約 16,328 件
https://w.atwiki.jp/galeos/pages/222.html
何らかの基礎疾患に続発して発症する。 基礎疾患としては 関節リウマチ、 結核、 ハンセン病、 家族性地中海熱、 気管支拡張症 などがある。
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か カーマイン・アピス 葛城哲哉 き ギター ギター犯罪美学 Guitar_Pure きたけん 北島家 北島健二 北島兄 北島父 木根尚登 く け 結核 ケニー 健ちゃん こ 小熊ちゃん 小室哲哉
https://w.atwiki.jp/vipsong/pages/26.html
ロングトーン発声練習 楽器のロングトーンは音の質と安定と肺活量を上げる効果があります。 声楽に変えると、まずメトロノームに合わせ、テンポ60で4拍切りで連続に 一定音(基本はC=ド)で「ア~♪ ア~♪」と発声します→2~3分程。 次に同じ要領で8拍、16拍とやります。 終わったら今度は1拍毎に「ア・ア・ア・ア♪」と区切り、息継ぎは4拍毎で同程度やります。 次に同じ事を息継ぎ8拍毎、16拍毎と同程度やります。 スタッカート発声 まず、2分の1拍区切りで「ア・ア・ア・・・・・・・♪」と息継ぎ8拍でやります。 最後に4分の1拍区切りで「ア・ア・ア・・・・・・・♪」と同じく息継ぎ8拍でやります。 仕上げに「ア」を「トゥ」に変え舌のリズム、タイミングで上記要領で発声します。 メトロノーム再現ソフト http //www.vector.co.jp/soft/win95/art/se085869.html
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第1回模試 に関する訂正を書き込んでください。 10/23 実地問題 問33 図の写真にはリンパ節の細胞だけでなく末梢血の細胞が多く含まれていること、壊れている細胞が多いことなどからリンパ腫であると確定診断するのは難しいということで不適問題としました。 学説問題 問77 問題選択肢a.~e.のうち、3つ誤りがあります。回答はb. d.が誤りとなっています。 c.第Ⅰ音は僧帽弁と肺動脈弁の閉鎖音である。 →第Ⅰ音は僧帽弁と三尖弁の閉鎖音である。 よって、b. c. d.が誤りとなります。回答の選択肢にb. c. d.がないため、不適問題となります。作成時に気づかず、失礼しました。 実地問題 問30 問題文:最後の文 ・・・。心電図から読み取れる不整脈で正しい組み合わせはどれか。 → ・・・。心電図から読み取れる不整脈波形に関する記述として、正しい組み合わせはどれか。 選択肢がどこを示しているかわからないという指摘を受けました。誤解を招く問題文であったので、不適問題となりました。
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G 市中感染症 101H19 64歳の男性。発熱,咳および痰が4日前に出現し,市販の感冒薬を服用したが改善しないことを主訴に来院した。体温 39.2℃。呼吸数 30/分。脈拍 108/分,整。血圧 100/86mmHg。胸部では右背部でcoarse cracklesを聴取する。胸部エックス線写真で右中肺野に浸潤影を認める。喀痰のGram染色標本を別に示す。 起因菌はどれか。 a 真菌 b グラム陽性球菌 c グラム陰性球菌 d グラム陽性桿菌 e グラム陰性桿菌 × a ○ b × c × d × e 正解 b 診断 肺炎球菌性肺炎
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A 消化管 B 肝・胆・膵※6月末までに大幅追加予定 C 心・脈管系※6月末までに大幅追加予定 D 内分泌・代謝 E 腎・泌尿器疾患 F 免・ア・膠 G 血液 ↓ここの下からコピペしてください↓ 【A 消化管】 食道癌:グリコーゲンが少ないために不染帯 直接浸潤先:下行大動脈、肺静脈、気管 再建臓器は胃が最多 アカラシア:Auerbach神経叢(筋層間神経叢)の 変性・消失、Ca拮抗薬が第一、 ニトログリセリンによるLES弛緩、 粘膜外筋層切開術(Heller法)+噴門形成 Boerhaave症候群:全層の裂創、下部食道の 左側に多い、特発性食道破裂→皮下気腫、 呼吸音・声音振盪減弱 ICG15分値:肝機能予備能 輸血液中のクエン酸によりCa低下 →グルコン酸Caを投与 出血量:体重×1/12× (Ht変化前ーHt変化後)/Ht変化前 食道静脈瘤:生検は禁忌、バソプレシン静注、 SBチューブ、硬化療法(EIS) BRTO:バルーン化逆行性頚静脈的塞栓術 占拠部位(Ls,Lm,Li,Lg)、形態(F1~3) 色調(白、青)、発赤所見(RCサイン、 ミミズ腫れ、血豆さくらんぼ様) モルヒネによって末梢血管拡張 胃静脈瘤:噴門近傍、BRTOが第一 胃食道逆流症GERD:PPI、消化管運動促進薬、 就寝時Fowler体位 抗菌薬大量投与により軟便・下痢→整腸剤 逆流性食道炎:縦走潰瘍、Nissen法、Hill法 十二指腸憩室:下行脚内側に多い、仮性、後天性 胆管、膵管を圧迫 →Lemmel症候群(胆管炎、膵炎、黄疸) 胃液嘔吐→HClを失い低クロール性アルカローシス ショック→副腎皮質ステロイド上昇→WBC上昇 良性疾患からの出血:クリップ、 エタノール、熱性凝固 PPI+ペニシリン系+マクロライド系で ピロリ菌の除去 腹膜炎による腸管麻痺で腸雑音低下 AGML:急性胃粘膜病変、多発性浮腫、発赤、びらん 薬剤・ストレス等による血流障害が原因、 半数が薬剤性→NSAIDs、コルヒチンなど PPI、H2遮断薬で治療 腹痛発作時には抗コリン、鎮痛薬 出血例には内視鏡的止血 GIST:胃粘膜下腫瘍、境界明瞭隆起、 bridging fold 発育は緩徐 頭頂部の陥凹、delle→中心壊死の所見 十二指腸潰瘍:血中ペプシノゲンⅠ値が 再発・難治性の指標、 空腹時・夜間の心窩部痛 胃潰瘍:高位部は高齢者、低酸 ⇔幽門部は若年者 上部消化管出血:急性びらん性胃炎が最多、 十二指腸潰瘍 血漿成分がアミノ酸として代謝されてBUN↑ 穿孔:十二指腸球部前壁が好発部位、 必ず腹膜炎を併発 穿通:壁を穿破しても被覆されている状態 NSAIDs:シクロオキシゲナーゼ阻害で プロスタグランディン合成を抑制 PG:粘液分泌↑、血流量↑、胃粘膜保護 印環細胞癌は粘膜切除の適応なし 粘膜切除:深達度M、病変が2cm以下、 潰瘍(-)、分化型、転移(-) 癌の内視鏡:境界が外側に凸、辺縁が不整、 底が透ける、出血、不均一な潰瘍面 2型:限局性潰瘍形成型 3型:潰瘍浸潤型 胃癌Ⅱc、Ⅱc混合型で約70% 早期胃癌:粘膜下層SMまで、 リンパ節転移は問わない 固有筋層MPまで達しているものが進行胃癌 ダグラス窩転移:Schnitzler転移=進行度Ⅳ スキルス(硬癌):印環細胞癌、4型が多い 12本の鉄火巻、 会長の誕生日は12月 Fe,Ca,Mg 胆汁酸,VitB12 胃全摘時の迷走切断により胆嚢収縮能低下 ダンピング症候群:空腸に高張な食物が 急速に流入し一過性の高血圧 予防として低糖質、高蛋白、高脂肪食にする、 副交感遮断薬を内服する 早期:食後30分程度、蠕動亢進、循環血液量↓、 消化管ホルモン↑ 後期:インスリン過剰分泌による低血糖症状 blind loop症候群:腸管の内容物鬱滞で 腸内細菌が異常増殖 VitB12欠乏による巨赤芽球性貧血、 下痢、消化不良、葉酸欠乏は生じない 胃切除後症候群:残存幽門腺による、BillrothⅡ法に 多い、迷走神経切離、追加切除を行う 過敏性腸症候群:水様便、排便にて症状が軽快 α1-アンチトリプシン試験:蛋白吸収を調べる、 Crohnで異常 回腸末端:胆汁酸・VitB12を吸収 打ち抜き状潰瘍:単純性潰瘍、Behcet病 difficile:水溶性下痢+発熱、 炎症部からの蛋白漏出 糞便中に細菌毒素、黄白色の偽膜、バンコ MRSA腸炎:緑色調水様便、コアグラーゼ(+): 血液凝固作用、上部腹部手術後に合併しやすい バンコマイシン ナイアシン=VitB3不足によりペラグラ VitB12吸収障害で巨赤芽球性貧血 Meckel憩室:回盲弁から口側40~100cmの 回腸にある、胃粘膜の迷入 大腸憩室:出血、膿瘍、ほとんど仮性、 日本人は右側に多い 低残渣食が原因、安静と抗菌薬投与、 食物繊維を摂取 apple core sign:2型大腸癌の所見、 腸閉塞を起こしやすい、出血、穿孔 CEA、CA19-9、 Hutchinson整復術:非癌性の腸重積の治療 大腿骨頭上縁=S3,4の高さ 肛門癌:腹会陰式直腸切断術(Miles手術) +鼠径部リンパ節廓清 カルチノイド:粘膜下、索状配列、ロゼット様 尿中5-HIAA:カルチノイド腫瘍が分泌、 kulchitsky細胞(神経内分泌細胞)由来 セロトニン代謝産物、腸管亢進による下痢、 喘鳴、皮膚紅潮発作、右心不全PS,TR カルチノイド症候群:蜂巣周囲は鍍銀染色陽性、 気管支にもできる セロトニン、ヒスタミン、ブラジキニン Grader症候群:FAP+骨・軟骨腫瘍、 長期経過で大腸癌 Cronkhite-Canada病:脱毛、爪萎縮、色素沈着、 味覚異常、大腸ポリポーシス 虚血性大腸炎:左側結腸、母指圧痕像、 便秘・動脈硬化が誘因、絶食補液 腸間膜閉塞症:緊急手術、予後不良 急性型:麻痺性イレウス症状、心疾患からの塞栓 慢性型:動脈硬化症、狭窄部に雑音 食後数十分で上腹部痛 合成ペニシリン薬経口投与で出血性腸炎 上腸間膜動脈症候群:十二指腸が動脈により圧迫、 やせ型の人に多い、ダイエット、長期臥床が誘因、 前屈で軽快 kerckring襞:小腸イレウスでのX線所見 絞扼性イレウス:急激な発症、嘔吐、Wahl徴候、 Blumberg徴候 腸閉塞→中心静脈栄養、イレウス管、抗生物質 麻痺性イレウス→消化管運動促進薬、 メトクロプラミド(プリンペラン) ネオスチグミン(抗ChE薬) S状結腸軸捻転症:coffee bean sign (拡張したS状結腸)、鳥のくちばし状の狭小化 肛門陰窩からの感染で痔瘻形成 外痔核は疼痛が主症状 内痔核:出血、(疼痛は弱い)、 3,7,11時方向に多い、脱出→痔核嵌頓 Milligan-Morgan法:上直腸動脈末梢枝の 結紮+痔核切除 鼠径ヘルニア:壮年以降の太った男性、 嵌頓は起こしにくい 下腹壁動静脈の内側に腫瘤が見られる 外鼠径ヘルニア:腹膜鞘状突起の開存 閉鎖孔ヘルニア:Howship-Romberg徴候 (胃腸症状+閉鎖神経圧迫症状) 高齢のやせ型女性、稀 特発性細菌性腹膜炎SBP:肝硬変に伴う 腹水に感染を合併 ゼリー状腹水:腹膜偽粘膜種、 虫垂・子宮原発が多い、 ムチン性嚢胞腺腫は手術で除去 Zollinger-Ellison症候群:高ガストリン血症、 再発性難治性消化管潰瘍+慢性水溶性下痢 Plummer-Vinson症候群:鉄欠乏+口内炎、嚥下困難 Treitz靭帯よりも口側の病変なら吐血 低カリウムにより消化管運動低下 盲係蹄の細菌叢により胆汁酸塩の結合が解離 →脂肪の消化が阻害 甲状腺機能低下→蠕動運動低下で便秘、 他にもいろいろ低下 しぶり腹(テネスムス):直腸癌、アメーバ赤痢、 偽膜性腸炎、直腸病変による 十二指腸潰瘍の疼痛が食後に改善 尿管結石:腰背部から外陰部に放散 左のMcBurney点から腹腔穿刺 Rivalta反応:胸腹水が滲出性か漏出性かを調べる Dance徴候:腸重積症で回盲部が空虚 Rosenstein徴候:虫垂炎で左側臥位にて McBurney点の圧痛が増強 Grey-Tuener徴候:垂涎で腹腔内出血により 左側腹部が着色 幼児の虫垂炎:急性腹症の半分以上、 急速、穿孔しやすい Kehr徴候:脾破裂時に左肩の疼痛 (左横隔神経の刺激) colon cut-off sign:急性膵炎で 横行結腸の攣縮による上行結腸の限局性ガス BT-PABA試験:膵外分泌機能検査、 慢性膵炎に施行する 青>白で静脈瘤破裂しやすい →結紮術、内視鏡的硬化療法 Zenker憩室:下咽頭後壁(咽頭食道移行部) に圧出性仮性憩室 食道良性腫瘍の70~90%が平滑筋腫 血清ぺプシノゲン値:消化性潰瘍の 治療のしやすさの指標、高いと危険 壁細胞から胃酸と内因子を分泌 プロスタグランディン:胃酸分泌抑制薬、 胃粘膜を保護する 胃切除後→鉄欠乏性貧血:~3年、 巨赤芽球性:3~10年 鉄:十二指腸~空腸上部で吸収 迷走切断による胆嚢収縮低下と胆汁組成の変化 Virchow転移:左鎖骨上部 Menetrier病:巨大皺壁(脳回様の外観)+低酸症 +蛋白漏出(粘膜の異常による) 胃底腺の広範な過形成→粘液過剰分泌 潰瘍性大腸炎から原発性硬化性胆管炎を合併 UC:全結腸型・慢性持続型・若年型で 大腸癌リスクが高い 発熱、排便回数、血便で重症度判定 軽~中等症ではサラゾピリンが第一 腸結核:回盲部、瘢痕萎縮帯、輪状狭窄 肺病変に続発することが多い クリンダマイシンにより偽膜性腸炎 ←バンコマイシンで治療 Meckel憩室:腹痛(-)、血便、貧血、 小児の出血性腸炎のひとつ apple core sign(+):腸閉塞を起こしやすい、 出血、穿孔 癌によるイレウス:左側に多い →人工肛門を用いた二期的手術 Whipple病:小腸の実効吸収面積低下→消化不良 Blumberg徴候:反跳圧痛、 Dukes分類:大腸癌の分類、早期は隆起型が多い RS:高位前方、Ra:低位前方、 Rb:腹会陰式直腸切断術(Miles手術) 大腸癌に移行:Gardner症候群・家族性大腸 ポリポーシス(どちらも癌抑制のAPC遺伝子異常) 大腸腺腫 Peutz:食道を除く全消化管に発生する過誤腫 小腸に多い 若年性ポリープ:幼児~学童期、血便、 自然脱落、癌化(-) 大腸腺腫:直腸(50%)、S状(20%)、 大きいと癌化率高い、無茎性、無症状 肛門癌→鼠径リンパ節転移が多い、歯状線より下 蛋白漏出:アミロイドーシス,肝硬変,血清Chol低下 機械的イレウス:腸雑音亢進 ⇔麻痺性・絞扼性では雑音消失 腸重積は小児で急速 見張りいぼ:6時方向に多い、裂孔に伴う皮膚の たるみ、口側にポリープ、肛門側にいぼ 新生児の横隔膜ヘルニアはほとんどがBochdalek孔 Krukenberg腫瘍:胃癌の卵巣転移、両側性が多い 仮性憩室:Zenker、結腸憩室、十二指腸憩室 総肝動脈→胃十二指腸、固有肝 脾動脈→短胃、左胃大網、後膵 Griffith点:左上結腸、中・左結腸動脈の吻合部 下腸間膜動脈:下行とS状結腸 ガストリン分泌↑:胃内容物刺激、迷走神経胃枝 刺激、高Ca・Ach ガストリン分泌↓:VIP、セクレチン セクレチン:膵液・胆汁分泌促進、ガストリン抑制 消化管運動障害:糖尿病、低K血症 臍周囲痛:小腸からの放散 内視鏡時に抗コリンが禁忌:心疾患、緑内障 前立腺肥大→グルカゴンを使用する Trendelenburg \、ショック時に適応 Fowler:/、肺水腫、逆食、開胸開腹後 食道ヘルニア 【B 肝・胆・膵】 A型肝炎:東南アジア、飲料水、急性肝炎の40~50% 血清中IgM型HA抗体陽性 E型:イノシシ、生後3カ月未満のブタから感染 B型:抗体出現はcesの順 急性期はs抗原e抗原c抗体が陽性 抗HBs人免疫グロブリン:受動免疫 ⇔HBワクチン:能動免疫、2つを併用する グロブリンの後にワクチン 針刺し後s抗原(-)s抗体(-)なら経過観察 慢性肝炎:AST ALT 劇症肝炎:肝萎縮、三相波 doll s eye現象:脳幹障害による Mallory body:アルコール硝子体 アルコール性肝障害→IgA↑、pericellular fibrosis ICG:ビリルビンと結合、 胆道系の指標:ALP、γーGTP ZTT上昇=IgGの増加 自己免疫性肝炎:抗核・抗平滑筋抗体 piecemeal necrosisが強い PBC:原発性胆汁性肝硬変、小葉間胆管が障害 グリソン症の線維化、リンパ球浸潤、IgM高値 胆汁排泄障害からVitD↓で骨粗鬆症、高コレステ Sjogrenとの合併、 ウルソデスオキシコール酸により胆汁排泄促進 漏出性腹水:淡黄色透明 肝細胞癌:haloを有するモザイク状陰影、 辺縁低エコー 多発肝癌→経カテーテル肝動脈塞栓術TAE 肝癌の腹腔内出血時にも適応となる Kasabach-Merrit症候群:肝巨大血管腫+DIC 血管腫切除、ヘパリン、新鮮凍結血漿投与 肝嚢胞:嚢胞壁を切除して内容液を腹腔内へ導く 特発性門亢症:門脈域の線維性拡大 トランスアミナーゼは正常 メズサ:肝硬変による フェノバルビツールでT.bil低下 ジルベール:間接ビ上昇、 C-N:新生児期に発症、小胞体の抱合障害 静脈性胆道造影はT.bil3.0以上だと無効 コレステ結石:割面は放射状、胆嚢内に多い PSC:原発性硬化性胆管炎、成人男性、多発性 肝内外の胆管が広範囲に狭窄 胆嚢腺筋腫症:胆嚢体部肥厚、コメット様エコー 胆石を合併 胆嚢ポリープ:1cmを超えると悪性のものが多い マクロアミラーゼ血症:血清アミ↑、尿中は正常 自己免疫と関連 急性膵炎で低下:Ca(遊離した脂肪と結合)、 コレステ、総蛋白、O2、血小板 絶食と除痛を行う PFD試験=BT-PABA試験、キモトリプシン活性 慢性膵炎で低下する 核小体でRNAを合成する アルブミンの半減期20日 胆嚢壁:粘膜筋板、下層を欠く、 Rokitansky-Asshoff洞の存在 →胆嚢腺筋腫症 憩室状に嵌入 グリソン鞘:冠動脈、門脈、胆管、リンパ管 Pit細胞:類洞にありNK細胞活性を有する 星細胞:伊東細胞、Disse腔にいる、VitAを貯蔵 ラ氏島:βが60%、αが15% 有機リンによりChE活性が阻害される 利尿薬による肝性昏睡の増悪 肝性脳症:NH3↑、メルカプタン↑、芳香族↑ ラクツロースにより腸内細菌の有害窒素化合物 生成の阻止、 ネオマイシン・カナマイシンにより 腸内細菌の繁殖阻止 Mercedes-Benz徴候:コレ胆石割面中心部の空洞 Mirizzi徴候:後天性胆道閉塞による総胆管の狭窄 門脈域の障害:ALT↑、慢性肝炎、肥満性脂肪肝 flying bat徴候:肝硬変で右葉の委縮所見 慢性肝炎:肝小葉辺縁、piecemeal necrosisが指標 血管腫:綿花様濃染、高エコー アフラトキシン→肝細胞癌の原因 肝静脈圧は肝硬変>特発性門亢症 Budd-Chiari:下肢うっ血による下腿潰瘍 肝内結石:50%がビリルビンCa石 肝硬変、胃全摘後(迷走切断による) →ビリルビン結石 Courvoisier徴候:下部胆管閉塞による胆嚢腫大 胆管細胞癌:リンパ節転移しやすい、 CA19-9・CEA(+) 膵管拡張:膵癌、慢性膵炎、膵管内乳頭状粘液腫瘍 セクレチン試験:膵液量、膵液中重炭酸塩濃度 急性膵炎:ACCR上昇 アミラーゼ(尿)×クレアチニン(血清)/ アミラーゼ(血清) アミラーゼ上昇が膵炎なのかマクロアミラーゼ血症 なのかの鑑別の指標 膵癌:疼痛は背部に放散、前屈で軽減 【C 心・脈管系】 【D 内分泌・代謝】 【E 腎・泌尿器疾患】 腎不全の鑑別:尿浸透圧、尿中Na、Cr濃度 腎性:尿中Na↑(>40mEq/L)、 尿中Na排泄率FENa>1.0%、 低浸透圧、慢性腎不全で酸排泄↓で代謝アシ クリアランス=尿中濃度×尿量/血清中濃度 BUN/Cr比:10~11が正常 尿素窒素がクレアチニンの15倍以上:脱水 異化亢進、蛋白の過剰制限、消化管出血 腎不全:ループ利尿薬を用いる→GFRを低下させない 続発性副甲状腺機能亢進状態→腎性骨異栄養状態 VitD低下による骨軟化症 慢性腎不全での食事:高エネルギー、 低蛋白(0.6~0.7g/kg/日)、減塩(7g/日以下) 高P血症→VitD活性化障害 尿毒症:Ccrが正常の10%以下で起きる 手根管症候群:掌側1~3指と4指橈側の感覚障害 +母指球筋萎縮 腎性骨異栄養→頭蓋骨のsalt ang pepper、 腰椎骨のrugger jersey:関節面骨陰影が増強 Goodpasture:抗腎糸球体抗体が肺にも 総コレステ正常値:120~220 AGN乏尿期:フロセミドを使い利尿と降圧、 食塩0g/日、蛋白制限、 輸液量:不感蒸散+前日尿量 急速進行性腎炎RPGN:ANCA関連型、SLE、 Goodpasture、半月体形成→潜血(+)、蛋白(+) IgA腎症:先行感染の直後に肉眼的血尿 メサンギウムにIgA沈着、メサ拡大、メサ増殖 血圧コントロール(ACE阻害、ARB) 血圧・尿蛋白を治療指標とする 尿蛋白:低分子→トランスフェリン、高分子→IgG リウマチ薬の金製剤により膜性腎症 続発性アミロイドーシスからアミロイド腎症 膜性腎症:基底膜の上皮細胞側にIgG沈着(顆粒状) 悪性腫瘍、B肝から続発 高齢の膜性腎症:悪性腫瘍合併の可能性を考える 膜性増殖性MPGN:予後不良、ChE↑、コレステ↑ 基底膜肥厚(二重構造)とメサ増殖→蛋白・血尿 糖尿病性腎症:メサ領域の結節性病変、腎は腫大 Kimmelstiel-Wilson病変:基底膜肥厚部に IgGが線上に沈着、ステロイドは禁忌、 ACE阻害・ARBでインスリン抵抗性を改善 IVP(静注)⇔DIP(点滴静注)こっちの方が鮮明 AG=Na-(Cl+HCO3)正常は12±2 遠位型尿細管性アシドーシス:腎乳頭部に 点状の石灰化陰影→骨からのCa遊離 AG正常のアシドーシス、低K、Cl上昇 近位の障害:β2MG、NAGの排泄増加 βラクタム系・アミノ配糖体:腎障害をきたす テトラサイクリン系は肝障害 線維筋性異形成:若・中年女性、片側性、 蛇腹状狭窄、遠位2/3に生じる レノグラム:左右腎の血流を推定、分腎機能検査 Tmax、T1/2、ピークまでの時間と 半減までの時間を計測 潜血:ミオグロビン・ヘモグロビン尿で(+) VitC過剰で偽陰性 シスチン尿症:アミノ酸代謝異常によりアミノ酸尿 インジゴカルミン排泄試験:静注、筋注後に 膀胱鏡で観察する 血液透析:除水効率良い、低分子除去能大、 蛋白喪失小 ハンタウイルス:腎症候性出血熱、 出血傾向+腎機能不全 紫斑病性腎炎:メサンギウムにIgA沈着 腎血流量:心拍出量の20~25% 腎乳頭壊死:糖尿病、腎盂腎炎、鎮痛薬で 間質性腎炎:尿細管とその間質の炎症 VitD3は近位尿細管でPTHの刺激を受け活性型へ 25(OH)→1.25(OH)2 尿濃縮能低下:高Ca、低K血症による アルカリ尿で尿蛋白偽陽性、低分子蛋白は偽陰性 腎の濾過値測定:イヌリン、クレアチニン、 チオ硫酸Na Alport症候群:幼少期に無症候性血尿→蛋白尿 補体価低下:SLE、MPGN、AGN 膜性増殖性腎症→免疫複合体を形成 O-157感染後に溶血性尿毒症症候群 急性腎盂腎炎には水分摂取量を増やす Ca×P値は一定、透析でP貯留・低Ca 活性型VitD3低下で腸管のCa吸収低下 鎮痛薬による慢性尿細管間質性腎炎 硝子円柱:糸球体~尿細管の障害 サイアザイド系:高尿酸、糖尿病には禁忌 【F 免・ア・膠】 皮膚感作試験:細胞性免疫能の検査 アレルギー性鼻炎:鼻汁中に好酸球↑ Quincke浮腫:じんま疹、血管性浮腫 遺伝性血管浮腫:C1inhibitorの欠損・機能不全 補体が活性化される→CH50が低値 深在性浮腫→圧痕(-) Sjogrenから蛋白尿、膜性腎症 慢性RA患者で蛋白尿→アミロイドーシスを考える RA:関節液はWBC↑、黄色混濁、糖↓、蛋白↑、 補体↓、粘性は低下 悪性関節リウマチ:RA+血管炎と血栓による梗塞、 高熱、強膜炎、胸膜炎、皮下結節、皮膚潰瘍 高度の骨破壊、RF強陽性、内臓病変 腸管梗塞、強い炎症症状、ステロイドが第一 成人still病:弛張熱、両手首の関節炎と 体幹・四肢のサーモンピンク様発疹 フェリチン↑、赤沈亢進、脾腫 still病:弛張熱(スパイク型高熱)が 多発関節炎に先行、リンパ節腫脹、心膜炎 サーモン 膠原病で弛張熱:SLE、成人still病、血管炎 SLE:硬口蓋に無痛性の潰瘍、漿膜炎 中枢神経症状、ネフローゼは 治療に対する反応不良 SSc:末節骨骨融解、Scl-70、皮膚色素沈着 間質性肺炎→拘束性、肺拡散能低下 肺線維性病変に対してペニシラミン 糸球体虚血による悪性高血圧症 Ca拮抗、プロスタグランディン 肺線維症をきたす:SSc、PM/DM、RA PM/DM:筋原性障害→振幅低下、持続短い PMで増加:AST、CK、アルドラーゼ、ミオグロビン クレアチン MCTD:SLE+SSc+PM/DM、U1-RNP抗体 肺高血圧があると予後不良 左第2弓の突出 CREST症候群:SScの亜型、石灰化、レイノー、 食道蠕動↓、強指症、毛細血管拡張 MPO-ANCA:顕微鏡的PN,AGN,強皮症腎,半月体腎炎 抗好中球細胞質抗体C-ANCA:Wegenerに特異的 結節性多発動脈炎PN:中高年男性、中小動脈炎 ステロイドで治療、稀 Wegener肉芽腫:有痛性紅斑、肺の結節、腎炎 副鼻腔炎の先行、鞍鼻、眼球突出、壊死性血管炎 巨細胞を伴う 側頭動脈炎:こめかみの発赤、自発痛、視力低下 虚血性視神経炎 巨細胞を伴う肉芽腫による肥厚、ステロイド しばしばリウマチ性多発筋痛症PMRを合併 Sjogren:γーグロブリン高値、 リンパ球性間質性肺炎 AG正常の尿細管性アシドーシス 30%に抗甲状腺抗体(+) 流涙:Schirmer、Rose Bengal試験 Behcet病:下腿の結節性紅斑、回盲部の潰瘍 精巣上体炎 HLA-B27(+):強直性脊椎炎,Reiter病,乾癬性関節炎 HLA-B51(+):Behcet病→針反応陽性 扁桃:陰窩を持つ、 Waldeyer:舌、口蓋、咽頭、耳管 Arthus反応:局所性Ⅲ型反応、IgG、IgMが関連 NK細胞:顆粒を有する大型リンパ球、IL-2で活性化 ウイルス・腫瘍に対する防御、抗原提示能(-) CRP↑により補体価↑ 慢性肉芽腫症:好中球、マクロファージの障害で 殺菌能が障害、カタラーゼ(+)菌に易感染 Wiskott-Aldrich症候群:血小板↓、T細胞↓ 湿疹、易感染性、下痢、IgM低下、XR ADA欠損:プリン代謝障害→重症複合型免疫不全 プリックテスト:被検液を皮膚にたらし 針で刺して15分後に判定 薬剤アレルギー:リンパ球刺激試験 抗ヒスタミン薬:眠気、抗コリン作用 Ⅱ型アレルギー:自己免疫性溶血性貧血、ITP Goodpasture、リウマチ熱、SLE、Sjogren 血球凝集反応:赤血球膜抗原に対する抗体 Ⅲ型:血清病、急性糸球体腎炎、SLE、悪性RA 過敏性肺臓炎 血清病:異種血清注射後1~2週、発熱、じんま疹、 薬剤熱:好酸球↑、抗生剤、リンパ球刺激試験 アレルギー:皮疹が主、パッチ試験、末梢好酸球 過敏症:マクロファージ遊走阻止試験、RAST RF(+):混合性クリオグロブリン血症、SLE、SSc、 シェーグレン Felty症候群:RA+脾腫+WBC↓ 抗核抗体:抗Sm、抗RNP、抗セントロメア、Jo-1 SLE、SSc、MCTD、皮膚筋炎、RA、自己免疫性肝炎 WBC↓:SLE、シェーグレン、Felty 眼底の綿花状白斑:網膜小動脈の梗塞、SLE サルコイドーシス:外傷を受けやすい肘・膝に 瘢痕浸潤 Weber-Christian病:脂肪織炎と多発性皮下結節 四肢に有痛性の紅斑 混合リンパ節培養反応:臓器移植時の適合性判定 不明熱:38.3度以上が3週間以上持続 細胞性免疫低下でツ反陰性化 とりあえずアンピシリン・ステロイドは駄目 ちゃんと診断がついてから 脾摘→肺炎球菌、敗血症のリスクファクター 白血球左方移動:細菌感染症で好中球↑ 心不全→胸水、肺の上の方がうっ血 【G 血液】
https://w.atwiki.jp/hsv1/pages/79.html
金属に因る疾病 疾病例中毒症状 金属別疾病/症状鉛貧血 末梢神経障害 腹部の疝痛 マンガン中枢神経系障害筋のこわばり 歩行困難 ふるえ等 水銀神経障害 精神障害 金属水銀/有機水銀固有の症状 脳疾患 無機水銀 腎臓疾患 カドミウム急性中毒 呼吸器系上気道(じょうきどう)炎 肺炎 慢性中毒肺気腫 腎障害 クロム酸鼻中隔穿孔(びちゅうかくせんこう) 肺がん 上気道がん 発疹 小潰瘍 アレルギー性皮膚炎 砒素皮膚がん 肺がん 黒皮症(こくひしょう) ベリリウム急性中毒接触皮膚炎 皮膚潰瘍 肺炎 慢性中毒ベリリウム肺 溶接ヒュームに因る傷病発症傷病 金属熱 症状悪寒 発熱 関節痛
https://w.atwiki.jp/muhyoroji/pages/47.html
平田 残雪 ひらた ざんせつ 18~19条登場。 明治生まれの作家。 私小説「夜の蝶」の執筆中に結核で死亡。 「夜の蝶」を完成させたいがために現世に止まり続けた。
https://w.atwiki.jp/monosepia/pages/10580.html
終末期医療 / 老い / 寝たきり高齢者 小池も岸田も吉村も中川寿司も尾身も、高齢者を守ってはいない。 誤嚥性肺炎コロナ陽性。 PCRで隔離に、防護服に、面会制限。 尊厳が奪われた死。尊厳の無い死。 生き抜いた人生と、最期の時間に全く敬意が無い。 守っているのは、利権と立場です。 — 在宅介護の介護福祉士さとう (@akari_40_akari) February 13, 2022 先日の続きを。 患者が嘔吐、痰がらみで誤嚥性肺炎を繰り返し繰り返し起こしてると、ようやくボンクラの医者や看護師も気づきます。 限界だと 家族に病状説明が入ります。 ここで、もうこれ以上はいいでしょう、十分頑張った、と判断出来る関係者の方ですと患者本人はまだマシな死に方が出来ます。 — おすぎとジーコ 現実を見よう👀 (@osugi_second) August 11, 2021 ※ このスレッドをひと通り読もう。 https //twitter.com/osugi_second/status/1425482120860889090 これが高齢者医療の実態です。 摂食障害→胃瘻開始→肺炎繰り返し施行不能→中心静脈栄養→死 初めは何とか助かって欲しい一心で医者にお願いしました。 最終的に本人どうなったでしょうか? 丸投げした結果がこれです。 人の最後がこれって悲しくないですか? — おすぎとジーコ 現実を見よう👀 (@osugi_second) August 11, 2021 .
https://w.atwiki.jp/105kokushi/pages/23.html
更新日時 2013-01-22 17 14 54 (Tue) 問題1 28歳の男性。バイク運転中に転倒し、救急搬送された。来院時、意識レべル GCS 7で、意味不明のうなり声をあげる。 呼吸25/分で浅表性、脈拍110/分、血圧80/40mmHg、SpO292%(酸素マスク10L/分)。 瞳孔径は左2mm、右3mm、鼻出血がみられた。 呼吸音の聴診で左右差を認めた。頸静脈が怒張しており、 左頸部から前胸部にかけて握雪感を触知した。左大腿の変形と腫脹を認めた。 まず行うべきことはどれか。 (a)気管挿管 (b)中心静脈路確保 (c)胸部エックス線撮影 (d)頭部CT検査 (e)胸腔ドレーン挿入 +... 解説 (a)△ 鼻出血が認められ、意識レベルが低下等より必要となるでしょう。 しかし、、、まず脱気した方が良いと思います。 (b)× 中心静脈路は第一選択ではありません。末梢がとれればそれで十分です。 大量輸液は点滴の細い部分の長さが短い方がたくさん輸液出来ます。 CVよりも末梢の方が大量輸液出来ます。入れた血管の太さは関係ありません。 (c)× 緊張性気胸が疑われますが、レントゲンを撮っている暇はありません。即脱気です! (d)× 頭部CTは血圧が上昇しなければ撮れませんし、気管挿管を行ってからです。 GCSが7点で切迫するDを認めますので、Secondary Surveyの最初に行います。 (e)○または△ もちろん必要ですが、脱気してからです。(国試ではeが正解のようです) 握雪感:皮下気腫に伴う肺気腫があるときに、患側の胸壁の触診で握雪感が認められる 脱気とは胸腔穿刺(脱気)のことである。 胸腔ドレナージとは胸腔内にチューブを留置して肺虚脱を改善する治療方法である。胸水貯留例や長期間留置が予測される症例ではフィブリンにより閉塞するおそがあり20Fr以上の太さのチューブが望ましい。 肺虚脱が中等度以上であれば、胸腔ドレナージが望ましい。 体動で呼吸困難がある場合、血液ガス分析または動脈血酸素飽和度が低値の場合は脱気(胸腔穿刺)あるいは胸腔ドレナージが必要である。 肺虚脱が高度であれば胸腔ドレナージが必要である。 問題2 成人の動脈血ガス分析(room air)の異常値はどれか。 1)pH:7.38 2)Pa02:96Torr 3)PaC02:57Torr 4)HCO3-:24mEq/l(mmol/l) 5)酸素飽和度:97% +... 解答 3 解説 Paco2の正常値は40±5Torr。 血液ガス分析の基準値 Pao2:80~100Torr、Paco2:40±5Torr、pH:7.4±0.05 HCO3-:24±2mEq/l、 BE:0±2mEq/l、酸素飽和度:95%以上 問題3 次の文を読み、28、29の問いに答えよ。 72歳の女性。息苦しさを主訴に来院した。 現病歴 : 2日前から発熱と全身倦怠感とを訴えていた。 昨日の就寝時から息苦しさがひどくなり、よく眠れなかった。 既往歴 : 8年前から慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉を指摘されているが、 治療は受けていない。 現 症 : 意識は清明。身長154 cm、体重42 kg。体温37. 8 ℃。呼吸数24/分。 脈拍108/分、整。血圧186/104 mmHg。 口唇にチアノーゼを認める。 頚静脈の怒張を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は減弱している。 腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を2cm触知する。 脾は触知しない。腹部に圧痛や抵抗はない。 28 治療の緊急性の高さを示す症候はどれか。 a 発 熱 ヽ b 頻 脈 c 血圧上昇 d チアノーゼ e 頸静脈怒張 29 まず行う検査はどれか。 a 心電図 b 呼吸機能検査 c 心エコー検査 d 喀痰細菌培養 e 経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉 +... 解答 28 dチアノーゼ 29 e経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉 解説 COPDで口唇にチアノーゼが出たときは、生命危機が迫っているとの判断だそうです。 右心不全は利尿剤使用で改善が容易にできるから、緊急性はチアノーゼ>頸静脈怒張 らしい。 COPDの分類 (1)気道病変優位型:従来の慢性気管支炎型に相当するが、 重症例では低酸素血症によるチアノーゼや 右心不全による頸静脈怒張や浮腫を伴うことが多く、blue bloater(青ぶくれ)とも呼ばれる。 (2)気腫優位型:従来の肺気腫型に相当するが、やせを伴うことが多く、pink puffer(赤あえぎ)とも呼ばれる。 問題4 胸部単純CTでマイナスのCT値を含む病変はどれか?2つ選べ。 ①胸水 ②無気肺 ③大動脈瘤 ④縦隔気腫 ⑤縦隔奇形腫 +... 解答 4、5(正答率:40.3%) 解説 ×①胸水は蛋白などが含まれ、水より吸収値が高くなる。 ×②無気肺では空気がなくなり、水より吸収値が高くなる。 ×③大動脈瘤は、血管壁と血液からなり、水より吸収値が高くなる。 ○④気腫では空気のために水より吸収値が低くなる。 ○⑤奇形腫は脂肪組織を含むため水より吸収値が低くなる。 CT値:被写体のX線吸収値を数値化したもの。 水の吸収値を0、充分に骨化した骨を+1000、 空気を-1000とし、その間を2000等分したものである。 脂肪は-100となる。 問題5 32歳の女性。右胸痛と呼吸困難とを主訴に来院した。 3か月前に右腎腫瘍破裂で止血のために腫瘍血管塞栓術を行い症状は改善した。 昨日、突然の右胸痛を自覚し次第に増強して呼吸困難も出現した。 意識は清明。伸長154cm、体重41kg。体温36.9度。脈拍96/分、整。血圧96/60mmHg。 来院後、右胸痛に対して胸腔ドレナージを行い、胸痛と呼吸困難とは改善した。 胸部エックス線写真(A)と胸腔ドレナージ後の胸部単純CT(B)とを別にしめす。 考えられるのはどれか。 (A) 右肺の虚脱。気胸 (B)数mm~10mm程度の嚢胞が肺実質にびまん性に多数みられる。 a 肺胞蛋白症 b 気管支性嚢胞 c びまん性汎細気管支炎 d 特発性間質性肺炎(IIPs) e リンパ管筋腫症 +... 解答 e 解説 リンパ管筋腫症:妊娠可能な年齢の女性に好発するまれな疾患。 労作時息切れ、血痰、咳嗽、乳び胸水などの症状を呈する。 自然気胸を反復することが多く、月経随伴気胸とともに女性の気胸の基礎疾患として重要。 約50%の症例で腎血管筋脂肪腫を合併すると報告されていて、 常優遺伝性疾患の結節性硬化症の女性症例の約30%に合併するとの報告もある。 この症例の腎腫瘍は腎血管脂肪筋腫なのかな? MECの画像診断講座で松喜が腎血管脂肪筋腫がそろそろ出てもいい みたいなことを言ってたし、これもタイムリーな感じかと思って出してみました 問題6 乾性咳になるのはどれか。すべて選べ。 a 胸膜炎 b 特発性間質性肺炎 c 肺水腫 d 慢性気管支炎 e 癌性リンパ管症 +... 解答 a b e 解説 a~dは問題ないとして、 「癌性リンパ管症=乾性咳」を記憶に留めておきましょう。 ひとたび癌性リンパ管症が発症すると、どんなことをしても元の状態には戻らないし急速に進行する。 本格的に苦しくなって数時間で死ぬのか。 癌性リンパ管症 carcinomatous lymphangiosis =癌性リンパ管炎carcinomatous lymphangitis =癌性リンパ管腫症carcinomatous lymphangiomatosis 癌細胞のリンパ管浸潤が高度になると、リンパのうっ滞により、 リンパ管の拡張が生じ、肉眼的にリンパ管の網目模様が浮き出てみえることもあります。 拡張したリンパ管周囲は、浮腫や線維組織の増殖を伴い、 まるでリンパ管炎を思わせるような、偽炎症性状態を示します。 肺の臓器画像は下記 http //www.jichi.ac.jp/usr/path/exam/docs/079.html 問題7 肺癌の胸部レントゲン所見で特徴的でないのはどれか?1つ選べ。 ①石灰化 ②棘形成 ③胸膜陥入 ④切痕形成 ⑤血管・気管支の集束 出典:100B23 +... 解答 1(正答率83%) 解説 ①石灰化:胸部レントゲン上の石灰化はむしろ悪性でないことが多く、 結核などを疑う。 ②~⑤は、いずれも肺癌(特に末梢型)の典型的な所見である。 問題8 ぜんそく患者に吸入ステロイドを処方したときの説明として 最も正しいのはどれか? (1)時間を決めて使用してください (2)使用後はうがいをしてください (3)感染する恐れがあるので家で安静にしてください (4)咳がひどいときは使用せず病院にきてください (5)寝る前に必ず使ってください +... 解答 2 解説 喘息の治療法は発作時と管理時で使用薬が変わります。 国試的には、管理時はコントローラーとして吸入ステロイドがメインになります。 そのほかに、抗アレルギー薬や長時間作用型のβ2stim薬なども使うことがあります。 一方、発作時にはアミノフィリンやエピネフリン、ステロイド「静注」です。 ●緊急性が高いので「経口」ではなく「静注」と覚えましょう! ●発作時の使用薬についても理解しましょう! <小発作>=会話普通、歩ける、横になれる →◎β2stim吸入→○アミノフィリン静注→△ステロイド(内服可) <中発作>=会話やや困難、歩行困難、横になれない →◎β2stim吸入→○アミノフィリン静注、エピネフリン皮下注、酸素吸入、ステロイド(内服可) <大発作・重篤発作>=苦しくて動けない・チアノーゼ・失禁など →◎酸素投与、◎エピネフリン皮下注→◎ステロイド静注 ●エピネフリンは静注できないとき(血管が収縮してしまってルートがとれない) →緊急性高い→皮下注・筋注と覚えましょう。アナフィラキシーの治療と同じです。 次に吸入ステロイドについてです。 吸入ステロイドは、いわゆるステロイドと異なり、全身の副作用はほぼありません! その中で、副作用としては、嗄声とカンジダ感染症(鵞口瘡)があります。 この予防として、「使用後」にうがいを勧めます。 よって②を解答としました。 ①一日量を守れば(多くても4回)必ずしも時間通りに使用する必要はありません。 ③免疫力が低下するわけではないので、正しいとは言えません。 ④これも正解といえば正解ですかね…ごめんなさい。 「使用せずに」というのが誤りという意図で、「使用してはいけない!」=禁忌 とは言えないので、ここでは○とは言えないという意味合いでした。 使用してから病院に来ても良いという意味です。 *吸入ステロイドは、即効性はほとんどないので発作時は効果が期待できません。 また、日内変動があるので毎日朝夜ピークフローで努力性最大呼気量を測定し、 容量を増やしたり減らしたりすることがある程度はできますので症状が出たときに 使用量を増やすことができます。 (いつも一定量を使うということではない)。 *一回で一気に一日量を使用するより、二回に分けて使用することが推奨されます。 ⑤寝る前ではなく「食事前」が主に推奨されます。 食べ物と一緒に胃に運ばれ分解され吸収されることを期待しているそうです。 しかし、食前など時間にこだわるよりも「一日量を守って忘れず必ずしてもらう」 というのが最も大事です。就寝中は口腔内細菌が増殖しますので、寝る前の ステロイドは鵞口瘡のリスクを上げてしまいます。 吸入ステロイドで知っておくこと ●「良い状態の時に使用して、良い状態を保つための薬です。」と説明する。 ●必ずしも時間通りに使用する必要はないので、とにかく忘れずに1日量を吸入させる。 ●発作がないからといって勝手に減量したり、止めたりしてはいけないことを説明する。 ●即効性はないので発作の時に使用しても効かない。 ●食後にうがいを勧めることで鵞口瘡の予防につながる。 問題9 ドレナージの適応となるのはどれか?2つ選べ a膿胸 b肺水腫 c肺気腫 d肺線維症 e急性縦隔炎 +... 解答 a、e 解説 a膿の排出と肺の拡張が得られる b~d肺は虚脱しないのでドレナージは行わない e急性縦隔炎では縦隔に膿が貯まるので、ドレナージの適応 肺気腫と気胸を読み間違えたらthe end 問題10 過換気症候群の動脈血ガス分析(自発呼吸、room air)の所見に あてはまらないのはどれか?1つ選べ。 ①pH 7.523 ②PaO2 70.2Torr ③PaCO2 24.8Torr ④HCO3- 23.8Eq/L ⑤BE -1mEq/L 出典:104H5 +... 解答 ②(正答率:73.5%) 解説 過換気症候群だから、PaO2は↑、PsCO2は↓、pH↑はすぐ分かる。 あとは、基準値を覚えているかどうかだ。 ○①呼吸性アルカローシスのためpHは上昇する。 ×②低酸素血症は一般的には認められない。 ○③換気増加のためPaCO2は低下する。 ○④HCO3-は変化しない。慢性期では代償的に低下する。 ○⑤BEは変化しない。 <血液ガス分析の基準値> Pao2:80~100Torr、Paco2:40±5Torr、pH:7.4±0.05 HCO3-:24±2mEq/l、 BE:0±2mEq/l、酸素飽和度:95%以上 問題11 成人の動脈血ガス分析(room air)の異常値はどれか。 1)pH:7.38 2)Pao2:96Torr 3)Paco2:57Torr 4)HCO3-:24mEq/l(mmol/l) 5)酸素飽和度:97% 出典:93回D15 +... 解答 3 解説 Paco2の正常値は40±5Torrである。 問題12 問:○×で答えよ。 左の下葉は、S6~S10からなる。 +... 解答 × 解説 左の下葉にS7は無い。 問題13 音声振盪(声音振盪とも言う)について誤っているのはどれか?2つ選べ。 ①喉に手を当てて触診で振動を感じる。 ②手掌基部又は手拳の尺骨側をあてる。 ③両手同時または片手であてがう。。 ④患者に低音で「ひと~つ、ひと~つ」などと発声させる。 ⑤病変部の振動が減弱する。 +... 解答 ①⑤ 解説 ×①患者の背中に当てる。 ○②手掌基部または小指側を当てる。 ○③両手同時または片手を当てる。 ○④低音でないと響きが悪くなる。 ×⑤気胸、胸水、無気肺、胸膜肥厚では病変部の振動が減弱する。 気管支や空洞の周囲に線維化があるときには増強する。 音声振盪は患者に低音で発声させ,胸壁に伝わる声音の振動を検者の両手で触診し胸郭内の病変の有無を感じとる方法。 坐位にした患者の背中に手掌基部または小指側を当て,患者に低い声で「ひと~つ,ひと~つ」と発声を繰り返させ,その時の振動を手で感じとる。 高い声では振動は伝わらない。伝わる振動の左右差を感じることが大切である。 気胸,胸水,無気肺,肺気腫、肺胸膜肥厚では発声音が胸壁に伝わりにくくなり,病変部の振動が減弱する。 気管支や空洞の周囲に線維化があるときには増強する。 問題14 気胸に対する胸腔穿刺および胸腔ドレーンについて正しいのは? a.半座位では穿刺部位は第7~9肋間で行う。 b.胸腔穿刺は肋骨下縁より行う。 c.シリンジに軽く陽圧をかけながら壁側胸膜を貫く d.チューブはなるべく太いものを用いる。 e.ドレーン挿入後は、ドレナージボトルで陽圧をかける。 +... 解答 d 解説 血胸を伴い、チューブが閉塞する可能性があるため、チューブは太いものを用いる。 a.半座位では第2、3肋間 b.KinKi。肋骨上縁から刺す。 c.e.陽圧ではなく陰圧 問題15 女性化乳房を来すのはどれか?2つ選べ。 ①肝硬変 ②心不全 ③Addison病 ④Bartter症候群 ⑤Klinefelter症候群 出典:99D86 +... 解答 ①⑤ 解説 ○①肝硬変では、エストロゲンの代謝障害、あるいはアンドロゲンからエストロゲンへの変換が増加するためエストロゲン過剰となる。 ×②心不全では、ジゴキシンを投与すると薬剤性に女性化乳房を来すことはあるが心不全そのものは原因とはならない。 ×③Addison病では、副腎性アンドロゲンの低下は女性化乳房の原因とはならない。 ×④Bartter症侯群では、レニン活性、アルドステロンの上昇を認めるが、性ホルモンへの影響はない。 ○⑤Kleinefelter症侯群では、精巣発育障害によりテストステロン分泌低下を生じる。 女性化乳房はエストロゲン作用の増大、テストステロン作用の低下、薬剤などで起こる。 肝硬変、hcg産生腫瘍、副腎のエストロゲン産生腫瘍、精巣腫瘍(一部にエストロゲン産生性のものがある)、男の思春期、胸腺腫 Klinefelter症侯群、薬剤(スピロノラクトン、ジギタリス、ブスルファン、H2-blocker) YN I150ページ参照 問題16 40歳の男性。文筆業。突然の呼吸困難と胸痛とのため救急車で搬送された。本日は一日中机に向かい原稿を書いていた。 原稿が出来上がり椅子から立ち上がった直後に呼吸困難と胸痛とが出現した。 身長 156cm,体重 85kg。脈拍 120/分,整。血圧 90/50mmHg。意識軽度混濁。 顔面蒼白。血液所見:白血球 2500,血清FDP 50μg/ml(基準 10以下),Dダイマー 15.0μg/ml(基準 1.0以下)。 CK 40単位(基準 10~40)。 CRP 3.1mg/dl。胸部造影CTを別に示す。 画像 この患者で認めるのはどれか。 (1) 上行大動脈瘤 (2) 下行大動脈解離 (3) 肺動脈拡大 (4) 肺動脈内造影欠損 (5) 胸水貯留 a (1),(2) b (1),(5) c (2),(3) d (3),(4) e (4),(5) 出典:99G17 +... 解答 d (3),(4) 解説 (1),(2)ではCT像で上行、下行大動脈の拡張や解離は認めない。 (3)肺動脈血栓塞栓症では、肺動脈の塞栓→肺動脈圧↑→肺動脈中枢部拡大が認められることがありうるが、このケースでは拡大していない。 (4)血栓により肺動脈ないに陰影欠損が認められる。 (5)胸水貯溜は、「肺梗塞により反応性に胸水貯溜が認められる」とある。 問題17 コントロールされているCOPDの血ガスで正しいのはどれか。一つ選べ。値は順にPaCO2, HCO3, pHである 1. 30, 20, 7.25 2. 30, 24, 7.40 3. 30, 28, 7.55 4. 50, 20, 7.25 5. 50, 28, 7.40 6. 50, 28, 7.55 7. 65, 28, 7.40 8. 65, 24, 7.25 出典:スレ14 494氏 +... 解答 5 解説 COPDであるから、コントロールされていればPaCO2は軽度上昇もしくは正常である。 また腎臓での代償も働いているので、pHは正常であろう。 ここで5と7の比較となるが、7はナルコーシスをおこす可能性がある上に、 HCO3の代償による上昇が低い。 (この場合34くらいまで上がらなければいけない) 問題18 人工呼吸器で正しいのはどれか、2つ選べ。 1. SIMVは補助換気と強制換気を併せ持つモードである。 2. CPAPは強制換気である。 3. 一回換気量と気道内圧はトレードオフの関係である。 4. IPPVは補助換気のモードである。 5. ウィーニングは患者の活動が低下する夕方以降に行う。 出典:スレ14 514氏 +... 解答 1,3 解説 SIMV 定期的に強制換気を行うことで換気回数を保障する一方、同時に定期的に患者の自発呼吸を感知し、自発呼吸があれば補助換気に自動的に切り替わる。 CPAP 自発呼吸下で常に軽度の陽圧をかけることで肺胞虚脱を防ぐモードである。 強制換気下での同様のモードはPEEPという。 IPPV 自発呼吸のない患者に対して、間欠的に陽圧をかけて強制換気させるモードである。 呼気中は陽圧はかけていない。PEEPとくみあわせると、CPPVという。 ウィーニング 人工呼吸器からの脱却を意味する。通常は有事があってもよいようマンパワーの確保されている朝に行う。ちなみにSIMVはウィーニングに最適である。 気道内圧 換気量が増えると気道内圧があがり、拘束性障害や気腫病変がある場合には、気道内圧は上げられない、もしくは上げたくないので、どちらかが犠牲になる。 問題19 COPDについて正しいのはどれか。2つ選べ。 1. 急性増悪の場合、呼吸器を用いて血中二酸化炭素を下げると、代謝性アシドーシスになる。 2. バックバルブマスクで人工換気をするときには血圧低下に気をつける。 3. 在宅酸素療法は二度呼吸不全ではPaO2 60が適応である。 4. 遺伝性にCOPDになることはない。 5. 血栓傾向が見られることがある。 出典:スレ14 557氏 +... 解答 2, 5 解説 1は代謝性アルカローシスに。 3は一度呼吸不全の記述です。 4は肺気腫が遺伝性になりえます。 問題20 人工呼吸器のモードで全身麻酔時には基本的に使えないモードを2つ選べ。 A. 非侵襲的陽圧人工換気 NPPV B. 間欠的陽圧換気 IPPV C. 間欠的強制換気 IMV D. 持続性気道陽圧法 CPAP E. 呼気終末陽圧換気療法 PEEP +... 解答 AD 解説 A. 患者に自発呼吸があり、協力が得られるときに使う。挿管せずに補助換気できるので、ナルコーシスに至っていないCOPDなど呼吸筋疲労などに有効。 B. 自発呼吸のないときに用いる。吸気時に陽圧をかけて強制的に換気させる。鎮静をかけているときに使う基本的なモード。 C. 自発呼吸があればそれを補助し、無ければ強制換気させるモード。全身麻酔時には前者は無駄にはなるが、後者が実質IPPVとして働くため理論的に用いることが可能。 D. 呼気時に陽圧をかけて肺胞虚脱を防ぐモード。自発呼吸がある場合にはこの名前がつく。 E. CPAPと同様だが、こちらは自発呼吸がないときに使う名称。IPPVと組み合わせるとCPPVと呼ばれ、一般的にオペ麻酔ではこのモードを使う。 出題者コメント 出題の意図は自発呼吸の有無でした。 題意が曖昧だったのは謝ります。 問題21 びまん性汎細気管支炎について誤っているものを選べ a治療にはマクロライド系抗菌薬の少量投与が有効である。 b慢性副鼻腔炎の合併がしられている。 c発病初期に緑膿菌感染がしばしば問題となる。 d肺拡散能は正常である。 eFEV1.0が低下する。 出典:スレ18 894氏 +... 解答 c 解説 初期にはインフルエンザ桿菌・肺炎球菌が主座に炎症を起こし 中期~後期にはそれに加え緑膿菌感染が問題となり慢性化します 問題22 過敏性肺臓炎について誤っているものを選べ aツ反が陰転化する b生検で肉芽腫形成を認める c寒冷凝集素価が診断に有用である d3,4型アレルギーが関与する e沈降抗体が陽性となる +... 解答 c 問題23 62歳の男性.呼吸困難を主訴に来院した. 1ヵ月前に呼吸困難が出現し,増強してきた. 喫煙は30本/日を40年間.体温36.4℃.呼吸数28/分.脈拍104/分,整. 血圧132/86mmHg.心音に異常を認めない. 呼吸時に胸郭の動きに左右差を認める. 左胸部の打診は濁音を呈し,聴診では左肺の呼吸音が減弱している. 考えられるのはどれか. a 気胸 b 肺炎 c 肺気腫 d 無気肺 e 肺塞栓 出典:104C25 +... 解答 d 解説 打診で濁音というのがポイント 問題24 62歳の男性.検診で胸部に異常陰影を指摘され精密検査のため入院した. 胸部X線写真で左肺門部に腫瘤影を認める.喀痰細胞診class Ⅴである. 考えられる症状はどれか. 2つ選べ. a 嗄声 b チアノーゼ c 血尿 d 過呼吸 e ばち指 出典:91E18 +... 解答 a、e 解説 dは肺癌が進行し、大きな気管支を狭窄・閉塞すれば、 過換気になり得る、と書いてある。 問題25 急性呼吸促迫症候群〈ARDS〉の原因となるのはどれか. 3つ選べ. a 敗血症 b 急性膵炎 c 純酸素吸入 d 心原性肺水腫 e 肺塞栓症 出典:97H19 +... 解答 abc 解説 心不全はARDSの除外項目でしょ 種々の生体侵襲にたいするサイトカイン暴走@肺のイメージ 問題26 70歳男性。5年前から肝機能障害をを指摘され近医に通院していた。過去に肺疾患を 指摘されたことはない。自宅近くの健康ランドに通うことを日課にしていたが、2日前から の38度台の発熱と咳を主訴に来院。胸部V線写真を以下に示す(片肺が真っ白) 第一選択として投与すべき薬剤はどれか? 1 第3世代セフェム 2 マクロライド 3 テトラサイクリン 4 ニューキノロン 5 イソニアジド 出典: +... 解答 正解:2 解説 診断:レジオネラ肺炎 レジオネラ肺炎は、健康ランドから鑑別診断の最初に上げて良いと思う。 急速進行性の肺炎なら、レジオネラ肺炎でもおかしくない。 ところでレジオネラ肺炎の、薬剤は2マクロライドで良いと思う。 問題27 ◆97F39 72歳の男性、呼吸困難のために家族に付き添われて来院した。 (現病歴)5年前から肺気腫による慢性呼吸不全で治療中であった。 3日前から感冒様症状が出現し、その後呼吸困難が増強し階段の昇降が困難になった。 (現症)意識は清明。体温37.8℃、呼吸数18/分、整、血圧110/80mmHg 下腿浮腫と頸静脈怒張を認める。 (検査所見)血ガス:pH7.32、PaO2 54Torr、PaCO2 48 Torr、 心電図で右室負荷所見を認める。 F40 まず投与すべきものとして適切でないのはどれか。 a.酸素 b.生理食塩水 c.強心薬 d.利尿薬 e.気管支拡張薬 出典:スレ9 118 +... 解答 正解:b 解説 ×b生理的食塩水は右心不全を増悪するので使用しない。 この問題はCOPDの急性増悪 有名な右心不全合併じゃん 重症な心不全にはフォレスター分類を使います それだけ知ってたら解答できるよ フォレスターは基本は心筋梗塞後の心不全 でも重症の心不全にはフォレスター使うよ 肺性心についてまとめ 肺血管障害や換気障害によって肺高血圧をきたし、二次性に右心不全を きたした病態。 (原因)慢性肺血栓症、原発性肺高血圧症、COPD、肺繊維症など (症状)労作時呼吸困難、頻呼吸、チアノーゼ、頸静脈怒張、肝腫大 全身性浮腫など (聴診)Ⅱp亢進、Graham Steel雑音 (胸部Xp)左第2弓の突出(肺動脈主幹部の拡大)がみられる (心電図)右軸偏位、右室肥大、肺性P (右心カテ)肺動脈圧上昇、PAWP圧正常(12mmHg以下) →肺性心と診断 (治療)基礎疾患の管理が基本 ・基礎疾患の管理・治療 ・低酸素血症に対して酸素投与 ・右心不全に対して、利尿薬、強心薬など 問題28 縦隔腫瘍で前縦隔を3つ、中縦隔を1つ、後縦隔を1つ挙げなさい。 出典: +... 解答 正解:解説参照 解説 前縦隔:3T(上から①甲状腺腫thyroid、②胸腺腫thymoma、③奇形腫teratoma) 甲状腺腫は、頸部甲状腺と連続性であることが多い。 奇形腫は、好発年齢は20~30歳代である。 中縦隔:悪性リンパ腫:大血管を取り囲むように増殖する特徴がある。 心膜嚢腫,食道嚢腫 後縦隔:神経原性腫瘍 問題29 97 F40 [必修]次の文を読み、39、40の問いに答えよ。 72歳の男性。呼吸困難のため家族に付き添われて来院した。 現病歴 : 5年前から肺気腫による慢性呼吸不全で治療中であった。3日前から感冒様症状が出現し、その後呼吸困難が増強し階段の昇降が困難になった。 既往歴 : 特記すべきことはない。 現症 : 意識は清明。体温37.8℃。呼吸数18/分。脈拍108/分、整。血圧110/80mmHg。下腿浮腫と頚静脈怒張とを認める。 検査所見 : 尿所見:蛋白1+、糖(-)。血液所見:赤血球450万、Hb15.2g/dl、Ht43%、白血球10,200。 血清生化学所見:総蛋白6.4g/dl、尿素窒素25mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、AF36単位(基準40以下)、ALT32単位(基準35以下)、 LDH364単位(基準176~353)、Na140mEq/l、K4.0mEq/l、Cl 102mEq/l。 動脈血ガス分析(自発呼吸、room air):pH7.32、PaO2 54Torr、PaCO2 48Torr。心電図で右室負荷所見を認める。 40まず投与すべきものとして適切でないのはどれか。 a.酸素 b.生理食塩液 c.強心薬 d.利尿薬 e.気管支拡張薬 97F39この患者にみられるのはどれか。 a.脾腫 b.肝腫大 c.腎腫大 d.腹部膨隆 e.Blumberg徴候 出典106スレ10 503~508氏 +... 解答 40正解:b 39正解:b 解説 40 ○a.酸素は、低酸素血症(pH7.32、PaO2 54Torr、PaCO2 48Torr)による呼吸性アシドーシスがあるため投与する。 ×b.生理食塩液は右心機能の低下によりナトリウムと水の貯留を助長するためまず投与すべきものから除外する。 ○c.強心薬は心電図で右室負荷所見を認めることから、ジギタリスなどを低酸素血症,低カリウム血症の危険性を 考慮して速効性のものでかつ少量を用いる. ○d.利尿薬は、右心不全ではファーストチョイスで投与する。 体静脈系のうっ血,浮腫に対してはループ利尿薬を用いる. ○e.気管支拡張薬は、呼吸不全も認められるから投与する。 肺性心で心そのものは問題ないんだからジギタリスおk、むしろ良い適応 うっ血状態なんだからどう考えても生食の方がアウト じゃないの? 強心薬は右心機能、心拍出量、症状を少し改善する。 強い心不全状態の「短期治療」に最適の薬である。 39 ○b.肝腫大は右心不全で認められる。 問題30 フレイルチェストに伴う呼吸不全は1型呼吸不全である。○か×か 出典106スレ10 794氏 +... 解答 正解:× 解説 1型という意見もありましたが、フレイルチェストの定義をそのままあてはめると 2型呼吸不全(低換気性呼吸不全)で良いでしょう。 換気×でPCO2も上がるのでⅡ型とみた × 肺胞低換気になるから2型じゃないかな? 動揺胸郭じゃ空気入ってこなくて、 換気不十分。よって、二型。 肋骨骨折にともなう疼痛は,自発呼吸や咳嗽を抑制し,低換気から無気肺をきたしやすい。 呼吸不全 わが国では厚生省特定疾患呼吸不全調査研究班の基準が広く用いられており, 室内気吸入下(安静・覚醒時)で,動脈血酸素分圧(PaO2)が60torr以下を呼吸不全としている. Paco2による分類 ①1型呼吸不全(低酸素血症性呼吸不全):高炭酸ガス血症を伴わない呼吸不全(Paco2 < 45mmHg). ②2型呼吸不全(低換気性呼吸不全):高炭酸ガス血症を伴った呼吸不全(Paco2 > 46mmHg). フレイルチェストによる呼吸不全(Flail Chest) 自発呼吸にて奇異運動を認めればフレイルチェストと診断できる. 以前は振子様換気や縦隔動揺が呼吸不全の主病態と考えられていたが, 現在では合併する肺挫傷と疼痛による呼吸抑制であることが明らかとなっている. 気道分泌物貯留により無気肺,肺炎などを合併しやすい. Flail Chest診断のポイント 【1】呼吸困難 【2】多発肋骨骨折 【3】胸壁の奇異運動 【4】血気胸 【5】肺挫傷 Flail Chestフレイルチェスト 文献的には内固定法や外固定法が紹介されてきたが,近年ではいずれも第一選択にはならない. 気管挿管のうえ陽圧換気(PEEPを付加)を行う内固定法は1950年代に一般化したが, 1970年代半ばにTrinkleらが十分な除痛とトイレッティング,肺損傷に対する内科的治療を行ったほうが, 人工呼吸管理を行った群より良好な経過を示したと報告して以来, これが今日の標準的治療法の基本となっている. 合併損傷が軽微な場合は,十分な除痛,喀痰排出の促進および酸素投与が主な治療となる. 人工呼吸管理は適切な除痛を行った後も残存する呼吸不全や,過量の鎮痛薬による呼吸抑制などがみられる場合に適応となるが, この場合も肺の酸素化や換気障害が改善すれば速やかに呼吸器からの離脱をはかる. 問題31 82歳男性.住民健診で胸部異常陰影を指摘された.喫煙指数は40本×66年で2ヵ月前から禁煙している. 胸部CTでは両側にリンパ節転移が多数認められ,経気管支鏡下生検で低分化型腺癌と診断された. 呼吸機能は肺活量 2.90L,1秒量 1.98L (正常予測値 2.53L)であった. 精査の結果から主治医は手術適応なしと判断した. 理由として最も妥当のはどれか. a 年齢 b 喫煙習慣 c リンパ節転移 d 肺機能 e 組織型 出典106スレ11 198氏 +... 解答 正解:c 解説 最新のTNM分類を元にした肺癌取扱規約によると、 遠隔転移、癌性胸水、N3転移(対側リンパ節、鎖骨上窩リンパ節) は手術不能ということです。 TNM分類と取扱規約は昨年改訂されたばかりなので 古いイヤーノートを使っている人は要注意です。 問題32 多発外傷者にまず行うべきX線撮影部位はどこか? 頭部、胸部、腹部、下腿、陰部 出典106スレ11 451氏 +... 解答 正解:胸部 解説 なぜ男限定なんだよ ○胸部:緊張性気胸のような致死的になりうる損傷をみおとしてはならない。呼吸管理が最も大切なため。 問題33 術後肺合併症の予防に有用なのはどれか.2つ選べ.(MLECでの正答率:59.79%) a 鎮静 b 長期臥床 c 四肢マッサージ d 体位変換 e 気道内吸引 出典106スレ12 528氏 +... 解答 正解:de 解説 血流鬱滞予防だからよさそうに俺も思ってしまう cdって選択枝がなかったんじゃないかと思ってしまう cよりdが大事なのは分かるんだが 下肢マッサージなら○とかいうオチ? 上肢マッサージは関係ないってことかな? 四肢って書いてあったんだ。 四肢を下肢のつもりで見ていたw 肺血栓塞症は、頻度として下肢および骨盤の深部静脈血栓が80%と圧倒的に多い と書いてある。 上肢までマッサージするのは×ってっことか? それにしてもいやらしい問題だな 今ちょうどクエバンでこの問題出てきたけど、 解説では術後肺合併症=無気肺という解釈らしい 四肢マッサージは肺塞栓の予防だから当てはまらない、みたいな 問題34 A61 血清CEA値が上昇するのはどれか.3つ選べ. a 喫煙 b 飲酒 c 妊娠 d 胃癌 e 大腸癌 出典106スレ12 465氏 +... 解答 正解:ade 解説 CEA上昇 大腸癌、胃癌、膵癌、胆道癌(胆管癌、胆嚢癌)肺癌(腺癌)、乳癌、乳房外Paget病、汗腺癌 また,喫煙や糖尿病などでの非特異的上昇を認める. 肺癌の腫瘍マーカー ①扁平上皮癌:SCC、CYFRA(シフラ、別名サイトケラチン19F) ②腺癌:CEA、SLX ③小細胞癌:NSE、Pro-GRP ④大細胞癌:なし 問題35 95I3 オリンピック病の特徴はどれか.3つ選べ. a 高齢者には比較的まれである. b 成人では乾性咳嗽が多い. c 末梢血好中球の増加がみられる. d 胸部X線写真で気管支透亮像(air bronchogram)がみられる. e マクロライド系抗菌薬が有効である. 出典106スレ13 9氏 +... 解答 正解:abe 解説 オリンピック病=マイコプラズマ肺炎 問題36 98H19 肺好酸球性肉芽腫症でよくみられるのはどれか.2つ選べ. a 気胸 b 尿崩症 c 結節性紅斑 d 虹彩毛様体炎 e 肺門リンパ節腫脹 出典106スレ14 818氏 +... 解答 正解:ab 解説 肺好酸球性肉芽腫症の合併症×2 … 気胸、尿崩症 1. 喫煙歴 2. 多尿 3. 突然の胸痛 喫煙歴,尿崩症,肺病変?ってことでランゲルハンス組織球症 (肺好酸球性肉芽腫症)を考えます 骨痛あり・禁煙必須 尿崩症ってなんで起きるの? ググったら、視床下部の肉芽腫形成による尿崩症のみられることがある と. 問題37 28歳女性。全身麻酔下の緊急帝王切開で男児を出産した。 麻酔からの覚醒時に気管内チューブを抜去したところ、急にチアノーゼが出現した。 直ちにバッグ・マスクによる用手的陽圧換気で酸素投与を開始したが、 送気に高い圧を要し、両側肺に喘鳴が聞かれる。 血圧は120/80から60/30へと低下し、脈拍は105/分から160/分へと増加している。 最も考えられるのはどれか。(正答率20%) a.誤嚥 b.肺塞栓 c.静脈空気塞栓 d.羊水塞栓 e.急性心不全 出典106スレ17 ??氏 +... 解答 正解:a 解説 送気に高い圧がポイントだね Mendelson症候群というんだけど あのタイミングで抜管してメンデルソン起こしちゃうって 緊急カイザーなんだから当然クラッシュだし、ここは抜かずにICUだろ 訴えられてもしりまてん Mendelson症候群 胃酸が気管支に入って起こる肺炎。 産科麻酔中に胃内容物が肺に入ったのが最初の報告であるが, 麻酔中でなくても起こりうる。死亡することが多いので,注意が必要である。 主に麻酔中や麻酔後の挿管抜去時に、急速多量の胃内容物(pH2.4以下の酸度の胃酸)が逆流し、 誤嚥による間質主体の炎症をMendelson症候群という。 Mendelson症候群に代表される胃内容物の誤嚥では, 急速に進行する呼吸困難,泡沫状喀痰,頻脈,チアノーゼ,喘鳴,胸部ラ音,発熱がみられる. 胃内容物を大量に誤嚥した場合ARDSと症状が類似する. 問題38 百日咳について 白血球はどうなってる? 熱は? CRPは? ESRは? 胸部Xpは? 治療は? +... 解答 ちなみに全部の答え 白血球→リンパ球優位の増加(細菌なのに、ってやつ) 熱→上がらない CRP→上がらない ESR→亢進しない 胸部Xp→特に所見なし 治療→マクロライド(エリスロマイシン) 解説 百日咳は、意外にもリンパ球↑(WBC↑)だけで他は正常だっけ? しつこい咳と治療はマイコプラズマと似てるけど、他の所見はマイコプラズマと全部逆って覚えるといいと思う マイコプラズマは白血球は正常だけど、熱CRP赤沈全部上がるしレントゲンも派手だから 問題 出典: +... 解答 解説