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Q 無症候性蛋白尿
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糸球体疾患１ 急速進行性腎炎症候群とは？ +... 蛋白尿・血尿＋数週間で急速に腎不全 慢性腎炎症候群とは？ +... 蛋白尿・血尿が長期（1年以上）持続＋腎機能低下 慢性腎炎症候群で多いのは？ +... IgA腎症（30-40%） 溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN） 好発年齢は？ +... 3-10歳 起炎菌は○群○溶連菌（○○型）が多い。 +... A群β溶連菌（１２型） PSAGNは何型アレルギー？ +... III型。immune complex 血尿はある？蛋白尿はある？ネフローゼは？ +... 血尿（＋）、蛋白尿（±） ネフローゼ症候群をきたすことはまれ。 その他の症状は？３つ +... 乏尿、高血圧、浮腫 特徴的な検査所見 +... CH50・C3↓（副経路）、ASO・ASK↑ 光顕像は？ +... 管内増殖性糸球体腎炎 毛細血管内への好中球浸潤 電顕像は？ +... hump 治療は？ +... 安静・食事療法 半月体形成性糸球体腎炎 半月体形成性糸球体腎炎の臨床像の特徴は？ +... 蛋白尿・血尿など＋数週間で腎不全に至る＝急速進行性腎炎症候群の一つ。 ３つに分類しなさい。 +... pauchi-immune型、免疫複合体型、抗GBM抗体型 治療は？ +... ステロイドなど 半月体の線維化が始まるまで pauchi-immune型→一次性・MPA・GPA 免疫複合体型→ループスなど 抗GBM抗体型→Goodpasture IgA腎症 血尿は？蛋白尿は？ネフローゼ症候群は？ +... 血尿（＋）蛋白尿（＋）ネフローゼ症候群はまれ 初発症状は？ +... 検診で無症候性血尿・感染後の肉眼的血尿 蛍光像は？ +... IgAのメサンギウム領域への沈着 尿沈渣は？ +... 赤血球円柱 予後は？ +... 40%は5-20年で末期腎不全に至る 薬物療法は？３つ +... ステロイド＋降圧薬（ACE,ARB）＋抗血小板薬 成因不明。IgAヒンジ部の糖鎖不全が指摘されている。 組織学的重症度と臨床的重症度で4群に分けて治療を行う。 参考文献：イヤーノート 2014 内科・外科編
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軽症 † 血圧： 収縮期血圧140mmHg以上、160mmHg未満、または拡張期血圧90mmHg以上、110mmHg未満。 蛋白尿： 300mg/日以上、2g/日未満 重症 † 血圧： 収縮期血圧160mmHg以上、または拡張期血圧 110mmHg以上 蛋白尿： 2g/日以上。随時尿を用いた試験紙法では複数回の新鮮尿検体で連続して3＋以上(300mg/dl)の陽性。 尿回数７回として・・・ 子宮動脈が何らかの要因によって収縮し、それによる昇圧物質が母体に分泌される？？ 病態の基本は血管の攣縮である。 腎血管が攣縮すれば、高血圧、蛋白尿、浮腫 脳血管が攣縮すれば子癇 肝血管が攣縮すればHELLP症候群 胎盤血流が低下すれば、IUGRや胎児ジストレス 妊娠32週未満に発症するものを早発型、32週以後に発症するものを遅発型 α－メチルドーパや塩酸ヒドララジン等の内服ないし点滴静注
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巣状分節性糸球体硬化症は，点在する（分節性の）メサンギウム硬化症で糸球体の全体ではなく一部において（巣状に）起こる。それは，ほとんどの場合特発性であるが，ヘロイン使用，HIV感染，肥満またはネフロン喪失（例，逆流性腎症または腎部分切除）に続発する場合がある。徴候は，蛋白尿の潜行性の発現，軽度の血尿，高血圧および高窒素血症であり，主に青少年に発生するが，若年および中年の成人においても認められる。診断は，病歴，身体診察および尿検査によって示唆され，腎生検によって確認される。治療は，コルチコステロイドと，ときに細胞障害性薬物である。 巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）は今や米国の成人における特発性NSの最も一般的な原因である。特に黒人男性に多い。通常特発性であるが，FSGSは静注麻薬使用，肥満，鎮痛薬性腎症とネフロン喪失を生じる疾患（例，逆流性腎症，腎部分切除）と関連して起こりうる。家族性症例が存在する。HIV関連腎症（HIVAN）は，FSGSと類似の病変によって特徴づけられ，黒人のHIV患者の静注麻薬使用者においてより頻繁に認められる。腎細胞のHIV感染が一因となりうる。HIVANは，HIV感染者において高頻度で発生し，腎疾患を起因するその他の多くの疾患，例えば血栓性微小血管障害（溶血性尿毒症症候群と血栓性血小板減少性紫斑病），免疫複合性糸球体腎炎および薬物誘発性間質性腎炎（インジナビル，リトナビル）および横紋筋融解症（スタチン）などとは鑑別されるべきである。 Focal Segmental Glomerulosclerosis Focal Segmental Glomerulosclerosis (IgM in Mesangium) Focal Segmental Glomerulosclerosis (Blunting and Effacement of Foot Processes) Focal Segmental Glomerulosclerosis (Global Sclerosis) HIV-Associated Nephropathy (Collapsing Glomerulopathy) HIV-Associated Nephropathy (Reticular Inclusions) 症状，徴候，診断 FSGS患者は一般的に重度の蛋白尿，高血圧および腎機能障害を呈するが，無症候性の非ネフローゼ域蛋白尿がときには唯一の徴候のことがある。顕微鏡的血尿がときに認められる。蛋白尿は典型的に非選択的である（サイズと電荷のいずれに関してもろ過バリアーが欠損している）。IgG値はしばしば低下する。診断は腎生検によって確認されるが，糸球体に巣状および分節性の硝子化が示され，免疫染色によってしばしばIgMとC3の沈着が結節状の粗大な顆粒状パターンで示される。電子顕微鏡検査法で，足細胞の足突起にびまん性の消失がみられる。全節性硬化が起こり，糸球体萎縮に至ることもある。 HIVANはAIDSの症状を伴うことがある。診察時に，軽度の高窒素血症とネフローゼ域蛋白尿を含むNSの徴候が，しばしば認められる。腎は腫大し，超音波検査では高度にエコー源性である。顕微鏡検査は，重症度の異なる毛細管虚脱（虚脱性糸球体症）と程度の異なるメサンギウム基質の増加を示す。尿細管細胞は，著明な退行性変化と尿細管萎縮または小のう胞性拡張を示す。間質の免疫細胞浸潤，線維化，および浮腫が一般的に認められる。管状網様封入体はSLEにおけるものと類似し，内皮細胞内に認められるが，より有効性の高いHIV療法により，現在ではまれである。正常血圧と持続的な腎腫大が，HIVANとFSGSとの鑑別に役立つ。 予後 予後は不良である。自然寛解が起こるのは患者の10％未満である。10年以内に患者の50％超で腎不全が起こり，20％においては治療にもかかわらず2年以内に末期腎不全が起こる。成人の方が小児よりも進行が急速である。分節性硬化が尿細管の起点である糸球体の尿細管極に一貫して存在する場合は（tip lesion），コルチコステロイド療法に対するより良好な反応を予測しうる。もう1つの異型では，毛細管壁に皺または虚脱が認められ（虚脱性糸球体症），疾患がより重症で腎不全への急速な進行が示唆される。妊娠がFSGSを増悪することがある。 FSGSは腎移植患者の20〜30％で再発し，蛋白尿はときには腎移植の数時間以内に再発する。FSGSが再発した患者の30〜50％は移植片を失い，リスクが最も高いのは，幼児，疾病の発症後3年未満で腎不全が発現した患者，メサンギウム増殖を有する患者である。 FSGSによるNSを有するヘロイン常用者は，もしこの疾患の早期にヘロイン摂取を中止するならば完全寛解を経験しうる。 大半のHIVAN患者で末期腎不全への急速な進行が1〜4カ月以内に起こる。 Focal Segmental Glomerulosclerosis (Tip Lesion) Collapsing Glomerulopathy 治療 治療はしばしば有効ではない。コルチコステロイド（例，プレドニゾン1mg/kg，経口にて1日1回または2mg/kg，1日おき）を少なくとも2カ月投与することが推奨されるが，一部の専門家は最高9カ月を推奨する。長期の療法で30〜50％の反応率が報告されている。蛋白尿が2週間寛解した後，コルチコステロイドを2カ月以上かけて緩徐に漸減する。続発性および家族性症例は，よりコルチコステロイド抵抗性である。 もしわずかな改善のみが認められるか，または再発したならば，シクロホスファミド（2〜3mg/kg，経口にて1日1回12週）またはシクロスポリン（成人においては5mg/kg，経口にて1日1回または小児においては6mg/kg，1日1回16週）が寛解を誘発する場合がある。コルチコステロイド抵抗性の，進行した原発性FSGS患者はACE阻害薬の長期投与で治療すべきである。代替は，タクロリムス免疫抑制を伴うプラスマフェレーシスである。 HIVANの治療は抗レトロウイルス療法である。基礎疾患であるHIV感染症の制御が腎病変を改善する場合がある。ACE阻害薬は，おそらくある程度の効果はある。コルチコステロイドの役割は十分に定義されていない。透析が通常必要である。
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Pageの分類（早剥の重症度分類） 頻度 胎盤剥離面 0度 臨床的に無症状、児心音は大抵良好、娩出胎盤観察により確認 ８％ ３０％以下 1度 性器出血は中等度（500ml以下）軽度子宮緊張感、児心音時に消失、蛋白尿はまれ 14％ ３０％以下 2度 出血500ml以上、下腹痛を伴う、子宮硬直あり、胎児は入院時死亡していることが多い 59％ 30~50％ 3度 子宮内出血、性器出血著明、子宮硬直著名、下腹痛、子宮底上昇、胎児死亡、 19％ 50～100％ 出血性ショック、凝固障害の併発、子宮漿膜面血液浸潤、蛋白尿陽性 Jaffeの分類（超音波所見） 1 retroplacental anechoicity 胎盤後血腫 頻度23% 2 intraplacental anechoicity 胎盤内血腫 頻度47% 3 placental thickness 胎盤の厚さが5.5cm以上に肥厚 頻度33% 4 edge abnomalities 胎盤が丸みを帯びている像(round shape) 頻度33% 胎盤辺縁が剥離する像(separeted edge) ３，４は発症早期に、 １，２は発症から時間がたってからみられることが多い。
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糸球体疾患２ ネフローゼ症候群とは？ +... 高度蛋白尿＋低アルブミン血症 成人のネフローゼ症候群の診断基準は？ +... 尿蛋白≧3.5g、血清Alb≦3.0、浮腫、脂質異常症 小児のネフローゼ症候群の診断基準は？ +... 夜間蓄尿≧40mg/時/m2、血清Alb≦2.5 小児の一次性ネフローゼ症候群で多いのは？ +... 微小変化型（80%） 成人の一次性ネフローゼ症候群で多いのは？ +... 膜性腎症 臨床像： 蛋白尿・低アルブミン血症 低アルブミン血症→血管内脱水→アルドステロン亢進→さらに水貯留 低アルブミン血症→コレステロール代謝異常 フィブリノーゲン↑→血栓症 利尿期→低カリウム低Cl→アルカローシス 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS） 血尿は？ +... 血尿はない 電顕像は？ +... 足突起消失 MCNSではT細胞のサイトカインによりチャージバリアーのみが消失→分子量の小さい蛋白質が漏出。尿蛋白の選択性は高い サイズバリアーは保たれているため分子量の大きい赤血球は漏出しない。 ステロイドで寛解率高いが再発も多い。 巣状分節性糸球体硬化症（FSGS） 蛍光像は？ +... 硬化部にIgM、C3顆粒状沈着 腎予後は？ +... 不良。ステロイド抵抗性が多く、１０年で末期腎不全になる。 若年者に多い。HIV、ヘロイン中毒に続発することもある。 尿蛋白の選択性は低い→血尿（＋）、IgGクリアランス↑ 膜性腎症 二次性膜性腎症の原因は？４つ +... 悪性腫瘍、感染症（B肝、梅毒）、膠原病（SLE、RA）、薬剤（金・ペニシラミン） ↑不明熱といっしょ。 血尿は？ +... まれ 光顕像は？ +... PAM染色でspike lesion 蛍光像は？ +... IgG、C3が係蹄壁にそって顆粒状に沈着 予後は？ +... 良好。ゆっくり進行し、一部は自然寛解。一次性の80%は治療により寛解。 潜在的に発症し、慢性に経過。 ICが基底膜に沈着→補体活性化→基底膜の透過性の変化→蛋白尿 膜性腎症が高齢者に起こった場合は、悪性腫瘍を疑う（合併率10%） 膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN） 二次性の原因は？３つ +... C肝、クリオグロブリン血症、SLE 蛋白質・血尿は？ +... 必発・高度。 検査所見は？ +... CH50・C3・C4↓ 光顕像は？ +... 基底膜の二重化、糸球体係蹄の分葉化 蛍光像は？ +... 係蹄とメサンギウムにC3を中心としてIgG、IgMの沈着 予後は？ +... 不良。5-10年で半数は腎不全 I型II型III型に分かれるがII型は外された 糸球体疾患＋低補体血症→PSAGN、MPGN、ループス腎炎 二次性ネフローゼ症候群 二次性ネフローゼ症候群の原因は？ +... 糖尿病性腎症、ループス腎炎、アミロイド腎症、ヘノッホ ほかパラプロテイン腎症、悪性腫瘍、感染症など B肝→MN C肝→MPGN MRSA腎炎 HIV関連腎症 パルボ
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症状 鼻閉 悪臭のある鼻汁 咳、痰 発熱 腎障害（蛋白尿、血尿、顆粒球円柱） ツ反陰転化 肺の結節状陰影、空洞様陰影 治療 ステロイド 免疫抑制剤
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(1) Cyclosporin A therapy for Henoch-Schönlein nephritis with nephrotic-range proteinuria. Pediatr Nephrol 2011; 26(3) 411-7 ネフローゼ域の蛋白尿を呈した紫斑病性腎炎患者29人に対してシクロスポリンを用いて治療すると, 23人(79%)で安定した寛解が得られたが, 6人はシクロスポリン依存性となった.
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7 腎，泌尿器，生殖器 約8％ A 乏尿，無尿 B 多尿，夜間多尿 C 排尿障害 排尿痛 頻尿 排尿困難 尿閉，残尿 尿意切迫感，尿失禁 遺尿，夜尿 尿腺の異常 二段排尿 尿瘻 D 尿性状の異常 蛋白尿，糖尿，ビリルビン尿 血尿 膿尿 血色素〈ヘモグロビン〉尿 ミオグロビン尿 色素尿 乳び尿 E 精液の性状 血精液症 F 外性器〈外陰部〉異常 G 女性性器・膀胱下垂・脱出 H 帯下 I 月経痛，中間痛〈排卵痛〉 J 月経異常 K 性器出血 L 不妊，不育 M 性成熟の異常 N 射精障害 O 勃起不全 P 妊娠時の異常
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2 血管・尿細管・間質病変 約9％ A 腎血管性高血圧症 B 良性腎硬化症 C 悪性腎硬化症，悪性高血圧症 D 腎梗塞 E 腎静脈血栓症 F 腎動脈瘤 G 腎皮質壊死 H 急性間質性腎炎 I 慢性間質性腎炎 J 急性尿細管壊死 K 尿細管機能異常 腎性尿崩症，Fanconi症候群，尿細管性アシドーシス，シスチン尿症，家族性低リン血症性くる病，Bartter症候群，Gitelman症候群，Liddle症候群，Sjogren症候群，特発性尿細管性蛋白尿〈Dent病〉 L 骨髄腫腎 M 尿酸腎症〈痛風腎〉 N 中毒性腎障害