにゃん@名無しさん 2008/10/03(金) 22 07 28 ID zbpYIkB9 158 同じような数値なので ♀15歳軽度の肝臓疾患あり 3年前にBUN基準値内、Creが1.6超えで ネフガード朝1錠・フォルテコール夕半錠を処方された 現在BUN36、Cre2.0(最近少し下がってきた、Max、BUN41、Cre3.0) 4ヶ月前より皮下注射(現在1日おき50cc) 有難いことに食欲旺盛で療法食のみを与えています。 167 :わんにゃん@名無しさん 2008/10/04(土) 02 31 39 ID DmyYzpqb 163 便乗質問させてください。 フォルテコールは今も飲ませてますか? 数値が下がり安定してる間も飲ませ続けるものなのでしょうか? うちもクレアが微妙に高い(1.9、BUNは18)ので、キドニーとネフガードを与えはじめましたが ACE阻害薬については獣医はまだ言いませんし、私も無知なもので教えて頂きたいです。 検索すると、与えたいなと思うメリットがよく目につくんですけどね。 169 :163 2008/10/04(土) 09 13 44 ID 3fjlF7Y+ 167 一旦基準値内に下がっても現在まで欠かさず与えています。 肝臓悪化がなかった、副作用がなかった、2年半強にわたり数値が安定していた為です。 3年経過し、うちの猫の腎不全の進行度が投薬していない猫と比べて 緩やかなのか、普通なのか、早いのか分かりません。(これが結構気になる) 私自身は初期治療からのフォルテコールは効果があると感じています。 170 :わんにゃん@名無しさん 2008/10/04(土) 09 27 24 ID DmyYzpqb 169 大変参考になりました。 やはり初期が一番有効みたいですね 心臓にも良いみたいですし、近々獣医に聞いてみます。 ありがとう! ▲TOP 降圧剤の作用 491 :わんにゃん@名無しさん 2008/11/21(金) 10 15 51 ID UyVW6yPa うちも降圧剤だされてます。 うちはすでに失明してます。 でも目はもう治らないみたいだし、まだ飲まないといけないのかな。 人間みたいに、高血圧続くと、血管が切れたりとか?するのかな?? まだ目が大丈夫な猫さんは予防のために飲んだほうがいいのかもしれませんね? 高血圧続くと、うちみたいに目にくることもあるみたいですし・・・ 492 :わんにゃん@名無しさん 2008/11/21(金) 10 54 32 ID Z7U9pbdh 血圧の薬は弱った腎臓を働かせるために血圧が高くなってるのを、 腎臓をさらにフル回転させないように出されるみたい 短期的に見れば血圧が下がる→腎臓でろ過できる老廃物が減るで あまりよくはないけど 長期的に見た場合、 血圧が低い→腎臓そこそこ回転であまり負担をかけない→腎臓長持ち みたいな理屈で出されるみたいよ だから一定以上腎臓の機能が低下してしまったら血圧の薬はもう出せないって言ってた 493 :489 2008/11/21(金) 22 52 46 ID 61Foi6Oa 491-492 長期的に考えると飲ませた方が良いんだね 副作用が気になって、1週間投薬→1週間休薬→以下繰り返し…みたくしていたから気になってた 血液検査をこまめしてチェックしながら飲ませようと思うよ 情報?クス 497 :489 2008/11/22(土) 11 21 53 ID 6WYaQQQN 494 以前、薬の副作用で肝臓を痛めたことがあるから 今回は獣医さんに相談して試し運用してる期間なんだ でも相談した獣医さんは担当医ではなかったから念のため確認してくる ウチは毎週血液検査に行ってるんだけども(今朝も行ってきた) 降圧剤を飲ませていても飲ませていなくても肝機能数値に異常がなかったから この薬に対してのアレルギーはないみたい コバルジンを飲ませているとどうしても便秘気味になってしまって 更に高血圧もあるからビオフェルミンも貰ってきた ▲TOP 毎日飲まないといけませんか? 656 :わんにゃん@名無しさん 2008/12/09(火) 16 50 44 ID jtcM6jIB 今日検査したらクレが3でbunが35だった、フォルテコールは毎日飲まないといけませんか? みんなは毎日飲ませてますか? 666 :わんにゃん@名無しさん 2008/12/10(水) 13 08 08 ID G40Re9j6 656 大きな副作用がなければ、先生に相談もなしに服用やめるのはよくないと思いますよ。 ACE阻害薬の処方は高血圧を防ぐことで、 腎臓に負担をかけず長持ちさせることが目的だそうです。 うちもCreが2後半〜3前後、BUNが30台でバソトップを毎日飲ませてます。 心臓病の犬さんは死ぬまで服用続けたりしますが、重大な副作用はないと言ってました 665 ちなみに何種類もあるACE阻害薬のうちどうしてバソトップをチョイスしたのか先生に聞いたら 効果はどれもほぼ一緒なので単に先生の好みの問題だって言ってました。 まず先生のおなじみバソトップで副作用がなければ継続、 副作用があった場合は別の製品を試す、というような判断だそーです。 あとは検査結果の数値などによって、 薬が最終的に代謝&排泄される経由先を考慮して処方する場合もあるそうです。 フォルテコールは主に肝臓、バソトップは若干腎臓からも排出されるそうです。 ただ、排出経路はそれほど気にする事項でもないみたいです。 ちなみに副作用ですがフォルテコールもバソトップも飲ませて3時間ぐらいたって フラフラしてたり、嘔吐してたら報告するようにとのことでした。 多くの場合はその副作用も2週間ぐらい経つと猫さんのほうで慣れてしまい、出なくなるそうです。 ▲TOP 薬の種類と発売時期 665 :わんにゃん@名無しさん 2008/12/10(水) 12 23 37 ID qFknX4p5 656, 659 同じくCreが2後半〜3前後、BUNが30台です このスレでよく見かけるフォルテコールではなくベナゼップ錠という薬を飲ませています 獣医師からの説明、ネットでの検索でもACE阻害薬とあるので効果は同じみたい 承認年月と発売年月とで先発後発が違うんですか? 【承認年月】 ■フォルテコール…2005年12月 ttp //www.ah.novartis.co.jp/products/cab/jp/fortekor/index.shtml ■バソトップ…2002年8月 ※発売はフォルテコールより後発? ttp //www.kawasakimitaka.co.jp/products/CA.html ■ベナゼップ…2003年7月 ※人間用? 【薬検索】 動物用医薬品データベース ttp //www.nval.go.jp/asp/asp_dbDR_idx.asp 医薬品医療機器情報提供ホームページ内 - 医療用医薬品の添付文書情報 ttp //www.info.pmda.go.jp/psearch/html/menu_tenpu_base.html 【参考】 ttp //ja.wikipedia.org/wiki/ACE%E9%98%BB%E5%AE%B3%E8%96%AC ttp //square.umin.ac.jp/~jin/text/ACE.html ttp //www.petportal.jp/mt/archives/000249.html 668 :わんにゃん@名無しさん 2008/12/10(水) 13 39 27 ID G40Re9j6 665 発売はフォルテコールのほうがバソトップよりだいぶ前だそうです。 承認は、たとえば「犬の心臓病用のみ」→「犬の心臓病&猫腎不全にも効果アリ」などと 記載内容に追記や変更があったりすると再承認日時の新しい日付になるそうです ベナゼップ処方って珍しいですよね。はじめて見た気します 人間用のもっとあたらしいACE阻害薬なのかな? 669 :わんにゃん@名無しさん 2008/12/10(水) 13 49 56 ID qFknX4p5 668 なるほど〜承認年月と発売年月の違いってややこしいですね 665の承認年月は間違っているかも^-^; 折角だしwiki編集したいけれど肝心の使い方が分からず…(ノ-`) ベナゼップについて調べたら フォルテコールと同じ塩酸ベナゼプリルが主成分のようです 排泄経由も肝臓なのかな… 新しいACE阻害薬なのかも含めて、今度獣医師に確認してみます バソトップはラミプリルが主成分みたいです ▲TOP 先生が降圧剤を出してくれない 670 :わんにゃん@名無しさん 2008/12/10(水) 15 22 28 ID XFuO4u0e うちの子も似たような数値(少し低い)だけど、フォルテコールなんて聞いた事ない… 662 他の食事を試しても食べませんか? 治療中に水さえ飲まなかったのは治療で水分が補えていたからじゃないかな。 663 脳や神経、耳に異常はなかったのだよね? ちょっとググってみたけど、高齢によるものや循環不良とか原因は様々みたい。 すぐおさまるケースもよくあるみたいだよ(・∀・) 671 :わんにゃん@名無しさん 2008/12/10(水) 17 15 28 ID Fi3V5A35 670 薬を出されないのは数値がまだ低いから投薬は保留なんじゃない? あと尿検査の結果もまだ良好とか。 食事管理だけでいい状態を保ってられるほうが猫さんにはいいと思うよ(*´∀`)ウラヤマシス 672 :わんにゃん@名無しさん 2008/12/10(水) 18 16 59 ID Z0lWU1N3 670 671さんと同意見。 数値は病院によって違うから、自分の病院の正常値を見てみて。 病院の正常値が上限2,4とかだったら2後半台でもまだ大丈夫なんじゃないかな。 673 :わんにゃん@名無しさん 2008/12/10(水) 18 22 32 ID XFuO4u0e 671 有り難う、でももっと高い数値だった別の子(故猫)の時も薬の話は聞いた事ない…(´・ω・`) 尿検査も一度も言われた事ないけど一般的なのかな。 セカオピ検討中。 674 :わんにゃん@名無しさん 2008/12/10(水) 18 36 12 ID XFuO4u0e 672 病院の正常値より少し高くてB32(正常値〜30)・C2.2(正常値〜1.5)くらい。 ちなみに先生が複数いる病院で、先生によって見解が違うのも困りどころ… 675 :わんにゃん@名無しさん 2008/12/10(水) 18 47 29 ID Fi3V5A35 673 え、腎不全と診断されているのに尿検査も投薬もないの? でも>674の数値だとまだグレーゾーンって判断なのかもね。 BUNとCRの比率はセーフゾーンだから… 診察結果は腎不全の傾向があるからまず食事気をつけてねって警告程度なのかな? 普通は血液検査してBUNとCRが正常でなかったら 尿比重も検査して、濃度が薄いと腎不全ケテーイ、みたいな診断だったと思うよ。 まだ初期の腎不全なら血圧のお薬効果あるから、 先生に薬とかはいいんですかってやんわり相談してみるのもいいかも… 677 :わんにゃん@名無しさん 2008/12/10(水) 19 40 37 ID ssB2cIKO 676 セカオピいい結果が出るといいですね。 ちょっと付けたし。 血液検査って3期にならないと異常がでない筈で 先に尿検査に異常がでるから656さんの猫さんは 2期〜3期のような? スレの最初の方にも書いてあったけど、ACE阻害剤って 初期から始めた方が効果的なんで本当に使いたいなら 出してくれる先生を探されるのがいいかと。 おまけ。 1.BUNは食事の影響を受け、CREは受けない。 2.肉類は湯でこぼしでリンを低減出来る。 3.水浸し食で血液検査の結果が改善したとの報告が スレ内で多数。 4.健康な猫の蛋白質と脂質の割合は2 1。 腎臓ケアの療法食で肝臓の数値が悪化したら食事 を見直すのもいいかも。 ▲TOP 降圧剤を出されないんですが。 130 :わんにゃん@名無しさん 2009/01/22(木) 04 22 55 ID WT+aNrr9 触診は老猫の末期じゃないと分からないって事? うちのは末期だけど触診で形が歪だって言われた。 萎縮てか大きくなってる(?)←ここは良く分からないけど。 末期だから尿検査もしなかったのかな? 降圧剤も処方されないんだけど何でだろう。 やっぱ末期だから効かないとか? 134 :わんにゃん@名無しさん 2009/01/22(木) 10 41 44 ID w9RwuKU5 130 降圧剤は初期中期じゃないと処方されないよ。 血圧を下げて、腎臓の働きを少し弱めて、腎臓を長持ちさせるのが目的の薬だから。 末期のほとんど働いてない腎臓に降圧剤を投入したら病状がさらに進んじゃうよ 尿検査しないのはするまでもないくらいに血液検査の数値が悪いからじゃないかな 末期だと尿検査しても、その結果に対してできることってあまりないし 138 :わんにゃん@名無しさん 2009/01/22(木) 13 19 26 ID WT+aNrr9 134 ありがとう。 そうかぁ。末期に降圧剤使うのは禁忌なのか。 やっぱり獣医の所見、処方を信用するしかないよね。 自分は所詮素人な訳だし。 ところでビリルビンの数値って血液検査で分かるの? それとも尿検査? 132 分からないけど、うちの子は吐きそうな時にクピクピ言うよ。(水飲んでる時ではないが) でもそうなったらたいてい水飲みに行くか、ビニールをハミハミしに行く。 たぶんビニールハミハミするのは猫草の代わりなんだと思う。 悪心がするんだろうと思う。末期だし。実際吐くし。 これはもう尿毒が回ってる証拠なんだろうか。 ▲TOP フォルテコール投薬量 156 :わんにゃん@名無しさん 2009/01/23(金) 19 26 39 ID BBhMqg8c フォルテコールは皆さんどれくらいの量だされていますか 体重2.9kgで1錠って多いのかな? どのブログみても1/2錠とかなんだけど・・ 157 :わんにゃん@名無しさん 2009/01/23(金) 20 01 38 ID 94ierPEP 156 うち、4.3キロで1日半分。 ▲TOP ACE阻害剤は高カリウム血症の副作用があるらしい 45 :わんにゃん@名無しさん 2009/04/13(月) 13 33 37 ID PNQADel9 心筋症スレで気になる書き込みが… ACE阻害剤は全般に高カリウム血症の副作用があるらしく腎不全のネコには 使わないって。まあそこの医者だけかも知れんけどね 46 :わんにゃん@名無しさん 2009/04/13(月) 23 58 39 ID 3WoWMX4p 45 ちょっとそれはどうだろうね すでに点滴によって電解質バランスが崩れやすくなってるし 腎不全で高か低かのカリウム血症に傾いてる場合もあるし その場合は点滴に薬入れて補うしね。 現状では初中期腎不全には使われること多いから 副作用より効果が勝るってことなんじゃん? そもそも点滴してる猫さんはまめに血液検査するから、 カリウム血症の兆候があればすぐ対処する獣医がほとんどだとオモ。 ▲TOP 苦い薬はキャラメル状になったサプリでくるむと飲ませやすいよ。 151 :わんにゃん@名無しさん 2009/04/27(月) 12 34 04 ID jbpkB8p/ 苦い薬はキャラメル状になったサプリでくるんであげるとあげやすいですよ。 (私が使ってるのはロイヤルカナンのエチナシア・タブです) 少量をちぎって錠剤をくるんだり、少量に粉薬を練りこんでさらにそれを くるんだりしたものを与えています。 この方法だと泡ぶくぶくしないのでオススメです。 ただ、猫さんによって与えていいサプリが違うかもしれないので、そのあたりは 獣医さんに相談してみてください。 152 :わんにゃん@名無しさん 2009/04/27(月) 13 36 16 ID wiU52/aD うちのは粉しかない薬はオブラートで包んでさっと水くぐらせて 錠剤と同じやり方で飲ませてたな。漢方薬は苦いのね〜。 いつも喉の奥に置いてゴックンさせてたから多分大丈夫。 丁寧にありがとうございました。 153 :わんにゃん@名無しさん 2009/04/27(月) 23 04 23 ID AubXwZGf 良薬、口ににがし・・か。 154 :わんにゃん@名無しさん 2009/04/27(月) 23 38 56 ID ZfO9aSmE DSで売ってるカプセル(の皮)の最小サイズを買う →開口部をハサミでカットして寸詰まりにする →粉薬を入れると錠剤とほぼ同サイズ →ウマー 呑み込みづらそうなら、特に舌や顎に引っかかったのをカッ、カッ、と 振り落とすように吐き出す子なら、人間と同様に 薬を放り込んでからスポイトで少量水を落とすと一緒にするっと飲んでくれます 155 :わんにゃん@名無しさん 2009/04/28(火) 00 12 02 ID I+hXv+DT カプセルといえば、 吐きがちなうちの猫に先日、胃の粘膜を守る粉薬を処方されたので、 4号サイズのカプセルを注文したんですが、せっかくなのでニュートリプラスゲルも カプセルで飲ませたいと思っているんです。 ただそのニュートリプラスゲルは、盛大に嫌がられて以来箪笥の肥やしに なっていたもので開封から半年経っています。 消費期限が書いてない商品のようだけど、どの程度保つものなんでしょうか。 156 :わんにゃん@名無しさん 2009/04/28(火) 01 15 21 ID uAeSBt5s 155 メーカーに電話するのが一番手っ取り早いと思う ▲TOP ▼このページを編集 .
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48スレ目「黒曜石とか雲母が復活祭やっても」より 48スレ目「黒曜石とか雲母が復活祭やっても」より 50スレ目「黒曜石とか雲母がハロウィンやるんだって Re act」より 50スレ目「黒曜石とか雲母がハロウィンやるんだって Re act」より 52スレ目「黒曜石や雲母と行楽の秋【鉱石擬人化】」より 52スレ目「黒曜石や雲母と行楽の秋【鉱石擬人化】」より 52スレ目「黒曜石や雲母と行楽の秋【鉱石擬人化】」より 52スレ目「黒曜石や雲母と行楽の秋【鉱石擬人化】」より 52スレ目「黒曜石や雲母と行楽の秋【鉱石擬人化】」より 52スレ目「黒曜石や雲母と行楽の秋【鉱石擬人化】」より 「宝石乙女に萌えるスレ避難所」より 「宝石乙女に萌えるスレ避難所」より 「宝石乙女に萌えるスレ避難所」より 「宝石乙女に萌えるスレ避難所」より 53スレ目「黒曜石たちと蒼星石や翠星石と七つのお祝いに」より 53スレ目「黒曜石たちと蒼星石や翠星石と七つのお祝いに」より 「宝石乙女に萌えるスレ避難所」より 54スレ目「黒曜石とか雲母がいろいろと準備をしてるって」より 「黒曜石とか宝石乙女たちの別荘(避難所)」より 「黒曜石とか宝石乙女たちの別荘(避難所)」より 「黒曜石とか宝石乙女たちの別荘(避難所)」より 「黒曜石とか宝石乙女たちの別荘(避難所)」より 55スレ目「黒曜石とか雲母が久しぶりに帰省しても」より 55スレ目「黒曜石とか雲母が久しぶりに帰省しても」より 「黒曜石とか雲母が冬ごもりしても(避難所)」より 「黒曜石とか雲母が冬ごもりしても(避難所)」より 「黒曜石とか雲母が冬ごもりしても(避難所)」より 58スレ目「蒼星石や翠星石がいるなら黒曜石が」より 58スレ目「蒼星石や翠星石がいるなら黒曜石が」より 58スレ目「蒼星石や翠星石がいるなら黒曜石が」より 59スレ目「黒曜石とか雲母とか置石とか化石がお茶会しても」より 「黒曜石とか雲母が冬ごもりしても(避難所)」より 59スレ目「黒曜石とか雲母とか置石とか化石がお茶会しても」より 59スレ目「黒曜石とか雲母とか置石とか化石がお茶会しても」より 「黒曜石とか雲母が冬ごもりしても(避難所)」より 61スレ目「黒曜石とか宝石乙女が豆撒きしても」より 63スレ目「黒曜石とか瑪瑙とか蛋白石がバレンタインデーにときめいても」より 「宝石乙女スレ@緊急避難所」より 65スレ目「黒曜石とか雲母とかが桃の節句文化に触れても」より
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【O 小児科】 細胞外液量が多いため生理的体重減少 積み木:2歳で3~4個、3歳で8個 3歳:片足立ち、靴をはく、名前と年齢を言える 自己中心的、反抗的、3輪車、3つ物を数える 新生児は腸内細菌叢が未成熟 =腸内細菌によるVitK産生が不十分 生後6か月までにBCGの接種 不活化ワクチンなら1週間開ければいい 体表面積は3歳で成人の1/3、6歳で1/2 乳歯:6か月頃から萌出→3歳で20本 月齢-6が大体の本数 1ヶ月54cm、3か月60cm、1年75cm、4歳で100cm 体重は生後3ヵ月で2倍 生後2~3か月でHbFの生理的溶血により貧血ぎみ 臍帯脱落:5~7日 生理的黄疸:4~5日 動脈管:15~30時間/10日~2週間 細胞内液量はずっと35% Moro:4ヶ月には消失、パラシュート:8~9か月から 手掌把握反射:6ヶ月には消失 Landau反射:顔を上げると体幹・下肢が伸展 原始歩行:生後~2ヶ月まで 10か月頃から大脳皮質レベルで平衡反応 脊髄レベル:把握、交叉性伸展、自動歩行 脳幹レベル:Moro、哺乳・吸啜、緊張性頸反射 中脳レベル:Landau、パラシュート、頸部立ち直り 乳児:呼吸40、脈拍120、幼児:呼吸30、脈拍100 運動発達は頭に近い所から遠位へ 3歳で3輪車、丸、会話、自分の名前 2~3歳で第1反抗期 Kaup指数:10×体重(g) / 身長2(cm2) 15~18が正常 Rohrer:学童期、110~160 初乳:3~5日、免疫、高ミネラル、蛋白、淡黄色 粘稠、濃厚、アルカリ性、低脂肪 成乳:乳糖(牛<乳)、エネルギー・脂肪(牛=乳) 牛乳の方が蛋白(カゼイン)・リンが多い 総エネルギー・脂質・水分はほぼ同量 哺乳回数:生後2か月は7~8回、以後漸減、15分/回 離乳食は9~11ヶ月で1日3回 5か月・7キロが離乳開始の目安、半固形食 10か月~1年で離乳完了 離乳の遅延で蛋白質・鉄が欠乏 母乳栄養で便が酸性 大泉門:1歳6カ月で閉鎖 SIDSリスク:受動喫煙、人工栄養 Ⅰ歳で頭囲=胸囲 2週~5歳までリンパ球>好中球 VitB1欠乏→脚気(beriberi) 腹膜炎:腹壁反射低下~消失、腸蠕動も低下 小児の熱射病:直腸温38.5℃以下になる様に冷却する たばこ2cm以上食べた時は胃洗浄 第3度熱傷10%以上のときは重症熱傷 生理的体重減少:3~4日で最大 生理的黄疸:2~3日から、4~6日でピーク 臍帯脱落:5~7日 真性メレナ:VitK不足による新生児の消化管出血 仮性メレナ:母体の血液を嚥下することで生じる Apt試験:HbFとHbAを鑑別、真性では陰性 在胎24~29週では全身に産毛 欧米より頻度が高い:先天性胆道拡張症、胆道閉鎖症 高直接ビリルビン血症に光線療法でbronze baby 妊娠高血圧で胎児は低O2から多血→低血糖へ 排尿のしつけ:2~3歳ごろ 胎便吸引症候群MAS:分娩直前の無酸素症、 気胸、胎児循環遷延を合併、 胎児仮死を起こした成熟児で生じる 42週以上が過期産 痙攣→血糖、血清Ca値、Mg値を検査する 呼吸促迫症候群RDS:極低出生体重児、肺透瞭像 マイクロバブルテスト 未熟児網膜症:過剰酸素で血管閉塞→網膜剥離 Ⅰ型糖尿病:HLAと相関、ウイルス先行感染 溶連菌蛋白と心筋に共通抗原、心炎、多関節炎、 伸側皮下結節、舞踏病、輪状紅斑 定期予防接種:麻疹と風疹⇔ムンプスと水痘は任意 IgMは一歳で成人値 幼児肥満→総エネルギー・糖質を制限 蛋白・野菜を増やす 尿量減少時に含K輸液は駄目 最初の24時間:欠乏水分量+100ml/kg/日 大泉門早期閉鎖:Crouzon病、Apert病 閉鎖遅延:くる病、Down、水頭症、甲状腺低下 間接ビが神経障害作用 卵円孔:生後すぐ/数か月~数年 直ビ1.5以上で異常、新生児肝炎 新生児黄疸:閉塞性出血、多血症、敗血症 3~5日から2週間まで、間ビ 母乳中プレグナンジオールが抱合を抑制 間接ビ↑で核黄疸 CRP:12~24時間で上昇 小児の敗血症:無呼吸発作、低体温、発熱 出血斑、黄疸 新生児低血糖:無呼吸、痙攣、振戦、嗜眠 チアノーゼ、異常な泣き声 痙攣は症状が小さい、前駆として易刺激性 低酸素→多血症→低血糖 無呼吸:低体温、頭蓋内主血、感染、低血糖 術直後は保育器湿度を100% 新生児は体重当たりの輸液量は成人より多い 先天性股関節脱臼:男:女=1 5 体の一か所の形状奇形はだいたい多因子遺伝病 Down症に合併:ECD、急性白血病、十二指腸閉鎖 新生児期に一過性異常骨髄造血、 乳児期に急性巨核芽球性白血病(M7)、 小児期に急性リンパ性白血病 Klinefelter症候群で乳癌の頻度大 5%に精神遅延、新生男児の1/1000 Noonan:常優、Turnerに類似した体型、精神遅滞 Apert:常優、尖頭合指症 Prader-Willi:肥満、floppy infant、精神遅滞 (消化管) 遷延性食道閉鎖:C型、出生直後から泡沫状唾液 胃内容物嘔吐→低Cl・低Kアルカローシス 間欠的な不機嫌:腸重積→粘血便 注腸により95%が治療 Hirsch:直腸粘膜生検をAChE染色、壊死性腸炎合併 壊死性腸炎:超低出生で生後10日までに下血で発症 出生児仮死、無呼吸発作、RDS、敗血症が誘因 腸回転異常症:Ladd靭帯切離(Ladd手術) Ladd靭帯による十二指腸圧迫、生後2日以内に 胆汁性嘔吐、嘔吐は十二指腸閉鎖症よりも遅い 左胸部グル音:横隔膜ヘルニア、横隔膜弛緩症 Bochdalekヘルニアで肺の低形成を起こす 嚢胞状リンパ管腫:リンパ嚢の発生異常、頚部・顔面 胎便イレウス:粘稠な便により腸閉塞 腸重積:回腸盲腸型、回腸結腸型が多い、間欠的腹痛 肥厚性幽門狭窄症:4:1で男児に多い、2~3週から 吐いた直後も空腹のためにミルクを欲しがる エコーで確定、粘膜外幽門筋切開:Ramstedt手術 先天性腸閉鎖症:十二指腸のが最多、合併奇形が多い アルカロに対する腎の代償でH再吸収・K排泄 神経芽細胞腫:腫瘍のVIP産生により難治性下痢 遺伝性球状赤血球症でビ結石 肛門周囲膿瘍:大腸菌、バクテロイデスなど 基礎疾患なしのものは乳児期に多い 便性、腸管局所免疫の未熟性による VitK欠乏による下血:生後2~3日ごろ 外鼠径ヘルニア:男児では右に多い (肝) 黄疸遷延、直ビ上昇あれば、胆道閉鎖か新生児肝炎 灰白色便、褐色尿も共通 先天性胆道閉鎖症:2か月以内に手術 術後効果のないものに対しては生体肝移植 糞便中のビが陰性(Schmidt反応陰性) 肝の線維化、細胆管増生が著しい 新生児肝炎:原因不明、ウイルス性ではない 多核巨細胞が多数、線維化や細胆管増生は軽度 十二指腸液検査で胆汁を検出、エコーで胆嚢を確認 対症療法のみで多くは数カ月で自然治癒 リポ蛋白X:胆道閉鎖で(+)、新生児肝炎で(-) 先天性胆道拡張症:腹痛・腫瘤・黄疸が3徴 日本にやたら多い、膵胆管合流異常を高率に合併 女児に多い、脂溶性Vitの吸収↓、嚢胞切除+再建術 直ビ:Dubin-Johnson・Rotor→排泄障害 光線療法やると光分解産物蓄積でブロンズ (心臓) 心電図:右心優位、V1~4の陰性T波、V5,6のQ波 生後7日以降V1Tが陽性のときは右心肥大と考える 新生児持続性肺高血圧症PPHN:胎児期の生理的 肺高血圧が持続、低酸素→代アシ→肺血管抵抗増大 過換気、ドパミン投与により治療、予後不良 未熟性動脈管開存症:プロスタ生合成阻害薬の静注 ECD:goose neck sign、1度房室ブロック、左軸偏位 左室低形成→プロスタグランディンE投与 BAS:バルーン心房中隔裂開術 2歳以下のチアノーゼの90%がTOF DiGeorgeとの合併、多血による脳血栓 VSD:軽症では心電図正常、無症状なら普通の生活 2歳以下の手術で肺高血圧は正常化 雑音が聞こえてくるのは生後3~7日目から 胸骨左縁3・4肋間Erb領域に収縮期逆流性雑音 自然閉鎖は2歳まで、30~50%の例に見られる ASD:右心容量負荷→不完全右脚ブロック、右軸偏位 成人で見られる先天性心疾患では最多 心内膜床欠損症ECD=房室中隔欠損症AVSD 肺動脈弁狭窄→経皮的バルーン肺動脈弁形成術PTPV Fallot:VSDが大きいため左=右室圧、 右室流出路弁下狭窄=漏斗部狭窄による心雑音 合併症:脳血栓、心内膜炎、脳膿瘍 Bland-White-Garland症候群:左冠動脈肺動脈起始症 心筋虚血によるMR、極めてまれ β遮断:プロプラノロール β刺激:イソプロテレノール PDA:末梢にバウンディングパルス 乳児はⅢ音が聞けて普通 立ちくらみは夏に増悪 (代謝) クレチン症:マススクリーニングの中で最多 TSH↑、甲状腺形成異常、黄疸遷延、便秘、嗄声 骨年齢遅延→大腿骨端核が小さい、哺乳不良 コルチゾール過剰によるGH分泌抑制 →体重増加時に一致して身長増加の低下 下垂体線腫によるものがCushing病 下垂体性低身長症では知能低下(-) 副腎:21が最多、男性化、低血糖、嘔吐 コルチ・アルドの合成↓、色素沈着、低Na 高K、 早期から哺乳力低下、17-OHプロゲステロンを測定 思春期早発:手根骨で判定、小児期に急成長する ものは真性=下垂体ゴナドトロピンの過剰 仮性は性ステロイド分泌過剰による 糖原病Ⅰ型:グルコース6フォスファターゼ活性低下 肝型、低身長、肝腫大、低血糖、出血傾向 von Gierke病、グルコース負荷で乳酸値低下 検尿で尿中ケトン体陽性、食事回数を増やす Ⅱ型:Pompe、全身型、巨舌、心肥大、 低血糖は(-) 全身のリソゾームにグリコーゲンが蓄積 ケトン性低血糖症:頻回嘔吐、グルカゴンに無反応 絶食で発作誘発、原因不明、10歳までに自然治癒 アセトン血性嘔吐症=自家中毒症、周期性嘔吐症 ストレス、感染、疲労が誘因、2~10歳まで 血中・尿ケトン体(+)、低血糖(-)、制吐薬と輸液 アセトン血性とケトン性の嘔吐の鑑別の負荷試験 →グルカゴン・インスリンを負荷 単純性甲状腺腫:女性ホルモンの影響、10歳以上 プリン代謝酵素HGPRT 有機酸代謝異常で血中アンモニア濃度高値 Beutler法:ガラクトース血症のスクリーニング VitD欠乏性くる病:P低下、骨端の杯状変形 Laron型低身長症:GHの受容体異常 Turnerの新生児:手足背側のリンパ浮腫、中手骨短縮 糖尿病→糖50%、蛋白20%、脂肪30%の食事 メープル:分枝鎖アミノ酸の代謝異常、 錐体路障害、痙攣、哺乳困難 ムコ多糖症:分解酵素欠損、骨変化が主体、角膜混濁 尿中のものをトルイジンブルー反応で見る ホモシスチン:外見はMarfanと酷似、知能低下(+) メチオニン↑、血栓形成 シスチン尿症:シスチン、オルニチン、リジン、 アルギニン(COLA)の腎再吸収障害 McCune-Albright症候群:卵巣の自律機能亢進 性早熟・多発性骨線維性異形成・カフェオレが3徴 Rubella:風疹→PDA開存、末梢肺動脈狭窄、ASD 猫鳴き:5の短腕欠失、小頭、小顎 XR:Duchenne、Fabry、慢性肉芽腫、 Wiskott-Aldrich、Bruton型無γグロブリン Marfan:フィブリリンの遺伝子異常、常優 青色強膜、高アーチ口蓋、大動脈弁輪拡大 Ehlers-Danlos:コラーゲン・結合織の異常 先天梅毒:早期→鼻閉、Parrot仮性麻痺 (骨軟骨炎による疼痛で動かさない) 晩期:幼児~学童、Hutchinson三徴: 角膜炎・難聴・Hutchinson歯 先天性白皮症:メラノサイトは存在するが メラノソーム生成が障害、ドーパ反応が陰性 Guthrie法:フェニルケトン(塩化第二鉄)、 メープル(尿臭)、ホモシスチン(ニトロプルシド反応) 3つとも~尿症、生後5~7日、哺乳後に実施 フェニルケトン尿症:フェニルアラニン蓄積と チロシン欠乏、赤毛・湿疹・白い肌、 1か月以内に治療しないと知能障害をきたす 楓糖尿症:低イソ・ロイシン・バリン食、VitB1補充 中枢神経障害が残ることが多い Beutler法でガラクトース血症→無乳糖乳を与える Wilson病:Cuの組織への蓄積、セルロプラスミン↓ 尿中Cu↑、13染色体、Descemet膜に沈着 肝細胞壊死によるCu流出により溶血 神経症状・肝硬変・眼輪が3徴 小児期には肝障害のみのことが多い Cu制限、エビ・カニ・キノコ・チョコレート Menkes病:腸管からの吸収障害、kinky hair、 中枢神経障害、血管形成障害、骨異常 低MgによりPTH分泌抑制→テタニーの原因 (腎) AGN:蛋白尿は1か月、血尿は1~3か月で消失 浮腫は軽くて数日で消退する、ASO↑、補体価↓ ペニシリン、降圧利尿薬、蛋白・塩分・水制限 ネフローゼ:分子量の小さいAlb、α1、γが低下 小児の80%が微小変化 、 浮腫・乏尿期以外は水分制限なし 微小変化:2~6歳に好発 先天性水腎症:血・蛋白・膿尿、低比重 半数は自然回復、腎盂尿管移行部の成長により改善 尿路感染:大腸菌、クレブシエラ、幼児期以降は女児 メサ領域の障害で血尿、糸球体障害で蛋白尿 Ⅰ年以上の尿所見異常で慢性腎炎、検尿での発見多い 小児慢性腎盂腎炎:自覚症状が乏しく進行性 早期より尿濃縮力の低下を認める 抗GBM型:線状 ⇔ 免疫複合型:顆粒状沈着 HUS:小児の急性腎不全としては最多、TTPと鑑別 Alport:糸球体基底膜の主成分がⅣ型コラーゲン 慢性腎不全としては腎尿路奇形が最多 出血性膀胱炎:アデノ11,12によるものが多い (免ア) 川崎病:5日以上の発熱、結膜の充血、血小板↑ 口唇・口腔・手足の硬性浮腫、体幹の発疹 リンパ節・BCG部の発赤、9日以降に冠動脈瘤 抗炎症+抗血栓療法、急性期はγグロブリン投与 結膜・皮膚・リンパ節症候群MCLS:川崎病の別名 γ-グロブリン製剤:川崎病急性期の第1選択 若年性関節リウマチJRA:ASO正常、WBC↑から リウマチ熱・SLEと鑑別できる、小児膠原病で最多 サリチル酸系(アスピリン)が第1 ASO上昇:先行溶連菌感染の照明、リウマチ熱 RFの治療:ペニシリン、アスピリン、 心炎を伴う時はステロイド リウマチ熱:5~15歳、移動性多関節炎、心炎、 皮下結節、心内膜炎、輪状紅斑(初期) 弁膜症予防のためにペニシリン予防内服 小児のSLE:症状が非典型的、多彩 成人より合併症が多く、難治例が多い 慢性肉芽腫症CGD:NADPH酸化酵素欠損により 食細胞の殺菌作用の異常、BCGは禁忌 NBT色素還元陽性細胞が著減、NBT試験陰性 カタラーゼ活性陽性細胞を殺菌できない 陰性細胞は菌の出したH2O2で殺菌可能 予防的にST合剤投与により治療 カタラーゼ陽性:黄ブ、陰性桿菌、真菌 自ら産生したH2O2を分解できる Chediak-Higashi:好中球の遊走障害+ 脱顆粒障害(巨大顆粒)、形態異常、貪食は正常 顆粒を持つ全ての細胞に巨大顆粒 メラニン細胞の色素顆粒異常による部分白子 白血球粘着不全症:β2インテグリンの欠損 粘着・遊走・貪食が異常、数は著増する MPO欠損症:無~軽度の易感染性、治療不要 重症複合型免疫不全症SCID:乳児期早期から リンパ幹細胞のT・Bcellの分化異常 著しいリンパ球減少と低γ-グロブリン血症 治療としてHLA適合骨髄移植 Wiskott:易感染性・湿疹・血小板減少が3徴 出血傾向のコントロールに摘脾を実施 毛細血管拡張性失調症=Louis-Bar症候群 進行性小脳失調+眼球結膜と皮膚の毛細血管拡張 +細胞性↓・低グロブリンによる上気道反復感染 常劣、悪性腫瘍(リンパ腫系)合併 先天性無γ-グロブリン血症(Bruton型) B細胞系の異常→6か月以降に症状 DiGeorge:生後1週間以内にテタニーで発症 T細胞系の欠損、心血管異常と顔面異常 Ⅲ型アレルギー:主にIgGによる PHA、ConA:細胞分化誘導物質、T細胞が幼若化 LPS、SACでB細胞が幼若化 Bリンパ球の方が薬剤感受性が高い Henoch:血尿のみの例は予後が良い Rumpel-Leede試験陽性、四肢伸側に対称性紫斑 (血液) 新生児のHb値:15~20g/dl 小児の貧血:Hb 10g、RBC 350万 Diamond-Blackfan貧血:先天性の赤芽球癆 1/3の症例に奇形を合併、ステロイドに良く反応する 寒冷凝集素症:寒冷暴露によりIgM型の寒冷抗体が 補体とともに赤血球に結合→溶血、 寒冷を避ける L1:小細胞性、L2:大細胞性、 L3:表面がB細胞型=Burkittリンパ腫が白血病化 ALL予後不良: 1歳・ 10歳、白血球2万以上 男児 低VitK→突然の消化管出血、頭蓋内出血、 PIVKAⅡ↑、PT時間延長 未熟児貧血:エリスロ分泌不全のものが初期 貯蔵鉄欠乏によるものが後期 ALL再発部位は中枢神経が最多 ALL:Burkitt、縦隔腫瘤・中枢神経浸潤は予後不良 溶血で生じたヘモと血清ハプトグロビンが結合 血友病:一次止血栓は形成されるが、剝がれて血腫 (感染) 犬吠様:声門下喉頭の狭窄→吸気性喘鳴、夜間 百日咳:新生児でも感染する、1~2週の潜伏期 カタル期に飛沫感染、Bordet-Gengou培地 発熱(-)、眼瞼浮腫、マクロライド系 クループ:パラインフル、アデノ、フル菌が原因 舌圧子での咽頭部診察は気道完全閉塞の危険性 呼気性喘鳴:喘息か急性細気管支炎(RSウイルス) 急性~:加湿+O2吸入、輸液 急性細気管支炎:加湿・酸素吸入・輸液で治療 抗生剤・鎮咳剤は無効、6か月前後の乳児に好発 麻疹患者と接触後6日以内に免疫グロブリン投与で 発症を予防できる、麻疹抗体は生後1年まで持続 潜伏期は10日間、胸腺でのT細胞系が抑制される 麻疹は弱毒ワクチン、一歳になったら接種 2相性発熱の後半に発疹、発疹は水疱化しない 顔面・耳後部→体幹→四肢に発疹 解熱後3日間の登校禁止 脳炎:発疹出現後1~8日 ⇔ SSPE:5~10年 Koplik斑:カタル期の終わりごろに見られる 発疹出現後には消退しているが多い 耳後部のリンパ節腫脹→風疹、5~10代前半に好発 発疹期が一番伝染力が強い、発疹と同時に発熱 合併症でITP・関節炎、落屑・色素沈着はない 発疹が消失するまで登校禁止 手足口病:夏から秋、3~5日の潜伏、 発熱と同時に発疹、瘢痕や色素沈着を残さない ヘルパンギーナ:咽頭痛と発熱、口蓋垂付近の水疱 無菌性髄膜炎と脱水に気を付ける 突発性発疹:解熱と同時に紅斑、体幹を中心、 永山斑:発熱1~2日目に軟口蓋に粟粒~米粒の紅斑 合併症で熱性痙攣 顔面から始まり四肢へ広がる皮疹:伝染性紅斑 頬に対称性の蝶形紅班、四肢にレース状網状紅斑 骨髄炎:血行性、外傷、周囲からの波及、 黄ブによるものが最多 ジフテリア:外毒素による心筋障害 TORCH トキソ:脈絡網膜炎が必発 風疹:PDA、PS、難聴、白内障、脳内石灰化なし CMV:間質性肺炎、難聴 梅毒:胎児水腫、鼻閉、仮性麻痺、石灰化(-) Parrot:骨軟骨炎の痛みで四肢を動かさない Ritter病=SSSS 何となく元気がない・哺乳不良→発熱(-)でも 敗血症を疑い、血液培養と抗生物質投与 エピツベルクローゼ:肺門部リンパ節腫脹による びまん性の無気肺、乳幼児の結核に多い ブドウ球菌熱傷様皮膚症候群SSSS:粘膜症状は稀 乳幼児結核:胸膜炎は少ない、粟粒結核になりやすい 熱→発疹:川崎、麻疹、猩紅熱、突発性発疹 熱と発疹が同時:水痘、風疹、RF、JRA 回虫:幼虫が肺を通過する時に単純性肺好酸球増加症 =Löffler症候群:軽い喘息・息切れ (呼吸器) 新生児の呼吸困難が呼吸窮迫 扁桃摘出:繰り返す急性扁桃炎、扁桃周囲膿瘍、 気道閉塞・嚥下障害の原因となっている場合が適応 3歳以下には行わない クループ:喉頭部の狭窄による陥没呼吸と呼吸困難 高音:wheezes、低音:rhonchi 重積発作:ステロイド投与しても24時間以内に 収まらない喘息発作 先天性喘鳴:吸気時に咽頭蓋が嵌入 血管輪:大血管の発生異常により気管圧迫→喘鳴 急性細気管支炎:肺気腫像+小さな無気肺 大葉性肺炎:Kohn小孔を通じて肺葉全体に波及 細菌性肺炎は肺胞性が多いが、百日咳は間質性肺炎 マイコ:発熱と激しい咳、間質性肺炎、WBC正常 喘息:5歳までに80%以上が発症 RDS:呼気性呻吟により肺胞内を陽圧に維持している 網様顆粒状陰影とair bronchogram クラミジア肺炎:無熱性、呼吸困難強い、好酸球↑ Wilson-Mikity:未熟児が生後3~4週間で発症 X線上びまん性の泡沫状・不規則索状気腫状陰影、 両肺野びまん性小円形透瞭像、レース状陰影 呼吸窮迫症候群RDSが先行しない、 出生前感染、生後28日以降も持続 、予後不良 (神経) 脳浮腫から生じる痙攣 痙攣では発熱を伴うかどうかが大事 てんかんを疑う:運動発達遅延、15分以上の熱性痙攣 Brudzinski徴候:頸部前屈で下肢を屈曲 Leigh脳症:嚥下障害で発症する代謝性疾患、 大脳基底核が低吸収となる クロラムフェニコール投与によりgray syndrome ウイルス性髄膜炎:エコー、ムンプス、 コクサッキー、リンパ球↑、糖正常 急性小脳失調症:水痘の皮疹治りかけの7~14日目 非特異的感染の回復期、数日~数週後には自然軽快 Reye症候群:インフルエンザ脳症の中で、肝障害 (脂肪変性とミトコン変性)と脳浮腫を伴うもの 発症にアスピリン投与が関係 SSPE:罹患後6~8年、性格変化、ミオクローヌス、 12歳以下がほとんど、PSD Werdnig-Hoffmann病:下位運動ニューロン障害 脊髄前角の変性、CK正常、生後2~4ヶ月で発症、 MELAS:乳酸・ピルビン酸↑、乳酸アシドーシス West症候群:点頭てんかん、発作は群発、 シリーズ形成、ACTH筋注、VitB6、 ニトラゼパム、クロナゼパム Lennox-Gastaut症候群→slow spike and wave、 2~8歳、多彩な発作、基礎に重症脳障害+ 精神発達遅延、Westから半数が移行 意識消失があれば複雑部分発作(精神運動発作) =側頭葉てんかん、自動症、一過性の幻覚 単純部分発作:焦点発作、体の一部から始まり 全身に広がる=Jackson型、Todd麻痺を残す Todd麻痺:焦点性運動発作後の一過性の運動麻痺 大発作:強直性間代性痙攣、発作後睡眠、光刺激 全般性or焦点性の棘波、予後は良好 小発作=欠神、短時間意識喪失、3ヘルツspike wave 過呼吸により誘発、思春期以後は消失 熱性痙攣:1~2分の全身の強直性間代性痙攣 6か月~4歳、大部分は学童期までに自然消失 熱の上がり始め、発作は20分以内、年4回以下 強く泣いた後の痙攣発作:泣き入りひきつけ 新生児の髄膜炎:大腸菌、B連 第4脳室に好発の腫瘍:髄芽腫、上衣腫 神経芽細胞腫:尿中VMA↑↑、血中NSE↑ 境界不明瞭、石灰化像、正中を越える 縦隔原発のものは予後良好 神経芽細胞腫の転移先:骨髄、肝、眼窩が多い Ⅳs期:肝・皮下・骨錐への転移 Wilms腫瘍(腎芽腫):弾性硬、境界明瞭、表面平滑 被膜を持つので摘除可能、低年齢で予後良好 放射線の感受性高い、特異的マーカーなし 肝芽腫:AFP↑↑、化学+手術、放射線の感受性低い 選択緘黙:家族以外と会話を拒否、心理的要因 ビンクリスチン:他剤併用で多種類の悪性腫瘍に使用 アクチノマイシンD:Wilms腫瘍 アントラサイクリン:AML シクロフォスファミド:神経芽細胞腫、悪リン、CLL Cheyne-Stokes呼吸:呼吸中枢の障害(皮質下、間脳) 高齢者睡眠時、Pickwick,脳のO2欠乏時 Biot:延髄障害、上のより周期が短く不規則な呼吸 髄膜炎の末期 【P 産科】 尿中hCG:4週から上昇、10週頃に最高値、 25~50IU/lで妊娠陽性、流産で↓、胞状奇胎で↑↑ 尿中hCGを測定:胞状奇胎、子宮外妊娠、 切迫流産の予後推測 妊娠末期:尿中E3、血中CAP、hPLが上昇 卵子:第1分裂前期複糸期で休止、 精子侵入により第2分裂開始 原始生殖細胞:仙骨部、後腹膜、縦隔、松果体に迷入 原始卵胞:一層の扁平な顆粒膜細胞 胞胚が透明帯から脱出し、内側の細胞塊が 子宮内膜に接着して着床 LHサージにより減数分裂、生殖器系は中杯葉由来 卵膜=脱落膜(母体由来)、絨毛膜、羊膜 初期羊水は皮膚から作られる、羊水はアルカリ性 1500未満が極、1000未満が超 先体反応により透明帯反応が起きて透明帯を 通過可能になる 初期の卵胞発育はFSHに依存しない 排卵時期:LHサージの16~24時間後 受精卵は分泌期内膜に着床 心拍数は10~11週が170~180で最大 Arantius管(静脈管):臍静脈→下大静脈のシャント 絨毛間腔は母体血が充満 プロゲの作用で高体温・牽糸性↓ DHA-S:エストリオールの前駆物質、頸管の熟化作用 妊婦尿中エストリオール:胎児副腎・肝・胎盤が関係 妊娠中の栄養:低カロリー・高蛋白、 妊娠末期の付加エネルギーは500kcal 妊婦の体重増加は8kg以上 妊娠末期の子宮は1000g、容量5L、胎盤は500g 妊娠中の正常頸管長:30週未満で40mm、 32~40週で25~32mmと短縮、早産の指標 鶏→鷲→手拳→新生児頭→児頭→大人 (1~6ヶ月の子宮の大きさ) 妊娠時は風疹ワクチン投与は禁忌→心奇形、 白内障、難聴を起こす 妊娠前から葉酸を多めに摂っておく、 プロゲとエストロは7週目まで黄体で産生、 その後は胎盤で産生される ヒト胎盤性ラクトゲンhPL:胎盤で産生、児に グルコースを送るために母体への抗インスリン作用 母体の栄養補給のための脂質分解作用 胎盤重量と値が相関、胎盤機能評価に利用 エストロ:乳汁分泌の準備・妊娠中の乳汁分泌抑制 妊娠末期に頸管熟化を促して分娩準備 プロゲ:妊娠維持、妊娠中の排卵抑制、乳汁 高エストロで乳腺レベルのPRLの感受性は低下 PRL:妊娠末期でピーク、産後減少し授乳で復活 E3合成に胎児の機能が必要→尿中濃度で胎児評価 胎嚢(GS):週数ー4cm、5~8週まで 頭殿長CRL:週数ー7cm 8~11週 在胎週数:妊娠初期の頭殿長で計測 児頭大横径BPD:週数÷4、12~15週 恥骨結合上縁~子宮底の長さ:妊娠月数×3+3 子宮底長:33cm以上で巨大児→肩甲難産のリスク 胎児心拍数陣痛図CTG:胎動と子宮収縮圧を計測 ノンストレステストNST:胎動、胎児心拍、陣痛の 経時的記録 40分間記録する、20bpm以上の 一過性頻脈が20分間に2回以上でreactive 一過性頻脈:自律神経系の正常反応、胎児状態良好 早発一過性徐脈:頭部圧迫による迷走の正常反応 遅発一過性徐脈:胎盤の機能不全、児の低酸素状態 変動一過性徐脈:羊水過小による臍帯圧迫 サイヌソイダルパターン:基線が規則正しい正弦波 先天性心疾患、胎児貧血、低酸素状態など 正常脈:110~160bpm、100以下なら徐脈 コントラクションストレステストCST: 胎児胎盤機能不全が疑われる時に行う オキシトシンによる子宮収縮でCO負荷 胎児に心拍数低下があれば反応陽性 Biophisical profile scoring:胎児well-beingの評価 呼吸、胎動、筋緊張、羊水量、NST、各2点ずつ 肺胞サーファクタントは30週ごろから作られる 30週未満の分娩では母体にステロイド投与(肺成熟) L/S比:レジチン/スフィンゴミエリン、 肺の成熟度をみる、L/S比2以上は肺成熟 マイクロバブルテスト陽性=肺は成熟 マイクロバブルテスト:胃液を使う、泡の数 妊娠悪阻:妊娠初期を過ぎてもつわり症状が増悪 全妊娠の1~2%、ストレス、脱水、飢餓状態、 →Wernicke脳症の予防にvitB1を十分補給する 胎児死亡:羊水流出→フィブリノゲン低下、出血傾向 稽留流産:無症状、尿hcG低値 3回連続で習慣流産 妊娠12週以降の死児:死産、それ未満は早期流産 妊娠の15%が自然流産、高齢になると上昇 早産は全体の6~7% 早産の指標:頸管粘液中顆粒球エラスターゼ↑、 胎児性フィブロネクチン↑ 切迫早産:多くは絨毛膜羊膜炎が原因 絨毛膜羊膜炎CAM:上行感染→炎症によるPGが 子宮収縮、好中球が卵膜コラーゲン分解→早産 呼吸促迫症候群に対しステロイド経口→肺成熟 ウリナスタチン:頸管熟化を抑制、破水を予防 切迫流産:下腹痛は軽・欠如⇔進行流産は陣痛様激痛 人工妊娠中絶の合併症:付属物遺残で持続性器出血、 子宮内感染、子宮外妊娠の見過ごし Arias-Stella反応:子宮外妊娠により子宮内膜の 腺細胞の膨化、巨核球の存在、細胞境界不明など 流産、奇胎でも認める 子宮頚管妊娠→内診で雪ダルマ状に肥大した頸部 メソトレキセート:絨毛性疾患(絨毛癌、侵入奇胎、 胞状奇胎)、子宮外妊娠の治療 受精卵の絨毛増殖を選択的に抑制 過期産:爪が長い、羊水少量、胎盤機能低下 妊娠高血圧PIH 20週以降~分娩後12週まで 収縮160以上or 拡張110以上で重症型 重症化で肺水腫、脳出血、常位胎盤早期剥離、HELLP 妊娠中の降圧薬:塩酸ヒドララジン、メチルドパ HELLP:妊娠高血圧の重症型、妊娠中期以降発症 溶血、肝酵素上昇、 血小板減少 (hemolysis, elevated liver enzyme, low platelets)、 HELLPでは最初に肝酵素が上昇 子癇:妊娠高血圧から続発、20週以降初めて痙攣発作 光や大きな音が発症誘因、←硫酸Mgで治療 常位胎盤早期剥離:板状硬+圧痛、外出血は少ない DIC・ショックがあれば先に治療、産科DICで最多 CTGで子宮収縮の持続を確認、さざ波状、 前置胎盤:無痛性の多量出血、出血は陣痛発作時 多産婦ほど高率に発症、子宮内膜の荒廃が原因 胎盤上方移動placental migrationを考慮する →妊娠中期以降まで診断ができない 羊水量:<100mlで過少、>800mlで過多 羊水過少により肺低形成、関節拘縮 約半数は前期破水による Potter症候群:胎児両側腎無形成による羊水過少 羊水過多:特発性が60%、産生過剰か吸収低下 羊水検査:高齢妊娠で適応、16~18週 10~20ml採取 AFP値を計測→無脳児、二分脊椎で上昇 妊娠中に安静が必要: 早産をおこす:切迫早産、PROM、多胎、前置胎盤 胎盤血流を増やしたい:妊娠高血圧、IUGR 双胎間輸血症候群TTTS:一絨毛膜性のものでリスク 受血児:羊水過多、過粘稠、心肥大、皮下浮腫 供血児:羊水過小、貧血、栄養障害、発育遅延 不均衡型IUGR:異栄養、腹囲のみ↓ Small for dates:低血糖、低Ca、多血症、 高ビリルビン症になりやすい Light-for-dateは肝のグリコーゲン蓄積不足で低血糖 出生児がRh(+):分娩後72時間以内に 母体へ抗D人免疫グロブリン投与 間接Coombs陽性:血清中の抗D抗体の存在 直接Coombs:血球に付着した抗D抗体の存在 初回感作時はIgM産生で胎盤を通れないから大丈夫 胎児の溶血具合は羊水中ビリ様物質の量を測定 光線療法は470~620nmの緑色光 胎児水腫:皮下、胸腹水、心嚢液、羊水過多を伴う 非免疫性が多い、血液型不適合で免疫型 羊水ΔOD450で溶血の程度を検査 インドメタシン:強力な子宮収縮抑制作用があるが 胎児動脈管収縮作用があるため使用不可 子宮収縮抑制薬として塩酸リトドリンが第一 分娩開始前:前期破水⇔子宮口全開大前:早期破水 子宮口全開大で適時破水、 骨盤位は早期破水が多い 早期破水例:抗菌薬投与、骨盤を高位、モニタリング 破水検査:Αーフェトプロテイン、羊歯状結晶 胎芽病:妊娠8週までの病毒・化学物質の作用 風疹、サリドマイド、放射線被曝など 子宮筋腫合併妊娠:妊娠中に増大・縮小どちらもあり 流・早産、産道通過障害の原因、保存的に治療 頸癌合併:Ib以上で妊娠初期なら母体優先 卵巣腫瘍合併:茎捻転が問題、嚢胞性の10cm以上、 充実性の5cm以上は16~20週以降に摘出術 ITP→プレドニンとγーグロブリン(大量)で治療 児の頭蓋内出血を避けるため吸引・鉗子分娩は不可 SLE:Ccr≧70ml/分以上、長期寛解の状態で妊娠可能、 妊娠前半、分娩前後で増悪することがある ステロイド、低用量アスピリンで治療 新生児ループス:完全房室ブロック(非可逆性)、 汎血球減少・皮疹←移行抗体消失で改善 Basedow合併:児の甲状↑でIUGR、流早産 hCGはTSH様作用を持つから妊娠初期に悪化 産褥期に免疫抑制がとれてまた悪化 妊娠授乳中は血糖降下薬投与禁忌→児の低Ca血症 インスリンは胎盤通過しない 血糖目標:食前100以下、食後2時間120以下 先天性HIV:抗HIV薬ジドブジン(ZDV)の 6週間継続投与、HIVの20~30%で垂直感染 妊娠中も抗てんかん薬を継続投与 TORCH:トキソプラズマ、梅毒、CMV、風疹 単純ヘルペス :外陰部潰瘍から産道感染、脳炎 先天性風疹症候群CRS:白内障、心奇形、難聴が三徴 胎児性ワーファリン症候群:催奇形因子、 鼻梁低形成、脳梁欠損、骨端形成異常 喫煙:流早産、常位胎盤早期剥離のリスク 新生児脳室内出血:未熟児に多い、脳室上衣下、 低酸素、循環不全が原因、診断に頭部超音波 胎児発育停止→分娩誘導 第1胎向が2/3、第2だと肝臓と下大静脈が邪魔 回旋:第2回旋時の児頭後頭部が前方か後方か 胎勢:胎児の姿勢、下顎が胸壁に接しているか、 屈位が正常 ⇔ 前頭位、額位、顔位 第○ ○方 ○位 Leopold法:7か月以降で行う、 子宮底→側面→下行部→下降度 第4段で児頭の浮動の有無がわかる 陣痛周期が10分、一時間に6回以上で分娩開始 SPは棘間線上から上方か下方か SP-2~0で児頭最大通過面が骨盤入口部を通過=固定 排臨:SP+5ほど、間欠時に隠れる ⇔ 発露 児頭の固定:骨盤入口部、SP-5 入口部は横長、峡部は縦長 ビショップ:頸管展退度、児頭下降度、腟部硬度、 開大度、腟部位置、13点満点 分娩誘発の条件、 9で成熟、 4で未成熟 新生児の頭:頭部大斜径が13cmで最長 前後径=肩幅=11cm、大横径=小斜径=殿幅=9cm メトロイリーゼ:子宮拡張器、水風船みたいなもの ラミナリア桿:子宮頸管に留置して熟化を促す 子宮下部のFrankenhauser神経叢が児頭で 刺激されて陣痛が増強、CPDがあると微弱陣痛 プロスタ:子宮収縮促進+子宮頸管熟化作用 DHEAS:頸管熟化、オキシトシン感受性↑、 試験分娩:CPDの境界例、帝王切開既往、心疾患など 鉗子・吸引の適応:子宮口全開大、破水後、SP+2以下 CPD:産科的真結合線-児頭大横径が1cm未満 Seitz法(+)で児頭>恥骨結合、CPDの可能性大 大泉門先進:第1回旋の異常、短頭形となる 高在縦定位:骨盤入口部で縦向きのまま停止、 2時間以上停止で帝王切開を考慮 低在横定位:骨盤闊部で第2回旋の起こらない状態で 児頭が峡部に達して矢状縫合が骨盤横径に一致 側臥位にて経過観察、駄目なら吸引分娩 鉗子分娩をすると顔面損傷の危険が高い 後方後頭位:第2回旋が逆向き、第3回旋時に 児頭が恥骨に引っかかる、吸引・鉗子分娩 分娩第2期で頭蓋骨の骨重積が起こる 骨盤位:単殿位が最多、7か月時30%→3~4%まで低下 臍輪娩出までは児の娩出を急がない 30~35週:胸膝位・側臥位で胎位矯正 35週を過ぎたら外回転術 児呼吸が不穏ならば背部を刺激 臍帯の血管周囲のWharton膠質が血管を保護 羊水過少により過短臍帯(25cm以下)、正常は50cm 胎児機能不全(胎児ジストレス):子宮内で呼吸、 循環機能が障害→高度徐脈、遅発一過性、 高度変動一過性、基線細変動の消失 RI(resistance index)低下=胎児が低O2の時、代償で 脳動脈の血流増加を示す 血流再配分:脳・心・副腎は保たれる 子宮破裂は腹腔内・後腹膜腔への内出血が主 Bandl収縮輪:臍高まで達する子宮収縮輪 正常では収縮輪は腹壁上から観察できない 頸管裂傷:全分娩の1%で発生、3時と9時方向 分娩後に子宮収縮良好なら産道裂傷による出血 子宮内反:第2期まで正常、腹痛、臍帯の牽引後 などに生じる→全麻下で用手的修復、駄目なら開腹 制服に成功した後は子宮収縮促進薬 腹膜牽引による激痛で神経原性ショックがあり得る 弛緩出血に対して子宮底輪状マッサージで収縮を促す 早期産褥出血500ml以上で異常 羊水塞栓症:分娩誘発時、破水直後、死亡率60~80% 肺サーファクタント、組織因子の血管内流入による DICを起こす←ヘパリン、凍結血漿、血小板など 産瘤:皮膚と帽状腱膜の間、圧迫による浸出液の貯留 頭血腫=骨膜下血腫、骨縫合を越えない、黄疸が増強 帽状腱膜下血腫:骨縫合を越える、骨膜間出血、 輸血による治療 子宮底:分娩直後は臍下6cm、12時間後で臍の位置 産褥1~3日目でそれぞれ臍下1~3横指 産褥一ヶ月で子宮の復古が終了、尿路系の復古は遅い 帝王切開後の産褥期:子宮復古不全、悪露滞留症 授乳婦は産褥性無月経が3~4ヶ月、 吸引刺激によるPRLの卵巣機能抑制効果 鬱滞性乳腺炎:産褥期2~4日から、初産婦、乳管に 一致した腫大・発赤、発熱は軽度、積極的に哺乳 急性化膿性乳腺炎:上のに続発、高熱、授乳中止、 膿瘍形成あれば穿刺、切開排膿 血栓塞栓症:産褥期が最多、妊娠でリスク5倍 産褥熱:産道損傷からの感染で10日目までに発熱 アンピシリン・クリンダマイシンの併用で治療 【Q 婦人科】 プロゲとエストロ:子宮・膣に対しては互いに拮抗 乳腺に対しては互いに協調 莢膜細胞でLHの作用でコレステからアンドロに変換 顆粒膜細胞でFSHの作用でアロマターゼが活性化、 アンドロからエストロに変換する 排卵後に少量の腹水貯留 排卵に一致した下腹痛・中間期出血・水様性帯下 初経1~2年はLH surgeなし 子宮内膜:基底層-海綿層-緻密層 海綿+緻密が機能層 子宮内膜日付診;月経周期と子宮内膜の関係を見る 高温期(黄体期)に行う エストロ作用で増殖期、エストロ+プロゲで分泌期 増殖期=卵胞期、分泌期=黄体期、 黄体の持続期間は2週間、黄体期~卵胞期が月経期 増殖期:螺旋動脈侵入で機能層の増殖・肥厚 ドーナツ状腺管構造、核の偽重層化、間質浮腫 分泌期の内膜腺上皮細胞にグリコ蓄積による核下空胞 腺管の屈曲、蛇行 エストロによる頸管粘液変化で精子は侵入しやすい 頸管粘液:量・透明度・牽引性・結晶形成は 排卵期がピーク、排卵が近いとさらっとした粘液 原発性視床下部性無月経:Kallmann、Frohlich、 Laurence-Moon-Biedl症候群 続発性視床下部性無月経:Chiari-Frommel、 食思不振、体重減少性、視床下部機能障害 Asherman症候群:子宮内掻爬による腔内の 癒着のために無月経 Sheehan症候群:前葉の壊死、体重↓、トルコ鞍空胞 無月経・更年期症状に対してKaufmann療法、 挙児希望にはゴナドトロピンによる排卵誘発 Chiari-Frommel症候群:分娩後視床下部障害で 高プロラクチン、低ゴナドトロピン、 乳汁漏出性無月経症 Kallmann症候群:嗅覚脱失+性腺機能低下 神経性食思不振:精神的因子の作用でゴナド分泌不全 →LH,FSHは低下、LH-RHテストは正常 ゲスターゲン:プロゲ作用を持つ合成物の総称 ゲスターゲン検査:1度無月経なら消退出血あり Kaufmann療法:プロゲ+エストロ投与での 第2度無月経の治療 GnRH負荷試験:卵巣性なら過剰反応、 PCOSならLHのみ過剰反応 排卵周期は20~25歳で確立 →機能性月経困難症もこの辺が好発年齢 PRL:夜間に高く日中低い ブロモクリプチン:ドパミン様作用によりPRL分泌↓ 多嚢胞性卵巣症候群PCOS:月経異常、LH↑FSH→ エコーでネックレスサイン、テストステロン高値 患者の多くは初経時より月経不順の症状、 エストロ高値のためゲスターゲンで消退出血 →一度無月経治療はクロミフェンが第一 無効例にはゴナド療法(多胎妊娠の発生率高い) 排卵誘発により黄体機能改善 腹腔鏡下にて卵巣焼灼、卵巣楔状切除術 アンドロゲン過剰→尿中17-KS↑ クロミフェン:抗エストロ作用(視床下部の受容体に 拮抗)によりGnRH分泌↑、不妊症の治療 排卵させても抗エストロ作用で頸管粘液は増えない hMG:ヒト閉経期ゴナドトロピン→FSH様作用、 卵胞発育促進 ⇔ hCGはLH様作用 無排卵周期症:低温一相性、月経周期は不順 頻発月経:未熟な卵胞が排卵なしに退縮することで エストロが急速に低下→増殖期の後すぐ消退出血 希発月経:卵胞がエストロを分泌し続ける 螺旋動脈の増生が追い付かずに破綻出血 ⇔ホルモン低下で螺旋動脈を維持できなくて消退出血 黄体機能不全:黄体期短縮、内膜の分泌期変化(-) 黄体期血中プロゲが10未満、高温相が10日以内 黄体からの分泌不全による←プロゲの補充、 黄体期にhCG投与で刺激、クロミフェンで誘発 機能性子宮出血:不正出血の30%、思春期と更年期 内分泌異常による子宮内膜からの不正出血の総称 止血・内膜安定化を目的にゲスターゲンor エストロ・プロゲ合剤投与(Kaufmann) 月経:20~140ml、3~7日間が正常、月経血は非凝固性 Muller管:卵管・子宮・膣の上2/3 Wolff管:精巣上体、精管、精嚢、射精管 Rokitansky-Kuster-Hauser症候群:Muller管の異常 →腟欠損と痕跡状子宮、卵巣機能は正常 セルトリからミュラー管退縮物質が放出 ライディッヒからテスト分泌でWolff管発達 先天性副腎皮質過形成:21-水酸化酵素欠損が80% 下1桁が1:男性化,デオキシエピアンドロステロン↑ 10の位が1:高血圧、Na↑、K↓、 デオキシコルチコステロン↑ 精巣性女性化:アンドロゲン受容体異常 Muller管は退縮しているがWolff管も未発達 Turner:エストロ分泌(-)のためgrowth spurtがない Kaufmannで月経は発来、その前にGH投与 膣自浄作用:エストロが膣上皮を肥厚化、 プロゲがグリコーゲン生成して乳酸菌 性成熟期の円柱上皮が赤く見えて偽性びらん 淋菌:2~数日、頚部粘膜の円柱上皮に付着して増殖 膿性の帯下、強い炎症 クラミジア:2~3週間、自覚症状はほとんどなし 細胞内に侵入するので免疫反応起きにくい →放置されやすく不妊をきたしやすい Fitz-Hugh-Curtis症候群:クラミジアの肝周囲炎 骨盤内炎症性疾患PID:淋菌、クラミジアによる 性器ヘルペス:核内封入体、左右対称性の浅い潰瘍、 性交後3~7日で発症、有痛性びらん、HSV-2型 多発性小水疱(kissing ulcer) アシクロビル外用 性器カンジダ:白色帯下増加、発赤、悪臭、常在菌、 妊娠後期にも好発、ヨーグルト(酒粕)様帯下、 糖尿病、抗菌薬でも発症、イミダゾール 尖圭コンジローマ:とさか状、抗腫瘍薬外用が有効、 性交後3週~8ヶ月、HPV6,11⇔頚癌は16,18,31,33 トリコモナス:悪臭のある黄~淡灰色の泡沫状帯下、 膣壁の発赤、メトロニダゾール、チニダゾール投与 OHSS:卵巣過剰刺激症候群、多胎妊娠により重症化 エストロゲン↑により血管透過性亢進 →尿量減少、K↑、Alb↓、Na↓ 血液濃縮による凝固亢進、白血球↑ 症状があれば輸液による治療、その後利尿薬 ドパミン投与で循環血液量の維持→腎血流の増加 経口避妊薬:FSH・LH分泌を抑制→排卵の抑制 子宮内膜の増殖抑制、頸管粘液の粘稠度上昇 良性乳房疾患発生率↓、子宮体癌・卵巣癌発生率↓、 子宮内膜症症状緩和、月経困難症改善 子宮頸癌発生率↑、脳卒中・血栓症↑ 高エストロが誘発する疾患を抑制する効果 委縮性腟炎:閉経後、卵巣摘出後の低エストロによる 子宮脱:基靭帯と恥骨頚部筋膜の弛緩、高齢の多産婦 排尿・排便困難、帯下の増加と出血 子宮全摘、Manchester手術、Le Fort手術 子宮下垂:腟部最下端が両側坐骨棘を越えた状態 子宮癌は30代、乳癌は40代で最多 子宮内膜症:20~40歳、ダグラス窩病変、CA125↑ 卵巣チョコレート嚢胞、腹膜blueberry spot 月経痛、不妊、LH-RHアナログ療法で低エストロ にして治療 、副作用で更年期様症状、骨量減少 卵巣チョコレート嚢胞が卵巣癌発生と関連 ダナゾール療法:テストステロン誘導体、 低エストロにする、副作用を抑えるため低用量長期 CA125:卵巣癌・肺癌・子宮内膜症で上昇 子宮腺筋症:CA125↑、子宮壁の肥厚と正常内膜像、 子宮内膜組織が子宮筋層内に直接浸潤 境界不明瞭、出血性嚢胞の高信号病変が混在する Douglas窩から直腸に病変があると子宮周囲癒着 子宮内膜症よりも月経痛が強い 子宮筋腫:30~40代、充実性、境界明瞭、 平滑筋から発生、血行性転移、紡錐形の悪性細胞 大半は無症状、症状あれば筋腫存在部位が推定可能 MRIはT2で低信号、血流に乏しい GnRHアゴニスト投与による偽閉経療法を行う 頸癌:SCJの円柱上皮側より発生、95%が扁平上皮癌 正常⇔異形上皮→上皮内癌→浸潤癌 異形上皮までは自然治癒あり 細胞診でクラスⅢa以上で直ちに狙い組織診 コルポスコピー:子宮頸部の拡大鏡診 酢酸加工:表層部の異形細胞が白色になる HPV:白色乳頭状隆起、核周囲が明るい、空胞 (コイロサイトーシス) 子宮頚部上皮内癌CIS:傍基底細胞(予備細胞)の 核異常、0期、円錐切除で確定診断、単純子宮全摘 頸部上皮内癌:モザイク、赤色斑、異型血管 細胞診でclassⅣ、傍基底・基底細胞型悪性腫瘍 子宮頚部腺癌:頸癌の5%、帯下の増量が見られる 子宮体癌:肥満、不妊、未産婦、40~60代 進行で血性・膿性癌滲出液→子宮留膿腫 無排卵周期症、PCOSの既往でも生じる T2で内膜より低信号、筋層より高信号 内膜異型増殖症からの続発とde novo発生の2タイプ 子宮肉腫:平滑筋肉腫、紡錐形の悪性細胞 閉経後に増大する、特異的腫瘍マーカーなし 表層上皮性・間質性腫瘍:漿液性、粘液性、類内膜、 明細胞、 性索間質性腫瘍:莢膜細胞腫、顆粒膜細胞腫 セルトリ、ライディッヒ細胞腫 胚細胞腫瘍:奇形腫、カルチノイド、卵黄嚢種 漿液性嚢胞腺癌:卵管上皮に類似した腫瘍細胞、 腫瘍細胞が乳頭状に増殖、壊死・石灰化を反映する 砂粒小体(サモマ・ボディ)を伴う、CA125↑ 多房性~充実性の腫瘤、嚢胞壁の肥厚 腫瘤は10cm以下、手術療法と術後化学療法 卵巣粘液性腺癌:アルシアンブルー染色陽性、 子宮頸管腺に類似した腫瘍細胞、腫瘤が大きい 漿液性より予後が良い、緩徐、単房性~多房性 CA19-9↑、CEA↑、化学療法が効きにくい 明細胞腺癌:多房性腫瘤、大型の明るい細胞を持つ 妊娠子宮内膜に類似する腫瘍細胞、日本で増加中 乳頭状充実部分を認める多房性嚢胞腫瘤 hobnail pattern、化学療法無効 類内膜腺癌:子宮内膜に類似、腫瘍細胞同士が接して back to back配列、篩状構造cribriform 明細胞・類内膜は子宮内膜症が前癌病変 顆粒膜細胞腫・莢膜細胞腫:エストロ↑、閉経前後 片側・充実性、境界悪性 、性索間質より発生 子宮内膜増殖症:エストロ分泌腫瘍に合併しやすい →顆粒膜・莢膜細胞腫 Sertoli・間質細胞腫瘍:20代女性、アンドロ産生 成熟膿胞性奇形腫:3胚葉成分を含む、CA19-9↑ 35歳以上で1~2%で悪性転化、腫瘍核出術 Meigs症候群:良性卵巣腫瘍+腹水・胸水、 腫瘍摘出後に消退する 胞状奇胎:点状高輝度エコー、snow flake pattern 強い悪阻、不正性器出血、子宮の速やかな増大 東洋人、血行性、加齢、雄性発生46XX、 合胞細胞からhCG放出、卵巣黄体嚢胞形成 性器出血+つわり症状 部分胞状奇胎:絨毛の一部が嚢胞化、胎児成分あり 侵入胞状奇胎:子宮筋層内に侵入、絨毛形態、 早期に血行転移、肺転移が多い、 先行妊娠が胞状奇胎の人、メトトレキセート 抗腫瘍薬単剤投与が著効 絨毛癌:先行妊娠の60%が胞状奇胎、血流が豊富 早い時期から血行感染、hCG 雄性発生:ゲノム欠損卵に1,2個の精子が受精 黄体嚢胞:絨毛からのゴナドの刺激で卵巣が腫大 無痛性、12週以降自然消退することが多い 卵巣腫瘍との鑑別が大事 膣嚢腫:胎生期Gartner管の遺残から発生 濾胞性で表面平滑(良性)⇔充実性で表面不整(悪性) 膣上皮は角化しているとパパニコロウでオレンジ色、 酸性、表層ほど細胞が大きい ⇔閉経期は好塩基性の青色の深層の細胞 性交痛:子宮内膜症、老人性腟炎、慢性頸管炎など 低エストロゲンによる膣の狭小化、膣上皮の菲薄化 接触出血:頚癌、腟部びらん、頸管粘膜ポリープ、 老人性腟炎、トリコモナス腟炎 陣痛様疼痛:進行流産、子宮蓄膿症、粘膜下筋腫、 子宮体癌、処女膜閉鎖(モリミナ) 卵巣出血:黄体期の突然の腹痛と腹腔内出血、圧痛(+) 子宮発育不全→偽妊娠療法 ゲスターゲン (+エストロゲン) hCG値:体重減少で低下、 無排卵が視床下部性か 卵巣性かの鑑別 偽妊娠療法:エストロ・プロゲで内膜を脱落膜化 偽閉経療法:ダナゾール療法:体重増加をきたす LH-RHアナログ療法:開始後に更年期症状 不妊症の30~50%に子宮内膜症を合併 閉経前後の不正出血:子宮体癌の可能性 X線検査は卵胞期のみ、月経直後に行う 子宮体部:充実性、西洋梨状 陣痛様下腹痛:子宮内貯留物を排除する子宮筋の収縮 腟鏡診の後に双合診 腹腔鏡検査の気腹針はモンロー点から 排卵直前の子宮内膜厚は10mm 子宮内部荒廃により前置胎盤、癒着胎盤 2絨毛膜性の双胎では胎盤は別々 Huhnerテスト:子宮頸管因子の一般検査 Rubinテスト:卵管通気検査 乏精子症:2000万/ml以下 卵管炎・頸管炎:クラミジアを疑う 更年期:ゴナドトロピン高値、エストリオール一定 Y染色体あれば男性型外陰 子宮奇形で下部尿路奇形も合併 43歳未満なら早期閉経 抗うつ薬、スルピリド(消化器)→高PRL血症 軟性下疳:ヘモフィルス=インフル菌による Baetholin腺=Cowper腺、尿生殖洞から発生 Skene腺=前立腺 類脱落膜化:非妊娠時の排卵後の機能層の変化 卵巣動脈と子宮動脈上行枝が吻合 尿管は膀胱子宮靭帯の前層・後層の間を貫通
https://w.atwiki.jp/matomemodijital/pages/26.html
【A 消化管】 アカラシア:Auerbach神経叢(筋層間神経叢)の 変性・消失、治療はCa拮抗薬が第一、 ニトログリセリンによるLES弛緩、バルーン 粘膜外筋層切開術(Heller法)+噴門形成術 5%に食道癌を合併 食道内圧測定:裂孔ヘルニア、逆食、強皮症 胃食道逆流症GERD:治療はPPI、消化管運動促進薬、 就寝時Fowler体位、禁煙、生活指導 逆流性食道炎:縦走潰瘍、Nissen法、Hill法 食道癌:グリコーゲンが少ないために不染帯 直接浸潤先:下行大動脈、肺静脈、気管 再建臓器は胃が最多 表在癌:粘膜下層SM、リンパ節転移は問わない 粘膜層Mまでのものが早期癌 粘膜固有層LPM・周在性2/3までのが内視鏡 化学療法:5-FU+シスプラチン Boerhaave症候群:全層の裂創、下部食道左側に多い 特発性食道破裂→皮下気腫、 呼吸音・声音振盪減弱 ⇔Mallory-Weissは粘膜下層まで 食道静脈瘤:生検は禁忌、注意すべき合併症は 腎不全、肺水腫、DIC バソプレシン静注、 SBチューブ、硬化療法(EIS) EISは総ビ4以上で禁忌→静脈瘤血栓術EVLにする BRTO:バルーン下逆行性頚静脈的塞栓術 大腿静脈からカテーテルで出口部を塞栓 占拠部位(Ls,Lm,Li,Lg)、形態(F1~3) 色調(白、青)、発赤所見(RCサイン、 ミミズ腫れ、血豆さくらんぼ様) 青>白で静脈瘤破裂しやすい →結紮術、内視鏡的硬化療法 胃静脈瘤:噴門近傍に多い、BRTOが第一 十二指腸憩室:下行脚内側に多い、Vaterの近傍 仮性、後天性 、胆管、膵管を圧迫 →Lemmel症候群(胆管炎、膵炎、黄疸) 良性疾患からの出血の治療: クリップ、エタノール、熱性凝固 ピロリ菌除去: PPI+ペニシリン系+マクロライド系 不成功例ではクラリスロ→メトロニダゾール AGML=急性胃粘膜病変、多発性浮腫、発赤、びらん 薬剤・ストレス等による血流障害が原因、 60%が薬剤性→NSAIDs、ステロイド、コルヒチン NSAIDsの潰瘍は前庭部に好発 ステロイドの潰瘍は症状が出にくい PPI、H2遮断薬で治療 腹痛発作時には抗コリン、鎮痛薬 出血例には内視鏡的止血 慢性胃炎:慢性炎症細胞(リンパ・形質)が浸潤 炎症で固有胃腺が委縮、自己免疫かピロリ GIST=胃粘膜下腫瘍、境界明瞭隆起、 無症状が多い bridging fold 、発育は緩徐、c-kit陽性 頭頂部の陥凹、delle→中心壊死の所見 切除不可能ならチロシンキナーゼ阻害薬 十二指腸潰瘍:空腹時・夜間の心窩部痛 血中ペプシノゲンⅠ値が 再発・難治性の指標、 胃底腺主細胞から分泌、Ⅰ/Ⅱ比の低下が 胃粘膜の委縮を反映→胃癌のスクリーニング 胃潰瘍:高位部は高齢者、低酸 ⇔若年者は幽門部 食直後の心窩部痛、後壁だと穿通しやすい NSAIDs:シクロオキシゲナーゼ阻害で プロスタグランディン合成を抑制 PG:粘液分泌↑、血流量↑、胃粘膜保護 印環細胞癌は粘膜切除の適応なし 粘膜切除:深達度M、病変が2cm以下、 潰瘍(-)、分化型、転移(-) 癌の内視鏡:境界が外側に凸、辺縁が不整、 底が透ける、出血、不均一な潰瘍面 早期胃癌:粘膜下層SM、リンパ節転移は問わない Ⅱc、Ⅱc混合型で約70% 固有筋層MPまで達しているものが進行胃癌 2型:限局性潰瘍形成型 ・3型:潰瘍浸潤型 3 2 4 1の頻度 ダグラス窩転移:Schnitzler転移=進行度Ⅳ ダンピング症候群:術後の摂食開始時、 空腸に高張な食物が急速に流入し一過性の高血圧 予防:低糖、高蛋白、高脂肪食、副交感遮断薬内服 早期:食後30分程度、蠕動亢進、循環血液量↓、 消化管ホルモン(セロトニン、ヒスタミン等)↑ 後期:インスリン過剰分泌による低血糖症状 食後2~3時間、 blind loop症候群:腸管内容物鬱滞で腸内細菌が 異常増殖、VitB12欠乏による巨赤芽球性貧血、 下痢、消化不良 葉酸欠乏は生じない 胃切除後症候群:残存幽門腺による、BillrothⅡ法に 多い、迷走神経切離、追加切除を行う 吻合部潰瘍:迷切が不十分で酸が多いと生じる BillrothⅡ法:残胃が小さい、十二指腸断端付近に 病変がある場合、Braun吻合で予防 筋性防御:腸管の炎症が臓側腹膜まで及ぶ、穿孔時 過敏性腸症候群:水様便、排便にて症状が軽快 α1-アンチトリプシン試験:蛋白吸収を調べる、 Crohnで異常 打ち抜き状潰瘍:単純性潰瘍、Behcet病 difficile:水溶性下痢+発熱、炎症部からの蛋白漏出 高齢者に多い、直腸・S状が主 糞便中に細菌毒素、黄白色の偽膜、バンコマイシン MRSA腸炎:緑色調水様便、上部腹部手術後に合併 コアグラーゼ(+):血液凝固作用、バンコ ナイアシン=ニコチン酸=VitB3不足によりペラグラ Meckel憩室:回盲弁から口側40~100cmの 回腸にある、胃粘膜の迷入 大腸憩室:出血、膿瘍、ほとんど仮性、 日本人は右側に多い、低残渣食が原因、 安静と抗菌薬投与、食物繊維を摂取 apple core sign:2型大腸癌の所見、出血、穿孔 腸閉塞を起こしやすい、CEA、CA19-9がマーカー 肛門癌:腹会陰式直腸切断術(Miles手術) +鼠径部リンパ節廓清 RS:高位前方、Ra:低位前方、 Rb:腹会陰式直腸切断術(Miles手術) カルチノイド:粘膜下、索状配列、ロゼット様 尿中5-HIAA:カルチノイド腫瘍が分泌、 kulchitsky細胞(神経内分泌細胞)由来 セロトニン代謝産物、腸管亢進による下痢、 喘鳴、皮膚紅潮発作、右心不全PS,TR カルチノイド症候群:蜂巣周囲は鍍銀染色陽性、 気管支にもできる、肝転移で代謝されずに全身へ セロトニン、ヒスタミン、ブラジキニン Grader症候群:FAP+骨・軟骨腫瘍、 長期経過で大腸癌 Cronkhite-Canada病:脱毛、爪萎縮、色素沈着、 味覚異常、大腸ポリポーシス 虚血性大腸炎:左側結腸、母指圧痕像、 末梢動脈 便秘・動脈硬化が誘因、絶食補液で治療 腸間膜閉塞症:太い動脈、緊急手術、予後不良 急性型:麻痺性イレウス症状、心疾患からの塞栓 慢性型:動脈硬化症、狭窄部に雑音 食後数十分で上腹部痛 上腸間膜動脈症候群:十二指腸が動脈により圧迫、 やせ型の人に多い、ダイエット、長期臥床が誘因、 前屈・左側臥位で軽快 kerckring襞:小腸イレウスでのX線所見 絞扼性イレウス:急激な発症、嘔吐、Wahl徴候、 Blumberg徴候 腸閉塞→中心静脈栄養、イレウス管、抗生物質 単純性:間欠的腹痛⇔複雑性:持続的腹痛・嘔吐 Wahl徴候:絞扼性・S状軸捻転で、絞扼部が腫瘤 麻痺性イレウス→消化管運動促進薬で治療、 メトクロプラミド(プリンペラン) ネオスチグミン(抗ChE薬) S状結腸軸捻転症:coffee bean sign (拡張したS状結腸)、鳥のくちばし状の狭小化 外痔核:血栓形成による疼痛が主症状、出血は少ない 内痔核:排便時に脱肛・出血、(疼痛は弱い)、 3,7,11時方向に多い、脱出→痔核嵌頓 Milligan-Morgan法:上直腸動脈末梢枝の 結紮+痔核切除 、 鼠径ヘルニア:壮年以降の太った男性、 嵌頓は起こしにくい 下腹壁動静脈の内側に腫瘤が見られる 外鼠径ヘルニア:鼠径管を通って陰嚢へ脱出、大部分 立位・腹圧上昇で増大、乳児で嵌頓が多い silk sign、高位結紮(小児)⇔人工メッシュ(成人) 内鼠径ヘルニア:稀、脆弱な腹壁を貫通して外鼠径輪 下腹壁動静脈の内側を通ってくる、嵌頓は稀 大腿ヘルニア:経産婦に多い、嵌頓を起こしやすい 鼠径靭帯の下、大腿輪から脱出、動静脈の内側 閉鎖孔ヘルニア:稀、Howship-Romberg徴候 (胃腸症状+閉鎖神経圧迫症状) 高齢のやせ型女性、 Zollinger-Ellison症候群:高ガストリン血症、 再発性難治性消化管潰瘍+慢性水溶性下痢 Plummer-Vinson症候群:鉄欠乏+口内炎、嚥下困難 低カリウムにより消化管運動低下 盲係蹄の細菌叢により胆汁酸塩の結合が解離 →脂肪の消化が阻害 しぶり腹(テネスムス):直腸癌、アメーバ赤痢、 偽膜性腸炎、直腸病変による Grey-Tuener徴候:膵炎で出血により左側腹部が着色 幼児の虫垂炎:急性腹症の半数以上、急速、 穿孔しやすい colon cut-off sign:急性膵炎にて 横行結腸の攣縮による上行結腸の限局性ガス BT-PABA試験:膵外分泌機能検査、慢性膵炎に施行 Zenker憩室:下咽頭後壁(咽頭食道移行部) に圧出性仮性憩室、筋層を欠く 食道良性腫瘍の70~90%が平滑筋腫 迷走切断による胆嚢収縮低下と胆汁組成の変化 Menetrier病:巨大皺壁(脳回様の外観)+低酸症 +蛋白漏出(粘膜の異常による) 胃底腺の広範な過形成→粘液過剰分泌 高蛋白低脂肪食、血漿製剤、抗プラスミン薬 潰瘍性大腸炎から原発性硬化性胆管炎を合併 UC:全結腸型・慢性持続型・若年型で大腸癌リスク↑ 発熱、排便回数、血便で重症度判定 感染性大腸炎と症状が酷似、培養と内視鏡が大事 軽~中等症ではサラゾピリンが第一 腸結核:回盲部、瘢痕萎縮帯、輪状狭窄 肺病変の1%に続発、抗結核薬が無効なら切除 クリンダマイシンにより偽膜性腸炎 ←バンコで治療 Meckel憩室:腹痛(-)、血便、貧血、小児の出血性腸炎 癌によるイレウス:左側に多い →人工肛門を用いた二期的手術 Whipple病:小腸の実効吸収面積低下→消化不良 セリアック病:免疫異常で絨毛委縮、無グルテン食 Blumberg徴候=反跳圧痛、 Dukes分類:大腸癌の分類、早期は隆起型が多い 大腸癌に移行:Gardner症候群・家族性大腸 ポリポーシス(どちらも癌抑制のAPC遺伝子異常) 大腸腺腫 Peutz-Jeghers:食道を除く全消化管の過誤腫、 小腸に多い、色素沈着とイレウス、腸重積 他部位の癌化率は高い 若年性ポリープ:幼児~学童期、血便、 自然脱落、癌化(-) 大腸腺腫:直腸(50%)、S状(20%)、 大きいと癌化率高い、無茎性、無症状 肛門癌→鼠径リンパ節転移が多い、歯状線より下 蛋白漏出:アミロイドーシス,肝硬変,血清Chol低下 機械的イレウス:腸雑音亢進 ⇔麻痺性・絞扼性では雑音消失 腸重積は小児で急速 見張りいぼ:6時方向に多い、裂孔に伴う皮膚の たるみ、口側にポリープ、肛門側にいぼ 新生児の横隔膜ヘルニアはほとんどがBochdalek孔 仮性憩室:Zenker、結腸憩室、十二指腸憩室 Griffith点:左上結腸、中・左結腸動脈の吻合部 下腸間膜動脈:下行とS状結腸 ガストリン分泌↑:胃内容物刺激、迷走神経胃枝 刺激、高Ca・アセチルコリン ガストリン分泌↓:VIP、セクレチン、胃酸 セクレチン:膵液・胆汁分泌促進、ガストリン抑制 消化管運動障害:糖尿病、低K血症 内視鏡時に抗コリンが禁忌:心疾患、緑内障 前立腺肥大→グルカゴンを使用する Trendelenburg \。ショック時に適応 Fowler:/゚肺水腫、逆食、開胸開腹後 食道ヘルニア 輸血液中のクエン酸によりCa低下 →グルコン酸Caを投与 出血量:体重×1/12× (Ht変化前ーHt変化後)/Ht変化前 モルヒネによって末梢血管拡張 抗菌薬大量投与により軟便・下痢→整腸剤 胃液嘔吐→HClを失い低クロール性アルカローシス ショック→副腎皮質ステロイド上昇→WBC上昇 腹膜炎による腸管麻痺で腸雑音低下 上部消化管出血:急性びらん性胃炎が最多、 血漿成分がアミノ酸として代謝されてBUN↑ 穿孔:十二指腸球部前壁に好発、必ず腹膜炎を併発 穿通:壁を穿破しても被覆されている状態 十二指腸潰瘍の疼痛が食後に改善 壁細胞から胃酸と内因子を分泌 胃切除後→鉄欠乏性貧血:~3年、 巨赤芽球性:3~10年 印環細胞癌は粘膜切除の適応なし スキルス(硬癌):印環細胞癌、4型が多い 12本の鉄火巻、 会長の誕生日は12月 Fe,Ca,Mg 胆汁酸,VitB12 胃全摘時の迷走切断により胆嚢収縮能低下 Hutchinson整復術:非癌性の腸重積の治療 大腿骨頭上縁=S3,4の高さ 合成ペニシリン薬経口投与で出血性腸炎 肛門陰窩からの感染で痔瘻形成 特発性細菌性腹膜炎SBP:肝硬変に伴う 腹水に感染を合併、医療操作が関与 ゼリー状腹水:腹膜偽粘膜種、 虫垂・子宮原発が多い、 ムチン性嚢胞腺腫は手術で除去 Treitz靭帯よりも口側の病変なら吐血 甲状腺低下→蠕動運動低下で便秘、 他もいろいろ低下 尿管結石:腰背部から外陰部に放散 左のMcBurney点から腹腔穿刺 Rivalta反応:胸腹水が滲出性か漏出性かを調べる Dance徴候:腸重積症で回盲部が空虚 Rosenstein徴候:虫垂炎で左側臥位にて McBurney点の圧痛が増強 Kehr徴候:脾破裂時に左肩の疼痛 (左横隔神経の刺激) Virchow転移:左鎖骨上部 Krukenberg腫瘍:胃癌の卵巣転移、両側性が多い 閉経後は少ない、印環を呈する 総肝動脈→胃十二指腸、固有肝 脾動脈→短胃、左胃大網、後膵 臍周囲痛:小腸からの放散 食道:内輪・外縦の2層 胃:外縦・中輪・内斜層の3層 幽門腺:G細胞→ガストリン、D細胞→ソマト 出血で循環動態に影響するのは1500mlから 緊急内視鏡の禁忌:出血性ショック、 意識障害時、穿孔が疑われるとき CEA:carcinoembryonic antigen 癌胎児性抗原 大腸癌、膵癌、UC、甲状腺髄様癌 【B 肝・胆・膵】 A型肝炎:東南アジア、飲料水、急性肝炎の40~50% 血清中IgM型HA抗体陽性、2~6週の潜伏期 チモール混濁試験TTTの上昇が特徴的 A~C型肝炎を否定→E型、薬剤性を考える B型:急性の20~30%、慢性の20%、 2%が劇症化、ラミブジン、抗体出現はcesの順 急性期はs抗原e抗原c抗体が陽性 抗HBs人免疫グロブリン:受動免疫 ⇔HBワクチン:能動免疫、2つを併用する グロブリンの後にワクチン 針刺し:s原(-)s体(-)→48時間以内にHBIG s原(+)s体(-)→すでに感染 s原(-)s体(+)→感染の恐れがない 口で吸ったら駄目 C型:AST・ALTの上昇が多峰性の場合は ほとんど慢性化する、60~70%が慢性化 C型インターフェロン効果予測:HCV-RNA量、 遺伝子型(2a,2bに効く)、繊維化の進展度 1b型にはPeg-IFN+リバビリン併用が著効率高い 劇症急性型:発症から10日以内に肝性脳症 亜急性:10日以降8週以内 E型:イノシシ、生後3カ月未満のブタから感染 慢性肝炎:AST ALT 劇症肝炎:肝萎縮、三相波、 生存率:急性型で50%、亜急性型で10% 肝性昏睡:早期から徐波化・平坦化、三相波 利尿薬による肝性昏睡の増悪 肝性脳症:NH3↑、メルカプタン↑、芳香族↑ ラクツロースにより腸管pH↓・下痢をおこすことで 腸内細菌の有害窒素化合物生成の阻止、 ネオ・カナマイシンにより 腸内細菌の繁殖阻止 Fisher比:分枝鎖/芳香族 低下 分枝鎖アミノ酸製剤Fisher液→脳内NH3代謝を促進 慢性肝炎:肝小葉辺縁の持続炎症→ALT↑ bridging necrosis(門脈域相互の連なり)があると 肝硬変へ進展しやすい、赤色紋理→肝炎の活動性 斑紋→再生した細胞集団 piecemeal necrosis=限界板の破壊、肝炎進展の指標 肝細胞障害型薬物性肝障害にグリチルリチン製剤投与 ⇔胆汁鬱帯型にはステロイド、ウルソ 脂肪肝ではAST ALT、過栄養でChE↑ アルコール性:WBC↑、IgA↑、pericellular fibrosis 肝細胞の風船様変形(balooning)Mallory body NASH:非アルコール性脂肪性肝炎、脂肪肝の10% ICG:ビと結合、正常は10%以下、肝硬変は25%以上 ICGに反映:肝血流量、摂取能力、排泄能力 胆道系の指標:ALP、γーGTP 自己免疫性肝炎:抗核・抗平滑筋抗体 piecemeal necrosisが強い、ZTT上昇=IgGの増加 肝硬変→血小板低下:肝でのトロンボポエチン産生↓ +門脈圧亢進による脾機能亢進 PBC:原発性胆汁性肝硬変、小葉間胆管が障害 黄疸に先行する掻痒感・黄色腫が初発症状 グリソン鞘の線維化、IgM高値、Sjogrenとの合併、 胆汁排泄障害からVitD↓で骨粗鬆症、高コレステ 小葉間胆管の減少、胆管上皮内へリンパ球浸潤 胆管上皮の重層化、胆管基底膜の破壊 →慢性非化膿性破壊性胆管炎(CNSDC)の所見 ウルソデスオキシコール酸により胆汁排泄促進 ステロイドは骨粗鬆症が増悪するので禁忌 PSC:原発性硬化性胆管炎、20代と60代の二峰性、 成人男性、多発性UCにPSCが合併、胆管癌 肝内外の胆管が広範囲に線維性狭窄、対症療法 PBCとAIHのmixed type:早期に肝硬変、肝不全 HCC:haloを有するモザイク状陰影、辺縁低エコー halo:黒色帯状の辺縁低エコー体 肝切除の適応:浅い、脈管侵襲(-)、腹水・黄疸(-) ICGが30%以下の単発例 ラジオ波焼灼RFA:小肝癌(3cm以下3個以内) 非代償性肝硬変でも可 TAE:多発の場合はまずこれ、T.bilは最大5以下まで 肝癌の腹腔内出血時にも適応となる 禁忌:高度黄疸、門脈本幹閉塞、出血傾向 転移性肝癌:低エコー部の中心に高エコー (bull s eye sign)、hypovascular 肝血管腫:静脈相後期まで造影剤が貯留、ほぼ均一 造影剤の貯留像(pooling)、cotton wool appearace 肝嚢胞:大部分が先天性で無症状、 嚢胞壁を切除して内容液を腹腔内へ導く 肝膿瘍:アメーバ性か化膿性(大腸菌) チョコレート色粘稠 / 腐敗臭を伴う黄色膿汁 弛張熱、右季肋部痛、肝腫大が3徴 CTで辺縁増強するmass 化膿性:単発~多発、内容物は黄色、 アメーバ性:経門脈感染、単発、吸引排膿 Kasabach-Merrit症候群:肝巨大血管腫+DIC 血管腫切除、ヘパリン・新鮮凍結血漿投与 特発性門亢症:肝外門脈系に閉塞なし、脾機能亢進 肝内門脈閉塞→WHVP閉塞肝静脈圧は正常 門脈域の線維性拡大、トランスアミナーゼは正常 肝静脈圧は肝硬変>特発性門亢症 先天性門脈閉塞症:肝前性、肝門部から肝内門脈叢が 海綿状血管腫様変化、肝自体はほとんど障害なし 肝外門脈閉塞:門脈本幹の途絶、 側副増生で海綿状変化(cavernous transformation) 下大静脈閉塞で両側下肢の浮腫+縦軸の腹壁静脈怒張 Budd-Chiari:肝静脈周囲の肝細胞壊死 東洋では肝部下大静脈の膜様物による閉塞が多い、 下肢うっ血による下腿潰瘍 ジルベール:間接ビ上昇、 C-N:新生児期に発症、小胞体の抱合障害 静脈性胆道造影はT.bil3.0以上だと無効 急性胆嚢炎の90%以上に胆嚢結石を合併 手術不能時は経皮経肝胆嚢ドレナージPTGBD コレ結石:体内胆汁酸分泌↓、胆嚢濃縮能↓時に好発 割面は放射状、胆嚢内に多い⇔胆管内にビリ結石 ビ石:多発、音響陰影弱い、石灰を含むのが多い 肝内、胆管内、胆嚢壁内に多い 経口胆石溶解薬の適応:コレ石、Ca成分が少ない、 直径<15mm、胆嚢造影良好、症状が軽微 肝内結石:50%がビリルビンCa石 肝硬変、胃全摘後(迷走切断による)→ビ結石 胆嚢・胆管の収縮抑制目的で抗コリン 胆石非発作時に利胆薬、胆石溶解薬 Mercedes-Benz徴候:コレ胆石割面中心部の空洞 急性閉塞性化膿性胆管炎AOSC:Charcot(+) エンドトキシン含む胆汁が血管内に逆流 経皮経肝胆道ドレナージPTCDで減黄+抗生物質 胆嚢壁:粘膜筋板、粘膜下層を欠く、 Rokitansky-Asshoff洞:憩室状に嵌入 →胆嚢腺筋腫症で増生する 胆嚢腺筋腫症:胆嚢体部肥厚、上皮と筋層の過形成 コメット様エコー、胆石を合併 胆嚢ポリープ:1cmを超えると悪性が多い→摘出 胆嚢癌の40%に胆石を合併、コレ結石が多い マクロアミラーゼ血症:血清アミ↑、尿中は正常 自己免疫と関連 、アミラーゼがグロブリンと 結合して糸球体を通過できなくて血清値↑ 先天性胆道拡張→肝外胆管切除+胆道再建 長期にわたると癌化しやすい 胆管細胞癌:リンパ節転移しやすい、 腫瘍マーカーはCA19-9・CEA(+) 急性膵炎:アルコール性・胆石性・特発性 sentinel loop sign:腸管麻痺で左上腹部空腸ガス像 colon cut-off sign:麻痺で下行結腸にガスが無い 急性膵炎で低下:C-TOP、Ca(遊離した脂肪と結合)、 コレステ、総蛋白、O2、血小板←絶食と除痛で治療 急性膵炎後のアミラーゼ↑遷延で仮性膵嚢胞を疑う 急性膵炎手術適応:膿瘍・大血腫・仮性嚢胞・ 慢性膵炎、胆道疾患の合併時、保存的治療で悪化時 小児の急性膵炎:ムンプス、薬物、外傷 慢性膵炎:アルコール多飲によるのが68%、 特発性が21%、膿瘍・疼痛持続の場合は膵部分切除 膝胸位で疼痛が軽減、飲酒・脂肪摂取後に増悪 PFD試験=BT-PABA試験、キモトリプシン活性 腸管で吸収、肝で抱合、腎から排泄、慢性膵炎で↓ 仮性膵嚢胞→内瘻造設術⇔真性では嚢胞摘出 主膵管数珠状拡張→慢性膵炎 膵島腫瘍はhypervascular 膵石:アル膵炎で高率に合併、炭酸石灰・リン酸石灰 膵石症で膵由来のHCO3が低下して十二指腸内pH↓ 膵頭部癌:腺管上皮由来の腺癌が多い、門脈合併切除 膵体部癌:CA19-9:70%、CEA:50%で陽性 膵体尾部癌の切除可能例は10% 側腹部:Grey-Turner⇔臍周囲:Cullen 膵癌:疼痛は背部に放散、前屈で軽減 体重減少が早期より急速かつ著しい 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN:高齢男性、緩徐 主膵管型、分枝型、混合型の3種類 幽門輪温存膵十二指腸切除術・膵体尾部切除術など 漿液性嚢胞腫瘍:薄い被膜、小嚢胞(0.1~2.0cm) 粘液性:厚い嚢胞壁の単房性、 内部に隔壁様構造や嚢胞内嚢胞 膵仮性嚢胞:血清アミラーゼ高値を合併 自然消退を期待して6週間は経過観察、半数が消失 Vater乳頭部癌:腫瘍の壊死脱落でビリルビン値変動 低緊張性十二指腸造影、黄疸で発症 Courvoisier徴候:悪性腫瘍の胆管閉塞による胆嚢腫大 →膵頭部癌、総胆管癌、乳頭部癌など Mirizzi徴候:胆嚢内結石の頚部嵌頓による炎症など、 後天性胆道閉塞により総胆管が狭窄 膵管拡張:膵癌、慢性膵炎、膵管内乳頭状粘液腫瘍 セクレチン試験:膵液量、膵液中重炭酸塩濃度 現在は試薬が入手不能 急性膵炎:ACCR上昇 アミラーゼ(尿)×クレアチニン(血清)/ アミラーゼ(血清) アミラーゼ上昇が膵炎なのかマクロアミラーゼ血症 なのかの鑑別の指標 気管支と併走するのが動脈 心臓による圧迫で末梢の方で無気肺 奇形腫の脂肪は上皮成分から分泌 褐色:10%は副腎外に腫瘍 副腎で脂肪を含んだ腫瘤は良性 リンパ節短径1cm以上で腫脹を疑う 正常リンパ節内に脂肪像 右肝静脈で前/後区域 海綿状血管腫でもリング状濃染 RCC:血管に浸潤→腎静脈の塞栓 腎移植は左を使う←血管が長いため 腺癌で内部に脂肪を含んでCT上±0 ミュラー管嚢胞:前立腺正中背側 結核:O2濃度の高い所に感染巣=上肺野 胆汁長期鬱滞で胆管増生 漏出性腹水:淡黄色透明 フェノバルビツールでT.bil低下 核小体でRNAを合成する アルブミンの半減期20日 アフラトキシン→肝細胞癌の原因 マルターゼは腸粘膜より分泌 膵島腫瘍ではインスリノーマが多い コレステは肝内でエステル化を受ける トマト食べ過ぎで赤色便⇔赤ワイン飲み過ぎで黒色便 AST:肝細胞、心筋、骨格筋に含まれる 骨性ALP↑:甲状腺亢進、副甲状腺亢進、骨転移 PT時間:24時間後には減少、急性肝障害重症度判定 イソニアジド・リファンピシンで肝障害 蛋白同化ホルモン・経口避妊薬で肝細胞腺腫 直ビ(親水性)は胆汁から血中に漏出して尿へ排泄 インスリノーマは良性が多い グリソン鞘:肝動脈、門脈、胆管、リンパ管 Pit細胞:類洞にありNK細胞としての機能を持つ Kupffer細胞:類洞内、組織在住マクロファージ 星細胞:伊東細胞、Disse腔にいる、VitAを貯蔵 Disse腔:類洞の内皮細胞と肝細胞の間の空間 ラ氏島:βが60%、αが15% 有機リンによりChE活性が阻害される 門脈域の障害:ALT上昇←慢性肝炎・肥満性脂肪肝 健常者ではAST ALT 慢性アルコール性障害で大腿骨頭壊死 減圧症でも二次性に大腿骨頭壊死 flying bat徴候:肝硬変で右葉の委縮所見 肝小葉は約100万個 胆汁を1日0.5~1.2L生産する 直ビは腸管内でウロビリノゲンに、酸化して ウロビリンになって便中へ 直ビの上昇で掻痒感が出現 脳症・腹水・血清ビ・Alb・PT活性値 肝障害をきたす寄生虫:日本住血吸虫、 肝吸虫、エキノコックス 【C 心・脈管系】 心拍出量低下による失神発作:急性心筋梗塞後、 AS、TOF、HOCM、粘液腫、肺高血圧 Adam-Stokes発作:循環停止後3~10秒で生じる 収縮期のみ高い:動静脈シャント、hyperdnamic AR、PDA、甲状腺亢進、大動脈弾性低下 拡張期も上昇:腎不全による細胞外液量↑、 昇圧系ホルモン↑、交感神経の活性亢進 速脈:左室の一回拍出量の増大、AR、PDA Ⅲ音:左側臥位(心尖部がより近づく)でよく聴取 拡張早期の血液の流入音、容量負荷、ベル型を使う Ⅳ音:拡張後期の心房収縮により心室壁の振動 圧負荷による心不全:左室:肺高血圧症、AS 右室:肺高血圧(COPD、肺線維)、PS 連続性雑音:動静脈系が直接交通 PDA、Val破裂、大動脈中隔欠損症 M弁雑音:左側臥位でよく聴取 A弁雑音:前傾坐位でよく聴取 PR間隔:0.12~0.2、0.2以上が1度房室ブロック 心室頻拍の原因:徐脈性不整脈、低K、心筋障害 QT延長、ジギタリスの投与 意識があればリドカイン静注、 意識なくショックなら直流通電 Kussmaul徴候:吸気時に静脈潅流停滞により 頸静脈怒張、右室拡張障害 心不全:Ⅰ音低下、Ⅲ音(+)、心筋緊張低下 胸水貯留は右>左、上肺野の血管陰影増強 ANP:心房性Na利尿ペプチド、血管拡張作用 急性心不全の第1選択薬 慢性心不全の治療:ACE、β-blocker、スピノロ 上に凸のST変化:strain pattern、圧負荷の所見 Ca拮抗:ベラパミル、ジルチアゼム、房室伝導抑制 QT延長:心室頻拍・突然死の原因、β遮断が第一 原因:徐脈、遺伝、心筋虚血、抗不整脈薬 低K、Ca、Mg 心室筋再分極の異常 PQ間隔:正常0.12~0.20、短縮:WPW、LGL症候群 ←房室リエントリ性頻拍AVRT 延長:Ⅰ度AVブロック、ジギタリス使用 LGL症候群:James束=心房-His束間の副伝導路 QRS幅正常、Δ波(-) QRS間隔:0.06~0.10、~0.12は不完全脚ブロック 0.12以上では完全脚ブロック Q波:正常は深さ<1/4R、幅<0.04秒、 これ以上だと異常Q波←心筋梗塞等心筋壊死を反映 V1でQRS幅増加、V6のwideS波→右脚ブロック ⇔V5,6でwideQRS波、V1でQSなら左脚 EF:駆出率、一回拍出量を拡張終期容積で割り算 正常は60%以上、50%以下は心機能低下 心係数CI:体表面積1m2あたりの心拍出量 基準値は3.5±0.7/分/m2 心房粗動AFL:鋸歯状波F波の出現、規則的 Torsades de Pointes:多形性心室頻拍 頻拍発作のうち、QSRの振幅・軸が逐次変化し、 全体として紡錐形を形成したもの 心不全があればジゴキシンが第1、抗凝固療法 発作性心房細動:全く不整 ⇔心房粗動では多少不整 心房細動AFの治療: 心拍数コントロール:Ca拮抗、β遮断、ジギタリス リズム:キニジン、ジソピラミド プロカインアミド:心房不応期を延長→除細動 リドカインは心室性不整脈に用いる Brugada症候群:夜に特発性心室細動+右脚ブロック +V1,2のST上昇、植え込み型除細動器の適応 洞不全症候群SSS:高度の洞性徐脈、洞房ブロック 洞結節回復期が1.5秒以上に延長 アトロピンが第1、無効ならドパミン、アドレナ →さらに無効ならイソプロテレノール 血行動態が不安定な時は大体このやり方で治療 Wenckebach型2度:PQ間隔が延長して脱落 →経過観察でよい 1度:伝導時間の延長⇔2度:心室への興奮が時々脱落 完全房室ブロック→cannon tone WPW:PQ間隔短縮、δ波、発作性上室性頻拍を合併 Wolff、Parkinson、White WPWの治療:ジソピラミド、プロカインアミド 心房不応期を延長、副伝導路を抑制して除細動 A型WPW:左房左室間での副伝導路、 V1で高いR波、上向き、右室肥大と鑑別 ジゴキシン:腎代謝・速効⇔ジギトキシン:肝、遅効 ジギタリス中毒:徐脈化、O2消費↑、房室ブロック 心室性期外収縮(PVC)←リドカイン、 プロカインアミドで治療 ジギタリス禁忌:徐脈性不整脈、側副↑での心室頻拍 Valsalva手技:40mmHgの怒積を20~30秒継続 迷走の刺激が房室伝導を抑制→PSVTの病態を改善 効果がなければATP、Ca拮抗、β遮断 HOCMでは左心室内腔↓により雑音増強 ベラパミルで房室結節伝導抑制、ジギタリスも有効 Valsalva手技で右心系逆流性雑音は減弱 吸気時には増強(Rivero Carvallo徴候) 家族性高コレ血症:アキレス腱黄色腫、皮膚黄色腫 260、LDL受容体活性低下 30秒以下の痛みは筋・骨格系か期外収縮によるもの 下壁の梗塞:Ⅱ,Ⅲ,aVFに冠性T波と異常Q波 異型狭心症のスパスムは右冠動脈に多い 安静時にST上昇を伴って出現する 不安定狭心症:無治療だと20~40%の頻度で 心筋梗塞へ移行PTCA不成功ならバイパス術 LDH:12~24時間後に最高、8~14日で正常化 右冠動脈→下壁、前下行枝→前壁中隔、回旋→側壁 梗塞後2週間以内:不整脈、ポンプ失調、心破裂 それ以降:心室瘤、血栓形成 前壁梗塞から心不全となることが多い 右冠閉塞の下壁梗塞は、前壁梗塞よりも予後が良い 急性心筋梗塞にアドレナリンは禁忌 心筋梗塞の再還流:12時間以内 僧帽弁逸脱:収縮中期にクリック音→収縮後期雑音 大脈:AR、小脈:AS→遅脈 AS→大動脈圧低下→冠血流低下 無治療AS:2-3-5の法則、狭心症状・失神・心不全 大動脈弁口面積:正常3cm2、1.5以下で症状、 0.5以下で弁置換の適応 左室‐大動脈圧較差50mmHg以上で手術適応 AR:収縮期・拡張期の雑音 Austin Flint雑音:逆流と左房からの血流とで 心尖部ランブル、逆流による僧帽弁の動き阻害で 相対的MSの状態 爪床部の毛細管拍動(Quincke徴候) ARの拡張期灌水様雑音:座位前屈の深呼気で聴取 Hill徴候:ARで下肢>上肢が20mmHg以上 大動脈弁輪拡張症AAE:大動脈瘤+AR,→Bentall法 Bentall:大動脈基部置換術、AAE、ARに対して MarfanのAAE:嚢胞性中膜壊死による ⇔Buergerでは全層性血管炎 MS:心臓弁膜症の35%で最多、20~40代の女性 拡張期ランブル:左側臥位でよく聴取 左房拡大で血栓形成・心房細動、 opening snap:僧帽弁開放音→Ⅰ音亢進 重症例で肺高血圧(+)でPRになるとグラハム DDR:僧帽弁前尖拡張期弁後退速度、MSで低下 MRの所見:Ⅲ音亢進による奔馬調律、全収縮期雑音 左室容量負荷、拡張により広範囲での心尖拍動 非リウマチ性の検索断裂によるものが増加 TR:肺高血圧、右室拡大に伴う相対的なものが多い カルチノイド症候群から続発するTR ASD:右房容量負荷による相対的TS、右軸偏位 30~40代以降に心不全症状、女性に多い Ⅱ音固定性分裂、不完全右脚ブロック、 7%以上の右房O2step up VSDI型:日本人に多い、大動脈弁下にできて ARを伴いやすい VSDでQp/Qs<1.4なら自然閉鎖or一生放置可能 大動脈縮窄:Tuenerによく合併 肋骨からの側副が出てrib notching Valsalva洞動脈瘤破裂:Ao→RVへのシャント 突然の胸痛、息苦しさ、動悸、連続性雑音 VSDを半数に合併 goose neck sign:ECDで左室流出路が細長い 先天性風疹により肺動脈狭窄 全肺静脈還流異常症TAPVR:肺静脈が右心房へ還流 ASDの合併がないと死ぬ、雪ダルマ TOF=主体は漏斗部狭窄=右室流出路狭窄 =肺動脈下狭窄、蹲踞により体血流抵抗を増大させ て右→左シャントを軽減させる Blalock-Taussig手術:TOF、肺動脈弁閉鎖に 対する姑息、術後に鎖骨下の離断による 内胸動脈の血流低下でrib notching 不整脈がみられる心奇形:修正大血管転位、 Ebstein、ASD(固定性分裂、中隔奇異性運動) Ebstein:中隔と後尖が下方にずれる、 半数にASDを合併 Rastelli:cTGAの根治術、人工血管使用 大動脈中隔欠損症:上行大動脈と肺動脈の交通 ←連続性雑音 Norwood手術:左心低形成の1期目、ASD形成術 Bland-White-Garland症候群:左冠動脈が 肺動脈から起始、重症心筋虚血からの 乳頭筋不全でMR、心不全、 IE:黄ブで急性、連鎖球菌・腸球菌は亜急性の経過 IEの眼所見:眼瞼結膜皮下出血、網膜出血、 Roth斑:眼底出血性梗塞、中央が白、周囲が赤 抜歯、カテーテル処置後 Osler結節:弁の疣贅がちぎれて末梢動脈を 感染性塞栓+免疫反応→指先の有痛性小結節 Janeway発疹:手掌・足底の無痛性小赤色斑 Libman-Sachs型心内膜炎:SLEでみられる心内膜の 小さい卵円形状の結節、M弁、A弁に形成される 粘液腫:拡張早期にM弁に嵌頓、中隔卵円窩から発生 →体位変換で拡張期ランブル音、9割が左房 弁口持続閉塞で突然死の危険性、早期摘出、塞栓症 粘液腫がIL-6を産生して慢性炎症症状 病態がMSに類似するため肺高血圧症 急性心筋炎:感冒から、胸痛、心不全 急性心膜炎:先行感染+炎症所見、広範囲の誘導で 下に凸(上に凹)のST上昇、心嚢液貯留 深呼吸・臥位で胸痛、安静にする 心外膜炎:尿毒症、膠原病、急性心筋梗塞、癌転移 急性心筋梗塞が原因:Dressler症候群、2~6週後 心タンポ:右心不全(肝腫大)はあるが左心不全はなし 奇脈=Kussmaul脈:吸気時に10mmHg以上低下 特発性拡張型心筋症:心筋の錯綜配列、Mモードで 僧帽弁B-B ステップの出現(拡張末期の上昇) 肥大型心筋症:錯綜配列と線維化、サルコメア蛋白 の遺伝子異常、巨大陰性T波、期外収縮後に 増強する収縮期雑音←βブロッカー、Ca拮抗薬 ジギタリス、硝酸は左室流出路狭窄を強めるため× 肥大型心筋症:中隔肥大による流出障害 左房容量↑・心収縮力↓で雑音減弱、Ca拮抗薬、 βbloker 、下肢挙上、輸血 肥大型心筋症HOCMの収縮中期雑音が増強 →立位、息こらえ、利尿薬投与、左室容量減少時 硝酸薬、ジギタリスでは左室流出路狭窄が増強 dip and plateau:右心室拡張障害、 心膜ノック音:拡張早期の心室拡張不全による 右室圧上昇→高調な過剰心音、収縮性心膜炎 収縮性心膜炎:心膜炎の治癒過程で瘢痕化、石灰化 右心不全所見、近年は特発性やウイルス性が多い 大動脈瘤:5cm以上は手術適応 腹部大動脈瘤:全体の2/3、胸部より破裂の可能性大 急性大動脈解離:鎮痛剤+降圧剤(収縮期を100~120) B型でも破裂例、上下肢・臓器虚血があれば手術 StanfordB型:降圧療法でβ遮断を用いる β遮断:重度のASOには禁忌、∵α作用での血管収縮 ASO:10cm未満ならPTA、50歳以上男性 Buerger病=閉塞性血栓性血管炎TAO、cork screw像 膝窩・前腕動脈以下の細血管に好発、先細り像 全層性、遊走性静脈炎を合併、二次性静脈瘤は 浮腫を伴う、薬物療法、交感神経切除術 閉塞性動脈硬化症ASO:上肢は稀、虫食い像 Leriche症候群:腎動脈以下の慢性動脈閉塞、粥状 比較的若年者、ASOからの続発もありうる 大動脈炎症候群=高安病:不定愁訴,上を向くとめまい 梅毒性大動脈炎:上行大動脈の基部に病変→AR 血行再建術後症候群MNMS:乳酸、ピルビン酸、K、 ミオグロビンなど、閉塞後24h以内なら血栓摘除術 深部静脈血栓症:7日以内なら血栓溶解剤投与 血栓溶解(ウロキナーゼ)、 抗凝固(ヘパリン、ワーファリン) 広範囲閉塞例:血栓摘除術 慢性期なら患肢挙上、弾性包帯 下肢静脈瘤:Trendelenburgテスト 表在静脈の閉塞 Perthesテスト:深部の閉塞 →患肢挙上で消えない リンパ浮腫:組織液が細胞間に貯留、疼痛(-)、象皮症 非陥凹性、色素沈着(-)、保存療法が基本、 無効なら顕微鏡下リンパ管臍静脈吻合術 悪性高血圧症:拡張期の著しい上昇、進行性臓器障害 腎小動脈のフィブリノイド壊死、増殖性動脈内膜炎 拡張期>130mmHg、強力な降圧、透析 原因:高レニン性、腎血管性高血圧、褐色細胞腫、 160/100mmHg以上で重症高血圧 収縮期だけ高い:動静脈シャント(AR,PDA) 心収縮↑:甲状腺亢進、貧血、AVシャント 二峰性脈:急激な血流が大動脈弁を通過、HOCM フロセミド:速効性利尿薬、肺うっ血の改善効果大 過換気で低CO2→冠攣縮:亜硝酸、Ca拮抗薬で治療 PCWP=平均左房圧=左室拡張期圧、12mmHg以内 22mmHgを超えると肺水腫が出現し始める 肺動脈圧:≦20mmHg、右房圧≦5mmHg CVP:5~10cmH2O、(4~8mmHg) レジチン試験:内分泌性高血圧で陽性 ジェット血流:AR、AS、MR、VSD、PDA ACE阻害・ARB:→心筋リモデリングを抑制、 慢性心不全に有効、妊婦・腎機能悪化例には禁忌 心膜液:15~30ml 巨大舌:先端巨大症、甲状腺低下、アミロイドーシス 閉塞性黄疸:ビ↑による伝導路障害で徐脈 肺動脈弁の方が大動脈弁よりも高さが高い・前方 僧帽弁:前外側と高内側 僧帽弁前尖から大動脈後壁へ線維性連続 左静脈角:左内頚と鎖骨下の合流点、胸管が還流する 大伏在→大腿へ⇔小伏在→膝窩へ 心筋でO2の10%を消費、安静時は5% 呼吸で変動する胸痛:心膜炎、胸膜炎 胃の伸展→迷走反射→冠血流低下 房室結節:心房中隔、右房側へ凸面、右冠から供給 肺活量:呼気予備量+吸気予備量+一回換気量 肺癌で血ガス正常でもばち指出現、関節症状 →Marrie-Bamberger症候群 サイアザイド長期投与で光線過敏性皮膚炎 サイアザイド、ループの投与で尿酸排泄低下 左脚前枝ブロック→左軸偏位⇔後枝で右軸偏位 循環抗凝固因子:IgG、→出血傾向 低O2の代償で多血症→血栓 奇異性塞栓による脳膿瘍 血管吻合:内膜同士⇔腸管では外膜同士を接合 マンシェットの幅が狭いと血圧は高めに出る 胸骨角外縁で第2肋骨を触知 Lutembacher症候群:MS+ASDの合併 褐色細胞腫による高血圧にはα・βブロッカーの併用 肺高血圧:平均が25mmHg以上 Rivero Carvallo徴候:吸気時に雑音↑、TR ACE阻害:腎性高血圧に使用、Cr3以上・高Kは禁忌 三尖弁閉鎖症の雑音最強点は胸骨下端 上大静脈症候群:肺癌によるものが最多、 奇静脈が側副となる、顔面・上肢の浮腫 ACE阻害薬:腎動脈狭窄があると糸球体濾過量低下 して腎機能悪化するためβ遮断・Ca拮抗を用いる 副作用で高K血症、空咳 【D 内分泌・代謝】 先端巨大症:手指末節骨カリフラワー様肥大変形、 種子骨の肥大、高P血症、L-dopaに無反応 TRH負荷後にGH値上昇 (奇異性上昇反応)、 ソマトスタチン、酢酸オクトレオチド、 ドパミン作動薬(ブロモクリプチン)で治療 外科的手術が第1、ガンマナイフ 腫瘍が大きい⇔Cushing病はmicroadenoma GH分泌不全性低身長:低身長患者の10%、第1子 重症例で乳児期に低血糖、1~2歳までは正常 ∵身長・体重の増加が甲状腺機能の影響 通常の尿浸透圧:300mOsm/L以上 抗精神病薬使用者に低Na血症 →緊張による水の多飲とADH分泌促進作用 →SIADH、 水制限+食塩(10~15g)経口摂取 心因性多飲症:ADH剤(デスモプレシン)は禁忌 中枢性尿崩症は急激に発症 腎性尿崩症の治療:サイアザイド系、インドメタシン SIADH:体内貯留液増加で低Na血症、浮腫(-) 尿量の変化はなし、尿>血漿浸透圧 水制限(500~1000ml)+高張食塩水+ループ利尿薬 SIADHの原因:肺癌、髄膜炎、脳腫瘍、COPD、結核 薬剤性SIADH:AVP分泌促進・腎細管での増強作用 シスプラチン、カルバマゼピン、 クロルプロパミド、ビンクリスチン 悪性腫瘍患者に向精神薬投与で容易にSIADH Chiari-Frommel症候群:分娩後の視床下部 機能障害による高PRL血症、ドパミン作動薬で治療 Frohlich症候群:術後など視床下部器質性病変 による性腺機能低下+躯幹性肥満 Kallmann症候群:嗅核脱失+低ゴナド性腺機能低下 LH-RHの欠損、低ゴナド性類宦官症ともいう Simmonds症候群:何らかの原因で下垂体前葉が 破壊されて下垂体機能低下⇔Sheehan 低下する順序:GH、FSH・LH→TSH→ACTH→PRL 無痛性甲状腺炎→βブロッカーで治療 橋本病:70~80%は甲状腺機能正常 Basedow病:高血圧、心房細動、+飲酒・過食により 四肢弛緩性麻痺、中毒症時期は手術しない 無痛性甲状腺炎との鑑別のために破壊性による 123I摂取率を調べる、/メチマゾール、βブロッカー Merseburg三徴:甲状腺腫、眼球突出、頻脈 甲状腺ホルモンが有効→橋本病、単純性甲状腺腫 内因性TSH分泌を抑制する目的 甲状腺クリーゼ:急性増悪、手術・感染などが原因 抗甲状腺薬プロピルチオウラシル、無機ヨード Plummer病:結節性病変から自律性に分泌 摘出、PEIT、放射性ヨード療法 甲状腺機能低下→TRH↑に刺激され高PRL血症 骨格筋障害に伴うLDH↑、CK↑、 胆汁中へのコレ排泄が阻害されるため高Chol Lamberts徴候:甲状腺低下でのアキレス腱反射 の弛緩相の遅延 甲状腺機能を低下させる薬剤:リチウム、ステロイド、 アミオダロン(抗不整脈) →フィードバックによる下垂体前葉過形成 甲状腺悪性リンパ腫:慢性甲状腺炎を基礎に 高齢で発症、急速な腫大→未分化癌との鑑別 放射線、化学療法にて70%は治癒 慢性甲状腺炎=橋本病、サイログロブリン投与 70~80%では甲状腺機能正常、びまん性腫大 無痛性甲状腺炎:橋本経過中に濾胞の崩壊で 一過性に甲状腺中毒、明らかな炎症(-) 亜急性甲状腺炎:夏季、ウイルス感染→CRP軽度上昇、 WBC正常、ステロイド有効、数か月で自然軽快 乳頭癌:リンパ行性⇔濾胞:早期から血行性転移 分化癌=乳頭・濾胞、進行例で反回麻痺、扁平上皮癌 との共存あり、小児期の頚部放射線が誘因となる 被膜を持つことが多く手術適応がある 未分化癌:50歳以上に多い、炎症症状、急速に進行 乳頭癌:シンチで欠損像、砂粒状石灰化、全体の85%、 若年~中年女性、核内封入体、再発時には再切除 髄様癌:カルシトニン↑、間質にアミロイド沈着 カルシトニン:Ca・Pを下げる⇔VitDは上げる 副甲状腺術後:CaとVitD3を投与する 続発性副甲状腺亢進:基礎疾患によるCa低下が原因 慢性腎不全、VitD欠乏、Ca摂取不足 腫瘍産生性の体液性骨吸収因子により高Ca血症 副甲状腺亢進の骨病変:骨膜下吸収像、線維性骨炎 歯槽硬線の消失、punched out lesion 副甲状腺低下:PTHの分泌不全による作用不足、 特発性、自己免疫性、先天性、続発性 偽性副甲状腺低下:腎・骨のPTHレセプター異常 →Albright徴候:知能低下、低身長、肥満、短指症、 病型分類のためにElsworth-Howard試験 →PTH負荷による腎尿細管の反応性、尿中cAMP 偽性Ⅰ型:尿中cAMP不変⇔Ⅱ型では上昇 Ⅰ型:多内分泌臓器に対する抵抗性 Ⅱ型:PTHの標的臓器のみの抵抗性 球:アルドステロン、束:コルチ、網:アンドロゲン Cushing症候群:伸展性皮膚線条+毛細血管拡張・ 血管壁脆弱性により皮膚が赤~赤紫色 スクリーニングでデキサメタゾン負荷、高値のまま DHEAS:ACTHの刺激で上昇、副腎アンドロゲン メトピロン:副腎皮質の11β-OH-lase阻害薬 Cushing病の検査、Addisonではコルチゾールが 下がりすぎるため禁忌 Addison:副腎皮質ホルモン低下により体重減少 両側副腎の慢性的病変、結核性は激減 ステロイドの精神症状:抑うつ、易刺激性、不眠 ステロイド下では副腎皮質・下垂体とも抑制状態 血清コレステロール上昇 Nelson症候群:副腎摘出後、数年後に下垂体に ACTH産生嫌色素性腺腫形成→色素沈着など 原発性アルドステロン症:腺腫によるのと過形成 立位負荷試験で本態性高血圧と鑑別、 低Kによるインスリン分泌↓、U波 K保持利尿薬スピノロラクトンで治療 続発性アルド:体液量減少でレニン系が刺激されて 基礎疾患の治療、抗アルドステロン薬 偽性アルド:甘草、グリチルリチン製剤、漢方薬 腎の11βヒドロキシステロイド脱水素酵素阻害で コルチゾールがミネラルコルチ受容体に結合 レニン・アルドの分泌↓、HCO3↑、Cl↓ Bartter症候群:ヘンレ上行のCl再吸収異常、 K低下、レニン・アルドは上昇、血圧は正常 慢性にループ利尿薬を投与した状態 Bartterの治療にインドメタシン 偽性Bartter:拒食、慢性下痢、下剤・利尿薬乱用 による、低K、レニン↑など 急性副腎不全:嘔吐、発熱、低血圧 バニリルマンデル酸VMA:アドレナリン・ノルアドの 最終代謝産物 褐色細胞腫:高血圧、代謝亢進、高血糖、頭痛 発汗↑の5H、機能検査はクロニジン試験 大動脈造影は高血圧・ショックになるので禁忌 α受容体の亢進状態→先にα1遮断薬を使用 Sippleでは褐色細胞腫の摘出が先 多発内分泌腺腫症MEN Ⅰ型=Wermer症候群:PPP、下垂体線腫、 副甲状腺亢進、ガストリノーマ(ラ氏島腫瘍) ⅡA型=Sipple、PTA、副甲、髄様癌、褐色細胞腫 ⅡB型:NATO、多発性神経腫、褐色細胞腫、髄様癌 膵ラ氏島腫瘍の10%がMENⅠ型 膵ガストリノーマ:Zollinger-Ellison、膵内腫瘤 胃・十二に多発潰瘍、過酸による水溶性下痢 セクレチン負荷でガストリン値上昇 低Cl血症、再発に対して胃全摘 単純性肥満:尿中17-OHCS↑、 インスリン分泌反応↑、GH分泌反応↓ 血管作動性腸ポリペプチド:胃酸抑制、水溶性下痢 WDHA症候群:VIP産生腫瘍 水溶性下痢・低K・胃無酸症、手術で摘出 インスリノーマ:中枢神経症状が主、過食 グルカゴノーマ:高血糖、口内炎・舌炎、 壊死性遊走性紅斑が三徴、 Klinefelter症候群:軽度知能障害、耐糖能異常、 胸腔内疾患 真性性早熟:女児は特発性、男児は腫瘍が多い Whippleの三徴:低血糖発作、血糖値50mg/dl以下、 摂食で症状改善 黒色表皮腫:Ⅱ型糖尿病のインスリン過剰状態で 糖尿病疑い例→経口ブドウ糖負荷試験 インスリン投与で低K←補給する 尿蛋白1g/日以上の糖尿病は運動療法禁忌 腎症より網膜症の出現の方が早いことが多い α‐グルコシダーゼ阻害薬: 小腸での糖吸収を遅らせる SU薬、フェニルアラニン誘導体: 膵臓からのインスリン分泌を促進 チアゾリジン誘導体:インスリン抵抗性を改善 ビグアナイド薬:肝での糖新生を抑制 反応性低血糖症:甲状腺亢進や胃切除後、食後の 糖吸収亢進でインスリンが反応性に分泌され低血糖 糖尿病ケトアシDKA:電解質・脱水・血糖値の補正 アシドーシスによる胃腸障害(腹痛・悪心) 血糖の急降下により脳浮腫→頭部CTで検査 非ケトン性高浸透圧性昏睡:高度の脱水、血圧↓ 比較的軽度のⅡ型の高齢者、 乳糖不耐症:ラクターゼ活性↓により分解できない。 便が水様、酸性、発酵性→ラクターゼ製剤が有効 尿細管性アシドーシスでも再吸収抑制 家族性高コレ血症:Ⅱa型、腱黄色腫、常優の3徴 LDLレセプターの欠損、総コレ↑、TG正常 Ⅰ・Ⅴ型高脂血症で腹痛があれば膵炎を疑う Ⅱa型:総コレ↑、TGは正常 Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ型が多い、他は稀 Ⅰ・Ⅲ型は常劣、他は常優、Ⅲ型では手掌に黄色腫 アルコール摂取によりTGの増加が著明 ポルフィリン症の40%でLDL↑によるⅡa型合併 Gaucher病:家族性脾性貧血、肝・脾・骨髄・リンパ 全身網内系に糖脂質沈着、β-グルコシダーゼを補充 Niemann-Pick病:スフィンゴミエリナーゼ欠損、 B型は非神経型で骨髄移植により予後良好 Fabry病:伴劣、全身の脂質蓄積症、心・腎 真皮小血管拡張と角質過形成による皮疹 Tay-Sachs病:GM2ガングリオシド蓄積症、骨症状 特発性ヘモクロマ:腸管からのFe吸収が異常亢進 副作用で浮腫:インドメタシン、 アルドステロン様作用の薬剤=ステロイド骨格 →プロゲステロン、グリチルリチン 乳癌骨転移による高Ca血症 →QT間隔短縮 低MgによりPTH分泌障害 、尿細管障害で喪失 ドパミン:PRL,TSH,LH,FSHの分泌を抑制 体位で変化:レニン、カテコラミン、ADH PRL上昇:クロルプロマジン、レセルピン、 ハロぺリ、スルピリド Laurence-Moon-Biedl症候群:肥満、多指症、 網膜色素変性、知能低下、性器発育不全、常劣 Cushingで末梢好酸球・リンパ球が低下、低K グルカゴノーマ:高血糖、口内炎、舌炎 壊死性遊走性紅斑 異所性ADH:肺小細胞癌、膵癌 多尿の原因:低K、高Ca、高血糖 レニン分泌↑:循環血漿量減少時、 交感神経興奮時 治療で甲状腺ホルモン:橋本病、単純性甲状腺腫 尿糖排泄域値:160~180mg/dl 糖尿病ケトアシ:WBC↑、腹痛、脱水、血圧低下 食思不振→遊離脂肪酸↑ LDL:70~140、HDL:40~65、TG:50~150 急性間欠性ポルフィリン症:常優、光線療法(-) 末梢の脱髄、頻脈 海藻・野菜等のアルカリ性食品が尿酸の排泄を促進 痛風:関節の範囲を超える関節炎、慢性化で間接変性 痛風結節:尿酸Na含む肉芽腫、耳介、足、皮下、骨、 結石からの腎盂腎炎、慢性間質性腎炎 非発作時にコルヒチン⇔発作時にNSAIDs アロプリノールは産生過剰型、 プロベネシドは排泄低下型に用いる Fanconi症候群で尿酸再吸収が抑制→血清尿酸↓ 脱水の細胞外液補充は500ml/hが上限 全身性アミロイドーシス:MM、RA、慢性炎症性疾患 低Naなのに血漿浸透圧上昇:脂質異常症、高血糖、 尿毒症(高窒素血症) 高Caの症状:腸管運動抑制、胃潰瘍、高血圧、 QT短縮、うつ傾向、意識障害、筋痛、筋力低下 ADH阻害による多尿、悪心 治療:生食+フロセミド、ステロイド(骨吸収と 小腸からのCa吸収を抑制) pH上昇でイオン化Caが低下 Mg欠乏によるPTH分泌障害 高K血症をきたす:ACE阻害、ARB、βブロッカー 尿濃縮障害をきたす電解質異常:低K、高Ca 高P血症をきたす内分泌疾患:副甲状腺低下、 甲状腺亢進、先端巨大症(尿細管でのP 再吸収↑) 意識障害をきたす血液異常:高Ca、高or低Na、 サルコ肉芽腫→ACE・VitD分泌で高Ca血症 リチウム剤:高Na+多尿 AG上昇するアシドーシス:腎不全(硫酸・燐酸が蓄積) 糖尿病性、乳酸性(嫌気性代謝により陰イオン蓄積) メープル:側鎖アミノ酸代謝異常による乳酸性アシド 膵全摘後はHCO3低下でアシドーシス 閉経後骨粗鬆症:骨吸収が形成を上回る高回転型 骨粗鬆:PTH作用が相対的↑、Ca、P、ALPは正常 胸腰椎移行部の骨折 抗酸化作用:VitC、E 高カロリー輸液時にはVitB1を補給 VitB12:数年のストック、壁細胞由来の内因子と結合 脂溶性ビタミンはE以外には過剰症がある VitB1欠乏:高拍出性心不全、胸腹水、全身浮腫 ペラグラ:ナイアシン不足、皮膚炎、下痢、認知症 マラスムス:蛋白とカロリーの両方の不足、一歳以下 クワシオルコル:選択的蛋白質欠乏、一歳以後 GHによる臓器肥大作用 透析に続発して副甲状腺亢進 Liddle症候群:遠位尿細管のNaチャネル亢進 高血圧、Na↑、K↓、アルド低下 Gitelman症候群:高血圧(-)の低K・Na、尿中低Na 慢性にサイアザイドを投与した状態 Schmidt症候群:Addison+橋本病、糖尿病合併多い 急激なNa補正により橋中心髄鞘崩壊症(CPM) 低K:心・腎・筋に注意→不整脈、尿細管、脱力 インスリン分泌能:グルカゴン負荷試験 ガストリノーマ:腫瘍と並行して潰瘍も治療→PPI 低張性脱水では口渇なし 傍濾胞細胞からカルシトニン分泌、血中Ca↓作用 中枢性尿崩症治療にデスモプレシンDDAVP点鼻薬 ニコチン酸:VLDLコレステの肝からの分泌を抑制 PAS陽性=グリコーゲンの存在 ブドウ糖がソマトスタチン分泌促進 ソマトスタチン:GH、TSHに対して抑制的 ドパミン:PRL、TSH、ゴナドに対して抑制的 立位で上昇:レニン、カテコラミン、ADH コルチゾール:骨髄からの多核白血球の放出促進 飢餓・ストレスで成長ホルモン↑ Alb4以下でCa値補正 測定値+(4-Alb) 甲状腺は単位体積当たりの血流が最多の臓器 慢性腎不全で低Caにより副甲状腺亢進 Cushing病のmicroadenoma:好塩基性が多い 脾静脈(膵の背側を走行)と上腸管膜静脈 (膵頭部が取り囲む)が合流して門脈 腹腔内は大体右に静脈、左に動脈 腸管ガス:閉塞域より末梢にガスはない 小腸3cm、大腸5cm、が上限、これ以上だと拡張 麻痺性イレウス:拡張(-)、全体的にガス Kerckring襞が目立つのが空腸 stucked coin appearance 激しい腸炎でも母指圧痕像 中毒性巨大結腸症:UC、Crohnから、平滑筋の障害、 結腸の拡張、便の停滞→感染やガス像 HCC:遅く濃染・早くwash out、被膜形成 細胞内液で最多の陰イオンはリン酸イオンHPO42- 急性膵炎:血清Caが7.5以下で重症化の指標 第3腰椎の側面X線が判定に良い 【E 腎・泌尿器疾患】 腎不全の鑑別:尿浸透圧、尿中Na、Cr濃度 まずは腎後性か否かの診断が重要 腎性:尿中Na↑(>40mEq/L)、 尿中Na排泄率FENa>1.0%、 BUN/Cr比:10~11が正常 尿素窒素がクレアチニンの15倍以上:脱水 異化亢進、蛋白の過剰制限、消化管出血 7以下:下痢・嘔吐で尿素喪失、低蛋白食、妊娠 腎不全:ループ利尿薬を用いる→GFRを低下させない 腎からのP排泄障害で高P血症、腎でのVitD活性化 障害による低Ca血症 、VitD低下による骨軟化症 →続発性副甲状腺機能亢進状態→腎性骨異栄養状態 腎性骨異栄養→頭蓋骨のsalt and pepper、 腰椎骨のrugger jersey:関節面骨陰影が増強 急性尿細管壊死:急性腎不全の原因で最多、 術後性・薬物性のものが多い、糸球体病変(-) 原因の除去で1~数週間で腎機能回復 慢性腎不全での食事:高エネルギー、 低蛋白(0.6~0.7g/kg/日)、減塩(7g/日以下) ACE・ARBによる腎機能悪化速度抑制効果 高度腎機能低下の高K血症時は使えない 尿毒症:Ccrが正常の10%以下で起きる 尿毒症により腎性網膜症、尿毒症性肺水腫など 手根管症候群:掌側1~3指と4指橈側の感覚障害 +母指球筋萎縮 AGN:先行感染後2週間で発症、3~10歳に多い 血尿・浮腫・高血圧が3主徴、 alternative pathwayによる補体活性化で C3・CH50↓、8週目には正常化 乏尿期:フロセミドで利尿降圧、食塩0g/日、蛋白制限、 IgA腎症:10~20代、東洋人に多い、腎症で最多 無症候性血尿、軽度の蛋白尿、補体価は正常 予後不良群:全体の5%、血圧>160、尿蛋白>2g/日、 血尿・IgAの量は無関係 メサにIgA沈着:IgA腎症、紫斑病性、ループス腎炎 急速進行性腎炎RPGN:ANCA関連型、免疫複合体型、 抗GBM陽性型、半数以上の糸球体に半月体形成、 半月体にフィブリン沈着、基底膜の肥厚、 潜血(+)、蛋白(+)、数週から数カ月で腎不全 小児ネフローゼの80%が微小変化群 膜性腎症:基底膜の上皮細胞側にIgG沈着(顆粒状) 悪性腫瘍、B肝、SLE、金製剤から続発 成人ネフローゼの30%、 高齢の膜性腎症:悪性腫瘍合併の可能性を考える 巣状糸球体硬化症FGS:IgM・C3の顆粒状の沈着 ヘロイン常習者、HIV、Alport症候群患者 ステロイド抵抗性、血尿・高血圧をきたしやすい 膜性増殖性MPGN:予後不良、ChE↑、コレステ↑ 基底膜肥厚(二重構造)とメサ増殖→蛋白・血尿 検尿での発見が多い、比較的若年者、 糖尿病性腎症:メサ領域の結節性病変、腎は腫大 Kimmelstiel-Wilson病変:基底膜肥厚部に IgGが線上に沈着、ステロイドは禁忌、 遠位型尿細管性アシドーシス:腎乳頭部に 点状の石灰化陰影→骨からのCa遊離 AG正常のアシドーシス、低K、Cl上昇 Alport症候群:Ⅳ型コラーゲンの形成異常、X優性 感音難聴・進行性腎炎、白内障 線維筋性異形成:若・中年女性、片側性、 蛇腹状狭窄、腎動脈の遠位2/3に生じる 多発性嚢胞腎:両側、正常腎組織を圧迫、 肝・膵・肺にも嚢胞形成、脳動脈瘤、弁膜症を合併 膀胱炎:頻尿・排尿痛・尿混濁が3主徴、発熱は無い レノグラム:左右腎の血流を推定、分腎機能検査 血管相・分泌相・排泄相、Tmax、T1/2、 ピークまでの時間と 半減までの時間を計測 潜血:ミオグロビン・ヘモグロビン尿で(+) VitC過剰で血尿があっても偽陰性 シスチン尿症:アミノ酸代謝異常によりアミノ酸尿 インジゴカルミン排泄試験:静注、筋注後に 膀胱鏡で尿管からの排泄を観察する 血液透析:除水効率良、低分子除去能大、蛋白喪失小 ハンタ:腎症候性出血熱、 出血傾向+腎機能不全 腎乳頭壊死:糖尿病、腎盂腎炎、鎮痛薬で 間質性腎炎:尿細管とその間質の炎症 VitD3は近位尿細管でPTHの刺激を受け活性型へ 25(OH)→1.25(OH)2 アルカリ尿で尿蛋白偽陽性、低分子蛋白は偽陰性 Alport症候群:幼少期に無症候性血尿→蛋白尿 補体価低下:SLE、MPGN、AGN 膜性増殖性腎症→免疫複合体を形成 O-157感染後に溶血性尿毒症症候群 急性腎盂腎炎には水分摂取量を増やす Ca×P値は一定、透析でP貯留・低Ca 活性型VitD3低下で腸管のCa吸収低下 輸液量:不感蒸散+前日尿量 総コレステ正常値:120~220 IVP(静注)⇔DIP(点滴静注)こっちの方が鮮明 AG=Na-(Cl+HCO3)正常は12±2 腎血流量:心拍出量の20~25%、1100ml/分 Ⅰ日2500ml以上で多尿 尿濃縮能低下:高Ca、低K血症による 尿細管障害 腎濾過値測定:イヌリン、クレアチニン、チオ硫酸Na 鎮痛薬による慢性尿細管間質性腎炎 硝子円柱:糸球体~尿細管の障害 サイアザイド系:高尿酸、糖尿病には禁忌 下行脚:水再吸収、K分泌、 上行脚:Na・Cl再吸収 蠟状円柱:慢性腎不全で出現、予後不良 糸球体内部がglobal or segmental 低浸透圧、慢性腎不全で酸排泄↓で代謝アシ クリアランス=尿中濃度×尿量/血清中濃度 高P血症→VitD活性化障害 1/Crの直線が0.1になる頃が透析導入 透析導入期に不均衡症候群 透析液のAlが蓄積→脳症、骨症が出現 デスフェラール投与によりキレート Goodpasture:抗腎糸球体抗体が肺にも 尿蛋白:低分子→トランスフェリン、高分子→IgG ACE阻害・ARBでインスリン抵抗性を改善 βラクタム系・アミノ配糖体:腎障害をきたす テトラサイクリン系は肝障害 近位尿細管の障害:β2MG、NAGの排泄増加
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【K 中毒】 毛髪中の定量:メチル水銀、ヒ素、セレン 無機鉛:尿中コプロポルフィリン↑、 δアミノレブリン酸↑、経気道吸収、 貧血、腹痛、橈骨麻痺、好塩基斑点赤血球 運動>感覚で障害、嘔吐、腎障害、キレート剤投与 有機鉛:潜伏期の後に脳神経症状、対症療法 Hunter-Russell:求心性視野狭窄+小脳失調 知覚障害が主、 As:胃腸、末梢神経、皮膚沈着、角化、mess線 ベリリウム:吸入後数~10年で肺肉芽腫性病変 肺線維症、接触性皮膚炎 カドミウム:近位再吸収障害でFanconi、歯牙Cd輪 クロム:皮膚潰瘍、鼻中隔穿孔、呼吸器癌 マンガン:Parkinson症候群、マンガン肺炎 鼻中隔穿孔:クロム・ヒ素→拮抗薬はBAL パラコート:数日後に肺炎、肺水腫、高圧O2禁忌 経皮的にも吸収されて全身中毒、 一時間以内なら吸着剤、強制利尿、血液透析 酸素欠乏危険場所でH2S中毒も発生しやすい PAM療法:有機リン中毒に有効 乳酸加リンゲル液輸液:細胞外液の補給 減圧症:大関節と筋肉の疼痛、高圧酸素療法 シアン化水素中毒で皮膚紅潮 青酸ガス中毒に対してチオ硫酸Na 歯牙酸蝕症:二酸化硫黄による トルエン→尿中馬尿酸 キシレン→尿中メチル馬尿酸 ベンゼン→尿中フェノール トリクロロエチレン→尿中総三塩化物、 トリクロロ酢酸 有機溶剤はトルエンが主成分→中枢抑制 ジイソシアネート:ポリウレタンの原料、 職業性喘息、気道刺激 排ガス吸引自殺未遂:CO中毒→マンニトール CO:淡蒼球障害、親和性250倍、白質障害 ガス中毒では最多、中枢性視力障害 代アシの補正はCO-Hbが低値になるまでやらない メトヘモグロビン血症 ←アニリン・ニトロベンゼン中毒 モルヒネ:E-W核刺激による縮瞳 ニューキノロン+NSAIDsで痙攣誘発 ステロイド中断でNa・血糖↓:コルチゾール↓による アスピリン過量:高体温、めまい、耳鳴り、難聴 出血傾向、過呼吸 アミノグリコシド系(カナ・ゲンタ・ストレプト) →腎毒性、耳毒症 歯牙黄染:テトラサイクリンによる 腎毒性:シクロスポリン、シスプラチン(低Mg血症) アムホテリシンB フグ:肝臓、卵巣、皮膚、腸に毒 胃洗浄の適応は内服から1時間以内で、致死量以上が 吸収される可能性がある場合、一回200~300mlで 液が透明になるまで、通常5L程度 腐蝕物に対して卵白、牛乳を使用 サイアザイド:K排出↑、Ca排出↓ SLE様症状を呈する:プロカインアミド、 ヒドララジン、プロピオウラシル 金製剤:皮膚炎、口内炎、腎障害 インターフェロン+小柴胡湯で間質性肺炎 生体外毒素:黄ブ、ボツリヌス、セレウス 生体内毒素:生体内に侵入後に発生する毒素 コレラ、毒素原性、出血性、ウェルシュ 細胞侵入型:ビブリオ、サルモネラ、赤痢、カンピロ 組織侵入性、腸管病原性、 毒素型:発熱は稀、2次感染なし、便の菌検出率低い 毒素原性大腸菌ETEC:輸入腸管感染症で最多 コレラ毒素と類似、2日以内に改善する下痢 腸管出血性EHEC:べロ毒素、潜伏期4~8日 激しい腹痛・水様下痢→血便、/発熱は軽度 活性炭が有効:フェノバルビタール、 アスピリン、アンフェタミンなど エタノール、牛乳により吸着能低下 熱疲労:主要組織への循環が低下した状態 皮膚循環↑・発汗による、体温軽度上昇 【L 救急】 dog s ear sign:小骨盤腔内に腹腔内液貯留所見 アナフィラキシー→アドレナリン投与、 アミノフィリン、ステロイド、抗ヒスタミンの順 神経原性ショック:徐脈、血管抵抗↓、 硫酸アトロピンで治療 意識障害時には必ず血糖を測定する warm shock:末梢抵抗↓、心拍出量↑、 浅い頻呼吸による呼吸性アルカローシス 抗生剤+ドパミンで治療 死戦期:不規則で喘ぐような呼吸 胸骨下部1/2=両側乳頭を結ぶ位置 胃洗浄は誤飲後4時間以内が基本 胃洗浄が禁忌:酸アルカリ、ストリキニーネ 灯油、ガソリン:気化による気道粘膜障害 気管支異物で吸気<呼気時で透過性↑ :Holzknecht sign ピーナッツのアラキドン酸による気管支炎 急性腹症の検査:尿、血清、Xp 抗生物質起因性の偽膜性腸炎、急性出血性腸炎 尺骨:C8~Th1、橈骨・正中:C5~C7 間欠的強制換気IMV:換気を補充する これで駄目なら持続的陽圧呼吸CPAP 高圧酸素療法の適応:CO中毒、破傷風、減圧症 腹腔内出血による腹膜刺激症状 LDH↑:肝、肺、腎、膵の損傷 膵損傷+free air、筋性防御(+)ならば緊急手術 肝被膜下損傷、表在性損傷ならば保存的治療可能 条件はショック(-)、腹痛・筋性防御が軽度、 出血500ml以下、被膜損傷(-)、 必要によっては腹腔動脈造影を行う 尿道外傷直後には膀胱鏡・尿道ブジーは禁忌 第一は逆行性尿道膀胱造影 脱水→臥位で頸動脈拍動消失 痙攣→ジアゼパム(セルシン)、 淡水溺水:循環血液量↑、溶血、 代謝性アシドーシス、吐かせない 熱傷ショック:間質圧↑、心拍出量↓ 血管透過性↑(受傷48時間まで、 外液補充のため血漿を用いる) 輸液速度:1ml / kg / 時 1日に75mEq/L(=4.5g)のNaCl輸液で充分 T1:点滴開始液、T2:細胞内修復液 T3:等張維持液、T4:等張術後回復液 脱水:最初の2時間で10~20ml/kg/時で初期輸液 心タンポ:Beck三徴 (静脈圧上昇、血圧低下、心音減弱) 非穿通性大動脈損傷:下行大動脈起始部に多い 初期救急:入院を必要としない、休日夜間急患 二次:入院は必要だが特殊な治療は必要ない 三次:ショック、多発外傷、熱傷など全身管理が必要 毛細血管最重点時間で末梢循環、2秒以上で緊急性 Htを1%上昇させるのに血液100mlが必要 ノルアド:α β作用、血管収縮による昇圧作用 ドパミン(イノバン):低用量でβ作用で腎血流増加 高用量でα作用で血管収縮を起こす ドブタミン:β α作用、肺血管拡張作用で 肺うっ血に著効を示す 刺してくるスズメバチはメスだけ burn index:Ⅱ度×1/2+Ⅲ度、10~15以上で重症 熱傷面積:Ⅱ度+Ⅲ度 熱傷の輸液:乳酸加リンゲル4ml×熱傷面積×体重 Curling潰瘍:熱傷に合併する胃・十二指腸潰瘍 熱傷後2~3週で生じる、出血性、胃管挿入で発見 【M 麻酔】 麻酔の目的:鎮静、筋弛緩、除痛、交感神経抑制 前投薬:気道内分泌抑制、副交感反射の除去 鎮痛薬、鎮静薬、抗コリン薬、ステロイド(使用者) 鎮静・鎮痛:バルビツール酸系、トランキライザー ジアゼパム(セルシン)、ミダゾラム(ドルミカム) ヒドロキシジン(アタラックス) 抗コリン薬:アトロピン、スコポラミン スコポラミンはせん妄をきたしやすいので 高齢者には禁忌 胃酸分泌抑制目的でH2ブロッカー(ガスターとか) マイナートランキライザー:交感神経節遮断なし 作用が穏やか、血圧低下や呼吸への影響少ない ヒドロキシジンの筋注が最も一般的 バルビツール酸系:催眠鎮静が主体で鎮痛なし 副交感神経を緊張させる、大量投与で呼吸抑制 ペントバルビツール、セコバルビツール オピオイド:鎮痛目的でペンタゾシンを投与 気管支を拡張させる⇔モルヒネでは収縮させる 呼吸抑制をきたす、頭蓋内圧↑、血圧↑、頻脈 導入:成人の多くは静脈麻酔、小児は吸入麻酔 バルビツール:脳から他への移行が早いため覚醒早い チオペンタール、チアミラールなどを使用 副交感を緊張、ヒスタミン遊離作用、呼吸抑制 →喘息、ポルフィリン症、ショック時には禁忌 睡眠作用が主で、鎮痛作用なし(痛覚域値を上昇) 血圧低下、抗痙攣作用、低Alb血症で増強 プロポフォール:体内での分解が早いため覚醒早い →蓄積作用が無いので全静脈麻酔が可能 投与時に血管刺激痛あり(投与前にリドカイン) 鎮痛作用なし、頭蓋内圧・眼圧低下、強い血圧低下 咽喉頭反射抑制、悪心嘔吐は少ない ケタミン:解離性麻酔薬、視床・新皮質を抑制して 海馬・辺縁系を賦活する→筋緊張は保たれる 体性痛に対しての鎮痛作用、内臓痛には弱い 脳圧亢進(脳外科には禁忌)、痙攣を誘発、眼圧上昇 交感神経系を刺激、幻覚←ベンゾで防止 ベンゾ系:作用発現が遅く、持続時間が長い 導入にはミダゾラムが適している 胎盤通過作用と眼圧上昇作用あり ニューロレプト麻酔NLA:神経遮断薬+鎮痛薬 ドロペリドール:強力な鎮静作用、制吐作用 大量使用で錐体外路症状→Parkinsonには使用不可 鎮静・鎮痛薬の作用を増強 フェンタニル:モルヒネの50倍以上の鎮痛効果 強い呼吸抑制、筋硬直、副交感を緊張 脱分極性:筋膜のAch受容体に接合、サクシン 持続的な脱分極→筋膜の興奮閾値上昇により筋弛緩 作用発現は数十秒、持続は4~5分と短い ←血漿コリンエステラーゼにより速やかに分解 初回使用時に一過性の筋収縮:緑内障には使用不可 K上昇・アルカローシス・低体温にて作用増強 非脱分極性:Ach受容体にAchと競合して結合 クラーレ、パンクロニウム、マスキュラックス 効果発現まで3~5分、持続は30~40分、腎で排泄 ヒスタミン遊離作用あり、自律神経遮断作用 眼瞼→頸部→四肢→体幹の順に筋弛緩、呼吸は最後 MAC:最小有効肺胞濃度 MAC↑となる条件:小児、高熱、高Na 血液/ガス分配係数(血中溶解度)小さいほど導入早い 亜酸化窒素N2O:笑気、大気汚染による地球温暖化 導入は早いが麻酔作用は弱い(MAC105) 造血を抑制、耽溺性、血管抵抗↑ 二次ガス効果:高濃度N2Oと吸入麻酔薬の混合気で、 N2Oの濃度効果により吸入麻酔薬の吸収も促進 ハロタン:ハロセン、導入覚醒は比較的早い 麻酔作用は一番強い(MAC0.75)、気道刺激性なし 心筋の被刺激性亢進→アドレナ併用で心室性不整脈 脳圧を亢進、子宮筋弛緩作用(帝王切開で出血) 使用後に肝障害(ハロタン肝炎) エンフルラン:高濃度過換気により痙攣を誘発 イソフルラン:脳圧を増加させない→脳外科向き セボフルラン:導入覚醒が早い MAC:エン1.9、イソ1.15 、セボ1.7 エーテル:血糖値を動揺させる、糖尿病には禁忌 悪性高熱症:吸入麻酔薬、SCCにより誘発 遺伝的要素あり、骨格筋のCa代謝異常による 100%O2による過換気、全身を強力に冷却 ダントロレンNa、高K血症の治療(GI療法) リスクがあれば吸入麻酔とSCCを使わない Aα:運動 Aβ:触覚・圧覚 Aγ:深部知覚 Aδ:温痛覚 B:交感神経節前繊維、最初に遮断 C:無髄線維、節後線維 (細い)交感→温痛触圧→運動→位置覚(太い) アミド型局麻薬:リドカイン、メピバカイン 中毒が多い 濁音がつくのはこっち エステル型:プロカイン、テトラカイン、コカイン アレルギーが多い 酸性で効果減弱、アルカリ性で増強 低髄圧性頭痛:脊椎麻酔の合併で最多、約10%の例 坐位・立位で増強する後頭部痛、十分な輸液で予防 硬膜外腔:硬膜と横靭帯の間、内容は脂肪と血管網 指・趾・陰茎・血行障害部は血行不良となるため アドレナリン添加禁忌、甲状腺亢進、高血圧、 ハロタン麻酔下、糖尿病にも禁忌 Wedensky inhibition:尺骨神経のテタヌス刺激で 反応が次第に減弱→非脱分極性筋弛緩で見られる 分娩第1期の痛み:Th10~L1で除去 Jacoby s line:左右腸骨稜、第4腰椎棘突起付近 乳頭:Th4、剣状:Th6、臍:Th10、 母指:C6、小指:C8 交感神経遮断により血圧低下 星状神経節ブロックSGB→Hornerをきたす (眼瞼下垂、縮瞳、眼球陥凹) カウザルギー:末梢神経損傷後の灼熱性疼痛 ナロキソン投与で呼吸抑制に拮抗 Hbが10g/dl以上なら輸血しない 輸血の順序:RBC→保存血→新鮮血 高K血症の治療でカルシウムを投与 術当日から2日間は抗菌薬投与 生後1年で脊髄は成人と同じレベル Obestブロック:指の伝達麻痺 半月状神経節(Gasser)ブロック:卵円孔内 三叉神経痛、顔面痛に対して リン酸コデイン:弱オピオイド、鎮咳剤 【N 医学総論・必修問題・その他】 高齢者で内液量↓、外液量↑、ゴナドトロピン↑ リウマトイド因子陽性率上昇、老人性縮瞳 廃用症候群→知能、感情の障害 皮膚血管の還元型Hbが5g/dl以上でチアノーゼ、 口唇に出やすい Fowler位:semi-sitting 急性腹膜炎:鼓腸 K濃度:3.7~4.8mEq/l 脈圧:収縮期と拡張期の差 嘔吐をきたす薬物:ジギタリス、鉄剤、鎮痛剤 上大静脈症候群:前胸部に下行性の静脈怒張 Budd-Chiari:腹壁に上行性の静脈怒張 脾臓を触れれば脾腫あり 多臓器不全:全身組織低O2血症による乳酸蓄積 赤沈↑・CRP陰性=貧血、急性炎症回復期 γグロブリン↑・Alb↓による:MM、 慢性甲状腺炎、原発マクロ、妊娠 IgG:2~4週で出現 髄膜炎菌は低温で死亡 ヒビテン=グルコン酸クロルヘキシジン 健康肉芽:鮮紅色、出血しやすい、 感染抵抗性大、発赤・腫脹(-) 創傷治癒阻害因子:浮腫、糖尿病、放射線、 微量元素欠乏 術後早期:脂肪分解亢進、水保持、蛋白異化 ストレスに抵抗する方向の作用 新生児の術後で脳梗塞は稀 Treponema:4℃72時間で死滅 輸血後:高K、低Ca、出血傾向 CEA上昇←喫煙、糖尿病、便秘 PIVKA-Ⅱ:VitK欠乏により不活性型となった プロトロンビン、ワーファリン投与で上昇 セロトニン5HT3受容体拮抗薬: 迷走神経の末端を遮断、強力な制吐作用 EIS:静脈瘤の第1選択、降下薬を注入、予防的 出血性、既往、RCS(+)で BTシャント:鎖骨下ー肺動脈を結ぶ→肺血流増加 直接Coombs試験:自己抗体の存在 抗人免疫グロブリン抗体で凝集反応 セカンドオピニオン:診療情報提供書 市町村が保険者 厚生労働大臣が交付 健康診断は保険料交付の対象外 保険料が49%、公費が36%、残りが患者負担 約33兆円、所得の8.8% 健康日本21:健康寿命の延伸、壮年期死亡の減少 生活の質の向上 POMR:問題指向型医療記録 入院診療計画書:入院から7日以内に交付・説明 自殺:その他および不詳の外因死 全感染で、尿路感染が40% PDCAサイクル:Plan-Do-Check-Action 尿道留置=閉鎖ドレナージ法 特定生物由来製品の情報保管:20年 騒音→C5 dip 4000Hz 気管分泌物:健常人にはほとんど無し 急性腹膜炎→鼓腸 Sims位:直腸診、婦人科診察 血圧:睡眠時に最低、起床時に最高 甲状腺機能低下:無関心様表情 舌癌:顎部リンパ節に転移 thrill:弁膜狭窄部・血管の欠損部を 通過する際の乱流 漏出性胸水:心不全、低栄養、肝硬変、 チアノーゼ、Budd-Chiari 滲出性:癌性、感染性 前彎=前方に凸の弯曲 Doderlein桿菌(乳酸桿菌)により グリコーゲンが分解されて腟内は酸性 Barre徴候:中枢性に原因のある片側性筋力低下 特発性浮腫:20~40代の肥満女性 親水性のあるムコ多糖類の沈着により非圧痕性浮腫 喀痰:うがいの後に採取、37度で保存 血液検査:冷所での保存は駄目 尿比重:1.005~1.025 尿試験紙法では浸透圧は測れない 採血の抗凝固:EDTA・2K、 ヘパリンを使うと血小板が自然凝集 胃癌のGroupⅣなら再検 NNT number needed to treat:新薬治療の患者が 何人に達すると無治療に比べて患者を一人 減らすことができるか 100人で計算する ROC曲線:感度と1-特異度(偽陽性率) 感度が高い:除外診断⇔特異度:確定診断 検査後確率:陽性反応的中率 尤度比:感度/(1-特異度) オッズ / (1+オッズ)=確率 成長ホルモンは女性の方が高い 急性硬膜下血腫:受傷直後から重篤 ⇔硬膜外:清明期あり、2~数時間後から症状 溺水後12~24時間後に二次溺水 除細動:心基部と心尖部から通電 心停止時にアドレナリン投与する、除細動は駄目 Bellocqタンポン:後鼻孔、鼻孔後方からの大量出血に 副木:上下の関節も固定 低血糖発作:血圧正常、冷感、皮膚湿潤 2cmのたばこの誤飲で無症状なら経過観察 Malgaigne骨折:前方骨盤(恥・坐骨)+ 後方(腸骨)の合併骨折 伝染性単核球症→安静+アスピリン 稽留流産:22週未満、死亡後無症状で子宮内に停滞 反響言語:Alzheimer型 モルヒネ:呼吸抑制、昏睡、縮瞳、ショック コカイン:興奮、血圧↑、散瞳 パニック障害発作時に自律神経系の興奮、予期不安 湿疹:表皮の炎症、表皮細胞間浮腫 角膜感染症:コンタクトでは緑膿菌が最多 他に黄ブ、セラチアなど 浸潤、輪状膿瘍、実質の浮腫混濁、 Ⅰ型糖尿病で後嚢下皮質に進行性の白内障 ステロイド・クロルプロマジンで治療 狭隅角緑内障:瞳孔散大により発症 →縮瞳薬(ピロカルピン)、浸透圧利尿薬点滴、 炭酸脱水素酵素阻害薬内服 虹視症:角膜浮腫による 鼻側から徐々に進行する視野狭窄、 乳頭陥凹の拡大 急性中耳炎:肺炎球菌(50%)、フル菌(40%) 連鎖、黄ブ、切開排膿 くしゃみ:鼻粘膜の三叉神経の刺激が中枢に伝わり 迷走神経が遠心路 アレルギー性鼻炎:RASTでのIgE定量 くしゃみ・水様鼻汁・鼻閉が三徴、副交感亢進 扁桃白苔:伝染性単核、アデノウイルス、A連鎖 滲出性扁桃炎の所見 アデノ扁桃炎:咽頭後壁の敷石像 アスピリン喘息:β遮断は禁忌、テオフィリンは 静注のみ(リン酸エステル型のステロイド)、 アドレナリンは吸入する クレブシエラ:肺炎桿菌、両端が鈍円、莢膜が染色 右心不全による肝腫大 在宅人工呼吸:低換気による高CO2血症の可能性 在宅酸素療法:room airでPaO255Torr以下のとき 結核感染危険度指数:最大Gaffky×咳の持続月数 10以上で高リスク 感染源となるかという根拠は喀痰塗抹検査成績 急性呼吸器窮迫症候群ARDS:血管内皮障害による 透過性亢進で肺水腫 高サイトカイン血症、補体・顆粒球の活性化 ベラパミル:房室結節の伝導を抑制 →上室性頻拍を停止 アトロピン、イソプロテレ:房室結節伝導促進、 伝導障害を治療 リドカイン:Naチャネル遮断、心室性不整脈を治療 期外収縮、心室細動 AFにはプロカインアミド 中年以降男性の心房細動、不整脈、高血圧 →甲状腺機能亢進を考える 前傾座位で雑音増強:Erbの領域、AR 肥大型心筋症:ジギタリス・硝酸・β刺激は禁忌 アルコール:中性脂肪、VLDLを上昇させる 食道癌:大量喫煙、飲酒、 正常門脈圧:10~15cmH2O、20以上で静脈瘤形成 食道静脈瘤:下部に好発、嚥下障害、 肝機能低下時には硬化療法だめ 尿量減少時に含K輸液は禁忌 虫垂炎で高熱があれば緊急開腹術 UC合併:壊疽性膿皮症、結節性紅斑、 中毒性巨大結腸症 内痔核:結紮切除術⇔外痔核:血栓除去術 母子・針刺し感染ではB型肝炎感染が最多 B型:成人では慢性化しない、乳児と免疫不全者で ⇔C型では60~70%が慢性化 劇症化は1~2%で最多、肝癌の15% 急性肝炎:インフル様症状+黄疸、発熱(-) 肝硬変:AST優位 ブスコパン(抗コリン)による胆嚢炎の鎮痛 Charcot3徴:発熱、黄疸、右上腹部痛 Reynolds5徴:上のやつ+ショック、意識障害 慢性膵炎:低脂肪、禁酒、消化酵素剤内服 V型高脂血症:クリーム層+黄色血清、 カイロミクロン+VLDL、急性膵炎を合併 イレウス:口側からの内視鏡・造影剤は禁忌 急性白血病→浸潤細胞による口腔内潰瘍 DIC:フィブリノーゲン<200、FDP↑↑、赤沈遅延 悪性リンパ腫:可溶性IL-2受容体高値 ネフローゼ:蛋白尿3.5g/日、総蛋白6.0g/dl以下、 アルブミン3.0以下、減塩による浮腫の改善 導尿は1日4~5回 尿路感染に対して水分摂取で排尿回数増やす 妊娠後半期にエストロ亢進による 膣上皮グリコーゲン↑でカンジダ腟炎 エストロ↑で酸性化、カンジダは酸性好き 腎不全ではSU薬・ビグアナイド薬は禁忌 骨転移は脊椎が30% 頸癌:95%が扁平上皮、HPV、経産婦 片頭痛:前兆を伴わないものが85% ジアゼパム:ベンゾ系抗不安、抗痙攣、鎮静薬 呼吸抑制に注意 小脳障害で大字症 熱性痙攣:全小児の4~8%、1~5分で収まる 6か月~3歳が80% てんかん移行:年5回以上発作、20分以上持続、 発熱38度以下、初発が1歳未満・6歳以上 上記の2項目以上ならジアゼパム坐薬で再発予防 肩関節周囲炎:50肩、寒冷時・夜間に強い、 関節拘縮、予後良好 横隔膜:第3~5頸髄節 甲状腺より先に副腎皮質機能を改善させる そうしないと急性副腎不全を起こす HbA1c:過去6~8週間の血糖コントロールの指標 糖尿病で多食・腹痛 救急蘇生:DONTの順、ブドウ糖液、O2、 ナロキソン(オピオイド拮抗)、サイアミン(VitB1) 食物繊維:1日25g以上 家族性高コレステ:アキレス腱が側面で9mm以上で 確定診断 痛風の抗炎症薬投与は発作極期のみ、 前兆期はコルヒチン投与 プロベネシド:排泄促進型、腎障害時は使用しない 7以上で高尿酸血症 NikolskyがあればTEN中毒性表皮壊死症 熱痙攣:NaCl不足による有痛性筋攣縮 気管支拡張症:体位ドレナージによる喀痰排出 ADL:日常生活動作 自己導尿は無菌ではない HOT:home oxygen therapy 筋肉注射:中殿筋、三角筋、吸収の悪い薬剤で 鼠径部は内側からVAN 脱水の初期輸液でKは禁忌、利尿を確認後に投与 乳酸:肝で代謝されHCO3→代謝アシドを補正 大量輸血:輸血液中のクエン酸が Caとキレート結合して低Ca血症 エステル型>アミド型で局麻のアレルギー反応 腰椎穿刺:3~4の間、針先は正中から やや頭側を向ける、1~2時間は安静 気胸:側胸部で肋骨上縁から挿入 心膜腔ドレナージ:鎖骨下縁左側と肋骨の間 関節腔穿刺:外側の上方から、大伏在を傷つけない 炎症相(直後~数日)→増殖相(数日~週) →瘢痕相(数週~数か月) PEG:胃瘻、瘻孔は抜去後1日で自然閉鎖 膀胱穿刺:恥骨から2~3横指上の所 モルヒネによるOddi括約筋の収縮 脳死に類似の症状(低体温、急性薬物中毒、 代謝・内分泌障害)は移植から除外 行政:犯罪に関係のない異状死体 司法:犯罪調査 NSAIDs→リン酸コデイン→モルヒネの順 オピオイド:悪心、嘔吐、便秘、眠気、せん妄 地域連携クリティカルパス:複数の病院での情報共有 高脂肪食で大腸癌、膵癌、乳癌 適度な飲酒:1日純アルコール20g キューブラー=ロスの死の受容: 否認―怒り―取引―抑うつ―受容 糖尿病の自律神経障害により下痢・便秘 腎性乏尿:尿細管壊死によるものが最多 遷延性排尿:排尿しようとして出るまでが長い てんかん発作後に妄想、幻覚 →数時間~数日後に消失 群発頭痛:一側眼窩周囲の拍動性疼痛 緊張性:持続性、被帽性頭痛、後頭部、項部、夕方 左鎖骨上部:静脈角→Virchow転移 尿毒症で皮下組織石灰化による掻痒 突発性発疹:解熱と同時に丘状皮疹 汎発性帯状疱疹:免疫不全、悪性腫瘍に合併 PBC:横断に先行して皮膚掻痒 妊娠末期の妊婦50%が鉄欠乏 妊娠高血圧リスク:20歳未満、40歳以上、初産、 妊娠高血圧の既往、双胎、胞状奇胎 全妊娠の10%、20週以降~分娩後12週まで メチルドパ、ヒドララジン、硫酸Mg 体外受精・胚移植(IVF-ET)でOHSS、多胎