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尿検査異常 jmed 16―ジェネラリストが押さえておきたいこと あなたも名医!危ない蛋白尿・血尿 病棟・外来・健康診断の検査結果異常で血尿・尿をみることも多いと思います. 血尿・たんぱく尿は生理的なものも多く何となくやりすごしてしまっていることも少なくないのではないでしょうか. 専門医にコンサルトするタイミング,緊急性の高い尿異常,見逃してはいけないものは何なのか. 読み物として面白くよめる本です.尿検査だけに特化した本は珍しく,おすすめです. ポケットマニュアル尿沈渣―カラー版 尿検査を何気なく出して解釈のわからない円柱だとかなんだとかが出て来たことはありませんか. 尿沈渣に特化した,これもまた珍しい書籍です.腎臓だけではなく,泌尿器科の復習にもなります. サイズもコンパクトで場所もとらず,医局の本棚に忍ばせておきたい一冊です. ブルンツェル 尿・体液検査―基礎と臨床 尿検査関連の教科書の王様です.もし将来腎臓内科・泌尿器科を検討しているのであれば是非一冊あったほうがよいでしょう. 初めて読んだとき尿の話でこんなに広がるのか,と驚きすら覚えました. カラー写真も豊富で,ほかの体液についても詳しくのっています. 非常に興味をもって読める本です.ちなみに見た目とちがって手頃なお値段なのも魅力です!
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SLE(systemic lupus erythematosus) 男女比1:9 SLE診断基準 頬部の皮疹(輪状紅斑) 円板状紅斑 光線過敏症 口腔内潰瘍 arthritis 漿膜炎------胸膜炎、心膜炎 腎障害------持続性蛋白尿、細胞性円柱 神経症状------痙攣発作、精紳症状 血清学的異常------hemolytic anemia, WBC↓, lymphocyte↓, Plt↓ 免疫学的異常------抗カルジオリピン抗体、ループスアンチコアグラント、抗DNA抗体、抗Sm抗体、血清梅毒反応生物学的偽陽性 抗核抗体 検査所見 pancytopenia, serum complement低下, antiphospholipid antibody(+), 抗dsDNA抗体と抗Sm抗体は本症に特異的。 抗SS-A抗体はSjSの約50%で陽性となるが、本症でも40~50%で陽性となる。 抗SS-B抗体はSjSに特異度の高い抗体で本症の約10%で陽性。 疾患活動性を反映するのはcomplementと抗dsDNA抗体→治療マーカー RF陽性が20~30% SLEでは抗SS-A抗体、抗SS-B抗体陽性の母親から出生した児には稀ながら新生児ループスを認める 新生児ループス 新生児にループス様(エリテマトーデス様)皮疹、hemolytic anemia、thrombocytopenia、先天性完全房室ブロック(心ブロック)等を認める場合のこと Tx adrenocorticosteroid
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I 糖尿病(性)腎症 102D52 45歳の女性。健康診査で尿の異常と高血圧とを指摘され来院した。22歳での第一子出産時には尿の異常は指摘されていなかった。身長 156cm,体重 66kg。脈拍 72/分,整。血圧 158/96mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。浮腫は認めない。尿所見:蛋白 2+,糖 1+。血液所見:赤血球 452万,Hb 13.0g/dl,Ht 39%,白血球 6800,血小板 21万。血液生化学所見:空腹時血糖 140mg/dl,HbA1c 8.0%(基準 4.3~5.8),総蛋白 7.0g/dl,アルブミン 3.6g/dl,尿素窒素 8.0mg/dl,クレアチニン 0.7mg/dl。腎生検PAS染色標本を別に示す。 治療として適切なのはどれか。 a 血漿交換 b ACE阻害薬投与 c 降圧利尿薬投与 d シクロホスファミド投与 e 副腎皮質ステロイド薬投与 × a ○ b × c × d × e 正解 b 101A36 54歳の男性。蛋白尿の精査加療を目的に来院した。13年前に糖尿病と診断され,食事指導を受けたことがある。4か月前の健康診断で尿糖と尿蛋白とを指摘された。身長 165cm,体重 67kg。脈拍 72/分,整。血圧 140/90mmHg。尿所見:蛋白 1+,糖(±),沈渣に異常はない。血清生化学所見:空腹時血糖 130mg/dl,HbA1c 7.5%(基準 4.3~5.8),尿素窒素 20mg/dl,クレアチニン 1.2mg/dl。 血糖コントロールに加えて行う治療はどれか。 a 高蛋白食 b β遮断薬投与 c アンジオテンシン変換酵素阻害薬投与 d 副腎皮質ステロイド薬投与 e 免疫抑制薬投与 × a × b ○ c × d 禁忌 × e 正解 c 診断 2型糖尿病合併高血圧,糖尿病性腎症(顕性腎症期)
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更新日時 2012-04-01 16 37 10 (Sun) それぞれの項目を満たす疾患で、国家試験的に最も考えられるもの・重要なものを挙げて下さい。 問題1 1. 歯の痛み 2. 呼吸困難 出典:スレ21 569氏 +... 解答 心筋梗塞 解説 左の肩が痛ければAMI 右の肩が痛ければ胆石、胆嚢炎と覚えておこう。 問題2 1. 慢性の背部痛 2. 下痢傾向 出典:スレ21 583氏 +... 解答 慢性膵炎 問題3 1. 赤ら顔 2. 腹部膨満 出典:スレ21 591氏 +... 解答 真性多血症 問題4 1. 腹痛 2. 口渇 出典:スレ21 602氏 +... 解答 DKA 解説 高浸透圧昏睡は腹痛はこない気がします 問題5 1. 視力障害 2. 聴力障害 3. ふらつき 出典:スレ21 611氏 +... 解答 有機水銀中毒、原田病 問題6 1. 大量輸血後の呼吸困難 2. 頚静脈怒張なし 出典:スレ22 429氏 +... 解答 異型輸血、ARDS、左心不全 問題7 1. 掻痒 2. 介護施設 出典:スレ22 440氏 +... 解答 疥癬 問題8 1. 呼吸困難 2. 倦怠感 3. 女性化乳房 出典:スレ22 450氏(似非KSR氏) +... 解答 肺大細胞癌、肝細胞癌 問題9 1. 小関節の激痛 2. 多尿 3. 呼吸数上昇 出典:スレ22 473氏(似非KSR氏) +... 解答 痛風腎 問題10 1. 多発する紅斑 2. 意識障害 3. 発熱 4. 乾性咳嗽 5. 口腔内白帯 出典:スレ22 484氏(似非KSR氏) +... 解答 ATLによる肺炎と鵞口瘡 解説 ATLは皮膚症状が特徴的な白血病ということで設定しました。 皮膚はCD4陽性Thをケラチノサイトが呼び込み、多彩な皮膚症状が出やすいみたいですね。 問題11 1. 下痢と便秘 2. 起立時のふらつき 3. 下肢疼痛 出典:スレ23 473氏(似非KSR氏) +... 解答 FAP(家族性アミロイドポリニューロパチー) 解説 SDSやDM単独では3は満たさないように思います。 問題12 1. 視力障害 2. 嗄声 3. 歩行時のふらつき 出典:スレ23 485氏(似非KSR氏) +... 解答 梅毒末期 解説 MGは視力障害ではないように思います。 MSは可能性はあるでしょう。 問題13 1. 視力障害 2. 腹部膨満 3. 風邪を引きやすい 4. レイノー症状 出典:スレ23 502氏(似非KSR氏) +... 解答 マクログロブリン血症 問題14 1. 喫煙歴 2. 多尿 3. 突然の胸痛 出典:スレ23 512氏(似非KSR氏) +... 解答 ヒスチオサイトーシスX=ランゲルハンス細胞組織球症 問題15 1. 倦怠感 2. 月経の乱れ 3. 失神 出典:スレ23 533氏(似非KSR氏) +... 解答 アジソン病 問題16 小児期から発症するが、高齢になって初めて発見されることもある。 肝前性黄疸(見逃される場合も多い) 貧血(成人になってから診断される場合も多い) 脾腫(80%) 胆石(年齢と共に頻度が増す) さて、この疾患名は何? 出典:106回スレ 469氏 +... 解答 遺伝性球状赤血球症 Hereditary Spherocytosis 問題17 呼吸困難等の肺症状と急速に進行する腎炎の症状。 肺障害が腎障害より先行。 喀血、血痰、鉄欠乏性貧血 血尿、蛋白尿、浮腫、高血圧 さて、この疾患の名は? 出典:106回スレ3 497氏 +... 解答 Goodpasture症候群 解説 Goodpasture症候群(グッドパスチャー症候群) あるまとめから 概念:肺と腎に対する共通の抗基底膜抗体(IgG)が産生される自己免疫疾患の一種。 肺出血、急速進行性糸球体腎炎(RPGNも少なくない)、抗糸球体基底膜(GBM)抗体陽性を主徴とする。 II型アレルギーが関与。標的抗原はIV型コラーゲンα3鎖NC1領域。 疫学:20歳代の男性に好発する。日本では約100例の報告が見られている。 若者に多いが、日本では半数が高齢者。 病理:腎糸球体基底膜に対する自己抗体のために糸球体が障害され、 糸球体基底膜と交叉反応を示す肺胞毛細血管基底膜障害(毛細血管炎capillaritis)がみられる。 トリアスtrias:①肺出血 ②急速進行性糸球体腎炎 ③抗糸球体基底膜(GBM)抗体の存在 症状:呼吸困難などの肺症状と急速に進行する腎炎の症状。(肺障害が腎障害より先行) (1)肺:肺胞隔壁毛細血管基底膜障害、肺胞腔への出血、喀痰中の担鉄細胞、肺胞壁肥厚(拘束障害+拡散障害+換気障害)→喀血(初発症状)、血痰、鉄欠乏性貧血 (2)腎:糸球体基底膜障害(増殖性壊死性腎炎)、糸球体病変あり。*尿細管病変(-)、半月体形成 →血尿、蛋白尿、浮腫、高血圧症 検査:血液:抗糸球体基底膜(GBM)抗体陽性例の約半分がGoodpasture症候群である。 ANCA(好中球細胞質抗体):(これが陽性の例も見られる) 胸部レントゲン:肺門部から下肺野にかけての浸潤陰影(びまん性間質性肺炎) 喀痰:喀痰中に担鉄細胞がみられる。鉄染色(++) 腎生検:光顕で糸球体に半月体形成、蛍光で糸球体基底膜に線状にIgG、C3(linear pattern)が沈着する。 →腎障害の予後判定に有用。 肺生検:肺胞基底膜のIgGのlinear pattern。肺胞内に出血があり、ヘモジデリン担鉄細胞あり。 治療:副腎皮質ステロイド、免疫抑制剤、血漿交換療法、透析療法 予後:数ヶ月以内に腎不全となり、予後不良。ただしANCA陽性、抗GBM抗体陰性のケースは予後がよい。 語呂 問題18 キーワード特集1 1.東南アジア帰り、脾腫あり。 2.40歳女性。全身倦怠感、胃が触診で野球のボールのように固い。骨盤CTを示す。 3.新生児、嘔吐、腹部にオリーブ状腫瘤。 4.3歳児。発熱後発疹。イチゴ舌。リンパ節腫脹。 5.15歳、肝硬変、角膜に所見あり。 6.紫斑。白血球増多、リンパ球優位、AIHA合併。 7.血尿、腹痛、足に紫斑が多発。 8.心電図で異常Q波、心筋逸脱酵素は正常。期外収縮後の脈が下がる(Brockenbrough現象)。 9.浮腫、アルブミン低下。起立性低血圧。Punched outあり。 10.Ca高値、ぶどう膜炎、尿崩症。 出典医師国家試験-医学討論スレ 症例1 +... 解答 1.マラリア 2.スキルス 3.肥厚性幽門狭窄症 4.川崎病 5.Wilson病 6.CLL 7.Schonlein-Henoch 8.HOCM閉塞性肥大型心筋症 hypertrophic obstructive cardiomyopathy 9.MM 10.サルコイドーシス 解説 1は腸チフスとかでもいいと思うけど 2は若い女性の胃が固いで一発 3オリーブで終了 4イチゴ舌と発疹で終了 5角膜所見なんてあれしかない 6免疫異常の白血病でCLL決定 7はHUSとかも言おうと思えば言えるけどまぁschonleinだなと 8ブロッケンなんちゃら現象で終了 9punched outで終了 10 Caとぶどう膜炎 で終了 http //yuzuru.2ch.net/test/read.cgi/doctor/1215016252/ Brockenbrough現象 期外収縮の後には代償性休止期が訪れるが、その直後において大動脈圧が低下する現象である。 通常ならば期外収縮後には長い代償性休止期があるために前負荷がまして収縮力も増すために大動脈圧は上昇するはずである。 しかしHOCMでは、増強された左室の収縮にともなって閉塞も増強されるために、期外収縮後の 大動脈圧が逆に低下してしまう。 問題19 キーワード特集2 1 MN(膜性腎症)の原因。肝炎。 2 Ⅲ音。心筋症。 3 イチゴゼリー状血便を二疾患。 4 食中毒。3 主徴:比較的徐脈、バラ疹、脾腫 5 球結膜充血。蛋白尿。腓腹筋痛。BUN上昇。黄疸。ストレプトマイシン。 6 体位で変わる心雑音。 典医師国家試験-医学討論スレ 症例1 +... 解答 1. B型肝炎 (膜性増殖性糸球体腎炎はC型肝炎) 2. 拡張型心筋症 3. 腸重積、アメーバ赤痢 4. サルモネラ 5. レプトスピラ感染(Weil病) 6. 左房粘液腫 解説 比較的徐脈をきたす疾患 ゴロ 比較的 オ レの サル ブルー チー ズ が好き ①比較的→比較的徐脈 ②オ →オウム病 ③レの →レジオネラ ④サル →サルモネラ ⑤ブルー→ブルセラ ⑥チー →腸チフス ⑦ズ →髄膜炎 が好き 通常は1℃の体温上昇で8~10/分の脈拍上昇があるが、 発熱の割に脈拍上昇が小さい場合を比較的徐脈といい、原則的に細胞内寄生菌を考える。 特に腸チフスでは比較的徐脈は3主徴のひとつ。 問題 出典: +... 解答 解説
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抗好中球細胞質抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody ; ANCA)は、1982年Daviesらにより、腎臓の巣状壊死性血管炎を示す症例にて見いだされたIgG型の自己抗体である。ANCAは、その間接蛍光抗体法の染色パターンから、主として細胞質がびまん性に染まるcytoplasmic ANCA(c-ANCA)と、核の周辺が強く染まるperinuclear ANCA(p-ANCA)に分類されたが、現在ではその抗原の解明によりそれぞれPR-3(proteinase-3)-ANCA、MPO(myeloperoxidase)-ANCAと呼称されるようになっている。 前者は、ウェゲナー肉芽種症に疾患特異性が高く、これに比べ後者は疾患特異性は低いものの、小-中動脈の血管炎症候群に高率にみられることが注目された。 p-ANCA(MPO-ANCA)陽性を示す疾患群として、 顕微鏡的多発動脈炎、 アレルギー性肉芽種性血管炎、 および顕微鏡的多発動脈炎の腎限局型と考えられる特発性壊死性半月体形成性腎炎がある。 また、肺胞出血と腎炎を示すいわゆる肺腎症候群にも陽性例がみられることが注目されている。 全身性の血管炎が疑われる症例、すなわち、発熱、体重減少、多発性単神経炎、蛋白尿や血尿などを呈する場合、また、糸球体腎炎では、上記の可能性があり、検査する必要がある。 また、近年、MPO-ANCA陽性血管炎で肺出血や間質性肺炎などの肺病変が先行、または単独で発症するものもあるので、ウェゲナー肉芽種症ともども、炎症反応とともに血痰、喀血のある症例でも検査の必要がある。検査時には必ず両方の検査を行うことが重要である。
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高Na血症 原因 ・アミロイドーシス(浮腫、蛋白尿、腎機能障害、心機能障害、肝機能障害) ・脱水症(下痢、嘔吐などの病歴) ・浸透圧利尿(血糖値/薬歴) ・クッシング(中心性肥満、高血圧、筋力低下、精神症状、BS↑、WBC↑、リンパ球↓で コルチゾール↑ACTH↓なら副腎腫瘍を、ACTH↑なら下垂体機能異常を疑う) ・アルドステロン症(高血圧、筋力低下、テタニー、多尿、レニン↓) ・髄膜炎/脳腫瘍(尿量、髄膜刺激症状) ・尿崩症(尿量、外傷、炭酸リチウム、アムホテリシンB、高Ca血症、重篤な低K血症、尿閉後の利尿期、SjS、アミロイドーシス、妊娠) ・輸液を見直す(グリセオールや炭酸水素Naの点滴静注で) 治療 原因を問わず、病態は脱水なので、まずはラクテック(乳酸リンゲル液)100ml/h程度の 補液を開始し、反応を見る。状態が安定している患者さんであれば、あわてる必要はない。 血清浸透圧の計算 2(Na+K)+(GLU/18)+(BUN/2.8) マンニトールなどの浸透圧利尿薬、アルコール、エチレングリコール中毒といった状態で なければ、かなり正確な値が出る。 尿比重と尿浸透圧 糖やマンニトールなどの高浸透物質が尿中に排泄されていなければ、尿比重と尿浸透圧とは 大体比例する。 尿比重 1.000 1.010 1.020 1.030 尿浸透圧 0 350 750 1050 尿崩症 :尿量3000ml/日以上、尿浸透圧300mOsm/kg以下になる。水制限を行っても、 尿浸透圧が300mOsm/kgを超えない。 治療 ①不足水分量を計算する 0.6×体重(kg)×(血清中Na濃度/140-1) ②この量の半分を24時間かけて5%ブドウ糖液で補正 ③補正スピードは1mEq/L/hを超えないようにする。 ④脱水があるときは当初は生食や1/2生食などを使用して脱水を補正する。
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妊娠検査薬(にんしんけんさやく) 受精卵が子宮に着床すると胎盤から分泌されるhCGを検出して陽性反応をしめします。 判定結果は99%の正確性があるといわれています。 想像妊娠では反応しません。 妊娠以外で陽性反応がでるケースがあります。 妊娠していても陰性反応がでるケースもあります。 早期検査薬と通常検査薬があります。 陽性反応が出た場合、妊娠している可能性は高いですが、正常な妊娠であるかは判別できません。 陽性反応がでた場合は早めに医師の診断を受けましょう。 デジタル表示の妊娠検査薬もあります。 早期検査薬 排卵日から2週間後、生理予定日以降に検査をして反応を見ることができます。 チェックワンファストなど。 通常検査薬 排卵日から3週間後、生理予定日の1週間後以降に検査をして反応をみることができます。 チェックワン、クリアブルー、ドゥーテスト、P-チェックSなど。 妊娠以外で陽性反応がでるケース 不妊治療でhCG製剤の投与を受けた場合体内に残るhCGに反応する場合がある。 絨毛癌など、hCG産生腫瘍がある。 閉経した女性の場合は微量なhCGが分泌されているため弱い陽性反応がでることがある。 流産や中絶から間もない時期に検査した場合、妊娠中のhCGが残っており反応することがある。 排卵期に急増する黄体形成ホルモンに誤って反応してしまう。 重度の糖尿、蛋白尿、血尿など不純物が多い場合は誤反応を起こす場合がある。 妊娠していても陰性反応がでるケース 検査時期がまだ早い場合。 水分の取り過ぎなどで尿が薄い場合。 胎児の発育が停止している、または死亡している場合。 hCGが極端に多く分泌している場合は正常に反応せず陰性となることがあります。 関連サイト 妊娠検査薬|妊娠・出産の用語集・体験談|プレママタウン 妊娠検査薬|みんなの妊娠用語・出産用語辞典|-たまひよweb- hCG(ヒト絨毛性性腺刺激ホルモン)|みんなの妊娠用語・出産用語辞典|-たまひよweb- 妊娠検査薬【赤ちゃんBOOK】 妊娠検査薬と反応について Check One クリアブルー 「妊娠判定薬」 健康用語辞典 - MSNビューティスタイル 関連用語 受精 受精卵 着床 胎盤 想像妊娠 流産 中絶 月経周期 排卵日 胎嚢 排卵検査薬
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呼吸器 声音振盪 Hugh-Jones 分類 肺炎 細菌性肺炎 びまん性汎細気管支炎 間質性肺炎 胸部縱隔 心膜嚢腫 気管支拡張症 肺動静脈瘻 肺分画症 肺胞蛋白症 癌性リンパ管症 肺リンパ管筋腫症(LAM:過誤腫性肺脈管筋腫症) サルコイドーシス Wegener肉芽腫症 胸膜 胸水 IFNγ ADA? 気胸 原発性肺癌 酸素解離曲線 サルコイドーシス 過敏性肺臓炎 PIE アレルギー性気管支肺アスペルギルス症 GoodpastureSynd 喘息 結核 アレルギー型 Ⅳ ⅢⅣ ⅠⅢⅣ ⅠⅢ Ⅱ Ⅰ Ⅳ LanghansBC LanghansBC Althass 抗糸球体基底膜抗体(GBM) 原因 不明 TrichosporonCutaneum 不明 Aspergillus 不明 ダニ 遺伝 Grocott染色 Gaスキャン ○ × × × BALF リンパ球↑CD4≻CD8 リンパ球↑CD4≺CD8 好酸球増多の所見が認められ、本症の診断にもっとも重要 血清 ACE↑ Ca↑ 担鉄Cell 血尿 蛋白尿 ツベルクリン+ 粟粒では- KL-6 IL-2R Xrey びまん性間質性陰影 すりガラス状→小粒状 移動性陰影 BatterflyShadow AirBronchogram 呼吸 拘束性+拡散障害 拘束性+拡散障害 拘束性+拡散障害 拘束性+拡散障害 拘束性+拡散障害 閉塞性 治療1st 病原から隔離 病原隔離 経過観察 経口ステロイド 血漿交換 β刺激 INH RFP SM PZA 2nd ステロイド ステロイド ステロイド 吸入アンホテリシンB ステロイドパルス ステロイド テオフィリン プランルカスト ロイコトリエン拮抗薬 小児気管支喘息発作初期治療としてのプランルカストの有用性についての比較検討 プランルカストには,急性の気管支拡張作用が期待できることから,小児気管支喘息発作の初期治療期からの治療薬としての有用性について,テオフィリン徐放製剤と比較検討した. 2週間以上にわたり発作が出没し,抗アレルギー薬および気管支拡張薬の4日以上の連用を行っていなかった患児60例を対象に,あらかじめ決められた順序で,プランルカストあるいはテオフィリン徐放製剤の投与を開始した.観察期間2週間,投与期間4週間とし,その間の喘息発作点数および QOL スコアの推移から治療効果を検討した. 喘息発作点数は,両群ともに明らかな低下を認めたが,4歳未満ではプランルカスト群で有意に良好であった.QOL スコアは,4歳未満,4歳以上ともにプランルカスト群で,2週,4週後と次第に改善した.テオドール群では,4歳未満で4週後に,4歳以上で2週後に明らかな改善が認められた. 副作用はテオフィリン徐放製剤群2例に認められた. 以上よりプランルカストは,小児気管支喘息発作の初期治療期からの治療薬としてテオフィリン徐放製剤よりも有用と考えられる.
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前ページ次ページLibrary/医学 書籍...腎 病気がみえる 腎・泌尿器 体液異常と腎臓の病態生理 考える腎臓病学 極論で語る腎臓内科第2版 レジデントのための腎臓教室 書籍...輸液・電解質異常 低Na血症 体液・水電解質異常の臨床とその理解 水・電解質・酸塩基平衡クイックリファレンス ハルペリン, "病態から考える電解質異常"。。。気になる レジデントのためのこれだけ輸液 より理解を深める!体液電解質異常と輸液 電解質輸液塾改訂2版 輸液を学ぶ人のために 周術期輸液の考え方 Introduction to Fluid Therapy 3rd edition 麻酔科プラクティス 周術期の輸液・輸血療法 All in One YouTube 日高病院腎臓病教室 ネット JHospitalist Network 電解質異常に関する論文 腎臓内科医のお仕事(某病院) 検査 血液ガス読み方 呼吸性アシドーシスの鑑別 呼吸性アルカローシスの鑑別 代謝性アシドーシスの鑑別 代謝性アルカローシスの鑑別 電解質異常 ナトリウム(正常値:135〜147mEq/L) 低Na血症 高Na血症 電解質異常 カリウム(正常値:3.7〜4.8mEq/L) 高K血症 低K血症 電解質異常 カルシウム(正常値:8.5〜10mEq/L) 低Ca血症 高Ca血症 電解質異常 リン(正常値:2.5〜4.5mEq/L) 低リン血症 高リン血症 Lac 3~17mg/dL 尿蛋白 尿潜血、尿沈渣 透析 シャント CHDF Continuous hemodiafiltration 疾患 透析患者にむずむず脚症候群多い→理由不明 ナットクラッカー現象 正常血圧性虚血性AKI 書籍...腎 病気がみえる 腎・泌尿器 体液異常と腎臓の病態生理 考える腎臓病学 極論で語る腎臓内科第2版 レジデントのための腎臓教室 書籍...輸液・電解質異常 低Na血症 体液・水電解質異常の臨床とその理解 水・電解質・酸塩基平衡クイックリファレンス ハルペリン, "病態から考える電解質異常"。。。気になる レジデントのためのこれだけ輸液 サポートページ https //ishikokkashiken.com より理解を深める!体液電解質異常と輸液 すごいいい 電解質輸液塾改訂2版 輸液を学ぶ人のために 周術期輸液の考え方 術後や外傷後の輸液の考えかたがわかって良い Introduction to Fluid Therapy 3rd edition また違った視点で学べる 麻酔科プラクティス 周術期の輸液・輸血療法 All in One 良さそうで買った YouTube 日高病院腎臓病教室 第15回web配信「タンパク尿といわれたら」 ネット JHospitalist Network http //hospitalist.jp/clinical-question/clinical-question_kensaku/cq_bunya06_jinzou/ 電解質異常に関する論文 Integration of Acid–Base and Electrolyte Disorders https //www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1215672 Electrolyte Disturbances in Patients with Chronic Alcohol-Use Disorder https //www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1704724 Electrolyte and Acid–Base Disturbances in Patients with Diabetes Mellitus https //www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmra1503102 水電解質異常のアプローチ https //jsn.or.jp/journal/document/50_2/070-075.pdf 内田俊也, 水電解質異常 https //cdn.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/kaiin/free/primers/pdf/44_1.pdf 腎臓内科医のお仕事(某病院) 3割:透析 3割:CKD 1割: 2〜3割:一般内科 検査 血液ガス読み方 https //www.meddean.luc.edu/lumen/meded/mech/cases/case26/Acid_base_notes.htm PH 7.40±0.05 PaCO2 40±4 mmHg PaO2 80〜100mmHg HCO3- 24±2mmmol/L Anion gap = Na - (Cl + HCO3) 基準12±2 mmol/L BE(Base Excess)= -3〜+3くらい Henderson-Hasselbalchの式 この式から代償性か呼吸性かを見分ける pH=6.1+log([HCO3-]/0.03*PaCO2) Acidemia pHが7.35以下 Alkalemia pHが7.45以上 Acidosis 代謝性Acidosis HCO3を下げることによるpH低下 呼吸性Acidosis PaCO2を上げることによるpH低下 Alkalosis 代謝性Alkalosis HCO3を上げることによるpH上昇 呼吸性Alkalosis PaCO2を下げることによるpH上昇 Anion gap = Na - (Cl + HCO3) 基準12±2 mmol/L Anion Gap正常 Anion Gap上昇 Base Excess 正常な二酸化炭素分圧(pCO2)の血液を正常なpHに戻すために追加または削減する必要のある理論的な酸の量 大阪大学b https //www.med.osaka-u.ac.jp/pub/kid/kid/resident/clinicallecture4.html 臨床検査技師 http //www.osaka-amt.or.jp/lecture/bloodgus/060927.pdf 血液ガスの読み方4step https //www.med.nagoya-u.ac.jp/general/img/uploads/2017/08/5bab75759611ab201cd5c496bb23627c.pdf 呼吸性アシドーシスの鑑別 低換気状態 呼吸中枢抑制(麻薬、粘液水腫、CO2ナルコーシス) 神経筋疾患(重症筋無力症、ギランバレー症候群、低カリウム血症、ボツリヌス症) 重症肺炎 気道閉塞 pHの変化の概算 Respiratory acidosis Acute Expected decrease in pH = 0.08 x (measured PaCO2 - 40) Chronic Expected drop in pH = 0.03 x (measured PaCO2 - 40) 呼吸性アルカローシスの鑑別 過換気状態、呼吸中枢刺激が原因 過換気症候群 敗血症 低酸素血症(喘息、肺炎、肺水腫、肺塞栓症) 中枢神経障害 肝硬変 薬物(アスピリン、テオフィリン) 代謝性アシドーシスの回復期 代謝性アシドーシスの鑑別 AG開大性アシドーシス 尿毒症 乳酸アシドーシス 糖尿病ケトアシドーシス、アルコール性ケトアシドーシス 毒物(メタノール、エチレングリコール) 薬剤(サリチル酸) AG非開大性アシドーシス 代謝性アルカローシスの鑑別 電解質異常 ナトリウム(正常値:135〜147mEq/L) 低Na血症 慢性の低Na血症 主にSIADHパターンについて http //hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-nara-190826.pdf 細胞外液量の評価 尿の評価 大まかな原因 鑑別 病態 減少(脱水の所見) FENA低下 or 尿中Na 20mEq/L 腎臓以外からの喪失 嘔吐 下痢 発汗過多 FENA上昇 or 尿中Na 20mEq/L 腎臓からのNa喪失 利尿薬 副腎不全 アルドステロン欠乏 浸透圧利尿 正常 no check 有効循環血漿量減少による水排泄障害 重症甲状腺機能低下症(粘液水腫) 妊娠 内分泌異常による水排泄障害 SIADH コルチゾール欠乏 副腎不全 下垂体機能低下症 水摂取過剰 心因性多飲 マラソン中の多飲 増加(浮腫の所見) 尿中Na 20mEq/L 有効循環血漿量減少による水排泄障害 心不全 肝硬変 ネフローゼ症候群 尿中Na 20mEq/L GFR低下による水排泄障害 腎不全 高Na血症 細胞外液量の評価 体重評価 尿の評価 大まかな原因 鑑別 病態 減少(脱水の所見) 減少 尿量低下、高張尿 腎臓以外からの喪失 発汗過多 熱傷 下痢、嘔吐 尿量増加、等張or高張尿 腎臓からの水排泄過剰 利尿薬 浸透圧利尿 尿量増加、低張尿 腎臓からの水排泄過剰 中枢性尿崩症 腎性尿崩症 本態性高Na血症 電解質異常 カリウム(正常値:3.7〜4.8mEq/L) 覚え方:カリシコ(K 約4〜5) 高K血症・低K血症のマネジメント http //hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-kameda-170920.pdf 高K血症 鑑別 分類 鑑別疾患 病態 腎性排泄低下 腎機能低下 腎機能低下(腎性) 腎機能低下(腎前性) 内分泌 アルドステロン低下、レニン低下 糖尿病性腎症 NSAIDs 慢性間質性腎炎 HIV アルドステロン低下、レニン正常 一次性副腎異常 ACE-I/ARB Heparin アルドステロンに対する反応低下 RTA4型 鎌状赤血球 SLE アミロイドーシス DM 細胞外への移動 アシデミア インスリン欠乏 β遮断薬 ジギタリス中毒 細胞壊死 腫瘍崩壊症候群 横紋筋融解症 挫滅症候群 溶血 心電図の変化 参考:検査値ドリル Kの変化 5.5mmol/L 6.5mmol/L 7.0mmol/L 8.8mmol/L 10mmol/L 波形の特徴 テント状T波 QT間隔短縮 P波振幅低下 QRS幅延長 ST低下 P波平坦化 PQ間隔延長 QRS幅のさらなる延長 P波消失 QRS幅のさらなる延長と振幅低下 QRS幅のさらなる延長 正弦波状 Year Noteより Kの変化 軽症(6.0〜7.0mEq/L) 中等症(7.0〜8.0mEq/L) 重症(8.0〜9.0mEq) 波形の特徴 テント状T波 P波消失 QRS延長 サインカーブ 治療方法 大枠 治療法 メカニズム 副作用 細胞内にKを取り込む治療 ①GI療法 ②β刺激薬(ベネトリン) ③グルコン酸カルシウム ④重炭酸イオン補充(メイロン) Kを体外へ排出させる治療 ⑤利尿薬(フロセミド) ⑥イオン交換樹脂の内服or 経腸投与 ⑦血液透析 低K血症 Year Noteより Kの変化 中等症( =3.0mEq/L) 重症( =2.0mEq/L 波形の特徴 U波 T波の平坦化 ST低下 U波の著名化 T波の陰性化 鑑別 分類 鑑別疾患 病態 疫学 腎性喪失(アルドステロン以外の作用) DKA RTA Bartter Gietelman Liddle 低Mg血症 低K血症の40〜60%は低Mg血症を合併する 薬剤 腎性喪失 (レニン高) 腎動脈狭窄 加速型悪性高血圧 レニン産生腫瘍 (アルドステロン高 レニン低) 原発性アルドステロン症 (アルドステロン高 レニン高) Cushing症候群 ACTH産生腺腫 甘草(偽性アルドステロン症) ステロイド薬投与 Liddle症候群 消化管からの喪失 低栄養食 K摂取不足 下痢 緩下剤 細胞内への移動 高血糖 インスリン β刺激 甲状腺機能亢進症 代謝性・呼吸性アルカローシス 薬剤 バリウム、セシウム、クロロキン、向精神病薬 急な造血 Vit. B12過剰、GCSF使用、AML急性転化 低K性周期性四肢麻痺 補充後の逆説的低K血症 低体温 治療方法 低Mg血症を補正しないと、低K血症が治療抵抗性となることがある。 MgはROMMKに結合し、K排泄を阻害する 細胞内Mg欠乏により尿中K排泄が増加する http //hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-kameda-141126.pdf Mg補充方法:マグネソール or 経口補充 or 硫酸Mg :腎障害ある場合は高Mg血症の危険 2-4時間ごとにK濃度をチェックする 肝硬変のケースでは低K血症が肝性脳症を誘発しやすい. https //www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM199708143370707 電解質異常 カルシウム(正常値:8.5〜10mEq/L) 覚え方:箱添加(8.5 10 Ca) 低カルシウム血症と低マグネシウム血症 http //hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-kobe_futyu-191011.pdf 高カルシウム血症に対するマネジメント http //hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-kameda-160809.pdf 低Ca血症 分類 鑑別疾患 病態 疫学 PTH抑制 DiGeorge Syndrome 副甲状腺の破壊 手術(hungry bone) 放射線 がん転移 自己免疫 PTH高値 Vit.D欠乏 CKD 副甲状腺ホルモン抵抗性症候群 高リン血症 造骨性転移 膵炎 横紋筋融解症 重症病態(手術、敗血症) その他 低Mg血症 薬剤性 高Ca血症 分類 鑑別疾患 病態 疫学 電解質異常 リン(正常値:2.5〜4.5mEq/L) 覚え方:にこにこ(2.5)しこしこ(4.5)リン 低P・高P血症のマネジメント http //hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-kameda-180216.pdf 低リン血症 2.5mg/dL以下であるが、1.0mg/dL以下で症状が現れる。 症状 中枢神経症状 意識障害 意欲低下 血液異常 溶血性貧血 白血球機能低下(貪食、遊走) 血小板機能低下(出血傾向) 消化器症状 イレウス 末梢神経・筋症状 近位筋萎縮 呼吸筋の筋力低下 嚥下障害 横紋筋融解症 筋肉痛 おおまかな分類 鑑別 病態 腸管からのP吸収低下 P摂取不足 活性型Vit.D作用の低下 薬物(アルミニウム、カルシウム含有製剤など) 腎臓からのP排泄増加 PTHの作用過剰 FGF-23などのリン利尿ホルモン過剰 尿細管障害 薬物(ステロイド、シスプラチン、含糖酸化鉄) Pの細胞内シフト 呼吸性アルカローシス インスリン作用 カテコールアミン過剰 ハングリーボーン症候群 リフィーディング症候群 高リン血症 おおまかな分類 鑑別 病態 腸管からのP吸収増加 P摂取過剰 活性型Vit.D作用過剰 腎臓からのP排泄低下 慢性腎臓病 急性腎障害 PTHの作用低下 成長ホルモン過剰(先端巨大症) Pの細胞内シフト アシドーシス 細胞崩壊(横紋筋融解症、組織壊死、腫瘍壊死など) Lac 3~17mg/dL 覚え方;さ(3)いな(17)ら(Lac) 乳酸自体は嫌気性代謝の亢進やミトコンドリア代謝障害、薬剤性、クリアレンスの低下により増加する。 体内である程度増加すると乳酸アシドーシスを引き起こすため、重篤な問題となる。 尿蛋白 病的蛋白尿の分類 腎前性蛋白尿 腎性蛋白尿 腎後性蛋白尿 尿潜血、尿沈渣 透析 シャント CHDF Continuous hemodiafiltration 持続的血液濾過透析 参考 血液浄化法について https //plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/97/ha05chdf.html 疾患 透析患者にむずむず脚症候群多い→理由不明 https //www.toseki.tokyo/blog/restress-legs/ ナットクラッカー現象 左腎静脈が腹部大動脈と上腸間膜動脈とに圧迫され静脈圧が上昇した状態。肉眼的血尿や高度の顕微鏡的血尿をきたす。CTなどの横断像で、左腎静脈がくるみ割り器に挟まれているような様子からこう呼ぶ。 正常血圧性虚血性AKI 正常血圧性虚血性AKI(Normotensive Ischemic AKI N Engl J Med 2007; 357 797-805)は血圧低下が軽いにも関わらず、急速にGFRが低下しAKIを生じる病態で輸入細動脈の拡張不全または輸出細動脈の拡張による腎潅流不全が原因である。 https //www.ncgmkohnodai.org/腎臓/急性腎不全とaki/
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病因 ・病因は不明であるが, 自己免疫反応とアレルギー反応が関与しているかもしれない. ・少なくとも50%の症例で上気道炎が先行している. ・以下のものが可能性のトリガーとして示されている ・薬物 ・食事 ・寒冷曝露 ・昆虫刺傷 臨床症候 腎臓 ・腎障害はHSP症例の20-60%で発生する. ・腎障害の主な症候/徴候・疾患 ・血尿 ・蛋白尿 ・ネフローゼ症候群/腎炎 ・腎機能障害 ・高血圧 ・腎障害は75-80%が4週間以内, 97-100%が3か月以内に発症する. ・HSP発症後数年で腎障害を発症する症例がある. ・重篤な腎疾患の発症率は5-7%. ・高血圧は腎傷害の所見なく発症することがある.神経 ・神経学的症状をきたすことは稀. ・微小な脳症が以前考えられていたよりも多くみられるかもしれないことが指摘されている. ・主な臨床症候/徴候 ・頭痛 ・てんかん発作 ・不安定な感情 ・無関心 ・過活動・ある前方視的研究では, 31%で頭痛があり, 46%で異常なEEG所見を呈していた.・主として以下のような疾患の合併が報告されている ・硬膜下血腫 ・くも膜下出血 ・小脳出血 ・脳実質出血 ・脳梗塞 検査血清好酸球カチオン蛋白質(eosinophil cationic protein; ECP) ・健康な人と比較してHSP患児では血清ECPが有意に高い. 治療非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID) ・関節痛の軽減に効果があるが, 強い関節痛に対する鎮痛で用いるには不十分である. ・腎障害がある例では使用は避けるべきとされている. ・副腎皮質ステロイドを投与する症例では, 消化管出血の観点からNSAIDsは併用しないよう推奨されている.副腎皮質ステロイド ・RCTで腹痛や関節痛の軽減に効果があることが示されている(J pediatr 2006). ・投与量 ・RCTでは経口プレドニゾロン1mg/kg (最大投与量50mg) 連日 2週間投与と, その後2週間かけて漸減中止. ・蛋白漏出性胃腸症や大量の消化管出血ではより大量のステロイドが投与されることがある. ・ステロイドを投与しても腎臓の予後は変わらないことが多くの研究で示されている.モンテルカスト ・通常治療にモンテルカスト追加の治療を行うとHSP症状が軽減したという報告がある(Pediatr Int 2014) ・腎炎の発症率は低下しなかった. 治療 ・HSPは通常自然治癒する疾患である.再発 ・HSP患者の約33%で症状の再発がみられる. ・腎疾患をきたした児の方が再発する可能性が高い.腎臓に関する転帰 ・HSPは主として腎像の予後が長期的には重要となる. ・HSP診断後8年で患者の1.4%で慢性腎疾患を発症していたという報告がある. ・発症時での腎臓の予後不良因子 ・ネフローゼ症候群 ・腎機能障害 ・高血圧 ・第XIII因子活性低下