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本文是《Synchronicity～巡る世界のレクイエム～》系列的原作小說《あなたの不在は、私には耐え難い苦痛でした》一文的翻譯。 本次翻譯已取得作者同意。(鈴ノ助さん、ありがとうございます) 作者有說不能用於商業用途，請大家乖乖遵守道德準則。 特設網站地址 Synchronicity ～巡る世界のレクイエム～ 所有人：ひとしずくPさん 鈴ノ助さん 原文地址 あなたの不在は、私には耐え難い苦痛でした 物語のベースとなったはじまりの物語 作者：くまがい（水城）さん 翻譯：cyataku 校對、潤色及系列協助：rufus0616 如有遺漏誤譯之處歡迎留言指正 (_ _) 你不在身邊，是我難以忍受的苦痛 我是為何會感到空虛？ 又是為何會感到失落？ 我是為何，在全世界搜尋著那未知的面容，承受著求而不得的絕望？ 又是為何，彷彿聽聞到那理應不知的聲音，呼喚起本應不知的名字？ “其實你有個姐姐。”母親略帶悲痛神色地說道。 自此瞬間Len便意識到了，從懂事以來便始終如影隨形般的那股不可思議的感覺，全然並非自己的錯覺。 於是他開口問道。 “她和我，是雙胞胎嗎？” 雙親一時驚愕得說不出話來。結果這重要的另一半靈魂是出於何等緣由與自己分離開來的呢，直到對話結束，Len也沒能問出口來。 我們一定通過靈魂的兩端連繫著吧。將這種曖昧的感覺說出口的話，十有八九會被認為是腦子有毛病。 Len是個就全鎮而言也算聰明的孩子，所以他再也沒有做出，向雙親詢問那一半靈魂的舉動。 因為會難過的絕不僅僅只是自己。看著每每試圖說下去都會痛哭崩潰的母親，他不由得選擇了放棄。 只是那聲音、那餘像、那面容，在腦海中盤桓不去。 他不禁想，雙胞胎的話應該和自己很像的吧。 通透的金髮和南國碧海般湛藍的眼眸…嗎？不過，是女孩子的話一定會很惹人疼愛吧。 披散開總是整齊紮好的髮辮，Len輕聲笑了。 雖然再怎麼緊盯著鏡子，鏡面中映照出的也只是自己，而非分離遠方的另一半靈魂。可是，總覺得能抓住些許影子。 “——妳笑起來會是什麼樣子呢？”Len在心底問道。 將手撫過鏡面的話，鏡像便像是追逐著手掌般晃動起來。自那縫隙間一閃而過地探視著的眼眸，散發出強烈的渴望某物的光芒，陌生得彷彿不是自己。 這樣的眼神，一定是因為想要確認自心之底端感覺到的存在吧。 一直以來，自己都熟知於心的，那個——。 ＊ 潮濕陰暗的空間裡，一顆水珠滴落的聲音喚醒了少女。黑暗中，柔軟的金絲自她肩頭滑落。 看來是在短暫的間隙時間小憩了一會兒。 她揉著依舊睡眼惺忪的眼睛，巡視向昏暗的四周。遠處的石縫間投射進外界的陽光，照耀著一小塊岩石。那是小小一片有陽光的地方。 “…………” 少女戰戰兢兢地走近那束微薄的陽光，像是要確認它的溫暖般舉起了手臂。 未曾經受纖細陽光照拂的肌膚十分白皙。 溶入光線之中的髮絲散發著蜜色光澤，而她那雙正緩緩轉動著的閃爍著探視目光的眼眸中承載著柔潤的碧藍。 在少女的視線前方，有著某個隱匿在岩群中卻又顯然不是岩石的東西。此刻應當正在沈睡的祂，肌膚硬如岩石。而在祂緊閉的眼瞼之下，是銳利得能將黑暗照亮的金色眼瞳。 祂的身姿正如，與這片土地相合、並支撐著大地，時而驅去災厄，司守護神一職又被稱為破壞神的龍一般。 不，祂的確正是自神之世代延續至今的龍。一旦陷入狂暴便會引發不可收拾的後果。屆時，這一帶或許都將被吞入火海。 在龍面前，人類彷彿只剩下脆弱。不過草芥。 祂於覆手間便可將人們長久苦心經營的成果化歸灰燼。但要講到人所擁有的唯一能與之抗衡的手段，那便是聲音。 編織音符的，聲音。 並非任何人的聲音都可以，能勝任的只有具有能鎮定住龍的功效的歌聲。擁有這種聲音的人，居住在昏暗得大致沒人願意定居的岩群間一副空架子的祠堂裡，往來生活於龍所居住的地下空洞與祠堂之間。 如今，少女正擔起此任。唱出別緻的曲調，纖細的髮飾亦隨之擺動。由祠堂通往外界的門扉無法從內側打開，只定期由人送來食物和生活必需品。 也就是說，她正獨自奉上一生看護著這片土地。據傳，龍的存在會為其所在地帶來豐饒。 當然，若考慮到此舉同時背負的風險，傳說中的豐饒似乎也是理所當然。 少女一無所知。外界究竟是一幅怎樣的景象呢。她一邊想著，一邊擺弄著由人送來的柔軟布料製成的連衣裙裙擺，在僅有的陽光下哧哧笑著。 這時，巨岩忽然移動了。不，是本在熟睡中的龍醒轉過來。 祂正以銳利的金色瞳孔狠狠盯著少女，彷彿在質問“妳有什麼好高興的”。若是稍有差池，恐怕少女纖細的身軀會在瞬間被撕裂吧。 然而，少女身上看不出一絲怯意。 “今天，是晴天喔。我就給你唱首晴天的歌吧。” 這些歌彷彿是在潛意識裡學會的。既像是從各種地方聽來的歌謠，又如同在夢中記住的旋律。 少女柔軟的唇瓣間織就的，正是其中的一首。 在夢中，少女變作了少年。聽到形形色色的人們呼喚著自己的名字。那個，似是叫做Len的名字。 與自己容貌極為相近的少年笑著回應，朝氣蓬勃地向陽光照耀的地方跑去。 說來，在自己之前，在這裡唱歌的是個怎樣的人呢？ 這份使命，除非誕生了新的擁有鎮定之聲的人，或是因觸犯龍的逆鱗而遭到殺害，否則不會結束。 從少女出生不久便被帶入祠堂這點來看，沒時間來等她長大這一事實自然地浮出了水面。 那個人，一定是死掉了吧。因為觸怒了龍，或是這個龐大的存在厭倦了她。 “……唔，看來你很中意這首歌呢。” 唱完歌的少女看著變得乖順老實啪嗒臥倒的龍，滿足地笑了。 或許是因為那些夢境。對外界一無所知的少女，憑藉著與某人相連的靈魂間共有的意識，逐漸學會了各式各樣的歌謠。 在實際被幽閉著的狀態下，依然能擁有悠揚而惹人憐愛的具有奔放自由感的歌聲。這一點，似乎頗得龍的青睞。 少女用她小小的手摸了摸再度陷入沈睡的自幼一同生活的存在，以輕盈的腳步攀上通往祠堂的略顯台階形狀的岩石。 今天，少女的心情也很好。 在之前的淺眠中，雖說只是透過鏡子，但也算是看見了通過夢境與自己相連的某人的臉。那臉龐，像極了自己。 “Len，” 她喚起自己在夢中被喚作的名字。幼時便與世人隔絕的少女依然能熟知語言，或許完全可以歸功於這憑籍夢境與外界相連的精神。 “我叫……Rin喔。” 少女溫柔地傾訴著，似是想在他記憶中留下一絲影子。可她並不知道，夢中那人其實就在現實之中。 僅僅像是想向夢中作為少年的自己分享個小秘密般，如此輕聲自語。 ＊ 厚重的雲層迅速佈滿了黃昏的天空。“看樣子有雷陣雨。”朋友中有人說道。於是大家一哄而散。Len沒有理會忙著趕回家去的友人，徑自停下了腳步。他聽到了聲音。 “……啊啊——” 彷彿就要落下淚來。此刻的天空與自己如此相似。 急勢而下的雨點敲打著地面。每個人都帶著小小的慘叫抱怨聲奮力奔跑。等雨停的人，趕回家的人。人們各自想辦法避雨，只有Len呆立在馬路中央，任由雨水捶打著。 雨打濕了他的金髮，打濕了他的衣衫。但那臉頰上滑落的，卻不僅僅只是雨水。 “Rin。我是，Len啊。……我就在，這裡啊。” Len一直都知道的，即使被遠遠分隔兩地，他們的靈魂依然連繫著。 也一直都知道，如同自己另一半靈魂的少女，始終認為自己的存在只是夢境的產物。 那些被少女當作幻想來看的關於Len的夢，嚴格來講，正是彼此相連的靈魂間共有意識所產生出的現實。 “……我和妳就在同一個世界裡啊。” Len輕輕將手放在胸前，被雨打得冰冷的肌膚深處傳來了有節奏的脈搏跳動聲。 他無從知曉，該如何告知少女這一切不是夢而是現實。只有混同雨水打落的淚滴，深深滲入了這片龍所惠澤的大地。 - end - 系列樂曲 ■第一章「君を捜す空（NICO）」 追尋著無盡天空彼端傳來的，少女的歌聲。少年踏上了旅程。 (本文為此章相關內容。) ■第二章「光と影の楽園（NICO）」 少年為解放少女而戰，少女為守護少年的世界而歌。直至，彼此生命終結… ■第三章 目前尚未公開，請稍作等待。
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更新日時 2012-08-23 17 09 24 (Thu) 問題1 MCV＝Ht×１０÷RBC(例462万は4.62と入力) ８０～１００ 正常 ～80 小球性低色素性貧血 80～100 正球性正色素性貧血 100～ 大球性正色素性貧血 で計算される。 また、ヘモグロビン（Hb）の基準値は男14～18g/dl、女12～16g/dlとされる。 では、MCVが８０未満で小球性低色素性貧血と計算された場合は、 （１）例えば男ならHbは必ず14未満となっているのだろうか？ （２）Hbが14以上なら、MCVで80未満でも正常と判断して良いのか？ +... 解説 MCVが80～100なら Hbが男なら14未満なら、 正球性正色素性貧血で 14以上なら正常ということか。 ＜基準値＞ 赤血球数（RBC）男410～530万/mm３、女380～480万/mm３ ヘモグロビン（Hb）男14～18g/dl、女12～16g/dl ヘマトクリット（Ht）男40～48％、女36～42％ 問題2 遺伝性球状赤血球症は正球性正色素性貧血？正球性高色素性貧血？ +... 解答 正球性高色素性貧血 解説 遺伝性球状赤血球症HSは、平均赤血球ヘモグロビン濃度MHSH↑(36以上) 低色素性、正色素性、高色素性の定義はMCHCの数値で決まっている。 (30以下)：(31以上35)：(36以上) 小球性低色素性貧血・正球性正色素性貧血・大球性正色素性貧血 国試的にはこれらに分類されるのが一般的だが、HSだけは例外 問題3 punched-out lesionを示す疾患はどれか。すべて選べ。 （１）痛風 （２）多発性骨髄腫 （３）サルコイドーシス （４）histiocytosis X(骨組織球症)（LCH） （５）癌のメタ +... 解答 1、2、3、4 解説 骨打ち抜き像(punched-out lesion)と周囲の骨硬化によるedgingは 痛風に特異的な所見と考えられている。 punched-out lesionは痛風では尿酸塩による骨破壊像であり， 初回発作時に認められることは殆どなく，痛風関節炎を繰り返した症例に多い． 骨打ち抜き像(punched-out lesion)で、多発性骨髄腫の骨破壊機序は骨髄腫瘍細胞から産生される破骨細胞活性化因子（OAF）により、 破骨細胞が活性化され、骨融解などの骨病変をひき起こす。 また，類似する所見は関節リウマチ，多発性骨髄腫，histiocytosis X(骨組織球症)（LCH）、サルコイドーシス、癌のメタなど種々の疾患で認められる． 「パンチされたら サルも メタメタ痛くて エンエン ヒステリー」 問題4 成人T細胞白血病/リンパ腫（ATLL）では、どれが致命傷になりやすいか？ ①高Ca血症 ②WBC上昇 ③flower cellと呼ばれる異常リンパ球の出現 ④はでな皮膚紅斑 +... 解答 1 解説 急性型・リンパ腫型でははでな皮膚紅斑が見られる。 ①高Ca血症が致命的になりやすいので、 高Ca血症には、ビスホスホネート、生食輸液＋ループ利尿薬。 ATLLでは、腫瘍細胞がPTHrPという副甲状腺ホルモンと共通の構造を持つ 蛋白質を産生しPTH受容体を介し、カルシウム産生が止まらなくなるため高Ca血症になる。 問題5 悪性リンパ腫に対する抗癌剤使用により腫瘍崩壊症候群が起きた。 血液検査で認められるデータは次のうちどれか。２つ選べ。 ①高尿酸血症 ②高乳酸血症 ③低リン血症 +... 解答 1、2 解説 腫瘍組織の崩壊により高尿酸血症、高リン血症、高カリウム血症、低カルシウム血症、腎不全などをきたす。 また臨床的には問題にならないが、高乳酸血症による乳酸アシドーシスも起こしうる。 低カルシウム血症は、腎不全で活性化ビタミンDができないから。 悪性腫瘍に対して抗癌剤を使用するときに、腫瘍崩壊症候群を念頭に置いて、血液データの経時把握が大切らしい。 問題6 腫瘍崩壊症候群を防ぐために何をすればよいか？すべて選べ。 ① 輸液 ② メイロン投与 ③ ラスブリカーゼ投与 ④ アロプリノール ⑤ ステロイド +... 解答 1、2、3、4 解説 ①②④は言わずもがな。 ③のラスブリカーゼはウリカーゼという尿酸を酸化する酵素であり、これに よって尿酸上昇を抑える。 ⑤考えれば判るが、ステロイドは非ホジキンリンパ腫に使うくらいなので、 リスクファクターの一つである。急性リンパ性白血病の治療でステロイド単独 使用したら腫瘍崩壊症候群になったこともあるそうな。（これはWikiより） ラスブリカーゼは｢日本でも2009年12 月に承認され，今後広く使用されていくことが望まれる」とある。 http //www.cancertherapy.jp/emergency_manual/2010_winter/01_07.html 問題7 以下のうち表試験で偽陰性（エラー）が出る可能性の最も高い物を1つ選べ。 a. 特発性血小板減少性紫斑病 b. 遺伝性球状赤血球症 c. 自己免疫性溶血性貧血（温式） d. 抗リン脂質抗体症候群 e. 成人白血病 +... 解答 e 解説 解法の要点： 表試験がどういう試験なのかを知っていないといけない上に、各疾患の特徴をしらないと 正解できない。白血病でA・B抗原の発現が低下することを知っている医学生は少ないのでは なかろうか。それだけに難問と言える。 解説： ×a 血小板が減少することで出血し、貧血にはなるが、表試験には影響を与えない。 ×b 常染色体優性遺伝形式をとる正球性高色素性貧血を呈するが、表試験には影響を与えない。 ×c 抗赤血球抗体により溶血性貧血を呈する。 ×d 凝固異常を呈するが、表試験とは無関係である。 ○e 白血病ではA・B抗原の発現が低下し、抗A・B抗体との反応を見る表試験では偽陰性となり得る。 基本的事項： 表試験とは被験者の赤血球と抗A・B抗体との反応を見る試験である。両者ともに沈降すれば （陽性であれば）AB型、抗A抗体とのみ沈降すればA型、抗B抗体とのみ沈降すればB型、 両者ともに沈降しなければ（陰性であれば）O型である。なお、裏試験は被験者の血清と試験血球 との反応を見る試験であり、通常は表試験・裏試験の結果は一致する。 コメント： ふつう表試験といえばＡＢＯ式血液型検査を指すが、国家試験では明記するべきである。 そういった意味では不親切な問題である。 （出題者より） 不親切でごめんなさい。でも、勉強になる内容だと思います。 表試験と裏試験について、この機会に復習してみてください。 QBっぽく解りにくい解説にしてしまいましたが、解らなければ聞いてくださいな。 勘違いしていそうなひとがいるようだが クームス試験では表裏とは言わず主試験副試験だ。 そして、血液検査では主試験副試験とは言わず表裏だ。 問題8 溶血性貧血 何らかの原因で赤血球が破壊されることを溶血といい、 赤血球が何らかの原因で破壊される疾患は症状として貧血を来す。 溶血により赤血球が不足して起こる貧血を溶血性貧血という。 溶血性貧血は一般的には、正球性正色素性貧血を示すが、下記の溶血性貧血のうち２つの疾患では 正球性正色素性貧血とならない。２つ選べ。 ①自己免疫性溶血性貧血 ②発作性夜間血色素尿症 ③バンチ症候群 ④鎌状赤血球症 ⑤遺伝性球状赤血球症 ⑥サラセミア +... 解答 5、6 解説 １０１回国試で、遺伝性球状赤血球症は、例外的に、 （正球性高色素性貧血を示す。MCHC↑)と出題されている。 １０５回に出題されてもおかしくない気がする。 ×①自己免疫性溶血性貧血 自己抗体によって溶血する) ×②発作性夜間血色素尿症 造血幹細胞の異状によって溶血する ×③バンチ症候群 脾機能の亢進によって溶血する ×④鎌状赤血球症 血色素異常によって溶血する ○⑤遺伝性球状赤血球症 膜蛋白の異常によって溶血する (例外的に、正球性高色素性貧血を示す。MCHC↑) ○⑥サラセミア 血色素異常によって溶血する (Hbの合成障害があるため例外的に小球性低色素性貧血を示す) http //ja.wikipedia.org/wiki/%E8%B2%A7%E8%A1%80 ついでに 溶血の原因は先天性と後天性に分けられる 先天性 鎌状赤血球症 血色素異常によって溶血する 遺伝性球状赤血球症 膜蛋白の異常によって溶血する サラセミア 血色素異常によって溶血する 後天性 自己免疫性溶血性貧血 自己抗体によって溶血する 発作性夜間血色素尿症 造血幹細胞の異状によって溶血する バンチ症候群 脾機能の亢進によって溶血する 問題9 50歳女性。発熱・倦怠感を主訴に来院。血液検査の結果でWBC上昇・高LDHが認めら れた。末梢血液塗抹標本で花弁状に過分葉した核を有する血球あり。 この疾患で正しいのはどれか？すべて選べ。 a. 高Na血症による意識障害を来たすことが多い。 b. 紅斑を呈することがある。 c. 異形細胞はCD19・CD20・CD21陽性である。 d. 液性免疫が低下する。 e. 本疾患の病原体による脊髄炎が先行することはあまりない。 f. 垂直感染の場合には経胎盤感染がほとんどである。 g. RNAレトロウイルスであるためプロテアーゼ阻害薬が有効である。 h. 血清sIL-2受容体高値を示すことがある。 +... 解答 b、e、h 解説 gなんですがプロテアーゼ阻害薬はまだ研究段階だったように思います。 本当は「インテグラーゼが有効」としたかったんですけど間違えました。 まだ確たるエビデンスはないように思いました。 もしメタ解析以上のエビデンスがあったら教えてくださいませ。 問題10 56歳の男性。全身の痒みを主訴に来院した。家族・既往歴は特記すべきことはない。 5年前から禁煙。1年前から赤ら顔で，定期健康診断の血液検査で異常を指摘され たが放置していた。最近，頭重と耳鳴りとを自覚するようになった。呼吸数20/分。脈拍84/分，整。 血圧146/94 mmHg。顔色は暗赤紫色調で口唇にチアノーゼを認める。皮膚には 掻爬痕があり，四肢静脈は怒張している。頚部リンパ節腫大はない。胸部には異常なく， 腹部で左肋骨弓下に脾を触知する。血液所見：赤血球720万, Hb 20.2g/dl, Ht 56%, 白血球11200（好中球75%,奸酸球3％，好塩基球5％，単球3‰ リンパ球14%),血小板54万 総鉄結合能〈ＴＩＢＣ〉376μg/dl基準290～390)。血清生化学所見：総蛋白7.1g/dl,アルブ ミン4.3g/dl,フェリチン18ng/ml (基準20～120),尿素窒素19mg/dl,クレアチニン0.9mg/dl, 尿酸7.8mg/dl, AST 37単位, ALT 32単位, LDH 430単位（基準176～353), Fe25μg/dl。 CRP 0.2mg/dl。 低下しているのはどれか。 2つ選べ。 ① 循環赤血球量 ② 平均赤血球容積〈ＭＣＶ〉 ③ 動脈血酸素飽和度 ④ 血中エリスロポエチン濃度 ⑤ 好中球アルカリホスファターゼ指数 出典：100F-37 +... 解答 ②,④（正答率：68.5％） 解説 アプローチ①赤ら顔，頭重，耳鳴り，暗赤紫色調の顔色，口唇のチアノーゼ一循環赤血球量の増加と血 液粘稠度の亢進による症状 ②赤血球720万, Hb 20.2g/dl, Ht 56‰白血球11200,血小板54万一循環赤血球量の増加， 白血球数，血小板数の増加 ③Fe 25μg/dl,総鉄結合能376g/dl,フェリチン18ng/ml一鉄欠乏のため赤血球は小球性低色素性 鑑別診断 末梢赤血球数，ヘモグロビン，ヘマトクリット値が正常範囲を超えた状態（循環赤血球量の 増加），すなわち絶対的赤血球増加症の鑑別診断を行う。白血球数，血小板数の増加，脾腫，現 在喫煙をしていない（慢性呼吸器疾患に伴う低酸素血症が否定的）ことより，二次性赤血球増 加症は否定的で，真性赤血球増加症と診断できる。この両者の鑑別には血中エリスロポエチン 値の測定が必要で，二次性赤血球増加症では増加し，真性赤血球増加症では正常～低下する。 確定診断： 真性赤血球増加症 選択肢考察 ×①真性赤血球増加症では循環赤血球量は増加する。 ○②赤血球数は著しく増加するにもかかわらず，小球性低色素性を呈することが多い。これ は亢進する赤血球の増加に鉄の供給が追いつかないためである。したがって平均赤血球容 積〈ＭＣＶ〉は低下する。 ×③真性赤血球増加症では動脈血酸素飽和度は正常である。慢性心肺疾患に伴う二次性赤血 球増加症では低下することより，両者の鑑別に欠かせない検査である。 ○④真性赤血球増加症では増加した赤血球数を抑制するため，腎臓からのエリスロポエチン の分泌は著減する。したがって血中エリスロポエチン濃度は低下する。二次性赤血球増加 症を鑑別する上で非常に重要な検査である。 ×⑤好中球アルカリホスファターゼ指数は高値を示す。低値を示す慢性骨髄性白血病との鑑別に 重要である。 ポイント：真性赤血球増加症は骨髄幹細胞の腫瘍性増殖によって生じる疾患で、骨髄増殖性疾患の 一つとして分類される。 本例では全身のかゆみを主訴に来院したが、これは増加した好塩基球やマスト細胞から過剰に 分泌されるヒスタミンの為で、特に入浴後にみられる皮膚そう痒感が特徴的である。 また胃粘膜のヒスタミン受容体を刺激し、胃酸の分泌を促し、消化性潰瘍が引き起こされることがある。 MCV＝Ht×１０÷RBC (RBCは475なら4.75と入力のこと) で小球性、正球性、大球性の判別 （～80小球性、80≦MCV≦100 正球性、100～大球性） MCHC=Hb×１００÷Ht (～31 低色素性、31～36 正色素性 36～高色素性) MCHは分類の視標としてあまり使わないらしい MCH＝Hb×１０÷RBC 28～32 （28～ 正色素性、～28低色素性) 問題11 保存血中に入っている抗凝固薬のクエン酸Naに関連した問題。 大量輸血の合併症として誤っているのはどれか？１つ選べ。 ①高K血症 ②代謝性アシドーシス ③肺うっ血 ④高Ca血症 ⑤出血傾向 +... 解答 4 解説 ポイント：大量輸液の副作用の１つは、低温保存により抗凝固薬のクエン酸Naから変化した クエン酸がCaイオンと結合ししばしば低Ca血症をきたす。 ○①保存血中では血球が徐々に溶解するため高K血症を呈している。 すなわち保存血の大量輸液では高K血症がみられる。 ○②保存血ではpHは低下しており、そのため代謝性アシドーシスがしばしば見られる。 また、輸血後１～３日してからクエン酸Na代謝によりできたHCO3-により 代謝性アルカローシスがみられることもある。ここは要注意点である。 ○③大量輸液では、体外循環血液量の急激な増加により、しばしば肺うっ血をきたしうる。 ×④大量輸液では、しばしば低Ca血症がみられる。 ○⑤保存血中の血小板は減少しており、大量輸液により血小板減少をきたしうる。 クエン酸はCaイオンとキレート結合するとある。 キレート錯体は配位子が複数の配位座を持っているために、配位している物質から分離しにくい。これをキレート効果といい、キレート錯体でない錯体に対し10の10乗倍といったオーダーで[要出典]配位の平衡定数の値が向上する。 強烈にクエン酸がCaと結合するらしい。 http //ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%AD%E3%83%AC%E3%83%BC%E3%83%88 クエン酸の塩はカルシウムイオンとキレート結合するので、 かつては検査用血液サンプルの抗血液凝固剤などとしても利用された。 現在でも成分献血時にクエン酸ナトリウムとともに抗血液凝固剤として使用される。 クエン酸ナトリウム・クエン酸カリウム合剤（商品名ウラリット：配合錠）は 尿をアルカリ化させ尿酸の排泄を促進することから痛風に代表される高尿酸血症の 治療にも使用される。 http //ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%AF%E3%82%A8%E3%83%B3%E9%85%B8 問題12 １ヶ月の乳児。痙攣を主訴に救急車で搬入された。在胎４０週。出生体重3400ｇ、 正常分娩で出生した。新生児仮死はなく、完全母乳栄養で育てられた。 前日の夜から不機嫌となり、吐乳を認めた。 易刺激性があり、来院時の朝に右半身の強直性、次いで間代性痙攣を認めた。 入院後の採血で、穿刺部から血液がにじみ出て止血困難であった。 この疾患でみられるのはどれか。２つ選べ。 ①プロトロンビン時間（PT）の延長。 ②血小板数の低下 ③出血時間の延長 ④PIVKA-Ⅱの増加 ⑤フィブリノゲンの低下 出典：98I40、79E31（同一症例） +... 解答 1、4 解説 診断：ビタミンK欠乏症、頭蓋内出血（79回のCT像は硬膜下出血） ○①ビタミンK依存性の第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子が低下するため プロトロンビン時間は延長する。 ×②ビタミンK欠乏による凝固系の異常を呈するが、血小板数には影響しない。 ×③出血時間は血小板数・機能の異常で延長する。 ○④ビタミンKが不足するとPIVKA-Ⅱと呼ばれる変性した第Ⅱ因子が出現する。 PIVKA-Ⅱは、凝固活性を持っていない。 PIVKA-ⅡがビタミンK欠乏の検出に最も鋭敏な検査である。 ×⑤DICではないので、フィブリノゲンは低下しない。 診断は、ビタミンK依存性の第Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子の低下を総合的に反映する ハププラスチンテストあるいはトロンボテストとPIVKA-Ⅱ （protein induced by vitaminK absence ）の測定が良い。 ビタミンKは腸内細菌叢で作られる。 納豆菌はたくさんビタミンKをつくる。解説者はこの疾患の予防のために 完全母児栄養児の母親に納豆を食べるように指導していたと。 問題文に｢母乳栄養｣と書いてあって、大泉門膨隆とかけいれん（けいれんはなくても良い）とあれば ビタミンK欠乏症を疑う。 今年から、ビタミンKの投与法が変更されているので、１０５回にでるかも。 問題13 ワルファリンに関する記述で、誤っているものはどれか？ ①経口投与によりビタミンK拮抗薬として、血液の凝固因子第Ⅱ（プロトロンビン）、 第VII、第IX、第X因子の合成を阻害し抗凝固作用を得る。 ②動脈系と静脈系を含めた血栓予防に使われる。 ③効果発現に3～4日かかり、内服中止しても4～5日効果が継続する。 ④納豆、クロレラ、青汁はワーファリンの効果を弱めてしまう。 ⑤血液検査を定期的に実施する必要はない。 +... 解答 ⑤ 解説 血液凝固因子のうち第II因子（プロトロンビン）、第VII因子、第IX因子、 第X因子の生合成は肝臓で行われ、ビタミンKが関与している。 ワルファリンは、ビタミンKの作用に拮抗することによりこれらの 生合成を抑制し、その結果として血液の凝固を妨げる。 ○①その通り。 ○②抗血小板剤との違いは、抗血小板剤は動脈での血栓予防が主であり、 深部静脈血栓症、肺塞栓などの静脈系を含めた血栓予防には ワルファリンが用いられている。 ○③ワルファリンは効果発現に時間がかかるため、最初は効果発現が速い ヘパリンを点滴静注することがある。 ○④納豆菌は、少量でも腸の中で、ビタミンKの生合成を促進する。 緑黄色野菜や海藻類などは、ビタミンKを多く含んでいるので、 毎日たくさん食べるとワルファリンの作用が弱まってしまう。 ×⑤納豆、クロレラなどの摂取で作用が減弱するだけでなく、 安全域（効果のある量と副作用のでる量）の巾が狭く、 脳出血などの重大な副作用が起きる危険性があり、使用量の調整が重要となる。 ワルファリンを投与している人には血中濃度やプロトロンビン時間、 APTT（部分トロンボプラスチン時間）などを定期的に調べなくてはならない。 問題14 予定手術を控えた患者において、ワルファリンはオペ前にいつ中止すればいいんだっけ？ 出典：スレ5 696氏、697氏 +... 解答 ７日くらい前 問題14 5歳の男児。半年前から鼻出血を繰り返すため来院した。他部位に出血傾向は認めない。 体温36.6 ℃。脈拍88/分，整。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常はない。心雑音はなく，呼吸音に異常を認めない。 腹部は平坦で，肝・脾を触れない。血液所見：赤血球380万, Hb10.4g/dl, 白血球8000，血小板15万，出血時間10分（基準７分以下），プロトロンビン時間12秒（基準10～14), APTT 56.4秒（基準対照32.2),血小板粘着能に軽度の低下がみられる。 止血療法に最も適しているのはどれか。 ａ 第IX因子 ｂ 第ⅩⅢ因子 ｃ ビタミンＫ ｄ フィブリノゲン ｅ デスモプレシン（ＤＤＡＶＰ） +... 解答 ｅ（正答率：８０％） 解説 ①鼻出血一粘膜出血である。 ②出血時間とＡＰＴＴの延長－この両者がみられる「先天性」出血性素因は，１疾患のみ（von Willebrand病）である。 ③血小板粘着能の低下―von Willebrand病と, Bernard－Soulier症候群が有名。 血友病Ａ＆Ｂ：ともにＡＰＴＴの延長がみられるが，出血時間の延長や血小板粘着能の低下はない。 また，血友病では関節内出血などの深部出血が特徴的。 血小板無力症：出血時間の延長はみられるが，ＡＰＴＴの延長はない。 Bernard-Soulier症候群：出血時間の延長や血小板粘着能の低下はみられるが，ＡＰＴＴの延長はない。 先天性第XI因子欠損症 ＡＰＴＴの延長がみられるが，出血時間の延長はない。 先天性第XⅡ因子欠損症 ＡＰＴＴの延長がみられるが，出血時間の延長はない。臨床的には出血ではなく血栓傾向。 ×ａ 第IX因子濃縮製剤は，血友病Ｂ（第Ⅸ因子の先天性欠損症，伴性劣性遺伝）の治療薬。 第Ⅷ因子濃縮製剤は，血友病Ａ（第Ⅷ因子の先天性欠損症，伴性劣性遺伝）の治療薬。 ×ｂ 第ⅩⅢ因子濃縮製剤は，先天性第ⅩⅢ因子欠損症の止血目的に使用される。 またSchoenlein-Henoch紫斑病に対しても用いられることがある。 ×ｃ ビタミンＫは，ビタミンＫ欠乏症に対して用いられる。 同疾患では，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子活性が低下している。 ×ｄ フィブリノゲン製剤は現在では使用される機会が少なくなった。 先天性無フィブリノゲン血症に対して使用されることがある。 ○ｅ 抗利尿ホルモンであるデスモプレシン（ＤＤＡＶＰ）は，血管内皮細胞からvon Willebrand因子 (ＶＷＦ)を放出させる作用があり, Type 1 のvon Willebrand病に対して使用される。 ただし，出血症状が高度の場合は，ＤＤＡＶＰでは効果不十分なことがあり， ＶＷＦの含有された第Ⅷ因子濃縮製剤（遺伝子組換え製剤は、 vWFが含まれないため不可）が使用される。 繰り返す鼻出血（粘膜出血）を来す男児で，先天性出血性素因が疑われる。 血小板粘着能の低下もvon Willebrand病の所見として矛盾しない。 確定診断には, vWF抗原・活性の測定，第Ⅷ因子活性の測定（同疾患では低下）， 血小板凝集能（リストセチン凝集の低下が特徴），家族歴の調査(Type 1 では常染色体優性遺伝）が必要。 Bernard－Soulier症候群（ベルナール・スーリエ症候群） 先天的な血小板膜糖蛋白GPIb/Ⅸの欠損や分子異常によって血小板の血管内皮下組織への粘着が障害され、 出血傾向をきたす疾患。このためリストセチン凝集能つまり血小板粘着能が低下する。 また、巨大血小板が出現し、測定される血小板数は低下する。 問題15 ３６歳の女性。１週間前から出現した皮疹を主訴として来院した。発熱はなく、全身状態は良好で、 発疹は圧迫により消退しない。大腿の写真を次に示す。 （写真は下肢の点状出血斑が散見して見られる） 異常所見を示すのはどれか？１つ選べ。 ①プロトロンビン時間 ②RAテスト ③赤血球数 ④好酸球数 ⑤血小板数 +... 解答 ⑤ 解説 圧迫により消退しない点状出血→→紫斑を考える。 診断：血小板減少性紫斑病（ITP） 鑑別診断 ①アレルギー性紫斑：初期は点状出血を示すが、数日で紅斑などを伴う。ときに好酸球増多を伴う。 ②単純性紫斑：慢性的に繰り返す。 ③血小板減少性紫斑病：血小板減少を伴う。 ①②は血小板数が正常、③は血小板数が現症。 出題者コメント 簡単だけど、必修画像一発問題としてあり得るか。 問題16 網赤血球増加がみられないのはどれか？１つ選べ。 ①サラセミア ②遺伝性球状赤血球症 ③血栓性血小板減少性紫斑病（TTP） ④出血性貧血 ⑤骨髄異形成症候群（MDS） 出典：スレ7 595氏（自作103B39と91B47合作） +... 解答 ⑤ 解説 網赤血球は幼若な赤血球であり、溶血や出血の時に骨髄が反応して増加する。 貧血で網赤血球が増加している場合、貧血の原因が骨髄外にあることを意味する。 ○①溶血性貧血であり、約半数の症例で網赤血球は増加する。 ○②溶血性貧血であり、網赤血球は増加する。 ○③血管内溶血であり、網赤血球は増加する。 ○④出血性貧血は、出血のため網赤血球は増加する。 ×⑤通常MDSでは網赤血球は増加しない。 貧血で網赤血球が減少している場合、造血が正常でないことが貧血の原因であることを示唆する。 （例：巨赤芽球性貧血、腎性貧血、再生不良性貧血） 問題17 鉄欠乏性貧血って網赤血球は上がる？下がる？ 出典：スレ7 873氏、934氏 +... 解答 解説 QBG-220の問題（94B47）の解説にもあるぞ 「まず最初に下がってくるのはフェリチン、次に血清鉄、最後にHbである。治療はこの順に回復する」 次のページ（QBG-221）にはHbの次に網赤血球の減少ってあったわ 問題18 58歳の女性。倦怠感を主訴に来院した。 8年前に胃癌で胃全摘術を受け、2年前まで定期的な検査通院をしていたが、特に問題なく体重も回復したため通院を中止した。 2か月前から易疲労感を覚え、最近労作後の動悸と倦怠感とが強い。1か月前の子宮がん検診では異常がなかった。 便通は1日1回、現在便の色調の変化もない。 胸部に異常を認めず、腹部は平坦、軟。腫瘤を認めず、圧痛もない。 血液所見：赤血球260万、Hb 9.2g/dl、Ht 30%、白血球5500、血小板15万。 血清生化学所見：空腹時血糖90mg/dl、総蛋白7.2g/dl、アルブミン4.6g/dl、 尿素窒素12mg/dl、クレアチニン0.8mg/dl、尿酸2.6mg/dl、総コレステロール180mg/dl、 総ビリルビン1.2mg/dl、AST45単位 (基準40以下)、 ALT28単位 (基準35以下)、 LDH 620単位 (基準176～353)、Ca 9.8mg/dl、P 4.4mg/dl、Fe 44μg/dl。 診断は？ 出典：スレ8 646氏 +... 解答 巨赤芽球性貧血 問題19 黄疸をきたすのはどれか？当てはまるものをすべて選べ。 ①巨赤芽球性貧血 ②母児間血液型不適合 ③溶血性貧血 ④先天性胆道閉鎖症 ⑤原発性胆汁性肝硬変 +... 解答 ①②③④⑤ 解説 ○①巨赤芽球性貧血では、赤血球産生が障害され貧血が出現する。貧血の症状としては動悸、息切れ、全身倦怠感を訴えることが多い。 本疾患の貧血は細胞増殖の障害によるものであるため無効造血を呈しており、骨髄内溶血のために、 黄疸がみられる。すなわち、眼瞼結膜が貧血様であるばかりでなく、眼球結膜の軽度黄染が同時にみられる。 問題20 55歳の男性。1か月前から労作時の息切れと舌の痛みとを自覚し，5日前から歩行障害も出現したため来院した。 8年前に胃全摘術を受けた。眼瞼結膜に貧血を認め，眼球結膜に軽度の黄疸を認める。Romberg徴候陽性。 血液所見：赤血球 142万，Hb 6.5g/dl，Ht 19%，網赤血球 14.0‰， 白血球 3100（桿状核好中球 4%，分葉核好中球 56%，好酸球 2%，単球 3%，リンパ球 35%），血小板 8.2万。 血清生化学所見：総ビリルビン 3.3mg/dl，直接ビリルビン 0.9mg/dl，AST 45単位，ALT 34単位，LDH 2100単位（基準 176～353）。 この患者でみられないのはどれか。１つ選べ。 ①血清ビタミンB12低下 ②抗内因子抗体陽性 ③好中球の核の過分葉 ④骨髄中の赤芽球増加 ⑤Howell-Jolly小体 出典：99H17 +... 解答 ② 解説 ○①胃全摘により、胃壁細胞からの内因子分泌が失われるため、回腸遠位部でのVB12の吸収が阻害されVB12は低値を示す。 ×②萎縮性胃炎がベースに存在する巨赤芽球性貧血とは異なり、胃切除後VB12欠乏性巨赤芽球性貧血では、抗壁細胞抗体や抗内因子抗体など自己抗体は存在しない。 ○③好中球の核は過分葉を示す。正常では３％以下だが、巨赤芽球性貧血ではしばしば５％以上を示す。 ○④骨髄は過形成を示し、赤芽球は増加するが、骨髄内溶血のために、貧血像がみられる。 ○⑤Howell-Jolly小体は核と同じ色に染まる小さな円形の物質である。巨赤芽球性貧血や溶血性貧血などの赤血球造血の急激な亢進時や摘脾後に見られる。 問題21 24歳の女性。四肢の紫斑と歯肉出血とのため来院し，当日入院した。3日前に手足の紫斑に気付き，1日前から歯肉出血が止まらなかった。 意識は清明。体温 37.5℃。脈拍 88/分，整。血圧 106/56mmHg。上腕と下腿との皮膚に点状出血と径1cmの紫斑とが散在している。 眼瞼結膜は蒼白。口腔内では歯肉の出血と頬粘膜の点状出血とを認める。腹部は平坦，軟で，肝・肺は触知しない。 血液所見：赤血球 290万，Hb 8.7g/dl，Ht 28%，白血球 5600，血小板 1.2万，フィプリノゲン 120mg/dl（基準 200～400），血清FDP 34μg/ml（基準 10以下）。 血清生化学所見：総蛋白 6.7g/dl，アルブミン 4.3g/dl，尿素窒素 22mg/dl，クレアチニン 1.3mg/dl，尿酸 8.8mg/dl，総コレステロール 130mg/dl， 総ビリルビン 0.8mg/dl，AST 38単位，ALT 35単位，LDH 520単位（基準 176～353）。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。 （骨髄血所見：全ての細胞の細胞質に粗大なアズール顆粒を認め、異形成が強い。針状のAuer小体も認められる） 治療法はどれか。2つ選べ。 a シクロスポリン b アントラサイクリン c L-アスパラギナーゼ d 副腎皮質ステロイド薬 e 全トランス型レチノイン酸 出典：99G33 +... 解答 b,e 解説 診断：急性前骨髄球性白血病 ×a ○b ×c ×d ○e 急性前骨髄性白血病は、急性骨髄性白血病の一病型で，白血病細胞が前骨髄球の段階で成熟停止を起こした型（FAB分類M3）。 豊富なアズール顆粒と核変形（典型的な場合は鉄アレイ状の核）を特徴とする異常な前骨髄球が増殖する病型で，芽球の比率は低い。 臨床的にはDICを伴う。アウエル小体も認められ，多くの症例ではそれが集まった束（faggot）を認める。 アズール顆粒が微細で光学顕微鏡下では目立たない亜型も存在する。 ミエロペルオキシダーゼ（MPO）活性はほぼ100％陽性であり，診断上有用である。 治療 ①白血球≦3000では、all-trans retinoic acid（全トランス型レチノイン酸）の単独経口投与 ②白血球3000以上では、全トランス型レチノイン酸にアントラサイクリンを併用する。 retinoic acid syndrome：全トランス型レチノイン酸投与後の白血球増加初期に白血球が肺に異常に集まり、 発熱、呼吸困難を呈し、間質性肺炎やうっ血性心不全で死亡することもある。 白血球3000以上では、retinoic acid syndromeを起こしやすいため、全トランス型レチノイン酸と同時に アントラサイクリン、シタラビンなどを投与して白血球の増加を予防する。 参照 問題22 多発性骨髄腫の検査所見で誤っているのはどれか。１つ選べ a.Anion Gap低下 b.尿酸上昇 c.Ca上昇 d.ALP上昇 e.Alb低下 出典：スレ9 711=766氏 +... 解答 d. 解説 MMでは造骨が行われていないので、ALPは上昇せず、正常 （ハリソン3版p741参照） 問題23 ２８歳の男性。血液所見：赤血球364万、Hb10.4g/dl、白血球13200（桿状核好中球7％、分葉核好中球78％、好酸球3％、 好塩基球1％、単球8％、リンパ球3％）、血小板26万。 免疫学的所見：CRP6.8mg/dl、Tリンパ球CD4/CD8比0.2（基準0.6～2.9）、β-D-グルカン26.pg/ml（基準20以下）、寒冷凝集素陰性。 CD4数を計算せよ。 出典：102I75改題 +... 解答 66（/μl） 解説 白血球数13200,リンパ球３％,CD4/CD8比0.2だから CD4/CD8＝0.2＝２/１０ CD4/（CD4＋CD8）＝２/（２＋１０）＝２/１２ CD4数＝白血球数×リンパ球の％×CD4/（CD4＋CD8）より CD4数＝13200×0.03×2/12＝66（/mm3）＝66（/μl）←正解 CD4数が200以下になるとニューモシスチス肺炎に罹患しやすい。 白血球数6000、リンパ球４０％、CD4陽性リンパ球３０％のケース CD4数を計算せよ。 CD4数＝白血球数×リンパ球の％×CD4陽性リンパ球の％ より CD4数＝6000×0.40×0.30＝720（/mm3）＝720（/μl）←正解 CD4数は７００～１４００（/mm3）or（/μl）くらいが正常値とされる。 問題24 ワーファリンを使用中の患者で、患者の病状は安定している。同じ量を投与していたが、 ２ケ月前の血液検査でトロンボテスト100％、今回のトロンボテストで130の時、 ワーファリン量は増量すべきか、減量すべきか、現状維持でよいか？ 正しいものを１つ選べ。（トロンボテストの正常値は、100％以上とする） ①増量する ②減量する ③現状維持とする 出典：スレ12 659氏 +... 解答 ① 解説 病院では院内の検査部で、PT-INRで効果判定します。 僻地の診療所では、外注に出さざるを得ないので、トロンボテストとなります。 トロンボテスト 凝固時間が短い検体（早く固まる検体）は、秒が短く、％が大きいです。 凝固時間が長い検体（なかなか固まらない検体）は、秒が長く、％が小さいです。 100％以上は、凝固時間が短くなっているので、ワーファリン量が不足しています。 で、①増量が必要。 ｢ワーファリンコントロール時には、トロンボテストは10～20％位にコントロールすることが多いです。このあたりに良好な精度があるように種々の条件設定を行って作りあげた検査がトロンボテストです。｣ 参照 問題25 二相性貧血を示すのはどれか。 a. 鉄欠乏性貧血 b. 鉄芽球性貧血 c. サラセミア d. 再生不良性貧血 e. 巨赤芽球性貧血 +... 解答 b 問題26 次の中で巨大脾腫を最もきたしにくいはどれか。 a. マラリア b. 骨髄線維症 c. 慢性骨髄性白血病 d. 温式自己免疫性溶血性貧血 e. Banti症候群 +... 解答 d 解説 全部脾腫示すけどd以外は巨大脾腫です。 とくにbとcは大事ですよね。 Bantiは門脈圧亢進症です。 問題27 末梢血白血球数の減少がみられないのはどれか。 a 巨赤芽球性貧血 b 食道静脈瘤 c 全身性エリテマトーデス d 全身性炎症反応症候群 SIRS e 副腎皮質ステロイド薬投与 出典：スレ15 209氏 +... 解答 e 解説 副腎皮質ステロイド薬を投与すると、末血中白血球数は増加します。 これは組織中の好中球を血液中に移動させるためと考えられています。 （組織の炎症を鎮静する機序もこれにより説明されます） なお末梢血中の好酸球数は減少することが知られていますが、 好中球の絶対数が桁違いに多く、白血球全体で数が増加するのには変わりありません。 a 巨赤芽球性貧血ではDNA合成阻害による無効造血のため3系統すべての産生が低下する。 b 食道静脈瘤は脾機能亢進を伴い、破壊亢進による汎血球減少がみられる。 c SLEでは白血球数、血小板数の減少がみられる（機序は不詳）。 d 重症感染症では白血球数が著明に減少することもまれではなく、 SIRSの診断基準は増加(＞12000/μl)と減少(＜4000/μl)の両者を含む。 e 上記のとおり。 問題28 鉄欠乏貧血に続発するのはどれか。 a)上咽頭癌 b)下咽頭癌 c)食道癌 d)急性骨髄性白血病 e)申請赤血球増多症 出典：スレ15 388氏 +... 解答 b 解説 鉄欠乏性貧血の有名な合併症 Plummer-Vinson syndrome（三主徴：舌炎、口内炎、えん下障害） は、下咽頭癌を合併する。 問題29 リンパ節腫脹の好発部位との組み合わせで正しい物を全て選べ a. 下顎角直下 － 化膿性扁桃炎 b. 耳介後部 － 流行性角結膜炎 c. 顎下部 － 舌癌 d. 後頸部 － 風疹 e. 左鎖骨上窩 － 胃癌 出典：スレ15 404氏 +... 解答 a,c,e 解説 b)流行性角結膜炎は耳介前部 d)風疹は耳介後部 問題30 血球貪食症候群で増加するのはどれか？２つ選べ。 ①白血球 ②血清フィブリノーゲン ③血清LD ④血清フェリチン ⑤血清補体価 出典：103I15 +... 解答 ③④（正答率：９1.1％） 解説 ×①白血球はマクロファージに貪食されて減少する。 ×②肝機能異常による蛋白合成障害、凝固亢進状態によりフィブリノーゲンは減少する。 ○③血清LDは、貪食された血球からのLDH放出、肝細胞由来のためLDHは高値となる。 ○④活性化を受けた細胞でフェリチン産生が亢進するため高値となる。 ×⑤血清補体価は正常または減少する。 血球貪食症候群は骨髄，脾あるいはリンパ節におけるマクロファージによる血球貪食，発熱，肝脾腫，血球減少などに特徴づけられる症候群である． 何らかの原因によってＴ細胞、マクロファージが異常に活性化されるため、 サイトカイン（TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12）などが異常産生されることと、 マクロファージが白血球、赤血球、血小板を貪食することによって多彩な症状が出現する。 その症状の一つがサイトカインによって引き起こされる高熱、肝機能障害、凝固異常である。 中枢神経障害，DICをきたすことが多い。中性脂肪は上昇する。 原発性（家族性）のものは主として２歳以下の乳幼児にみられ，常染色体劣性遺伝の形式をとり，致死的経過をたどる． 病因の１つとしてパーフォリン遺伝子の異常が明らかにされている． 続発性のものは悪性リンパ腫を代表とする悪性腫瘍やウイルス（特にEBウイルス），細菌（結核を含む） 真菌，原虫などの感染症などによることが多い． その他に成人Still病，全身性エリテマトーデスなどが問題となる。 問題31 つぎのうちdry tapをきたさないものはどれか。 a.Hairy cell leukemia b.癌の骨髄転移 c.骨髄線維症 d.CMLの急性転化 e.MDS 出典：スレ20 37氏 +... 解答 e 問題32 次のうち多発性骨髄腫に関係のないものを選びなさい。 a.Mタンパク血症 b.骨打ち抜き像 c.形質細胞 d.変形性膝関節症 e.Congo red 染色 出典：スレ20 284氏 +... 解答 d 問題33 成人T細胞白血病/リンパ腫（ATLL）では、どれが致命傷になりやすいか？１つ選べ。 ①高Ca血症 ②WBC上昇 ③flower cellと呼ばれる異常リンパ球の出現 ④はでな皮膚紅斑 出典：スレ22 516氏 +... 解答 ① 解説 急性型・リンパ腫型でははでな皮膚紅斑が見られる。 ①高Ca血症が致命的になりやすいので、 高Ca血症には、ビスホスホネート、生食輸液＋ループ利尿薬。 成人T細胞白血病/リンパ腫（ATLL）では高Ca血症が、致命的となりやすいが、 高Ca血症となる理由は？ ATLLでは、腫瘍細胞がPTHrPという副甲状腺ホルモンと共通の構造を持つ 蛋白質を産生しPTH受容体を介し、カルシウム産生が止まらなくなるため。 問題34 環状鉄芽球が見られることが多いものを3つ選べ a)鉄芽球性貧血 b)骨髄異形成症候群 c)赤白血病 d)慢性リンパ性白血病 e)慢性骨髄性白血病 出典：スレ24 884氏 +... 解答 abc 問題35 ビタミンＢ１２欠乏性の巨赤芽球性貧血のとき投与してはならない薬剤何か？ またその薬剤を投与した結果なにが起こるか？ 出典：106回スレ 忍法帖【Lv=40,xxxPT】氏(61氏) 70氏 +... 解答 葉酸 理由は亜急性連合性脊髄変性症を起こすから 解説 亜急性連合性脊髄変性症（胃癌手術後症候群の一つ） （SCDC：subacute combined degeneration of spinal cord） 概念：VitB12欠乏により末梢・中枢神経に変性をきたすもので、巨赤芽球性貧血(胃液中の内因子の欠乏)にみられる事がある。 胃癌などで胃全摘後（胃癌手術後），数年で 大球性正色素性貧血がみられ， 四肢末梢に強いしびれと痛み，深部反射低下（知覚優位の末梢神経障害） Romberg徴候陽性，開脚歩行があり （後索障害） Babinski反射(バビンスキー反射)陽性，深部反射陽性のとき (側索障害（錐体路障害）） 巨赤芽球性貧血の約８０％に合併し、Hunter舌炎（舌乳頭の萎縮）が見られる。 確定診断は①血清ビタミンＢ１２低下， ②Schilling test陽性（ビタミンＢ１２負荷テスト） 治療：ビタミンＢ１２筋注投与 （葉酸は禁忌であり、神経症状の悪化をきたす） 連合性とは，後索＋側索の意味であり，末梢神経障害も生じる． 問題36 鉄欠乏貧血に続発するのはどれか。 a)上咽頭癌 b)下咽頭癌 c)食道癌 d)急性骨髄性白血病 e)真正赤血球増多症 出典：106回スレ3 443氏 +... 解答 b 解説 鉄欠乏性貧血の有名な合併症 Plummer-Vinson syndrome（三主徴Trias：①舌炎、②口内炎、③嚥下障害） は、下咽頭癌を合併する。 たけしの本当は怖い家庭の医学でも紹介されたそうです。 YN2010 鉄欠乏性貧血の項に Plummer-Vinsonと合併症の輪状後部癌の記載あるよ 問題37 輪状後部癌は女性に多い。○か×か。 出典：106回スレ3 445氏 +... 解答 ○ 解説 わが国における頭頸部癌の罹患数は２０００年には約３．１万人で、 全癌総数の５．３％にあたります。 そのうち咽頭がんは約３４００人であり、 男女比は４：１で男性に多い。 ただし、下咽頭癌の輪状軟骨後部癌だけは頸部癌の中で唯一 １：５と女性に多い。 これはPlummer-Vinson症候群（鉄欠乏性貧血を伴う嚥下障害） の患者さんに合併する事が多いためですが、 近年では食文化の改善で激減しています。
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肝・胆・膵・脾 更新日時 2012-03-27 15 39 37 (Tue) 問題1 ６２歳の男性。夕食後、突然吐血し搬入された。３５歳時の交通外傷時に輸血を受けた。 ５年前に健康診断で肝障害を指摘された。意識は清明。顔面蒼白。 脈拍１００/分、整。血圧９０/６０mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。 静脈路確保後に行った緊急上部消化管内視鏡検査の食道写真を別に示す。 （食道写真では、食道下部、食道胃接合部から６時方向へ拡張、蛇行した静脈を認める。 この静脈から噴出性出血を呈している。静脈は瘤状ではなく、色調も白色である） 処置として最も適切なのはどれか。１つ選べ。 ①ヒスタミンH2受容体拮抗薬投与 ②トロンビン液噴霧 ③アドレナリン局中 ④内視鏡的結紮術 ⑤肝動脈塞栓術解答 4（正答率：94.5％）解説 キーワード： ①突然の吐血→急性胃十二指腸潰瘍出血、食道静脈瘤、胃潰瘍 ②輸血、肝障害→輸血後肝炎、肝硬変 ③顔面蒼白、脈拍１００/分、血圧９０/６０mmHg。眼瞼結膜に貧血→ショック状態 輸血後肝炎→肝硬変症→門脈圧亢進→食道静脈瘤と推定。 ×①胃十二指腸潰瘍ではないので不適である。 ×②出血量が少ない場合（生検後の止血など）に使用するが、噴出性出血で は止血は得られない。 ×③胃十二指腸潰瘍の出血に対する内視鏡的止血術に使用される処置である。 ○④Oリングを用いた内視鏡的結紮術（ELV）が行われる。 ×⑤肝動脈を塞栓しても無意味である。 緊急内視鏡時には、 ①簡便なELVを用いてまず止血を行った後に、 ②エタノールアミンオレイト（EO）やエトキシスクレロール（AS）を用いた 硬化療法（EIS）で供血路を閉塞させる。 ④ラジオ波焼灼 ⑤肝切除 問題2 45歳の女性。会社の健康診断で2年連続して肝障害を指摘され来院した。飲酒はしない。 身長158cm,体重46kg。腹部所見に異常はなく，肝も触知しない。 血清生化学所見：空腹時血糖86mg/dl,総蛋白7.6g/dl., ZTT 19.2単位（基準4.0～14.5), AST 62単位, ALT 106単位, ALP 200 単位（基準260以下），γ－ＧＴＰ 35 単位（基準8～50）。 診断に有用な自己抗体はどれか。 2つ選べ。 ①抗核抗体 ②抗ＥＮＡ抗体 ③抗Jo- 1 抗体 ④抗平滑筋抗体 ⑤抗ミトコンドリア抗体 解答 ①④（正答率：：１つ７６％、もう１つ８４％） 解説 肝障害にはウイルス性肝炎，薬剤性肝炎，脂肪肝，アルコール性肝障害，自己免疫性肝炎， 原発性胆汁性肝硬変などがある。ASTとALTの上昇から肝炎を疑う。 本症例は黄疸を有さないので，原発性胆汁性肝硬変は考えにくい。 診断：自己免疫性肝炎 ○①自己免疫性肝炎Ｉ型で高力価陽性（80倍以上）。原発性胆汁性肝硬変で30％程度陽性。 ×②SLEで45％程度, Sjogren症候群で25％程度，混合性結合組織病（ＭＣＴＤ）で60％程度陽性。 ×③皮膚筋炎で30％程度陽性。 ○④自己免疫性肝炎で特異的に陽性， ×⑤原発性胆汁性肝硬変の90％で特異的に陽性。 自己免疫的な機序による肝疾患としては，自己免疫性肝炎と原発性胆汁性肝硬変がある。 抗ミトコンドリア抗体は原発性胆汁性肝硬変では特異的。 抗平滑筋抗体は自己免疫性肝炎で陽性。 自己免疫性肝炎の診断には抗核抗体と抗平滑筋抗体が有用と考えられる。 問題3 ６２歳の男性。腹部不快感を主訴に来院した。１年前に大腸癌の手術を受けた。腹部造影CTでは、 肝臓の左右両葉に広範囲にわたり多数の大小不同の低吸収域を認める。 この低吸収域の辺縁はやや濃染してリング状を呈している。 治療として適切なのはどれか？１つ選べ。 ①肝動脈塞栓術 ②抗癌化学療法 ③放射線治療 ④ラジオ波焼灼 ⑤肝切除 解答 ②（正答率：５８％） 解説 ×①肝両葉にわたる病変のため、左右の肝動脈を塞栓することはできないので、肝動脈塞栓術の適応とならない。 ○②両葉の病変であるので、抗癌剤投与の適応である。他に再発病変を認めない例では、 肝動脈にカテーテルを留置して動脈内に抗癌剤注入を行うこともある。 ×③大腸癌の肝転位には放射線療法は有効ではない。 ×④ラジオ波焼灼は、多数の病変が認められ、それぞれの病変が小さくないため有効性は低い。 ×⑤両葉多数の病変で残存肝組織が少なく、肝切除の適応とはならない。 ラジオ波焼却と迷う場合もあるが、多発性の比較的大きな病変では効果を得にくい。 問題4 膵石の主成分はどれか。１つ選べ。 ①炭酸カルシウム ②ビリルビン ③蓚酸カルシウム ④コレステロール ⑤脂肪酸 解答 ①炭酸カルシウム 解説 ●膵石 炭酸カルシウムが主成分で慢性膵炎(アルコール性70％，特発性20％，胆道原性10％)に合併する。http //health.goo.ne.jp/medical/search/10I70300.html 語呂 炭酸水を飲んだダーリンの尿が臭 かったんだな、これが。 炭酸 膵 ／ 唾 リン酸／尿 シュウ酸／胆 コレ ダーリンの 尿臭は 炭水化物 唾 リン酸/尿 シュウ酸/炭酸 膵/ とかいかが？ 膵石： 炭酸カルシウム結石 尿路結石： シュウ酸カルシウム結石 唾石： リン酸カルシウム結石 問題5 胆嚢結石で最も多いのはどれか？１つ選べ。 ①コレステロール結石 ②ビリルビンカルシウム結石 ③黒色石 ④脂肪酸結石 ⑤蓚酸結石 解答 ①コレステロール結石 解説 1996年の日本胆道学会による全国集計によれば、胆嚢胆石のうち ①60％がコレステロール結石：６０％ ②ビリルビンカルシウム結石：２０％ ③黒色石：20％で、現在、最も増加傾向にあるのは黒色石である。 黒色石の主要構成成分は非抱合型ビリルビンポリマーのカルシウム塩である。 赤外吸光分析では、そのほかに炭酸カルシウムやリン酸カルシウムを含有している。 黒色石の胆汁は無菌性であり、その形成過程に感染は関与していない。 問題6 50歳の男性。 1か月前から特に誘因なく食思不振と腹部膨満感とが出現し、 次第に増強するため来院した。 20歳のときに交通事故で受傷し輸血を受けた。 7年前から慢性肝疾患で不定期に通院していた。 意識は清明。腹壁静脈怒張し、腹部に波動を認める。 両側下腿に浮腫を認める。 血液所見：赤血球380万、Hb 11.5g/dl、Ht38％、白血球4,200、血小板6万。 血清生化学所見：総蛋白5.9 g/dｌ、アルブミン2.3 g/dl、総ビリルビン2.0mg/dl、 GOT72単位(基準40以下)、GPT48単位(基準35以下)、アンモニア40μg/dl(基準18～48)。 ICG試験(15分値)45％(基準10以下)。 試験穿刺で得た腹水は淡黄色で、Rivalta反応陰性であった。 適切な処置はどれか。 正しいもの３つ選べ (1) 低蛋白食摂取 (2) 食塩摂取制限 (3) 利尿薬投与 (4) アルブミン投与 (5) 濃厚血小板投与 出典：104回医師国家試験スレ 医学生ゼットン ◆.iPz7NbSiwwA 氏 解答 (2) 食塩摂取制限 (3) 利尿薬投与 (4) アルブミン投与 解説 肝硬変になってたら低蛋白食と思ってたら、代償期・非代償期を考慮して 蛋白量を考えないといけないなんて・・・。 問題7 排泄性胆道造影法で正しいのはどれか。１つ選べ。 ａ経口法は静注法より胆管像が鮮明である。 ｂ経口薬ではヨード過敏は起こらない。 ｃ血清直接ビリルビン5ｍｇ/dl以上では造影困難である。 ｄ胆嚢収縮能の評価にはセクレチンを用いる。 ｅ断層撮影で結石の種類が判別できる。 出典：89A88 解答 ｃ 解説 経口法と経静脈法がある。静脈法では肝管、総胆管が比較的明瞭に描出され、ＣＴ撮影を併せて行うこともある。 閉塞性黄疸性疾患では造影されず、検査適応とならないので注意を要する。 ×ａ経口法では胆嚢描出を目的とする。胆管描出はみられない事が多い。 経口法は現在では殆ど用いられない。 ×ｂ経口薬でも過敏は起こりうる。 ○ｃ閉塞性黄疸性疾患には検査適応がない。 ×ｄセクレチンに胆嚢収縮作用はない。胆嚢収縮能の評価には卵黄、またはセオスニンを用いることが多い。 ×ｅ断層撮影で胆石の種類はわからない。 問題8 骨盤骨折におけるＴＡＥ（肝動脈塞栓療法）(transcatheter arteral embolization)で正しいのはどれか。 ①安定型骨盤損傷には適応がない。 ②不安定型骨盤損傷は全て適応になる。 ③尿路損傷合併例には適応がない。 ④CT上後腹膜血腫が少量の場合には適応がない。 ⑤CT上造影剤の漏出像を認めた場合には適応になる。 解答 ⑤ 解説 ①×安定型骨盤損傷でも血管の損傷があればTAEの適応になる。 ②×不安定型骨盤損傷であっても、逆に血管の損傷がなければ必要ない。 ③×尿路損傷合併の有無は、TAEと関係ない。 ④×CT上後腹膜血腫が少量の場合であっても、血管の損傷があればやる。 ⑤○CTで造影剤の漏出が分かると言う事はかなりの出血です。 問題9 門脈の存在するものを2つ選べ a 肝臓 b 膀胱 c 下垂体 d 脾臓 e 胃 解答 正解：a,c 解説 ○a血液は門脈および肝動脈から流入し，肝臓実質を灌流した後，左・中・右肝静脈から下大静脈に入る。 ○c下垂体系門脈がある。 下垂体門脈系があるっていいたいんでしょ。 シーハンの原因になりますね 下垂体系門脈 毛細血管と毛細血管の間にある静脈を門脈という。 腺下垂体へ行く上下垂体動脈は，隆起部の上端から隆起部に入って第一次毛細血管網をつくった後， 数本の静脈に集まって下垂体前葉に至り，ここで第二次毛細血管網を形成するので， この間の静脈を門脈とみなして下垂体門脈といい，この系全体を下垂体門脈系という 問題10 薬剤性肝障害の語呂とか知ってる？ 多すぎて覚えるの無理なんだが 解答 解説 胆汁うっ滞型だけ覚えて、他は肝障害って覚えろと孝四郎が言ってた。 プロピルチオウラシル、クロルプロマジン、経口避妊薬、蛋白同化ホルモン、アセトアミノフェン 問題11 104 63 肝予備能の評価に有用な血液検査項目はどれか。３つ選べ。 ａ AST ｂ カリウム ｃ アルブミン ｄ 総ビリルビン ｅ プロトロンビン時間 解答 正解：63-cde 解説 肝障害の指標として、Child-Pugh分類が用いられる。 脳症、腹水、血清ビリルビン、アルブミン、プロトロンビン時間の５項目を指標とする。 アルブミン：肝臓のたんぱく合成能の指標となり、肝予備能の判定に用いられる。 総ビリルビン：肝臓の代謝機能の指標となり、肝予備能の判定に用いられる。 ほかにはICG15分値や肝アシアロシンチグラムがある。 ALP、ALTは肝細胞の変性・壊死を反映するが、肝予備能の判定にはならない。 問題12 87B41 薬物性肝障害のうち，胆汁うっ滞をきたすのはどれか．３つ選べ．（正答率57%） a イソニアジド b クロルプロマジン c メチルテストステロン d アセトアミノフェン e クロロホルム 出典：スレ106 779氏 解答 正解：bcd 解説 ×a イソニアジドは胆汁うっ滞型よりも肝細胞障害型に分類される。 ○b クロルプロマジン ○c メチルテストステロン ○d アセトアミノフェンは一般的には、肝細胞障害型であるが、大量投与時には胆汁うっ滞も同時に起こる。 アセトアミノフェンの中間代謝産物（グルクロン酸抱合？）は激烈な肝毒性・胆道毒性をもつ。 ⇒ 大量投与時やアルコール常習者などで、肝細胞障害と胆汁うっ滞が同時に発生する。 ×e クロロホルムは肝細胞障害型である。 出典106スレ 778氏 問題13 83B8 肝細胞障害型肝障害を起こしやすい薬剤はどれか．２つ選べ．（正答率26%） a クロルプロマジン b プロピルチオウラシル c アザチオプリン d テトラサイクリン e 蛋白同化ステロイド薬 出典：スレ106 779氏 解答 正解： cd 解説 ×a クロルプロマジンは抗精神病薬。自己免疫的な機序で胆道分泌を障害する。 ×b プロピルチオウラシルはBasedow病の治療薬。脂溶性物質の挙動を攪乱する性質があり、胆汁分泌にも影響を与える。 ○c アザチオプリンは免疫抑制剤。細胞毒性がある。肝細胞障害型。 ○d テトラサイクリンは抗菌薬。細胞毒性がある。肝細胞障害型。 ×e 蛋白同化ステロイド薬は男性ホルモン補充薬。ステロイド産生系に影響を与え、胆汁うっ滞を誘発する。 #まとめ 薬剤性肝障害 drug‐induced hepatitis 参照http //www35.atwiki.jp/105kokushi/pages/53.html 問題14 肝硬変 chol ↑or↓？ PBC chol ↑or↓？ 出典106スレ 805氏 解答 肝硬変は、chol ↓ PBC は、chol ↑ 解説 原発性胆汁性肝硬変(primary biliary cirrhosis：PBC)は，肝臓の小葉間胆管から隔壁胆管に生じる 慢性非化膿性破壊性胆管炎(chronic non-suppurative destructive cholangitis；CNSDC)を示し， 自己抗体である抗ミトコンドリア抗体(anti-mitochondrial antibody：AMA)が検出される 慢性の肝内胆汁うっ滞性肝疾患であり中年以降の女性に多い。 最終的には肝硬変に至ることがある。 【1】皮膚そう痒感，黄疸：自他覚症状を有する症候性(symptomatic)PBC(s-PBC)と， これらの症状を欠く無症候性(asymptomatic)PBC(a-PBC)に分類される。 【2】胆道系酵素(ALP，γ-GTP)の上昇，総コレステロール，血清IgMの増加 【3】AMA陽性 【4】肝組織におけるCNSDCの証明 症候の診かた 【1】皮膚そう痒感で初発することが多い。 【2】黄疸は晩期に出現し進行する。 【3】黄色腫：高脂血症に由来する。 【4】肝腫大 【5】肝性脳症，浮腫，腹水，食道静脈瘤，脾腫：肝機能障害および門脈圧亢進による。 【6】骨粗鬆症：胆汁うっ滞による脂溶性ビタミンの吸収障害による。 検査とその所見の読みかた 【1】胆道系酵素(ALP，LAP，γ-GDP)の上昇：AST，ALT値は軽度の上昇にとどまるが，異常高値を認める場合は自己免疫性肝炎の合併を考慮する。血清総ビリルビン値の上昇を認める場合は予後不良。 【2】抗ミトコンドリア抗体：抗ミトコンドリア抗体はPBCの90％以上に検出される。 ミトコンドリア成分を用いたAMAの亜分画を測定する抗M2抗体が陽性となる。 抗核抗体や抗平滑筋抗体が約30～50％の症例で陽性となる。 【3】血清IgMの高値 【4】総コレステロールの増加 【5】血清銅の上昇 【6】血中Ⅲ型コラーゲンペプチド，Ⅳ型コラーゲン7sドメイン，ヒアルロン酸の上昇 【7】肝組織像：初期には，小葉間中等大胆管における胆管上皮の増殖性変化や，胆管周囲のリンパ球を主体とする細胞浸潤と胆管基底膜の破壊を特色とするCNSDCが認められる。進行した症例では肝硬変の組織像を示す。 問題15 肝硬変で低下するのはどれか。３つ a,バリン b,フェニルアラニン c,イソロイシン d,チロシン e,ロイシン 出典106スレ 810氏 解答 正解：ace 解説 ○a,バリン ×b,フェニルアラニン ○c,イソロイシン ×d,チロシン ○e,ロイシン 肝不全時，バリン，ロイシン，イソロイシンの分枝鎖アミノ酸（BCAA）が減少しており特殊アミノ酸療法として、 これを補うことにより脳内のモノアミン代謝の改善をもたらし，脳症の覚醒効果を示す。 問題16 ではおれの道場から出題＾＾ 86B61 Reye症候群でみられるのはどれか．3つ選べ． a 高血糖 b 高ビリルビン血症 c 血清AST高値 d 高アンモニア血症 e プロトロンビン時間延長 出典106スレ12 824氏 解答 正解：cde 解説 ライ症候群→急性肝不全→cde ライ症候群は肝障害を伴う急性脳症を起こす疾患で、ミトコンドリア異常（肝とか脳で）が本態らしいです Reye症候群はインフルエンザＢ型、水痘ウイルス感染に続発することが多い。 インフルエンザ患者にアスピリンを使用後（ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞにはアスピリンは使用禁忌になっている）になりやすい。 発熱の後に急性の脳症、肝機能障害を呈する。本症ではまず行うべき処置は脳浮腫の予防である。 現在はグリセロール、マンニトールが通常、脳浮腫の第一選択薬として使用されることが多い。 Reye症候群では肝障害があるのにビリルビンは正常、黄疸は（－） 高アンモニア血症も認められる。尿素窒素も上昇する。 低血糖、APTT、PT延長を伴う。 髄液は圧上昇がみられるが、細胞数は正常。http //blog.livedoor.jp/garjyusaiga/archives/52222848.html 問題17 急性膵炎の重症度判定の際に検査する項目は？3つ a) 血小板 b) 白血球 c) アミラーゼ d) PaO2 e) クレアチニン 出典106スレ15 859氏 解答 正解：a,d,e 解説 詳しくはググッていただくと分かりますが・・・ 白血球は入ってないんです。CRPなら正解です PaO2もPaCO2も入ってます。後者はSIRS診断基準というのが重症度判定の項目に入っていて そこからPaCO2が入ることになってます 項目が多いので、模試や過去問で引っ掛け選択肢を覚えたほうがいいかもです 補足です 大雑把なイメージは膵炎そのものでなくて、多臓器不全の有無とその程度が問題だと 思うといいそうです 急性膵炎の重症度判定基準 予後因子(1) ショック、呼吸困難、神経症状、重症感染症、出血傾向、Ht≦30 %、BE≦-3 mEq/L、BUN≧40 mg/dL (またはCr≧2.0 mg/dL) 各2点 予後因子(2) LDH≧700 IU/L、PaO2≦60 mmHg、Ca≦7.5 mg/dL、 FBS≧200 mg/dL、TP≦6.0 g/dL、Plt≦10x104/mm3、PT≧15秒、CT Grade≧Ⅳ 各1点 予後因子(3) SIRSの診断基準の陽性項数≧3 2点 年齢≧70歳 1点 予後因子(1)が1項目、あるいは予後因子(2)が2項目以上陽性のものを重症急性膵炎とし、 重症急性膵炎例では、予後因子(3)を含めた各予後因子の陽性項目の点数の合計を算出し、それを重症度スコアとする。 重症度判定は原則として入院48時間以内に行い、以後、経時的に検索して行う。 SISRSの診断基準 4項目中2項目陽性＝SIRS 体温 36℃ or 38℃ 脈拍 90/min 呼吸数 20/min (or PaCO2 32mmHg) 白血球 12000/mm3 or 4000/mm3 (or 10%以上の幼若球出現) 問題18 １回出れば、常識問題に早変わりしたかもしれないね。 104A4 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN （正答率２８．１％） IPMNの検査所見で誤っているのはどれか？ a．造影CT…………………………………全体に肥厚した被膜 b．内視鏡的逆行性胆管膵管造影ERCP………膵管の拡張 c．磁気共鳴胆管膵管撮影MRCP…………ブドウの房状の形態 d．十二指腸内視鏡検査…………………Vater乳頭口開大 e．膵管鏡検査……………………………イクラ状上皮 出典106スレ17 ？？氏 解答 正解：a 解説 ×a．造影CTでは、IPMNは被膜の肥厚が見られない嚢胞性膵疾患。MCNでは被膜の肥厚がみられる。 ○b．ERCPではIPMNによる膵管の狭窄により、それより尻側の主膵管や分枝膵管の拡張がみられる。 ○d．粘液を産生しており、主膵管からVater乳頭を開大させ十二指腸へ粘液の流出を認める。 ＜膵臓の嚢胞性腫瘍の鑑別＞ 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN と粘液性嚢胞腫瘍MCN ………………………………………………………………………………………………………… 定義 膵管内を進展する粘液産生性の 粘液を産生する上皮からなる 膵管内腫瘍 嚢胞性腫瘍 疫学 高齢者の男性 女性 後発 膵頭部 膵体尾部 性状 ブドウの房状 夏みかん状 共通被膜 なし あり 卵巣様間質 なし あり 膵管と交通 あり なし 問題19 血清AST/ALT比が1.0以下となる疾患はどれか．3つ選べ． a 肥満による脂肪肝 b 急性肝炎 c 慢性肝炎 d アルコール性肝炎 e 肝硬変 出典106スレ23 ？？氏 解答 正解：abc 解説 KSR「酒飲みのS、あと肝硬変ではAST優位となります」 なのでabc KSRは神 ksr厨うぜーｗ 正解です！！皆必修受かるぜ！！ 肝硬変はその前までは１こえてるよねー 覚え方☆｢酒飲みのS、あと肝硬変ではAST優位となります」 キラッ☆ 問題20 B型肝炎ウイルスの症状が慢性化しやすい条件を2つ選べ。 a 性交渉で感染した。 b 幼少時に感染した。 c HBe抗体陽性が持続している。 d 血清AST高値が持続している。 e ウイルスがgenotype Aである。 解答 正解：be 解説 Ｂ型肝炎は一過性の感染（急性肝炎）と持続性の感染（慢性キャリア）の2通りの感染を起こす。 日本人では，成人では一過性の感染がほとんどで慢性化は稀である。 ○b持続性感染（キャリア化）は通常，母児感染によって引き起こされる。 ○e急性ウイルス性肝炎の経過は，原因ウイルスによって異なる． A型，E型は一過性の経過で慢性化することはない． B型も，成人例では基本的に一過性感染だが，最近慢性化しやすい遺伝子型（genotype A）の感染が増加しているので注意が必要である． C型は高率（60－70％）に慢性化する． 問題
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強盗殺人未遂罪について，行為態様の一部及び殺意の否認 主文 被告人を懲役１２年に処する。 未決勾留日数中１７０日をその刑に算入する。 理由 （罪となるべき事実） 被告人は，金銭に窮し，知り合いのＡ方に押し入って金員を強取しようと企て，あらかじめ石様のものを準備し，平成１６年１１月１１日午後零時３０分ころ，宅配便の配達人を装って，神戸市Ｂ区Ｃ町ａ丁目ｂ番ｃ号所在の同女方に侵入し，同女方１階廊下において，被害者が死亡するに至るかもしれないことを認識しながらそれもやむを得ない旨の未必の殺意をもって，いきなり同女（当時８２歳）の頚部を手で締め付け，倒れた同女に馬乗りになってその頭部及び顔面を上記石様のもので多数回にわたって強打するなどの暴行を加え，その反抗を抑圧した上，同女方１階居間兼寝室内から同女所有の現金４万２０００円を強取し，さらに，同女が身じろぎしたのを見るや，上記同様の殺意をもって，同女に馬乗りになった上，その頭部及び顔面を多数回にわたって手拳で強打し，その頚部を手で締め付けるなどの暴行を加えたが，同女が失神したのを死亡したものと誤信してその場を立ち去ったため，同女に加療約９０日間を要する頭部顔面多発挫創及び右眼窩内側壁骨折等の傷害を負わせたにとどまり，殺害するに至らなかったものである。 （証拠の標目）―括弧内の甲，乙に続く数字は検察官請求証拠番号― 省略 （事実認定の補足説明） １ 弁護人は，被告人が被害者の首を締めたことはないなどと主張して，本件行為態様の一部を争うとともに，被告人には殺意がなく強盗傷人罪が成立するにとどまると主張し，被告人も，公判廷においてこれに沿う供述をしているが，当裁判所は，判示事実が優に認められると判断したので，以下，その理由を補足説明する。 ２ 関係各証拠によれば，以下の前提的な事実が認められる。 (1) 被告人は，本件犯行当日，事前に被害者方に赴き，被害者がインターホンに応答したことで同女が在宅していることを確認した上，公衆電話から，宅配便を配送するので玄関の鍵を開けておいてほしいと伝え，同女に鍵を開けさせた。次いで被告人は，凶器となる石様のものを準備し軍手をはめた上，宅配便を装うため段ボール箱にビニール紐をかけたものを持って被害者方に赴き，１階玄関口において，応対に出た被害者に暴行（なお，その具体的態様については後記３で検討する。）を加え，判示のとおり現金を強取した。 (2) 上記暴行により，被害者は，加療約９０日間を要する左側頭部挫創３箇所（うち１箇所は頭蓋骨にまで達している。），前頭部挫傷１箇所，前額部挫創１箇所及び右下眼瞼挫創２箇所などからなる頭部顔面多発挫創並びに右眼窩内側壁骨折及び右眼球陥凹のけがを負ったものであり，左肋骨も２本が骨折した。さらに，右下顎角部と眼窩部には皮下血腫が，頚部には圧迫痕がそれぞれ生じた。 ３ 被害者は，被告人から暴行を受けた状況等について，失神する前に首を締められ，意識が戻った後も数回にわたって殴打され，首を締められたなどと，判示に沿う態様の暴行を受けた旨を供述しているほか，２度目の失神から意識が回復した際には，顔にカーディガンがかぶせられていた旨を供述している。これらの供述は，知覚又は記憶していることとしていないこととが明確に区別されている上，手袋をはめた手で首を締められた感触があるとか，そのため叫ぼうとしたのに声にならなかったと述べるなど，臨場感にあふれたものであり，その内容面でも，他の客観的証拠や同女の負傷状況との間に矛盾の見受けられない自然なものとなっている。加えて，カーディガンが顔にかぶせられていたとの点については，被告人の実兄であるＤの証言により裏付けられていることをも考え合わせると，十分な信用性ありと認められる。 これに対し，被告人は，公判廷において，右手で被害者の首を持ったことはあるが，首を締め付けたことはなく，左手に握った石で被害者の頭部を数回殴打し，倒れた被害者の上に馬乗りになって，その顔面を手拳で数回殴打したが，被害者の顔にカーディガンをかぶせたことはないなどと弁解している。しかしながら，これらの弁解は，被害者の供述やＤの証言に反するばかりか，被告人によれば一連の暴行であるというのに，顔面を殴打する際には石を殊更手放したというのも不自然であること，捜査段階における供述を大きく変更しているのに，その合理的な説明がなされていないことなどからすると，その信用性は乏しいというべきである。 そして，信用性十分な被害者供述によれば，被害者に対する攻撃の外形的状況は判示のとおりであると認めることができる。 ４ 以上の事実認定を前提に，被告人に殺意があったか否かを検討すると，被告人と被害者との年齢差及び体格差に加え，被害者が負った傷害の部位・程度に照らすと，被告人は，殺傷能力十分な石様のもので人体の枢要部である頭部や顔面を多数回にわたり相当な力で殴打したものであって，このような行為態様自体が客観的に見て被害者を殺害するに足りる多大な危険性を有するものであったこと，また被告人においてもこの認識に欠けることはなかったと認められること，犯行後には，失神した被害者の顔に衣服を掛けただけで立ち去るなど，被害者の死亡という結果をそのまま容認するような行動をとっていることに加え，捜査段階においては未必の殺意を認める供述をしていたことを総合勘案すると，犯行当時少なくとも被告人に未必的殺意があったことを肯認することができる。 なお検察官は，上記各事情に加え，被告人が被害者の顔見知りであるのに覆面等をせずに犯行に及んでいることなどを根拠に，被告人には確定的殺意があったと主張する。なるほど，検察官の主張にももっともな面があるものの，他方で，加害行為の際には犯人が顔をそむけるようにしていた旨被害者が供述していること，被害者が失神したため，殺害を完遂することが容易な状況にあったのに，そのような行動をとっていないこと，犯行後に被告人が実兄に対し「（被害者が）死んだんやろか，どうやろか。」と話していることからすると，被害者が確実に死亡したとの認識までは有していなかったと解する余地があることなどの事情もまた認められるのであって，確定的殺意があったとまで認めるのはちゅうちょせざるを得ない。 ５ 以上のとおり，強盗殺人未遂の事実は，未必的な殺意の限度で，これを優に認定することができる。 （法令の適用） 被告人の判示所為のうち住居侵入の点は刑法１３０条前段に，強盗殺人未遂の点は平成１６年法律第１５６号附則３条１項により同法による改正前の刑法２４０条後段，２４３条にそれぞれ該当するが，この住居侵入と強盗殺人未遂との間には手段結果の関係があるので，刑法５４条１項後段，１０条により１罪として重い強盗殺人未遂罪の刑で処断することとし，所定刑中無期懲役刑を選択し，判示の強盗殺人未遂の罪は未遂であるから同法４３条本文，６８条２号を適用して法律上の減軽をした刑期（その長期は，行為時においては前記改正前の刑法１２条１項に，裁判時においてはその改正後の刑法１４条１項によることになるが，これは犯罪後の法令によって刑の変更があったときに当たるから刑法６条，１０条により軽い行為時法の刑による。）の範囲内で被告人を懲役１２年に処し，同法２１条を適用して未決勾留日数中１７０日をその刑に算入することとする。 （量刑の理由） 本件は，金銭に窮した被告人が，自己の営んでいた建築業のかつての顧客で，金銭トラブルで裁判を起こされるなどしたことがある被害者から金員を強取しようと企て，被害者方に侵入した上，未必の殺意をもって石様のもので頭部や顔面を殴打するなどして，その反抗を抑圧し，現金４万２０００円を強取したものの，殺害するに至らなかったという住居侵入，強盗殺人未遂の事案である。 その動機は自己中心的かつ身勝手なものであり，酌量の余地はない。高齢の被害者を標的にして，被害者が自宅にいることを確認した上，宅配便を装って被害者方に侵入した犯行態様及び手口は卑劣かつ計画的であり，石様のもので頭部や顔面を多数回にわたって強打し，気絶して無抵抗になった被害者を更に手拳で殴打するなどした加害態様も，危険性が相当に高い。また，強取した金額も少額とはいえない上，被害者は一命を取り留めはしたものの，理不尽にも重大な傷害，とりわけ右目失明という回復不能な傷害を負わされ，現在もその後遺症に苦しむなど，その肉体的苦痛及び精神的苦痛には甚大なものがある。被害者は「大切な右目までつぶしていったあの手が憎い。」などとその心情を述べており，処罰感情は峻烈であるが，被告人からは何ら慰謝の措置が講じられていない。さらに，本件は閑静な住宅街において敢行されたものであって，付近住民に与えた不安感や衝撃にも大きいものがあり，独居老人をねらった強盗殺人という重大犯罪に対する一般予防の見地も軽視できない。 以上の事情に加え，被告人は当公判廷においても不自然，不合理な弁解をするなど，本件を真しに省みる姿勢に欠けていることをも併せ考慮すると，被告人の刑事責任は重大である。 しかしながら他方では，幸いにして被害者が一命を取り留めたこと，被害金について弁償される見込みがあること，被告人は２０年以上前の前科以外に前科がなく，強盗の犯行に及んだこと自体については反省の弁を述べていること，扶養が必要な内妻がいることなど被告人のために酌むべき事情も認められるので，これらの事情も十分考慮して，主文のとおり量定した。 よって，主文のとおり判決する。 平成１７年９月１日 神戸地方裁判所第１刑事部 裁判長裁判官 的 場 純 男 裁判官 西 野 吾 一 裁判官 三重野 真 人
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更新日時 2012-03-27 15 39 37 (Tue) 問題1 ６２歳の男性。夕食後、突然吐血し搬入された。３５歳時の交通外傷時に輸血を受けた。 ５年前に健康診断で肝障害を指摘された。意識は清明。顔面蒼白。 脈拍１００/分、整。血圧９０/６０mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。 静脈路確保後に行った緊急上部消化管内視鏡検査の食道写真を別に示す。 （食道写真では、食道下部、食道胃接合部から６時方向へ拡張、蛇行した静脈を認める。 この静脈から噴出性出血を呈している。静脈は瘤状ではなく、色調も白色である） 処置として最も適切なのはどれか。１つ選べ。 ①ヒスタミンH2受容体拮抗薬投与 ②トロンビン液噴霧 ③アドレナリン局中 ④内視鏡的結紮術 ⑤肝動脈塞栓術 +... 解答 4（正答率：94.5％） 解説 キーワード： ①突然の吐血→急性胃十二指腸潰瘍出血、食道静脈瘤、胃潰瘍 ②輸血、肝障害→輸血後肝炎、肝硬変 ③顔面蒼白、脈拍１００/分、血圧９０/６０mmHg。眼瞼結膜に貧血→ショック状態 輸血後肝炎→肝硬変症→門脈圧亢進→食道静脈瘤と推定。 ×①胃十二指腸潰瘍ではないので不適である。 ×②出血量が少ない場合（生検後の止血など）に使用するが、噴出性出血で は止血は得られない。 ×③胃十二指腸潰瘍の出血に対する内視鏡的止血術に使用される処置である。 ○④Oリングを用いた内視鏡的結紮術（ELV）が行われる。 ×⑤肝動脈を塞栓しても無意味である。 緊急内視鏡時には、 ①簡便なELVを用いてまず止血を行った後に、 ②エタノールアミンオレイト（EO）やエトキシスクレロール（AS）を用いた 硬化療法（EIS）で供血路を閉塞させる。 問題2 45歳の女性。会社の健康診断で2年連続して肝障害を指摘され来院した。飲酒はしない。 身長158cm,体重46kg。腹部所見に異常はなく，肝も触知しない。 血清生化学所見：空腹時血糖86mg/dl,総蛋白7.6g/dl., ZTT 19.2単位（基準4.0～14.5), AST 62単位, ALT 106単位, ALP 200 単位（基準260以下），γ－ＧＴＰ 35 単位（基準8～50）。 診断に有用な自己抗体はどれか。 2つ選べ。 ①抗核抗体 ②抗ＥＮＡ抗体 ③抗Jo- 1 抗体 ④抗平滑筋抗体 ⑤抗ミトコンドリア抗体 +... 解答 ①④（正答率：：１つ７６％、もう１つ８４％） 解説 肝障害にはウイルス性肝炎，薬剤性肝炎，脂肪肝，アルコール性肝障害，自己免疫性肝炎， 原発性胆汁性肝硬変などがある。ASTとALTの上昇から肝炎を疑う。 本症例は黄疸を有さないので，原発性胆汁性肝硬変は考えにくい。 診断：自己免疫性肝炎 ○①自己免疫性肝炎Ｉ型で高力価陽性（80倍以上）。原発性胆汁性肝硬変で30％程度陽性。 ×②SLEで45％程度, Sjogren症候群で25％程度，混合性結合組織病（ＭＣＴＤ）で60％程度陽性。 ×③皮膚筋炎で30％程度陽性。 ○④自己免疫性肝炎で特異的に陽性， ×⑤原発性胆汁性肝硬変の90％で特異的に陽性。 自己免疫的な機序による肝疾患としては，自己免疫性肝炎と原発性胆汁性肝硬変がある。 抗ミトコンドリア抗体は原発性胆汁性肝硬変では特異的。 抗平滑筋抗体は自己免疫性肝炎で陽性。 自己免疫性肝炎の診断には抗核抗体と抗平滑筋抗体が有用と考えられる。 問題3 ６２歳の男性。腹部不快感を主訴に来院した。１年前に大腸癌の手術を受けた。腹部造影CTでは、 肝臓の左右両葉に広範囲にわたり多数の大小不同の低吸収域を認める。 この低吸収域の辺縁はやや濃染してリング状を呈している。 治療として適切なのはどれか？１つ選べ。 ①肝動脈塞栓術 ②抗癌化学療法 ③放射線治療 ④ラジオ波焼灼 ⑤肝切除 +... 解答 ②（正答率：５８％） 解説 ×①肝両葉にわたる病変のため、左右の肝動脈を塞栓することはできないので、肝動脈塞栓術の適応とならない。 ○②両葉の病変であるので、抗癌剤投与の適応である。他に再発病変を認めない例では、 肝動脈にカテーテルを留置して動脈内に抗癌剤注入を行うこともある。 ×③大腸癌の肝転位には放射線療法は有効ではない。 ×④ラジオ波焼灼は、多数の病変が認められ、それぞれの病変が小さくないため有効性は低い。 ×⑤両葉多数の病変で残存肝組織が少なく、肝切除の適応とはならない。 ラジオ波焼却と迷う場合もあるが、多発性の比較的大きな病変では効果を得にくい。 問題4 膵石の主成分はどれか。１つ選べ。 ①炭酸カルシウム ②ビリルビン ③蓚酸カルシウム ④コレステロール ⑤脂肪酸 +... 解答 ①炭酸カルシウム 解説 ●膵石 炭酸カルシウムが主成分で慢性膵炎(アルコール性70％，特発性20％，胆道原性10％)に合併する。 http //health.goo.ne.jp/medical/search/10I70300.html 語呂 問題5 胆嚢結石で最も多いのはどれか？１つ選べ。 ①コレステロール結石 ②ビリルビンカルシウム結石 ③黒色石 ④脂肪酸結石 ⑤蓚酸結石 +... 解答 ①コレステロール結石 解説 1996年の日本胆道学会による全国集計によれば、胆嚢胆石のうち ①60％がコレステロール結石：６０％ ②ビリルビンカルシウム結石：２０％ ③黒色石：20％で、現在、最も増加傾向にあるのは黒色石である。 黒色石の主要構成成分は非抱合型ビリルビンポリマーのカルシウム塩である。 赤外吸光分析では、そのほかに炭酸カルシウムやリン酸カルシウムを含有している。 黒色石の胆汁は無菌性であり、その形成過程に感染は関与していない。 語呂 問題6 50歳の男性。 1か月前から特に誘因なく食思不振と腹部膨満感とが出現し、 次第に増強するため来院した。 20歳のときに交通事故で受傷し輸血を受けた。 7年前から慢性肝疾患で不定期に通院していた。 意識は清明。腹壁静脈怒張し、腹部に波動を認める。 両側下腿に浮腫を認める。 血液所見：赤血球380万、Hb 11.5g/dl、Ht38％、白血球4,200、血小板6万。 血清生化学所見：総蛋白5.9 g/dｌ、アルブミン2.3 g/dl、総ビリルビン2.0mg/dl、 GOT72単位(基準40以下)、GPT48単位(基準35以下)、アンモニア40μg/dl(基準18～48)。 ICG試験(15分値)45％(基準10以下)。 試験穿刺で得た腹水は淡黄色で、Rivalta反応陰性であった。 適切な処置はどれか。 正しいもの３つ選べ (1) 低蛋白食摂取 (2) 食塩摂取制限 (3) 利尿薬投与 (4) アルブミン投与 (5) 濃厚血小板投与 出典：104回医師国家試験スレ 医学生ゼットン ◆.iPz7NbSiwwA 氏 +... 解答 (2) 食塩摂取制限 (3) 利尿薬投与 (4) アルブミン投与 解説 肝硬変になってたら低蛋白食と思ってたら、代償期・非代償期を考慮して 蛋白量を考えないといけないなんて・・・。 参照 問題7 排泄性胆道造影法で正しいのはどれか。１つ選べ。 ａ経口法は静注法より胆管像が鮮明である。 ｂ経口薬ではヨード過敏は起こらない。 ｃ血清直接ビリルビン5ｍｇ/dl以上では造影困難である。 ｄ胆嚢収縮能の評価にはセクレチンを用いる。 ｅ断層撮影で結石の種類が判別できる。 出典：89A88 +... 解答 ｃ 解説 経口法と経静脈法がある。静脈法では肝管、総胆管が比較的明瞭に描出され、ＣＴ撮影を併せて行うこともある。 閉塞性黄疸性疾患では造影されず、検査適応とならないので注意を要する。 ×ａ経口法では胆嚢描出を目的とする。胆管描出はみられない事が多い。 経口法は現在では殆ど用いられない。 ×ｂ経口薬でも過敏は起こりうる。 ○ｃ閉塞性黄疸性疾患には検査適応がない。 ×ｄセクレチンに胆嚢収縮作用はない。胆嚢収縮能の評価には卵黄、またはセオスニンを用いることが多い。 ×ｅ断層撮影で胆石の種類はわからない。 問題8 骨盤骨折におけるＴＡＥ（肝動脈塞栓療法）(transcatheter arteral embolization)で正しいのはどれか。 ①安定型骨盤損傷には適応がない。 ②不安定型骨盤損傷は全て適応になる。 ③尿路損傷合併例には適応がない。 ④CT上後腹膜血腫が少量の場合には適応がない。 ⑤CT上造影剤の漏出像を認めた場合には適応になる。 +... 解答 ⑤ 解説 ①×安定型骨盤損傷でも血管の損傷があればTAEの適応になる。 ②×不安定型骨盤損傷であっても、逆に血管の損傷がなければ必要ない。 ③×尿路損傷合併の有無は、TAEと関係ない。 ④×CT上後腹膜血腫が少量の場合であっても、血管の損傷があればやる。 ⑤○CTで造影剤の漏出が分かると言う事はかなりの出血です。 問題9 門脈の存在するものを2つ選べ a 肝臓 b 膀胱 c 下垂体 d 脾臓 e 胃 +... 解答 正解：a,c 解説 ○a血液は門脈および肝動脈から流入し，肝臓実質を灌流した後，左・中・右肝静脈から下大静脈に入る。 ○c下垂体系門脈がある。 下垂体門脈系があるっていいたいんでしょ。 シーハンの原因になりますね 下垂体系門脈 毛細血管と毛細血管の間にある静脈を門脈という。 腺下垂体へ行く上下垂体動脈は，隆起部の上端から隆起部に入って第一次毛細血管網をつくった後， 数本の静脈に集まって下垂体前葉に至り，ここで第二次毛細血管網を形成するので， この間の静脈を門脈とみなして下垂体門脈といい，この系全体を下垂体門脈系という 問題10 薬剤性肝障害の語呂とか知ってる？ 多すぎて覚えるの無理なんだが +... 解答 解説 胆汁うっ滞型だけ覚えて、他は肝障害って覚えろと孝四郎が言ってた。 プロピルチオウラシル、クロルプロマジン、経口避妊薬、蛋白同化ホルモン、アセトアミノフェン 問題11 104 63 肝予備能の評価に有用な血液検査項目はどれか。３つ選べ。 ａ AST ｂ カリウム ｃ アルブミン ｄ 総ビリルビン ｅ プロトロンビン時間 PT +... 解答 正解：63-cde 解説 肝障害の指標として、Child-Pugh分類が用いられる。 脳症、腹水、血清ビリルビン、アルブミン、プロトロンビン時間の５項目を指標とする。 アルブミン：肝臓のたんぱく合成能の指標となり、肝予備能の判定に用いられる。 総ビリルビン：肝臓の代謝機能の指標となり、肝予備能の判定に用いられる。 ほかにはICG15分値や肝アシアロシンチグラムがある。 ALP、ALTは肝細胞の変性・壊死を反映するが、肝予備能の判定にはならない。 問題12 87B41 薬物性肝障害のうち，胆汁うっ滞をきたすのはどれか．３つ選べ．（正答率57%） a イソニアジド b クロルプロマジン c メチルテストステロン d アセトアミノフェン e クロロホルム 出典：スレ106 779氏 +... 解答 正解：bcd 解説 ×a イソニアジドは胆汁うっ滞型よりも肝細胞障害型に分類される。 ○b クロルプロマジン ○c メチルテストステロン ○d アセトアミノフェンは一般的には、肝細胞障害型であるが、大量投与時には胆汁うっ滞も同時に起こる。 アセトアミノフェンの中間代謝産物（グルクロン酸抱合？）は激烈な肝毒性・胆道毒性をもつ。 ⇒ 大量投与時やアルコール常習者などで、肝細胞障害と胆汁うっ滞が同時に発生する。 ×e クロロホルムは肝細胞障害型である。 出典106スレ 778氏 問題13 83B8 肝細胞障害型肝障害を起こしやすい薬剤はどれか．２つ選べ．（正答率26%） a クロルプロマジン b プロピルチオウラシル c アザチオプリン d テトラサイクリン e 蛋白同化ステロイド薬 出典：スレ106 779氏 +... 解答 正解： cd 解説 正しい解説の方です。 ×a クロルプロマジンは抗精神病薬。自己免疫的な機序で胆道分泌を障害する。 ×b プロピルチオウラシルはBasedow病の治療薬。脂溶性物質の挙動を攪乱する性質があり、胆汁分泌にも影響を与える。 ○c アザチオプリンは免疫抑制剤。細胞毒性がある。肝細胞障害型。 ○d テトラサイクリンは抗菌薬。細胞毒性がある。肝細胞障害型。 ×e 蛋白同化ステロイド薬は男性ホルモン補充薬。ステロイド産生系に影響を与え、胆汁うっ滞を誘発する。 #まとめ 薬剤性肝障害 drug‐induced hepatitis 参照 http //www35.atwiki.jp/105kokushi/pages/53.html 問題14 肝硬変 chol ↑or↓？ PBC chol ↑or↓？ 出典106スレ 805氏 +... 解答 肝硬変は、chol ↓ PBC は、chol ↑ 解説 原発性胆汁性肝硬変(primary biliary cirrhosis：PBC)は，肝臓の小葉間胆管から隔壁胆管に生じる 慢性非化膿性破壊性胆管炎(chronic non-suppurative destructive cholangitis；CNSDC)を示し， 自己抗体である抗ミトコンドリア抗体(anti-mitochondrial antibody：AMA)が検出される 慢性の肝内胆汁うっ滞性肝疾患であり中年以降の女性に多い。 最終的には肝硬変に至ることがある。 【1】皮膚そう痒感，黄疸：自他覚症状を有する症候性(symptomatic)PBC(s-PBC)と， これらの症状を欠く無症候性(asymptomatic)PBC(a-PBC)に分類される。 【2】胆道系酵素(ALP，γ-GTP)の上昇，総コレステロール，血清IgMの増加 【3】AMA陽性 【4】肝組織におけるCNSDCの証明 症候の診かた 【1】皮膚そう痒感で初発することが多い。 【2】黄疸は晩期に出現し進行する。 【3】黄色腫：高脂血症に由来する。 【4】肝腫大 【5】肝性脳症，浮腫，腹水，食道静脈瘤，脾腫：肝機能障害および門脈圧亢進による。 【6】骨粗鬆症：胆汁うっ滞による脂溶性ビタミンの吸収障害による。 検査とその所見の読みかた 【1】胆道系酵素(ALP，LAP，γ-GDP)の上昇：AST，ALT値は軽度の上昇にとどまるが，異常高値を認める場合は自己免疫性肝炎の合併を考慮する。血清総ビリルビン値の上昇を認める場合は予後不良。 【2】抗ミトコンドリア抗体：抗ミトコンドリア抗体はPBCの90％以上に検出される。 ミトコンドリア成分を用いたAMAの亜分画を測定する抗M2抗体が陽性となる。 抗核抗体や抗平滑筋抗体が約30～50％の症例で陽性となる。 【3】血清IgMの高値 【4】総コレステロールの増加 【5】血清銅の上昇 【6】血中Ⅲ型コラーゲンペプチド，Ⅳ型コラーゲン7sドメイン，ヒアルロン酸の上昇 【7】肝組織像：初期には，小葉間中等大胆管における胆管上皮の増殖性変化や，胆管周囲のリンパ球を主体とする細胞浸潤と胆管基底膜の破壊を特色とするCNSDCが認められる。進行した症例では肝硬変の組織像を示す。 問題15 肝硬変で低下するのはどれか。３つ a,バリン b,フェニルアラニン c,イソロイシン d,チロシン e,ロイシン 出典106スレ 810氏 +... 解答 正解：ace 解説 ○a,バリン ×b,フェニルアラニン ○c,イソロイシン ×d,チロシン ○e,ロイシン 肝不全時，バリン，ロイシン，イソロイシンの分枝鎖アミノ酸（BCAA）が減少しており特殊アミノ酸療法として、 これを補うことにより脳内のモノアミン代謝の改善をもたらし，脳症の覚醒効果を示す。 問題16 ではおれの道場から出題＾＾ 86B61 Reye症候群でみられるのはどれか．3つ選べ． a 高血糖 b 高ビリルビン血症 c 血清AST高値 d 高アンモニア血症 e プロトロンビン時間延長 出典106スレ12 824氏 +... 解答 正解：cde 解説 ライ症候群→急性肝不全→cde ライ症候群は肝障害を伴う急性脳症を起こす疾患で、ミトコンドリア異常（肝とか脳で）が本態らしいです Reye症候群はインフルエンザＢ型、水痘ウイルス感染に続発することが多い。 インフルエンザ患者にアスピリンを使用後（ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞにはアスピリンは使用禁忌になっている）になりやすい。 発熱の後に急性の脳症、肝機能障害を呈する。本症ではまず行うべき処置は脳浮腫の予防である。 現在はグリセロール、マンニトールが通常、脳浮腫の第一選択薬として使用されることが多い。 Reye症候群では肝障害があるのにビリルビンは正常、黄疸は（－） 高アンモニア血症も認められる。尿素窒素も上昇する。 低血糖、APTT、PT延長を伴う。 髄液は圧上昇がみられるが、細胞数は正常。 http //blog.livedoor.jp/garjyusaiga/archives/52222848.html 問題17 急性膵炎の重症度判定の際に検査する項目は？3つ a) 血小板 b) 白血球 c) アミラーゼ d) PaO2 e) クレアチニン 出典106スレ15 859氏 +... 解答 正解：a,d,e 解説 詳しくはググッていただくと分かりますが・・・ 白血球は入ってないんです。CRPなら正解です PaO2もPaCO2も入ってます。後者はSIRS診断基準というのが重症度判定の項目に入っていて そこからPaCO2が入ることになってます 項目が多いので、模試や過去問で引っ掛け選択肢を覚えたほうがいいかもです 補足です 大雑把なイメージは膵炎そのものでなくて、多臓器不全の有無とその程度が問題だと 思うといいそうです 急性膵炎の重症度判定基準 予後因子(1) ショック、呼吸困難、神経症状、重症感染症、出血傾向、Ht≦30 %、BE≦-3 mEq/L、BUN≧40 mg/dL (またはCr≧2.0 mg/dL) 各2点 予後因子(2) LDH≧700 IU/L、PaO2≦60 mmHg、Ca≦7.5 mg/dL、 FBS≧200 mg/dL、TP≦6.0 g/dL、Plt≦10x104/mm3、PT≧15秒、CT Grade≧Ⅳ 各1点 予後因子(3) SIRSの診断基準の陽性項数≧3 2点 年齢≧70歳 1点 予後因子(1)が1項目、あるいは予後因子(2)が2項目以上陽性のものを重症急性膵炎とし、 重症急性膵炎例では、予後因子(3)を含めた各予後因子の陽性項目の点数の合計を算出し、それを重症度スコアとする。 重症度判定は原則として入院48時間以内に行い、以後、経時的に検索して行う。 SISRSの診断基準 4項目中2項目陽性＝SIRS 体温 36℃ or 38℃ 脈拍 90/min 呼吸数 20/min (or PaCO2 32mmHg) 白血球 12000/mm3 or 4000/mm3 (or 10%以上の幼若球出現) 問題18 １回出れば、常識問題に早変わりしたかもしれないね。 104A4 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN （正答率２８．１％） IPMNの検査所見で誤っているのはどれか？ a．造影CT…………………………………全体に肥厚した被膜 b．内視鏡的逆行性胆管膵管造影ERCP………膵管の拡張 c．磁気共鳴胆管膵管撮影MRCP…………ブドウの房状の形態 d．十二指腸内視鏡検査…………………Vater乳頭口開大 e．膵管鏡検査……………………………イクラ状上皮 出典106スレ17 ？？氏 +... 解答 正解：a 解説 ×a．造影CTでは、IPMNは被膜の肥厚が見られない嚢胞性膵疾患。MCNでは被膜の肥厚がみられる。 ○b．ERCPではIPMNによる膵管の狭窄により、それより尻側の主膵管や分枝膵管の拡張がみられる。 ○d．粘液を産生しており、主膵管からVater乳頭を開大させ十二指腸へ粘液の流出を認める。 ＜膵臓の嚢胞性腫瘍の鑑別＞ 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN と粘液性嚢胞腫瘍MCN ………………………………………………………………………………………………………… 定義 膵管内を進展する粘液産生性の 粘液を産生する上皮からなる 膵管内腫瘍 嚢胞性腫瘍 疫学 高齢者の男性 女性 後発 膵頭部 膵体尾部 性状 ブドウの房状 夏みかん状 共通被膜 なし あり 卵巣様間質 なし あり 膵管と交通 あり なし 問題19 血清AST/ALT比が1.0以下となる疾患はどれか．3つ選べ． a 肥満による脂肪肝 b 急性肝炎 c 慢性肝炎 d アルコール性肝炎 e 肝硬変 出典106スレ23 ？？氏 +... 解答 正解：abc 解説 KSR「酒飲みのS、あと肝硬変ではAST優位となります」 なのでabc KSRは神 ksr厨うぜーｗ 正解です！！皆必修受かるぜ！！ 肝硬変はその前までは１こえてるよねー 覚え方☆｢酒飲みのS、あと肝硬変ではAST優位となります」 キラッ☆ 問題20 B型肝炎ウイルスの症状が慢性化しやすい条件を2つ選べ。 a 性交渉で感染した。 b 幼少時に感染した。 c HBe抗体陽性が持続している。 d 血清AST高値が持続している。 e ウイルスがgenotype Aである。 +... 解答 正解：be 解説 Ｂ型肝炎は一過性の感染（急性肝炎）と持続性の感染（慢性キャリア）の2通りの感染を起こす。 日本人では，成人では一過性の感染がほとんどで慢性化は稀である。 ○b持続性感染（キャリア化）は通常，母児感染によって引き起こされる。 ○e急性ウイルス性肝炎の経過は，原因ウイルスによって異なる． A型，E型は一過性の経過で慢性化することはない． B型も，成人例では基本的に一過性感染だが，最近慢性化しやすい遺伝子型（genotype A）の感染が増加しているので注意が必要である． C型は高率（60－70％）に慢性化する． 問題 出典： +... 解答 解説
https://w.atwiki.jp/actors/pages/3640.html
キム・ジウをお気に入りに追加 キム・ジウのリンク #blogsearch2 キム・ジウとは キム・ジウの80%は鉛で出来ています。キム・ジウの11%は月の光で出来ています。キム・ジウの5%はカテキンで出来ています。キム・ジウの4%は血で出来ています。 キム・ジウ＠ウィキペディア キム・ジウ キム・ジウの報道 BS12＜魔女たちの楽園＞の後は「私たち、家族です～My Unfamiliar Family～」を1/4から放送！予告動画 - navicon ［ナビコン］ SUPER JUNIOR キュヒョン＆VIXX レオら出演、ミュージカル「フランケンシュタイン」ライブクリップ映像に反響（Kstyle） - Yahoo!ニュース - Yahoo!ニュース 2AM スロン＆元2NE1のMINZYら、男女アイドル10人が集結！新番組「Double Trouble」予告映像を公開（Kstyle） - Yahoo!ニュース - Yahoo!ニュース 【2021年秋】読者が「最もハマっている韓国ドラマ」ランキングを発表＜1～10位＞ - モデルプレス ベスト・オブ・韓国ドラマ2021。韓ドラ班が全力で「観て欲しい」と推す良作はこれだ！ - SPUR.JP 新人ガールズグループがアツい！Billlie、IVE、Kep1erら話題のチームが続々デビューへ（Kstyle） - Yahoo!ニュース - Yahoo!ニュース 「イカゲーム」ファン・ドンヒョク監督＆チョン・ウソンら「第11回美しい芸術人賞」での受賞に感謝“これからも努力する”（Kstyle） - Yahoo!ニュース - Yahoo!ニュース 「WEi」キム・ドンハン、「ダブルトラブル」に出撃…デュエットステージに期待爆発 - WOW! 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Korea キム・ジウ＆スターシェフのレイモン・キム夫婦、第1子を妊娠…来年1月に出産予定 - Kstyle 冬のソナタ またでるよ 冬のソナタ 韓国KBSノーカット完全版 DVD BOX（初回限定 豪華フォトブックレット&スペシャル特典ディスク付） 本当に長い間、待たせてごめんなさい。「冬のソナタ」韓国ＫＢＳノーカット完全版をいよいよお届けします。 映像は韓国ＫＢＳのオリジナルそのままに、音楽に関してもユン・ソクホ監督が想いを込めて監修し、一部楽曲を変更しました。初回限定特典にはぺ･ヨンジュン 独占インタビュー／ユン･ソクホ監督＆田中美里の対談スペシャルDVDの他、DVDオリジナルポストカード、シリアルNo付 豪華フォトブックレット（20P）を封入しております。 今までの日本用編集版よりも約166分長いノーカット映像（本編後のエンドロールも収録！）に加えて、映像特典の【スペシャル短編集】には、ペ・ヨンジュンのスノーボードシーンの撮影風景も収録しています。 【ここが違う！8つのポイント】 ◆今までの日本用編集版よりも約166分長いノーカット映像（本編後のエンドロールも収録！） ◆ファン待望の「ダンシング・クィーン」「白い恋人たち」をついに収録。 ◆日本語吹替を再収録。萩原聖人さん、田中美里さんが担当、その他主要人物もなつかしいあの声で。 ◆本編は日本語字幕に加えて韓国語字幕も収録 ◆一部変更した楽曲をユン・ソクホ監督が想いを込めて監修！（一部BGMはオリジナル版より変更されています） ◆＜初回限定特典1＞スペシャルDVD：★ぺ･ヨンジュン 独占インタビュー／★ユン･ソクホ監督＆田中美里の対談 ◆＜初回限定特典2＞豪華フォトブックレット：シリアルNo付（20p） ◆＜初回限定特典3＞DVDオリジナルポストカード3枚 キム・ジウのキャッシュ 使い方 サイト名 URL キム・ジウの掲示板 名前（ＨＮ） カキコミ すべてのコメントを見る ページ先頭へ キム・ジウ このページについて このページはキム・ジウのインターネット上の情報を集めたリンク集のようなものです。ブックマークしておけば、日々更新されるキム・ジウに関連する最新情報にアクセスすることができます。 情報収集はプログラムで行っているため、名前が同じであるが異なるカテゴリーの情報が掲載される場合があります。ご了承ください。 リンク先の内容を保証するものではありません。ご自身の責任でクリックしてください。
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【K 中毒】 毛髪中の定量：メチル水銀、ヒ素、セレン 無機鉛：尿中コプロポルフィリン↑、 δアミノレブリン酸↑、経気道吸収、 貧血、腹痛、橈骨麻痺、好塩基斑点赤血球 運動＞感覚で障害、嘔吐、腎障害、キレート剤投与 有機鉛：潜伏期の後に脳神経症状、対症療法 Hunter-Russell：求心性視野狭窄＋小脳失調 知覚障害が主、 As：胃腸、末梢神経、皮膚沈着、角化、mess線 ベリリウム：吸入後数～10年で肺肉芽腫性病変 肺線維症、接触性皮膚炎 カドミウム：近位再吸収障害でFanconi、歯牙Cd輪 クロム：皮膚潰瘍、鼻中隔穿孔、呼吸器癌 マンガン：Parkinson症候群、マンガン肺炎 鼻中隔穿孔：クロム・ヒ素→拮抗薬はBAL パラコート：数日後に肺炎、肺水腫、高圧O2禁忌 経皮的にも吸収されて全身中毒、 一時間以内なら吸着剤、強制利尿、血液透析 酸素欠乏危険場所でH2S中毒も発生しやすい PAM療法：有機リン中毒に有効 乳酸加リンゲル液輸液：細胞外液の補給 減圧症：大関節と筋肉の疼痛、高圧酸素療法 シアン化水素中毒で皮膚紅潮 青酸ガス中毒に対してチオ硫酸Na 歯牙酸蝕症：二酸化硫黄による トルエン→尿中馬尿酸 キシレン→尿中メチル馬尿酸 ベンゼン→尿中フェノール トリクロロエチレン→尿中総三塩化物、 トリクロロ酢酸 有機溶剤はトルエンが主成分→中枢抑制 ジイソシアネート：ポリウレタンの原料、 職業性喘息、気道刺激 排ガス吸引自殺未遂：CO中毒→マンニトール CO：淡蒼球障害、親和性250倍、白質障害 ガス中毒では最多、中枢性視力障害 代アシの補正はCO-Hbが低値になるまでやらない メトヘモグロビン血症 ←アニリン・ニトロベンゼン中毒 モルヒネ：E-W核刺激による縮瞳 ニューキノロン＋NSAIDsで痙攣誘発 ステロイド中断でNa・血糖↓：コルチゾール↓による アスピリン過量：高体温、めまい、耳鳴り、難聴 出血傾向、過呼吸 アミノグリコシド系（カナ・ゲンタ・ストレプト） →腎毒性、耳毒症 歯牙黄染：テトラサイクリンによる 腎毒性：シクロスポリン、シスプラチン（低Mg血症） アムホテリシンB フグ：肝臓、卵巣、皮膚、腸に毒 胃洗浄の適応は内服から1時間以内で、致死量以上が 吸収される可能性がある場合、一回200~300mlで 液が透明になるまで、通常5L程度 腐蝕物に対して卵白、牛乳を使用 サイアザイド：K排出↑、Ca排出↓ SLE様症状を呈する：プロカインアミド、 ヒドララジン、プロピオウラシル 金製剤：皮膚炎、口内炎、腎障害 インターフェロン＋小柴胡湯で間質性肺炎 生体外毒素：黄ブ、ボツリヌス、セレウス 生体内毒素：生体内に侵入後に発生する毒素 コレラ、毒素原性、出血性、ウェルシュ 細胞侵入型：ビブリオ、サルモネラ、赤痢、カンピロ 組織侵入性、腸管病原性、 毒素型：発熱は稀、2次感染なし、便の菌検出率低い 毒素原性大腸菌ETEC：輸入腸管感染症で最多 コレラ毒素と類似、2日以内に改善する下痢 腸管出血性EHEC：べロ毒素、潜伏期4~8日 激しい腹痛・水様下痢→血便、/発熱は軽度 活性炭が有効：フェノバルビタール、 アスピリン、アンフェタミンなど エタノール、牛乳により吸着能低下 熱疲労：主要組織への循環が低下した状態 皮膚循環↑・発汗による、体温軽度上昇 【L 救急】 dog s ear sign：小骨盤腔内に腹腔内液貯留所見 アナフィラキシー→アドレナリン投与、 アミノフィリン、ステロイド、抗ヒスタミンの順 神経原性ショック：徐脈、血管抵抗↓、 硫酸アトロピンで治療 意識障害時には必ず血糖を測定する warm shock：末梢抵抗↓、心拍出量↑、 浅い頻呼吸による呼吸性アルカローシス 抗生剤＋ドパミンで治療 死戦期：不規則で喘ぐような呼吸 胸骨下部1/2＝両側乳頭を結ぶ位置 胃洗浄は誤飲後4時間以内が基本 胃洗浄が禁忌：酸アルカリ、ストリキニーネ 灯油、ガソリン：気化による気道粘膜障害 気管支異物で吸気＜呼気時で透過性↑ ：Holzknecht sign ピーナッツのアラキドン酸による気管支炎 急性腹症の検査：尿、血清、Xp 抗生物質起因性の偽膜性腸炎、急性出血性腸炎 尺骨：C8～Th1、橈骨・正中：C5～C7 間欠的強制換気IMV：換気を補充する これで駄目なら持続的陽圧呼吸CPAP 高圧酸素療法の適応：CO中毒、破傷風、減圧症 腹腔内出血による腹膜刺激症状 LDH↑：肝、肺、腎、膵の損傷 膵損傷+free air、筋性防御(+)ならば緊急手術 肝被膜下損傷、表在性損傷ならば保存的治療可能 条件はショック(-)、腹痛・筋性防御が軽度、 出血500ml以下、被膜損傷(-)、 必要によっては腹腔動脈造影を行う 尿道外傷直後には膀胱鏡・尿道ブジーは禁忌 第一は逆行性尿道膀胱造影 脱水→臥位で頸動脈拍動消失 痙攣→ジアゼパム（セルシン）、 淡水溺水：循環血液量↑、溶血、 代謝性アシドーシス、吐かせない 熱傷ショック：間質圧↑、心拍出量↓ 血管透過性↑（受傷48時間まで、 外液補充のため血漿を用いる） 輸液速度：1ml / kg / 時 1日に75mEq/L(=4.5g)のNaCl輸液で充分 T1：点滴開始液、T2：細胞内修復液 T3：等張維持液、T4：等張術後回復液 脱水：最初の2時間で10~20ml/kg/時で初期輸液 心タンポ：Beck三徴 （静脈圧上昇、血圧低下、心音減弱） 非穿通性大動脈損傷：下行大動脈起始部に多い 初期救急：入院を必要としない、休日夜間急患 二次：入院は必要だが特殊な治療は必要ない 三次：ショック、多発外傷、熱傷など全身管理が必要 毛細血管最重点時間で末梢循環、2秒以上で緊急性 Htを1%上昇させるのに血液100mlが必要 ノルアド：α β作用、血管収縮による昇圧作用 ドパミン（イノバン）：低用量でβ作用で腎血流増加 高用量でα作用で血管収縮を起こす ドブタミン：β α作用、肺血管拡張作用で 肺うっ血に著効を示す 刺してくるスズメバチはメスだけ burn index：Ⅱ度×1/2+Ⅲ度、10~15以上で重症 熱傷面積：Ⅱ度＋Ⅲ度 熱傷の輸液：乳酸加リンゲル4ml×熱傷面積×体重 Curling潰瘍：熱傷に合併する胃・十二指腸潰瘍 熱傷後2~3週で生じる、出血性、胃管挿入で発見 【M 麻酔】 麻酔の目的：鎮静、筋弛緩、除痛、交感神経抑制 前投薬：気道内分泌抑制、副交感反射の除去 鎮痛薬、鎮静薬、抗コリン薬、ステロイド（使用者） 鎮静・鎮痛：バルビツール酸系、トランキライザー ジアゼパム（セルシン）、ミダゾラム（ドルミカム） ヒドロキシジン（アタラックス） 抗コリン薬：アトロピン、スコポラミン スコポラミンはせん妄をきたしやすいので 高齢者には禁忌 胃酸分泌抑制目的でH2ブロッカー（ガスターとか） マイナートランキライザー：交感神経節遮断なし 作用が穏やか、血圧低下や呼吸への影響少ない ヒドロキシジンの筋注が最も一般的 バルビツール酸系：催眠鎮静が主体で鎮痛なし 副交感神経を緊張させる、大量投与で呼吸抑制 ペントバルビツール、セコバルビツール オピオイド：鎮痛目的でペンタゾシンを投与 気管支を拡張させる⇔モルヒネでは収縮させる 呼吸抑制をきたす、頭蓋内圧↑、血圧↑、頻脈 導入：成人の多くは静脈麻酔、小児は吸入麻酔 バルビツール：脳から他への移行が早いため覚醒早い チオペンタール、チアミラールなどを使用 副交感を緊張、ヒスタミン遊離作用、呼吸抑制 →喘息、ポルフィリン症、ショック時には禁忌 睡眠作用が主で、鎮痛作用なし（痛覚域値を上昇） 血圧低下、抗痙攣作用、低Alb血症で増強 プロポフォール：体内での分解が早いため覚醒早い →蓄積作用が無いので全静脈麻酔が可能 投与時に血管刺激痛あり（投与前にリドカイン） 鎮痛作用なし、頭蓋内圧・眼圧低下、強い血圧低下 咽喉頭反射抑制、悪心嘔吐は少ない ケタミン：解離性麻酔薬、視床・新皮質を抑制して 海馬・辺縁系を賦活する→筋緊張は保たれる 体性痛に対しての鎮痛作用、内臓痛には弱い 脳圧亢進（脳外科には禁忌）、痙攣を誘発、眼圧上昇 交感神経系を刺激、幻覚←ベンゾで防止 ベンゾ系：作用発現が遅く、持続時間が長い 導入にはミダゾラムが適している 胎盤通過作用と眼圧上昇作用あり ニューロレプト麻酔NLA：神経遮断薬＋鎮痛薬 ドロペリドール：強力な鎮静作用、制吐作用 大量使用で錐体外路症状→Parkinsonには使用不可 鎮静・鎮痛薬の作用を増強 フェンタニル：モルヒネの50倍以上の鎮痛効果 強い呼吸抑制、筋硬直、副交感を緊張 脱分極性：筋膜のAch受容体に接合、サクシン 持続的な脱分極→筋膜の興奮閾値上昇により筋弛緩 作用発現は数十秒、持続は4~5分と短い ←血漿コリンエステラーゼにより速やかに分解 初回使用時に一過性の筋収縮：緑内障には使用不可 K上昇・アルカローシス・低体温にて作用増強 非脱分極性：Ach受容体にAchと競合して結合 クラーレ、パンクロニウム、マスキュラックス 効果発現まで3~5分、持続は30~40分、腎で排泄 ヒスタミン遊離作用あり、自律神経遮断作用 眼瞼→頸部→四肢→体幹の順に筋弛緩、呼吸は最後 MAC：最小有効肺胞濃度 MAC↑となる条件：小児、高熱、高Na 血液/ガス分配係数（血中溶解度）小さいほど導入早い 亜酸化窒素N2O：笑気、大気汚染による地球温暖化 導入は早いが麻酔作用は弱い（MAC105） 造血を抑制、耽溺性、血管抵抗↑ 二次ガス効果：高濃度N2Oと吸入麻酔薬の混合気で、 N2Oの濃度効果により吸入麻酔薬の吸収も促進 ハロタン：ハロセン、導入覚醒は比較的早い 麻酔作用は一番強い（MAC0.75）、気道刺激性なし 心筋の被刺激性亢進→アドレナ併用で心室性不整脈 脳圧を亢進、子宮筋弛緩作用（帝王切開で出血） 使用後に肝障害（ハロタン肝炎） エンフルラン：高濃度過換気により痙攣を誘発 イソフルラン：脳圧を増加させない→脳外科向き セボフルラン：導入覚醒が早い MAC：エン1.9、イソ1.15 、セボ1.7 エーテル：血糖値を動揺させる、糖尿病には禁忌 悪性高熱症：吸入麻酔薬、SCCにより誘発 遺伝的要素あり、骨格筋のCa代謝異常による 100%O2による過換気、全身を強力に冷却 ダントロレンNa、高K血症の治療（GI療法） リスクがあれば吸入麻酔とSCCを使わない Aα：運動 Aβ：触覚・圧覚 Aγ：深部知覚 Aδ：温痛覚 B：交感神経節前繊維、最初に遮断 C：無髄線維、節後線維 （細い）交感→温痛触圧→運動→位置覚（太い） アミド型局麻薬：リドカイン、メピバカイン 中毒が多い 濁音がつくのはこっち エステル型：プロカイン、テトラカイン、コカイン アレルギーが多い 酸性で効果減弱、アルカリ性で増強 低髄圧性頭痛：脊椎麻酔の合併で最多、約10%の例 坐位・立位で増強する後頭部痛、十分な輸液で予防 硬膜外腔：硬膜と横靭帯の間、内容は脂肪と血管網 指・趾・陰茎・血行障害部は血行不良となるため アドレナリン添加禁忌、甲状腺亢進、高血圧、 ハロタン麻酔下、糖尿病にも禁忌 Wedensky inhibition：尺骨神経のテタヌス刺激で 反応が次第に減弱→非脱分極性筋弛緩で見られる 分娩第1期の痛み：Th10～L1で除去 Jacoby s line：左右腸骨稜、第4腰椎棘突起付近 乳頭：Th4、剣状：Th6、臍：Th10、 母指：C6、小指：C8 交感神経遮断により血圧低下 星状神経節ブロックSGB→Hornerをきたす （眼瞼下垂、縮瞳、眼球陥凹） カウザルギー：末梢神経損傷後の灼熱性疼痛 ナロキソン投与で呼吸抑制に拮抗 Hbが10g/dl以上なら輸血しない 輸血の順序：RBC→保存血→新鮮血 高K血症の治療でカルシウムを投与 術当日から2日間は抗菌薬投与 生後1年で脊髄は成人と同じレベル Obestブロック：指の伝達麻痺 半月状神経節（Gasser）ブロック：卵円孔内 三叉神経痛、顔面痛に対して リン酸コデイン：弱オピオイド、鎮咳剤 【N 医学総論・必修問題・その他】 高齢者で内液量↓、外液量↑、ゴナドトロピン↑ リウマトイド因子陽性率上昇、老人性縮瞳 廃用症候群→知能、感情の障害 皮膚血管の還元型Hbが5g/dl以上でチアノーゼ、 口唇に出やすい Fowler位：semi-sitting 急性腹膜炎：鼓腸 K濃度：3.7～4.8mEq/l 脈圧：収縮期と拡張期の差 嘔吐をきたす薬物：ジギタリス、鉄剤、鎮痛剤 上大静脈症候群：前胸部に下行性の静脈怒張 Budd-Chiari：腹壁に上行性の静脈怒張 脾臓を触れれば脾腫あり 多臓器不全：全身組織低O2血症による乳酸蓄積 赤沈↑・CRP陰性＝貧血、急性炎症回復期 γグロブリン↑・Alb↓による：MM、 慢性甲状腺炎、原発マクロ、妊娠 IgG：2～4週で出現 髄膜炎菌は低温で死亡 ヒビテン＝グルコン酸クロルヘキシジン 健康肉芽：鮮紅色、出血しやすい、 感染抵抗性大、発赤・腫脹(-) 創傷治癒阻害因子：浮腫、糖尿病、放射線、 微量元素欠乏 術後早期：脂肪分解亢進、水保持、蛋白異化 ストレスに抵抗する方向の作用 新生児の術後で脳梗塞は稀 Treponema：4℃72時間で死滅 輸血後：高K、低Ca、出血傾向 CEA上昇←喫煙、糖尿病、便秘 PIVKA-Ⅱ：VitK欠乏により不活性型となった プロトロンビン、ワーファリン投与で上昇 セロトニン5HT3受容体拮抗薬： 迷走神経の末端を遮断、強力な制吐作用 EIS：静脈瘤の第1選択、降下薬を注入、予防的 出血性、既往、RCS(+)で BTシャント：鎖骨下ｰ肺動脈を結ぶ→肺血流増加 直接Coombs試験：自己抗体の存在 抗人免疫グロブリン抗体で凝集反応 セカンドオピニオン：診療情報提供書 市町村が保険者 厚生労働大臣が交付 健康診断は保険料交付の対象外 保険料が49％、公費が36%、残りが患者負担 約33兆円、所得の8.8% 健康日本21：健康寿命の延伸、壮年期死亡の減少 生活の質の向上 POMR：問題指向型医療記録 入院診療計画書：入院から7日以内に交付・説明 自殺：その他および不詳の外因死 全感染で、尿路感染が40% PDCAサイクル：Plan-Do-Check-Action 尿道留置＝閉鎖ドレナージ法 特定生物由来製品の情報保管：20年 騒音→C5 dip 4000Hz 気管分泌物：健常人にはほとんど無し 急性腹膜炎→鼓腸 Sims位：直腸診、婦人科診察 血圧：睡眠時に最低、起床時に最高 甲状腺機能低下：無関心様表情 舌癌：顎部リンパ節に転移 thrill：弁膜狭窄部・血管の欠損部を 通過する際の乱流 漏出性胸水：心不全、低栄養、肝硬変、 チアノーゼ、Budd-Chiari 滲出性：癌性、感染性 前彎＝前方に凸の弯曲 Doderlein桿菌（乳酸桿菌）により グリコーゲンが分解されて腟内は酸性 Barre徴候：中枢性に原因のある片側性筋力低下 特発性浮腫：20～40代の肥満女性 親水性のあるムコ多糖類の沈着により非圧痕性浮腫 喀痰：うがいの後に採取、37度で保存 血液検査：冷所での保存は駄目 尿比重：1.005～1.025 尿試験紙法では浸透圧は測れない 採血の抗凝固：EDTA・２K、 ヘパリンを使うと血小板が自然凝集 胃癌のGroupⅣなら再検 NNT number needed to treat：新薬治療の患者が 何人に達すると無治療に比べて患者を一人 減らすことができるか 100人で計算する ROC曲線：感度と1-特異度（偽陽性率） 感度が高い：除外診断⇔特異度：確定診断 検査後確率：陽性反応的中率 尤度比：感度/(1-特異度） オッズ / (1+オッズ)＝確率 成長ホルモンは女性の方が高い 急性硬膜下血腫：受傷直後から重篤 ⇔硬膜外：清明期あり、2～数時間後から症状 溺水後12～24時間後に二次溺水 除細動：心基部と心尖部から通電 心停止時にアドレナリン投与する、除細動は駄目 Bellocqタンポン：後鼻孔、鼻孔後方からの大量出血に 副木：上下の関節も固定 低血糖発作：血圧正常、冷感、皮膚湿潤 2cmのたばこの誤飲で無症状なら経過観察 Malgaigne骨折：前方骨盤（恥・坐骨）＋ 後方（腸骨）の合併骨折 伝染性単核球症→安静+アスピリン 稽留流産：22週未満、死亡後無症状で子宮内に停滞 反響言語：Alzheimer型 モルヒネ：呼吸抑制、昏睡、縮瞳、ショック コカイン：興奮、血圧↑、散瞳 パニック障害発作時に自律神経系の興奮、予期不安 湿疹：表皮の炎症、表皮細胞間浮腫 角膜感染症：コンタクトでは緑膿菌が最多 他に黄ブ、セラチアなど 浸潤、輪状膿瘍、実質の浮腫混濁、 Ⅰ型糖尿病で後嚢下皮質に進行性の白内障 ステロイド・クロルプロマジンで治療 狭隅角緑内障：瞳孔散大により発症 →縮瞳薬（ピロカルピン）、浸透圧利尿薬点滴、 炭酸脱水素酵素阻害薬内服 虹視症：角膜浮腫による 鼻側から徐々に進行する視野狭窄、 乳頭陥凹の拡大 急性中耳炎：肺炎球菌（50％）、フル菌（40％） 連鎖、黄ブ、切開排膿 くしゃみ：鼻粘膜の三叉神経の刺激が中枢に伝わり 迷走神経が遠心路 アレルギー性鼻炎：RASTでのIgE定量 くしゃみ・水様鼻汁・鼻閉が三徴、副交感亢進 扁桃白苔：伝染性単核、アデノウイルス、A連鎖 滲出性扁桃炎の所見 アデノ扁桃炎：咽頭後壁の敷石像 アスピリン喘息：β遮断は禁忌、テオフィリンは 静注のみ（リン酸エステル型のステロイド）、 アドレナリンは吸入する クレブシエラ：肺炎桿菌、両端が鈍円、莢膜が染色 右心不全による肝腫大 在宅人工呼吸：低換気による高CO2血症の可能性 在宅酸素療法：room airでPaO255Torr以下のとき 結核感染危険度指数：最大Gaffky×咳の持続月数 10以上で高リスク 感染源となるかという根拠は喀痰塗抹検査成績 急性呼吸器窮迫症候群ARDS：血管内皮障害による 透過性亢進で肺水腫 高サイトカイン血症、補体・顆粒球の活性化 ベラパミル：房室結節の伝導を抑制 →上室性頻拍を停止 アトロピン、イソプロテレ：房室結節伝導促進、 伝導障害を治療 リドカイン：Naチャネル遮断、心室性不整脈を治療 期外収縮、心室細動 AFにはプロカインアミド 中年以降男性の心房細動、不整脈、高血圧 →甲状腺機能亢進を考える 前傾座位で雑音増強：Erbの領域、AR 肥大型心筋症：ジギタリス・硝酸・β刺激は禁忌 アルコール：中性脂肪、VLDLを上昇させる 食道癌：大量喫煙、飲酒、 正常門脈圧：10～15cmH2O、20以上で静脈瘤形成 食道静脈瘤：下部に好発、嚥下障害、 肝機能低下時には硬化療法だめ 尿量減少時に含K輸液は禁忌 虫垂炎で高熱があれば緊急開腹術 UC合併：壊疽性膿皮症、結節性紅斑、 中毒性巨大結腸症 内痔核：結紮切除術⇔外痔核：血栓除去術 母子・針刺し感染ではB型肝炎感染が最多 B型：成人では慢性化しない、乳児と免疫不全者で ⇔C型では60～70％が慢性化 劇症化は1～2％で最多、肝癌の15％ 急性肝炎：インフル様症状＋黄疸、発熱(-) 肝硬変：AST優位 ブスコパン（抗コリン）による胆嚢炎の鎮痛 Charcot3徴：発熱、黄疸、右上腹部痛 Reynolds5徴：上のやつ＋ショック、意識障害 慢性膵炎：低脂肪、禁酒、消化酵素剤内服 V型高脂血症：クリーム層＋黄色血清、 カイロミクロン＋VLDL、急性膵炎を合併 イレウス：口側からの内視鏡・造影剤は禁忌 急性白血病→浸潤細胞による口腔内潰瘍 DIC：フィブリノーゲン＜200、FDP↑↑、赤沈遅延 悪性リンパ腫：可溶性IL-2受容体高値 ネフローゼ：蛋白尿3.5g/日、総蛋白6.0g/dl以下、 アルブミン3.0以下、減塩による浮腫の改善 導尿は1日4～5回 尿路感染に対して水分摂取で排尿回数増やす 妊娠後半期にエストロ亢進による 膣上皮グリコーゲン↑でカンジダ腟炎 エストロ↑で酸性化、カンジダは酸性好き 腎不全ではSU薬・ビグアナイド薬は禁忌 骨転移は脊椎が30％ 頸癌：95％が扁平上皮、HPV、経産婦 片頭痛：前兆を伴わないものが85％ ジアゼパム：ベンゾ系抗不安、抗痙攣、鎮静薬 呼吸抑制に注意 小脳障害で大字症 熱性痙攣：全小児の4～8％、1～5分で収まる 6か月～3歳が80％ てんかん移行：年5回以上発作、20分以上持続、 発熱38度以下、初発が1歳未満・6歳以上 上記の2項目以上ならジアゼパム坐薬で再発予防 肩関節周囲炎：50肩、寒冷時・夜間に強い、 関節拘縮、予後良好 横隔膜：第3～5頸髄節 甲状腺より先に副腎皮質機能を改善させる そうしないと急性副腎不全を起こす HbA1c：過去6～8週間の血糖コントロールの指標 糖尿病で多食・腹痛 救急蘇生：DONTの順、ブドウ糖液、O2、 ナロキソン（オピオイド拮抗）、サイアミン（VitB1） 食物繊維：1日25g以上 家族性高コレステ：アキレス腱が側面で9mm以上で 確定診断 痛風の抗炎症薬投与は発作極期のみ、 前兆期はコルヒチン投与 プロベネシド：排泄促進型、腎障害時は使用しない 7以上で高尿酸血症 NikolskyがあればTEN中毒性表皮壊死症 熱痙攣：NaCl不足による有痛性筋攣縮 気管支拡張症：体位ドレナージによる喀痰排出 ADL：日常生活動作 自己導尿は無菌ではない HOT：home oxygen therapy 筋肉注射：中殿筋、三角筋、吸収の悪い薬剤で 鼠径部は内側からVAN 脱水の初期輸液でKは禁忌、利尿を確認後に投与 乳酸：肝で代謝されHCO3→代謝アシドを補正 大量輸血：輸血液中のクエン酸が Caとキレート結合して低Ca血症 エステル型＞アミド型で局麻のアレルギー反応 腰椎穿刺：3～4の間、針先は正中から やや頭側を向ける、1～2時間は安静 気胸：側胸部で肋骨上縁から挿入 心膜腔ドレナージ：鎖骨下縁左側と肋骨の間 関節腔穿刺：外側の上方から、大伏在を傷つけない 炎症相（直後～数日）→増殖相（数日～週） →瘢痕相（数週～数か月） PEG：胃瘻、瘻孔は抜去後1日で自然閉鎖 膀胱穿刺：恥骨から2～3横指上の所 モルヒネによるOddi括約筋の収縮 脳死に類似の症状（低体温、急性薬物中毒、 代謝・内分泌障害）は移植から除外 行政：犯罪に関係のない異状死体 司法：犯罪調査 NSAIDｓ→リン酸コデイン→モルヒネの順 オピオイド：悪心、嘔吐、便秘、眠気、せん妄 地域連携クリティカルパス：複数の病院での情報共有 高脂肪食で大腸癌、膵癌、乳癌 適度な飲酒：1日純アルコール20g キューブラー=ロスの死の受容： 否認―怒り―取引―抑うつ―受容 糖尿病の自律神経障害により下痢・便秘 腎性乏尿：尿細管壊死によるものが最多 遷延性排尿：排尿しようとして出るまでが長い てんかん発作後に妄想、幻覚 →数時間～数日後に消失 群発頭痛：一側眼窩周囲の拍動性疼痛 緊張性：持続性、被帽性頭痛、後頭部、項部、夕方 左鎖骨上部：静脈角→Virchow転移 尿毒症で皮下組織石灰化による掻痒 突発性発疹：解熱と同時に丘状皮疹 汎発性帯状疱疹：免疫不全、悪性腫瘍に合併 PBC：横断に先行して皮膚掻痒 妊娠末期の妊婦50%が鉄欠乏 妊娠高血圧リスク：20歳未満、40歳以上、初産、 妊娠高血圧の既往、双胎、胞状奇胎 全妊娠の10%、20週以降～分娩後12週まで メチルドパ、ヒドララジン、硫酸Mg 体外受精・胚移植（IVF-ET)でOHSS、多胎
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時打ち、とまらないミニッツリピーター 「こんにちは君たち」 気やすさがこもった挨拶とともに マルコと小四郎に青年は話しかけてきた。 「僕はしがない旅人ブック。 君たちは今までこの周辺にいたのかい？」 「……そうだがそれが？」 不信感を隠しもせずマルコは眉を顰めて ブックと名乗った青年に問いかけた。 「ずいぶんと無用心じゃねえか。 会ったこともない奴に丸腰で声をかけるなんてよ？」 ブックは意外そうに眉を上げ、 面白がっているのか声を弾ませ マルコの背で眠っている少女を指さした。 「彼女、大丈夫かい？ この先に橋があってね。 その下なら雪もないし人目に隠れられるよ」 ――――――。 意識が覚醒した時に見える暗闇。 そこから眼瞼を開けるのが金糸雀は不安に心を冷やした。 周りにまた誰もいなかったのならと。 「それで君達はその蛇男と闘ったあとで 金糸雀という人形を見つけたんだね？」 「それで合っている」 聞いたことのない柔らかな声と 聞き覚えのある硬質な声が 言葉を交わしているのが聞こえ。 金糸雀は静かに眼を開いた。 「その蛇男はどうなっていたの？」 「小四郎が見に行ったが死んじまっていたな」 「…………へえ」 意味有りげに微笑むとブックは 探るような目付きでマルコを観察した。 橋の下の広場にいるせいで大きな影がかかっており。 たださえ日の当たらない曇り空の下、 マルコの表情は金糸雀からだとよくわからない。 「……ここに来てからこんな少女と出会ったんだ」 金糸雀が目覚めていたことに気づいていないのか ブックは人差し指を立てて独白のように語り出した。 「彼女は決定的に人を信じることができなくなっていた。 歳幼い少女の身に刻まれたのは激しい目を覆う暴行の跡」 口を挟まずに聞いているマルコは次第に拳を強く握り始めていた。 爪が掌の皮を破る音が聞こえそうなほどに。 「愛とは素晴らしいものだと思わないかい？ 繋がる者たちに確かな実感、生の可能性が広がっていく。 日々を過ごすのにも世界そのものの色が変わるんだ。 誰もが追い求めてやまないのは当然なのだろうね」 「…………そう…………だ、な」 マルコの声に何かが混じっていたことに ブックは気づいているのかいないのか。 「だが強制的な結びつきを求めようとする行為。 いいや、これは結びつきを求めているのではないね。 彼女はまだ１０にもならない少女だ。 解消、発散と呼ぶのが相応しい」 地面に座り俯いているマルコの口元が引き結び 奥歯を噛み締めているのか顎が一度大きく震えた。 「……そして少女は男を殺し、 血と暴力に晒された身を引きずって……泣いていたよ」 嘆き長い睫毛を伏せたブックは憂いに沈み。 ここにはいない少女への同情を隠そうとしない。 「……その子はどう――」 「ところでマルコ。 気になっていたんだけれど訊いてもいいかい？」 重々しく、苦々しく口を開いたマルコを遮って 世間話をするように、雪が降り止まないねと切りだすように。 「蛇男をその少女にけしかけたんだよねえ？」 「………………え？」 金糸雀は呆然と思わず声を出して、 マルコが反射的に金糸雀の方を振り向いた。 火を肌に炙られたのかと錯覚するほど早く。ここはこんなにも寒いのに。 「だってそうだろう。 蛇男に傷を負わせてその場から離れたとして。 その男が君達を追わずに北西に向かったのは どう考えてもおかしいよ」 ブックは肩を竦め責めるような視線でマルコを睨む。 批難しているのはマルコに対してのはずなのに。 まるで金糸雀が責められているかの如く、 胸の奥がじくじくと痛みだし。 「なあ、答えてくれよマルコ。 君だろう？ 君が金糸雀を苦しめたんだろう？ なのにどうして金糸雀を助けたんだい？ ねえ、ねえったら。マルコ？」 ブックはマルコに対しての怒りを隠さない。 少女を苦しめた男をマルコに見ているのか。 思いあまってかマルコの両肩に手を置き揺さぶりつつ ブックはマルコを責めるのをやめない。 「…………ああそうか。 君は金糸雀をまだ利用しようとするつもりだったんだね。 なんてひどいんだろうねえ」 一息に話し終えるとブックは 口を閉ざし、首を傾げてマルコの反応をじっと待っていた。 その瞳は悲しみに彩られ 唇は憤りに震えているのが金糸雀にもわかった。 「…………本当なの……マルコ……？」 放心状態となった金糸雀の声。 嫌なほどにかすれ、磨り減り、錆びついた声が。 雪の積もる音に沈みそうなほどに小さな音で。 「…………ああ。そうだ」 俯いていたマルコは顔を上げて 金糸雀を真っ直ぐに見つめ、うなずいた。 次の瞬間、響いたのは肉を打つけたたましい音。 「このヤロー！！」 肩を大きく震わせて、マルコを殴り飛ばし。 金糸雀は呆気なく倒れたマルコに馬乗りし 胸ぐらを掴みあげて、腕を振りかざす。 直前で両手を上げて離れたブックが嘲笑していたように見えたのは気のせいか。 「このヤロー！ よくも！ なんで！ なんでそこまでしてっ！！」 感情の爆発に少しも抗わず、 身を委ねた少女人形はひたすらにマルコを殴り飛ばす。 マルコの顔と重なる平清の最期を振り払うために必死で 小さな拳が真っ赤な血に濡れてもかまわずに力いっぱい殴りつける。 「なん……でっ……！ そのせいで平は……平はっ……！ マルコのせいで……っ！！」 涙が何滴にもなって顎へとしたたり、落ちる。落ちる。 涙で濁りきった声を張り上げて ありったけに金糸雀は叫ぶ。 「…………馬鹿っ！！」 けれどもその怒りはやがて静かに引いていき。 涙で顔中を濡らした金糸雀は鼻をすすりつつ、 マルコから手を離した。 「いいのかい金糸雀？ 彼が君を悲しませたんだ。 彼が……戦場マルコこそが君を害する男だよ」 諭す言葉を聞いて、金糸雀は首を静かに振った。 「平が死んでわかったの…… 私は…………ほんの少し一緒にいただけだとしても。 誰かを傷つけることなんてできないって」 瞼の裏で水銀燈の姿が浮かんだ。 いつも苛烈に振る舞い闘っていたたったひとりの姉の姿。 「カナは……究極の少女（アリス）になれない」 最後の一滴が雪の無い大地に落ちた。 マルコの上から離れた金糸雀は振り絞るように呟いた。 「ひとりは……いやだから……」 「金糸雀……」 呆然と体を起こして見上げたマルコに 金糸雀は努めて笑顔を形作った。 「だから……仲直りしましょ……かしら。マルコ。 カナも元々は誰かを陥れるつもりだったんだし……ね？」 顔を拭った手を服の端で拭き。 マルコへと手を差し出して金糸雀は、必死に微笑んで。 「とんだ茶番だね」 苛立ちを含んだ音、声。 それは今の空気にどこか異物として響いた。 それと同時に遠吠えが橋を揺らし、 どんどんと近づいてくるその声はまたたく間に橋の上へと来た。 「戦場よ、化生がやってきたぞ」 橋の上から降りてきた黒装束の、 テレビで見た忍者の格好をした男が気怠げに報告した。 「報告すんのがおせえんだよこのノロマ！」 苛立ちに舌打ちしたマルコが素早く起き上がると 傍らに浮かんでいた護神像と合体を果たした。 そして橋が砕け。 上から桃色の体毛を生やした大猿が降ってきた。 地面にめり込む両足が怪物の質量と膂力を物語る。 「GRRRRRR…………」 「マルコ。君は言っていたね。 少女がどうなったのか。 これが結果だよ。壊され、狂い、人の形を喪った」 大猿の背後に移動したブックは悠然と口の端を歪め 両眼を喜悦に炯々と輝かせた。 「かくも人の心は醜く、残忍で、そして価値がない」 ブックの腕が素早く走り、 金糸雀の前へとマルコが躍り出る。 交差した腕に激突したのは煙玉。 灰色の気体の中で唸りを上げる豪腕。 「さあ、断罪の時だ」 大きく後ずさったマルコが改めて構えを取り。 ブックと大猿へと樹を伸ばした。 【B-2/一日目/午後】 【金糸雀＠ローゼンメイデン】 [状態]：疲労（中）、ダメージ（中）、 [装備]：金糸雀のバイオリン＠ローゼンメイデン、レーダーのレプリカ＠BTOOOM! 川田章吾のバードコール＠バトルロワイアル [道具]：基本支給品、 レーダーのレプリカ＠BTOOOM! 首輪（霞刑部）、首輪（平清） 不明支給品２～３ [思考・状況] 基本行動方針：ゲームの破壊 ？ 1：ブックとティオを対処。 [備考] ※支給品であるファウードの回復液＠金色のガッシュは既に飲み干されました。 ※基本支給品×３、が放置されています。 【筑摩小四郎＠バジリスク～甲賀忍法帖～】 [状態]：首筋に痣。疲労（中）、無気力 [装備]：鎌＠バトルロワイアル 、人別帖＠バジリスク～甲賀忍法帳～ [道具]：基本支給品、不明支給品１～２ [思考・状況] 基本行動方針：どうしよう 1：天膳様に会わせる顔がないがブック達は殺したほうが良いかなあ ※香川英行の名前を知りません 【戦場マルコ＠未来日記】 [状態]：疲労（中）、頭部に傷、顔中腫れ上がっている [装備]：交換日記のレプリカ・戦場マルコ用＠未来日記、 常勝無敗のケンカ日記のレプリカ＠未来日記、 アムルタート＠waqwaq [道具]：基本支給品 [思考・状況] 基本行動方針：愛をとりもどす 1： 皆殺し？ （ブックは殺す） 2：金糸雀を殺したくはない 3 小四郎と手を組む？（見捨てるか殺すか……？） 【ティオ＠金色のガッシュ!!】 [状態]：狂戦士（バーサーカー）の術により狂化・外見にも変化 [装備]： [道具]：基本支給品、 [思考・状況] 基本行動方針：？？？ 1：グウウウウウウウ！！ ※魔法が使えるかどうかは不明です ※体長５ｍ、顔は鬼みたいな感じになってます。 【ブック＠ブレイブ・ストーリー～新説～】 [状態]：ダメージ小 、心の力消費小、ボルキャンサー……きみはいいやつだった [装備]：契約の玉＠ブレスト、ジュリー（銀嶺）＠ブレスト、双眼鏡＠現実、 ヨキの弓矢（8/10）@waqwaq [道具]：基本支給品、青酸カリ＠バトルロワイアル、魔本（ティオ）＠金色のガッシュ!!、 [思考・状況] 基本行動方針：人の心と生命を殺していく 1：ティオを利用し人間を殺す 2：ガッシュ達魔物の子に興味 束の間のコミックショウ 投下順 破滅の時計盤も時には 束の間のコミックショウ 時系列順 破滅の時計盤も時には ポツンとひとり 金糸雀 破滅の時計盤も時には 筑摩小四郎 戦場マルコ Dear My Friend ティオ ブック
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更新日時 2012-09-10 09 08 49 (Mon) 問題71 遺伝性球状赤血球症 とサラセミアの鑑別は？ +... 解答 解説 サラセミア ①標的赤血球(target cell)が高頻度。 ②赤血球浸透圧抵抗試験《赤血球抵抗試験》：抵抗増大 サラセミアでみられる菲薄赤血球は水分を多量に取り込めるので，浸透圧抵抗性が正常より増強している。 ③溶血以外に無効造血が存在する。 ④溶血性貧血の中で、Hbの合成障害があるため例外的に小球性低色素性貧血を示す。 遺伝性球状赤血球症 ①球状赤血球(spherocyte) ②赤血球浸透圧抵抗試験《赤血球抵抗試験》：抵抗減弱 遺伝性球状赤血球症で観察される球状赤血球は，外部から水分を取り込む余地が少ないため 溶血を来す浸透圧が正常赤血球よりも高くなる傾向がみられる（浸透圧抵抗の減弱）。 ③一般に無効造血は認めない。 ④溶血性貧血の中で、例外的に正球性高色素血症を認める。 溶血性貧血 ６種類 何らかの原因で赤血球が破壊されることを溶血といい、症状として貧血を来す。 一般的には、正球性正色素性貧血を示すが、HSとサラセミアは別で、 HSは例外的に、正球性高色素性貧血を示す。 サラセミアは、Hbの合成障害があるため例外的に小球性低色素性貧血を示す。 問題72 103A31 1歳の女児。発熱と血便とを主訴に入院した。2日前から発熱と頻回の下痢便とがあり、本日、血便がみられた。 顔面は蒼白で、皮膚に軽度の黄疸と点状出血とを認める。眼瞼と四肢とに浮腫を認める。 尿所見 蛋白3+、潜血3+。血液所見 赤血球270万、Hb 7.0g/dl、白血球12,300、血小板2.2万。 血液生化学所見：尿素窒素30mg/dl、クレアチニン1.3mg/dl、総ビリルビン2.5mg/dl、AST 40IU/l、ALT 32IU/l、LD 2,860IU/l（基準260～530）。 末梢血塗抹May-Giemsa染色標本（別冊No.9）を別に示す。 （赤血球破砕像が散見される。また血小板が見あたらない） 考えられるのはどれか。 （正答率：95.9％） http //www.urso.jp/kokushi/question.aspx?t=103 g=A n=31 a.腸重積症 b.遺伝性球状赤血球症 c.溶血性尿毒症症候群 d.Schonlein-Henoch紫斑病 e.特発性血小板減少性紫斑病＜ITP＞ +... 解答 正解：C 解説 ×a腸重積症でも血便は認められるが、溶血など他の所見は認められない。 ×b遺伝性球状赤血球症なら、血液像で球状赤血球が認められるはずだが見あたらない。 ○c溶血性尿毒症症候群（HUS）のtriasが認められる。（trias①赤血球破砕像②血小板数減少③急性腎不全） ×d SHPでは溶血や血小板数低下はみられない。 ×e ITPでも血小板数低下や点状出血は認められるが、血便、溶血、腎障害、赤血球破砕像は見られない。 問題73 末梢血塗抹標本の所見が診断に有用なのはどれか．3つ選べ．(QBオンラインでの正答率 78%) a 無脾症 b 溶血性尿毒症症候群〈HUS〉 c von Willebrand病 d アレルギー性紫斑病 e マラリア +... 解答 正解：abe 解説 ○a 無脾症、脾摘後は核の一部であるHowell-Jolly小体がみられる。 Howell-Jolly小体は核と同じ色に染まる小さな円形の物質で核の遺残物である。 巨赤芽球性貧血や溶血性貧血などの赤血球造血の急激な亢進時や摘脾後に見られる。 ○b HUSでは破砕赤血球がみられる ×c 異常なし ×d 異常なし ○e 赤血球内にマラリア原虫がみられる HUSのtrias：①赤血球破砕像②血小板数減少③急性腎不全 問題74 鉄に関しての質問なんだが、酸素運搬しているヘモグロビンの鉄は二価、三価どっち？ （ヘモグロビン中の鉄IIイオンは酸素とゆるく結合して酸化されることはないと習いました。 鉄IIイオンの塩は、酸素が溶けた水中では速やかに酸化されるのに なぜヘモグロビン中の鉄IIイオンは酸化されないのでしょうか？） +... 解答 正解：二価 解説 ヘモグロビンの中では鉄イオンはヘムという物質に周囲を取り囲まれた状態で存在しているので、酸素と直接触れ合う事が出来ません。 この為、酸素は鉄と結合する、というより「鉄を含んだヘムという物質と結合する」という状態になります。 このヘムという物質にグロビンというたんぱく質がくっついたものがヘモグロビンです。 確かに, ただの Fe(II) では, O2 があると Fe(III) に酸化されてしまいますが, Hb においては非常に巧妙な機構で酸化されないようになっています. まず, Hb の Fe(II) はポルフィリンと (ヒスチジン由来の) イミダゾール基が配位した 5配位の状態になっています. HbO2 になると最後の 6番目の位置に O2 が配位するんですが, この O2 が入るべき場所はその周囲のアミノ酸の関係で高度に疎水性になっています. このように, 「高度に疎水性になっている」ため Fe(II) は酸化されません. この効果はモデル分子でも確認されており, Fe(II)-ポルフィリン錯体では O2 ですぐに Fe(III) に酸化されてしまいますが, O2 の配位位置の周囲を高度に疎水性にすると Fe(II) のままで O2 が配位されることが示されています. http //okwave.jp/qa/q3167413.html?uid=NULLGWDOCOMO sid=cf75ec7336a3b45d559e357336c24246ba89ccd9 メトヘモグロビン血症 赤血球内ヘモグロビン(Hb)は通常還元型(Fe2+)であるが， 酸化されるとメトヘモグロビン(メト-Hb；Fe3+)となり酸素運搬能力を失う． 健常者はメト-Hbを生成しているが，赤血球内メト-Hb還元機構(NADHチトクロムb5還元酵素：NADH還元酵素と略す)により 体内総Hb量の2％以下に保持している． メト-Hbが異常に増加した状態をメト-Hb血症とする． 新生児期は生理的にNADH還元酵素活性が約60％程度に低いため，メト-Hb血症になりやすく重症化しやすい． 問題75 高色素性貧血って分類あるのか？ 遺伝性球状赤血球症はたしかにMCHC↑だが、どの本でも正球性正色素性貧血に分類されてるんだが… +... 解答 正解：ある 解説 遺伝性球状赤血球症は、血液検査で正球性正色素性貧血の場合が最も多いので、 一般的には正球性正色素性貧血に属するが、 MCVとMCHCのそれぞれの定義に従うと、正球性高色素性貧血となる場合も良くある。 １０１回はこういう例外の場合が良くあるということを前提に出題されたと思われる。 このＭＣＶにより小球性貧血・正球性貧血・大球性貧血に分類されます。 また、ＭＣＨＣにより低色素性貧血・正色素性貧血・高色素性貧血に 分類されます。 http //www.kensin-kensa.com/archives/cat8/post_16/ 問題76 101G32 （正答率：82.1％） 65歳の女性。坂道での動悸と息切れとを主訴に来院した。3か月前から家族に顔色不良を指摘されていた。 1か月前から主訴を自覚しはじめ，徐々に悪化した。 脈拍 96/分，整。血圧 134/64mmHg。表在リンパ節の腫大はない。左肋骨弓下に脾を2cm触知する。 血液所見：赤沈 123mm/1時間，赤血球 145万，Hb 6.6g/dl，Ht 17%，網赤血球 23%（230‰），白血球 8900，血小板 36万。 血清生化学所見：ハプトグロビン 10mg/dl以下（基準 19～170），総ビリルビン 2.7mg/dl，間接ビリルビン 1.9mg/dl， AST 50IU/l，ALT 32IU/l，LDH 650IU/l（基準 176～353）。 免疫学所見：直接Coombs試験陽性，寒冷凝集反応 32倍（基準 128以下）。 治療法として適切なのはどれか。 a 蛋白同化ステロイド薬投与 b 副腎皮質ステロイド薬投与 c アザチオプリン投与 d シクロスポリン投与 e 脾摘術 +... 解答 正解：b 解説 診断 温式自己免疫性溶血性貧血（温式AIHA） ×a蛋白同化ステロイドは造血促進作用があり、再生不良性貧血などの造血機能を回復させる疾患に使用。 ○b副腎皮質ステロイドは、抗赤血球自己抗体産生を抑制することによって溶血を改善させる。 ×c、×dともに免疫調整剤である。副腎皮質ステロイドが無効時に使用される薬剤。 ×eAIHAの第一選択薬ではない。薬物療法が無効時に施行するが、摘脾後も網内系組織が残るため 完全治癒は期待できないが，ステロイドの減量，再燃の防止が期待できる。 摘脾後は感染症，特に肺炎球菌に対する配慮が必要で，予防のためワクチン接種(ニューモバックス)を行う． 動悸と息切れ、脾腫、MCV117→大球性、MCHC45→高色素性貧血、網赤血球↑から骨髄造血機能亢進、 ハプトグロビン↓→溶血を示唆、間接ビリルビン優位の黄疸→溶血を示唆、ASTがALTより高値・LDH高値→溶血を疑う、 Cooms試験陽性→抗赤血球自己抗体の存在を疑う 寒冷凝集素が正常→寒冷凝集素症（CAD）は否定。 温式AIHAか発作性寒冷色素尿症（PCH）を疑うが、ヘモグロビン尿、ヘモジデリン尿などの尿所見の記載がないので温式AIHAを最も疑う。 問題77 106A18 疾患と治療薬の組合せで正しいのはどれか。２つ選べ。（正答率：75.8％） a West症候群………………………………ACTH b 憤怒痙攣…………………………………バルプロ酸ナトリウム c 複雑部分発作……………………………ビタミンB6 d 単純型熱性けいれん……………………フェニトイン e Lennox-Gastaut症候群…………………クロナゼパム +... 解答 正解：ae 解説 ○a West症候群は点頭てんかんともいわれ、生後４～７ヶ月に発症のピークがあり、 発作間欠期の脳波でヒプサリスミアhyspsarrhythmiaと称する１～７ヘルツの高振幅徐波を背景に、 棘波（spike）、鋭波（sharp wave）が多相性に出現する。 薬は、ビタミンB6、ACTH（筋注または静注）、クロナゼパム。 ×b憤怒けいれん（泣き入りひきつけ）は乳幼児が激しく泣くと同時に息を止める発作で、てんかんではない。 自然に軽快する。 ×c複雑部分発作は部分発作＋意識障害のてんかん発作である。 持続時間は２分前後で、96％に自動症を認める。 治療薬はカルバマゼピン、ゾニサミド、フェニトイン。 ×d単純型熱性けいれんは、38℃以上の発熱に伴って発症するけいれんである。 生後６ヶ月から３歳までが多い。 小児痙攣性疾患の中で最多を占め、全小児の7～8％の頻度で発症する。 予後は良好で特別な治療は不要である。 ○Lennox-Gastaut症候群は、全般性遅棘徐波複合が認められる。 精神発達遅滞を伴う難治性のてんかん性脳症である。 クロナゼパム、バルプロ酸ナトリウム、ラモトリギンに加え、ケトン食療法が用いられる。 覚え方 West症候群の薬は、ウェストバックで。（BAC：ビタミンB6、ACTH、クロナゼパム） West症候群が悪化するとLennoxになるのでLennox症候群ではクロナゼパムもいけると思いました と。 一般的には全部バカで覚える。 全般性発作は、バルプロ酸ナトリウム 部分発作は、カルバマゼピン Westってクロナゼパムとバルプロ酸だったらクロナゼパムの方が一般的なの？ ぐぐったらACTHの筋注の効果が42～87％ バルプロ酸が20～５０％、クロナゼパムが12～26％と出ていた。
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更新日時 2012-09-07 11 09 35 (Fri) スレ12で様々なことを網羅的にまとめておられる方がいらっしゃたので、転載させて頂きます。 順番は書き込まれた順です。 ARDSの診断基準 ①急性発症 ②低酸素血症（Pao2/FIo2≦２００） ③胸部X線写真上 両側びまん性肺浸潤 ④心原性肺水腫の否定 ⑤PAWP(肺動脈楔入圧)≦18mmHg…心不全・過剰輸液(-) (Pao2/FIo2が200～300ではALI急性肺損傷という) ＜正常値は350～400以上＞ ARDSの原因となる基礎疾患 ①直接損傷：（肺炎、胃内容物の誤嚥など） 頻度の多いもの 肺炎、胃内容物の吸引（誤嚥） 頻度の少ないもの 脂肪塞栓、吸入障害（有毒ガスなど）、再潅流肺水腫（肺移植後など） 溺水、放射線肺障害、肺挫傷 ②間接損傷：（敗血症、外傷、重症熱傷など） 頻度の多いもの 敗血症、外傷・高度の熱傷（特にショックと大量輸血を伴う場合） 頻度の少ないもの 心肺バイパス術、急性膵炎、自己免疫性疾患 輸血関連急性肺障害（TRALI；transfusion-related acute lung injury) 急性前立腺炎で前立腺マッサージは禁忌 急性前立腺炎に前立腺マッサージすると、高頻度で菌血症誘発するみたいだ。 前立腺は、逆に炎症がないときはバリアーがあって、薬などが入りにくいみたいだ。 上斜筋が下外側の回転になるのがどうしても納得できない 忘れないように眼球が動くイメージで掴みたいんだが 俺はこれで覚えた http //www4.ocn.ne.jp/~nurophth/student_gaigankin.htm ミカンを眼球に見立てていじってたら、なんとなくイメージ定着してきた SIRSの診断基準 4項目中2項目陽性＝SIRS 体温 36℃ or 38℃ ←←１０６回出題（３５℃の患者） 脈拍 90/min 呼吸数 20/min (or PaCO2 32mmHg) 白血球 12000/mm3 or 4000/mm3 (or 10%以上の幼若球出現) 敗血症は、全身性炎症反応症候群(systemic inflammatory response syndrome；SIRS)の1つと考えられている． 侵襲の原因：感染以外の原因として，急性膵炎，臓器虚血，熱傷，多発外傷，出血性ショックなどがあげられる． 腎臓の糸球体～集合管まとめ 腎臓は、糸球体・近位・ヘンレ・遠位・集合管に分ける。 近位はいろいろ再吸収←RTAⅡ(特に重炭酸)とファンコニー(いろいろ) ヘンレは濃縮。←ラシックス作用とバーター 遠位←サイアザイド作用とギッテルマン 集合管1← アルドステロンとスピノロラクトン作用とリドル。RTAⅠ(2K3Naポンプと一緒に動くH分泌するとこな。) 集合管2←は水の再吸収。ADHな。 BGLはバジルって覚えて (バーター→ヘンレ、 ギッテルマン→遠位、 リドル→集合管１） (Fanconi→近位だよ） Fanconi症候群：網膜出血，皮下色素沈着，骨軟化症，近位尿細管の広範な機能障害によりアシドーシス Bartter(バーター)症候群 低カリウム血症の原因は，腎Henle(ヘンレ)係蹄上行脚におけるNa-K-2Cl共輸送体によるCl再吸収の障害に基づくと考えられている． Gitelman(ギッテルマン)症候群 遠位尿細管のNa-Cl共輸送体の遺伝子異常によることが示された． バーターは尿中Ca排泄が増加するのに対して，Gitelmanは尿中Ca排泄低下を伴う 腎臓は、糸球体・近位・ヘンレ・遠位・集合管に分ける。 まあこれが本質だわな これさえ理解しておけば後は分かる 癌抑制遺伝子 P53遺伝子は代表的な癌抑制遺伝子であり、大腸癌の抑制遺伝子で、その不活性化は癌化を促す。 Rb遺伝子は網膜芽細胞腫（Retinoblastoma）の癌抑制遺伝子である。 癌抑制遺伝子 存在する染色体 抑制される癌 P53 １７番染色体短腕 大腸癌 Rb １３番染色体 網膜芽細胞腫 WT1 １１番染色体 Wilms腫瘍 NF1 １７番染色体 神経線維腫 VHL ３番染色体 Von Hippel-Lindau病 APC 家族性大腸腺腫症 BARC1 家族性乳癌 BARC2 家族性乳癌 癌抑制遺伝子は３文字だよ 例外はＰＴＥＮとか ＜そういや癌遺伝子て何覚えたら良いの？＞ bcr-ablとint2とK-rasぐらいしか知らんわ ハイフンがついてりゃ癌遺伝子 ‐がついてるのは癌遺伝子 と思ったら上に書いてあった エビデンスレベル高いんだな、その憶え方 加齢高齢者 高齢者で減少するもの ①血漿レニン活性は乳幼児期に高く、高齢者では低値を示す。 ②運動・知覚神経伝導速度は、老化により低下する。 ③肺活量は、老化に伴い肺間質結合織の硬化と肺気腫状態をきたし減少する。 ④動脈血O2の分圧低下。 ⑤末梢血ヘモグロビンは減少する。 高齢者で増加・上昇するもの ①肺の残気量は増加。 ←←←国試既出 ②肺のclosing Volumeは増加。 ③加齢により、細胞外液量は増加し、細胞内液量は減少する。 ④血圧 ←←←国試既出 不変のもの ①動脈血PHは緩衝能により正常に保たれる。 肺肝境界の下降、上昇、消失 肺気腫では肺容積が増し、肺肝境界が下降する。 右心不全では、肝腫大を生じ、肺肝境界が上昇することがある。 胃穿孔では腹腔内にFree air が生じることにより、肺肝境界が消失する。 肺肝境界は打診で判定。必修問題。 成人Still病は出てくれないかな？ 成人Still病の若年女性 どのような症状から、疑いましたか？ 最初は肝障害+発熱 すべてのウイルス、自己免疫系マーカーに反応なし(ESRも含む) 皮疹があるけど、まあウイルス全般でおこるしなあ… と思ってたら、皮疹が消えたり出たりする ↓ 発熱時のみ皮疹が出る事に気づく ↓ フェリチンの上昇もたいしたことないけど内科へ、という流れ 教科書的には、発熱は３９℃以上あり、 ｢発熱は夕方から夜間にみられ、 昼間は平熱であることが多く、 皮疹は、発熱時にみられやすいピンク色の発疹で、かゆみ などの症状に乏しいため気づかれにくく見のがされやすい｣とあります。 爪などによる機械的刺激によってもこの紅斑が誘導されやすい(Koebner現象)． サーモンパッチには、どのようにして気づいたのでしょうか？ 皮疹を伴う発熱性肝障害はいくつかあるので 「皮疹は出ていませんか？」と本人に聞いた。 成人Still病 分類基準 大項目 １発熱（３９℃以上）、１週間以上持続（弛張熱：夕方～夜間に熱発） ２関節痛（２週間以上持続） ３定型的皮疹（体幹･四肢近位部にサーモンピンク様皮疹、Kobner現象） ４８０％以上の好中球↑を含むWBC↑（１万以上） 小項目 １．咽頭痛 ２．リンパ節腫脹あるいは脾腫 ３．RF（－）、抗核抗体（－） 除外項目 感染症（敗血症、伝染性単核症）、悪性腫瘍（悪性リンパ腫）、膠原病（PN、MRA） 除外項目を鑑別し、大項目２個以上を含む総項目数５個以上で成人Still病と分類。 ※血中フェリチン上昇、高γ－グロブリン血症、肝機能障害なども見られ、 重症型では血球貪食症候群やDICを合併する。 治療 軽症例では、非ステロイド系抗炎症薬が用いられるが、効果不十分で ステロイドを使用することが多い。←←←１０６回出題的中（ステロイドを治療に選択する） 治療抵抗例には、ステロイドパルス療法、シクロホスファミド、メトトレキサート、シクロスポリンなど。 患者のケアと指導 発熱時のみ、頚部･体幹･四肢近位部のサーモンピンクの皮疹の出現を注意して観察する。 成人Still病は、見のがされやすい。 スティルは除外診断だからな よくわかんねーのはスティルになるよ 発熱とサーモンパッチ様湿疹、慢性の炎症性貧血を注意しとくだけで良いか 内頚動脈海綿静脈洞瘻（CCF：carotid-cavernous fistula） １０５A32にもでている。正答率96.5％ これ落とすと痛いと思う。 内頚動脈海綿静脈洞瘻（CCF：carotid-cavernous fistula）（第９２回Ｆ３４）（第１００回Ｂ４９） CCF（内頚動脈海綿静脈洞瘻）のTrias ①拍動性眼球突出 ②眼窩部での拍動性雑音 ③眼結膜の充血・浮腫 その他の症状 外傷の既往 眼瞼下垂、複視がみられる。 治療：血管内手術による瘻孔の閉鎖がfirst choice 内頚動脈と海綿静脈洞との間にできた瘻孔から海綿静脈洞に動脈血が流入することによる静脈圧上昇、眼窩内圧上昇である。 原因としては頭部外傷が多い。流入量が多ければ、外眼筋麻痺（複視、眼瞼下垂）や視力低下をきたす。 確定診断は脳血管造影にて動脈相で海綿静脈洞や上眼静脈の描出による。 内市中肺炎の重症度判定（A-DROP） 日本呼吸器学会のガイドラインでは，5項目の指標（A-DROP）で重症度判定を行っている． ①男性70歳以上，女性75歳以上（Age）， ②BUN21mg/dL以上または脱水あり（Dehydration）， ③SpO2 90％以下（PaO2 60Torr以下）（Respiratory failure）， ④意識障害（Orientation disturbance）， ⑤血圧（収縮期）90mmHg以下（shock blood Pressure），の5項目のうち 1つも該当しないものを軽症， 1－2項目を中等症， 3項目を重症， 4－5項目該当するものを超重症とし， ショックがあれば1項目でも超重症としている． 軽症は外来治療，中等症は外来または入院治療となっている． しかし，外来治療が可能と判断された症例では，さらに個々の患者の状態， 置かれた環境などを加味して，入院治療とするかどうか判断する必要がある． アニオンギャップ（AG）の上昇、不変、低下の疾患 1)アニオンギャップが上昇するもの ①ケトン性アシドーシス Ketotic acidosis ・糖尿病性アシドーシス Diabetic acidosis ・アルコール性アシドーシス Alcoholic acidosis ②尿毒症性アシドーシス Uremic acidosis ③乳酸性アシドーシス Lactic acidosis ・Type A：with hypertension(acute heart failureなど) ・Type B：without hypertension(DM acidosis，ビグアナイド系薬剤) ④薬物中毒－サリチル酸、メタノール 覚え方 "KUSSMAL"と覚える。 K：DKA U：uremia(尿毒症、腎不全) S：サリチル酸 S：sepsis(敗血症) M：メタノール A：アルコール中毒、アスピリン中毒 L：lactic(乳酸性アシドーシス) 2)アニオンギャップが上昇しないもの 代謝性アシドーシスでは血中HCO３－が減少するが、その減少分がCl－で補充される場合はアニオンギャップは正常である。 この高Cl性代謝性アシドーシスは下痢などによる消化管からのHCO３－喪失， 尿細管アシドーシスによるH＋排泄の障害，NH４Cl負荷などの外因性H＋摂取により起こる。 ①腸管からのHCO3-の喪失 ・下痢 ・膵全摘出後 ・膵液嚢 ・尿管結腸瘻 ・麻痺性イレウス ②腎からのHCO3-の喪失 ・尿細管性アシドーシス ・Fanconi症候群 ・原発性副甲状腺機能亢進症 ・先天性副腎皮質過形成 ③酸の不可 ・アミノ酸輸液 3)アニオンギャップが減少するもの IgG型多発性骨髄腫 http //medmerry.blog80.fc2.com/blog-entry-242.html 日本救急医学会DIC特別委員会による急性期DIC診断基準 １．SIRS項目 0～2 ０点 ≧3 １点 ２．血小板数（/μL） ≧12万 ０点 8万＜［］＜12万 １点 または24時間以内に30％以上の減少 ３．プロトロンビン時間（PT）比 ＜1.2 ０点 ≧1.2 １点 ４．FDP値（μg/mL） ＜10 ０点 10≦［］＜25 １点 ≧25 ３点 DICは ４点以上 注意） １）血小板数減少はスコア算定の前後いずれの24時間以内でも可能 ２）PT比ISI＝1.0の場合はINRに等しい。 各施設でPT比1.2に相当する秒数の延長または活性値の低下を使用して良い。 ３）FDPの代替としてDダイマーを使用して良い。（換算表を使用） ……………………………………………………………………………………………………… SIRS項目 体温 ＞３８℃あるいは＜３６℃ 心拍数 ＞90回/分 呼吸数 ＞２０回/分あるいはPaco2＜３２mmHg 白血球数 ＞1,2000/mm3あるいは＜4,000/mm3,あるいは幼若球数＞10％ ………………………………………………………………………………………………………… Ｄダイマー/FDP換算表 測定キット FDP 10μg/mL FDP 25μg/mL 販売会社名 Ｄダイマー(μg/mL) Ｄダイマー(μg/mL) S社 5.4 13.2 N社 10.4 27.0 H社 6.5 8.82 Y社 6.63 16.31 R社 4.1 10.1 関節炎を見たら４つにカテゴライズ ①急性単関節炎 結晶誘発性(痛風、偽痛風など)。感染症と外傷を除外が必要 ②急性多関節炎 細菌性、ウイルス性、慢性多関節炎初期 ③慢性単関節炎 変形関節症。大腿骨頭なら骨壊死、結核性関節炎も ④慢性多関節炎 関節リウマチ。女性ＳＬＥ高齢者ＰＭＲも HbA1C国際標準化(NGSP値)に関するご案内 現在日本で用いられているHbA1C(JDS値)を、日本以外のほとんどの国で広く用いられているNGSP値に 合わせるために、日本でも平成２４年４月１日より基準値の標記運用指針の改定が決まりました。 H24年４月１日から、HbA1C国際標準化に伴いデータ標記が変更になるようです。 以前より数値が0.3～0.4～0.5％大きく表示されます。（おおよそ＋0.4） 換算式は、 旧JDS値＝0.980×新NGSP値－0.245 新NGSP値＝1.02×旧JDS値＋0.25 （おおよそ新NGSP値＝旧JDS値＋0.4） （旧JDS値が4.9％以下では0.3％の差） （旧JDS値が5.0～10.0％では0.4％の差） （旧JDS値が10.0～14.9％では0.5％の差）となる。 以前の基準値→新しい基準値 4.3～5.8％ 4.6～6.2％ 腸重積で２４時間以上経過して受診したケース（２４時間以上経過は、ope絶対適応）106回出題 そもそも浣腸って何のための浣腸だよ？ 母親が血便って言ってるけど、その確認のために浣腸するか？ 傾眠傾向でぐったりしてるのに？ 完璧に脱水状態なのに？ ちなみに、浣腸の問題なんだけど、うちの大学の小児科の准教授にこの問題みてもらった その先生の見解は 典型的腸重積の症例。浣腸は粘血便がはっきりしない時に行うもの。 問題文を読む限り血便はすでに出ているので我々なら浣腸はやらない バイタルは一見そこまで緊急を有する状態に思えないかもしれないが、ＳＢＰが低い。 診療所で点滴を受けたため安定しているように見えるのが、この問題の意地悪なところ。 よって緊急に輸液を行い、全身状態が安定してから小児外科に連絡し、オペを考慮するべき。 この症例はすでに７日経過しているから腸管壊死を起こしている可能性があり、高圧浣腸も浣腸も穿孔を生じる危険があるため、浣腸は禁忌に近いと考える。 しかし、ある程度の臨床現場での経験が無ければ、この問題は難しいのではないか。国試も変わったね。 過去にも、正答率が５割を越えても、削除問題になった例もあるので、 腸重積は削除になるだろう。 これは､最初から削除問題にするつもりで 現場に出たときに腸穿孔をおこさせないために出題したと思う。 出題者は確信犯だわなｗ おかげで強烈に印象づけられたｗ 腸重積は輸液ぽいけど腸管壊死疑う症例が必修に出るのはやりすぎかもね。 まあ文章からイレウスになってそうと判断すれば輸液になるけど。考えす ぎて急速輸液やばいかなと一瞬思ったのは俺以外にも多いみたい。実際は 普通にやるみたいだけど小児救急まわってないから難しく感じた。 Wilson diseaseなど Wilson disease →105I9,101G52,96A52,94F46,85A31,84B55,80B53の計7回出題 →臨床⇒主訴：全身倦怠感、主訴：黄疸＋意識障害、主訴：手と頭とのふるえ →一般⇒血清尿酸値の高低、羽ばたき振戦の有無、 溶血性貧血＋アミノ酸尿の有無、筋緊張亢進の有無 Charcot-Marie-Tooth disease →97A45の計1回出題（106回でも出題アリ？） →臨床⇒主訴：両下腿部が細くなった 進行性核上性麻痺Progressive Supranuclear Palsy →100B6,80B53の計2回出題（106回でも出題アリ？） →一般⇒認知症（痴呆）の有無、筋緊張亢進の有無 網膜色素変性症Pigmentary Degeneration of the Retina →101H39,97D10,94E23,83B73の計4回出題 →臨床⇒主訴：夕方歩いていると人にぶつかることが多い、 主訴：暗い所で見えにくい、 主訴：晴天の日に洞窟に入ったところ暫く真っ暗で身動き出来ない →一般⇒近親婚による発生頻度の変化 扁平苔癬Lichen Planus →105G51,105B8,103D11,97G76,92B10の計5回出題 →臨床⇒主訴：口腔内病変と四肢の皮疹 →一般⇒慢性GVHDとの関連、Kobner現象が有り、粘膜疹が有り、原因不明の場合には慢性に経過し再発を繰り返す、原因薬剤、金属アレルギーなど原因の明らかな場合には原因除去に努める 抗体の種類からみた自己免疫性溶血性貧血(AIHA)の分類 温式AIHAって発熱で血管内溶血おこる？ →国試的には温式AIHAは血管外溶血って考えていいんじゃないの？ （１）温式AIHA 最適温度：３７℃ 抗体：IgG 代表的疾患：特発性、SLE、RA、CLL、悪性リンパ腫 溶血部位：血管外溶血(脾臓) 予後：ときに急性溶血発作をおこし予後が悪いことがある。 （２）冷式AIHA ①寒凝集素症(CAD) 最適温度：０～４℃ 抗体：IgM 代表的疾患：特発性、マイコプラズマ、インフルエンザ、伝染性単核症、悪性リンパ腫 溶血部位：血管内溶血 予後：冷式抗体によるものは通常予後良好 ②発作性寒冷血色素尿症(PCH) 最適温度：０～４℃ 抗体：DL抗体(Donath-Landsteiner抗体、IgG、寒冷溶血素) 代表的疾患：特発性、梅毒、麻疹、水痘、伝染性単核症 溶血部位：血管内溶血 予後：冷式抗体によるものは通常予後良好 温式AIHAの病態生理 （１）IgGの活性の特徴 IgG自己抗体は温式抗体であり、３７℃で高い活性を示す。 （２）赤血球と結合 血液中でIgGが赤血球膜に結合して感作赤血球となる。 （３）感作赤血球の破壊 感作赤血球は脾臓などでマクロファージにより貪食される（で血管外溶血という）。 さらに感作赤血球のIgGに補体が結合すると、マクロファージによる貪食は促進される。 部分的に貪食された感作赤血球は、小型球状赤血球として末梢血に現れるから、 末梢血には小型球状赤血球と大型赤血球が混在する。 覚え方 自己免疫性溶血性貧血AIHA 温かい女は外で待つ（温式、Girl→IgG、血管外溶血(脾臓)） 冷たい男は中で待つ （冷式、Man→IgM、血管内溶血） 網膜芽細胞腫：retinoblastoma まとめ 網膜芽細胞腫：遺伝性が多い．染色体異常． 片眼性では眼球摘出．両眼性では片眼摘出後放射線療法，温熱療法，光凝固，化学療法などを用いる． 網膜芽細胞腿は乳幼児に好発する網膜悪性腫瘍で，両眼性が３０％・常染色体優性遺伝.初発症状は白色瞳孔が多い． 斜視や緑内障，角膜混濁の場合もある．検査は超音波検査，ＣＴなど 乳幼児に好発する眼内（網膜）悪性腫瘍である．30～40％は常染色体優性遺伝で遺伝性の場合は両眼性が多い 白色瞳孔(黒内障性猫眼)で発見されることが多く，放置すると２～３年で死亡． ①白色瞳孔を呈し、 ②眼底に白色の隆起した腫瘤がみられ ③ＣＴとechoにて腫瘤像がみられ， ④腫瘍の増大に伴い，網膜剥離や眼圧上昇を呈するとき， →網膜芽細胞腫と診断する。 治療：早期に発見され腫瘍が小さい場合には、保存的治療がfirst choice １．片眠の場合は，眼球摘出． ２．両眠の場合は，重症眼を摘出し， 他眼は保存的(光凝固，温熱化学療法，放射線療法など)に治療する． 自己免疫性溶血性貧血 Autoimmune Hemolytic Anemia(AIHA) 自己免疫性溶血性貧血(AIHA)は，自己赤血球上の抗原に対し抗体が産生され， 体内における赤血球の崩壊亢進(溶血)が起こり発症する貧血である。 末梢血液 ①ヘモグロビンの低下と網赤血球数の増加。 ②平均赤血球容積(MCV)は高値を呈することが多い。特に，赤血球凝集がある場合は極端な高値となる。 ③赤血球形態上，多染性大赤血球(網赤血球)と小球状赤血球が混在。 ④Evans症候群(特発性血小板減少性紫斑病＋温式AIHA)では血小板数の低下。 ＜特徴＞ ①貧血，黄疸。 ②ヘモグロビンの低下と網赤血球数の増加。 ③間接型ビリルビン，LDHの上昇とハプトグロビンの低下。 ④骨髄で赤芽球の増加。 ⑤直接Coombs試験が陽性。 ＜症候＞ ①罹病期間，溶血の程度により貧血症状の程度は幅広い。 貧血が強度であったり急激発症の場合は，心不全症状を伴うことがある。 ②黄疸は軽度であることが多い。 ③脾腫を触知する症例は半数以下である。 ④ヘモグロビン尿を認めることがある。 ⑤CADでは寒冷曝露によるRaynaud現象や指趾末端のチアノーゼを認める。 ⑥続発性では基礎疾患の症状・所見を認める。基礎疾患として 自己免疫疾患と悪性リンパ腫などのリンパ増殖性疾患の頻度が高い。 今日のドクターG、クローン病だった うーん・・・ ドクターGは、終わりの方だけ見た。 大学生の男性、3週間も高熱が下がらない。 風邪薬でいったん熱は下がるが、再び熱が出る。 手首や足首の疼痛、発赤腫脹。 ここらへんから見たから診断は分からなかった。 研修医が３人ともベーチェットと書いたが、はずれ。 手足の疼痛は、自分で曲げた時と、他人に曲げてもらった時では 疼痛がどちらかでは認められない。 ガールフレンドと会ってもイスには座ろうとしない。 母親が尻にタッチすると痛がる場面が出る。 で?? 続きは、関節の疼痛ではなく、関節周囲の腱などの炎症による付着部炎だと。 他にも痛い場所があるのではないか質問したら、本人が｢痔がある｣と打ち明ける。 で、肛門周囲膿瘍の説明をしたあとで、診断させたら、３人とも一致。 終わりだけ見たから良く分からなかったが、 下痢とか腹痛とかの消化器症状は番組でやらなかったのかなぁ。 診断は、クローン病とのことだったが、ちょっと無理して作った筋書きか？ 今週のドクターGは 大学生の男性。プール監視員のアルバイト。 3週間も高熱(38℃台)が下がらない。 処方された風邪薬でいったん熱は下がるが、再び熱が出る。 下痢も続いている。手首や足首の疼痛、発赤腫脹。目もかすむ気がする。 バイトの同業者や家族には似たような症状の者はいない。 この時点で3人の研修医が挙げた疾患は ｢IE」、「サルコイドーシス」、「菊池病」 その後追加診察で、 手足の疼痛は、自分で曲げた時と、他人に曲げてもらった時で差があって自分で曲げた方が痛い。 →付着部炎 口腔内は異常なし(アフタなどなし) 腹部診察で右下腹部に軽度圧痛あり。 この時点で3人とも「ベーチェット」 しかしながら、アフタなどないなど矛盾も。 追加問診で「痔」の有無をチェックすると、実は少し前からあったとのこと。 この時点で全員が「クローン病」に。 クローン病→下痢 クローン病→痔→肛門周囲膿瘍→不明熱 クローン病→付着部炎→関節の疼痛 クローン病→ぶどう膜炎→霧視 という流れだったかな。 下痢の時点で俺だったら画像診断やる とりあえず透視＋大腸カメラかね あくまで問診から疾患を絞り込むのがこの番組のポイントだからダメなんだろうけどな