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【R 眼科】 角膜上皮：バリアー、知覚 角膜実質：コラーゲン線維、プロテオグリカン 角膜内皮のNaポンプ作用により透明性維持、 浮腫防止、細胞数減少により水疱性角膜症 瞳孔径は20代で最大、瞳孔散大は頸部交感神経 ブドウ膜炎：両側の急激な視力障害 ブドウ膜：虹彩＋毛様体＋脈絡膜 Bruch膜：脈絡膜と網膜の間に存在 明順応より暗順応の方が時間がかかる 閉眼：眼輪筋（顔面支配）、涙は1日2~3ml産生 滑車神経は上斜筋を支配 市長、公害の状況を前に涙 篩骨、蝶形骨、口蓋骨、上顎骨、頬骨、前頭骨、涙骨 飛蚊症：網膜剥離、硝子体出血、硝子体剥離など 視神経炎：中心暗点、ラケット状暗点、 乳頭付近：乳頭炎⇔それより中枢：球後性視神経炎 眼球運動痛、急性、片側性、赤→緑の色覚異常 心因性視野障害：らせん状・管状視野狭窄 うっ血乳頭→Marriotte盲点の拡大、両側性が多い 脳圧亢進、網膜脈絡膜炎による、末期まで視力正常 ラケット状暗点：慢性視神経炎で Marriotte盲点と中心暗点が合体 Bjerrum暗点：緑内障でみられる、Marriotteが 中心部を避けて鼻側へ拡大 網膜裂孔→光視症、硝子体による網膜牽引が原因 瞳孔強直：動眼神経麻痺による、瞳孔反応の欠如 Argyll Robertson瞳孔：対光反射消失、縮瞳、 近見反射は正常 Adie瞳孔：対光の減弱、散瞳、近見反射遅延 硫酸アトロピンで2週間は散瞳 結膜充血：表在性、アドレナリン点眼により消退 毛様充血：深在性、角膜実質炎でも生じる、 虹彩毛様体炎（→羞明）、緑内障発作時 麻疹カタル期に眼脂：結膜、涙嚢、鼻涙管の炎症 牛眼：角膜の巨大化←先天性緑内障で引き伸ばされる 兎眼：閉眼不可による乾性角結膜炎 緑膿菌感染：コンタクト、外傷性 細隙灯顕微鏡：前眼部の観察を行う スリット光を斜めから当てることで眼を断面で観察 ＋Goldmann三角鏡：隅角、網膜、硝子体を観察 直像検眼鏡：眼底の検査 Weber症候群：動眼神経麻痺＋反対側の片麻痺 ランドルト環：10分＝視力0.1、5分＝0.2、1分＝1.0 ステロイド：全身投与で白内障、長期点眼で緑内障 老視：調節力の低下、屈折異常ではない 近点＝100÷（調節力＋100 / 遠点距離） 調節力：100 / 近点－100 / 遠点 矯正視力の＋：凸レンズ、遠視 調節性内斜視：遠視を矯正することで正常眼位 完全矯正の眼鏡を処方した後に内直筋後転術 近視の場合は弱視になりにくい 内斜視に対して眼底検査、視力、屈折検査 先天性内斜視：生後6か月以内に生じる 両内直筋後転術の早期施行 眼脂： 眼やに、ウイルス性で漿液性、細菌で膿性 新生児涙嚢炎：鼻涙管下端が膜状組織Hasner弁 によって閉鎖していることによる細菌感染 生下時より流涙・眼脂、涙道ブジ―で開放 クラミジア結膜炎：トラコーマ、濾胞性 潜伏5~7日の後に急性発症、 急性出血性結膜炎：エンテロウイルス、アポロ病 粘稠漿液性眼脂、結膜下に出血を認める 慢性涙嚢炎：鼻涙管の閉塞に肺炎球菌・黄ブ菌が感染 片眼性、中高年女性に多い、抗生物質、涙腺摘出 急性涙嚢炎：慢性の経過中に涙嚢周囲の蜂窩織炎 内眼角部の炎症、抗生物質、切開排膿 羞明：虹彩毛様体炎、白内障 外麦粒腫：Zeis腺（睫毛脂腺）とMoll腺（汗腺）の 急性化膿性炎症 内麦粒腫：Meibom腺（瞼板腺）の急性化膿性炎症 内・外とも黄色ブ菌によるものが多い、ものもらい 霰粒腫：Meibom腺の肉芽腫性炎症、細菌性ではない 眼瞼腺癌との鑑別が重要 眼瞼腫瘍：95%が基底細胞、下眼瞼に多い、転移は稀 クラミジア：結膜炎、細胞内Prowazek小体（封入体） 増殖期に角膜パンヌス（上方球結膜から角膜表層 への血管侵入）が見られる 細菌性結膜炎：肺炎球菌、黄ブ、フル菌が多い 自然治癒傾向、慢性化例には抗菌薬の点眼 春季カタル：春から秋、石垣状の乳頭増殖、若年男児 Ⅰ,Ⅳ型アレルギー、好酸球含む粘稠な眼脂 眼瞼型、眼球型、時に角膜潰瘍形成 アレルギー性結膜炎：好酸球↑,抗ヒスタミン薬点眼 水疱性角膜症：白内障の眼内レンズからの合併 ←角膜内皮細胞減少による、角膜浮腫,混濁,疼痛 Sjogren→びまん性表層角膜炎 ヘルペス角膜炎：点状→線状→樹枝状→地図状角膜炎 自発痛はあるが角膜知覚は低下 翼状片：外部の刺激、加齢が原因で、結膜組織が 鼻側から翼状に増殖、角膜内に侵入、外科切除 円錐角膜：角膜実質の菲薄化、アトピー患者に合併 不正乱視、進行すれば角膜移植 角膜ジストロフィー：両眼の角膜中央部混濁、家族性 匍匐性角膜潰瘍：外傷による化膿性潰瘍、前房蓄膿 抗生物質の全身・局所への大量投与 日本人のブドウ膜炎：Behcet病、サルコイドーシス Vogt 小柳原田病、トキソプラズマ 虹彩毛様体炎（前部ブドウ膜炎）⇔網脈絡膜炎（後部） 前房蓄膿：Behcet病、匍匐性角膜潰瘍 Vogt－小柳－原田病：網膜造影で点状・斑状漏出点が 多数、脈絡膜の色素脱失→夕焼け眼底 メラノサイトに対する自己免疫、若年女性、耳鳴り 眼病期には網膜剥離、肉芽腫性虹彩毛様体炎、 眼底乳頭浮腫が見られる、 ステロイド全身とアトロピン投与 頭痛（漿液性髄膜炎による）漿液性網膜剥離 Behcet：B51が50%、眼症状はほとんどが両側性 前部型：羞明感、充血、前房蓄膿 後部型：急激な視力低下、飛蚊症 眼炎症発作の抑制にはコルヒチンが第1 ステロイド全身投与はしない トキソプラズマ→黄斑変性症 中心性漿液性脈絡網膜症：黄斑部の局所的な網膜剥離 →変視症、フルオレセイン色素蛍光の漏出 視力低下は軽度、一過性の遠視、中年男性、再発 漏出点に光凝固を施行することで治療期間を短縮 網膜中心動脈閉塞は急速なのでレーザー治療無効 突然の視力低下、光視症、cherry-red-spot、 眼球マッサージ、血管拡張薬、高圧酸素投与など 40分以内に血流を回復させる 網膜静脈分岐閉塞症：上耳側静脈、硝子体出血 →硬性白斑：浮腫・出血の持続により フィブリン、脂質などが沈着 軟性白斑：網膜の虚血性変化による、 網膜中心静脈閉塞症：網膜全体の虚血 →血管新生緑内障 側頭動脈炎：浅側頭・眼動脈の血管壁の肉芽腫 網膜中心動脈閉塞、乳頭虚血性変化、軟性白斑 交感性眼炎：穿孔性眼外傷後の両眼性ブドウ膜炎 健常側にも視力障害・羞明、ステロイド、眼摘出 糖尿病網膜症：視力低下は黄斑部の浮腫による 動脈硬化性変化：動脈反射亢進（銅線・銀線動脈）、 動静脈交差現象（静脈の先細り、Salus交叉弓） 高血圧性変化：動脈狭細化、口径不同、綿花様白斑 浮腫の遺残所見としての硬性白斑、乳頭浮腫 Eales病：原因不明の網膜静脈周囲炎、若年男性 再発性の網膜硝子体出血、視力低下、増殖性網膜炎 プールで感染：咽頭結膜炎(アデノ3,7)：プール熱 4~6日の潜伏、急な発熱で発症、咽頭炎・結膜炎 主要症状消失後2日までは登校禁止 流行性角結膜炎(アデノ8)：はやりめ､潜伏1～2日 小児に多いが成人にも発症、治癒までに2~4週間 耳前リンパ節腫脹・圧痛、急性濾胞性結膜炎 点状表皮角膜炎 → 角膜混濁による視力障害 感染の恐れがなくなるまで登校禁止 急性出血性結膜炎：エンテロ70、コクサッキー 約1週間で治癒する 加齢黄斑変性：黄斑の蛍光漏出・貯留、蛍光ブロック 脈絡膜由来の新生血管からの出血、前駆として 黄斑部ドルーゼン（Bruch膜の硝子様変性と肥厚） 滲出型（円板型）：新生血管を伴う⇔萎縮型 光凝固で治療、視力予後は不良 網膜色素変性：遺伝性に桿体細胞が変性 眼底に骨小体様色素沈着、ERGの平坦化 輪状暗点→求心性視野障害、周辺がやられて夜盲 乳頭浮腫：原田病、炭酸ガス症、悪性高血圧症など 眼内レンズ：眼軸長と角膜屈折率から度数を決定 ERG：色素変性症、糖尿病、鉄錆症などで実施 原発性緑内障：短眼軸（遠視）に多い、片側性高眼圧 ピロカルピンで縮瞳、ダイアモックスで房水産生↓ 閉塞隅角緑内障に対して虹彩切除術 開放隅角緑内障：乳頭上下の神経線維束欠損、 線維柱帯からSchlemm管の間の機能が悪い 傍中心暗点（Bjerrum暗点）、鼻側から進行する 薬物による眼圧コントロール エピネフリン投与→房水産生抑制 高度の眼圧上昇→角膜浮腫 急性緑内障：内顔筋の麻痺による散瞳 視神経管骨折：眉毛部の外上方の外傷による 直接対光反射の減弱・消失、視神経に浮腫が生じる 開放術による減圧、ステロイド、グリセロール 新生児膿漏眼：淋菌性か封入体性、産道感染による 網膜芽細胞腫：Rb（癌抑制）遺伝子が関与 石灰化像、ロゼット形成 【S 耳鼻咽喉科】 ツチ骨－鼓膜張筋、アブミ骨－アブミ骨筋 アブミ骨筋反射：聴覚過敏を防止する 蝸牛感覚細胞：内有毛が1列、外有毛が3列 ラセン器＝Corti器、蝸牛感覚細胞＋支持細胞 口腔内：咽頭・喉頭にも味蕾がある 上鼻甲介と鼻中隔の間の嗅裂にある嗅上皮で嗅覚 末梢性めまい：回転性→回旋性の眼振 中枢性めまい：垂直性の眼振、慢性的に持続 外耳炎：耳介の牽引により耳痛増強 陰影聴取：一側耳に難聴がある場合に、健側で聴取 補充現象陽性：内耳性難聴で陽性となる 自記オージオグラムで持続音の鋸歯状波の振幅減少 実際の音よりも大きく感じる SISIテスト：補充現象の有無を調べる 温水：注水側に眼振⇔冷水だと逆 頭位を30度上げて外側半規管を垂直にして検査 ABR：Ⅰ波は聴神経の伝導 耳下腺は顔面神経が支配 鼓室形成術：鼓膜再建（側頭筋筋膜）＋伝音再建 聴力回復には鼓膜－アブミ骨底板面積比が大事 メニエール：低・中音域の障害、リクルート現象(+)、 温度眼振反応低下、内耳神経以外の神経症状なし 耳閉塞感・感音性難聴・耳鳴り(+)の回転性めまい グリセロール内服で浸透圧利尿で一過性に聴力改善 カロリックテストにて半規管麻痺、多くは一側性 良性～眩暈：回転性めまいは数十秒～数分で消失 積極的にめまい誘発で早期に回復 前庭神経炎：一側性、急性に回転性、悪心・嘔吐 上気道感染に続発、蝸牛神経（－）、自然回復 老人性難聴：内外有毛細胞の変性→高音域から障害 突発性難聴：片側の感音性難聴、発作は反復しない Ⅷ神経症状、耳閉塞感、ステロイド、VitB12薬、 血管拡張薬、高圧酸素により早期治療を行う 1ヶ月で治らなければ回復しない 騒音性難聴：慢性的な騒音(85dB以上)、不可逆性 ⇔音響外傷性難聴一時的な強大音(130dB以上) C5-dip(4000Hz) 、突発性難聴と同じ治療 騒音職場では6か月ごとに聴力検査 会話音域：500，1000，2000Hz 機能性難聴：非器質性、聴性脳幹反応は正常 ムンプス難聴：片側性、聴力予後は極めて不良 ウイルス性内耳炎：ムンプス、麻疹、帯状疱疹 耳毒性薬物：アミノ配糖体系（ストレプト・カナ）、 ループ利尿薬、アスピリン、シスプラチンなど 外リンパ瘻：内耳から中耳への漏出、感音・平衡障害 髄液圧、鼓室圧の急激な変化が誘因、 水流のような耳鳴り、pop音、7日間は保存的治療 急性中耳炎：インフル菌、肺炎球菌、黄ブ菌、乳幼児 鼓膜穿孔に至ると排膿により耳痛は軽快 急性期の耳管通気は細菌侵入を助長するので駄目 慢性中耳炎：鼓膜穿孔、伝導難聴、粘液性耳漏が3徴 急性からの慢性化が多い、肉芽腫を形成、耳痛（－） 緑膿菌感染、側頭骨気胞化不良、糖尿病などによる 乳幼児では乳頭蜂巣の発育抑制、A-B gap 伝音難聴が高度な場合は鼓室形成術 滲出性中耳炎：耳管狭窄（アデノイド、上咽頭癌）、 アレルギー、急性中耳炎の遷延などが原因 鼓室内が陰圧になることで滲出液が貯留、 耳漏・耳痛（－）、ティンパノでB、（稀にC）型 乳幼児期～学童期に多い、耳管機能発達で自然治癒 真珠腫性：耳管狭窄・慢性中耳炎から続発or 先天性 耳痛・悪臭伴う膿性耳漏、内耳の破壊で混合難聴 強い音でめまい（Tulio現象）、顔面神経麻痺 耳硬化症：アブミ骨底と前庭窓の固着で伝音難聴 閉塞感はない、妊娠で増悪、アブミ骨摘出術 アブミ骨筋反射は異常 Willis錯聴：周りがうるさい方がよく聞こえる状態 Carhart notch：2000Hz付近での骨導低下 ティンパノメトリー ：外耳道の圧を変える A型：正常、感音性 As：耳硬化症 Ad：耳小骨連鎖離断 B：浸出性中耳炎、鼓膜癒着 C：耳管狭窄症 耳せつ：軟骨部外耳道の毛嚢への化膿性感染 中耳炎との鑑別が重要 夏に多い、発熱（-)、耳介牽引痛、膿性耳漏 聴神経腫瘍：小脳橋角部（CP angle）に好発 進展で三叉神経症状、顔面神経麻痺、小脳症状 早期から温度眼振反応が高度低下・廃絶 前庭障害は健側に代償されるので目立たない ABRでⅠ～Ⅴ波の間の潜時の延長 聴神経腫で三叉神経に障害→角膜反射低下 Bell麻痺・Ramsay：ステロイド、Vit薬、血管拡張 一側反回神経麻痺：健側声帯が過内転する 上顎癌：リンパ節転移は末期まで起こらない、 扁平上皮癌、後上方型は予後が悪い 骨破壊の有無で慢性副鼻腔炎と鑑別 上顎洞の骨欠損：乾酪性上顎洞炎（アスペル性）、 上顎癌、 術後性上顎嚢胞 術後性頬部嚢胞：15~20年、非炎症性、有痛性 上顎骨折：Le Fort分類、Ⅰ→Ⅲで上行、より重篤 吹き抜け骨折：下直筋の嵌頓によって眼球上転障害 鼻出血：篩骨動脈←内頸動脈、顎動脈←外頸動脈 鼻涙管：涙骨を通って下鼻道に開口 臭鼻症：萎縮性鼻炎、思春期女性、 鼻内の出血、痂皮、悪臭、委縮 上顎洞性後鼻孔ポリープ：一側性、やや女性に多い 急性扁桃炎：溶連、切開排膿、抗菌薬投与 ジフテリア：口蓋・鼻咽腔全体に融合した偽膜 手足口：口腔粘膜に小水疱と潰瘍、白苔はない ヘルパン：口蓋弓、軟口蓋、口蓋垂に小水疱と潰瘍 連鎖球菌：扁桃の膿栓を伴う発赤、ASO高値 慢性扁桃炎：埋没性扁桃に発生、扁桃陰窩中の膿栓 心・腎・皮膚などの遠隔臓器に波及して病巣感染症 習慣性アンギーナ、治療抵抗性の場合は扁桃摘出 扁桃周囲膿瘍：急性の進行、溶連菌、片側性が多い 扁桃被膜と咽頭収縮筋の間に炎症、開口障害 腫脹による口蓋垂の偏位、切開排膿が第1、 咽頭扁桃＝アデノイド、思春期までに退縮する アデノイド増殖症：5～6歳、 上気道感染の反復 上咽頭に発生して両側性の鼻閉、いびき 耳管隆起圧迫による滲出性中耳炎 睡眠時無呼吸からの夜尿症、右心負荷 無症状の生理的肥大は経過観察で良い 唾液腺腫瘍：耳下腺(85%)＞顎下腺＞舌下腺 耳下腺：舌咽・三叉、Stenon管、耳下腺乳頭、漿液性 顎下腺：顔面、Wharton管、舌下小丘、混合性 舌下腺：顔面、大小舌下腺管、舌下ヒダ、粘液性 唾液腺混合腫瘍：多形腺腫、緩慢な腫大、30~40代 無痛性、弾性硬、顔面麻痺は来さない Warthin腫瘍：腺リンパ腫、耳下腺下部、高齢男性 発育は緩徐、無痛性、弾性硬・軟部分が混在 唾石症：Wharton管が長い顎下腺に好発 リン酸Ca、炭酸Caが主成分、摂食時の唾疝痛 白板症：前癌病変、白色斑点、上皮の棘状増殖 口腔、亀頭、陰唇に見られる白色角化 舌癌：早期から顎下部への転移が多い 粘膜内まで→局所切除、粘膜下層→放射線 急性喉頭蓋炎→フル菌によるものが多い、呼吸困難 激しい炎症による発熱・嚥下障害、/ 嗄声は無い 急性声門下喉頭炎（仮性クループ）：犬吠様咳嗽、 パラインフル、フル菌、連鎖、黄ブ、喘鳴、嗄声 アドレナ＋ステロイド吸入（ネブライザー療法） 仮性クループ：6か月~2歳⇔急性喉頭蓋炎：2~4歳 若年性上咽頭・鼻咽腔血管線維腫：思春期男性、まれ 易出血性、鼻腔後方、男性ホルモンと関係 上咽頭癌：EBウイルスが関係、低分化扁平上皮癌 原発巣症状に乏しい、頸部リンパ節に転移 進展により頚静脈孔症候群、放射線が第1 下咽頭癌：男性は梨状陥凹型←嗄声を生じやすい 女性は輪状軟骨後部型←Plummer-Vinsonに続発 鱗状後部型・後壁型は自覚症状が少なく、予後悪い 頸部リンパ節に転移しやすい、高分化型扁平上皮癌 頭頸部癌で一番予後不良、放射線 喉頭癌：耳鼻科領域で最多、声門癌が多い←嗄声、 早期→放射線、中期→部分摘出、進行期→全摘 食道入口部付近の粘膜ひだを振動させることで発声 頸部リンパ節へ転移：咽頭癌、声門上皮癌 正中頸嚢胞：甲上舌管の一部が残って嚢胞を形成 舌骨体部と癒合しているのでまとめて摘出 側頚嚢胞：第2鰓溝由来、胸鎖乳突下部～咽頭側壁 嗄声：声門が閉まらない→反回麻痺、声帯結節 声帯が固い（粗雑性）→声帯ポリープ、喉頭癌 声帯ポリープ：声帯前方から中央に好発、孤立性 声帯の酷使、上気道炎反復など、小児にはできない 発声指導、咽頭顕微鏡下手術 声帯結節：両側性、前と中央の間 学童や声をよく使う職業、治療はポリープと同じ ポリープ様声帯：両側性、膜様部全体の浮腫、 低音化、呼吸困難、喫煙者、多弁な中年女性 自然治癒はしにくい→咽頭顕微鏡下手術 粘膜上皮下の浮腫状病変を吸引切除 喉頭乳頭腫：HPV 6･11型、喉頭鏡下レーザー手術 小児型は産道感染、再発しやすい、赤い柔かい腫瘤 成人型は白く硬い腫瘤、再発は稀 上皮真珠種：新生児の口腔内の上皮性停滞性嚢腫、 自然消失するから経過観察で良い 先天性耳瘻孔：第1，2鰓弓由来で外耳に生じる 感染時に耳前部が発赤→膿汁排泄 前庭眼反射消失でRomberg現象(+) 通年性アレルギー：減感作療法が有効、皮下注射 減感作：特異抗体に対してIgG4型の阻止抗体が産生 Frey症候群：副交感神経と汗腺が誤って接続され 味覚刺激により耳前部の発赤・発汗 耳下腺の術後に生じる Alport症候群：感音難聴（高音から傷害）、 血・蛋白尿、白内障、円錐角膜 【T 整形外科】 長軸成長：骨端軟骨の軟骨内骨化、成長軟骨板 膜性骨化：横径、頭蓋扁平骨、顔面骨の成長 長管骨栄養：骨端骨幹端動脈と栄養動脈は 成長軟骨体があると吻合しない、閉鎖後に吻合 骨幹端部の栄養は骨端骨幹端動脈から7割、 栄養動脈系から3割、 2型コラーゲン：関節軟骨、加齢で束状化、不溶化 硝子様軟骨の菲薄化 細胞数、弾性線維、Ⅱ型コラ、プロテオ グリカンの量的変化はない 関節液粘度↑：外傷、変形性関節症、SLE 関節内骨折で関節液に脂肪滴が混じる 痛風→針状の尿酸結晶、 化膿性関節炎：関節液は血性、細胞成分↑、曳糸性↓ 曳糸性↓：痛風、RA、血友病 脛骨神経：下腿の屈筋、足関節の底屈 総腓骨神経：下腿の外側筋群、足関節の背屈 四頭筋：大腿直筋（股・屈）、外側広筋、 中間広筋、内側広筋（膝・伸） 上腕二頭：肘・屈、前腕回外、上腕外旋時の外転 二頭：C5、腕橈骨筋腱：C6、三頭筋 C7 腕神経叢：C5～Th1根 L5 前脛骨筋、L5～S2 腓腹筋 筋力低下時のトレーニング： 1 等尺性運動 2 自動介助運動、3 等張性抵抗運動、4 等運動性運動 ギプス内での等尺性収縮運動で廃用性筋萎縮防止 重心：足底から55～56％の位置 髄液圧：80～150が正常、200以上で髄液圧亢進 ALP↑：骨折、骨肉腫、転移性骨腫瘍、 くる病、骨軟化症 造骨細胞の活動により上昇、小児成長期に高い 温熱療法：骨萎縮、関節拘縮、筋緊張亢進に適応 温熱療法が禁忌：急性炎症、知覚障害、局所血流不全 人工膝関節（TKA）：RA、高度の変形性膝関節症、 腫瘍の術後、疼痛・可動障害が著しい例 可動域0～130°、60歳以上に適応、感染後は禁忌 開放骨折＝複雑骨折、6時間以内ならデブリドマン、 その後に創外固定（一期的に創閉鎖） 6時間を超える場合は2次的に創閉鎖を行う 疲労骨折：骨折像と修復像が混在→骨腫瘍と鑑別 思春期に多い、 疼痛はそんなにない 骨折片の転移は付着する骨格筋による 骨折部を固定することで脂肪塞栓を予防 血流が少ないと骨癒合が起こりにくい →大腿骨頸部、舟状骨、距骨、脛骨中下3分の1 上腕骨外科頸骨折：骨粗鬆の人が転倒時に手を伸展 骨癒合は良好、後遺症で肩関節拘縮 上腕骨骨幹部骨折：投球・腕相撲などで螺旋骨折 固定が不完全だと偽関節、橈骨麻痺が起きやすい 上腕骨顆上骨折：小児骨折で最多、転倒時に肘を伸展 後遺症で内反肘、Volkmann拘縮、正中・橈骨麻痺 転移により肘頭が後方に突出 上腕骨外顆骨折：偽関節になると外反肘 Volkmann拘縮：前腕に生じた区画症候群 前腕屈筋群の虚血性壊死、正中・尺骨の圧迫麻痺 ギプスの除去、さらに進行増悪すれば筋膜減張切開 上腕骨外顆骨折：小児では顆上骨折の次に多い、 外反方向の力で骨折、強い転移を示す 外反肘変形により遅発性に尺骨神経麻痺、 観血的にスクリューを用いた固定 Colles骨折：骨粗鬆症患者、手掌をついた転倒時、 手首のフォーク状変形→Sudeck骨委縮、 手根管症候群（正中神経）、長母趾伸筋断裂 関節面の転移があれば観血的治療 Sudeck骨委縮：骨折術後の急速な自発痛、運動痛 反射性交感神経ジストロフィー、浮腫、骨萎縮 Smith骨折：Colles骨折とは逆に手背をついて骨折 肋骨骨折：第4～8肋骨に多い Malgaigne骨折：片側骨盤の前方・後方骨盤輪骨折 Straddle骨折：前方骨盤輪骨折 ともに尿路損傷をきたすことが多い 大腿骨頸部骨折：若年者は接合術、高齢者は人工骨頭 転子部骨折には内固定術を行う 距骨骨折：頸部での骨折、血流少→体部の阻血性壊死 ギプス固定・観血的固定、荷重を避ける装具着用 踵骨骨折：体部の骨折、Sudeck骨萎縮、 Bohler角の減少、歩行時の疼痛 高齢者の転倒では大腿骨頸部・転子部骨折が最多 小児：骨折＞脱臼、拘縮は起きにくい 若木骨折 血行が良くなって過成長があり得る、保存的が主 橈骨神経：上腕骨骨幹部を巻きつくように走行 行軍骨折→中足骨、走者→脛骨近位3分の1 動揺関節：他動的に動かすと範囲を超えた可動性 20度までの屈曲転移なら自然矯正される、回旋は無理 捻挫：関節面の相対関係は正常、骨折・脱臼（－） 靱帯損傷が多い、断裂があると関節不安定性 受傷機転と同方向の力を加えると強い疼痛 半月板断裂：運動時疼痛、膝の引っかかり、異常音 locking：半月板が顆間窩に嵌頓して膝の伸展不能 McMurrayテスト：最大屈曲位から回旋させながら 伸展させる、内旋時疼痛→外側半月板損傷、外→内 半月板は栄養血管が無いので修復が起こりにくい 前十字：着地時に損傷、半数に半月板損傷を合併 前方引き出し(+)、Lachmanテスト 後十字：機能障害は前十字より少ない、保存的治療 後方引き出し(+)、Saggingテスト 内側側副靭帯損傷：膝の靱帯損傷で最多、スキー 外反ストレス試験で陽性、保存的治療優先 膝蓋跳動：靱帯損傷による血性関節液の貯留 膝蓋軟骨軟化症：若年、運動選手、屈曲時疼痛 （半月板損傷に類似）、膝くずれ アキレス腱断裂：つま先立ちが不可、底屈は可能 脱臼：相対する関節面が完全に接触を失った状態 外傷性脱臼：関節内出血が多い、整復後3週間は固定 肩関節脱臼：前方への脱臼が多い、腋窩神経麻痺合併 若年発生では反復性になりやすい バネ様固定：他動運動で疼痛と抵抗、外傷性脱臼で 肘関節脱臼：成人が伸展位で手をつく⇔顆上骨折 後方脱臼が多い、Huter線の乱れ Monteggia骨折：尺骨骨幹部上1/3骨折後に 肘関節から橈骨頭が前方に脱臼 肘内障：橈骨骨頭が輪状靭帯から逸脱しかけた状態 橈骨頭を圧迫しながら前腕を回外で容易に整復 股関節脱臼：後方＞中心性＞前方の順、 脱臼肢位は屈曲・内転・内旋位となる 先天性股関節脱臼：男女比1：7、開排制限 関節包内脱臼、大転子が高位、腰椎前弯増強 →リーメンビューゲル装具：6か月以内 ⇔オーバーヘッド牽引：それ以降、不成功例 幼児期まで遺残したら大腿骨骨切り術、臼蓋形成術 脊髄ショック：受傷後急性期、損傷レベル以下の 神経機能が完全に脱落、完全尿閉 肛門反射の残存の有無で不完全か完全かを判断 ショック離脱：約1か月、弛緩性→痙性麻痺 頸椎ヘルニア：20～40代の男性、C5/6が最多 腰椎ヘルニア：L4/5,次いでL5/S1 手術適応：膀胱直腸障害、下肢麻痺進行例 圧迫性脊髄麻痺に対しては観血的治療 腰椎ヘルニア手術適応：膀胱直腸障害･下肢麻痺進行例 頚椎症性神経根症：神経圧迫試験（Spurling試験）で 痛み、痺れ感、椎間孔の狭窄による 頸椎後十字靱帯硬化症OPLL：主にC4～C6に多い 頸椎骨軟化症との合併、糖尿病合併、家族集積性 2椎間以下の限局型は前方除圧固定術、 範囲が広いものは後方から脊柱管拡大術 黄色靭帯硬化症OYL：T10~12に好発、後方から減圧 腰部脊柱管狭窄症：中高年男性、前屈位で軽減、 馬尾型で膀胱直腸障害、間欠性跛行、アキレス↓ 椎弓切除術による脊柱管の開大 慢性の経過：頚椎症性脊髄症とOPLL 馬尾性：下肢・会陰部の異常感覚、膀胱直腸障害 脊椎分離：椎弓根部下関節突起が分離→Xpの斜位像で テリア犬の首断裂像、小児～思春期男子、L5が最多 激しいスポーツ活動による、進行するとすべり症に、 すべり症：前方すべりが多い、先天性、加齢性もある 椎体圧迫骨折：前屈による骨折で椎体は楔状形になる →軽度後屈位にてギプス固定、早期より背筋を訓練 側弯←脳性麻痺、神経線維腫症、Duchenne、Marfan 80％は特発性、女子、右凸胸椎側弯、思春期に発症 脊柱側弯の検診：前屈試験、脇線の視診 離断性骨軟骨炎：野球肘 / 膝、軟骨下骨の部分的壊死 関節軟骨の一部が遊離体＝関節ねずみ 上腕骨外側上顆炎（テニス肘）：ゴルフでは内側上顆 de Quervain病：ド・ケルバン、橈骨茎状突起炎 腱鞘の狭窄で長母指外転筋と短母趾伸筋が障害 繰り返しの手の使用による機械的刺激、中年女性 Dupuytren拘縮：環・中・小指の順の頻度、両側性 中年男性、手掌腱膜の瘢痕化をきたす、進行性 保存療法無効、肥厚した手掌腱膜の切除 Madelung変形：橈骨遠位骨端線の早期閉鎖により 尺骨遠位端背側脱臼で手関節のフォーク状変形 Heberden結節：遠位指関節の屈曲変形、RAと鑑別 大腿骨頭壊死：特発性、ステロイド性（女性、20代）、 アルコール性（男性、40代）変化は骨頭前上部から 初期は帯状硬化、関節面不整像、透過陰影像 間接裂隙は末期まで狭小化しない 特発性骨壊死：透瞭像と骨硬化 Perthes病：大腿骨頭骨端核の原因不明の阻血性壊死 低年齢発症の方が予後良好、3～10歳、骨頭陰影↑ 骨端核の圧潰による扁平化、硬化、裂隙がやや拡大 股関節の開排・内旋が障害→外旋位拘縮 大腿骨頭すべり症：10～17歳、20～40％で両側性 骨頭が後内方へ滑る、 疼痛、跛行、外旋拘縮 2次性徴が遅れていることが多い、肥満者 骨端核の位置を戻して内固定、矯正骨切り術 変形性関節症：関節裂隙狭小化、骨嚢胞、 骨棘形成、骨硬化像、 骨萎縮は無い 先天性内反足：2：1で男児に多い、内反・内転・尖足 片側例・両側例は同数、距踵角↓、自然治癒は無い 徒手矯正後にギプス、Denis-Browne装具 化膿性骨髄炎：一次感染巣からの血行性、黄ブが多い 小児は骨幹端部に多い、成長期男児の下肢長管骨 初期は骨髄腔膿瘍→約10日で骨膜下変化が出現 疼痛と腫脹、仮性麻痺、敗血症を合併 急性期は安静・抗生物質 → 切開排膿、骨開窓 慢性期は病変掻爬、持続洗浄、骨移植など 乳児化膿性股関節炎：頸部から関節包内まで波及 炎症による関節包拡大で病的脱臼 Brodie膿瘍：潜行的に経過する化膿性脊髄炎 四肢長管骨の骨幹端、骨硬化像の中心に骨透瞭像 化膿性脊椎炎：椎体・椎間板を破壊、高齢・免疫↓ 7割が腰椎、発熱＋背部痛、脊髄症状、黄ブによる 椎間狭小化、軟骨下骨破壊像、骨萎縮、不整吸収像 脊椎カリエス：Pott三徴：（亀背、冷膿瘍、脊椎麻痺） 圧迫性脊髄麻痺をPott麻痺という 結核性関節炎：股・膝関節に好発、単関節型 初めから慢性に経過：Brodie、Garreの硬化性骨髄炎 結核性骨髄炎、骨梅毒 腕枕でしびれるのは橈骨神経 神経根引き抜き損傷：椎間孔、横突起からの断裂 肘管症候群→尺骨神経麻痺 Guyon症候群＝尺骨神経管症候群 手根管症候群：手の橈側に症状、明け方に強い 母指球の委縮、母指対立筋筋力低下 Tinel徴候：手根部掌側叩打痛・放散痛 Phalen test：手首屈曲位保持で症状増悪 脛骨神経：外側、足の底屈、麻痺でつま先立ち不能 総腓骨神経：足の背屈、麻痺で下垂足 軟骨無形成症：軟骨内骨化障害による近位型小肢 常優、脊柱管狭窄、亀背、O脚、前額部突出 骨折(－)、知能発達は正常、予後良好 FGFR3遺伝子の異常を胎内診断 骨形成不全症：Ⅰ型コラーゲン成熟異常 骨芽細胞の異常、易骨折性・難聴・青色強膜 繰り返す骨折と骨癒合により、 四肢の弯曲や変形をきたしやすい →内反膝、脊柱管狭窄の合併が多い 骨Paget病：仙骨関節周囲の骨吸収・骨硬化像 骨変形による神経絞扼、病的骨折 骨軟骨腫：原発性骨腫瘍で最多、軟骨肉腫への悪性化 キノコが生えるように成長、、軟骨帽の軟骨内骨化 により発育、10代の膝関節周囲の骨幹端部 骨端線閉鎖後は増大しない、無痛性 成人でも増大するなら悪性化を疑う 内軟骨腫：骨軟骨腫の次に多い、10～20代 指節骨、中手骨、趾骨などの短絡骨の骨幹端部 すりガラス状透瞭像、微小石灰化、骨皮質の菲薄化 片側性多発性のものは悪性化しやすい（Ollier病） 骨巨細胞腫：膝関節周囲、骨端～骨幹端部、20～30代 運動痛、圧痛、病的骨折、境界明瞭な骨吸収像 soap bubbled appearance（地図状骨破壊） 切除・骨移植、再発率が高い、良性～悪性 類骨骨腫：長管骨の骨幹部、10～20代 消炎鎮痛薬が有効な夜間痛、硬化像の中心に透明巣 透明巣（nidus）を含めて切除する 骨肉腫：15歳前後、骨幹端部、大腿骨遠位・脛骨近位 骨の悪性腫瘍では最多、骨Paget病に続発（高齢者） 肺転移が多い、術前化学療法＋広範切除術 外骨膜反応：Codman三角、spicula、onion Ewing肉腫：骨幹部、未分化、骨盤・長管骨に好発 虫食い状・浸潤状の境界不明瞭な骨吸収像 onion-peel appearance型の外骨膜反応 発熱・炎症など全身反応、骨髄炎との鑑別 周辺の骨硬化は無い、化学・放射線がよく効く 軟骨肉腫：皮質骨を破壊して軟部組織へ発育 骨幹端～骨幹部、内部に粗大な斑状石灰化 外骨膜性反応（＋）、予後不良 Paget病：病的な骨吸収と骨破壊像、ALP↑↑ 骨の悪性腫瘍では癌の骨転移が最多 腫瘍の骨転移は溶骨型が80％、 前立腺癌・腎癌では骨硬化 硬膜内髄外腫瘍が65％：神経鞘腫、胸髄レベル クモ膜下腔の閉塞により尾側での蛋白細胞解離 胸郭出口症候群：腕神経叢・鎖骨下動静脈が挟まれる 痛風：夜間、アルコール、肉食で発作誘発 急性腰痛：股・膝関節を屈曲させ体位を取らせて安静 逃避跛行：患側下肢の疼痛によるもの 小児股関節結核など 偽痛風：ピロリン酸Ca結晶の沈着、膝関節、 偏光顕微鏡で結晶、線状・層状石灰化 変形性関節症を合併、高齢男性に多い 骨盤間欠牽引：椎間板内圧を下げる 軟骨下骨の委縮：関節リウマチの所見 足底板の使用で荷重を外側へ 骨粗鬆症：血清値は正常、単位当たりの骨量が減少 活性型VitD：腸管からのCa吸収↑、 骨形成、骨代謝回転活性化 カルシトニン：骨吸収抑制、骨芽細胞の骨形成促進 喫煙で骨粗鬆症のリスク RA重症例で環軸椎亜脱臼、膝は内外反どちらもあり 【U 精神科】 気質：感情面での先天的な特性 乳幼児ではREM睡眠が5割⇔大人では2～3割 REM睡眠中は寝返りを打たない REM中：低振幅高頻度の脳波、筋トーヌス低下 自律神経が不安定、明瞭な夢を見る REM睡眠行動障害：筋弛緩が欠如、 夢で体験した行動を実演 パペッツの情動回路： 海馬―脳弓―乳頭体―視床前核―帯状回 記銘、保持、追想、再認 記銘力の検査：4桁の数値を逆から言わせる Pick病→滞続言語 ナルコレプシー：睡眠発作、入眠時幻覚 脱力発作(カタプレキシー)、睡眠麻痺（金縛り） ←精神刺激薬（覚醒水準↑）、三環系（レム防止） 自我意識の異常：離人症、作為体験、解離症状など 思考の異常：思考過程、体験、内容の異常 思考制止はうつ病 ⇔ 思考途絶は統合失調症 炭酸リチウム：躁病、気分安定薬、脱リン酸化阻害 リチウム中毒（嘔吐、振戦、多尿、痙攣、意識障害） 定型型：ハロぺリ、クロルプロマジン、 ドパミン受容体の遮断、錐体外路症状、 自律神経症状、便秘、不整脈、悪性症候群 三環系：モノアミン再取り込み阻害、イミプラミン 抗コリン作用、心血管系への影響 クロミプラミン、アミトリプチリン SSRI・SNRI：副作用少ない、不安症状を早期に改善 抗不安薬（マイナートランキライザー）、睡眠導入薬 ジアゼパム：GABA作用を増強、身体依存形成 抗痙攣、筋弛緩作用 神経刺激薬：メチルフェ二デート、覚醒水準を上げる 抗精神病薬：統合失調症に、オランザピン、リスペリ、 ハロぺリ、クロルプロマジン フェニトイン：抗てんかん薬、血中濃度測定 中毒症状で小脳失調、長期服用で歯肉肥厚 双極型うつ病：循環気質、遺伝素因多い、リチウム 単極型：高齢ほど病相期が長くなる、延長 うつ病では意識障害なし うつ病の妄想：罪業、貧困、心気妄想が三大 うつ病の自殺は初期・回復期に多い 電気痙攣療法：うつ病で希死念慮が持続、 薬物療法に反応しない場合に適応 統合失調症、躁病の興奮状態にも適応 症状精神病：脳の機能的変化、二次的なもの 全身感染症、内分泌代謝障害、急性中毒、産褥期 ペラグラ、SLE（せん妄）、甲状亢進（躁状態）など 機能的変化のみで器質変化は伴わない 言葉のサラダ：高度の滅裂思考 ⇔軽度なものは連合弛緩：大意はつかめる 側頭葉てんかんで性格変化 機能性幻覚：現実の知覚と並行して幻覚が生じる Wechsler成人知能検査(WAIS)：IQ算出、≦70で遅延 MMSE：認知障害の検査、25以下で疑い 長谷川HDS-R：老年認知症の評価、20点以下 子供に認知療法は難しい→箱庭、遊戯療法 インターフェロン中にうつ症状が出たら中止 メランコリー型：循環気質→明るく快活、秩序志向型 せん妄に対しては抗精神病薬が第一 非定型精神病：急激な発症、周期性の経過 意識障害を伴う、感覚性の幻覚、浮動的妄想 感情疎通性は保たれている、予後良好 統合失調症：モノアミン神経伝達物質の異常 定型型抗精神病薬は陽性症状に対しては効く 陰性に対しては非定型（リスペリ、オランザ） 精神分析療法は禁忌 解体型（破瓜型）：思春期、緩徐、陰性症状が主 著しい思考障害、難治性で予後不良 緊張型：20歳前後、急性に発症、慢性に進行 緊張性興奮と緊張性昏迷を繰り返す 妄想型：30歳前後、陽性症状が主、幻覚・妄想 人格の崩壊が少ない Schneiderの一級症状：幻聴（考想化声） 作為体験、妄想知覚 Bleulerの4A：連合弛緩、両価性、感情障害、自閉 緊張病症候群：運動面での意思疎通障害、昏迷・興奮 拒絶症、思考途絶が見られる Alzheimer型認知症は女性に多い Gerstmann症候群：手指失認、左右障害、失書、失算 の4徴、構成失行を合併しやすい Balint症候群：両側頭頂葉の広汎な障害 精神性注視麻痺（視線を一定方向にしか向けられ ない）・視覚失調（対象物をうまくつかめない）・ 視覚性注視障害（注視物以外に注意しない）の3徴 Anton症候群：後頭葉障害にて失明（皮質盲）が あるが、患者が自覚していない、否認する 側頭葉症候群：性格変化（粘着性、爆発性）、記憶障害 分裂気質：非社交的、控え目、小心、敏感、無頓着 統合失調症の病前性格 循環気質：社交的、現実的、協調的で 喜怒哀楽が激しい、躁鬱病の病前性格 粘着気質：几帳面で執着強い、繊細さに欠けて ときに激怒する爆発性、てんかんの病前性格 執着性格：凝り性、几帳面、責任強い、躁鬱病 メランコリー親和性格：他者優先で争いを好まない 躁鬱病と統合失調の合併は予後が良い←循環気質 パニック障害←SSRI、三環系＋抗不安で治療 強迫性障害：遺伝的要因によるセロトニン調節障害 病識あり、治療意欲あり、抗うつ薬、SSRI 強迫性障害の治療：精神分析、森田、行動療法 解離性障害：健忘、遁走、多重人格 不安神経症：自律神経症状を伴う不安発作 窒息感、心悸亢進、胸部苦悶感→二次性に死の不安 離人感：神経性障害、うつ病、統合失調症 不安発作で意識消失はない 転換性障害：演技的、疾病利得、睡眠中には起きない 境界型人格障害：人格全般にわたっての不安定性 老人の不眠は早朝覚醒 妄想性障害：中年以降、単一の持続する妄想 Asperger：人見知りしない、自閉症より高年齢で発症 自閉症：言語の理解・表出・非言語性が遅れる ADHD：脳内ドパミン神経系の機能不全、 7歳以前の発症、6か月以上持続、広汎性、不器用 全体の2～7％、メチルフェ二デートで治療 Gilles de la Tourette症候群：運動性＋音声チック 遺伝的要因が強い、ハロペリドールで治療 シアナマイド：アセトアルデヒド脱水素酵素を阻害 →無理やり二日酔い状態、抗酒薬 アルコール離脱症候群：痙攣、小動物幻視、 振戦せん妄に対してジアゼパム Liepmann現象：閉眼させて眼球圧迫しながら 検者が暗示するものが幻視として見える ハロぺリ、ジアゼパム、補液＋VitB1補給 低Mg血症のためにてんかん発作の出現 アルコール幻覚症：意識清明下での幻聴と著明な不安 Wenicke脳症：意識障害、眼球運動障害、失調性歩行 振戦せん妄からの移行、半数がコルサコフへ Korsakoff症候群：側頭葉の委縮、VitB1欠乏 アルコール、CO中毒、脳腫瘍などが原因 記銘力障害、失見当識、作話、健忘を呈する 嫉妬妄想←アルコール依存や認知症で、了解可能 身体依存：モルヒネ、アルコール、バルビツール酸系 覚醒剤精神病←抗精神病薬で拮抗 覚醒剤乱用で妄想・幻覚 【V 皮膚科】 顆粒層：顆粒細胞内に張原線維とケラトヒアリン顆粒 有棘層：有棘細胞：内部に張原線維 Merkel細胞（触覚受容体）：基底層付近に局在 Langerhans細胞（中にラケット状のBirbeck顆粒） 骨髄由来CD1a、CD45陽性、紫外線照射で減少 メラノサイト：有棘と基底の間、神経提由来 内部のメラノソームの数と大きさで皮膚の色が違う 紫外線、ACTH、性ホルモン、妊娠で産生能増加 基底～顆粒が6週間、角層で2週間、爪母は表皮 デスモソーム：有棘細胞間 ⇔ヘミ：基底細胞と基底板の間 角化に関係：張原線維（トノフィラメント）、 ケラトヒアリン顆粒、デスモゾーム エクリン腺：口唇・亀頭・陰茎以外の全身に分布 特に手掌・足底・額に多い、水分だけを分泌 アポクリン腺：毛の生えている周囲に存在 腋窩・乳房・外陰、情緒刺激により発汗、臭気 フェニルアラニンがチロジナーゼ↓を抑制 →フェニルケトン尿症で色素低下 チロシン→ドーパ→→メラニン 丘疹：5mm以下 ⇔ 結節：5mm以上 中・長波長紫外線（UVB、UVA）が真皮層に到達 日焼けはUVBによる 紫外線で症状：種痘様水疱症、色素性乾皮症 びらん：基底層まで、瘢痕（－）⇔ 潰瘍は真皮まで cafe au lait斑：表皮基底層の限局性メラニン沈着 皮膚掻痒：悪性リンパ、慢性腎不全、 胆汁うっ滞、寄生虫など 粘膜疹：扁平苔癬、水痘、梅毒、カンジダ、 口腔粘膜に多い Darier徴候：皮疹部を擦ると掻痒性膨疹を生じる 肥満細胞腫に特徴的 Kobner徴候：健常皮膚に刺激を与えると同一皮膚病変 扁平苔癬、尋常性乾癬、扁平疣贅、自家感作皮膚炎 Nikolsky現象：健常皮膚の擦過で容易に剥離・水疱 天疱瘡 、SSSS、TEN、先天性表皮水疱症 Auspiz：鱗屑除去で点状出血を起こす、乾癬 Tzanck試験：水疱症の細胞成分を鏡検 天疱瘡、単純疱疹、帯状疱疹、水痘に実施 貼布試験：Ⅳ型、検体貼付は24～48時間 剝離後20～30分後と24時間後に判定 リンパ球刺激試験DLST：薬剤を患者リンパ球に 添加して増殖能を検討 、Ⅳ型 皮内試験・スクラッチテスト・プリックテスト：Ⅰ型 最小紅斑量試験：UVB照射でMED測定、光線過敏に 軟膏：乳剤性＞油脂性＞水溶性の順に経皮吸収 密封療法：吸収性を高める、夏場には行わない 慢性湿疹、vidal苔癬、乾癬など乾燥している疾患 PUVAが有効：掌蹠膿疱症、菌状息肉腫、乾癬、白斑 アトピー性皮膚炎、円形脱毛症 活性型VitD3：角化細胞の分化誘導・増殖抑制 乾癬・魚鱗癬に有効 ルビーレーザー：太田母斑など 色素レーザー(ダイレーザー)：単純性血管腫 温熱療法：スポロトリコーシス、乾癬、慢性湿疹など 凍結療法：尋常性疣贅、日光角化症、太田母斑など 放射線治療：皮膚リンパ管腫、ケロイド ステロイド皮膚副作用：ステロイド挫瘡、多毛 線条皮膚委縮、毛細血管拡張、魚鱗癬様変化 酒さ様皮膚炎、色素脱失、口囲皮膚炎 湿疹：表皮細胞間浮腫（海綿状態） 接触皮膚炎：一次刺激性とアレルギー（Ⅳ型）性 一次刺激性は濃度依存性にパッチテスト陽性 アトピー性皮膚炎：冬から春、夏に増悪、 掻痒を伴う湿疹、思春期を過ぎると難治性 湿疹の強い所にステロイド外用、タクロリムス アトピーの合併症：白内障、網膜剥離、伝染性軟属腫 Kaposi水痘様発疹（HSV1､2感染）、 伝染性膿痂疹 Vidal苔癬（慢性単純性苔癬）：何度も掻く所が苔癬化 貨幣状湿疹：四肢伸側、腰、臀部、強い掻痒、冬季 老人性乾皮症、アトピーに合併 自家感作性皮膚炎：湿疹・皮膚炎が増悪し、 抗原が血行散布されることで全身性に湿疹変化 貨幣状湿疹、接触皮膚炎、うっ滞性皮膚炎から発生 うっ滞性皮膚炎：下腿の下1/3、静脈環流異常が基盤 掻痒、湿疹性変化、ヘモジデリン沈着、潰瘍化 脂漏性皮膚炎：頭部・顔面・腋窩・陰股部などに好発 常在脂好性真菌のマラセチアが炎症の原因 膨疹：真皮上層の浮腫、境界鮮明、掻痒感 血管性浮腫：膨疹、痒みは軽度、利尿薬は無効 淡紅色の境界不明瞭な真皮下層・皮下組織の浮腫 眼瞼、口唇、陰部などに好発 多形滲出性紅斑：四肢伸側に急速に多発→水疱・浮腫 虹彩状の紅斑、対称性、軽い掻痒感、潰瘍化はない マイコ、HSV、細菌感染、薬物、アレルギーが原因 表皮剥離面積が10％以下→SJS、30％以上→TEN Stevens-Johnson症候群：全身性に紅斑、粘膜病変 眼部粘膜炎・角膜炎から視力障害、多くは薬剤性 ステロイド全身投与、予後不良 固定薬疹：皮膚粘膜移行部、同一部位に再発 結節性紅斑：下腿伸側に熱感を伴う有痛性皮下結節 Behcet、サルコ、結核、UC、Crohnにて見られる 下肢挙上を行った上で安静 Bazin硬結性紅斑：小葉性脂肪織炎、結核疹が多い 下腿にびまん性隆起性の暗赤色浸潤性紅斑 組織に乾酪壊死、リンパ球浸潤、巨細胞を認める 結節性紅斑よりも急性炎症反応は弱い 下腿の安静で鬱帯防止、重症例にステロイド Sweet病：先行感染後に圧痛を伴う多発性浮腫性紅斑 口腔内アフタ、結膜炎、WBC↑、好中球↑ 悪性腫瘍の合併を精査する 尋常性天疱瘡：裂隙に多数の細胞成分、基底膜層直上 デスモグレイン3（粘膜優位型）か1+3（全身型） 口腔内びらんでの初発が多い 紅斑性天疱瘡：胸腺腫、MG、SLE、悪性腫瘍の合併 落葉状天疱瘡：弛緩性小水疱、表皮の浅層に限局、 角膜下水疱、粘膜病変は稀、デスモ1のみ 類天疱瘡：表皮細胞と基底膜の間、粘膜疹は稀 高齢者、内臓癌の合併 Duhring疱疹状皮膚炎：グルテン過敏腸症の合併 真皮乳頭部にIgAの沈着を認める 掌蹠膿疱症PPP：手足に紅斑を伴う無菌性嚢胞 母指球部、小指球部、土踏まず部に小水疱→膿疱化 慢性扁桃炎・胆嚢炎など病巣感染が関与 胸・鎖・肋骨の異常骨化、X線にて骨硬化像 ステロイド軟膏、VitD3外用、PUVA療法 壊疽性膿皮症：膿疱、結節が多発、辺縁隆起性潰瘍 UC、Crohn、大動脈炎症候群、MDS、白血病合併 尋常性白斑：抗メラノサイト抗体、境界明瞭な白斑 老人性白斑：老化によるメラノサイト機能低下、 数の減少、散在性の10mm未満の白斑 雀卵斑：そばかす、メラニン産生能が亢進、夏に増悪 肝斑：しみ、左右対称性、女性ホルモンの影響、日光 HSV：1型は三叉神経節に、2型は仙椎神経節に潜伏 帯状疱疹：片側の神経領域に疼痛と紅暈有する小水疱 肋間神経が最多、頸部、三叉、腰部、坐骨など 三叉第1枝領域にて外眼筋麻痺 治癒後に帯状疱疹後神経痛 Tzanck試験にてBallooning cellを確認 HPV：6,11型が尖圭コンジローム、2型が尋常性疣贅 Gianotti病：B肝初感染による、予後良好、再発なし 四肢末端に対称性に紅色小丘疹、上行性、＋肝炎像 グロブリンとワクチンで治療 伝染性軟属腫：みずいぼ、ポックスウイルス、 ピンセットで除去、冷凍凝固 下疳＝STD性の潰瘍 硬性：梅毒性 ⇔ 軟性：デュクレー桿菌感染 皮膚結核症：尋常性狼瘡、皮膚疣状結核、 皮膚腺病、Bazin硬結性紅斑 せつ・癰：黄ブ菌の経毛孔性感染、有痛性紅色結節 蜂窩織炎：真皮深層～皮下脂肪組織にびまん性浸潤 ブ菌、連鎖球菌が多い、拍動性疼痛、全身症状強い 伝染性膿痂疹：とびひ、A連菌による痂皮性膿痂疹と 黄ブ菌の外毒素による水疱性膿痂疹 水疱性：容易に破れる→伝染力強い、SSSSへ移行 痂皮性：膿疱、痂皮を生じる、季節を問わない 丹毒：β連菌の深部感染、顔面・下肢の境界明瞭な 浮腫性紅斑、圧痛・熱感（+） 白癬：皮膚糸状菌感染、足白癬が水虫、 頭部白癬→Celsus禿瘡、人畜共通、毛髪脱落、 スポロトリコーシス：土壌の菌が擦過傷から侵入 真皮内で増殖、皮下結節→潰瘍、秋から冬に多い ヨードカリ長期内服、イトラコナゾール、温熱療法 疥癬：ヒゼンダニ、STD、夜間に掻痒、硫黄が効く 癜風：夏場、脊中の褐色斑 真皮メラノサイト由来：青っぽい、太田母斑、蒙古斑 太田母斑：片側性に三叉1・2枝領域、粘膜にも沈着 蒙古斑：1歳頃から消え始め5～6歳で完全に消失 単純性血管腫＝ポートワイン母斑、生下時から存在 自然消退しない、パルス色素レーザー 結節性硬化症：大脳皮質・側脳室に硬結節が多発 顔面血管腫と中枢神経症状（てんかん、知能障害） 皮膚：左右対称性血管線維腫、葉状白斑、なめし皮 皮膚病変は治療しても再発しやすい 頭部CTにて脳室壁に沿った結節状石灰化 神経線維腫症1型＝von Recklinghausen病 皮膚神経線維腫、カフェオレ、若年性黄色肉芽腫 脊柱側弯、虹彩小結節、視神経膠腫 神経線維腫、髄膜腫、神経膠腫、軽度の知能低下 対称的にレーザー、腫瘍摘除術 神経線維腫2型＝両側性聴神経鞘腫、皮膚神経鞘腫 Sturge-Weber：顔面片側三叉1・2枝に単純性血管腫 痙攣発作、知能障害、片麻痺、血管腫と同側に牛眼 脳軟膜血管腫、脈絡膜血管腫、脳溝に沿った石灰化 色素失調症Bloch-Sulzberger症候群：Ｘ優性 男児は死産、出生時より四肢に紅斑･小水疱(炎症期) →疣状苔癬期（2～3ヶ月後）→色素沈着期と進行 色素斑は思春期までに消失、 眼病変（斜視・白内障）、痙攣、知能障害、骨病変 Ehlers-Danlos症候群：コラーゲン形成異常、常優 皮膚の過伸展、関節過可動、易出血性、 掌蹠角化症：皮膚肥厚、癌に合併、レチノイド内服 尋常性魚鱗癬：下腿前面と背部に多い、乾燥と鱗屑 夏に軽快、冬に増悪、角層の肥厚、顆粒層の減少 アトピー性皮膚炎をよく合併、思春期以降軽快 後天性魚鱗癬では悪性腫瘍を疑う Darier病：脂漏部位に角化性小結節が多発、常優 思春期前後に発症、発汗・日光暴露で悪化 尋常性乾癬：tuenover短縮による反応で基底膜が延長 頭・肘・膝に好発、境界明瞭な扁平隆起状紅斑 角層直下に好中球浸潤（Munro微小膿瘍） Kobner現象、Auspitz現象（＋） ステロイド外用（内服は禁忌）、PUVA、VitD3外用 乾癬性関節症：強直性脊椎炎、反応性関節炎 類乾癬：鱗屑を伴う境界明瞭な紅斑 局面性類乾癬から菌状息肉腫への移行 扁平苔癬：不整形扁平な紫紅斑、表皮の過角化、 基底層の液状変性、顆粒層の肥厚、Kobner現象（＋） 難治性、四肢屈側と体幹、口腔内に粘膜疹、 丘疹内部に白色の線（Wickman線条）、 薬剤誘発性、金属、C肝、骨髄移植などで生じる 黒色表皮腫：頚部、腋窩、陰股部の色素沈着、 角質肥厚でザラザラ、胃癌を合併→内視鏡検査 Gibert薔薇色粃糠疹：鱗屑を伴う淡紅色斑が多発 母指頭大の紅斑落屑性局面（ヘラルドパッチ）、 クリスマスツリー状紅斑、若年女性、自然寛解 脂漏性角化症（老人性疣贅）：顔面・躯幹に丘疹 表面に光沢、ブドウの房状の凹凸のある腫瘤 表皮内に偽角化嚢腫、乳頭腫症、異型性(-) Leser-Trelat徴候：老人性疣贅・色素斑が 掻痒を伴って急速に多発、悪性腫瘍合併を疑う ケラトアカントーマ：噴火口状の角化性丘疹 顔面に好発、自然退縮、有棘細胞癌と鑑別 グロムス腫瘍：爪床下にできて激痛、単発 ケロイド：ステロイド含有テープ、局注、外用 などの非観血的治療を行う Bowen病：表皮内有棘細胞癌、慢性湿疹様、疼痛なし ヒ素、日光、HPVが誘因、20％に内臓癌合併 乳房外Paget病：高齢者の腋窩・外陰部周囲 アポクリン汗腺由来、明瞭な紅斑、湿疹と誤診する 基底細胞癌：皮膚癌の約1/2、顔面正中部、高齢者 腫瘍細胞の柵状配列、日光に当たる所、 放射線、ヒ素、脂腺母斑が誘因となる 発育が遅い、遠隔転移は稀、予後良好 有棘細胞癌：物理的要因、淡紅色で表面顆粒状、 日光角化症、色素性乾皮、白板症、Bowen病から 増大すると潰瘍形成、悪臭、早期にリンパ節転移 日光角化症（老人性角化症）表皮内有棘癌の早期段階 Merkel細胞癌：高齢者の顔面に好発、悪性度高い 悪性黒色腫：メラノサイトの悪性腫瘍、極めて悪性 足底と指趾爪部に多い、ほくろとの鑑別 しみだし、衛星病巣、5-S-CDがマーカー 色が濃いほど悪性というものではない 部分切除は転移を促進するため禁忌、放射線× Kaposi肉腫：HHV8型が関与、免疫不全状態 菌状息肉腫：皮膚T細胞悪性リンパ腫 紅斑期（約20年）→扁平浸潤期→腫瘍期 表皮内に息肉症細胞、PUVA、IFN－γ Pautrier微小膿瘍：息肉症細胞の集簇で空隙 Sezary症候群：T細胞系皮膚悪性リンパ腫の一種 50代～、強い掻痒、紅皮症、脾腫、表在リンパ腫大 核が異常分葉したT細胞 （Sezary細胞） Langerhans細胞組織球症（組織球症X）： Langerhans細胞の反応性増殖症、 眼球突出・尿崩症・頭蓋骨のpunched-out-lesion ペラグラ：地方病性紅斑、ニコチン酸欠乏、 （胃切除、アルコール中毒、イソニアジド） 露光部の紅斑、胃腸・神経症状、カザールの首飾り 晩発性皮膚ポルフィリン症：長期飲酒に伴う肝障害 →肝のウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素低下 遮光、瀉血、禁酒 、鉄キレート薬投与 色素性乾皮症：DNA修復酵素（エンドヌクレアーゼ） 基底細胞癌、有棘細胞癌、悪性黒色腫の発生母地 紅皮症：皮膚T細胞リンパ腫、毛孔性紅色粃糠疹など 全身に多量の落屑を伴う卸し金様の丘疹 網状皮斑(livedo)：動脈側での末梢血管循環不全 クリオグロブリン血症、SLE、結節性多発動脈炎 線状皮膚萎縮症：スポーツでの過伸展、 ステロイド外用、急激な体重増加 乳児寄生菌性紅斑：カンジダ感染症 乳児脂漏性皮膚炎：生後3～6か月、 皮脂成分の増加による、スキンケアが大事 尋常性狼瘡：結核性、有棘細胞癌の前駆 Weber-Christian病：脂肪織炎、四肢に好発、有痛性 弾力線維性仮性黄色腫：真皮の弾力線維の断裂、膨化 皮膚の皺、頸部、腋窩に黄色皮疹 脂腺母斑：小児の頭頂部、基底細胞癌の合併 輪状紅斑：リウマチ熱 常・優の皮膚疾患：尋常性魚鱗癬、von hippel、 結節性硬化症 尋常性毛瘡：髭の細菌性難治性感染症 慢性円板性エリテマトーデス：鱗屑、 中央部が脱色、凍瘡様の瘢痕形成 皮膚筋炎：多形皮膚委縮（poikilo derma) 単純疱疹：水疱細胞診でウイルス性多核巨細胞 【W 泌尿器科】 Sertori細胞：精細管内でFSHの刺激を受けて 精子の形成・維持に関与、放射線感受性高い Leydig細胞：間質に存在、LHの刺激を受けて テストステロンを分泌する、感受性低い 勃起：副交感神経 ⇔ 射精：交感神経 精液：前立腺液20%、精嚢分泌液80%、精巣成分1% 精液中のPGに子宮収縮作用 精子は精巣上体内で成熟する 精巣：筋膜の代わりに白膜を持つ 膀胱の筋膜は内縦・中輪・外縦の三層 尿管は25～30cm、総腸骨動脈の腹側を走行 手前からVAN Gerota筋膜は副腎も覆う 小児には尿道カテーテルを施行せずに腎瘻術 乏尿：400ml以下、無尿：100ml以下 正常尿：1.005~1.025、RBC･WBC 5/1視野400倍 糸球体性血尿：AGN、IgA腎症、MPGN 非糸球体性：尿路悪性腫瘍、外傷、結石、動静脈奇形 腎杯から尿道までが移行上皮 IVP：静脈性尿路造影、DIP：静注腎盂造影 DIPでは大量の造影剤を使うので鮮明な像が得られる Cr2.0以上、アレルギー、ヨード過敏では禁忌 原発性VUR：膀胱三角部の形成不全、両側性が多い 嚢胞腎：多数の嚢胞により正常腎組織が圧迫→腎不全 常優、必ず両側性、脳動脈瘤、肝・膵嚢胞を合併 幼児型は常劣で重症、多数の小嚢胞 ポリチスチン1の異常→心血管系の合併症、高血圧 海綿腎：30代以降の男性、両側腎錐体内に小嚢胞 両側乳頭にブドウの房状陰影、多発性結石、感染 腎機能は保たれる、結石と感染に対する治療 馬蹄鉄腎：尿管は腎の前面、背屈位で腹痛増強 尿管異所開口：通過障害→感染・水腎症を合併 患側腎機能不良の場合は腎尿管摘除術 尿管瘤：重複尿管の上方腎盂からのものが70% （異所開口のやつ）、蛇頭像cobra head sign 尿道下裂：陰茎索による陰茎の腹側屈曲、短小化 尿失禁・尿路感染（－）、幼児～小児期に外科手術 一期目で索状物摘除、二期目で尿道形成術 膀胱憩室→二段排尿、尿道圧迫による排尿困難 停留精巣：軸捻転、鼠径ヘルニアなどを合併 他部位の先天異常（特に尿路系）を合併しやすい 低出生体重児に多い、3～5歳で精巣固定術 新生児の3~4%、半数以上が1年以内に自然下降 アスピリン長期内服→急性間質性腎炎→乳頭壊死 糖尿病、腎盂腎炎の重症例でも乳頭壊死 腎損傷：Ⅱ度（裂傷）までは保存的に治療 逆行性腎盂造影は感染の危険があるのでやらない 点滴静注性尿路造影は実施する 振子部－球部－尿道膜様部－尿道前立腺部 騎乗型尿道損傷は尿道球部、淋菌尿道狭窄は前部尿道 骨盤骨折で尿生殖隔膜を損傷→尿道膜様部の損傷 尿道外傷直後には逆行性尿道膀胱造影 膀胱腸瘻の半数の症例に糞尿が見られる 腎細胞癌：後天性嚢胞性腎疾患、Lindauに合併 近位尿細管由来の上皮性悪性腫瘍、Grawitz腫瘍 反復性無症候性血尿、腰背部痛、腹部腫瘤が3徴 無症状性も多い、尿細胞診陽性率は低い 根治的腎切除：Gerota筋膜と副腎も丸ごと切除 補助的に免疫療法、化学・放射線には抵抗性 精索静脈流入部閉塞により精索静脈瘤 尿管癌：尿感の下1/3に多い、移行上皮癌再発が多い 膀胱癌：乳頭状移行上皮癌、膀胱底部に多い ⇔尿膜管腫瘍：腺癌、膀胱頂部に多い 表在癌には経尿道的腫瘍切除＋術後膀胱内注入療法 浸潤癌には膀胱全摘、放射線、抗癌薬 芳香族アミンはβ-グルクロニダーゼにより 分解され膀胱癌の原因 尿道カルンクル：外尿道口付近の米粒大良性腫瘍 PSA：prostate specific antigen、前立腺特異抗原 前立腺生検：経直腸か経会陰 高分化型が3切片以内なら経過観察 前立腺癌：転移があれば抗男性ホルモン療法が中心 骨転移は骨形成性、骨痛あり、肺 骨 肝の順に転移 前立腺全摘後に外尿道括約筋損傷により尿失禁 全摘は根治を目指すときだけ、転移例には行わない 前立腺肥大：肥大の程度にかかわらず症状あれば治療 前立腺肥大症の第一：α1遮断薬 精巣腫瘍：1~10歳と20~40歳、転移あれば化学療法 小児では卵黄嚢腫瘍、奇形腫が多い 成人ではセミノーマ、胎児性癌が多い セミノーマ：精上皮腫、頻度は40%で最多、予後良好 特異的マーカーなし、放射線がよく効く 高位摘除（内鼠径輪の高さで精索切断）、 ＋後腹膜リンパ節廓清＋放射線、非セミには化学 停留精巣でリスク10倍、肺・肝・腎に転移 AFP↑：卵黄嚢腫瘍、奇形癌、胎児性癌 hCG-β↑：絨毛癌、 LDH：セミノーマ 陰茎癌：早期からリンパ行性に浅鼠径リンパに転移 亀頭部・冠状溝に好発、 尿路結石：夏季に多い、脱水時に発症、静的職業 肋骨脊柱各部CVA叩打痛、下腹部～会陰の痛み 尿路結石の手術適応：結石の長径が10mm以上、 腎機能障害、難治性尿路感染症合併時 ←ESWL、経尿道的破砕術TUL シュウ酸Ca結石が多い、全体の80％ リン酸Ca：Cushing、甲状亢進、アセタゾラミド、 ステロイド、尿流停滞などが原因 シスチン結石：尿のアルカリ化、D-ペニシラミン 投与で溶けやすくする、X線で淡く映る シスチン尿症：Na-塩基性アミノ酸共輸送体障害 尿酸結石に対してループ・プロベネシドは禁忌 中年女性の再発性結石→副甲状腺亢進を考慮する 淋菌：白血球内にグラム陰性双球菌 淋菌性尿道炎：前部尿道の炎症・狭窄 膀胱炎：頻尿、排尿時痛、尿混濁が3徴 発熱はない 男性では結石や排尿障害がある場合に多い 漆喰腎：結核性膿腎症の内容物濃縮・石灰化による 腎盂腎炎：膿尿、発熱、腹痛、CRP↑、赤沈↑ 膀胱炎からの続発、十分な水分摂取と抗菌薬投与 精巣上体炎：大腸菌、クラミジア、尿道から逆行性 両側性だと不妊の原因、発熱、有痛性、触診で硬結 精巣挙上で疼痛軽減＝Prehn徴候（－） 精巣炎：15歳以上でムンプス罹患後、ワクチンで予防 急性前立腺炎：高熱、膿尿、頻尿、排尿痛 前立腺マッサージは菌血症になるから駄目 慢性前立腺炎：非細菌性が最多、原因不明 マッサージ後に膿尿、前立腺結石が促進 神経因性膀胱：松傘状、VURを合併 切迫性尿失禁：大脳－脳幹が障害、無抑制性 尿意は感じるが排尿反射を抑制できない 反射性尿失禁：脳幹－脊髄、反射性 尿意なし、不随意的反射的な排尿 溢流性尿失禁：脊髄－膀胱、運動麻痺性・自律性 膀胱容量↑、内圧上昇による尿の漏出 精巣捻転症：精巣挙上で疼痛増強＝Prehn徴候（－） 挙睾筋反射が消失、6時間以内、対側も固定術 不妊の半数は男性側因子 持続勃起症：白血病、外傷、神経疾患が原因 排尿困難（－）、24時間以内に治療 急性腎皮質壊死：突然の無尿 三環系抗うつ薬・抗ヒスタミンによる抗コリン作用 カテーテル留置の合併症：膀胱結石、尿道皮膚瘻、 尿路感染 尿路閉塞解除直後は多尿・低Na・低Kになる 腎動静脈瘻：腎腫瘍、腎損傷、先天性 【X 放射線科】 電離放射線：物質透過時に物質をイオン化 荷電粒子：α、β、陽子、電子、重イオン線 非荷電粒子：X線、γ線、中性子線 非電離～：可視光、紫外線、超音波 X線：電磁波、短波長なので物質をよく透過 X線管の中で陰極から高速で放たれた電子が陽極の ターゲット（タングステン）にぶつかって発生 エコー：Bモード＝Brightness Mモード＝Motion / Movement MRI：静磁場にて体内のプロトンの方向をそろえて RFパルスを加えて止めて、戻るときの（緩和現象） エネルギー放出を測定する T1＝縦緩和時間、 T2＝横緩和時間 FLAIR：水の信号を抑制したT2、脳室周囲病変 早発障害：造血、粘膜、皮膚、造精、脱毛 晩発障害：白血病、癌、白内障、肺線維症 骨盤部X線：月経開始後10日以内(10days rule) 放射線業務：赤血球、白血球を6か月毎 皮膚変化、白内障を3か月毎 線量限度：50mSv/年、100mSv/5年 Kerley 線：肺小葉間隔壁肥厚による、液体貯留 線維性変化が原因 A：上肺野、肺門から肺野への放射状陰影 B：肋骨横隔膜直上、肺水腫、肺線維症、 癌性リンパ管症 C：肺野の網状影（下肺野）、サルコ、塵肺症 両側肺びまん性粒状影：サルコ、肺胞微石症 粟粒結核、珪肺 X線透過性：キサンチン、尿酸、シスチン結石 不透過：リン酸、炭酸、シュウ酸結石→Ca 乳房撮影：モリブデン管を用いた低圧撮影 呼気で心陰影開大 骨膜反応(+)：好酸球性肉芽腫、骨髄腫、骨膜炎 膵嚢胞腺癌・膵島腫瘍は腫瘍血管に富む 原発性硬化性胆管炎：数珠状所見 beak sign, spider-leg deformity：腎嚢胞 ナットクラッカー症候群：左腎静脈が大動脈と 上腸間膜動脈に圧排されて血尿 頭部：吸収期血腫・膠芽腫でリング状増強 交感神経に集積：131I-MIBG 心疾患：Tc-MIBI・Tl-Cl（心筋血流） Tc-PYP（心筋梗塞） メッケル憩室：99mTcO4 肝硬変：flying bat sign、相対的左葉腫大 99Mo-99mTcジェネレータ：ラジオアイソトープカウ 67Gaクエン酸ガリウム：48～72時間後に撮像 3MeVにつき1cm治療可能 131Iはβ線を放出 上咽頭癌：外部照射が主体 照射でリンパ球＞好中球＞血小板＞赤血球の順に減少 吸収線量：Gy＝100rad リニアック＝X線 高LET放射線：陽子、重陽子、重イオン、中性子線 酸素効果の影響少ない 低LET：X、γ、電子線 感受性：小腸＞胃＞下咽頭＞≒食道≒直腸 放射線で治療：悪性リンパ腫、白血病、Wilms セミノーマ、髄芽腫、神経芽細胞腫 Hodgkin：頸部、連続性進展 ⇔非Hodgkin：口蓋扁桃、非連続性 松果体腫は全身照射＋全脳照射 ヨード：昆布、だし、うまみ成分 ストロンチウム：骨転移痛を緩和 子宮頸癌放射線治療による障害 早発：悪心、船酔い様症状、皮膚発赤、WBC↓ 下痢、血便 晩発：血尿、慢性膀胱炎、皮膚炎、腸閉塞 内軟骨腫：境界明瞭な透明巣、中に点状の石灰化像 骨軟骨腫：茸状、台地状に突起 砂粒状石灰化：甲状腺乳頭腺癌の半数、乳癌 saddle bag sign：新生児胃破裂、 仰臥位でfootball sign 水腎症：排泄遅延あり、投与30分の撮影で 腎盂腎杯が造影されている (黒)空気 脂肪 水 筋･実質臓器 出血 骨･石灰化(白) MRIの造影：ガドリニウム製剤 RI急速注入：低侵襲、心大血管系の検査 経時的血行動態 99mTcスズコロイド：造血骨髄と一致した分布 開創・浅在膿瘍：高エネルギー電子線を使用 深部：高エネルギーX線 ブラッグピーク：重粒子線と陽子線にある 131Iから出るβ線：飛距離が短く局所治療 温熱療法：S期細胞に効果大 膠芽腫以外の～芽腫には放射線が効く ALL：髄膜浸潤予防のために全脳照射＋MTX髄注 術前照射：下咽頭癌、食道癌
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壮絶な人生や複雑な人間関係、それ以外にも日本以外の国出身の方まで色々。 更新して2～3日以内のものには【★】付 人生模様－犯罪に関すること－ 元ストーカーだけど質問ある? 《ニーてつVIPブログ》 2010/10/16 元露出狂だけど何か質問ある?? 《BIPブログ》 2010/09/20 元ヤク中だけどなんか質問ある? 《さぶすとりんぐっ！》 2010/09/06 児童ポルノ販売で逮捕暦あるんだけど何か質問ある? 《なにか質問ある?2ch質問スレまとめサイト》 2010/07/25 父親が裏ビデオの販売やってたけど質問ある? 《なにか質問ある?2ch質問スレまとめサイト》 2010/06/30 刑務所出所者だがなにか質問ある? 《ニュース速報BIP》 2010/06/07 ついに盗撮で逮捕されて実刑くらって帰ってきたけど質問ある? 《働くモノニュース》 2010/05/17 元シャブ中だけど、何か質問ある?2パケ目 《やく速》 2010/05/31 元シャブ中だけど、何か質問ある?1パケ目 《やく速》 2010/05/01 人殺しだけど質問ある? 《ネネット速報》 2010/03/06 麻薬中毒者だったけど質問ある? 《やく速》 2009/12/26 人生模様－病気･健康･身体に関すること－ 21歳で痔になったけど質問ある? 《なにか質問ある?2ch質問スレまとめサイト》 2010/09/25 余命あとちょいだけど質問ある? 《まめ速》 2010/09/12 レーシック受けてから丸二日www 《ハムスター速報》 2010/09/01 半年で63kg太ったけど質問ある? 《さぶすとりんぐっ！》 2010/09/01 適応障害治ったけど質問ある? 《さぶすとりんぐっ！》 2010/08/31 真性包茎だったけど今日包茎手術してきた。何か質問ある? 《働くモノニュース》 2010/08/29 うつ病で休職中だけど質問ある? 《東京イケメン速報》 2010/08/17 多汗症とワキガの手術したことあるけど質問ある? 《きつん速報》 2010/08/14 男で眼瞼下垂手術やったけど質問ある? 《なにか質問ある?2ch質問スレまとめサイト》 2010/08/17 10代で入れ歯になったけど、質問ある?www 《きつん速報》 2010/08/07 交通事故で片目失ったけど質問ある? 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【R 眼科】 角膜上皮：バリアー、知覚 角膜実質：コラーゲン線維、プロテオグリカン 角膜内皮のNaポンプ作用により透明性維持、 浮腫防止、細胞数減少により水疱性角膜症 瞳孔径は20代で最大、瞳孔散大は頸部交感神経 ブドウ膜炎：両側の急激な視力障害 ブドウ膜：虹彩＋毛様体＋脈絡膜 Bruch膜：脈絡膜と網膜の間に存在 明順応より暗順応の方が時間がかかる 閉眼：眼輪筋（顔面支配）、涙は1日2~3ml産生 滑車神経は上斜筋を支配 市長、公害の状況を前に涙 篩骨、蝶形骨、口蓋骨、上顎骨、頬骨、前頭骨、涙骨 飛蚊症：網膜剥離、硝子体出血、硝子体剥離など 視神経炎：中心暗点、ラケット状暗点、 乳頭付近：乳頭炎⇔それより中枢：球後性視神経炎 眼球運動痛、急性、片側性、赤→緑の色覚異常 心因性視野障害：らせん状・管状視野狭窄 うっ血乳頭→Marriotte盲点の拡大、両側性が多い 脳圧亢進、網膜脈絡膜炎による、末期まで視力正常 ラケット状暗点：慢性視神経炎で Marriotte盲点と中心暗点が合体 Bjerrum暗点：緑内障でみられる、Marriotteが 中心部を避けて鼻側へ拡大 網膜裂孔→光視症、硝子体による網膜牽引が原因 瞳孔強直：動眼神経麻痺による、瞳孔反応の欠如 Argyll Robertson瞳孔：対光反射消失、縮瞳、 近見反射は正常 Adie瞳孔：対光の減弱、散瞳、近見反射遅延 硫酸アトロピンで2週間は散瞳 結膜充血：表在性、アドレナリン点眼により消退 毛様充血：深在性、角膜実質炎でも生じる、 虹彩毛様体炎（→羞明）、緑内障発作時 麻疹カタル期に眼脂：結膜、涙嚢、鼻涙管の炎症 牛眼：角膜の巨大化←先天性緑内障で引き伸ばされる 兎眼：閉眼不可による乾性角結膜炎 緑膿菌感染：コンタクト、外傷性 細隙灯顕微鏡：前眼部の観察を行う スリット光を斜めから当てることで眼を断面で観察 ＋Goldmann三角鏡：隅角、網膜、硝子体を観察 直像検眼鏡：眼底の検査 Weber症候群：動眼神経麻痺＋反対側の片麻痺 ランドルト環：10分＝視力0.1、5分＝0.2、1分＝1.0 ステロイド：全身投与で白内障、長期点眼で緑内障 老視：調節力の低下、屈折異常ではない 近点＝100÷（調節力＋100 / 遠点距離） 調節力：100 / 近点－100 / 遠点 矯正視力の＋：凸レンズ、遠視 調節性内斜視：遠視を矯正することで正常眼位 完全矯正の眼鏡を処方した後に内直筋後転術 近視の場合は弱視になりにくい 内斜視に対して眼底検査、視力、屈折検査 先天性内斜視：生後6か月以内に生じる 両内直筋後転術の早期施行 眼脂： 眼やに、ウイルス性で漿液性、細菌で膿性 新生児涙嚢炎：鼻涙管下端が膜状組織Hasner弁 によって閉鎖していることによる細菌感染 生下時より流涙・眼脂、涙道ブジ―で開放 クラミジア結膜炎：トラコーマ、濾胞性 潜伏5~7日の後に急性発症、 急性出血性結膜炎：エンテロウイルス、アポロ病 粘稠漿液性眼脂、結膜下に出血を認める 慢性涙嚢炎：鼻涙管の閉塞に肺炎球菌・黄ブ菌が感染 片眼性、中高年女性に多い、抗生物質、涙腺摘出 急性涙嚢炎：慢性の経過中に涙嚢周囲の蜂窩織炎 内眼角部の炎症、抗生物質、切開排膿 羞明：虹彩毛様体炎、白内障 外麦粒腫：Zeis腺（睫毛脂腺）とMoll腺（汗腺）の 急性化膿性炎症 内麦粒腫：Meibom腺（瞼板腺）の急性化膿性炎症 内・外とも黄色ブ菌によるものが多い、ものもらい 霰粒腫：Meibom腺の肉芽腫性炎症、細菌性ではない 眼瞼腺癌との鑑別が重要 眼瞼腫瘍：95%が基底細胞、下眼瞼に多い、転移は稀 クラミジア：結膜炎、細胞内Prowazek小体（封入体） 増殖期に角膜パンヌス（上方球結膜から角膜表層 への血管侵入）が見られる 細菌性結膜炎：肺炎球菌、黄ブ、フル菌が多い 自然治癒傾向、慢性化例には抗菌薬の点眼 春季カタル：春から秋、石垣状の乳頭増殖、若年男児 Ⅰ,Ⅳ型アレルギー、好酸球含む粘稠な眼脂 眼瞼型、眼球型、時に角膜潰瘍形成 アレルギー性結膜炎：好酸球↑,抗ヒスタミン薬点眼 水疱性角膜症：白内障の眼内レンズからの合併 ←角膜内皮細胞減少による、角膜浮腫,混濁,疼痛 Sjogren→びまん性表層角膜炎 ヘルペス角膜炎：点状→線状→樹枝状→地図状角膜炎 自発痛はあるが角膜知覚は低下 翼状片：外部の刺激、加齢が原因で、結膜組織が 鼻側から翼状に増殖、角膜内に侵入、外科切除 円錐角膜：角膜実質の菲薄化、アトピー患者に合併 不正乱視、進行すれば角膜移植 角膜ジストロフィー：両眼の角膜中央部混濁、家族性 匍匐性角膜潰瘍：外傷による化膿性潰瘍、前房蓄膿 抗生物質の全身・局所への大量投与 日本人のブドウ膜炎：Behcet病、サルコイドーシス Vogt 小柳原田病、トキソプラズマ 虹彩毛様体炎（前部ブドウ膜炎）⇔網脈絡膜炎（後部） 前房蓄膿：Behcet病、匍匐性角膜潰瘍 Vogt－小柳－原田病：網膜造影で点状・斑状漏出点が 多数、脈絡膜の色素脱失→夕焼け眼底 メラノサイトに対する自己免疫、若年女性、耳鳴り 眼病期には網膜剥離、肉芽腫性虹彩毛様体炎、 眼底乳頭浮腫が見られる、 ステロイド全身とアトロピン投与 頭痛（漿液性髄膜炎による）漿液性網膜剥離 Behcet：B51が50%、眼症状はほとんどが両側性 前部型：羞明感、充血、前房蓄膿 後部型：急激な視力低下、飛蚊症 眼炎症発作の抑制にはコルヒチンが第1 ステロイド全身投与はしない トキソプラズマ→黄斑変性症 中心性漿液性脈絡網膜症：黄斑部の局所的な網膜剥離 →変視症、フルオレセイン色素蛍光の漏出 視力低下は軽度、一過性の遠視、中年男性、再発 漏出点に光凝固を施行することで治療期間を短縮 網膜中心動脈閉塞は急速なのでレーザー治療無効 突然の視力低下、光視症、cherry-red-spot、 眼球マッサージ、血管拡張薬、高圧酸素投与など 40分以内に血流を回復させる 網膜静脈分岐閉塞症：上耳側静脈、硝子体出血 →硬性白斑：浮腫・出血の持続により フィブリン、脂質などが沈着 軟性白斑：網膜の虚血性変化による、 網膜中心静脈閉塞症：網膜全体の虚血 →血管新生緑内障 側頭動脈炎：浅側頭・眼動脈の血管壁の肉芽腫 網膜中心動脈閉塞、乳頭虚血性変化、軟性白斑 交感性眼炎：穿孔性眼外傷後の両眼性ブドウ膜炎 健常側にも視力障害・羞明、ステロイド、眼摘出 糖尿病網膜症：視力低下は黄斑部の浮腫による 動脈硬化性変化：動脈反射亢進（銅線・銀線動脈）、 動静脈交差現象（静脈の先細り、Salus交叉弓） 高血圧性変化：動脈狭細化、口径不同、綿花様白斑 浮腫の遺残所見としての硬性白斑、乳頭浮腫 Eales病：原因不明の網膜静脈周囲炎、若年男性 再発性の網膜硝子体出血、視力低下、増殖性網膜炎 プールで感染：咽頭結膜炎(アデノ3,7)：プール熱 流行性角結膜炎(アデノ8)：はやりめ､潜伏1～2日 急性出血性結膜炎：エンテロ70、コクサッキー 加齢黄斑変性：黄斑の蛍光漏出・貯留、蛍光ブロック 脈絡膜由来の新生血管からの出血、前駆として 黄斑部ドルーゼン（Bruch膜の硝子様変性と肥厚） 滲出型（円板型）：新生血管を伴う⇔萎縮型 光凝固で治療、視力予後は不良 網膜色素変性：遺伝性に桿体細胞が変性 眼底に骨小体様色素沈着、ERGの平坦化 輪状暗点→求心性視野障害、周辺がやられて夜盲 乳頭浮腫：原田病、炭酸ガス症、悪性高血圧症など 眼内レンズ：眼軸長と角膜屈折率から度数を決定 ERG：色素変性症、糖尿病、鉄錆症などで実施 原発性緑内障：短眼軸（遠視）に多い、片側性高眼圧 ピロカルピンで縮瞳、ダイアモックスで房水産生↓ 閉塞隅角緑内障に対して虹彩切除術 開放隅角緑内障：乳頭上下の神経線維束欠損、 線維柱帯からSchlemm管の間の機能が悪い 傍中心暗点（Bjerrum暗点）、鼻側から進行する 薬物による眼圧コントロール エピネフリン投与→房水産生抑制 高度の眼圧上昇→角膜浮腫 急性緑内障：内顔筋の麻痺による散瞳 視神経管骨折：眉毛部の外上方の外傷による 直接対光反射の減弱・消失、視神経に浮腫が生じる 開放術による減圧、ステロイド、グリセロール 新生児膿漏眼：淋菌性か封入体性、産道感染による 網膜芽細胞腫：Rb（癌抑制）遺伝子が関与 石灰化像、ロゼット形成 【S 耳鼻咽喉科】 ツチ骨－鼓膜張筋、アブミ骨－アブミ骨筋 アブミ骨筋反射：聴覚過敏を防止する 蝸牛感覚細胞：内有毛が1列、外有毛が3列 ラセン器＝Corti器、蝸牛感覚細胞＋支持細胞 口腔内：咽頭・喉頭にも味蕾がある 上鼻甲介と鼻中隔の間の嗅裂にある嗅上皮で嗅覚 末梢性めまい：回転性→回旋性の眼振 中枢性めまい：垂直性の眼振、慢性的に持続 外耳炎：耳介の牽引により耳痛増強 陰影聴取：一側耳に難聴がある場合に、健側で聴取 補充現象陽性：内耳性難聴で陽性となる 自記オージオグラムで持続音の鋸歯状波の振幅減少 実際の音よりも大きく感じる SISIテスト：補充現象の有無を調べる 温水：注水側に眼振⇔冷水だと逆 頭位を30度上げて外側半規管を垂直にして検査 ABR：Ⅰ波は聴神経の伝導 耳下腺→顔面神経が支配 鼓室形成術：鼓膜再建（側頭筋筋膜）＋伝音再建 聴力回復には鼓膜－アブミ骨底板面積比が大事 メニエール：低・中音域の障害、リクルート現象(+)、 温度眼振反応低下、内耳神経以外の神経症状なし 耳閉塞感・感音性難聴・耳鳴り(+)の回転性めまい グリセロール内服で浸透圧利尿で一過性に聴力改善 カロリックテストにて半規管麻痺、多くは一側性 良性～眩暈：回転性めまいは数十秒～数分で消失 積極的にめまい誘発で早期に回復 前庭神経炎：一側性、急性に回転性、悪心・嘔吐 上気道感染に続発、蝸牛神経（－）、自然回復 老人性難聴：内外有毛細胞の変性→高音域から障害 突発性難聴：片側の感音性難聴、発作は反復しない Ⅷ神経症状、耳閉塞感、ステロイド、VitB12薬、 血管拡張薬、高圧酸素により早期治療を行う 1ヶ月で治らなければ回復しない 騒音性難聴：慢性的な騒音(85dB以上)、不可逆性 ⇔音響外傷性難聴一時的な強大音(130dB以上) C5-dip(4000Hz) 、突発性難聴と同じ治療 騒音職場では6か月ごとに聴力検査 会話音域：500，1000，2000Hz 機能性難聴：非器質性、聴性脳幹反応は正常 ムンプス難聴：片側性、聴力予後は極めて不良 ウイルス性内耳炎：ムンプス、麻疹、帯状疱疹 耳毒性薬物：アミノ配糖体系（ストレプト・カナ）、 ループ利尿薬、アスピリン、シスプラチンなど 外リンパ瘻：内耳から中耳への漏出、感音・平衡障害 髄液圧、鼓室圧の急激な変化が誘因、 水流のような耳鳴り、pop音、7日間は保存的治療 急性中耳炎：インフル菌、肺炎球菌、黄ブ菌、乳幼児 鼓膜穿孔に至ると排膿により耳痛は軽快 急性期の耳管通気は細菌侵入を助長するので駄目 慢性中耳炎：鼓膜穿孔、伝導難聴、粘液性耳漏が3徴 急性からの慢性化が多い、肉芽腫を形成、耳痛（－） 緑膿菌感染、側頭骨気胞化不良、糖尿病などによる 乳幼児では乳頭蜂巣の発育抑制、A-B gap 伝音難聴が高度な場合は鼓室形成術 滲出性中耳炎：耳管狭窄（アデノイド、上咽頭癌）、 アレルギー、急性中耳炎の遷延などが原因 鼓室内が陰圧になることで滲出液が貯留、 耳漏・耳痛（－）、ティンパノでB、（稀にC）型 乳幼児期～学童期に多い、耳管機能発達で自然治癒 真珠腫性：耳管狭窄・慢性中耳炎から続発or 先天性 耳痛・悪臭伴う膿性耳漏、内耳の破壊で混合難聴 強い音でめまい（Tulio現象）、顔面神経麻痺 耳硬化症：アブミ骨底と前庭窓の固着で伝音難聴 閉塞感はない、妊娠で増悪、アブミ骨摘出術 アブミ骨筋反射は異常 Willis錯聴：周りがうるさい方がよく聞こえる状態 Carhart notch：2000Hz付近での骨導低下 ティンパノメトリー ：外耳道の圧を変える A型：正常、感音性 As：耳硬化症 Ad：耳小骨連鎖離断 B：浸出性中耳炎、鼓膜癒着 C：耳管狭窄症 耳せつ：軟骨部外耳道の毛嚢への化膿性感染、 中耳炎との鑑別が重要 夏に多い、発熱（-)、耳介牽引痛、膿性耳漏 聴神経腫瘍：小脳橋角部（CP angle）に好発 進展で三叉神経症状、顔面神経麻痺、小脳症状 早期から温度眼振反応が高度低下・廃絶 前庭障害は健側に代償されるので目立たない ABRでⅠ～Ⅴ波の間の潜時の延長 聴神経腫で三叉神経に障害→角膜反射低下 Bell麻痺・Ramsay：ステロイド、Vit薬、血管拡張 一側反回神経麻痺：健側声帯が過内転する 上顎癌：リンパ節転移は末期まで起こらない、 扁平上皮癌、後上方型は予後が悪い 骨破壊の有無で慢性副鼻腔炎と鑑別 上顎洞の骨欠損：乾酪性上顎洞炎（アスペル性）、 上顎癌、 術後性上顎嚢胞 術後性頬部嚢胞：15~20年、非炎症性、有痛性 上顎骨折：Le Fort分類、Ⅰ→Ⅲで上行、より重篤 吹き抜け骨折：下直筋の嵌頓によって眼球上転障害 鼻出血：篩骨動脈←内頸動脈、顎動脈←外頸動脈 鼻涙管：涙骨を通って下鼻道に開口 臭鼻症：萎縮性鼻炎、思春期女性、 鼻内の出血、痂皮、悪臭、委縮 上顎洞性後鼻孔ポリープ：一側性、やや女性に多い 急性扁桃炎：溶連、切開排膿、抗菌薬投与 ジフテリア：口蓋・鼻咽腔全体に融合した偽膜 手足口：口腔粘膜に小水疱と潰瘍、白苔はない ヘルパン：口蓋弓、軟口蓋、口蓋垂に小水疱と潰瘍 連鎖球菌：扁桃の膿栓を伴う発赤、ASO高値 慢性扁桃炎：埋没性扁桃に発生、扁桃陰窩中の膿栓 心・腎・皮膚などの遠隔臓器に波及して病巣感染症 習慣性アンギーナ、治療抵抗性の場合は扁桃摘出 扁桃周囲膿瘍：急性の進行、溶連菌、片側性が多い 扁桃被膜と咽頭収縮筋の間に炎症、開口障害 腫脹による口蓋垂の偏位、切開排膿が第1、 咽頭扁桃＝アデノイド、思春期までに退縮する アデノイド増殖症：5～6歳、 上気道感染の反復 上咽頭に発生して両側性の鼻閉、いびき 耳管隆起圧迫による滲出性中耳炎 睡眠時無呼吸からの夜尿症、右心負荷 無症状の生理的肥大は経過観察で良い 唾液腺腫瘍：耳下腺(85%)＞顎下腺＞舌下腺 耳下腺：舌咽・三叉、Stenon管、耳下腺乳頭、漿液性 顎下腺：顔面、Wharton管、舌下小丘、混合性 舌下腺：顔面、大小舌下腺管、舌下ヒダ、粘液性 唾液腺混合腫瘍：多形腺腫、緩慢な腫大、30~40代 無痛性、弾性硬、顔面麻痺は来さない Warthin腫瘍：腺リンパ腫、耳下腺下部、高齢男性 発育は緩徐、無痛性、弾性硬・軟部分が混在 唾石症：Wharton管が長い顎下腺に好発 リン酸Ca、炭酸Caが主成分、摂食時の唾疝痛 白板症：前癌病変、白色斑点、上皮の棘状増殖 口腔、亀頭、陰唇に見られる白色角化 舌癌：早期から顎下部への転移が多い 粘膜内まで→局所切除、粘膜下層→放射線 急性喉頭蓋炎→フル菌によるものが多い、呼吸困難 激しい炎症による発熱・嚥下障害、/ 嗄声は無い 急性声門下喉頭炎（仮性クループ）：犬吠様咳嗽、 パラインフル、フル菌、連鎖、黄ブ、喘鳴、嗄声 アドレナ＋ステロイド吸入（ネブライザー療法） 仮性クループ：6か月~2歳⇔急性喉頭蓋炎：2~4歳 若年性上咽頭・鼻咽腔血管線維腫：思春期男性、まれ 易出血性、鼻腔後方、男性ホルモンと関係 上咽頭癌：EBウイルスが関係、低分化扁平上皮癌 原発巣症状に乏しい、頸部リンパ節に転移 進展により頚静脈孔症候群、放射線が第1 下咽頭癌：男性は梨状陥凹型←嗄声を生じやすい 女性は輪状軟骨後部型←Plummer-Vinsonに続発 鱗状後部型・後壁型は自覚症状が少なく、予後悪い 頸部リンパ節に転移しやすい、高分化型扁平上皮癌 頭頸部癌で一番予後不良、放射線 喉頭癌：耳鼻科領域で最多、声門癌が多い←嗄声、 早期→放射線、中期→部分摘出、進行期→全摘 食道入口部付近の粘膜ひだを振動させることで発声 頸部リンパ節へ転移：咽頭癌、声門上皮癌 正中頸嚢胞：甲上舌管の一部が残って嚢胞を形成 舌骨体部と癒合しているのでまとめて摘出 側頚嚢胞：第2鰓溝由来、胸鎖乳突下部～咽頭側壁 嗄声：声門が閉まらない→反回麻痺、声帯結節 声帯が固い（粗雑性）→声帯ポリープ、喉頭癌 声帯ポリープ：声帯前方から中央に好発、孤立性 声帯の酷使、上気道炎反復など、小児にはできない 発声指導、咽頭顕微鏡下手術 声帯結節：両側性、前と中央の間 学童や声をよく使う職業、治療はポリープと同じ ポリープ様声帯：両側性、膜様部全体の浮腫、 低音化、呼吸困難、喫煙者、多弁な中年女性 自然治癒はしにくい→咽頭顕微鏡下手術 粘膜上皮下の浮腫状病変を吸引切除 喉頭乳頭腫：HPV 6･11型、喉頭鏡下レーザー手術 小児型は産道感染、再発しやすい、赤い柔かい腫瘤 成人型は白く硬い腫瘤、再発は稀 上皮真珠種：新生児の口腔内の上皮性停滞性嚢腫、 自然消失するから経過観察で良い 先天性耳瘻孔：第1，2鰓弓由来で外耳に生じる 感染時に耳前部が発赤→膿汁排泄 前庭眼反射消失でRomberg現象(+) 通年性アレルギー：減感作療法が有効、皮下注射 減感作：特異抗体に対してIgG4型の阻止抗体が産生 Frey症候群：副交感神経と汗腺が誤って接続され 味覚刺激により耳前部の発赤・発汗 耳下腺の術後に生じる Alport症候群：感音難聴（高音から傷害）、 血・蛋白尿、白内障、円錐角膜 【T 整形外科】 長軸成長：骨端軟骨の軟骨内骨化、成長軟骨板 膜性骨化：横径、頭蓋扁平骨、顔面骨の成長 長管骨栄養：骨端骨幹端動脈と栄養動脈は 成長軟骨体があると吻合しない、閉鎖後に吻合 骨幹端部の栄養は骨端骨幹端動脈から7割、 栄養動脈系から3割、 2型コラーゲン：関節軟骨、加齢で束状化、不溶化 硝子様軟骨の菲薄化 細胞数、弾性線維、Ⅱ型コラ、プロテオ グリカンの量的変化はない 関節液粘度↑：外傷、変形性関節症、SLE 関節内骨折で関節液に脂肪滴が混じる 痛風→針状の尿酸結晶、 化膿性関節炎：関節液は血性、細胞成分↑、曳糸性↓ 曳糸性↓：痛風、RA、血友病 脛骨神経：下腿の屈筋、足関節の底屈 総腓骨神経：下腿の外側筋群、足関節の背屈 四頭筋：大腿直筋（股・屈）、外側広筋、 中間広筋、内側広筋（膝・伸） 上腕二頭：肘・屈、前腕回外、上腕外旋時の外転 二頭：C5、腕橈骨筋腱：C6、三頭筋 C7 腕神経叢：C5～Th1根 L5 前脛骨筋、L5～S2 腓腹筋 筋力低下時のトレーニング： 1 等尺性運動 2 自動介助運動、3 等張性抵抗運動、4 等運動性運動 ギプス内での等尺性収縮運動で廃用性筋萎縮防止 重心：足底から55～56％の位置 髄液圧：80～150が正常、200以上で髄液圧亢進 ALP↑：骨折、骨肉腫、転移性骨腫瘍、 くる病、骨軟化症 造骨細胞の活動により上昇、小児成長期に高い 温熱療法：骨萎縮、関節拘縮、筋緊張亢進に適応 温熱療法が禁忌：急性炎症、知覚障害、局所血流不全 人工膝関節（TKA）：RA、高度の変形性膝関節症、 腫瘍の術後、疼痛・可動障害が著しい例 可動域0～130°、60歳以上に適応、感染後は禁忌 開放骨折＝複雑骨折、6時間以内ならデブリドマン、 その後に創外固定（一期的に創閉鎖） 6時間を超える場合は2次的に創閉鎖を行う 疲労骨折：骨折像と修復像が混在→骨腫瘍と鑑別 思春期に多い、 疼痛はそんなにない 骨折片の転移は付着する骨格筋による 骨折部を固定することで脂肪塞栓を予防 血流が少ないと骨癒合が起こりにくい →大腿骨頸部、舟状骨、距骨、脛骨中下3分の1 上腕骨外科頸骨折：骨粗鬆の人が転倒時に手を伸展 骨癒合は良好、後遺症で肩関節拘縮 上腕骨骨幹部骨折：投球・腕相撲などで螺旋骨折 固定が不完全だと偽関節、橈骨麻痺が起きやすい 上腕骨顆上骨折：小児骨折で最多、転倒時に肘を伸展 後遺症で内反肘、Volkmann拘縮、正中・橈骨麻痺 転移により肘頭が後方に突出 上腕骨外顆骨折：偽関節になると外反肘 Volkmann拘縮：前腕に生じた区画症候群 前腕屈筋群の虚血性壊死、正中・尺骨の圧迫麻痺 ギプスの除去、さらに進行増悪すれば筋膜減張切開 上腕骨外顆骨折：小児では顆上骨折の次に多い、 外反方向の力で骨折、強い転移を示す 外反肘変形により遅発性に尺骨神経麻痺、 観血的にスクリューを用いた固定 Colles骨折：骨粗鬆症患者、手掌をついた転倒時、 手首のフォーク状変形→Sudeck骨委縮、 手根管症候群（正中神経）、長母趾伸筋断裂 関節面の転移があれば観血的治療 Sudeck骨委縮：骨折術後の急速な自発痛、運動痛 反射性交感神経ジストロフィー、浮腫、骨萎縮 Smith骨折：Colles骨折とは逆に手背をついて骨折 肋骨骨折：第4～8肋骨に多い Malgaigne骨折：片側骨盤の前方・後方骨盤輪骨折 Straddle骨折：前方骨盤輪骨折 ともに尿路損傷をきたすことが多い 大腿骨頸部骨折：若年者は接合術、高齢者は人工骨頭 転子部骨折には内固定術を行う 距骨骨折：頸部での骨折、血流少→体部の阻血性壊死 ギプス固定・観血的固定、荷重を避ける装具着用 踵骨骨折：体部の骨折、Sudeck骨萎縮、 Bohler角の減少、歩行時の疼痛 高齢者の転倒では大腿骨頸部・転子部骨折が最多 小児：骨折＞脱臼、拘縮は起きにくい 若木骨折 血行が良くなって過成長があり得る、保存的が主 橈骨神経：上腕骨骨幹部を巻きつくように走行 行軍骨折→中足骨、走者→脛骨近位3分の1 動揺関節：他動的に動かすと範囲を超えた可動性 20度までの屈曲転移なら自然矯正される、回旋は無理 捻挫：関節面の相対関係は正常、骨折・脱臼（－） 靱帯損傷が多い、断裂があると関節不安定性 受傷機転と同方向の力を加えると強い疼痛 半月板断裂：運動時疼痛、膝の引っかかり、異常音 locking：半月板が顆間窩に嵌頓して膝の伸展不能 McMurrayテスト：最大屈曲位から回旋させながら 伸展させる、内旋時疼痛→外側半月板損傷、外→内 半月板は栄養血管が無いので修復が起こりにくい 前十字：着地時に損傷、半数に半月板損傷を合併 前方引き出し(+)、Lachmanテスト 後十字：機能障害は前十字より少ない、保存的治療 後方引き出し(+)、Saggingテスト 内側側副靭帯損傷：膝の靱帯損傷で最多、スキー 外反ストレス試験で陽性、保存的治療優先 膝蓋跳動：靱帯損傷による血性関節液の貯留 膝蓋軟骨軟化症：若年、運動選手、屈曲時疼痛 （半月板損傷に類似）、膝くずれ アキレス腱断裂：つま先立ちが不可、底屈は可能 脱臼：相対する関節面が完全に接触を失った状態 外傷性脱臼：関節内出血が多い、整復後3週間は固定 肩関節脱臼：前方への脱臼が多い、腋窩神経麻痺合併 若年発生では反復性になりやすい バネ様固定：他動運動で疼痛と抵抗、外傷性脱臼で 肘関節脱臼：成人が伸展位で手をつく⇔顆上骨折 後方脱臼が多い、Huter線の乱れ Monteggia骨折：尺骨骨幹部上1/3骨折後に 肘関節から橈骨頭が前方に脱臼 肘内障：橈骨骨頭が輪状靭帯から逸脱しかけた状態 橈骨頭を圧迫しながら前腕を回外で容易に整復 股関節脱臼：後方＞中心性＞前方の順、 脱臼肢位は屈曲・内転・内旋位となる 先天性股関節脱臼：男女比1：7、開排制限 関節包内脱臼、大転子が高位、腰椎前弯増強 →リーメンビューゲル装具：6か月以内 ⇔オーバーヘッド牽引：それ以降、不成功例 幼児期まで遺残したら大腿骨骨切り術、臼蓋形成術 脊髄ショック：受傷後急性期、損傷レベル以下の 神経機能が完全に脱落、完全尿閉 肛門反射の残存の有無で不完全か完全かを判断 ショック離脱：約1か月、弛緩性→痙性麻痺 頸椎ヘルニア：20～40代の男性、C5/6が最多 腰椎ヘルニア：L4/5,次いでL5/S1 手術適応：膀胱直腸障害、下肢麻痺進行例 圧迫性脊髄麻痺に対しては観血的治療 腰椎ヘルニア手術適応：膀胱直腸障害･下肢麻痺進行例 頚椎症性神経根症：神経圧迫試験（Spurling試験）で 痛み、痺れ感、椎間孔の狭窄による 頸椎後十字靱帯硬化症OPLL：主にC4～C6に多い 頸椎骨軟化症との合併、糖尿病合併、家族集積性 2椎間以下の限局型は前方除圧固定術、 範囲が広いものは後方から脊柱管拡大術 黄色靭帯硬化症OYL：T10~12に好発、後方から減圧 腰部脊柱管狭窄症：中高年男性、前屈位で軽減、 馬尾型で膀胱直腸障害、間欠性跛行、アキレス↓ 椎弓切除術による脊柱管の開大 慢性の経過：頚椎症性脊髄症とOPLL 馬尾性：下肢・会陰部の異常感覚、膀胱直腸障害 脊椎分離：椎弓根部下関節突起が分離→Xpの斜位像で テリア犬の首断裂像、小児～思春期男子、L5が最多 激しいスポーツ活動による、進行するとすべり症に、 すべり症：前方すべりが多い、先天性、加齢性もある 椎体圧迫骨折：前屈による骨折で椎体は楔状形になる →軽度後屈位にてギプス固定、早期より背筋を訓練 側弯←脳性麻痺、神経線維腫症、Duchenne、Marfan 80％は特発性、女子、右凸胸椎側弯、思春期に発症 脊柱側弯の検診：前屈試験、脇線の視診 離断性骨軟骨炎：野球肘 / 膝、軟骨下骨の部分的壊死 関節軟骨の一部が遊離体＝関節ねずみ 上腕骨外側上顆炎（テニス肘）：ゴルフでは内側上顆 de Quervain病：ド・ケルバン、橈骨茎状突起炎 腱鞘の狭窄で長母指外転筋と短母趾伸筋が障害 繰り返しの手の使用による機械的刺激、中年女性 Dupuytren拘縮：環・中・小指の順の頻度、両側性 中年男性、手掌腱膜の瘢痕化をきたす、進行性 保存療法無効、肥厚した手掌腱膜の切除 Madelung変形：橈骨遠位骨端線の早期閉鎖により 尺骨遠位端背側脱臼で手関節のフォーク状変形 Heberden結節：遠位指関節の屈曲変形、RAと鑑別 大腿骨頭壊死：特発性、ステロイド性（女性、20代）、 アルコール性（男性、40代）変化は骨頭前上部から 初期は帯状硬化、関節面不整像、透過陰影像 間接裂隙は末期まで狭小化しない 特発性骨壊死：透瞭像と骨硬化 Perthes病：大腿骨頭骨端核の原因不明の阻血性壊死 低年齢発症の方が予後良好、3～10歳、骨頭陰影↑ 骨端核の圧潰による扁平化、硬化、裂隙がやや拡大 股関節の開排・内旋が障害→外旋位拘縮 大腿骨頭すべり症：10～17歳、20～40％で両側性 骨頭が後内方へ滑る、 疼痛、跛行、外旋拘縮 2次性徴が遅れていることが多い、肥満者 骨端核の位置を戻して内固定、矯正骨切り術 変形性関節症：関節裂隙狭小化、骨嚢胞、 骨棘形成、骨硬化像、 骨萎縮は無い 先天性内反足：2：1で男児に多い、内反・内転・尖足 片側例・両側例は同数、距踵角↓、自然治癒は無い 徒手矯正後にギプス、Denis-Browne装具 化膿性骨髄炎：一次感染巣からの血行性、黄ブが多い 小児は骨幹端部に多い、成長期男児の下肢長管骨 初期は骨髄腔膿瘍→約10日で骨膜下変化が出現 疼痛と腫脹、仮性麻痺、敗血症を合併 急性期は安静・抗生物質 → 切開排膿、骨開窓 慢性期は病変掻爬、持続洗浄、骨移植など 乳児化膿性股関節炎：頸部から関節包内まで波及 炎症による関節包拡大で病的脱臼 Brodie膿瘍：潜行的に経過する化膿性脊髄炎 四肢長管骨の骨幹端、骨硬化像の中心に骨透瞭像 化膿性脊椎炎：椎体・椎間板を破壊、高齢・免疫↓ 7割が腰椎、発熱＋背部痛、脊髄症状、黄ブによる 椎間狭小化、軟骨下骨破壊像、骨萎縮、不整吸収像 脊椎カリエス：Pott三徴：（亀背、冷膿瘍、脊椎麻痺） 圧迫性脊髄麻痺をPott麻痺という 結核性関節炎：股・膝関節に好発、単関節型 初めから慢性に経過：Brodie、Garreの硬化性骨髄炎 結核性骨髄炎、骨梅毒 腕枕でしびれるのは橈骨神経 神経根引き抜き損傷：椎間孔、横突起からの断裂 肘管症候群→尺骨神経麻痺 Guyon症候群＝尺骨神経管症候群 手根管症候群：手の橈側に症状、明け方に強い 母指球の委縮、母指対立筋筋力低下 Tinel徴候：手根部掌側叩打痛・放散痛 Phalen test：手首屈曲位保持で症状増悪 脛骨神経：外側、足の底屈、麻痺でつま先立ち不能 総腓骨神経：足の背屈、麻痺で下垂足 軟骨無形成症：軟骨内骨化障害による近位型小肢 常優、脊柱管狭窄、亀背、O脚、前額部突出 骨折(－)、知能発達は正常、予後良好 FGFR3遺伝子の異常を胎内診断 骨形成不全症：Ⅰ型コラーゲン成熟異常 骨芽細胞の異常、易骨折性・難聴・青色強膜 繰り返す骨折と骨癒合により、 四肢の弯曲や変形をきたしやすい →内反膝、脊柱管狭窄の合併が多い 骨Paget病：仙骨関節周囲の骨吸収・骨硬化像 骨変形による神経絞扼、病的骨折 強直性脊椎炎：仙腸骨関節炎が初発→胸腰椎の石灰化 合併症は虹彩毛様体炎、AR、A-Vブロック HLA-B27（＋）、RF（－）、CRP（＋） 竹状脊椎（靭帯骨化・椎体方形化）、脊椎傍骨化像 骨軟骨腫：原発性骨腫瘍で最多、軟骨肉腫への悪性化 キノコが生えるように成長、、軟骨帽の軟骨内骨化 により発育、10代の膝関節周囲の骨幹端部 骨端線閉鎖後は増大しない、無痛性 成人でも増大するなら悪性化を疑う 内軟骨腫：骨軟骨腫の次に多い、10～20代 指節骨、中手骨、趾骨などの短絡骨の骨幹端部 すりガラス状透瞭像、微小石灰化、骨皮質の菲薄化 片側性多発性のものは悪性化しやすい（Ollier病） 骨巨細胞腫：膝関節周囲、骨端～骨幹端部、20～30代 運動痛、圧痛、病的骨折、境界明瞭な骨吸収像 soap bubbled appearance（地図状骨破壊） 切除・骨移植、再発率が高い、良性～悪性 類骨骨腫：長管骨の骨幹部、10～20代 消炎鎮痛薬が有効な夜間痛、硬化像の中心に透明巣 透明巣（nidus）を含めて切除する 骨肉腫：15歳前後、骨幹端部、大腿骨遠位・脛骨近位 骨の悪性腫瘍では最多、骨Paget病に続発（高齢者） 肺転移が多い、術前化学療法＋広範切除術 外骨膜反応：Codman三角、spicula、onion Ewing肉腫：骨幹部、未分化、骨盤・長管骨に好発 虫食い状・浸潤状の境界不明瞭な骨吸収像 onion-peel appearance型の外骨膜反応 発熱・炎症など全身反応、骨髄炎との鑑別 周辺の骨硬化は無い、化学・放射線がよく効く 軟骨肉腫：皮質骨を破壊して軟部組織へ発育 骨幹端～骨幹部、内部に粗大な斑状石灰化 外骨膜性反応（＋）、予後不良 Paget病：病的な骨吸収と骨破壊像、ALP↑↑ 骨の悪性腫瘍では癌の骨転移が最多 腫瘍の骨転移は溶骨型が80％、 前立腺癌・腎癌では骨硬化 硬膜内髄外腫瘍が65％：神経鞘腫、胸髄レベル クモ膜下腔の閉塞により尾側での蛋白細胞解離 胸郭出口症候群：腕神経叢・鎖骨下動静脈が挟まれる 痛風：夜間、アルコール、肉食で発作誘発 急性腰痛：股・膝関節を屈曲させ体位を取らせて安静 逃避跛行：患側下肢の疼痛によるもの 小児股関節結核など 偽痛風：ピロリン酸Ca結晶の沈着、膝関節、 偏光顕微鏡で結晶、線状・層状石灰化 変形性関節症を合併、高齢男性に多い 骨盤間欠牽引：椎間板内圧を下げる 軟骨下骨の委縮：関節リウマチの所見 足底板の使用で荷重を外側へ 骨粗鬆症：血清値は正常、単位当たりの骨量が減少 活性型VitD：腸管からのCa吸収↑、 骨形成、骨代謝回転活性化 カルシトニン：骨吸収抑制、骨芽細胞の骨形成促進 喫煙で骨粗鬆症のリスク RA重症例で環軸椎亜脱臼、膝は内外反どちらもあり 【U 精神科】 気質：感情面での先天的な特性 乳幼児ではREM睡眠が5割⇔大人では2～3割 REM睡眠中は寝返りを打たない REM中：低振幅高頻度の脳波、筋トーヌス低下 自律神経が不安定、明瞭な夢を見る REM睡眠行動障害：筋弛緩が欠如、 夢で体験した行動を実演 パペッツの情動回路： 海馬―脳弓―乳頭体―視床前核―帯状回 記銘、保持、追想、再認 記銘力の検査：4桁の数値を逆から言わせる Pick病→滞続言語 ナルコレプシー：睡眠発作、入眠時幻覚 脱力発作(カタプレキシー)、睡眠麻痺（金縛り） ←精神刺激薬（覚醒水準↑）、三環系（レム防止） 自我意識の異常：離人症、作為体験、解離症状など 思考の異常：思考過程、体験、内容の異常 思考制止はうつ病 ⇔ 思考途絶は統合失調症 炭酸リチウム：躁病、気分安定薬、脱リン酸化阻害 リチウム中毒（嘔吐、振戦、多尿、痙攣、意識障害） 定型型：ハロぺリ、クロルプロマジン、 ドパミン受容体の遮断、錐体外路症状、 自律神経症状、便秘、不整脈、悪性症候群 三環系：モノアミン再取り込み阻害、イミプラミン 抗コリン作用、心血管系への影響 クロミプラミン、アミトリプチリン SSRI・SNRI：副作用少ない、不安症状を早期に改善 抗不安薬（マイナートランキライザー）、睡眠導入薬 ジアゼパム：GABA作用を増強、身体依存形成 抗痙攣、筋弛緩作用 神経刺激薬：メチルフェ二デート、覚醒水準を上げる 抗精神病薬：統合失調症に、オランザピン、リスペリ、 ハロぺリ、クロルプロマジン フェニトイン：抗てんかん薬、血中濃度測定 中毒症状で小脳失調、長期服用で歯肉肥厚 双極型うつ病：循環気質、遺伝素因多い、リチウム 単極型：高齢ほど病相期が長くなる、延長 うつ病では意識障害なし うつ病の妄想：罪業、貧困、心気妄想が三大 うつ病の自殺は初期・回復期に多い 電気痙攣療法：うつ病で希死念慮が持続、 薬物療法に反応しない場合に適応 統合失調症、躁病の興奮状態にも適応 症状精神病：脳の機能的変化、二次的なもの 全身感染症、内分泌代謝障害、急性中毒、産褥期 ペラグラ、SLE（せん妄）、甲状亢進（躁状態）など 機能的変化のみで器質変化は伴わない 言葉のサラダ：高度の滅裂思考 ⇔軽度なものは連合弛緩：大意はつかめる 側頭葉てんかんで性格変化 機能性幻覚：現実の知覚と並行して幻覚が生じる Wechsler成人知能検査(WAIS)：IQ算出、≦70で遅延 MMSE：認知障害の検査、25以下で疑い 長谷川HDS-R：老年認知症の評価、20点以下 子供に認知療法は難しい→箱庭、遊戯療法 インターフェロン中にうつ症状が出たら中止 メランコリー型：循環気質→明るく快活、秩序志向型 せん妄に対しては抗精神病薬が第一 非定型精神病：急激な発症、周期性の経過 意識障害を伴う、感覚性の幻覚、浮動的妄想 感情疎通性は保たれている、予後良好 統合失調症：モノアミン神経伝達物質の異常 定型型抗精神病薬は陽性症状に対しては効く 陰性に対しては非定型（リスペリ、オランザ） 精神分析療法は禁忌 解体型（破瓜型）：思春期、緩徐、陰性症状が主 著しい思考障害、難治性で予後不良 緊張型：20歳前後、急性に発症、慢性に進行 緊張性興奮と緊張性昏迷を繰り返す 妄想型：30歳前後、陽性症状が主、幻覚・妄想 人格の崩壊が少ない Schneiderの一級症状：幻聴（考想化声） 作為体験、妄想知覚 Bleulerの4A：連合弛緩、両価性、感情障害、自閉 緊張病症候群：運動面での意思疎通障害、昏迷・興奮 拒絶症、思考途絶が見られる Alzheimer型認知症は女性に多い Gerstmann症候群：手指失認、左右障害、失書、失算 の4徴、構成失行を合併しやすい Balint症候群：両側頭頂葉の広汎な障害 精神性注視麻痺（視線を一定方向にしか向けられ ない）・視覚失調（対象物をうまくつかめない）・ 視覚性注視障害（注視物以外に注意しない）の3徴 Anton症候群：後頭葉障害にて失明（皮質盲）が あるが、患者が自覚していない、否認する 側頭葉症候群：性格変化（粘着性、爆発性）、記憶障害 分裂気質：非社交的、控え目、小心、敏感、無頓着 統合失調症の病前性格 循環気質：社交的、現実的、協調的で 喜怒哀楽が激しい、躁鬱病の病前性格 粘着気質：几帳面で執着強い、繊細さに欠けて ときに激怒する爆発性、てんかんの病前性格 執着性格：凝り性、几帳面、責任強い、躁鬱病 メランコリー親和性格：他者優先で争いを好まない 躁鬱病と統合失調の合併は予後が良い←循環気質 パニック障害←SSRI、三環系＋抗不安で治療 強迫性障害：遺伝的要因によるセロトニン調節障害 病識あり、治療意欲あり、抗うつ薬、SSRI 強迫性障害の治療：精神分析、森田、行動療法 解離性障害：健忘、遁走、多重人格 不安神経症：自律神経症状を伴う不安発作 窒息感、心悸亢進、胸部苦悶感→二次性に死の不安 離人感：神経性障害、うつ病、統合失調症 不安発作で意識消失はない 転換性障害：演技的、疾病利得、睡眠中には起きない 境界型人格障害：人格全般にわたっての不安定性 老人の不眠は早朝覚醒 妄想性障害：中年以降、単一の持続する妄想 Asperger：人見知りしない、自閉症より高年齢で発症 自閉症：言語の理解・表出・非言語性が遅れる ADHD：脳内ドパミン神経系の機能不全、 7歳以前の発症、6か月以上持続、広汎性、不器用 全体の2～7％、メチルフェ二デートで治療 Gilles de la Tourette症候群：運動性＋音声チック 遺伝的要因が強い、ハロペリドールで治療 シアナマイド：アセトアルデヒド脱水素酵素を阻害 →無理やり二日酔い状態、抗酒薬 アルコール離脱症候群：痙攣、小動物幻視、 振戦せん妄に対してジアゼパム Liepmann現象：閉眼させて眼球圧迫しながら 検者が暗示するものが幻視として見える ハロぺリ、ジアゼパム、補液＋VitB1補給 低Mg血症のためにてんかん発作の出現 アルコール幻覚症：意識清明下での幻聴と著明な不安 Wenicke脳症：意識障害、眼球運動障害、失調性歩行 振戦せん妄からの移行、半数がコルサコフへ Korsakoff症候群：側頭葉の委縮、VitB1欠乏 アルコール、CO中毒、脳腫瘍などが原因 記銘力障害、失見当識、作話、健忘を呈する 嫉妬妄想←アルコール依存や認知症で、了解可能 身体依存：モルヒネ、アルコール、バルビツール酸系 覚醒剤精神病←抗精神病薬で拮抗 覚醒剤乱用で妄想・幻覚 【V 皮膚科】 顆粒層：顆粒細胞内に張原線維とケラトヒアリン顆粒 有棘層：有棘細胞：内部に張原線維 Merkel細胞（触覚受容体）：基底層付近に局在 Langerhans細胞（中にラケット状のBirbeck顆粒） 骨髄由来CD1a、CD45陽性、紫外線照射で減少 メラノサイト：有棘と基底の間、神経提由来 内部のメラノソームの数と大きさで皮膚の色が違う 紫外線、ACTH、性ホルモン、妊娠で産生能増加 基底～顆粒が6週間、角層で2週間、爪母は表皮 デスモソーム：有棘細胞間 ⇔ヘミ：基底細胞と基底板の間 角化に関係：張原線維（トノフィラメント）、 ケラトヒアリン顆粒、デスモゾーム エクリン腺：口唇・亀頭・陰茎以外の全身に分布 特に手掌・足底・額に多い、水分だけを分泌 アポクリン腺：毛の生えている周囲に存在 腋窩・乳房・外陰、情緒刺激により発汗、臭気 フェニルアラニンがチロジナーゼ↓を抑制 →フェニルケトン尿症で色素低下 チロシン→ドーパ→→メラニン 丘疹：5mm以下 ⇔ 結節：5mm以上 中・長波長紫外線（UVB、UVA）が真皮層に到達 日焼けはUVBによる 紫外線で症状：種痘様水疱症、色素性乾皮症 びらん：基底層まで、瘢痕（－）⇔ 潰瘍は真皮まで cafe au lait斑：表皮基底層の限局性メラニン沈着 皮膚掻痒：悪性リンパ、慢性腎不全、 胆汁うっ滞、寄生虫など 粘膜疹：扁平苔癬、水痘、梅毒、カンジダ、 口腔粘膜に多い Darier徴候：皮疹部を擦ると掻痒性膨疹を生じる 肥満細胞腫に特徴的 Kobner徴候：健常皮膚に刺激を与えると同一皮膚病変 扁平苔癬、尋常性乾癬、扁平疣贅、自家感作皮膚炎 Nikolsky現象：健常皮膚の擦過で容易に剥離・水疱 天疱瘡 、SSSS、TEN、先天性表皮水疱症 Auspiz：鱗屑除去で点状出血を起こす、乾癬 Tzanck試験：水疱症の細胞成分を鏡検 天疱瘡、単純疱疹、帯状疱疹、水痘に実施 貼布試験：Ⅳ型、検体貼付は24～48時間 剝離後20～30分後と24時間後に判定 リンパ球刺激試験DLST：薬剤を患者リンパ球に 添加して増殖能を検討 、Ⅳ型 皮内試験・スクラッチテスト・プリックテスト：Ⅰ型 最小紅斑量試験：UVB照射でMED測定、光線過敏に 軟膏：乳剤性＞油脂性＞水溶性の順に経皮吸収 密封療法：吸収性を高める、夏場には行わない 慢性湿疹、vidal苔癬、乾癬など乾燥している疾患 PUVAが有効：掌蹠膿疱症、菌状息肉腫、乾癬、白斑 アトピー性皮膚炎、円形脱毛症 活性型VitD3：角化細胞の分化誘導・増殖抑制 乾癬・魚鱗癬に有効 ルビーレーザー：太田母斑など 色素レーザー(ダイレーザー)：単純性血管腫 温熱療法：スポロトリコーシス、乾癬、慢性湿疹など 凍結療法：尋常性疣贅、日光角化症、太田母斑など 放射線治療：皮膚リンパ管腫、ケロイド ステロイド皮膚副作用：ステロイド挫瘡、多毛 線条皮膚委縮、毛細血管拡張、魚鱗癬様変化 酒さ様皮膚炎、色素脱失、口囲皮膚炎 湿疹：表皮細胞間浮腫（海綿状態） 接触皮膚炎：一次刺激性とアレルギー（Ⅳ型）性 一次刺激性は濃度依存性にパッチテスト陽性 アトピー性皮膚炎：冬から春、夏に増悪、 掻痒を伴う湿疹、思春期を過ぎると難治性 湿疹の強い所にステロイド外用、タクロリムス アトピーの合併症：白内障、網膜剥離、伝染性軟属腫 Kaposi水痘様発疹（HSV1､2感染）、 伝染性膿痂疹 Vidal苔癬（慢性単純性苔癬）：何度も掻く所が苔癬化 貨幣状湿疹：四肢伸側、腰、臀部、強い掻痒、冬季 老人性乾皮症、アトピーに合併 自家感作性皮膚炎：湿疹・皮膚炎が増悪し、 抗原が血行散布されることで全身性に湿疹変化 貨幣状湿疹、接触皮膚炎、うっ滞性皮膚炎から発生 うっ滞性皮膚炎：下腿の下1/3、静脈環流異常が基盤 掻痒、湿疹性変化、ヘモジデリン沈着、潰瘍化 脂漏性皮膚炎：頭部・顔面・腋窩・陰股部などに好発 常在脂好性真菌のマラセチアが炎症の原因 膨疹：真皮上層の浮腫、境界鮮明、掻痒感 血管性浮腫：膨疹、痒みは軽度、利尿薬は無効 淡紅色の境界不明瞭な真皮下層・皮下組織の浮腫 眼瞼、口唇、陰部などに好発 多形滲出性紅斑：四肢伸側に急速に多発→水疱・浮腫 虹彩状の紅斑、対称性、軽い掻痒感、潰瘍化はない マイコ、HSV、細菌感染、薬物、アレルギーが原因 表皮剥離面積が10％以下→SJS、30％以上→TEN Stevens-Johnson症候群：全身性に紅斑、粘膜病変 眼部粘膜炎・角膜炎から視力障害、多くは薬剤性 ステロイド全身投与、予後不良 固定薬疹：皮膚粘膜移行部、同一部位に再発 結節性紅斑：下腿伸側に熱感を伴う有痛性皮下結節 Behcet、サルコ、結核、UC、Crohnにて見られる 下肢挙上を行った上で安静 Bazin硬結性紅斑：小葉性脂肪織炎、結核疹が多い 下腿にびまん性隆起性の暗赤色浸潤性紅斑 組織に乾酪壊死、リンパ球浸潤、巨細胞を認める 結節性紅斑よりも急性炎症反応は弱い 下腿の安静で鬱帯防止、重症例にステロイド Sweet病：先行感染後に圧痛を伴う多発性浮腫性紅斑 口腔内アフタ、結膜炎、WBC↑、好中球↑ 悪性腫瘍の合併を精査する 尋常性天疱瘡：裂隙に多数の細胞成分、基底膜層直上 デスモグレイン3（粘膜優位型）か1+3（全身型） 口腔内びらんでの初発が多い 紅斑性天疱瘡：胸腺腫、MG、SLE、悪性腫瘍の合併 落葉状天疱瘡：弛緩性小水疱、表皮の浅層に限局、 角膜下水疱、粘膜病変は稀、デスモ1のみ 類天疱瘡：表皮細胞と基底膜の間、粘膜疹は稀 高齢者、内臓癌の合併 Duhring疱疹状皮膚炎：グルテン過敏腸症の合併 真皮乳頭部にIgAの沈着を認める 掌蹠膿疱症PPP：手足に紅斑を伴う無菌性嚢胞 母指球部、小指球部、土踏まず部に小水疱→膿疱化 慢性扁桃炎・胆嚢炎など病巣感染が関与 胸・鎖・肋骨の異常骨化、X線にて骨硬化像 ステロイド軟膏、VitD3外用、PUVA療法 壊疽性膿皮症：膿疱、結節が多発、辺縁隆起性潰瘍 UC、Crohn、大動脈炎症候群、MDS、白血病合併 尋常性白斑：抗メラノサイト抗体、境界明瞭な白斑 老人性白斑：老化によるメラノサイト機能低下、 数の減少、散在性の10mm未満の白斑 雀卵斑：そばかす、メラニン産生能が亢進、夏に増悪 肝斑：しみ、左右対称性、女性ホルモンの影響、日光 HSV：1型は三叉神経節に、2型は仙椎神経節に潜伏 帯状疱疹：片側の神経領域に疼痛と紅暈有する小水疱 肋間神経が最多、頸部、三叉、腰部、坐骨など 三叉第1枝領域にて外眼筋麻痺 治癒後に帯状疱疹後神経痛 Tzanck試験にてBallooning cellを確認 HPV：6,11型が尖圭コンジローム、2型が尋常性疣贅 Gianotti病：B肝初感染による、予後良好、再発なし 四肢末端に対称性に紅色小丘疹、上行性、＋肝炎像 グロブリンとワクチンで治療 伝染性軟属腫：みずいぼ、ポックスウイルス、 ピンセットで除去、冷凍凝固 下疳＝STD性の潰瘍 硬性：梅毒性 ⇔ 軟性：デュクレー桿菌感染 皮膚結核症：尋常性狼瘡、皮膚疣状結核、 皮膚腺病、Bazin硬結性紅斑 せつ・癰：黄ブ菌の経毛孔性感染、有痛性紅色結節 蜂窩織炎：真皮深層～皮下脂肪組織にびまん性浸潤 ブ菌、連鎖球菌が多い、拍動性疼痛、全身症状強い 伝染性膿痂疹：とびひ、A連菌による痂皮性膿痂疹と 黄ブ菌の外毒素による水疱性膿痂疹 水疱性：容易に破れる→伝染力強い、SSSSへ移行 痂皮性：膿疱、痂皮を生じる、季節を問わない 丹毒：β連菌の深部感染、顔面・下肢の境界明瞭な 浮腫性紅斑、圧痛・熱感（+） 白癬：皮膚糸状菌感染、足白癬が水虫、 頭部白癬→Celsus禿瘡、人畜共通、毛髪脱落、 スポロトリコーシス：土壌の菌が擦過傷から侵入 真皮内で増殖、皮下結節→潰瘍、秋から冬に多い ヨードカリ長期内服、イトラコナゾール、温熱療法 疥癬：ヒゼンダニ、STD、夜間に掻痒、硫黄が効く 癜風：夏場、脊中の褐色斑 真皮メラノサイト由来：青っぽい、太田母斑、蒙古斑 太田母斑：片側性に三叉1・2枝領域、粘膜にも沈着 蒙古斑：1歳頃から消え始め5～6歳で完全に消失 単純性血管腫＝ポートワイン母斑、生下時から存在 自然消退しない、パルス色素レーザー 結節性硬化症：大脳皮質・側脳室に硬結節が多発 顔面血管腫と中枢神経症状（てんかん、知能障害） 皮膚：左右対称性血管線維腫、葉状白斑、なめし皮 皮膚病変は治療しても再発しやすい 頭部CTにて脳室壁に沿った結節状石灰化 神経線維腫症1型＝von Recklinghausen病 皮膚神経線維腫、カフェオレ、若年性黄色肉芽腫 脊柱側弯、虹彩小結節、視神経膠腫 神経線維腫、髄膜腫、神経膠腫、軽度の知能低下 対称的にレーザー、腫瘍摘除術 神経線維腫2型＝両側性聴神経鞘腫、皮膚神経鞘腫 Sturge-Weber：顔面片側三叉1・2枝に単純性血管腫 痙攣発作、知能障害、片麻痺、血管腫と同側に牛眼 脳軟膜血管腫、脈絡膜血管腫、脳溝に沿った石灰化 色素失調症Bloch-Sulzberger症候群：Ｘ優性 男児は死産、出生時より四肢に紅斑･小水疱(炎症期) →疣状苔癬期（2～3ヶ月後）→色素沈着期と進行 色素斑は思春期までに消失、 眼病変（斜視・白内障）、痙攣、知能障害、骨病変 Ehlers-Danlos症候群：コラーゲン形成異常、常優 皮膚の過伸展、関節過可動、易出血性、 掌蹠角化症：皮膚肥厚、癌に合併、レチノイド内服 尋常性魚鱗癬：下腿前面と背部に多い、乾燥と鱗屑 夏に軽快、冬に増悪、角層の肥厚、顆粒層の減少 アトピー性皮膚炎をよく合併、思春期以降軽快 後天性魚鱗癬では悪性腫瘍を疑う Darier病：脂漏部位に角化性小結節が多発、常優 思春期前後に発症、発汗・日光暴露で悪化 尋常性乾癬：tuenover短縮による反応で基底膜が延長 頭・肘・膝に好発、境界明瞭な扁平隆起状紅斑 角層直下に好中球浸潤（Munro微小膿瘍） Kobner現象、Auspitz現象（＋） ステロイド外用（内服は禁忌）、PUVA、VitD3外用 乾癬性関節症：強直性脊椎炎、反応性関節炎 類乾癬：鱗屑を伴う境界明瞭な紅斑 局面性類乾癬から菌状息肉腫への移行 扁平苔癬：不整形扁平な紫紅斑、表皮の過角化、 基底層の液状変性、顆粒層の肥厚、Kobner現象（＋） 難治性、四肢屈側と体幹、口腔内に粘膜疹、 丘疹内部に白色の線（Wickman線条）、 薬剤誘発性、金属、C肝、骨髄移植などで生じる 黒色表皮腫：頚部、腋窩、陰股部の色素沈着、 角質肥厚でザラザラ、胃癌を合併→内視鏡検査 Gibert薔薇色粃糠疹：鱗屑を伴う淡紅色斑が多発 母指頭大の紅斑落屑性局面（ヘラルドパッチ）、 クリスマスツリー状紅斑、若年女性、自然寛解 脂漏性角化症（老人性疣贅）：顔面・躯幹に丘疹 表面に光沢、ブドウの房状の凹凸のある腫瘤 表皮内に偽角化嚢腫、乳頭腫症、異型性(-) Leser-Trelat徴候：老人性疣贅・色素斑が 掻痒を伴って急速に多発、悪性腫瘍合併を疑う ケラトアカントーマ：噴火口状の角化性丘疹 顔面に好発、自然退縮、有棘細胞癌と鑑別 グロムス腫瘍：爪床下にできて激痛、単発 ケロイド：ステロイド含有テープ、局注、外用 などの非観血的治療を行う Bowen病：表皮内有棘細胞癌、慢性湿疹様、疼痛なし ヒ素、日光、HPVが誘因、20％に内臓癌合併 乳房外Paget病：高齢者の腋窩・外陰部周囲 アポクリン汗腺由来、明瞭な紅斑、湿疹と誤診する 基底細胞癌：皮膚癌の約1/2、顔面正中部、高齢者 腫瘍細胞の柵状配列、日光に当たる所、 放射線、ヒ素、脂腺母斑が誘因となる 発育が遅い、遠隔転移は稀、予後良好 有棘細胞癌：物理的要因、淡紅色で表面顆粒状、 日光角化症、色素性乾皮、白板症、Bowen病から 増大すると潰瘍形成、悪臭、早期にリンパ節転移 日光角化症（老人性角化症）表皮内有棘癌の早期段階 Merkel細胞癌：高齢者の顔面に好発、悪性度高い 悪性黒色腫：メラノサイトの悪性腫瘍、極めて悪性 足底と指趾爪部に多い、ほくろとの鑑別 しみだし、衛星病巣、5-S-CDがマーカー 色が濃いほど悪性というものではない 部分切除は転移を促進するため禁忌、放射線× Kaposi肉腫：HHV8型が関与、免疫不全状態 菌状息肉腫：皮膚T細胞悪性リンパ腫 紅斑期（約20年）→扁平浸潤期→腫瘍期 表皮内に息肉症細胞、PUVA、IFN－γ Pautrier微小膿瘍：息肉症細胞の集簇で空隙 Sezary症候群：T細胞系皮膚悪性リンパ腫の一種 50代～、強い掻痒、紅皮症、脾腫、表在リンパ腫大 核が異常分葉したT細胞 （Sezary細胞） Langerhans細胞組織球症（組織球症X）： Langerhans細胞の反応性増殖症、 眼球突出・尿崩症・頭蓋骨のpunched-out-lesion ペラグラ：地方病性紅斑、ニコチン酸欠乏、 （胃切除、アルコール中毒、イソニアジド） 露光部の紅斑、胃腸・神経症状、カザールの首飾り 晩発性皮膚ポルフィリン症：長期飲酒に伴う肝障害 →肝のウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素低下 遮光、瀉血、禁酒 、鉄キレート薬投与 色素性乾皮症：DNA修復酵素（エンドヌクレアーゼ） 基底細胞癌、有棘細胞癌、悪性黒色腫の発生母地 紅皮症：皮膚T細胞リンパ腫、毛孔性紅色粃糠疹など 全身に多量の落屑を伴う卸し金様の丘疹 網状皮斑(livedo)：動脈側での末梢血管循環不全 クリオグロブリン血症、SLE、結節性多発動脈炎 線状皮膚萎縮症：スポーツでの過伸展、 ステロイド外用、急激な体重増加 乳児寄生菌性紅斑：カンジダ感染症 乳児脂漏性皮膚炎：生後3～6か月、 皮脂成分の増加による、スキンケアが大事 尋常性狼瘡：結核性、有棘細胞癌の前駆 Weber-Christian病：脂肪織炎、四肢に好発、有痛性 弾力線維性仮性黄色腫：真皮の弾力線維の断裂、膨化 皮膚の皺、頸部、腋窩に黄色皮疹 脂腺母斑：小児の頭頂部、基底細胞癌の合併 輪状紅斑：リウマチ熱 常・優の皮膚疾患：尋常性魚鱗癬、von hippel、 結節性硬化症 尋常性毛瘡：髭の細菌性難治性感染症 慢性円板性エリテマトーデス：鱗屑、 中央部が脱色、凍瘡様の瘢痕形成 皮膚筋炎：多形皮膚委縮（poikilo derma) 単純疱疹：水疱細胞診でウイルス性多核巨細胞 【W 泌尿器科】 Sertori細胞：精細管内でFSHの刺激を受けて 精子の形成・維持に関与、放射線感受性高い Leydig細胞：間質に存在、LHの刺激を受けて テストステロンを分泌する、感受性低い 勃起：副交感神経 ⇔ 射精：交感神経 精液：前立腺液20%、精嚢分泌液80%、精巣成分1% 精液中のPGに子宮収縮作用 精子は精巣上体内で成熟する 精巣：筋膜の代わりに白膜を持つ 膀胱の筋膜は内縦・中輪・外縦の三層 尿管は25～30cm、総腸骨動脈の腹側を走行 手前からVAN Gerota筋膜は副腎も覆う 小児には尿道カテーテルを施行せずに腎瘻術 乏尿：400ml以下、無尿：100ml以下 正常尿：1.005~1.025、RBC･WBC 5/1視野400倍 糸球体性血尿：AGN、IgA腎症、MPGN 非糸球体性：尿路悪性腫瘍、外傷、結石、動静脈奇形 腎杯から尿道までが移行上皮 IVP：静脈性尿路造影、DIP：静注腎盂造影 DIPでは大量の造影剤を使うので鮮明な像が得られる Cr2.0以上、アレルギー、ヨード過敏では禁忌 原発性VUR：膀胱三角部の形成不全、両側性が多い 嚢胞腎：多数の嚢胞により正常腎組織が圧迫→腎不全 常優、必ず両側性、脳動脈瘤、肝・膵嚢胞を合併 幼児型は常劣で重症、多数の小嚢胞 ポリチスチン1の異常→心血管系の合併症、高血圧 海綿腎：30代以降の男性、両側腎錐体内に小嚢胞 両側乳頭にブドウの房状陰影、多発性結石、感染 腎機能は保たれる、結石と感染に対する治療 馬蹄鉄腎：尿管は腎の前面、背屈位で腹痛増強 尿管異所開口：通過障害→感染・水腎症を合併 患側腎機能不良の場合は腎尿管摘除術 尿管瘤：重複尿管の上方腎盂からのものが70% （異所開口のやつ）、蛇頭像cobra head sign 尿道下裂：陰茎索による陰茎の腹側屈曲、短小化 尿失禁・尿路感染（－）、幼児～小児期に外科手術 一期目で索状物摘除、二期目で尿道形成術 膀胱憩室→二段排尿、尿道圧迫による排尿困難 停留精巣：軸捻転、鼠径ヘルニアなどを合併 他部位の先天異常（特に尿路系）を合併しやすい 低出生体重児に多い、3～5歳で精巣固定術 新生児の3~4%、半数以上が1年以内に自然下降 アスピリン長期内服→急性間質性腎炎→乳頭壊死 糖尿病、腎盂腎炎の重症例でも乳頭壊死 腎損傷：Ⅱ度（裂傷）までは保存的に治療 逆行性腎盂造影は感染の危険があるのでやらない 点滴静注性尿路造影は実施する 振子部－球部－尿道膜様部－尿道前立腺部 騎乗型尿道損傷は尿道球部、淋菌尿道狭窄は前部尿道 骨盤骨折で尿生殖隔膜を損傷→尿道膜様部の損傷 尿道外傷直後には逆行性尿道膀胱造影 膀胱腸瘻の半数の症例に糞尿が見られる 腎細胞癌：後天性嚢胞性腎疾患、Lindauに合併 近位尿細管由来の上皮性悪性腫瘍、Grawitz腫瘍 反復性無症候性血尿、腰背部痛、腹部腫瘤が3徴 無症状性も多い、尿細胞診陽性率は低い 根治的腎切除：Gerota筋膜と副腎も丸ごと切除 補助的に免疫療法、化学・放射線には抵抗性 精索静脈流入部閉塞により精索静脈瘤 尿管癌：尿感の下1/3に多い、移行上皮癌再発が多い 膀胱癌：乳頭状移行上皮癌、膀胱底部に多い ⇔尿膜管腫瘍：腺癌、膀胱頂部に多い 表在癌には経尿道的腫瘍切除＋術後膀胱内注入療法 浸潤癌には膀胱全摘、放射線、抗癌薬 芳香族アミンはβ-グルクロニダーゼにより 分解され膀胱癌の原因 尿道カルンクル：外尿道口付近の米粒大良性腫瘍 PSA：prostate specific antigen、前立腺特異抗原 前立腺生検：経直腸か経会陰 高分化型が3切片以内なら経過観察 前立腺癌：転移があれば抗男性ホルモン療法が中心 骨転移は骨形成性、骨痛あり、肺 骨 肝の順に転移 前立腺全摘後に外尿道括約筋損傷により尿失禁 全摘は根治を目指すときだけ、転移例には行わない 前立腺肥大：肥大の程度にかかわらず症状あれば治療 前立腺肥大症の第一：α1遮断薬 精巣腫瘍：1~10歳と20~40歳、転移あれば化学療法 小児では卵黄嚢腫瘍、奇形腫が多い 成人ではセミノーマ、胎児性癌が多い セミノーマ：精上皮腫、頻度は40%で最多、予後良好 特異的マーカーなし、放射線がよく効く 高位摘除（内鼠径輪の高さで精索切断）、 ＋後腹膜リンパ節廓清＋放射線、非セミには化学 停留精巣でリスク10倍、肺・肝・腎に転移 AFP↑：卵黄嚢腫瘍、奇形癌、胎児性癌 hCG-β↑：絨毛癌、 LDH：セミノーマ 陰茎癌：早期からリンパ行性に浅鼠径リンパに転移 亀頭部・冠状溝に好発、 尿路結石：夏季に多い、脱水時に発症、静的職業 肋骨脊柱各部CVA叩打痛、下腹部～会陰の痛み 尿路結石の手術適応：結石の長径が10mm以上、 腎機能障害、難治性尿路感染症合併時 ←ESWL、経尿道的破砕術TUL シュウ酸Ca結石が多い、全体の80％ リン酸Ca：Cushing、甲状亢進、アセタゾラミド、 ステロイド、尿流停滞などが原因 シスチン結石：尿のアルカリ化、D-ペニシラミン 投与で溶けやすくする、X線で淡く映る シスチン尿症：Na-塩基性アミノ酸共輸送体障害 尿酸結石に対してループ・プロベネシドは禁忌 中年女性の再発性結石→副甲状腺亢進を考慮する 淋菌：白血球内にグラム陰性双球菌 淋菌性尿道炎：前部尿道の炎症・狭窄 膀胱炎：頻尿、排尿時痛、尿混濁が3徴 発熱はない 男性では結石や排尿障害がある場合に多い 漆喰腎：結核性膿腎症の内容物濃縮・石灰化による 腎盂腎炎：膿尿、発熱、腹痛、CRP↑、赤沈↑ 膀胱炎からの続発、十分な水分摂取と抗菌薬投与 精巣上体炎：大腸菌、クラミジア、尿道から逆行性 両側性だと不妊の原因、発熱、有痛性、触診で硬結 精巣挙上で疼痛軽減＝Prehn徴候（－） 精巣炎：15歳以上でムンプス罹患後、ワクチンで予防 急性前立腺炎：高熱、膿尿、頻尿、排尿痛 前立腺マッサージは菌血症になるから駄目 慢性前立腺炎：非細菌性が最多、原因不明 マッサージ後に膿尿、前立腺結石が促進 神経因性膀胱：松傘状、VURを合併 切迫性尿失禁：大脳－脳幹が障害、無抑制性 尿意は感じるが排尿反射を抑制できない 反射性尿失禁：脳幹－脊髄、反射性 尿意なし、不随意的反射的な排尿 溢流性尿失禁：脊髄－膀胱、運動麻痺性・自律性 膀胱容量↑、内圧上昇による尿の漏出 精巣捻転症：精巣挙上で疼痛増強＝Prehn徴候（－） 挙睾筋反射が消失、6時間以内、対側も固定術 不妊の半数は男性側因子 持続勃起症：白血病、外傷、神経疾患が原因 排尿困難（－）、24時間以内に治療 急性腎皮質壊死：突然の無尿 三環系抗うつ薬・抗ヒスタミンによる抗コリン作用 カテーテル留置の合併症：膀胱結石、尿道皮膚瘻、 尿路感染 尿路閉塞解除直後は多尿・低Na・低Kになる 腎動静脈瘻：腎腫瘍、腎損傷、先天性 【X 放射線科】 電離放射線：物質透過時に物質をイオン化 荷電粒子：α、β、陽子、電子、重イオン線 非荷電粒子：X線、γ線、中性子線 非電離～：可視光、紫外線、超音波 X線：電磁波、短波長なので物質をよく透過 X線管の中で陰極から高速で放たれた電子が陽極の ターゲット（タングステン）にぶつかって発生 エコー：Bモード＝Brightness Mモード＝Motion / Movement MRI：静磁場にて体内のプロトンの方向をそろえて RFパルスを加えて止めて、戻るときの（緩和現象） エネルギー放出を測定する T1＝縦緩和時間、 T2＝横緩和時間 FLAIR：水の信号を抑制したT2、脳室周囲病変 早発障害：造血、粘膜、皮膚、造精、脱毛 晩発障害：白血病、癌、白内障、肺線維症 骨盤部X線：月経開始後10日以内(10days rule) 放射線業務：赤血球、白血球を6か月毎 皮膚変化、白内障を3か月毎 線量限度：50mSv/年、100mSv/5年 Kerley 線：肺小葉間隔壁肥厚による、液体貯留 線維性変化が原因 A：上肺野、肺門から肺野への放射状陰影 B：肋骨横隔膜直上、肺水腫、肺線維症、 癌性リンパ管症 C：肺野の網状影（下肺野）、サルコ、塵肺症 両側肺びまん性粒状影：サルコ、肺胞微石症 粟粒結核、珪肺 X線透過性：キサンチン、尿酸、シスチン結石 不透過：リン酸、炭酸、シュウ酸結石→Ca 乳房撮影：モリブデン管を用いた低圧撮影 呼気で心陰影開大 骨膜反応(+)：好酸球性肉芽腫、骨髄腫、骨膜炎 膵嚢胞腺癌・膵島腫瘍は腫瘍血管に富む 原発性硬化性胆管炎：数珠状所見 beak sign, spider-leg deformity：腎嚢胞 ナットクラッカー症候群：左腎静脈が大動脈と 上腸間膜動脈に圧排されて血尿 頭部：吸収期血腫・膠芽腫でリング状増強 交感神経に集積：131I-MIBG 心疾患：Tc-MIBI・Tl-Cl（心筋血流） Tc-PYP（心筋梗塞） メッケル憩室：99mTcO4 肝硬変：flying bat sign、相対的左葉腫大 99Mo-99mTcジェネレータ：ラジオアイソトープカウ 67Gaクエン酸ガリウム：48～72時間後に撮像 3MeVにつき1cm治療可能 131Iはβ線を放出 上咽頭癌：外部照射が主体 照射でリンパ球＞好中球＞血小板＞赤血球の順に減少 吸収線量：Gy＝100rad リニアック＝X線 高LET放射線：陽子、重陽子、重イオン、中性子線 酸素効果の影響少ない 低LET：X、γ、電子線 感受性：小腸＞胃＞下咽頭＞≒食道≒直腸 放射線で治療：悪性リンパ腫、白血病、Wilms セミノーマ、髄芽腫、神経芽細胞腫 Hodgkin：頸部、連続性進展 ⇔非Hodgkin：口蓋扁桃、非連続性 松果体腫は全身照射＋全脳照射 ヨード：昆布、だし、うまみ成分 ストロンチウム：骨転移痛を緩和 子宮頸癌放射線治療による障害 早発：悪心、船酔い様症状、皮膚発赤、WBC↓ 下痢、血便 晩発：血尿、慢性膀胱炎、皮膚炎、腸閉塞 内軟骨腫：境界明瞭な透明巣、中に点状の石灰化像 骨軟骨腫：茸状、台地状に突起 砂粒状石灰化：甲状腺乳頭腺癌の半数、乳癌 saddle bag sign：新生児胃破裂、 仰臥位でfootball sign 水腎症：排泄遅延あり、投与30分の撮影で 腎盂腎杯が造影されている (黒)空気 脂肪 水 筋･実質臓器 出血 骨･石灰化(白) MRIの造影：ガドリニウム製剤 RI急速注入：低侵襲、心大血管系の検査 経時的血行動態 99mTcスズコロイド：造血骨髄と一致した分布 開創・浅在膿瘍：高エネルギー電子線を使用 深部：高エネルギーX線 ブラッグピーク：重粒子線と陽子線にある 131Iから出るβ線：飛距離が短く局所治療 温熱療法：S期細胞に効果大 膠芽腫以外の～芽腫には放射線が効く ALL：髄膜浸潤予防のために全脳照射＋MTX髄注 術前照射：下咽頭癌、食道癌
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登録日：2009/12/08 Tue 16 10 00 更新日：2024/03/27 Wed 03 25 14NEW! 所要時間：約 6 分で読めます ▽タグ一覧 さらなる情報収集は他サイトでお願いします コメント欄撤去記事 レイプ 事件 事実 二度とあってはならない 凶悪事件 司法の欠点 女子高生 少年犯罪 拉致 暴力 未成年 東京都 検索してはいけない 死刑希望 殺人 殺人事件 犯罪 猟奇 監禁 胸糞 閲覧注意 警告!! ※この項目は猟奇的・グロテスクな表現を多分に含んでおります。 耐性の無い方は閲覧をご遠慮下さい。 それでも閲覧するのであれば、自己責任でお願いいたします。 事件概要 「女子高生コンクリート詰め殺人事件」とは、1988年11月25日から89年1月4日にかけて日本で実際に起きた猟奇殺人事件の通称。 男4人が女子高生を内1人の自宅の2階に姦淫目的で拉致監禁、その後41日間に渡って女子高生に悲惨なレイプ、暴力、拷問を繰り返し、被害者である女子高生は死亡。 死体の処理に困った男らは死体をコンクリート詰めにして空き地に遺棄した。 翌89年に男達の1人が別の婦女暴行事件を起こし、 その事件で行われた3月29日の取り調べの際に警察官が冗談混じりで放った「人を殺しちゃあ駄目じゃないか」という言葉を男達が真に受けて事件が発覚した。 + 犯行の詳細 ※閲覧注意 足立区綾瀬女子高生誘拐監禁集団リンチ虐殺コンクリート詰め死体遺棄事件の詳細 ◆アルバイト帰りの女子高生を誘拐して不良仲間4人で輪姦 ◆不良仲間の家に監禁し暴走族仲間数十人で輪姦、関係者は100人に及ぶ ◆陰毛を剃り、陰部にマッチの軸木を挿入して火をつける ◆全裸にしてディスコの曲に合わせて踊らせる ◆自慰行為を強要 ◆性器や肛門に鉄棒、瓶等を挿入 ◆殴打された顔面が腫れ上がり変形したのを見て「でけえ顔になった」と笑う ◆20キロの鉄アレイを何度も体の上に落とす ◆真冬のベランダに裸で叩き出して放置し、踊れと強要 ◆揮発性の油を太腿部等に注ぎ、ライターで火を点ける ◆顔面に蝋を垂らして顔一面を蝋で覆いつくし、両眼瞼に火のついたままの短くなった蝋燭を立てる ◆数日ぶりに与えられた食料を食べるが内臓が機能しておらず、吐き出してしまう。床を汚したことに怒った少年らは力任せに殴打し、前歯がすべて折れてしまう ◆衰弱して自力で階下の便所へ行くこともできず飲料パックにした尿をストローで飲ませる ◆鼻口部から出血し、崩れた火傷の傷から血膿が出、室内に飛び散る等凄惨な状況となった ◆素手では、血で手が汚れると考え、ビニール袋で拳を覆い、腹部、肩等を力まかせに数十回強打 ◆1.74kgのキックボクシング練習器で、ゴルフスイングの要領で力まかせに多数回殴打 ◆ある曲のリズムに合わせて飛び蹴りをして笑う ◆度重なる暴行に耐えかねて、被害者は「もう殺して」と哀願 ◆賭け麻雀に負けてイライラしていたので不良仲間で2時間リンチし、死んだのでコンクリート詰めにして放置 ◆遺体の性器には、オロナミンCの瓶が2本突き刺さっていた ◆性器と肛門と顔面は完全に破壊され原型をとどめていなかった ◆腕や足は、重度の火傷で体液が漏れ出していた ◆顔面は両親ですら判別できないほど「人の顔をしていない」状態だった ◆余りの苦痛に細胞が自死を始め、脳が萎縮して小さくなっていた ◆高度の栄養失調状態で、51キロあった体重は35キロまで落ちていた ◆コンクリのように凝り固まった判例主義により、犯人は絶対に死刑にならない 被害者のご冥福をお祈りします。 彼女は当時高校3年生。就職の内定も決まっていた上彼氏もおり、まさに人生これからという時期だったという。その矢先にこれとは……。 さらに彼女が拉致されたのは、家から自転車で5分ほどの距離であった。 被害者の母親はあまりのショックに倒れ、現在も精神科に通っているという。 しかもこの事件の犯人4人、なんと全員当時未成年であった。 また、被害者に凄惨な拷問が行われていたのは犯人の一人の実家の部屋だったのだが、その犯人の両親は犯行に半ば気付きつつ、家庭内暴力の恐ろしさからか気付かないふりをしていた。 その驚愕の事実とむごたらしい内容から当時の社会に大きな影響を与え、今日までの少年教育のあり方を再認識させる契機となった。 事件発覚の前年には未成年中心のグループによってカップルが殺害される事件が起きていて少年事件が大人顔負けの凶悪性を見せていたことは世間も周知していたが、さすがにここまで残忍なことが起きることなど想像もできず、発覚直後は不良少女だったのではないかと勘繰られ、マスコミもあろうことか不良少女として報道し、悲しみに耽る被害者遺族にしつこく通い詰めて心情を聞こうとした挙句、去った後にはタバコの吸い殻が散乱していたのだから呆れてしまう。 流石に裁判所も少年院送致などの少年法による対処はせず、通常の刑事裁判で裁かれた。 一審で主犯格の少年に言い渡された懲役は17年であったが、検察官があまりに軽いと考え控訴。無期懲役を求刑した。 東京高裁は一審判決を改め、少年4人らにはそれぞれ懲役20年、懲役5年以上10年以下、懲役5年以上9年以下、懲役5年以上7年以下の判決が下った。 高裁は少年でも厳罰にすることが社会正義に適うと量刑に理由をつけ、一審の判決を軽すぎるものと批判した。 これでも、「刑が軽すぎる」という意見が被害者遺族などの関係者に限らず未だ多数寄せられている。 とはいえ、被害者が一人であったことから、仮に犯人が大人であったとしても無期懲役や死刑にはならなかったのではないか…と言う意見が強い。事件が起きた当時は裁判員裁判も無かった。尤も導入された現在でも死刑を破棄されるケースが相次いでいるため、仮に今類似事件が起きて裁判員裁判になり死刑判決を出しても破棄されることは目に見えており、司法の杓子定規さが如実に現れた事件でもある。 同年に起きた同じく未成年による凶悪事件では被害者を殺害した主犯格に死刑と無期懲役がそれぞれ一審で言い渡されているが、司法専門家の解説によると、殺害被害者数の違いと明確な殺意か未必の故意かどうかの違いがあるとされた。 実のところ未成年で1人殺害した加害者に死刑が確定したのは本事件の10年前の1978年(事件発生は1969年)を最後に2022年現在まで0であり、その事件についても明確な殺意と非常に計画的な犯行が認められているため未必の故意認定の本事件に死刑適用は不可能に近かったのである。 賠償金については、主犯格の両親が自宅を売却し、5000万円を被害者遺族に支払っている。 当時はまだまだ性犯罪に対する社会の認識は大変軽いもので、「被害者にも隙があった」的な偏見を持つ人も多かった。 あまりの残虐さに、取材を担当したマスコミ各社の記者たちは軒並み怒りで拳を震わせて目を赤くし、報じるニュースキャスターは氷のような表情でニュースを読み上げていた。 犯人は未成年だったので実名は公開されないはずだったが、 一部メディアが「野獣に人権は無い」と断言して公表してしまった。 これは編集長の独断行為ではなく、編集会議での編集長の提案に満場一致で全員が頷いた為とのこと。 また、殺人事件で凄惨な死体など珍しくも無いはずの警察官達も 本件の他に類を見ない惨たらしさには激しい怒りを覚えたようで、 当時の捜査関係者曰く「捜査関係者や地元の署の警察官はみんな殺気立っていた」との事。 ちなみに出所した犯人の1人は、2004年に「俺は人を殺した事があるんだぞ？」とか言いながら再び別の監禁事件を起こし逮捕されている。 また、2013年に主犯格の男が東京・池袋で銀行からお金をおろす振り込め詐欺の「受け子（出し子）」として逮捕されている(こちらは実行犯、主犯など事件の解明ができずに1月31日に不起訴で釈放された)。 さらに、2018年には、自宅を提供していたメンバーが通行人の男性を警棒で殴り、ナイフで刺すという傷害事件を起こしている。 前述の一部メディアが実名公表を決定した際、会議に参加した記者たちは、「あいつらは絶対また（何か事件を）やりますよ」と言い合っていたというが、 それが見事に的中してしまった事になる。 的中しなかったらどれだけ良かった事か… 類似事件 同年、名古屋でも未成年を中心とする男女グループが見ず知らずのアベックを拉致して連れ回し、集団で鉄パイプ等で殴る蹴るの暴行を加えた上、 女性を集団レイプした末に2人ともいたぶりながら惨殺した事件が発生しており、日本中が残虐かつ凶悪化する少年犯罪に恐怖した。 （※ただし、統計的に見ればこうした凶悪事件自体は減っている） こちらも主犯の少年が死刑から無期に、 20歳の暴力員が17年から13年に減刑されており、未成年に対する刑の軽さがうかがえる。 また日本ではないが、1999年の香港でポン引きの男がホステスの女性に違法な利子で借金を負わせ、妊娠中で払えないことを知ると手下2人と共謀して防音処置が施されたアパートに拉致し、本事件とよく似た悲惨なレイプ、暴力、拷問を繰り返し、被害者は死亡。死体を解体している途中に頭部が残り、処理に困った犯人らは頭部を鍋で煮て柔らかくしてぬいぐるみに詰め込んだ事件が起きている。さらに主犯はこの時、「落ち込まないで、君が着飾るのを手伝ってあげるからね」と言いながら彼女の髪の毛を抜き続けるという猟奇的な一面を見せている。そこからおよそ一ヵ月後、犯行グループの内の1人の交際相手である少女が被害者の霊を夢で見たという供述によって事件が発覚した。 こちらは全員が終身刑(無期懲役)判決を受けたのだが、主犯は被害者の死亡時に現場にいなかったことから5年後に懲役18年に減刑と、本事件と同じく軽すぎる判決となってしまった。 日本と同じく香港社会にも衝撃を与え、ショッキングな事件4位に選ばれている。 同様の猟奇事件は1997年4月の台湾や2018年6月-8月のモロッコ、同年9月の中国でも起きている。 被害者の御冥福をお祈りします……。 余談 この事件の主犯と同じ刑務所だった人が、刑期を終え、後に出版した本の記述によると、 普通この手の犯罪者は刑務所内で壮絶なリンチに合うのだが、上手く実力者に取り入って気に入られ、快適に刑務所ライフを過ごしていたようである。 また、犯人のその後をあるニュース番組が取材したが、4人のうち1人は刑務所でいじめにあい出所後ひきこもりとなったという。 2003年にはこの事件をモデルに作られたノンフィクションノベル｢十七歳、悪の履歴書｣が刊行され、 2004年には更にその映画「コンクリート」が放映された。 しかし、映画は公開前から大きな反感を買い、公開延期になった挙げ句一週間しか公開されなかった。 またほとんどのレンタルビデオショップ側がこの映画のビデオ、DVDの取り扱いを拒否しているというかなりのレア物である。 ただあまりお目にかかれないとはいえ、内容はタブーを扱う話題性と意外性を狙っただけの駄作で、わざわざ探してまで見る価値があるかは微妙なところ。 ちなみにR15指定。 「犯人グループの中の少年の一人が芸人になった」という曖昧なリーク情報から、事件とは無関係なある芸人が犯人と誤解され、 その情報を信じた一般人に謂れのない誹謗中傷を受けた芸人側の告訴によって、バッシングに加わった一部の人間が警察に検挙される事件が発生した。 未来ある善良な一少女を理不尽な理由で嬲りものにし、命まで奪った加害者たちを許せないと思う義憤を持つこと自体は間違いではない。 だが、義憤であることは犯罪行為を正当化しない。 義憤によって無関係な人間を悲しませるのは、悲しませてしまった人間も、そして被害者も望まないことだろう。 自分のしたことに責任を取らない者が犯人に責任をとれと声高に主張する資格などありえないのである。 この事件に関して少しでも義憤・知識のある方は追記・修正をお願いします。 △メニュー 項目変更 この項目が面白かったなら……＼ポチッと/ -アニヲタWiki- 過激なコメントの多発、警告文の削除など悪質な行動が見られたためコメント欄は撤去しました。 相談所に無断でコメント欄を復活させた場合、IP規制などの措置が取られる可能性がありますのでご了承ください。
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更新日時 2012-09-03 15 16 07 (Mon) 問題73 今年狙われそうな災害医学、トリアージに関する問題必修で？ 正しいものを２つ選べ a triageとはフランス語でコーヒー豆を選別するという意味である b トリアージタグにおいてカテゴリーⅠはGreen Tagである c トリアージ指揮者であっても気道確保は行う d 再度トリアージする際には一度付けたトリアージタグを取り外す e トリアージタグは首に優先して付けていく 出典106スレ18 ？？氏 +... 解答 正解：ac 解説 ○aトリアージはフランス語でコーヒー豆などを選別する意味で使われていた。 ×bカテゴリーⅠは、Red Tagである。 ○cトリアージ指揮者は治療には関与しない。ただし気道確保のみは行う。 ×d再度トリアージをしても、一度取り付けたトリアージタグははずさずその上に新しいタグをつける。 ×eトリアージタグは一般的に右手首に取り付ける。 その部分が負傷している場合は、左手首→右足首→左足首→首の順。 なお、衣服や靴等にはつけないようにする。 黒 (Black Tag) カテゴリー0(死亡群) 死亡およびその状況下では救命不可能と判断された傷病。 赤 (Red Tag) カテゴリーI(最優先治療群) 生命に関わる重篤な状態で救命の可能性があるもの。最優先で搬送、治療する。 例：ショック、心筋梗塞など 黄 (Yellow Tag) カテゴリーII(待機的治療群) 赤ほどではないが、早期に処置をすべきもの。 一般に、今すぐ生命に関わる重篤な状態ではないが、処置が必要であり、搬送が必要なもの。 例：下肢骨折など 緑 (Green Tag) カテゴリーIII(保留群) 今すぐの処置や搬送の必要ないもの。完全に治療が不要なものも含む。 搬送や救命処置の優先順位はI → II → III→0となり、0は搬送・救命処置が行われないことがある トリアージは時間のある限りくり返し行う。 問題74 必修身体診察の予想問題 誤っているものはどれか？１つ選べ。 a LevineⅣ～Ⅵではthrillを触れる b 聴診器のチューブは太くて短いほうが音が大きく聞こえる c Ⅱ音の分裂は心尖部で最も聞こえやすい d 正常では収縮期よりも拡張期の方が長い e ベル型では皮膚に弱くあてるようにして聴診する 出典106スレ18 ？？氏 +... 解答 正解：ｃ 解説 ○a Levineは今年出るかも。thrillはⅣ以上。”スリー”ルなのにⅢでは触れない。 ややこしい。 ちなみにⅤは聴診器の片一方だけを当てる ○b 太くて短いほうが音がでかいです。値段のはる聴診器は太くて短い。肩にかけたときにダサいのが難点 ×c Ⅱ音は心基部＞心尖部 ○d そのとおり ○e ベル型は弱く、膜型は強くあてる 聴診器 ベル型…III、IV、拡張期ランブルなど。全成分。軽く当てる。 膜型 …高音、押し当てる Ⅱ音：主に大動脈弁と肺動脈弁が閉まる音。 主に心室が収縮し終わった時に聞こえる音と考えればわかりやすい。 Ⅱ音は下の①と②の位置で聞きやすい。 ①と③を結ぶ線は胸骨右縁、②と④を結ぶ線は胸骨左縁、 ①と②を結ぶ線は第２肋間、③と④を結ぶ線は第４肋間、 ⑤は心尖部とする。 ……………①…………②……………………………………… ……………③…………④……………………………………… ………………………………………⑤………………………… ①大動脈弁：胸骨右縁第２肋間の位置にある。 ←国試既出（１０４回） ②肺動脈弁：胸骨左縁第２肋間の位置にある。 ③、④：第４肋間のこのあたりは三尖弁の位置。 ⑤：僧帽弁：第５肋間鎖骨中線上（心尖部） 心尖部で左側臥位だとⅢ音を聴くことができる。 ←国試既出 問題75 レヴァイン分類Levine classificationについてⅣ度以上でスリルを触れるか？ 出典106スレ18 ？？氏 +... 解答 正解：Ⅳ度以上でスリルを触れる 解説 心雑音強度の分類。心雑音の主たる要因は乱流で，乱流は血流増加，狭窄などのため血流速度がある程度以上速くなると発生する。 本分類は6段階。 Ⅰ度は，極度に弱く辛うじて聴き取ることができる。 Ⅱ度は，弱いが容易に聴き取ることができる。 Ⅲ度は，中等度に強い。 Ⅳ度は，非常に強い。 Ⅴ度は，極度に強く聴診器を胸壁に触れる程度で聴き取ることができる。 Ⅵ度は，胸壁に近づけるだけで聴くことができる。 経験的に，Ⅲ度以上の雑音は循環動態の異常を意味することが多い。 Ⅳ度以上で通常は振戦（スリル）を触れる。 肥満，肺気腫，心嚢液や胸膜液の貯留は雑音の強さを減衰する。 問題76 頸静脈の診察について誤っているもの。２つ a 頚静脈圧は外頸静脈で測定する b 正常では仰臥位で虚脱する c 右室圧負荷ではa波が上昇する d 閉塞性ショックでは頸静脈怒張がみられる e ４５℃座位で頸静脈拍動が胸骨角から５cmのとき、中心静脈圧は正常である 出典106スレ18 ？？氏 +... 解答 正解：a,b 解説 ×a 頸静脈圧は外頸ではなくて内頸です。理由は内頸の方が弁がなく圧を正しく反映しやすいから ×b 仰臥位で虚脱していたら常に異常 脱水などを考える ○c その通り。これはたぶん覚えなくていい ○d そのとおり ○ eは中心静脈圧10cmH2Oって計算になるんだっけ？5cm足すんだよね？ 中心静脈圧＝５＋胸骨角からの高さ 問題77 甲状腺の診察について誤っているもの a 背後から触診する b 両手の母指で診察する c 女性の方が触知しやすい d 甲状腺乳頭癌はびまん性結節性に触れる e Basedow病では血管雑音を生じる 出典106スレ18 ？？氏 +... 解答 正解：abd 解説 ×a甲状腺は前からの触診と、背後からの触診と２種類の方法があるはず。 ×b背後からの触診では、人差し指と中指を使う。 前からの触診では、母指で片方ずつ触診したあと、嚥下させて母指で全体を触診します ○ｃ女性の甲状腺は触知しやすいよ。 ポリクリでも女性の甲状腺は分かりやすかった。 男性は女性よりのどぼとけの位置が低く、甲状腺も下寄りにあるので、 鎖骨･胸骨の陰に隠れて触診しにくいことがあるらしいね。 ×ｄ甲状腺腫瘍は結節性に硬くふれます ○eバセドーの血管雑音（bruit）は有名。 問題78 肺の診察について誤っているもの1つ a 打診は手を広げ、中指の中節骨部を密着させておこなう b 左右交互に打診する c 肺肝境界の下降ではCOPDを疑う d 消化管穿孔で肺肝境界は消失する e 胸水の打診音は正常の肺の打診音より音が低くなる 出典106スレ18 ？？氏 +... 解答 正解：e 解説 ○a 教科書的には手は広げて行う ○b 左右差をみるために左右交互に打診する。 ○c,d下のまとめどおり ×e 実は濁音は清音よりも音程が高いです。したがって胸水の打診音では正常より音が高くなります 肺肝境界の下降については必修で頻出なので軽くまとめておこう 肺肝境界が下降する主な病態 肺気腫・気胸・肝萎縮 肺肝境界が上昇する主な病態 肝腫大・胸水 肺肝境界が消失する主な病態 右の高度な胸水・消化管穿孔・下肺の異常 問題79 身体診察の問題 以下のうち正しい組み合わせを２つえらべ a 腹水-聴診 b 声音震盪-聴診 c Skoda帯(Skoda共鳴音)-聴診 d 蠕動不隠-視診 e Hamman徴候-視診 出典106スレ20 ？？氏 +... 解答 正解：ad 解説 a 腹水-聴診 ⇒〇：心窩部に聴診器を当て、腹部を揺らした際に聴取される(splash sign) 30番さんの言う通り、腹水は打診による診察はよく聞かれるが、聴診は盲点 b 声音震盪-聴診 ⇒×：背部に手をおいて、患者に声を出してもらい、手で伝わる振動を感じるので、触診。 c Skoda帯-聴診 ⇒△or×：胸水貯留時の、濁音界の上部に存在する鼓音帯のことで、 Skoda徴候、Skoda鼓音、Skoda共鳴音ともいわれ打診。 ちなみに、Skoda帯で「イー」と発音させると山羊音が聴取される。 山羊音から間接的にSkoda帯がわかるとすると聴診もありかと思うが、 定義からすると鼓音帯なので、打診によって鼓音が得られると考える。 d 蠕動不隠-視診 ⇒〇：蠕動波亢進により腹部が著しく波打つので、視診にて確認できる。 ポリクリで先生から教えてもらいますた。 蠕動から聴診は思いつくとおもうが、視診は盲点 e Hamman徴候-視診 ⇒×：縦隔気腫のときに聴取される心拍に一致した捻髪音なので、聴診。 Hamman徴候（ハンマン徴候） 縦隔気腫で、心内膜に空気が漏れると，聴診上，心拍動に同調して 高調なバリバリ音を胸骨左縁で聴取されることがあり，Hamman徴候といわれている 別の解説書によると、心嚢内に空気が存在する時の聴診で， 下部前胸部(特に胸骨左縁)に心拍動に同期した雪を握るような音、握雪音（crunching音）が聴取され， 吸気時・左側臥位で増強，呼気時・坐位で減弱する。 問題80 必修対策 透析について正しいものを１つ a.腹膜透析ではタンパク喪失が少ない。 b.血液透析は中分子除去能が高い。 c.血液透析は食事制限がきつい。 d.腹膜透析は血糖・脂質が除去されやすい。 e.腹膜透析は低分子除去能が優れている。 皮下に注射するものとして誤っているものを２つ。 a.日本脳炎ワクチン b.破傷風トキソイド c.ツベルクリン反応 d.インスリン自己注射 e.BCGワクチン 医学史について誤ってるものを選べ a.ガレノス―学問としての「医学」の父、解剖、生理学の体系をつくった。 b.ヴェサリウス―人体の構造に関する７つの本 c.ヴィリアム・ハーヴェイ―血液が循環することを明らかにした d.シンプソン―笑気ガスの麻酔作用を発見した e.ゼンメルワイス―敗血症と消毒法の関係を明らかとし、塩素消毒を徹底させようとしたが、逆に変人扱いされ迫害を受けた。 出典106スレ22 ？？氏 +... 解答 正解：c、ce、d 解説 ゼンメルワイスって人かわいそう… シンプソン：クロロホルム 当時はクロロホルムの麻酔作用は知られておらず，1847年シンプソンが初めて無痛分娩に臨床応用し成功した。 教会からの猛烈な反対にあったが，1853年クロロホルム麻酔下でのヴィクトリア女王のレオポルド王子の出産に 成功し，急速に普及したことは麻酔史上有名 ゼンメルワイス ハンガリー出身の産科医。ウィーンの病院で産褥熱の原因追求をし，手指の消毒の重要性を指摘して成果を上げる。 しかし，それはウィーンの医学界では容易に受け入れられず，ハンガリーに戻って産科教授になった。 細菌学が発達する前のことである。 透析について記憶法も入れた整理 まず 腹膜の方が便利→なので透析効率は血液＞腹膜 血液透析は小さい方を透析し易い（小さいのを濾過する方が難しい）→大切で大きいタンパク質は腹膜除去でロストし易い 腹膜透析はCAPD液のグルコースが体内に入る→食事制限が厳しい パクパクで腹中いっぱい（タンパク喪失・中分子除去は腹膜の方が多い）、でいいか 血液透析：食事制限辛い、小分子除去能大、蛋白喪失小、血糖上昇なし 腹膜透析：食事制限軽い、中分子除去能大、蛋白喪失大、血糖上昇あり 問題80 1)腹部診察の順は? a 聴診 b 視診 c 打診 d 触診 2)グラム染色の順は?(Hucker法) a ルゴール液(黄色い液) b アルコール(脱色液) c サフラニン液(赤い液) d クリスタル紫 3)脊髄くも膜下麻酔の穿刺針の刺さる順は? a 棘間靱帯 b 硬膜 c 黄靱帯 d くも膜 e 棘上靱帯 出典106スレ22 ？？氏 +... 解答 1)b視診→a聴診→c打診→d触診 2)dクリスタル紫→aルゴール液(黄色い液)→bアルコール(脱色液)→cサフラニン液(赤い液) 3)e棘上靱帯→a棘間靱帯→c黄靱帯→b硬膜→dくも膜 解説 1)腹部診察の順は? b視診→a聴診→c打診→d触診 ： 視聴打触で！ 腹部診察は、腸管への刺激が少ない順に行う。(打診や触診で腸管蠕動が亢進してしまう) 打診や触診の際は、足を曲げてもらって腹部の緊張がとれた状態で行うのがポイント。 2)グラム染色の順は?(Hucker法) dクリスタル紫→aルゴール液(黄色い液)→bアルコール(脱色液)→cサフラニン液(赤い液) （覚え方：来る朝） （クリスタル紫、ルゴール黄、アルコール、サフラニン赤） "青(紫)→黄→赤"と、まず信号の色で覚えると良い。(今、いろんな染色液が使われて変法がいろいろあるけど、 色は変わらずこの順番らしい)。 んで、アルコールによる脱色は後染色の前に行うから、3番目。 ちなみに、グラム陰性菌はアルコールで脱色されて後染色で赤く染められるから、 グラム陽性菌のように紫色にならず、赤っぽくなる。 3)脊髄くも膜下麻酔の穿刺針の刺さる順は? e棘上靱帯→a棘間靱帯→c黄靱帯→b硬膜→dくも膜 これは解剖みて覚えるしかないっしょ。(オレの頭では、最初"棘突起"を思い浮かべて、手前から棘上靱帯→棘間靱帯。 んで、黄靱帯はふつうに覚えて、硬膜→くも膜は脳の膜の順と同じ感じで覚えたお。 ちなみに、後縦靱帯は椎体の後ろ、前縦靱帯は椎体の前で覚えた) 最近の国試は、こういった臨床と解剖の知識をリンクさせたような問題が好まれるようだから、あいまいだった人は要チェケ 問題81 今朝2012/02/06(月) の新聞に、児童虐待数の増加が図で出ていた。 まさかこんなの出ないと思うけど一応あげておく。 出典106スレ22 ？？氏 +... 解答 数年前まではせいぜい１万件→２万件→３万件(2009)→５万件（2010）と 急上昇のグラフが出たら、児童虐待数。 解説 児童虐待数が、急増中のため、中核病院にメディカルソーシャルワーカを置いて、 チェック体制をはかると。 医師のみでは、多忙でチェックしきれないからだそうだ。 MSWの人件費の半分を国がだすと。 それもしかして、案外虐待多いっぽいので、虐待発見体制作ったらさらにどんどん出てきました ホントはずっとあったんですけど知りませんでした てことかな リアルに増えてる アダルトチルドレン、シングルマザーの増加、若年の生活保護受給者の増加、慢性的な景気低迷、格差の拡大、保育所の不足などなどの理由で虐待すげーことになってる 毎年のように虐待→児童相談所の問題をだしてるのはそのため 虐待の事例は確かだから 子供は手放すな、児童相談所に連絡しろ、話を聞ける相手からは全員聞け という原則でどうか 問題82 脱水による急性腎不全で見られるのはどれか。 a.頻脈 b.血圧上昇 c.喘鳴 d.血尿 e.貧血 出典106スレ22 ？？氏 +... 解答 正解：a 解説 abで迷う所だが脱水がポイントになる 問題83 高張性脱水の症状として正しいのはどれか。１つ選べ。 a血圧低下 b脈拍増加 c皮膚ツルゴール低下 d口渇顕著 eDTR低下（deep tension refrex深部腱反射） 出典106スレ22 ？？氏 +... 解答 正解：ｄ 解説 ９１Ｄ５ 脱水症の型と臨床所見(低張性脱水、等張性脱水、高張性脱水) 低張性 等張性 高張性 ………………………………………………………………………… 血清Na(mEq/l) 135以下 135～150 150以上 細胞外液量 ↓↓↓ ↓↓ ↓ 細胞内液量 ↑↑↑ → ↓ ………………………………………………………………………… turgor ↓↓ ↓ ↓ 粘膜 乾燥 乾燥 乾燥著明 体温 ↓ ↓ ↑ 精神症状 昏睡 無欲状 興奮 脈拍 速、弱 速 やや速 血圧 著明に低下 低下 やや低下 turgor（ツルゴール）は子供の腹部の皮をつまんで少し引っ張り上げて診察する。 脱水の程度が高度だと引っ張り上げた皮が手を離してもそのままとなっており、 この状態をカルテには「turgor↓｣などを記載する。 問題84 内服薬と食べ物の組み合わせで問題を起こしやすいの2つ aワルファリンＫ-コーヒー bINH-魚 cACE-I-グレープフルーツ d鉄剤-納豆 eジギタリス-干しひじき 出典106スレ22 ？？氏 +... 解答 正解：be 解説 梃の必修予想問題から グレープフルーツはカルシウムブロッカーな INHで相互作用をおこしやすいもの （１）ヒスチジンを多く含有する魚(マグロ等)：頭痛，紅斑，嘔吐，そう痒等のヒスタミン中毒 INHのヒスタミン代謝酵素阻害作用により，体内にヒスタミンが蓄積すると考えられている) （２）チラミンを多く含有する食物(チーズ等)： 血圧上昇，動悸(本剤のMAO阻害作用により，チラミンは不活性化されず， アドレナリン作動性神経終末部において蓄積されているカテコールアミンの遊離を促進すると考えられている 問題85 頻脈がみられるのはどれか。2つ選べ。 a 発熱 b 貧血 c 低血圧 d 甲状腺機能低下 e 血管迷走神経反射 出典106スレ23 ？？氏 +... 解答 正解：ab 解説 去年の歯科医師国家試験でした！ 問題86 １０６回国試に出るとの怪情報がありました。Tolosa-Hunto症候群（トロサハント症候群）（第９０回D18） 特別に、必修のところに記入。 ５５歳女性。１０日前から左眼の奥に痛みが生じてきた。５日前から左眼瞼が下がり、物が二重に見えるようになったので来院した。 神経学的には左前頭部の表在感覚は低下している．左眼は外転位で、内転はできない。 瞳孔径は右４mm、左６mm。視力は正常。項部硬直はない。 四肢の筋力、深部腱反射および感覚はいずれも正常。 ＭＲＩを添付する。対処法はどれか。 http //www.fastpic.jp/images/250/6075928586.jpg a 抗ウイルス薬投与 b ステロイド療法 c 血漿交換療法 d γグロブリン大量療法 e 手術 出典106スレ24 ？？氏 +... 解答 正解：ｂ 解説 これがさっき出てたTolosa-Hunt症候群だよ。 ステロイド著効。 海面静脈洞の肉芽腫で眼球運動障害と眼の奥が痛い＋頭痛ね。 Tolosa-Hunto症候群（トロサハント症候群）（第９０回D18） Tolosa-Hunto症候群は海綿静脈洞近傍の非特異的肉芽腫性病変であり， 動眼神経あるいは三叉神経の障害が認められる． ステロイド剤が有効である． 眼の奥の痛み，前頭部表在感覚低下（三叉神経障害） 眼瞼下垂，複視，内転不能で散瞳（動眼神経麻痺） 項部強直陰性，四肢筋力・深部腱反射・感覚は正常（錐体路，知覚路は正常） 痛みを伴う眼瞼下垂はトロサハント症候群だそうだ 問題87 インフルエンザキットにて正しいのは？ キット画像省略 a AとCのラインが陽性ならA型インフルエンザ陽性 b AとCのラインが陽性ならB型インフルエンザ陽性 c AとCのラインが陽性ならC型又はその他のインフルエンザ陽性 d Cのラインが陽性ならA型とB型両方の感染が考えられる e Cのラインが陽性ならC型インフルエンザが考えられる 出典106スレ25 ？？氏 +... 解答 正解：a 解説 青い線（control線）Cはcontrol線。 671さんの言う通りCはコントロール線です だからCにはラインが付いています インフルエンザキット とかは必修3点で間違うと痛いよね 臨床の先生や開業医まで出題委員だからcommonはしっかり インフルエンザキットの問題、とても筋がよい問題だね。 思いつかなかったｗ Cがコントロール線とは気づかなかった。 キットの中央に青い線があるやつのことだね。 問題88 心電図胸部誘導の正しい組み合わせはどれか １つ a V1 ＝ 第3肋間 b V2 ＝ 緑色端子 c V3 ＝ 左鎖骨中線 d V4 ＝ 茶色端子 e V5 ＝ 中腋窩線 出典106スレ28 ？？氏 +... 解答 正解：ｄ 解説 ×a V1 ＝ 第４肋間 ×b V2 ＝ 黄色端子 ×c V3 ＝ V2とV4の中点 ○d V4 ＝ 茶色端子 ×e V5 ＝ 前腋窩線です 心電図の色と言えば、「あきみちゃんのブラは紫」って覚えるといいよ って、 実習先の看護師さんが教えてくれたなあ （あ、き、み、ちゃん、ブラ(ブラック）、紫 ） V1から順に ｢あきみちゃん国試」 で覚えたな V1赤、V2黄、V3緑、V4茶色、V5黒、V6紫 ちなみに四肢誘導は 右手左手右足左足で「あきくみ」 右手赤、左手黄、右足黒、左足緑 「あきくみーーぜーぇぇっっと！！！」って叫ぶと、どの順であきくみか一生忘れないよ ゼッドでＺで、右手→左手→右足→左足が自然に分かるってこと。 ちらっと、どこから始まるかを覚えるのにどうしようかと思っていたとこなんだ。 問題89 α線、β線、γ線を命名したのはだれ？ a エジソン b ラザフォード c キュリー d ベクレル e レントゲン 出典106スレ ？？氏 +... 解答 正解：ｂ 解説 1898年頃、ラザフォードは、ウランやトリウムなどの天然の放射性物質から出ている放射線には 性質の異なる少なくとも２種類のものがあることを明らかにし、 透過力の弱い方を「α線」、透過力のより強い方を「β線」と命名した。 この他にβ線よりもさらに透過力が大きい放射線も存在することが分り、それを「γ線」と名付けた。 http //www.rist.or.jp/atomica/data/dat_detail.php?Title_No=16-02-01-03 問題90 正しいものを選べ。 a 陰性尤度比が大きい検査は、感度が高い検査である。 b 陽性尤度比が大きい検査は、感度が高い検査である。 c 検査後オッズは、検査前確率×尤度比で計算できる。 d 偽陽性率とは、検査陽性の結果が出た人の中で、その検査対象の疾患にかかっていない人の割合をいう。 e オッズは、当たる確率÷外れる確率で計算できる。 出典106スレ ？？氏 +... 解答 正解は、ｅ 解説 あれー、みんな、オッズを知らないのか？？ オッズって、当たる確率÷外れる確率のことだよ。 wikipediaより引用 「オッズ（Odds）は、確率論で確率を示す数値。ギャンブルで見込みを示す方法として古くから使われてきた。 元々、失敗b回に対して成功a回の割合のときに、a/bの値として定義された。 確率の用語を用いれば、ある事象または命題に対して、ｐをその確率としたときに、ｐ÷（１－ｐ）の値をいう。0≦ｐ＜1の範囲で確率とオッズは１対１に対応し、確率とオッズは同じものの別表現になっている。」 みんな、理解したかな？？ 「オッズは競馬などギャンブルのブックメーカーが見込みを示す方法として長らく使われてきた。 5回に1回の確率（つまり0.2または20%）で起きる事象は、オッズで表すと 0.2 / （1 － 0.2） = 0.2 / 0.8 = 0.25 となる。このオッズが低いほど、その事象が起きた場合の儲けが多くなる。 具体的には、オッズ0.25で1を賭けておくと、当たりの場合には、もとの1に加えて賭け金1 / 0.25 = 4を受け取ることになる。(1が5になりすなわち5倍)」 ※※ オッズ＝確率/（１－確率） だから →当たる確率/（１－当たる確率）＝当たる確率/外れる確率 なんだ。 検査前オッズ＝検査前確率/（１－検査前確率） であり 検査後オッズ＝検査後確率/（１－検査後確率） である。 検査後オッズ＝検査前オッズ×尤度比 陽性尤度比＝感度/（１－特異度） であり(疾患のある人がない人の何倍、検査陽性を生じやすいか) 陰性尤度比＝（１－感度）/特異度 である(疾患のある人がない人の何倍、検査陰性を生じやすいか) 問題91 必修の連続問題，これは予想問題に入ってます １問目 心肺停止状態で搬入された男性 心電図モニター波形は心静止 次に行う処置は？ a 除細動 b アトロピン c エピネフリン d ベラパミル e キシロカインローション ２問目。処置を行った その後の心電図では心静止は治った だが心電図は異常と思われる所見である 次に行う処置は？ a 除細動 b エピネフリン c オメプラゾール d ベラパミル e キシロカインゼリー 出典106スレ ？？氏 +... 解答 正解：１問目ｃ。２問目a 解説 この時期になると簡単な問題だねえ お疲れ様です 問題92 （１）定期予防接種でないものはあるか？ないか？ a.Japanese encephalitis 日本脳炎 b.whooping cough 百日咳 c.poliomyelitis ポリオ d.German measles（Rubella）風疹 e.measles 麻疹 （２）疾患と治療分野の組み合わせで適切でないもの２つ。 a.Pneumonology 呼吸器科…hyperventilation syndrome b.Ophthalmology 眼科…cataract 白内障 c.Phychiatry 精神科…paraphrenia d.Pediatrics 小児科…menopause e.Orthopaedics 整形外科…osteoarthritis 骨関節症 出典106スレ ？？氏 +... 解答 正解：（１）正解なし 、（２）ad 解説 定期予防接種全部だったorz 不適切大変申し訳ありませんでした。 ×a.Pneumonology呼吸器…過換気症候群× ×d.Pediatrics小児科…閉経× という意図でした。 問題93 １０３Ａ４４（トゥレット症候群） 10歳の男児。身体が勝手に動くことを主訴に両親に伴われて来院した。 学校でいじめを受けたことを契機に数か月前から頸を急速に右側に回旋させたり、両肩をすくめたり、 全身をびくっとさせたりする運動が始まった。鼻すすりや咳払いのほか、大きな声を突然出すこともある。 これらは日に何十回と起きるが、一定時間は随意的に抑制できる。脳波検査で突発波は認めない。 治療薬として適切なのはどれか。（正答率68.1％） a.睡眠薬 b.気分安定薬 c.抗精神病薬 d.抗てんかん薬 e.抗Parkinson病薬 +... 解答 正解：c 解説 診断：チック障害（トゥレット症候群Tourette syndrome） チックは、チックの種類と持続期間から、一過性チック障害、慢性運動性チック障害、音声チック障害、およびTourette症候群に大別される。 一過性チック障害：１年未満でチック障害の中で最も多く治癒しやすい。 Tourette症候群：多様性の運動性チックおよび音声チックを有して１年以上続く。 チック障害には強迫性障害、注意欠陥多動性障害(ADHD)などを合併しやすく、Tourette症候群で高率である。 このチック症状は、短時間なら随意的に症状の発現を抑制できる。 １０歳代後半の青年期、成人期に症状が軽減することが多い。 チックの病因：ドパミンが関与していると思われる。 チックの治療：チックでは抗精神病薬を投与する。ハロペリドールやリスペリドン、ピモジドなどのドパミン拮抗薬・抗精神病薬が少量より用いられる。 ９５，９８、１００、１０３、１０５回と隔年くらいで出題されているが、正答率が７０～９０％と悪い。 ひわいな汚言と書いてあるとTourette症候群と分かるが書いてなくてもTouretteである。 ぜひ覚えて得点源としたい。 問題94 98D5 10歳の男児。奇異な癖のために勉強できないということで母に連れられ来院した。 5歳時にマリンバを演奏しながら肩を上げる癖で気付かれた。その後、まばたき、鼻をつり上げる、頭を振る、 全身をふるわせる、咳払い、ハッハッ、ウッウッと声を出す、「死ね死ね｡」と言うなどの多彩な症状が出現した。 この疾患について正しいのはどれか。 (1) 強迫的な母親の養育態度に原因がある。 (2) 睡眠障害を伴うことが多い。 (3) てんかん性の脳波異常が高率にみられる。 (4) 10歳代後半になると症状は軽減していく。 (5) ハロペリドールが効くことが多い。 a.(1)(2) b.(1)(5) c.(2)(3) d.(3)(4) e.(4)(5) +... 解答 正解：e 解説 診断：トゥレット症候群（Tourette症候群） ×1.一般的には遺伝的要因が大きく、そこにストレスが加わってチック障害が発病すると考えられている。 ×2.睡眠障害は問題にならない。また睡眠中には、チック症状は出ない。 ×3.脳波には異常はない。 ○4.青年期、成人期に症状の頻度、重症度が軽減する。 ○5.少量のハロペリドール、リスペリドンが有効である場合が多い。 平均発症年令は、６～７歳で男児に多い。（３～４歳では発症しない） 覚醒時のみ、チック症状が出る。 問題95 Parkinson病でみられない症状はどれか a.rigidity b.akinesia c.resting tremor d.dessociation e.pulsion +... 解答 正解：ｄ 解説 a.rigidity …固縮 b.akinesia …無動 c.resting tremor …安静時振戦 d.dessociation …（精神科領域の）解離 e.pulsion …突進現象 問題96 100G65改 脳死判定を行えないものを2つ選べ a 成人で直腸温が35度 b 成人で収縮期血圧が80mmHg c 成人で義眼 d 在胎28週で生まれた生後6ヶ月(24週)の乳児 e 瞳孔系が7mmの6歳児 +... 解答 正解はbc 解説 血圧90未満 義眼では角膜反射、対光反射などの確認ができない dは40週未満に出生した児は40週から数えて12週未満で除外項目 あと薬中、内分泌、代謝も除外 脳死めんど 問題97 ビタミンB1を発見した人物は誰か？ +... 解答 正解：鈴木梅太郎 解説 トピックスの意味合いをこめて。 鈴木梅太郎とビタミンB1 平成24年 3月13日、日本化学会が「化学遺産｣に鈴木梅太郎が１９０９年に発見したビタミンB1に関する資料を選んだ。 鈴木梅太郎は米ぬかからビタミンB1を発見して、オリザニンと命名した。 最初に結晶化されたビタミンB1や、米ぬかから抽出した成分の標本が遺産に選ばれた。 問題98 103H23 40歳の女性。意識障害のため搬入された。3年前、第2子出産時に大量の出血があった。 その後から無月経となり、2年前から恥毛が脱落してきた。1か月前から全身倦怠感を訴えていた。 今朝、寝室から起きて来ないので、家族が見に行くと意識がもうろうとしていて呼びかけに反応がなかった。 意識レベルはJCSⅡ-30。体温35.5℃。脈拍56/分、整。血圧 100/54 mmHg。 血液生化学所見：血糖61mg/dl 、Na 126mEq/dl,K 4.1mEq/l、Cl 92mEq/l。 静脈路確保の後、静脈内投与すべきなのはどれか。 （正答率93.7％） a.アトロピン b.甲状腺ホルモン薬 c.女性ホルモン薬 d.ドパミン e.副腎皮質ステロイド +... 解答 正解：e 解説 診断は、Sheehan症候群。 ×a硫酸アトロピンは、唾液・気道分泌、胃液・膵液分泌、消化管運動を抑制する。 緑内障，前立腺肥大による排尿障害，麻痺性イレウスには禁忌。 ×b甲状腺ホルモン薬は必要だが、内服薬である。 ×c女性ホルモン薬の補充は必要だが、通常は内服薬で行う。 ×dドパミンは急性循環不全(心原性、出血性ショック)に使用する。 ○e副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）欠乏症状として低血圧，易疲労性，全身倦怠感，精神不活発などが認められる。 また副腎皮質モルモンは、血糖上昇作用があり、まずステロイドの静脈内投与を行う。 Sheehan症候群：下垂体は分娩時の大量出血で、虚血性変化とDIC発生による凝固異常のため 貧血性梗塞を起こす。 副腎機能低下と甲状腺機能低下を併発した汎下垂体機能低下症。 検査所見は、FSH↓、LH↓、TSH↓、ACTH↓、FT3↓、FT4↓、プロラクチン↓、GnRH試験は無反応～低反応。 治療は、甲状腺、副腎、卵巣ホルモンの補充、挙児希望ではゴナドトロピン療法。 問題99 無くなったら生きていけないものはどれか？ a. ヘモグロビン b. 脾臓 c. 胆嚢 d. 胃 e. 大腸 +... 解答 正解：a 解説 a無くなったら死ぬ、 けど、何気圧かの酸素投与すれば Ｈｂなくても 酸素需要満たせるという話もきいた。国試直前にあがった問題。 問題100 エピネフリン（アドレナリン）を発見したのはだれ？ +... 解答 正解：高峰譲吉 解説 ウィスキーの醸造に、従来の麦芽から作ったモルトよりも強力な日本の麹を利用した醸造法を開発した。 デンプンを分解する酵素、いわゆるアミラーゼの一種であるジアスターゼを植物から抽出し「タカジアスターゼ」を発明する。 アドレナリン（エピネフリン）を1900年にウシの副腎から世界で初めて結晶化した。 世界ではじめてホルモンを抽出したことで有名。 大金持ちでも有名。 タカジアスターゼは知ってたけど アドレナリンは知らなかった・・・ 高峰譲吉って 相当の金持ちだったみたいね 当時の日本の国家予算以上の金を持ってたとか あなどれんな 問題101 褥瘡について誤っているのはどれか A 骨を外から触れやすい部位に好発する B 自律神経障害者では生じやすい C 褥瘡回避のための体位変換は2時間ごとに行う。 D 手術的治療が適応になりうる E 瘡部への非ステロイド性抗炎症薬投与が適応となる。 +... 解答 正解：×E褥部への非ステロイド性抗炎症薬投与 解説 問題102 26歳女性。発熱、頭痛および嘔吐を主訴に救急車で搬入された。一昨日の夜から高熱、頭痛及び嘔吐が出現し、背部痛を伴っている。 身長156cm、体重51kg、体温38.6℃、呼吸数22/分。脈拍112/分、整。血圧80/56mmHg。 この患者でみられたとき細菌性髄膜炎を最も考えにくいのはどれか。 a 項部硬直がない。 b Kernig徴候が陰性である。 c 頭部単純CTで異常を認めない。 d 首をすばやく左右に振らせたとき頭痛が増悪しない。 e 他動的に頸部を屈曲させると股関節と膝関節が屈曲する。 +... 解答 d 解説 昨日のドクターGで、細菌性髄膜炎で｢頭痛のある患者が首を左右に振ると頭痛が増強する」という jolt accentuation of headacheもやっていたｗ。 ｢９７％の感度があるから除外診断として重要だ」と。 過去スレより 必修でそろそろ出るんじゃないかという気がしている問題 "jolt accentuation" は「頭痛のある患者が首を左右に振ると頭痛が増強する」という所見で、 細菌性髄膜炎について97～99%ときわめて高い感度を持ちます（特異度は60%程度）。 すなわちjolt accentuation陰性であれば高い確率で髄膜炎を除外できるといえます。 なおKernig徴候とBrudzinski徴候は特異度は高いが感度は低い所見であるとされています。 joltは総合診療系の先生が大好きなうえ 広く知られるようになってちょうど4、5年なので、来てもおかしくないと思います。 細菌性髄膜炎の典型的な症状と臨床徴候として，発熱，頭痛，嘔吐，羞明，項部硬直，意識障害が挙げられ， 三徴である発熱，項部硬直，意識障害をすべて呈する患者は，2/3以下である． 高齢者の髄膜炎では，発熱と意識障害のみのことが多い． 1秒間に2－3回の速さで頭部を水平方向に回旋させたときに頭痛の増悪がみられるjolt accentuation of headacheは，髄膜炎において感度97％，特異度60％とされる． 髄膜炎が疑われた患者における髄膜刺激徴候は，項部硬直で感度30％，特異度68％， ケルニッヒ徴候とブルジンスキー徴候では，感度5％，特異度95％とされる． ←１０６回G59にjolt accentuationの名称が出ている。１０７回には内容を問う問題が出るでしょう。 http //www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2006dir/n2686dir/n2686_10.htm 感度と特異度 SnNout：感度(Sensitivity)が高い検査で陰性(Negative)ならば疾患を除外(out)できることが多い。 SpPin 特異度(Specificity)が高い検査で陽性(Possitive)ならば疾患を診断(in)できることが多い。 スクリーニングなどには感度の高い検査を行う。 疾患の存在を確認するには特異度の高い検査を選択する。 問題103 ９８Ｆ２０ ６０歳の男性．「水虫の薬を右目に誤って点眼した.」と訴えて直ちに来院した． 表面麻酔薬を点眼後に細隙灯顕微鏡検査で右眼の結膜充血と角膜びらんとを認める． 視力は右0.7（矯正不能)，左1.2（矯正不能)． まず行うべき治療はどれか． ａ抗菌薬点眼 ｂ人工涙液点眼 ｃ自己血清点眼 ｄ生理食塩液で洗眼 ｅ副腎皮質ステロイド薬投与 +... 解答 正解：ｄ 解説 診断：角膜びらん，結膜充血 化学外傷の救急処置を問う問題 水虫の薬を誤って右眼に点眼した，右眼に結膜充血，角膜びらん 化学外傷の初期治療ではまず徹底的に原因物質を洗い流すことが重要である． ×ａ～ｃ，ｅ ○ｄまず洗眼である． 受傷時に連絡を受けたならば，まず水道水でよいので十分洗眼するように伝え， 来院したらすぐに十分な生理食塩水で洗眼する． 結膜嚢に原因物質が残らないように結膜を反転して行う． ※化学外傷は液体とは限らず生コンや石灰のこともある． 固形物は結膜嚢に残りやすいため，結膜を反転させて固形物を除去して十分洗浄する． 問題104 ９６Ｆ１５ １４歳の男子．２時間前に化学薬品が右眼に飛入し，眼痛を訴えて来院した。 眼痛が激しく開瞼が困難であったため表面麻酔薬を点眼した．次に行うべき処置はどれか． ａ生理食塩液で洗浄(洗眼) ｂエタノールで洗浄(洗眼) ｃ縮瞳薬点眼 ｄ抗菌薬点眼 e副腎皮質ステロイド薬点眼 +... 解答 正解：ａ 解説 酸やアルカリによる薬傷には可及的速やかに洗眼することが大事である． アルカリの方が組織親和性が高く，酸と比べて重篤になりやすい． 酸に対してアルカリ、アルカリに対して酸で中和させることは、中和熱で組織が損傷されるので禁忌。 ○ａまず行うことは十分な洗眼である．現場においては生食がない場合がほとんどであるから 水道水を使用する． 特に化学薬品の場合は組織親和性が高い場合（アルカリ性）があるので持続洗眼を行うことも考慮する． 滅菌生理食塩水で十分洗眼すること． ×ｂ角膜上皮障害を来すため，禁忌である． ×ｃ虹彩毛様体炎を起こしている可能性が高い．これも禁忌である． ×ｄ汚染が考えられる場合まず洗眼の後,抗菌薬の点眼を行うが第一選択ではない． ×ｅアルカリ外傷の時などすぐに前房に達すると重篤な障害をきたす場合がある． そのため虹彩毛様体炎を起こした場合などにステロイド点眼を行うこともある． 問題105 必修問題 正答率があまり高くない。 48歳の男性。高血圧症と高脂血症とで通院中である。自己血圧測定の結果を持参して定期受診した。 最近、血圧変動が激しいことの理由を尋ねたところ、｢飲み始めるとついつい深酒となり、朝起きられない。 朝食後の降圧薬の服用ができないし、そんな日は無断欠勤してしまう。それでも酒が止められない｣と述べた。 この患者の健康上の問題として最も重要なのはどれか。（正答率：85.7％） a高血圧症 b高脂血症 c問題飲酒行動 d無断欠勤の罪悪感 e服薬コンプライアンス +... 解答 正解：c 解説 飲酒行動に問題があるため、血圧のコントロールが不良となり、無断欠勤もきたしている。 社会的障害、身体疾患の悪化などがあるのに飲酒欲求が押さえられないことは 飲酒行動に問題があると考えられる。 問題飲酒行動が全ての問題の根源。 アルコール依存症で服薬コンプライアンスの悪化によるHTの悪化、 アルコールが原因による無断欠勤により社会生活がうまくできない。 ｢それでも酒が止められない」がキーワード。 酒がやめたくてもやめられないって記述がある場合は国試的には最初にアルコール依存を考えなきゃダメなのね。 アルコール依存症としての文脈で読み取ればよろしいかと。 今年は猛暑で、アルコール依存症が多い気がする。 だから107回はアルコール依存症の必修問題がでる気がするんだよ。 予め出ると予想しておけば、酒→アルコール依存症と考えられる。 必修の１問で合否が決まることもあるし。 問題106 これも必修問題で正答率が悪かった。 40歳の男性。飲酒量増加のため妻に説得されて来院した。建設会社で現場監督の仕事に従事している。 以前から酒好きであったが、3、4年前から休日の午前中も飲酒するようになった。 最近は平日でも朝から飲酒し、仕事に支障を来すようになった。 対応として適切でないのはどれか。（正答率：69.5％） a午前中の禁酒を勧める。 b保健所への相談を勧める。 c専門医療機関の受診を勧める。 d本人の飲酒についての考えを聞く。 e多量飲酒の健康影響について説明する。 +... 解答 正解：a 解説 ｢酒が止められない｣とか｢朝から飲酒｣、｢無断欠勤、仕事に支障｣と書いてあったら、 アルコール依存症ですね。 診断：アルコール依存症 ×aアルコール依存症では、朝だろうが昼だろうが１滴でも飲酒させてはだめ。 ましてや朝から飲酒する状態なので、午前中の禁酒を勧めても無駄。断酒以外はだめ。 ○b保健所では月に１回は、精神保健相談事業で酒害相談を行っている。 ○c連続飲酒におちいっているので、アルコール依存症の治療に取り組んでいる精神病院の受診を勧める。 ○d本人の酒害に対する問題意識などの考えを聞くのは必要である。 ○e多量飲酒やアルコール依存症が健康や社会生活に与える影響について説明は行う。 じいちゃんにこの問題を見せたら、aがだめで、 市から毎月回ってくる回覧板に酒害相談が書いてあって良く知っていてbは当たり前らしい。 この問題は常識問題と言われた。 回覧板を見たら、酒害相談は精神科専門医が保健所にきて相談にのりますと書いてあった。 問題 出典： +... 解答 解説
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[神経内科一般問題] 136.ce 137.b 138.e 139.ab 140.b 141.a 142.b 143.c 144.e 145.cd 146.c 147.d 148.de 149.e 150.e 151.be 152.c 153.cd 154.d 155.c [総合診療部一般問題] 156.d 157.ae 158.a 159.be 160.c 161.b 162.bc 163.e 164.d 165.ad 166.d 167.c 168.c 169.b 170.ad [検査部一般問題] 171.ae 172.ac 173.be 174.b 175.c 176.e 177.b 178.b 179.d 180.ae [臨床問題] 181-1 cd 2 ad 182-1 ce 2 ×a→○b 訂正 183-1 a 2 b 184-1 e 2 ac 185-1 e 2 bd 186-1 d 2 d 187-1 d 2 a 188-1 e 2 a 189-1 e 2 d 190-1 b 2 ce 191-1 b 2 e 192-1 e 2 ac 193-1 b 2 ac 194-1 ce 2 b 195-1 bc 2 c 196-1 d 2 a 197-1 ab 2 a 198-1 e 2 ×bc→○ce 訂正 199-1 c 2 e 200-1 ×ae→○ce 2 de 訂正 201-1 d 2 a 202-1 b 2 b 203-1 be 2 ab 204-1 ae 2 a 205-1 d 2 d 206-1 ce 2 bc 207-1 ad 2 de 208-1 bc 2 c 209-1 d 2 a 210-1 d 2 d 211-1 c 2 e 212-1 b 2 a 213-1 d 2 ce 214-1 a 2 d 以下、解答議論 147. a.伴劣 b.家族性筋萎縮側索硬化症(FALS)は､ALS全体の5～10%を占める。 c.巧緻運動障害が多い e.球麻痺が主症状 より、dが正解。重要な鑑別疾患の一つ。 158. 仮に同じような100人の患者がいると考えると分かりやすい 検査前確率20%→20人が肺気腫である 感度60%→20×60/100=12人が検査真陽性 特異度90%→80×(100-90)/100=8人が検査偽陽性 よって、陽性の場合の検査後確率は12/20より60% 159. 尤度比＝有病者がその検査結果となる確率/非有病者がその検査結果となる確率なので、有病者が呈しやすい症状を消せばよい。要するに、心筋梗塞の症状ではないものはどれかという設問。 161. 中年男性の小球性貧血。直腸癌など慢性出血を疑い直腸診。 177. HBV＞HCV＞HIV http //www.med.or.jp/anzen/innai/harisasi.pdf 179. 血小板製剤は20－24℃で保存。 日赤 輸血用血液製剤の取り扱いについて http //www.jrc.or.jp/mr/info_pdf/0606_100.pdf 180. 輸血後GVHD 181. 中枢性尿崩症 検査は高張食塩水負荷、水制限、ADH負荷、頭部MRIを行う。 182. 徐脈頻脈症候群 心電図後半でP波消失より、eは明らか。RR不整から前半はAfらしい。 心房細動があれば治療はVVI。YN･C-56 183. 設問1 肉眼的血便(-)、縦走潰瘍からクローン病。UCと誤診しても設問1でcdが答えになるので分かる。bは腸結核、eは虚血性大腸炎の特徴。 設問2 acdeはクローン病、abdeはUCの治療。 184. 心房細動+突発完成の中枢神経症状から素直に心原性脳塞栓症。 発症1時間なのでt-PAが可能。CTで出血所見なし。 適応が厳しいが、エダラボン併用に注意はない。 185. 設問1 dマイコプラズマにしてはWBC･CRPが異常高値。 e肺癌による閉塞性肺炎を疑い？ →画像がやや小さいので難しいがair bronchogram(+)、inverted S sign(-) →肺癌だとすると扁平上皮癌か小細胞癌だが、血痰(-)、重喫煙の既往(-)より考えにくい →肺癌だとしても胸部CT、喀痰細胞診、腫瘍マーカーを優先させるべきでいきなり気管支鏡は考えにくい。 →60歳以下、基礎疾患なしとマイコプラズマ肺炎の特徴もあるため抗体価測定も不適とはいえない。 →第一内科が用意した解答はe、よりナンセンスという意味で。 設問2 成人市中肺炎診療ガイドライン http //www.jrs.or.jp/home/modules/glsm/index.php?content_id=16 に従い、重症度判定・治療方針の決定を行う。 1.A-DROPシステムにて重症度は若年・BUN正常、意識清明、SpO2高値、血圧正常より0点、軽症で外来治療でも可となる。 2.次に細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別は 60歳未満(+)、基礎疾患なし(+)、頑固な咳(±)、聴診所見(?)、痰がない(-)、WBC＜1万(-)より細菌性肺炎疑いとなり、第一選択はペニシリンが妥当。 なお、肺のX線像からマイコプラズマの可能性をどうこういうのは難しいかと。 186. 50%の狭窄では一般に症状は出ない。発作時ST上昇、早朝の発症から冠攣縮性狭心症の診断。 187.設問1 胃の全周性に病変をきたしているのでbcは考えにくい。 dは症状や所見が不足、内視鏡所見が若干異なる？（潰瘍は形成されにくい） aとdはともに全周性病変、潰瘍を形成する。鑑別は胃の広がりやすさ。 aだと設問2の解答が微妙。deが正しいことになる。（MALTであればHP除菌が第一選択）やはり硬癌？ 硬癌が若年女性に多いというのはよく見かける記述だが、大規模統計調査が見当たらなかった。久留米大学のスキルス胃癌に関する特性の調査では年齢は64.1±11.7歳(1984-93年)、56.4±13.8歳(1994-2003)、で男女比はそれぞれ28 40、37 34との報告だった。（臨牀と研究, 81(8) 1323-1325, 2004.） 188. 設問1. 圧21.8(7-18) →軽度上昇（ウイルスっぽい？ 細胞820(0-5)、多核球優位 →細菌性にしてはやや少ない。その他髄膜炎でも初期は多核球優位らしい 蛋白164(15-45) →そこそこ上昇。ウイルス性にしてはよくあがっている 糖62(YN50-80)(検査111-148) →YN的には正常値だが、血糖が185と高く、 検査本で血糖値の0.6-0.8とあったので補正をかけると低値？ ウイルス性は否定的？ ということで細菌性髄膜炎でしょうか。 2日前から頭痛嘔気発熱ではあまり食事も食べていないだろうに血糖が高いのは糖尿病でもあるんでしょうか。深い問題？ 設問1. 細菌性だとしたらステロイドは禁忌ではなく、用いることもある。ウイルス性だとしても禁忌との記述は見当たらないが… 設問2. a.が×で問題はすぐ終わる。eはYN･J130になんか書いてあります。 189.設問1-2 YNには原発性アルドステロン症のみでは浮腫(-)とある。 また、低KのときCPKの上昇は過去問でもいまひとつはっきりしない。 肝障害に関しては「脂肪肝が疑われ」とある。脂肪肝ではAlb↑であり、2,3ヶ月でAlb低下が浮腫をきたすまで進行するとは考え辛い。 ところで設問2のうちbceは高レニンであり論外。副腎性クッシング症候群は前からの難治性の高血圧も説明でき大抵の所見に合致して、設問1はaでスッキリするものの、YNのD58の表ではレニン活性→～↓、アルドステロン↑とある。よって、設問2はdでよく、それにより設問1の答えはeと考えた。 偽性では浮腫（+）なのか？そもそも浮腫にこだわりすぎ？ 190. 設問1. ペースメーカー心電図。心房粗動？ 設問2. 急性心不全の治療でabd。 191. 食後に軽快する心窩部痛より十二指腸潰瘍、放置で穿孔→腹膜炎。SIRS。 穿孔は原則として内視鏡は禁忌。 192. 中年女性の夕方に悪化する眼瞼下垂、易疲労感から重症筋無力症 193. サルコイドーシス 194. 結核の既往、心膜石灰化から収縮性心膜炎。 収縮性心膜炎でも奇脈を認めることがあるが、YNでは心タンポネーデに比べて奇脈のみられる頻度は低いとあるし、記述上確実に認められるeを選択する。 195. 設問1 adeは食道静脈瘤で認められる所見。 cは食道静脈瘤の出血後、止血過程で見られる所見。 出血はみられない。 設問2 出血時はace、出血前予防はabde。よってc。 196. 片頭痛以外は考えにくい。 197. 関節リウマチ。別に上の方の問題文要らない気がする… 198. 設問1 特徴的な症状の現れ方から頚動脈洞過敏性症候群（色々別名あり）の診断は明らか。 診断に有用な検査は頚動脈洞マッサージ＞ティルト検査のよう。 設問2 アトロピンが有効との記述がDynaMedにある。eも怪しい。 →Medicationsの項にatrpineと羅列はあるが有効とは書かれていません。失礼しました。 →井上博教授が班長となり編集されたらしい失神の診断・治療ガイドライン（http //www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2007_inoue_d.pdf）に頚動脈洞過敏性症候群にアトロピンは無効ないし有害とのこと。答えはc,eだと思われる。 199. CT動脈相で濃染、病理より肝細胞癌 設問1 FDG-PETでの検出率は(他の癌と比べて)(CTなどその他画像検査に比べて)低い。 eはどうでしょうか? 設問2. eはSPIOの原理 200. ACTH↑、コルチゾール↑よりCushing病か異所性ACTH産生腫瘍。 設問1. c.CRH負荷試験も有用といえるのでは？ →a.は下垂体造影MRIの方が良いことを聞きたかった？だが、単純でも全く有用でないわけでなく判断の難しい選択肢。ceにケチがつけられないので。 設問2. 下垂体静脈洞サンプリングで比≧2なので、Cushing病の診断。 201. エコーよりHOCM。炎天下の作業により脱水となり症状が増悪した。 陽性変力作用のある薬剤やジギタリスは禁忌。 202. 急性のアルコール性肝炎 203. 肺小細胞癌とそれによるSIADH 204. TTP 血小板輸血が禁忌 205. 急性胆嚢炎 設問1 abeは急性胆嚢炎の所見。dは慢性胆嚢炎の所見。 206. 劇症型1型糖尿病 207. 急速進行性糸球体腎炎（pauci-immune型特発性半月体形成性糸球体腎炎） 設問1. p-ANCA陽性よりpauci-immune型。 b.はp-ANCAつながりでChurg-Strauss syndromeの特徴 c.は免疫複合体型RPGNなら○ e.はIgA腎症の特徴 設問2 c.ヘパリンもカクテル療法の一。 免疫抑制剤の必要性？ヘパリンはあくまで補助？Crによるステロイド適応？ →YNのE-45ではステロイドは腎機能障害のない場合(血清Cr 3mg/dl)とある。本症例は3.5mg/dl。ただ、この記述は今のところYN以外に発見できず。腎機能障害でダメならば免疫抑制剤もダメでは。 →厚生労働省研究班のRPGNの診療指針（http //www.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/free/kousei/pdf/44_2_1.PDF）（http //www.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/free/kousei/pdf/44_2_2.PDF）が推奨するMPO-ANCA陽性型―臨床学的重症度(ⅠorⅡ）―の初期治療はステロイドパルス+経口ステロイドのみであり、初期治療に難治性の場合、免疫抑制剤とある。抗凝固薬の使用に関しては「本療法には一定の効果が期待できるため，全身状態などを勘案し，出血症状などに十分注意しながらの投与を行 うことが望ましい。」とある。本症例は肺出血も無く、「適切な治療」といえるのではないか。 208. 頸部のリンパ節腫脹、Pel-Ebstein熱型、夜間盗汗、体重減少、Reed-Sternberg細胞などよりHodgkin病 209. IPF 210． 成人型多発性嚢胞腎 常優、高血圧、脳血管疾患 211. 汎血球減少、大球性貧血、末梢血過分葉好中球→巨赤芽球性貧血、MDS 舌炎→巨赤芽球性貧血 212. 高安病 213. 再び中枢性尿崩症（続発性） 214. 慢性骨髄性白血病、Ph染色体陽性 設問1. 白血球裂孔は急性白血病の所見 細胞数が多いため偽性高Kを示す。
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眼内レンズ移植術を受けたところ脈絡膜出血を起こしてその後右眼失明に至った場合につき，説明義務違反，手術に関する過失の主張がいずれも排斥された事例 主文 １ 原告の請求を棄却する。 ２ 訴訟費用は原告の負担とする。 事実及び理由 第１ 請 求 被告は、原告に対し、3900万円及びこれに対する平成12年9月7日から支払済みまで年5分の割合による金員を支払え。 第２ 事案の概要 被告の開設するＡ病院で原告が右眼に眼内レンズを縫着する手術（以下「本件手術」という）を受けたところ、術中に脈絡膜出血を起こすなどして右眼失明に至った。この点につき説明義務違反、術中の手技の誤り及び出血に対する処置の懈怠の各過失があると主張して、医療契約上の債務不履行及び不法行為（使用者責任）に基づく損害賠償及び遅延損害金の支払を求める事案である。 １ 前提事実（争いのある事実は、認定証拠を該当箇所に掲記する） (1) 当事者 ア 原告（昭和16年1月28日生）は、17年前に白内障の手術を受け、その後、両眼にコンタクトレンズを使用していたものである。 イ 被告は、Ａ病院を開設し、医療業務を営むものである。 (2) 医療契約の締結 原告は、平成12年9月6日、Ａ病院に入院し、翌7日に本件手術を受けることとなった。その際、原被告間において、眼科を有する総合病院として、被告が最善の注意義務を尽くして眼内レンズ縫着術を実施し、重篤な合併症等を起こさないよう最善の注意を払い、さらに、合併症を起こした場合には最善の注意を払って救急処置に当たる旨の医療契約が成立した。 (3) 眼球の構造（甲14） 眼球の構造は以下のとおりである。 ア 眼球壁は外の線維層、中間の血管色素層、内の神経層の3層が区別される。 眼球前面の透明な角膜、及び眼球の残りの外表部分の不透明な強膜が眼球壁線維層をなす（角膜と強膜は繋がっている）。 血管色素層は後方から前方に向かって脈絡膜、毛様体、虹彩が順に眼球壁色素層をなす。毛様体は後方で脈絡膜に、前方では虹彩にそれぞれ接続する。毛様体輪、毛様体突起、毛様体筋で毛様体が構成される。虹彩は収縮能に富み、色素を含むような1枚の薄い隔膜（角膜と水晶体の間に存在）であり、その中央にある穴が瞳孔をなす。虹彩と角膜の間を前房（前眼房）、虹彩と水晶体の間を後房（後眼房）という。いずれの眼房も水様の液（眼房水）で満たされる。 網膜は外周の色素上皮層（脈絡膜に接する）と内部の神経層（硝子体に接する）からなる。 イ 眼房水、硝子体及び水晶体が眼球の内容物である。硝子体は水晶体よりも後方における眼球内容物であり、透明なゲル状物質の形で存在する。水晶体は透明で前後に凸面を備える構造であり、透明な被膜により包まれながら、虹彩と硝子体に前後から挟まれて周囲を毛様体突起群で囲まれるような眼球内位置を占める。 (4) Ａ病院における診療経過等 ア Ａ病院における受診歴 (ｱ) 昭和57年12月22日から、右眼白内障で外来受診 (ｲ) 昭和59年1月19日、右眼水晶体嚢内摘出術（ICCE） (ｳ) 昭和62年5月19日から、左眼白内障で外来受診 (ｴ) 昭和62年11月17日、左眼水晶体嚢外摘出術（ECCE） (ｵ) 昭和62年12月4日から、術後経過観察及びコンタクトレンズの調整で受診 イ 平成12年5月24日 （視力） 右眼矯正0.7 左眼矯正0.7 （眼圧） 右眼10 mmHg 左眼14 mmHg （所見） 瞳孔領に硝子体脱出あり 眼底両眼異常なし （角膜内皮細胞検査） 右眼1000個/mm2 左眼1500～2000個/mm2 （説明） 原告から眼内レンズ縫着希望あり 原告は、コンタクトレンズは外れやすいし、今後事務系の仕事から外で働く仕事に異動することになったので、その仕事のためにほこりが入りやすいコンタクトレンズを中止したいとの希望を述べる。原告は、担当医師の話を聞いた後、手術を選択する ウ 平成12年9月6日 入院 （視力） 右眼0.03（矯正視力0.4） 左眼0.03（矯正視力0.8） （眼圧） 右眼12 mmHg 左眼20 mmHg （所見） 眼瞼 異常なし 結膜 充血なし 角膜 透明 前房 深度－正常 内容－硝子体ヘルニアあり 水晶体 右眼－水晶体嚢なし 左眼－水晶体嚢鼻側は確認できる 眼底 左右とも、乳頭境界鮮明で色調良好、異常なし エ 平成12年9月7日（エ全体につき乙2） 右眼内レンズ縫着術（本件手術） 12時50分 術前処置開始 グリセオール200 ml（眼圧降下剤）、KN3B 200 ml（電解質輸液）＋アドナ100㎎（血管強化・止血剤）＋セファメジン1 g（セファロスポリン系抗生物質）を点滴静注 ダイアモックス1錠（炭酸脱水酵素抑制剤・眼圧低下剤）、アタラックス20㎎（精神安定剤）を投与 13時55分 入室、洗眼、局所麻酔 血圧138～92 脈拍60 酸素飽和度97 14時04分 手術開始 血圧141～91 脈拍55 結膜を半周切開 強膜弁作成、上方に7 mmの強角膜切開 スリットナイフで前房に穿刺、前部硝子体切除を眼内還流液ボトルの位置を下げて行う 創口を拡大し、27ゲージ針で強膜弁の下から前房に穿刺 pc-9糸（縫着用針つき糸）を眼内レンズに固定した後、前房から強膜側へ誘導 反対側のpc-9を通糸した後、眼内レンズを眼内に誘導したが、耳側の光学部の固定が困難で時間を要する 血圧133～88 脈拍49 酸素飽和度96 人工レンズ縫着 15時15分 局所麻酔追加、強膜を縫合、結膜を縫合 16時20分 手術終了 血圧138～86 手術室から帰室、ガーゼ汚染なし 17時 ボルタレン50㎎（消炎鎮痛剤）座薬投与 19時 眼痛、気分不良なし オ 平成12年9月8日 （所見） 右眼球結膜わずかに充血 角膜 デスメ膜すう壁軽度あり 前房 正常よりやや深め、炎症細胞あり 前房出血あり 眼内レンズ後方に硝子体混濁、前房出血のため詳細不明 （眼圧） 右眼19 mmHg 左眼19 mmHg （対光反応） 左眼 相対性求心性瞳孔反応欠損なし 眼痛なし （指示） 安静、昼は坐位、ベッド挙上10度のこと （処置） 眼内炎症強いためデカドロン0.5 ml（副腎皮質ホルモン）結膜下注射、平常どおり点眼及び内服を行う アドナ100㎎＋セファメジン1 g＋生理食塩水100 mlを点滴静注 カ 平成12年9月9日 （所見） 右眼 前房に脱出した硝子体に付着した出血あり フィブリン膜、昨日よりは減少 前房出血あり 角膜 デスメ膜すう壁あり 浮腫あり 前房 深度正常 炎症細胞（＋＋＋） 眼内レンズ 固定良好 瞳孔 正円ではない （視力） 右眼 光覚弁 （眼圧） 右眼12 mmHg （処置） 同月8日と同様にデカドロン0.5 ml結膜下注射 アドナ100㎎＋セファメジン1 g＋生理食塩水100 mlを点滴静注 キ 平成12年9月10日 （所見） 結膜 充血軽度 角膜 デスメ膜すう壁あり 浮腫あり 前房 周辺部はややせまい 炎症細胞（＋＋） 前房出血あり 眼内レンズ 表面にフィブリンあり 瞳孔 上方に切れ込み （眼圧） 右眼12 mmHg （処置） 本日も炎症強いのでデカドロン0.5 ml結膜下注射 （眼内炎症は少しずつ軽快し、出血も吸収されてきている） ク 平成12年9月11日 （所見） 角膜 かなり透明になってきた 眼内レンズ後面に膜状組織 毛様体扁平部？ （視力） 右眼 光覚弁 左眼 矯正0.8 （検査） 超音波検査にて網膜剥離はなかった （処置） デカドロン0.5 ml結膜下注射 ケ 平成12年9月12日 （所見） 球結膜 充血軽度 角膜 デスメ膜すう壁（＋）だが、浮腫は軽減 前房 炎症細胞（＋）だが、減少 瞳孔 ハンモック状 眼内レンズの後方に茶色の膜状組織あり 眼内レンズの表面に色素付着あり 硝子体ヘルニア（脱出）あり （処置） デカドロン0.5 ml結膜下注射 コ 平成12年9月13日 （所見） 右眼 前房に脱出した硝子体に付着した出血あり 前房出血あり 毛様体扁平部－脈絡膜剥離 その後方は網膜の色調のよう 下方で網膜の血管がわかる 視神経乳頭不明 （眼圧） 右眼12 mmHg （処置） アドナ100㎎＋プレドニン（副腎皮質ホルモン）40㎎＋生理食塩水100 mlを点滴静注 Ｂ病院眼科受診 脈絡膜下出血があり、手術で復位させた方がよいだろうとのこと（Ｅ医師）。月曜日に再診し、Ｂ病院で手術となる予定 サ 平成12年9月14日 （処置） アドナ100㎎＋プレドニン30㎎＋生理食塩水100 mlを点滴静注 ダイアモックス（炭酸脱水酵素抑制剤・眼圧低下剤）3錠 アスパラK（カリウム補給剤）3錠 シ 平成12年9月15日 （所見） 球結膜 わずかに充血 角膜 平滑で透明 前房 正常よりやや深い 瞳孔 中等度散瞳、上方にとがっている 眼内レンズ後方に毛様体と思われる膜状組織がみられる 毛様体－脈絡膜剥離は変わらず 眼底 詳細不明 （眼圧） 右眼12 mmHg （検査） 視力 右眼光覚弁 光投影はっきりせず 対光反応 左眼相対性求心性瞳孔反応欠損（±） 超音波検査 網膜剥離なさそう （処置） アドナ100㎎＋プレドニン30㎎＋生理食塩水100 mlは効果がみられないため本日で中止する ス 平成12年9月16日 （所見） 球結膜 わずかに充血 角膜 平滑で透明、デスメ膜すう壁（＋）やや増強 前方に脱出した硝子体が混濁している 眼内レンズ 後方に毛様体と思われる塊あり 前房 正常よりやや深い、炎症細胞（±） 前房に脱出した硝子体に付着した出血あり 硝子体の混濁が少し増強 （眼圧） 右眼15 mmHg （処置） デカドロン0.5 ml 結膜下注射 念のため抗生剤投与 スリペラゾン1 g（抗生剤）＋生理食塩水100 mlを点滴静注（朝夕） ダイアモックス3錠 アスパラK3錠 タリビッド（抗菌剤・点眼薬） ジクロード（消炎鎮痛剤・点眼薬） 0.1％フルオメソロン（副腎皮質ホルモン・点眼薬） ミドリンp（散瞳剤・点眼薬） セ 平成12年9月17日 （所見） 前房蓄膿、前房出血なし デスメ膜すう壁やや増強 （眼圧） 右眼11 mmHg （処置） スリペラゾン1 g＋生理食塩水100 mlを点滴静注 Ａ病院を退院 ソ 原告は、平成12年9月18日と10月2日の2回にわたってＢ病院眼科で手術を受け、同年10月27日に退院し、通院を続けたもののこれ以上の改善の見込みがないので、自宅近くの眼科で診てもらうように言われた（甲1、8、9）。 そこで、原告は、再びＡ病院を受診することとした。 タ 平成13年1月31日 （視力） 右眼 手動弁 左眼 矯正0.8 （所見） 球結膜 わずかに充血 角膜 デスメ膜すう壁あり、全体に肥厚 前房 正常よりやや深い、炎症細胞なし 瞳孔 正常よりやや大きい 眼内レンズ 不明 眼底 詳細不明 （眼圧） 右眼 4 mmHg 左12 mmHg （検査） 超音波検査では網膜剥離不明 チ 平成13年2月21日 （所見） 眼瞼幅 右4.0 mm 左6.0 mm 球結膜 充血なし 角膜 デスメ膜すう壁あり 中等度 前房 やや深い （視力） 右眼 光覚弁 ２ 争点及び当事者の主張 (1) 説明義務違反の有無 ア 原告の主張 (ｱ) 一般に、眼内レンズ縫着術は硝子体出血や網膜剥離を起こしたり水疱性角膜症を発症したりする可能性があり、その結果視力低下や失明に至る危険性のある手術である。殊に、原告については、以前に受けた白内障手術が完璧でなく、硝子体脱出、瞳孔偏位、角膜内皮細胞減少が生じていたため、思いがけない合併症やさらなる角膜内皮損傷が起こり得る状態にあり、コンタクトレンズが装用可能な限り手術は控えるべきであった。したがって、Ａ病院の担当医師は、原告が眼内レンズ移植手術を希望しても、思いがけない合併症等が予想されるためコンタクトレンズの装用が可能な限り手術は控えるべきことを正確に分かりやすく説明する義務があったのにこれを怠ったため、原告は本件手術を受けて失明したものである。 (ｲ) 被告はＡ病院のカルテの記載等を根拠として合併症の説明をした旨主張する。しかし、本件手術直後から原告の右眼は光覚のみとなり、その原因について原告側とＡ病院の間で何度かやりとりがあったのであるから、被告が将来の紛争を予想してカルテを書き替えた疑いがある。 イ 被告の主張 以下のとおり、Ａ病院の担当医師は、原告に対し、眼内レンズ縫着術の危険性及び合併症について説明し、原告はそれを了解した上で手術を選択したものである。各説明はカルテにも記載されている。 (ｱ) 平成12年5月24日の説明（乙1・36頁） Ａ病院の医師Ｃは、原告から眼内レンズ縫着の希望があったので、角膜内皮細胞の余裕は余りないが手術は可能であろうこと、結果は手術をやってみないと分からないこと、水疱性角膜症発症の可能性があること、視力はコンタクトレンズ程には出にくいこともあることなどを説明した。そして、コンタクトレンズの装用続行か眼内レンズ縫着術かを選択してもらったところ、原告は強い希望で手術を選択した。 (ｲ) 平成12年9月6日の説明（乙2・9頁） Ａ病院の医師Ｄは、原告に対し、眼内レンズ縫着術について、術後、硝子体出血や網膜剥離が起きる可能性があること、これらが起こるとさらに何回か手術をしなければならなくなったり視力が低下したりすること、手術が成功してもコンタクトレンズより視力が低下すること、水疱性角膜症が起こる可能性があり通常の白内障手術より合併症の多い手術であることを説明し、万一のことを考えて手術は視力の悪い右眼から行うよう勧めたところ、原告はその旨了解した。 (2) 技術的な過失の有無等 ア 原告の主張 (ｱ) 脈絡膜出血を起こした過失 本件手術の担当医らは、本件手術を実施する際、脈絡膜出血等の合併症を発症させないように慎重に手術をする義務を負っていた。そして、脈絡膜出血は術者の不注意や技量不足、装置の設定ミスなどが原因となるとされているところ、本件では術中に脈絡膜出血が起こったのであるから、本件手術の担当医らには、予防措置の点を含めて、技術的な過失があったものと推定すべきである。 なお、本件手術後の出血は切開による眼圧低下、通針時の眼球変形による急性脈絡膜出血であり、典型的な駆逐性出血とは異なるものの病態的には駆逐性出血の前段階又は程度の軽い状態であり、発生メカニズムは同じである。 (ｲ) 術中に眼底検査、創口の閉塞、強膜切開を怠った過失 本件手術の担当医らは、術中に何らかの異常（硝子体圧の上昇）に気付いた時点で眼底検査を行う義務があり、また術中に網膜・脈絡膜に異常を感じた時点で即座に創口を閉鎖して眼内圧を高め、眼圧測定・眼底検査を行い、脈絡膜出血を認めた場合は強膜切開を行う義務があったにもかかわらず、これらを怠った過失がある。 イ 被告の主張 (ｱ) 脈絡膜出血を起こした過失について a 出血の病態について 本件手術における原告の出血は駆逐性出血の前段階である脈絡膜出血であると考えられ（臨床的には駆逐性出血とは区別される）、稀な合併症である。脈絡膜出血の原因として、一般的には眼内圧の変動が最も重要であると考えられている。もっとも、脈絡膜血管が脆弱化している場合は予防措置を行ったとしてもこれを完全に防ぐことはできない。 b 術前の出血予防措置について Ａ病院では、出血の発生を防止するために、術前に出血の予防措置を十分に行った。右眼の眼圧は入院時（手術前日）で12 mmHgと正常範囲内であり、術前には低眼圧、低眼窩内圧を確保するために炭素脱水酵素阻害剤（ダイアモックス）1錠の内服、高浸透圧剤（グリセオール）の点滴を行っている。 c 手技的な過失について 本件手術は、後房レンズの毛様溝縫着術であり、具体的な手術方法は次のとおりである。 (a) 球後麻酔を行った後、強角膜の半層切開を行い、3 mmの創口で前房に穿刺、眼内に灌流を行いながら、眼内レンズを挿入しやすくするため、前部硝子体切除を行う。 (b) 縫着専用の直径7 mmの眼内レンズの支持部に縫着専用糸（pc-9）を固定。耳側と鼻側の強膜から毛様溝に向けて27ゲージ針を穿刺。創口から縫着用針を眼内の27ゲージ針に向けて挿入し、毛様溝から眼外に通糸する。 (c) 眼内レンズを挿入するため創口を7 mmに拡大し、眼内レンズを眼内に誘導した後、糸を強膜に縫合し眼内レンズを固定する。 手術時間は2時間16分で、慎重に手術を行っており、術中の脈絡膜出血を引き起こすようなものは何らなく、手技的な過失はない。眼内レンズ縫着術においては、毛様溝部に通糸することや虹彩に接触することなどによって前房出血や硝子体出血を生じる可能性がある。これらは脈絡膜出血とは全く関連性がなく、また針先が直接網膜や脈絡膜を穿孔することはない。 (ｲ) 術中に眼底検査等を怠った過失について 原告の出血は典型的な駆逐性出血ではなく、術中に脈絡膜出血が発生したことを認識することは不可能だったのであり、この点にも過失はない。 手術後しばらくは前房出血のため脈絡膜を確認できず、Ａ病院の担当医らは、平成12年9月11日、眼内レンズ後面に膜状組織を確認し、超音波検査を行って初めて脈絡膜出血又は脈絡膜剥離を疑い、同月13日、確定診断と手術の要否を判断するため、原告をＢ病院に紹介したのである。その結果、脈絡膜出血は自然消退することもあるので、内服治療を行い、消退しないようなら強膜切開術で出血を除去することとして経過を観察したものの自然消退の傾向がないため、手術のためＢ病院に転院することになった。 (3) 損 害 ア 原告の主張 (ｱ) 逸失利益 2500万円 右眼失明は、後遺障害等級表8級の1に該当するから、労働能力喪失率45％、手術当時59歳男子の平均年収660万円に就労可能年数11年でホフマン式で計算すると、逸失利益は2500万円を下らない。 (ｲ) 慰謝料 1000万円 (ｳ) 医療費 50万円 (ｴ) 弁護士費用 350万円 (ｵ) 合 計 3900万円 イ 被告の主張 争う。 第３ 争点に対する判断 １ 認定事実 前記争いのない事実等、証拠（該当箇所に掲記）及び弁論の全趣旨によれば、以下の各事実が認められる。 (1) 眼内レンズ移植とその合併症（甲4～7、14、16、19、鑑定の結果、証人Ｅ） ア 白内障手術をして無水晶体眼になると高度の遠視になるので、これを矯正するために眼鏡、コンタクトレンズ又は眼内レンズのいずれかを使わなければならない。安全性や処方しやすさでは前記の順であり、患者の満足度では逆になる。コンタクトレンズは、取扱いが面倒で70歳を超えると一人で取り扱うことが難しくなることなどから、敬遠される傾向にある。 イ 眼内レンズ移植には、白内障手術と同時に眼内レンズを移植する場合と、既に何年か前に白内障手術をしてある眼に眼内レンズを移植する場合がある。前者を一次移植、後者を二次移植という。また、眼内レンズを入れる場所により、前房レンズ、後房レンズなどと区別する。現在は白内障手術と同時に後房レンズを移植する方法が一般的である（本件手術は後房レンズの二次移植手術）。また、原告のようにICCEなどのため後嚢がない場合は、人工レンズを縫着する必要があるため、レンズの挿入操作が煩雑で手術の難度としては比較的高い。平成12～13年度21世紀型医療開拓推進研究事業の「科学的根拠（Evidence）に基づく白内障ガイドラインの策定に関する研究」班が提示した「白内障ガイドライン」では、眼内レンズ挿入術は非挿入の場合に比べてQOLが良好であるというエビデンスから強く推奨できるとされている。もっとも、これは主として一次移植を念頭に置いたものであって、二次移植については、無水晶体眼の症例で眼鏡やコンタクトレンズがうまく使用できない場合に二次移植の適応になるとされる。 ウ(ｱ) 眼内レンズ二次移植の手術をするか、コンタクトレンズの装用を続けるかを判断するに当たって最大の目安は角膜内皮損傷である。手術では一過性の角膜内皮損傷が起こり得るし、コンタクトレンズの装用を続けても角膜内皮損傷が起こり得る。すなわち、コンタクトレンズの装用続行に全く問題がなければ手術は控えるべきであり、手術の危険性を強調して手術を回避するよう説明することが望ましい場合もある。他方、コンタクトレンズ装用続行が困難であり、コンタクトレンズの長期装用によると考えられる角膜内皮減少がある状況で、患者からの後房レンズ二次移植手術の要望がある場合は、一般に眼内レンズ二次移植手術を回避すべきであるとは考えられていない。 (ｲ) また、以前受けた白内障手術が完璧ではなかった場合（その場合、硝子体脱出、瞳孔偏位、角膜内皮減少等が認められる）、思いがけない合併症が起こる可能性があり、このことは医師として知っておくべき知見である。 エ 後房レンズ二次移植手術でも内眼手術で起こる可能性のある全ての合併症が起こり得る。多いのは硝子体出血、レンズの傾斜・偏移である。硝子体出血とは、硝子体ゲル内に出血を生じた状態をいい、多くの場合比較的軽度で、数日で自然に吸収される。レンズの傾斜等は、術後乱視や屈折誤差を生ずる。稀にレンズ落下、脈絡膜剥離、脈絡膜出血、網膜剥離、眼内炎が起こるとされる。ただし、絶対数が少なく、統計的な頻度は不明である。 オ 脈絡膜出血は脈絡膜深層血管の破綻によって起こる病態である。原因は眼内手術の術中術後の低眼圧、網膜剥離手術の排液時の強膜穿刺、角膜潰瘍の穿孔や穿孔性外傷による低眼圧、眼球打撲等の他に特発性のものもある。眼内レンズ縫着術では血管の通っている脈絡膜等を針で穿刺することになるため多少の出血は避けられないが、眼圧が正常のときは脈絡膜出血が起こっても眼圧によって出血が止まる。手術中は穿刺により眼内外の交通が生ずるため、麻酔が切れて痛んだときなどに患者が力むと、眼圧が眼外に逃げて低下し、脈絡膜出血が起こりやすくなる（すなわち、脈絡膜出血は、強角膜切開によって眼内外の交通が生ずること自体によって発生し得るのであって、縫合針による穿刺等がなければ発生し得ないものではない）。脈絡膜出血では、出血が黄斑部に及べば視力低下や変視をきたすが、周辺部なら無症状のことが多い。 次に、脈絡膜剥離は、脈絡膜が上脈絡膜腔で強膜から分離し、また脈絡膜実質も海綿状の浮腫を生じ脈絡膜が半球上に硝子体腔に向かって隆起している状態をいい、眼内手術の後に合併する（南山堂『医学大辞典』第17版1900頁）。 術中に明らかな脈絡膜出血や脈絡膜剥離に気付いた時点で、眼底観察を行い、状況に応じて創口を閉じることが重要である（これにより硝子体及び眼内組織の眼外出血を防ぐとともに、眼内圧の上昇による止血防止効果が生ずる）。また、進行性前房消失、進行性硝子体圧上昇が認められた場合は駆逐性出血を疑って緊急措置を取るべきである。しかし、術中の脈絡膜出血や脈絡膜剥離は稀な合併症であり、かなりの経験がなければ気付かないのが通常である。手術中に患者が痛みを訴えたときは、まず痛みに対する麻酔追加等の処置を行い、痛みのみで脈絡膜出血や脈絡膜剥離に気付かなければ眼底検査は行われていない。また、術後に脈絡膜出血が発生した場合、出血の自然吸収を待てば数週間から数か月で消退するのが通常である。経過を観察しても出血が消退しない場合、強膜切開手術を行って貯留した血液を排出する。 出血後の視力は脈絡膜出血の程度によって決まる。軽度の場合は自然吸収され視機能に対する影響も少なく、大きな出血の場合は視機能の回復は困難である。脈絡膜出血が起こった場合、出血後の対処のいかんで結果が異なることは少なく、出血を排出するために強膜切開を行う場合も、その時期が術後の視機能に与える影響は明らかでない。 カ 駆逐性出血は、脈絡膜から流出する血管が強膜を貫通する部位で物理的な狭窄・閉塞によって血液の流出が妨げられ、脈絡膜の血圧上昇が起こり、それに加え眼内圧低下、血圧上昇、咳嗽発作等による眼窩圧上昇が相乗的に働いて、脈絡膜血管が脆弱化している場合には破綻をきたし、主に短後毛様体動脈からの出血が駆逐性出血となる。高度な出血となりやすく、放置すると硝子体、網膜、脈絡膜など全ての眼内組織が創口から眼外に脱出し得る。多くの場合硝子体出血を伴い術中に突然起こり、痛みを伴う。多くの場合脈絡膜が急激に盛り上がり、網膜、脈絡膜の眼外脱出及び動脈出血を伴い、最終的には眼球癆（眼球が縮んでゆく状態）となって光覚を失うことが多い。 キ 高齢者、高血圧、術前高眼圧、術中頻脈（85/分以上）などが駆逐性出血、脈絡膜出血の危険因子とされ、発症を予防するためには術前低眼圧及び低眼窩内圧の確保が重要である。また、手術の長時間化は出血の頻度を高める。 (2) 本件手術に至る経緯（甲2、乙1～3、証人Ｄ、原告本人） ア 原告は本件手術当時59歳であった。勤務先の定年は60歳であり、息子から定年後は土木の仕事を手伝ってほしいと言われていた。そうなると、道路の石垣などのセメントで吹付作業をすることになるため、コンタクトレンズでは眼にごみが入って作業がしにくくなることが予想された。また、老後はコンタクトレンズの装着に難渋をきたすおそれもあった。そこで、原告は眼内レンズ移植手術を受けることを考えるようになった。 なお、原告については前回の白内障手術が完璧に行われておらず、その場合に認められる硝子体脱出、瞳孔偏位、角膜内皮減少の各所見があった。 イ(ｱ) 医師Ｃは、平成12年5月24日、原告から、今後事務系の仕事から外で働く仕事に変わることになり、コンタクトレンズはほこりが入りやすく外れることもあったので、眼内レンズにしたいという希望を聞いた。 そこで角膜内皮細胞を検査した結果、右眼1000個/mm2、左眼1500～2000個/mm2であった（コンタクトレンズの長期装用によると考えられる角膜内皮細胞の減少が認められる）。 そのため、原告に対し、角膜内皮細胞の余裕は余りないが手術は可能であろうこと、しかし実際には水疱性角膜症発症の可能性もあり、また予期しない合併症が出る可能性があることを説明した。この時、原告から合併症とはどういうことかと聞かれたので、どういう手術でも合併症は出るが手術してみないと分からないという趣旨の説明もした。 そして、原告にコンタクトレンズを続けるか眼内レンズ移植手術を受けるか選択させたところ、手術を希望したため、手術の予約を入れた。 (ｲ) この点につき、原告はそのような説明を受けたことはないと主張し、原告本人尋問にはこれに沿う供述部分があるところ、別の部分において「医師Ｃから眼が少し見えにくくなること、合併症の出るおそれがあることについては説明を受けた。合併症とはどういうことかと質問したところ、どういう手術でも合併症は出るが、手術してみないと分からないと言われた」旨供述していることなどに照らし、採用できない。 ウ 医師Ｄは、手術前日である同年9月6日、視力（矯正視力が右0.4、左0.8）、眼圧（右12 mmHg、左20 mmHg）等の検査をし、角膜が透明であること、結膜等に異常がないことなどを確認した。そして、原告に対し、術後に硝子体出血、網膜剥離が起きる可能性があること、コンタクトレンズより視力は低下すること、水泡性角膜症発症の可能性があり通常の白内障手術よりも合併症が多い手術であることを説明し、万一の危険を考えて、当初の予定とは逆に視力の悪い右眼から手術を行うことを勧め、原告はこれを了承した。 なお、本件手術を担当することになった医師Ｄは本件手術以前に後房レンズ二次移植手術の経験が十四、五例であった（白内障手術自体は約1000例）。十四、五例という数は、同手術が元来少ないことから、経験数として少ないとはいえない。 (3) 本件手術及びその後の経過（甲2、8、9、10の②、11、乙1～3、5、証人Ｅ、同Ｄ、鑑定の結果） ア Ａ病院医師は、平成12年9月7日午後0時50分頃術前管理を開始しし、眼圧降下剤、血管強化・止血剤、精神安定剤を投与した（詳細は前記第２・１(4)エの12時50分の箇所記載のとおり）。午後1時55分に原告を入室させ、血圧等を測定するとともに、洗眼と局所麻酔（球後麻酔）を行って、午後2時4分頃手術を開始した。 イ 手術は次のように行われた。 (ｱ) 強角膜の半層切開を行い、3 mmの創口で前房に穿刺、眼内に灌流を行いながら、前部硝子体を切除する（前回の白内障手術によって硝子体が脱出していたので、レンズを挿入しやすくするために切除したもの）。次に、縫着専用の直径7 mmの眼内レンズの支持部に縫着専用糸（pc-9）を固定する。そして、耳側と鼻側の強膜から毛様溝に向けて、内腔のある27ゲージの注射針を穿刺し、これに向けて創口から縫着用針を挿入する。続いて27ゲージ針を引いて毛様溝から眼外に誘導することにより、眼外に通糸する（この時耳側の光学部の固定が困難で時間を要した）。さらに、眼内レンズを挿入するため創口を7 mmに拡大し、眼内レンズを眼内に誘導した後、糸を強膜に縫合し眼内レンズを固定する。 以上の操作を経て、午後4時20分、本件手術は終了した。 なお、以上のような方法以外に勘に頼って眼外に通糸する方法もあるものの、医師Ｄはできるだけ眼内組織を傷付けることのないようにするため、確実に毛様溝を通って眼外に通糸できる前記のような手技を採用していた。 (ｲ)手術中（15時15分頃）、原告が熱さと痛みを訴えたため、医師Ｄは局所麻酔を追加して手術を続行し、強膜縫合、結膜縫合をした。手術中は出血、眼内組織の脱出その他の異状は確認されなかった。事後的、客観的にみれば、15時15分頃に脈絡膜出血が発生したと判断されるところ、この時点では出血は軽度であって手術の続行は可能であった（なお、手術中に進行性前房消失及び進行性硝子体圧上昇が確認されたこと、医師Ｄが脈絡膜を手術針で穿刺したようなこと、本件手術で用いた針による穿刺が脈絡膜出血の原因となり得るという医学的知見が存在することを認めるに足りる証拠はない）。 (ｳ) 本件手術には約2時間16分を要しており、通常の時間（約1時間。一次移植で縫合もしない場合は10分程度の手術である）より長いものの、二次移植の手術時間は手術前の眼球状態によって左右され、また、二次移植は元来手術数が少ないため、事前に手術時間を予測することは困難とされている。 ウ 翌8日、原告の右眼球には、前房出血、前房の炎症細胞、硝子体混濁が認められたが詳細は不明であり、右眼の視力は対光反応のみとなっていた。翌9日に他に硝子体出血が確認され、翌10日には前房の出血と炎症は引いてきて、角膜も透明になってきていた。硝子体出血のある期間は眼底の観察は難しく、レンズ挿入眼においては超音波による診断も困難であるため、同日までに眼底の検査をすることはできなかった。 翌11日、医師Ｄが原告を診察したところ、前房出血は収まってきていたものの、眼内レンズの後ろに本来見えるはずのない毛様体扁平部が見えたため、脈絡膜出血又は脈絡膜剥離が疑われた。そこで、止血剤の点滴をするとともに、超音波検査をした結果、脈絡膜出血によると思われる混濁と明らかな脈絡膜剥離が確認された。 そこで、Ｂ病院医師と相談したところ、原告を診察したいと言われたため、同月13日、原告にＢ病院の診察と検査を受けてもらった結果、内服薬を処方して数日様子を見ることとし、18日に再診を受けるよう指示された。そして、同日原告を診察した医師Ｅは、右眼に脈絡膜剥離、脈絡膜出血が起こっていると判断して強膜切開術をして脈絡膜下に貯留している血液を除去して経過観察をすることとした。しかし、その後網膜剥離が疑われる状態になったため、10月2日、医師Ｅが網膜を復位させて失明を防止するための硝子体手術をし、原告は同月27日に退院したものの、眼球癆となって視力を失った。 エ 本件で発生した急性脈絡膜出血は、切開による眼圧低下と通針時の眼球変形によるものであり、病態的には駆逐性出血の前段階又は程度の軽い状態で、発生メカニズムは似ているが、臨床的には別のものである。 ２ 争点(1)（説明義務違反の有無）について 医師の患者に対する説明義務のうち患者の有効な同意を得るための説明義務は、当該医療行為を施すこと又は施さないことが患者の今後の人生にとって重大な影響を及ぼす可能性があるとしてそのいわゆる自己決定権を確保することを根拠とするものである。 いずれにせよ、患者の承諾はその真意に基づくものであることが必要であるから、一般には、医師による説明は病状・治療方法・予後など必要な情報について患者の理解可能な内容で必要十分な範囲にわたってなされる必要があるということはできるものの、診療・治療の危険性をいたずらに強調することは却って適切な時機に患者が診療・治療を受ける意思を喪失させたり、予後に影響を及ぼしたりするおそれがあるということもできるから、具体的な局面における説明の時期・内容・程度については、診療・治療方法の選択のためにその病状を適切に把握していると認められる限りで、当該患者と接している医者の裁量に相当程度委ねられていると解すべきである。 そして、前記１(1)及び(2)で認定した事実によれば、次のようにいうことができる。 (1) 後房レンズ二次移植手術は、硝子体出血、レンズの傾斜・偏移の合併症が起こりやすいこと、また前回の白内障手術が完璧でなかった場合には角膜内皮細胞の減少が懸念されること、予期しない合併症が起こり得ることなどが知られていることから、担当医は手術を受けようとする患者に対し、以上の危険性について説明する義務がある。他方、本件で発生した脈絡膜出血の起こる頻度は稀であること、他にも稀な合併症が存在する以上、可能性のある合併症について網羅的に説明することは不可能であること、またそのような説明をすれば患者をいたずらに不安に陥れることになることなどから、頻度が稀な合併症については逐一説明する義務はなく、頻度や重篤さを考慮して代表的な合併症を挙げれば、あとは概括的に予想外の合併症が起こり得るという程度の説明をすれば足りるというべきである。 また、眼内レンズ移植手術を行うか否かの判断に当たっては、患者の希望の有無及び強さが重視され、医師において眼内レンズ移植手術の適応があると判断した場合に、患者が眼内レンズ移植手術を希望したときは、あえて手術の危険性を強調して手術を回避するよう勧めるまでの義務を負うということはできない。 (2) 本件においては、原告は前回の白内障手術が完璧でなかったことから、コンタクトレンズの装用が続行可能であれば眼内レンズ移植手術は控えるべき状態にあったとはいえるものの、現にコンタクトレンズの長期装用によると考えられる角膜内皮細胞の減少が起こっていたのであるから、眼内レンズ移植手術の適応はあったというべきである。 そして、平成12年5月24日に医師Ｃが水疱性角膜症発症の可能性があること、予期しない合併症が出る可能性があることを説明して原告にコンタクトレンズの装用続行か手術かを選択させたところ、原告が手術を選んだこと、同年9月6日（手術前日）に医師Ｄが硝子体出血、網膜剥離が起こる可能性があることや水泡性角膜症を発症する可能性があり通常の白内障手術よりも合併症が多い手術であることを説明し、当初の予定は左眼からとされていたところ、万一のことを考えて視力の悪い右眼から手術をするよう勧め、原告もこれを了承したことなどを総合すると、前者の説明に概括的に過ぎ、またいずれも失明の危険があるということを端的に説明したとはいえないとしても、両者相まって、Ａ病院の担当医は、頻度や重篤さを考慮して代表的な合併症を挙げた上、予想外の合併症が起こり得ることをも説明したということができ、後房レンズ二次移植手術を行うに際して医師が患者に対して説明すべき法的義務を負う事項につき原告に対して説明したものと評価することができる。 以上によれば、この点に関する原告の主張は理由がない。 ３ 争点(2)（技術的な過失の有無等）について 前記１(1)及び(3)で認定した事実によれば、次のようにいうことができる。 (1) 手技上の過失について ア 脈絡膜出血の危険因子としては術前高眼圧等が挙げられているから、眼内レンズ移植の際脈絡膜出血を予防するためには、全身状態を把握し、術前に低眼圧及び低眼窩内圧を確保するための措置を講ずる必要がある。 本件では、担当医は、本件手術の前日に視力、眼圧、眼瞼、結膜、角膜等に異常がないことを確認した上、手術当日には術前管理として眼圧降下剤、電解質輸液、血管強化・止血剤、抗生物質、眼圧低下剤、精神安定剤をそれぞれ投与し、血圧、脈拍、酸素飽和度を測定して全身状態についても把握してから洗眼と局所麻酔を行った。 以上によれば、Ａ病院の担当医は、脈絡膜出血の危険因子を可能な限り除去するための術前措置を施行したものというべきであり、術前管理を怠った過失があるということはできない。 イ また、脈絡膜出血は術前管理を適切に行っていたとしても発生する可能性のある合併症であり、また強角膜の切開によって眼内外の交通が生ずること自体によって発生し得るのであって、縫合針による穿刺等の過誤がなければ発生し得ないものではないから、脈絡膜出血が発生したこと自体から執刀医の過失を推定することはできず、具体的な手技上の誤りがあったか否かを検討すべきである。 本件では、本件手術中に医師Ｄが脈絡膜を直接穿刺したような事実は認められないこと、本件手術を担当した医師Ｄに後房レンズ二次移植手術の経験が不足しているとはいえないこと、医師Ｄは本件手術の際眼内組織を傷付けないようにするためできるだけ確実性の高い手技（内腔のある針で糸を眼外に誘導して縫着する方法）を採用していたこと、また手術時間が2時間16分に及んでいることが直ちに医師Ｄの技量不足によるものともいえないこと、他に医師Ｄの手技の誤りなどによって脈絡膜出血が発生したことを基礎付けるような事実を認めるに足りる証拠もないことなどの点に照らし、医師Ｄに手技上の過失があったと認めることはできない。 (2) 早期発見・早期処置を怠った過失について 次に、原告が本件手術中に痛みを訴えた時点で脈絡膜出血を疑い、眼底検査、創口の閉塞、強膜切開の措置を取るべきであったか否かについて検討する。 本件手術中に原告が痛みを訴えた時点では、出血や右眼の内容物の脱出などの症状が現れておらず、駆逐性出血を疑い眼底観察や創口閉鎖等の緊急措置を取るべき兆候とされる進行性前房消失、進行性硝子体圧上昇もなかった。このような場合、まず麻酔を追加するのが通常であり、標準的な眼科医において脈絡膜出血を疑って眼底検査等の措置を取ることを期待することは困難であったというべきであるから、本件手術中に原告が痛みを訴えたのに対して麻酔を追加して手術を続行した医師Ｄの判断に誤りがあったものということはできない。この点に関する原告の主張は採用できない。 （なお、術後、平成12年9月10日までは硝子体出血のため眼底の観察は困難であったし、脈絡膜出血の存在が疑われた翌11日の時点においても、脈絡膜出血が発生した場合は自然に吸収されるか否かを経過観察するのが通常であり、早期に手術をすることによって予後が改善されるものでもないから、本件手術後しばらくの間投薬の上経過観察することとした医師Ｄの診療に過失があったということもできない） (3) その他の点について 原告は、本人尋問等において、原告とその家族が、本件手術後、同手術によって原告の右眼の視力が失われたことについてＡ病院の医師と面談した際、医師Ｄにおいて本件手術における過失を自認するような発言があったことなどを指摘する。しかし、そのような事実がＡ病院の担当医に本件手術に関して法律上の過失があったことを基礎付けるものとは必ずしもいい難い。 (4) 小 括 以上によれば、術前措置、術中及び術後管理に関する各過誤の主張は理由がない。 第４ 結 語 よって、その余の点を検討するまでもなく原告の請求は理由がないからこれを棄却することとして、主文のとおり判決をする。 広島地方裁判所民事第2部 裁判長裁判官 橋 本 良 成 裁判官 木 村 哲 彦 裁判官 相 澤 聡
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ワクチン接種後の有害事象と副作用 / 眼科疾患 ● ワクチン失明〔Twitter検索〕 ● ワクチン接種後 失明〔Twitter検索〕 ■ 世界保健機構（WHO）のデータベースでは、ヨーロッパでコロナワクチン接種後に「眼の障害」を起こした件数が 19,916件に達している。300名以上の方が失明 「地球の記録（2021年5月5日）」より ■ ワクチン接種後に 「失明」 した症例を米国のワクチン有害事象報告システム（VAERS）で検索してみた 「note：科学的に考えてみる（2021年8月2日 12 23）」より ■ 旦那の会社でついにワクチンの被害が。眼科行ったら”網膜に穴開いてた” 「新型コロナ ワクチン（2021-09-13 23 47 07 ）」より ■ 職場の男性（接種済）突然、右目に包帯巻き付け始め｢昨日から眼球痛くて｣ 「新型コロナ ワクチン（2021-12-22 23 59 23）」より やはり持病ですか…増悪因子としてのワクチンの副作用を証明するしかないのか？ コロナワクチン後遺症の賠償裁判始まる ドイツ(日テレNEWS) ビオンテック社側は、原告の男性に持病があるとして、失明とワクチン接種との因果関係について否定しています。#Yahooニュースhttps //t.co/7XOGFEH2PX — Stray, a student of comparative pathology (@K9FCR) July 4, 2023 今日はワクチン4回目のあと眼動脈閉塞し失明の患者と5回目の後同様に血栓で失明した患者を連続で診ました。どうしようもない。 — 987 (@ttquattrosports) December 20, 2022 ※mono....ワクチンとホルムアルデヒドの相乗効果による失明なのか？👇 【ホルムアルデヒド】 / 【マスクの危険性】 😢 akiraさんという方だったかな？マスクを止めてる接着剤に ﾎﾙﾑｱﾙﾃﾞﾋﾄﾞが含まれており、これが視神経にわずかに存在する分解酵素と反応すると（経皮毒で）劇薬の蟻酸に変化することを化学式で指摘されてました。 だから失明増えるだろうなって予測してましたが やっぱりですか… — しょうがねえや🌏ginger-sisただのオタク (@ShogaSis) December 20, 2022 職場の上司が、2回目（MM）摂取後に右目が見え難くなったにも関わらず、3回目（N）を受けて完全に失明。真っ直ぐ歩けない状態になり遂に入院。打った本人も、「💉が原因だと思う。打たなきゃ良かった…」と。 気付くの遅いよ…💦 — jediyu (@Mocchi_san1) October 26, 2022 新コロ💉の生物に トロメタモール 激薬指定 目に対する重篤な損傷性とハッキリ書いてある❕ こんなモノ入ってる💉打たせる方も具合悪くなってるにもかかわらずブースター打つ方もどうかしてる。 https //t.co/VY2c3VOKUa pic.twitter.com/hq3ipxQWu4 — いち (@0QpKTlZPdQSenvh) October 27, 2022 入ってるものを冷静に調べると…💉https //t.co/xdHzHEFAME pic.twitter.com/CnbBVcAjh8 — ルパン小僧🍑💍kuu331108 (@kuu331108) October 20, 2022 #ワクチン後遺症 がトレンドに上がっていたので書きます。 元気だった父(73歳)が４月に失明した。 介護＆視覚障がい者になった。 コロナワクチンを３回目うった直後なので、ワクチン後遺症を疑いたくなります。あくまで私の感想と懸念であり、真実は10年後に分かるでしょう。公害・水俣病のように！ — たまなは@離れても親子 (@tamanaha_h) July 19, 2022 （※mono注....ワクチン接種後とは書かれていなので関連性は不明ながら、このページに掲載しておきます。） 今乗りこんだ電車で若い男の子が 「急に目が見えなくなったので、下ろしてもらえますか?」って側に居た男性に手伝って貰って降りて行きました… (ˊ◦ω◦ˋ) この状況で怖いのは周りで動揺してる人が居ない所…😨 — おきのはるか (@oQSH5qDSheXiJYi) October 11, 2022 ※ 上記tweetスレッド これの関係かな、去年６月のツイートに昨日♥️が何個かついていた。ワクチン失明のツイート。 脳、心臓、目、もう１年も前から分かっていること。 https //t.co/HUK6nUBfbe — Wundergeschehen (@Wundergeschehe1) April 19, 2022 身内も止められない無力感😭お舅さんが失明してしまった！本人も息子達も年のせいって思ってるけど、ワクのせい！反ワクの私のこと狂ってるおかしい人間だと言うけどさワク打ちしたせいで余生が台なしになったよ😭バカバカ！😭 — ローズマリー (@gUGJh7wK2yYODkl) July 20, 2021 これは一情報としてお伝えします。母がワクチン2回目接種後、3週間経って突然目が見えなくなりました。8月16日の事です。救急搬送され検査すると網膜の動脈に血栓が出来た事が原因でした。その後回復も望めないとの事で4日後に退院。続く #ワクチン接種 #副反応 — mone🟠🌸 (@moneroom) September 7, 2021 ワクチン💉 300名以上が失明👀❌https //t.co/2G5a1Pp70U#ワクチン #失明#副作用 https //t.co/21dtDNofKE pic.twitter.com/VuV9wDr1DY — りぉち姫 (@riotakuya) May 6, 2021 ■ 世界保健機構（WHO）のデータベースでは、ヨーロッパでコロナワクチン接種後に「眼の障害」を起こした件数が 19,916件に達している。300名以上の方が失明 「地球の記録（2021年5月5日）」より / （※mono....前後大幅に略、詳細はサイト記事で） ヨーロッパで報告された COVID ワクチン後の失明を含む 19,916件の「眼の障害」 19,916 ‘eye disorders’ including blindness following COVID vaccine reported in Europe lifesitenews.com 2021/05/01 英国だけで COVIDワクチン接種後の眼の障害の報告が 10,000件以上ある COVID-19ワクチンの接種後、世界保健機関 （WHO）の欧州薬物監視機関に提出された報告には、19,916件の「眼に関する障害」があり、その中に数百件の失明がある。 スウェーデンのウプサラにあるウプサラ・モニタリングセンター（UMC）が管理している WHO のデータベースである VigiAccess に報告された約 20,000件の眼疾患には次のものがある。 目の痛み（4616件） かすみ目（3839件） 羞明または光不耐性（1808件） 視覚障害（1625件） 目の腫れ（1162件） 眼の充血または赤目（788件） 眼の刺激（768件） 目のかゆみ（731件） 涙目または流涙の増加（653件） 複視（559件） 眼精疲労（459件） ドライアイ（400件） 目の周りの腫れまたは眼窩周囲の腫れ（366件） まぶたの腫れ（360件） 視野または光視症における閃光（358件） 失明（303件） まぶたの浮腫（298件） 目または眼球の不快感（273件） 結膜出血または小眼血管の破損（236件） 眼瞼けいれんまたは眼筋の異常な収縮（223件） 眼窩周囲浮腫（171件） 眼の出血（169件） #ワクチン失明 近しい人に。 妊娠中、病院に圧かけられた。 コロナになったらここで出産できないと脅されたんだと。 転院すれば良いものを。若い分知恵が足りないのか ワクチン射って、5月に出産できたものの、100日にも満たないのに目が見えていないのかも色々調べるため母子、一緒に入院してる。 — 薫🐤🕊️③ (@canary200404) August 11, 2022 ■ ワクチン接種後に 「失明」 した症例を米国のワクチン有害事象報告システム（VAERS）で検索してみた 「note：科学的に考えてみる（2021年8月2日 12 23）」より / 【 解説 】 日本でもワクチン接種後に「失明」した事例が見られます。失明にはどのような傾向が有るかVAERSで調べてみました。 米国のワクチン有害事象報告システム（VAERS）は、任意の通報システムです。そのため、「登録されている件数は実際に発生した件数の10%以下」とされています。 ここでは、「BLINDNESS」というキーワードで検索しています。「失明」と書いていますが、一時的な場合も有り、回復した事例も有ります。 最もリスクが高いのは、若い女性の１回目の接種です。 接種日当日に失明しても、因果関係は認められていません。ワクチン後遺症の補償も受けられません。 （※mono....以下資料など含め長文を略、詳細はサイト記事で） 親戚がファイザーワクチン1回目うったあと両目失明した。持病とかあったわけじゃなく突然。眼科行ったけど原因は不明らしい。 Twitterで「ワクチン 失明」で検索すると結構同じ症状の人いるのな マジで最悪だわ つか失明はデマだって言い回ってる奴らがいるみたいだけどこいつらは一体なんなんだろ — Arcline (@Shirokara42) September 5, 2021 ■ 旦那の会社でついにワクチンの被害が。眼科行ったら”網膜に穴開いてた” 「新型コロナ ワクチン（2021-09-13 23 47 07 ）」より / @UfpbPHtQgyT44YL 旦那の会社で ついにワクチンの被害が 相当ヤバいやつ。 F社の注射器射った次の日に 目が腫れて目が見えにくかったらしい 眼科行ったら網膜に穴開いてたって。 相談センター電話しても 因果関係不明やって ＶＡＥＲＳに載ってた 『失明』は現実に起こり得る 午後8 49 ・ 2021年8月27日・Twitter Web App ーーーーー NAO@naogunchan 友人がワクチン接種後、 副反応で失明、右半身麻痺、排尿障害になってしまったと 怖い。 午前10 38 ・ 2021年8月27日・Twitter for Android NAO@naogunchan・8月27日 病名はまだ確定してないけど、 自己免疫疾患の病気だそう。 （※mono....以下略、詳細はサイト記事で） 看護師の知り合いが半強制的にコロナワクチン4回目接種させられたあとに失明した。身近で起きるとやっぱり怖い。 — mipa (@mipapinn02) October 7, 2022 眼科横の薬局勤務ですが、目の周囲の帯状疱疹の患者多いですね。目の周りにできると失明の可能性があります。 — uenoto (@ueto333ueto) October 11, 2022 私の母が1回目のコロナワクチン 接種後２日目に失明しました😰 網膜に血栓ができたのが 原因だと💦 先生の話だと因果関係は わからないけどワクチンの副作用も 否定はしませんでした。 前の日まで元気だったのに 今後の事を考えると不安です。#コロナワクチン#コロナワクチン副反応 — hiro♡ (@Fgycj5pGXaLiZBx) July 8, 2021 親族の2人が3回目ワクチン接種後に帯状疱疹になりました。 原因はワクチンらしいです。神経の痛みが1ヶ月たっても取れないそうで痛み止めの注射を背中に打ってます。その注射は1回5000円以上らしく、苦労してるみたいです。 もう1人は顔と眼球に出てしまって、もしかしたら失明とのこと。 こわー。 — ＪＯＭＯ (@JOMO_) April 30, 2022 ブログ更新しました。 『報告は氷山の一角！コロナワクチン接種後の副反応、死亡のツイートが多すぎて戦慄！vol.229』https //t.co/D1gzy0P05x 「3回目 接種 当日 夜に左側頭の中から目、鼻先まで帯状疱疹。白目にまで入り込んでて、黒目に行ったら失明の危機と。医者は笑いながら副作用 否定した」 — スナメリオ (@sunamerio) March 16, 2022 ■ blanklink プラグインエラー URLかページ名を入力してください。突然、右目に包帯巻き付け始め｢昨日から眼球痛くて｣){https //blog.goo.ne.jp/xvcov1/e/5431d43b55e99e656d6d27e066638bdd 「新型コロナ ワクチン（2021-12-22 23 59 23）」より / 職場の男性(接種済) 突然、右目に包帯巻き付け始め｢昨日から眼球痛くて｣ Posted by Mickey at 2021年12月20日 やっぱり目にも来るんですね 職場の50代男性① 職域摂取2回の2ヶ月後… ｢昨日、急に30分くらい 目が見えなくなって仕事帰ろうかと思ったよ。｣ 私 ｢ワクチンじゃないですか？｣ 男性 ｢打ってから、こんなに経ってるのに？｣ 職場の50代男性②糖尿病 職域摂取2回のやはり2ヶ月後… 突然、右目に包帯巻き付け始め!! 私｢どうしたんですか？｣ 男性｢昨日から眼球痛くて｣ 私｢ワクチンじゃない？｣ 男性｢…｣ 職域1回目が始まる前に、 海外で起こっている画像見せたのに、 2人共考えを変えることは無かったﾞ そんな怖い症状出てるのに、 年明け2人共3回目ヤリます… 私は職場で打たない変態に思われてる 変態で結構(⌒▽⌒) せいぜい後少しの命を 楽しんで下さいとしか、心の中で… 今日も救急車 バリバリ出動しとります （※mono....以下略、詳細はサイト記事で） } .
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上原さくらをお気に入りに追加 上原さくらとは 上原さくらの88%は波動で出来ています。上原さくらの6%は睡眠薬で出来ています。上原さくらの5%は優雅さで出来ています。上原さくらの1%は度胸で出来ています。 上原さくら@ウィキペディア 上原さくら 上原さくらの報道 上原さくら、冬の電気代に悩み「泣きたくなるような金額」 | 話題 - ABEMA TIMES 小林礼奈、救急搬送されたことを報告 謎の体調不良で「地獄を見た」 - Sirabee／しらべぇ 「年をとらないのか」「時が止まってるの」 足立梨花、芸能生活15年目に突入 人生変わった“デビュー写真”に反響（ねとらぼ） - Yahoo!ニュース - Yahoo!ニュース 上原さくら、更年期か不明な症状を告白「あまりのハマり具合に驚いちゃいました」 | 話題 - ABEMA TIMES 上原さくら、娘が幼少期の自身と重なった出来事「嘘でしょ」 | 話題 | ABEMA TIMES - ABEMA TIMES 本日より始まる『カードキャプターさくら』カフェがエモすぎ… かわいすぎて悶絶必至 - Sirabee／しらべぇ 上原さくら、100円ショップで娘用の帽子を購入した理由「出来れば頻繁に洗いたい」 | 話題 - ABEMA TIMES 上原亜衣、ミニスカでさくらみこコスプレショット披露「何をやっても可愛い」「本人と気付かなかった」（スポーツ報知） - Yahoo!ニュース - Yahoo!ニュース 上原さくら、リピ買いしている『成城石井』の品「好きなのを！と思うとこうなっちゃう」 | 話題 - ABEMA TIMES 上原さくら、加工なし自撮りショットを公開「十分綺麗」「可愛い」の声 | 話題 | ABEMA TIMES - ABEMA TIMES 上原さくら、目にして驚いた成城石井の限定商品「見るのも買うのも初めて！」 | 話題 - ABEMA TIMES 上原さくら、デニムを穿いて驚愕した理由「数年前にサイズを間違えて」 | 話題 - ABEMA TIMES 上原さくら、最近の娘に関する困りごとを告白「対策を考え中です」 | 話題 - ABEMA TIMES 上原さくら 避妊リング装着後の経過報告「まだ安定してないぽい」 - ニッカンスポーツ 上原さくら、“避妊リング”装着から約3カ月で大幅効果 不正出血はまだ続くも「不安はキレイになくなりました」（ねとらぼ） - 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