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判示事項の要旨： □ 左篩骨洞から左眼窩内にかけての占拠性病変（粘膜嚢腫）を摘出するための開頭手術の後に患者の両眼に視力障害が現れたことについて，担当医師らに責任がないとされた事例 □ 脳神経外科医師２名，眼科医師２名の合計４名の鑑定人によるカンファレンス方式による鑑定が実施された事例 Ｈ１７．７．２８東京地方裁判所平成１５年（ワ）第１７３２６号損害賠償請求事件 主文 原告の請求を棄却する。 訴訟費用は原告の負担とする。 事実及び理由 第１ 当事者の求めた裁判 １ 請求の趣旨 （１） 被告は，原告に対し，１億２７８４万６４７７円及びこれに対する平成１２年９月１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 （２） 訴訟費用は被告の負担とする。 （３） 仮執行宣言 ２ 請求の趣旨に対する答弁 （１） 原告の請求を棄却する。 （２） 訴訟費用は原告の負担とする。 （３） 仮執行免脱宣言 第２ 事案の概要 本件は，原告（昭和２６年１月８日生まれ，男性）が，被告の開設するＡ大学医学部附属Ｂ病院（以下「被告病院」という。）において，左篩骨洞から左眼窩内に進展した占拠性病変（粘膜嚢腫）を摘出するための開頭手術（以下「本件手術」という。）を受けたところ，本件手術後に両眼に視力障害（以下「本件後遺障害」という。）が現れたことについて，その原因は，被告病院の担当医師らが，本件手術において，翻転した頭皮弁で原告の両眼球を圧迫したことにあるなどと主張して，被告に対し，不法行為（使用者責任）又は診療契約の債務不履行に基づき，逸失利益等の損害賠償を請求する事案である。 １ 前提事実－原告の診療経過（証拠を掲げない事実は，当事者間に争いがない。） （１） 原告は，平成１１年９月ころ，左眼に痛みや見えにくさを感じたことから，同月２４日から同年１０月１５日までの間，４回にわたって被告病院眼科を受診し，各種検査を受けるなどしたが，その原因は判明しなかった。 （２） その後，原告は，平成１２年５月ころ，左眼に曇りを感じたことから，同月２日，被告病院眼科を再び受診し，頭部ＣＴ検査を受けた。そして，原告の頭部ＣＴ画像は，被告病院脳神経外科のＣ医師（以下「Ｃ医師」という。）によって読影され，原告の左篩骨洞から左眼窩内壁にかけて占拠性病変があり，これが視神経を圧迫しているものと診断された（乙Ａ１・１０８頁，１２２頁，Ａ２・１７頁，Ｂ１）。 そこで，原告は，被告との間で，この占拠性病変の治療についての診療契約を締結し，同月８日に被告病院脳神経外科に入院し，同月１７日に本件手術を受けた。 被告病院における原告のその余の診療経過は，別紙「診療経過一覧表」記載のとおりである（当事者の主張の相違する部分を除き，争いがない。）。 （３） なお，原告の視力は，本件手術前の平成１２年５月１２日には，右眼の矯正視力が１．５，左眼の矯正視力が１．２と測定されていたが，本件手術後の平成１６年６月１日には，右眼の裸眼視力が３０センチメートル手動弁（眼前３０センチメートルの距離にある手の動きを弁別できる程度の視力），左眼の裸眼視力が０．０３，左眼の矯正視力が０．０６と測定されている（本件後遺障害）。 ２ 争点 （１） 被告病院の担当医師らが，本件手術の際，翻転した頭皮弁で両眼球を圧迫しないように注意すべきであったにもかかわらず，これを怠ったため，原告に本件後遺障害が生じたか否か （原告の主張） ア 本件後遺障害は，被告病院の担当医師らが，本件手術において，翻転した頭皮弁で原告の両眼球を圧迫しないようにすべき注意義務を負っていたにもかかわらず，これを果たさなかったために生じたものである。 （ア） 本件手術において，被告病院の担当医師らが，原告の頭皮弁を翻転させて開頭を行ったところ，原告の両眼球は翻転された頭皮弁によって圧迫され続け，このため，原告の両眼窩内は虚血状態に陥った。その後，圧迫が解除されると，原告の両眼窩内の軟部組織に腫脹が生じて，眼窩先端部症候群（動眼神経，滑車神経，外転神経，視神経などに障害が生じて，眼球運動障害，視力障害などを示す症候群）が引き起こされ，原告の右眼は，完全な網膜中心動脈閉塞に陥り，左眼は，右眼よりは軽度の網膜中心動脈閉塞に陥った。その結果，原告に本件後遺障害が生じたのである。 （イ） 文献上も，「長時間の圧迫による眼窩内虚血は，圧迫が解除された後に眼窩内軟部組織の腫脹を招き，また眼窩内の血流うっ帯は二次的に海綿静脈洞血栓症等の眼窩ｄｒａｉｎｉｎｇ ｖｅｉｎ（流出静脈）の血栓形成をきたしうる」のであり，「その結果，眼窩内圧は術後圧迫が解除された後も上昇し，眼窩先端部を通過する神経，動静脈群を絞扼して眼窩先端症候群を呈し，また網脈絡膜の循環障害を生じたものと考え」られる事例が紹介されている（甲Ｂ５）。 本件においても，同様の機序により，眼窩先端部症候群，網膜中心動脈閉塞が発生したものというべきである。 イ 被告は，本件後遺障害には，他の原因があった可能性も否定できないと主張するが，本件後遺障害の原因としては，翻転された頭皮弁による両眼球の圧迫による可能性が最も高いというべきである。 （ア） 術前の視力低下について 被告は，本件手術直後において，原告の左眼の視力が改善しなかったという結果から考えると，左篩骨洞から左眼窩内壁の占拠性病変のほかに何らかの疾患があったなどと主張するが，これは原因不明に持ち込むための詭弁といわざるを得ない。 原告の左眼の視力は，本件手術によって改善していたはずであるが，本件手術後に眼窩先端部症候群を発症したり，網膜中心動脈閉塞に陥ったりしたために，視力改善を確認することができなかったに過ぎない。 仮に，本件手術前から，左篩骨洞から左眼窩内壁の占拠性病変のほかに何らかの疾患があったというのであれば，右眼にも症状が現れていて然るべきであるが，原告が本件手術前に視力低下を訴えていたのは，左眼のみである。 （イ） 糖尿病，高血圧について 被告は，原告の糖尿病，高血圧症が網膜中心動脈の血栓症の原因になった可能性があると主張するが，両方の網膜中心動脈に同時に血栓症が起こる可能性は極めて低いというべきであって，原告の糖尿病，高血圧症が本件後遺障害を引き起こしたとは考えられない。 （ウ） 占拠性病変，炎症について 被告は，本件手術の術野の外において，左篩骨洞内の占拠性病変や炎症が拡大した可能性があると主張するが，本件手術において占拠性病変は摘出されているはずであるし，炎症についても抗生物質の投与によって抑えられているはずである。 （被告の主張） 原告の主張は争う。 原告は，本件後遺障害の原因を頭皮弁による両眼球の圧迫にあると主張するが，本件後遺障害の原因は不明であるというほかない。 ア まず，頭皮弁による眼球の圧迫という事実自体がない。 本件手術では，原告は，仰臥位で，下顎部が水平より低くなるように頭部を固定されていたところ，翻転された頭皮弁は，釣針様の器具によって，顔上へ牽引されたが，この釣針様の器具は，弾力性のあるゴムによって術野周囲を覆う清潔覆布に固定されていた。 このような状況下では，翻転された頭皮弁によって，両眼球に対して何らの力も作用しないとまではいえないが，視力障害が生じるほどの力が作用するとは考えられず，したがって，頭皮弁によって両眼球が圧迫されるという事態は生じ得なかったというべきである。 イ また，本件後遺障害には，他の原因があった可能性も否定できない。 （ア） 術前の視力低下について 原告には，従前から左眼の視力低下が繰り返されていたところ，本件手術直後において，左眼の視力が改善しなかったという結果から考えると，左篩骨洞から左眼窩内壁にかけての占拠性病変のほかにも，何らかの疾患（現在においても，眼科的症状の原因がすべて解明されているわけではないため，どのような疾患であるかは特定できない。）があった疑いは否定できない。 （イ） 糖尿病，高血圧について 原告は，糖尿病，高血圧症を患っていたが，これらは網膜中心動脈の血栓症の原因になり得る疾患であり，本件後遺障害が糖尿病，高血圧症によって引き起こされた可能性は否定できない。 （ウ） 占拠性病変，炎症について 本件手術においては，原告の左眼窩内の占拠性病変は摘出できたが，左篩骨洞内の占拠性病変については，全部は摘出できなかった。 また，本件手術においては，原告の左篩骨洞から左眼窩上内側壁の骨が菲薄化して動くようになっていることが確認されたが，これはそのまま残してある。 このような状況下においては，骨を動かすなどした手術操作によって，左篩骨洞内の占拠性病変や炎症が術野の外に拡大した可能性も否定はできない。 ウ なお，仮に両眼球に対する何らかの圧迫が本件後遺障害の原因であるとしても，本件手術には開頭による占拠性病変の摘出の方法として何ら逸脱した点はなく，本件後遺障害は本件手術の不可避的な合併症であるというほかない。 （２） 損害 （原告の主張） ア 治療費 （ア） 治療費 ２万８７５０円 （イ） 薬代 １万８４２０円 イ 付添看護費 （ア） 入院付添費（平成１２年５月１７日から同年９月１日まで） ７０万２０００円 （日額６５００円×１０８日＝７０万２０００円） （イ） 在宅付添費（平成１２年９月２日から平成１５年２月２５日ま で） ５８９万５５００円 （日額６５００円×９０７日＝５８９万５５００円） ウ 入院雑費 １６万２０００円 （日額１５００円×１０８日＝１６万２０００円） エ 通院交通費 ５１００円 オ 休業損害 ２７３万８２３２円 （日額２万５３５４円×１０８日＝２７３万８２３２円） カ 後遺症逸失利益 ７１１３万２２７１円 （原告は，本件手術時には満４９歳であり，年間６０８万４８８２円の収入を得ていたところ，本件手術によって労働能力を１００パーセント喪失したが，原告が６７歳まで稼働した場合の逸失利益は，６０８万４８８２円×１．００×１１．６９＝７１１３万２２７１円となる。） キ 慰謝料 （ア） 入通院慰謝料 ４１４万００００円 （イ） 後遺症慰謝料 ３０００万００００円 ク 弁護士費用 １３０２万４２０５円 ケ よって，原告は，被告に対し，不法行為（使用者責任）又は診療契約の債務不履行に基づき，１億２７８４万６４７７円及びこれに対する本件後遺障害の症状固定日である平成１２年９月１日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による金員の支払を求める。 （被告の主張） 原告の主張は争う。 第３ 判断 １ 争点（１）（被告病院の担当医師らが，本件手術の際，翻転した頭皮弁で両眼球を圧迫しないように注意すべきであったにもかかわらず，これを怠ったため，原告に本件後遺障害が生じたか否か）について （１） 認定事実 前記前提事実，証拠（各認定事実の後に掲げる。）及び弁論の全趣旨によれば，被告病院における原告の診療経過に関して，以下の各事実が認められる。 ア 原告は，平成１１年９月ころ，左眼に痛みや見えにくさを感じたことから，同月２４日から同年１０月１５日までの間，４回にわたって被告病院眼科を受診し，各種検査を受けるなどしたが，その原因は判明しなかった（前記前提事実）。 なお，原告は，同年１０月１５日の視力検査では，右眼の裸眼視力が０．３，右眼の矯正視力が１．５，左眼の裸眼視力が０．２，左眼の矯正視力が１．０と測定されていた（乙Ａ１・８頁，９頁）。 イ その後，原告は，平成１２年５月ころ，左眼に曇りを感じたことから，同月２日，被告病院眼科を再び受診した（前記前提事実）（以下，年月日について，特に年を示さない場合は，すべて平成１２年である。）。 原告は，被告病院眼科において，頭部ＣＴ検査を受けるなどしたところ，左篩骨洞嚢胞による鼻性視神経症が疑われたことから，被告病院耳鼻咽喉科へ紹介された（前記前提事実，乙Ａ１・１５頁，１０７頁）。そして，被告病院耳鼻咽喉科では，原告の前頭骨には１３歳のころに負った頭部外傷による骨欠損があるため，脳神経外科での診察が必要であると判断され，原告は被告病院脳神経外科へ紹介された（乙Ａ１・１０８頁，１０９頁，１２２頁）。被告病院脳神経外科では，原告の頭部ＣＴ画像がＣ医師によって読影され，原告の左篩骨洞から左眼窩内壁にかけて占拠性病変があり，これが視神経を圧迫しているものと診断された（前記前提事実）。 そこで，原告は，被告との間で，この占拠性病変の治療についての診療契約を締結し，精査加療を目的として被告病院脳神経外科に入院することとした（前記前提事実）。 なお，原告は，同日の視力検査では，右眼の矯正視力が１．５，左眼の裸眼視力が０．１，左眼の矯正視力が０．４と測定された（乙Ａ１・８頁，９頁）。 ウ 原告は，５月８日に被告病院脳神経外科に入院した（前記前提事実）。 被告病院脳神経外科入院時における原告の既往歴としては，１３歳のころに負った頭部外傷のほか，４年前からの高血圧症が確認された（乙Ａ２・５頁，７頁）。 エ ５月１２日，原告は，被告病院眼科において診察を受け，右眼の矯正視力が１．５，左眼の矯正視力が１．２，眼底所見については，黄斑部，視神経乳頭ともに正常，眼球突出度については，右眼が１０ミリメートル，左眼が１４ミリメートルと診断された（乙Ａ１・１２頁，１３頁，Ａ２・９４頁）。 オ ５月１６日，Ｃ医師から，原告及び原告の内縁の妻であるＤに対して，左眼窩上壁を除去して，左篩骨洞から左眼窩内壁にかけての占拠性病変を剔出し，さらに，欠損している前頭骨を形成する手術（本件手術）を実施することが説明され，原告及びＤは，これを承諾した（甲Ｂ８，Ｂ９，乙Ａ２・２０頁，３６頁，９２頁，証人Ｄ，原告本人）。 カ ５月１７日，原告に対して，Ｅ医師（術者），Ｃ医師（第１助手），Ｆ医師（第２助手）らの執刀により，本件手術が実施された（前記前提事実，乙Ａ２・８３頁，８４頁）。 （ア） 本件手術は，原告に対して全身麻酔が施された後，午後２時１５分に開始された（乙Ａ２・８３頁，８４頁，９０頁）。 （イ） まず，仰臥位で，下顎部が水平より低くなるように頭部を三点で固定された原告の前頭部の頭皮に，左側頭部から右側頭部にかけて冠状切開が入れられた（乙Ａ２・８３頁，８４頁，Ｂ１，証人Ｃ）。そして，原告の頭皮は，切開部から眼窩上縁まで剥離されて，眼窩上縁で薄いガーゼを挟み込むように折り曲げられ，釣針様の器具によって顔上に向けて翻転された（乙Ａ２・８３頁，８４頁，Ｂ１）。この釣針様の器具は，弾力性のあるゴムによって，術野周囲を覆う清潔覆布に固定され，これにより，原告の頭皮弁は，翻転された状態が維持されるようになった（乙Ａ２・８３頁，８４頁，Ｂ１，鑑定人Ｇ）。 （ウ） その上で，原告の頭皮の下に現れた前頭骨の骨欠損部位を取り囲むように開頭が施されたところ，占拠性病変によって左眼窩上壁の一部が欠損していることが認められた（乙Ａ２・８３頁，８４頁）。続いて，左眼窩上壁が剥離摘除され，ナビゲータ（手術用顕微鏡）を用いながら，あらわとなった占拠性病変が摘出された（乙Ａ２・８３頁，８４頁，Ａ３の２，証人Ｃ）。この際，原告の左篩骨洞から左眼窩上内側壁の骨が菲薄化して動くようになっていることが確認されたが，特にこれに対する処置はとられなかった（乙Ａ３の２，Ｂ１，証人Ｃ）。 （エ） その後，人工骨によって前頭骨の骨欠損部位の形成が行われ，午後６時１０分に本件手術は終了した（乙Ａ２・８３頁から８６頁まで）。 キ 本件手術後，原告から右眼の失明を疑わせる訴えがあったことから，５月１８日，被告病院眼科に原告の診察が依頼された（乙Ａ１・１６頁，Ａ２・２１頁，９５頁）。そして，原告は，同日，被告病院眼科において診察を受け，右眼の視力が光覚弁（瞳孔に光を入れた場合に明暗が弁別できる程度の視力）なし，左眼の矯正視力が３０センチメートル指数弁（眼前３０センチメートルの距離にある手指の数を弁別できる程度の視力）と測定されたほか，右眼の眼球運動について全方向制限，左眼の眼球運動について内転低下気味，右眼の瞳孔について直径４ミリメートル程度での固定，右眼の眼底における全体的な虚血，左眼の眼底における黄斑部，視神経乳頭正常などの診断をされた（乙Ａ１・１４頁）。 ク ５月１９日午前９時，原告は，被告病院眼科において診察を受け，右眼における眼瞼下垂，眼瞼腫脹，眼底でのチェリー・レッド・スポットの発生，左眼における黄斑部から強膜にかけての腫脹の発生などの診断をされた（乙Ａ１・１７頁）。 さらに，原告は，同日午後２時２０分にも，被告病院眼科において診察を受け，右眼における全眼筋の麻痺，眼瞼部の浮腫，眼球運動不能，散瞳，左眼における眼球運動正常，視神経乳頭正常などの診断をされた（乙Ａ１・１７頁）。 ケ ５月２０日，原告から摘出された占拠性病変について，炎症性の肉芽のある粘液嚢腫であったとの病理組織検査結果が報告された（乙Ａ２・１１９頁）。 コ ５月２２日，原告は，被告病院眼科において診察を受け，右眼の眼瞼下垂が改善するとともに，眼球の若干の外転運動が可能となったことなどが診断された（乙Ａ１・１８頁）。 サ ５月２３日，原告は，被告病院眼科において診察を受け，右眼の視力が光覚弁なし，左眼の裸眼視力が０．０４，左眼の矯正視力が０．１５と測定されたほか，瞳孔不同，右眼における網膜中心動脈閉塞症，眼瞼下垂の治癒，左眼における眼底所見正常などの診断をされた（乙Ａ１・１８頁，１９頁）。 シ ５月２５日，原告は，被告病院眼科において視力検査を受け，右眼の視力が光覚弁あり，左眼の裸眼視力が０．０５，左眼の矯正視力が０．２と測定された（乙Ａ１・２０頁，２１頁）。 ス ５月２６日，原告は，被告病院眼科において診察を受け，右眼の視力が眼前手動弁，左眼の裸眼視力が０．０８，左眼の矯正視力が０．１５と測定されたほか，右眼の眼底におけるチェリー・レッド・スポット，左眼の眼底における視神経乳頭の蒼白の疑いなどが診断された（乙Ａ１・２３頁）。 セ ５月３０日，原告は，被告病院眼科において診察を受け，右眼の裸眼視力が０．０１（矯正不能），左眼の裸眼視力が０．０７，左眼の矯正視力が０．２と測定されたほか，右眼の眼球が上下左右に少しずつ動くようになったこと，右眼の眼底における視神経乳頭の蒼白，左眼の眼底における視神経乳頭のやや蒼白，１ミリメートル差の瞳孔不同などが診断された（乙Ａ１・２３頁）。 ソ 原告は，被告病院脳神経外科に入院中，継続的に糖尿が認められていたことから，６月８日，内科に紹介され，同月１２日には，糖尿病，高脂血症との診断を受けた（乙Ａ１・１３８頁，Ａ２・２６頁，９７頁）。 タ 原告は，継続的に被告病院眼科において診察を受け，７月２１日には，眼球運動が正常範囲内と診断されるなどし，８月１１日には，視力検査によって，右眼の裸眼視力が０．０１（矯正不能），左眼の矯正視力が０．１５と測定されるなどした後，同年９月１日，被告病院脳神経外科を退院した（乙Ａ１・２６頁から３７頁まで，乙Ａ２・３５頁）。 チ その後も，原告は，平成１５年９月５日までの間，継続的に被告病院に通院して，眼科及び脳神経外科において診察を受けた（乙Ａ１・３７頁から５９頁まで，１１１頁から１２０頁まで）。 ツ 平成１６年６月１日，原告が，医療法人ＨのＩ医師による診察を受けたところ，右眼の裸眼視力が３０センチメートル手動弁，左眼の裸眼視力が０．０３，左眼の矯正視力が０．０６と測定されたほか，右眼の眼底における視神経乳頭の蒼白などが診断された（前記前提事実，甲Ａ３）。 （２） 本件後遺障害の原因について 原告は，被告病院の担当医師らが，本件手術の際に，翻転した頭皮弁で眼球を圧迫しないように注意すべきであったにもかかわらず，これを怠ったため，原告に本件後遺障害が生じたと主張するので，まず，本件後遺障害の原因が翻転された頭皮弁による眼球の圧迫にあるといえるのかどうかを検討する。 ア 本件後遺障害と本件手術との関連性について 本件後遺障害が本件手術に起因するものとは認められない場合には，その余の点を論ずるまでもなく，原告の主張には理由がないことになるので，まず，本件後遺障害が本件手術に起因するものといえるのかどうかを検討する。 原告は，本件手術前の５月１２日には，右眼の矯正視力が１．５，左眼の矯正視力が１．２と測定され，また，眼底所見については，黄斑部，視神経乳頭ともに正常と診断されていたところ，本件手術の翌日である５月１８日には，右眼の視力は光覚弁すら測定されず，左眼は矯正視力が３０センチメートル指数弁と測定され，さらに両眼について眼球運動障害が認められるという状態に陥り，その後も，若干の改善はみられるものの，重篤な視力障害（本件後遺障害）を負い続けている（前記認定事実）のであり，原告の両眼の状態は，明らかに本件手術を境に急激に悪化したものといえる。 このような時間的経過（とりわけ右眼については，本件手術前には特に異常は認められていなかったにもかかわらず，本件手術後には重篤な視力障害や眼球運動障害が生じている。）に照らすと，本件手術と本件後遺障害との間に何らの因果関係も存在しないとは考え難いのであって，本件後遺障害は本件手術に起因するものと推認するのが相当である（鑑定人Ｇ，同Ｊ，同Ｋ）。 イ 本件後遺障害発生の機序について （ア） もっとも，本件後遺障害が本件手術に起因するものであったとしても，本件手術は，原告の左篩骨洞から左眼窩内壁に存在した占拠性病変を摘出するためのものであって，専ら左眼を対象としていたこと（前記認定事実）からすると，本件後遺障害が，右眼と左眼とで異なる機序によって引き起こされた可能性も考えられなくはない（鑑定人Ｊ，同Ｌ）。 しかし，程度の差こそあれ，右眼，左眼ともに，視力障害や眼球運動障害を生じ（右眼にはより重篤な障害が生じている。），視神経乳頭蒼白等の症状を呈するなど，同様の障害を生じていること（前記認定事実）からすると，本件後遺障害が右眼と左眼とで異なる機序によって引き起こされたと考えるのは，むしろ困難というべきであって，本件後遺障害は，両眼球ともに同一の機序に基づいて引き起こされたものと推認するのが相当である（鑑定人Ｇ，同Ｊ）。 （イ） そこで，本件後遺障害が両眼ともに同一の機序に基づいて引き起こされたものであることを前提に，本件後遺障害を引き起こし得る機序としてどのようなものが考えられるかを検討する。 ａ 本件手術後，原告には，右眼，左眼ともに視神経乳頭の蒼白が認められている（右眼はその程度がより強い。）（前記認定事実）ところ，視神経乳頭が蒼白となるのは，視神経が萎縮を起こしていることの現れである（証人Ｃ，鑑定人Ｇ）ことからすると，本件後遺障害（視力障害）は，直接的には，視神経の萎縮にその原因があるものと思われる（鑑定人Ｇ，同Ｊ，同Ｌ）（なお，視力障害を生じさせる原因としては，一般に，手術手技による視神経の損傷なども考えられる（鑑定人Ｊ）が，本件手術においては，手術手技によって視神経が損傷されるなどしたことを窺わせる事情は見当たらない（鑑定人Ｊ，同Ｋ）。）。 ｂ そして，５月１９日には，原告の右眼の眼底所見として，チェリー・レッド・スポットが認められている（前記認定事実）ところ，チェリー・レッド・スポットは，網膜中心動脈の閉塞が生じた場合に，脈絡膜の循環を受ける黄斑部のみが赤色（チェリー・レッド）を示し，網膜中心動脈の灌流領域である網膜が虚血のために浮腫を生じて白色となることによって現れるものである（鑑定人Ｌ，同Ｋ）ことからすると，本件手術後，原告の右眼には網膜中心動脈の閉塞が生じていたものと認められる（証人Ｃ，鑑定人Ｊ，同Ｌ，同Ｋ）。 また，同日，原告の左眼の眼底所見として，黄斑部から強膜にかけての腫脹の発生が認められている（前記認定事実）ところ，これはチェリー・レッド・スポットの出現には至らない程度の網膜中心動脈の閉塞によるものと考えられる（鑑定人Ｌ）ことからすると，本件手術後，原告の左眼にも網膜中心動脈の閉塞が生じていたものと推認される（鑑定人Ｇ，同Ｊ，同Ｌ，同Ｋ）。 網膜中心動脈が閉塞した場合，血流障害によって視神経が萎縮を起こし得る（証人Ｃ，鑑定人Ｌ）ことからすると，原告に生じた視神経の萎縮は，網膜中心動脈の閉塞によって引き起こされたものと推認するのが相当である（鑑定人Ｌ）。 ｃ もっとも，本件手術直後の原告には，両眼についての眼球運動障害や，右眼についての眼瞼下垂，瞳孔の固定が認められている（前記認定事実）ところ，これらの症状は，動眼神経や滑車神経，外転神経の麻痺によって引き起こされるものである（証人Ｃ，鑑定人Ｇ，同Ｌ，同Ｋ）ことからすると，原告については，単に網膜中心動脈の閉塞や，それに伴う視神経の萎縮が生じていたのみならず，動眼神経や滑車神経，外転神経にも障害が生じていたものと考えざるを得ない（鑑定人Ｇ，同Ｌ，同Ｋ）。 ｄ そこで，網膜中心動脈の閉塞のみならず，動眼神経，滑車神経，外転神経の障害をも引き起こし得る機序としてどのようなものが考えられるかを検討すると，動眼神経，滑車神経，外転神経が通過する眼窩先端部に浮腫が生じて，そのためにこれらの神経に障害が生じた可能性が高いといえる（鑑定人Ｇ，同Ｊ，同Ｌ，同Ｋ）。 そして，眼窩先端部に浮腫を生じた原因については，上眼静脈あるいはそのさらに奥の海綿静脈洞といった静脈系の灌流障害であった可能性が高いといえる（鑑定人Ｇ，同Ｊ，同Ｌ，同Ｋ）（なお，眼窩先端部に浮腫を生じさせる原因としては，一般に，炎症なども考えられないことはない（乙Ｂ２，鑑定人Ｌ）が，原告については，炎症性の肉芽のある占拠性病変が存在したのは左篩骨洞から左眼窩内壁にかけてであり（前記認定事実），これによる炎症が右眼にまで及んだとは想定し難く（鑑定人Ｌ），また，そのようなことを窺わせる証拠もない。）。 すなわち，静脈系の灌流に障害が生じると，動脈から流れてきた血液が静脈側に流れていくことができなくなり，眼窩内に浮腫が生じる（鑑定人Ｊ，同Ｌ，同Ｋ）が，この浮腫が，動眼神経，滑車神経，外転神経を圧迫したり，これらの神経に対する血流を障害したりすると，これらの神経にも障害が生じ得ることになると考えられるし（鑑定人Ｊ，同Ｌ，同Ｋ），また，この浮腫が網膜中心動脈を圧迫したり，あるいは静脈系の灌流障害に伴って血流が停滞したりすれば，網膜中心動脈の閉塞も生じ得ることになると考えられる（鑑定人Ｇ，同Ｊ，同Ｌ，同Ｋ）のである。 したがって，本件後遺障害は，上眼静脈あるいは海綿静脈洞といった静脈系の灌流障害によって引き起こされた可能性が高いと考えるのが相当といえる（鑑定人Ｇ，同Ｊ，同Ｌ，同Ｋ）。 ｅ そうすると，眼球を圧迫することによって静脈系に灌流障害が生じうるのかどうかが問題となるので，これについて検討すると，静脈の血流がせき止められるだけの圧力が眼球に加えられれば，静脈系の灌流障害は生じ得るものと考えられる（鑑定人Ｊ）から，眼球への圧迫によって原告の静脈系に灌流障害が生じることも，可能性としては否定できないというべきである（鑑定人Ｊ）。 ただ，原告には，糖尿病や高血圧といった疾患が認められていた（前記認定事実）ところ，糖尿病や高血圧を合併している場合には，様々な循環障害を生じ得ると考えられ（鑑定人Ｌ，同Ｋ），また，全身麻酔における開頭手術の予後にも悪影響が生じ得ると考えられる（鑑定人Ｇ，同Ｊ）から，糖尿病や高血圧といった疾患が原告の静脈系の灌流障害を引き起こす原因となった可能性についても，これを否定することは難しいというべきである（鑑定人Ｇ，同Ｌ，同Ｋ）。 （ウ） よって，本件後遺障害を引き起こし得る機序として，眼球の圧迫による可能性を否定することはできないが，他方，糖尿病や高血圧といった疾患による可能性もまた否定することはできないというべきである。 ウ 原告に対する眼球圧迫の有無について 上記のとおり，本件後遺障害を引き起こし得る機序として，眼球の圧迫による可能性を否定することができないところ，実際に，本件手術において，翻転された頭皮弁によって，原告の静脈系に灌流障害を生じさせるだけの眼球圧迫がされたと認められるかどうかを検討する。 （ア） 本件手術において，原告の頭皮は，切開部から眼窩上縁まで剥離されて，釣針様の器具によって顔上に向けて翻転されていたところ，この釣針様の器具は，弾力性のあるゴムによって，術野周囲を覆う清潔覆布に固定され（前記認定事実），さらに，この清潔覆布は，手術台の上方（仰臥している原告の胸部の真上辺り）に設置された棒状の器具にかけられていた（乙Ａ２・８３頁，８４頁，鑑定人Ｇ，同Ｊ）。 このことからすると，原告の頭皮弁は，手術台の上方に設置された棒状の器具に向けてかけられていた清潔覆布に沿って牽引されていたものと認められ（鑑定人Ｇ，同Ｊ），原告の頭皮弁が眼球の上に覆い被さるようなことはなかったものと考えるのが相当である（鑑定人Ｇ）。 （イ） もっとも，原告の頭皮弁が，上記棒状の器具に向けて上方にかけられていた清潔覆布に沿って牽引されていたとしても，頭皮が厚かったり，あるいは，清潔覆布が二重に折り返される部分が眼球に当たるなどしていた場合には，ある程度の圧迫が眼球に及ぶことも考えられなくはない（乙Ｂ２，鑑定人Ｊ）。 しかし，例えば，上眼静脈の血流をせき止めるには，２０ｍｍＨｇから３０ｍｍＨｇ程度の圧力が必要と考えられる（鑑定人Ｊ）ところ，７６０ｍｍＨｇと１．０３３２ｋｇｆ／ｃｍ２ が等値である（鑑定人Ｊ）ことからすると，１ｍｍＨｇと１．３５９５ｇｆ／ｃｍ２ が等値となる（ちなみに，水銀の比重は１３．５９４７ｇ／ｃｍ３ となる。）から，２０ｍｍＨｇから３０ｍｍＨｇ程度の圧力は，２７．１９０ｇｆ／ｃｍ２ から４０．７８５ｇｆ／ｃｍ２ と等値となり，仮に眼窩前面の面積を５ｃｍ四方と見積もったとしても（圧力は単位面積当たりに働く力であるから，上眼静脈をせき止めるのに必要な圧力の値に眼窩前面の面積の値を乗じることによって，上眼静脈をせき止めるのに必要な力の値を算出できるが，本件では，眼窩前面の面積を明示する証拠が存在しないので，これが５ｃｍ四方であると仮定した場合の試算を示すにとどめる。），６７９．７５ｇｆから１０１９．６ｇｆ程度の力を加えないと上眼静脈をせき止めることができないと考えられるのであって，頭皮が厚かったり，あるいは，清潔覆布が二重に折り返される部分が眼球に当たるなどしていた場合であっても，これだけの力 が眼球に及ぶ事態は，極めてまれなことと思われる。 （ウ） また，本件手術における頭皮の切開の仕方が不適切であったために翻転された頭皮弁によって眼球が圧迫された可能性の有無も問題となる（乙Ｂ２）が，頭皮弁による眼球の圧迫の有無，程度は，主として頭皮弁の牽引の角度や力によって左右される（証人Ｇ）ことからすると，本件手術における頭皮の切開の仕方が眼球の圧迫に何らかの影響を与えたと認めることはできない（証人Ｇ，同Ｊ）。 （エ） 加えて，眼球が強く圧迫される場合，通常であれば，徐脈が現れる（鑑定人Ｊ）ところ，原告には，本件手術中に特に徐脈は認められておらず（鑑定人Ｊ），その他，本件手術中に，原告の静脈系に灌流障害を生じさせるだけの眼球圧迫がされたことを窺わせる事情は見当たらない（鑑定人Ｇ，同Ｌ，同Ｋ）。 （オ） よって，本件手術において，翻転された頭皮弁によって，原告の静脈系に灌流障害を生じさせるだけの眼球圧迫がされた可能性は，否定はできないものの，極めて低いといわざるを得ない。 エ 小括 以上によれば，本件後遺障害を引き起こし得る機序として，眼球の圧迫による可能性を否定することはできず，また，本件手術において，翻転された頭皮弁によって，原告の静脈系に灌流障害を生じさせるだけの眼球圧迫がされた可能性も否定することはできないが，いずれについても可能性の域を出るものではなく（しかも，その可能性は極めて低い。），本件後遺障害の原因が翻転された頭皮弁による眼球の圧迫にあると認めることは困難というべきである。 （３） 被告病院の担当医師らの注意義務違反の有無について したがって，原告の請求は，その余の点について判断するまでもなく理由がないが，仮に本件後遺障害が翻転された頭皮弁による眼球圧迫によって引き起こされたとしても，被告病院の担当医師らが翻転した頭皮弁で眼球を圧迫しないように注意すべきであったにもかかわらずこれを怠ったといえるかどうかについては争いがあるので，この点についても判断を示すこととする。 ア 本件手術のような仰臥位での開頭手術においては，眼窩周囲に器具等が当たらないように，頭部が三点で固定される（鑑定人Ｇ）ところ，本件手術においても，原告の頭部は三点で固定されていた（前記認定事実）。 イ そして，仰臥位での開頭手術の最中に眼球への圧迫の有無，程度を確認するには，眼球を触診するほかない（鑑定人Ｇ，同Ｊ，同Ｋ）ところ，そもそも仰臥位での開頭手術において眼球の圧迫によって視力障害が引き起こされる事態は極めてまれである（鑑定人Ｇ，同Ｊ）上，翻転された頭皮弁の裏側に手を挿入すること自体が困難であり（鑑定人Ｊ），術者が触診をした場合には感染症を引き起こすおそれがあるし（鑑定人Ｇ，同Ｊ，同Ｋ），また，麻酔医が触診をしたとしても眼球の圧迫の有無，程度を診断できるとは限らない（鑑定人Ｋ）ことなどから，眼球の触診をしてまで眼球への圧迫の有無や程度を確認することはされていないのが通常である（鑑定人Ｇ，同Ｊ）と認められる。 ウ なお，文献「頭蓋内動脈瘤手術後の，突発性の片目失明」（甲Ｂ３）によれば，開頭手術において，眼球を保護するためのアイシールドと呼ばれる器具の使用が推奨されているようにも思われるが，同文献は韓国における症例報告であり，わが国においては，一般的にアイシールドと呼ばれる器具は用いられていないようであり（鑑定人Ｇ，同Ｊ，同Ｌ，同Ｋ），また，アイシールドが眼瞼の壊死などの障害を引き起こす可能性もないとはいえない（鑑定人Ｊ）ことからすると，本件手術において，アイシールドと呼ばれる器具を用いる必要があったとは認められない。 エ 以上によれば，本件手術では，翻転された頭皮弁による眼球の圧迫を防止するための処置として，原告の頭部を三点で固定すること以上に何らかの方策が要求されていたとはいえず，頭皮弁の翻転の手技自体について特に不適切な点があったと認めるに足りる証拠もないことからすれば，仮に本件後遺障害が翻転された頭皮弁による眼球圧迫によって引き起こされたのだとしても，被告病院の担当医師らに，翻転した頭皮弁で眼球を圧迫しないように注意すべきであったにもかかわらずこれを怠った過失があったとは認められない。 ２ 結論 よって，その余の点について判断するまでもなく，原告の請求は理由がないから，これを棄却することとし，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第３０部 裁判長裁判官 佐 藤 陽 一 裁判官 角 田 ゆ み 裁判官 川 嶋 知 正
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A 死 小項目 死の判定，脳死，脳死判定基準，異状死体，異状死胎，系統解剖，行政解剖，司法解剖 102C4 異状死と認めた場合，いつまでに所轄警察署に届け出なければならないか。 a 直ちに b 12時間以内 c 24時間以内 d 1週間以内 e 翌月の10日まで × a × b ○ c × d × e 正解 c 101E7，101E8，101E9（臨床長文） 次の文を読み，7～9の問いに答えよ。 78歳の女性。咳，食欲低下および体重減少を主訴に夫に連れられて来院した。 現病歴： 2，3か月前から軽度の咳が出現した。食欲が徐々に低下し，体重も減少した。易疲労感があり，全身倦怠感を認めた。この1か月は家で横になっていることが多く，食事の用意や家事は高齢の夫がしていた。家族が病院に行くように何度も勧めたが，家から離れたくないと拒んでいた。今のままでは夫の方が倒れてしまうと説得されて，ようやく近くの診療所を受診した。 既往歴・家族歴： 特記すべきことはない。 生活歴： 夫と二人暮らし。息子と娘は遠方に暮らしている。 現症： 意識は清明。身長 153cm，体重 32kg。体温 37.3℃。呼吸数 22/分。脈拍 96/分，整。血圧 116/60mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。皮膚はやや乾燥している。心雑音はない。右胸部に呼吸音の減弱を認める。腹部には異常を認めない。下腿に浮腫はない。 検査所見： 血液所見：赤血球 280万，Hb 7.8g/dl，白血球 7200。胸部エックス線写真で右上葉に腫瘤影と右側胸水貯留を認める。左肺に転移巣を疑わせる結節性の陰影が散在している。 経過： 進行性の肺癌が強く疑われた。家族の意向もあり，病院の呼吸器科を紹介受診して入院精査が行われた。確定診断は肺癌で，肺内転移と骨転移とが認められた。家で穏やかに過ごしたいという本人の強い希望で患者は自宅に戻り，在宅医療が行われることになった。 7 訪問診療に訪れた診療所医師に，患者は「このまま苦しい思いをして死んでいくのかと不安なんです」と伝えた。 患者のこの言葉に対する医師の返答として適切なのはどれか。 a 「そんなことを言ったらご主人が悲しまれますよ」 b 「このまま苦しい思いが続くのではと不安なんですね」 c 「ホスピスという緩和ケアの施設をご紹介しましょうか」 d 「家に戻りたいという希望が叶ってよかったじゃないですか」 e 「心肺蘇生術を希望するかどうか家族と相談しておいてください」 × a ○ b × c × d × e 正解 b 8 患者の痛みはモルヒネでほぼ抑えられ，時々訪れる孫との会話を楽しみながら患者は少しずつ衰弱していった。 死期が，より間近に迫っていることを示す症候はどれか。2つ選べ。 a 固形物を摂取しなくなる。 b 1日中ウトウトして過ごすようになる。 c 注視能力が低下し視線が定まらなくなる。 d 口が開いており呼吸の度に下顎が動いている。 e 咽喉頭部で呼気時にゴロゴロと苦しそうな音がする。 × a × b × c ○ d ○ e 正解 de 9 診療所医師として週3回の訪問診療を行い，今朝もその準備をしていたところ家族から電話があった。午前2時ころに息を引き取ったとのことであった。 訪問して死亡を確認後，手続きとして次に求められるのはどれか。 a 24時間以内に管轄保健所に届け出る。 b 24時間以内に所轄警察署に届け出る。 c 警察の立会いのもとで検視を行う。 d 遺族に司法解剖の承諾を得る。 e 死亡診断書を発行する。 × a × b × c × d ○ e 正解 e 診断 肺癌末期の在宅看取り 99C24 5か月の乳児。早朝ぐったりしているのに母親が気付いたとして救急車で搬入された。意識はなく対光反射も認められない。脈拍は触れず，心・肺は停止している。直腸温は35.0℃。全身にチアノーゼ，打撲傷および紫斑を認める。30分間心肺蘇生を試みた後，死亡を確認した。 次に行うのはどれか。 a 母親からの成育歴の聴取 b 全身エックス線単純撮影 c 病理解剖 d 死亡診断書の作成 e 警察への届出 × a × b × c × d ○ e 正解 e 診断 異状死
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Ⅵ 症候 約13％ 1 全身症候 約16％ A 発熱 B 全身倦怠感 C 体重減少・増加 D 低身長，高身長 E やせ，肥満 F ショック G 意識障害，せん妄 H 不隠，精神運動興奮 I うつ状態 J けいれん K めまい L 脱水 M 脱力感 N 浮腫 2 皮膚，外表 約8％ A 皮疹 B 粘膜疹 C 爪・毛髪異常 D 掻痒 E 皮膚分泌異常 F デルマドローム G 黄疸 H 手掌紅斑 I 脈管異常 J 母斑 K 小奇形 L リンパ節腫脹 M 褥瘡 N 角化異常 O 光線過敏 P 疼痛 3 頭頚部，感覚器 約12％ A 顔貌の異常 B 甲状腺腫 C 視力障害 D 視野異常 E 色覚異常 F 夜盲，昼盲 G 眼精疲労 H 眼痛 I 複視 J 飛蚊症，光視症 K 変視症 L 眼の充血 M 流涙 N 眼脂 O 羞明 P 房水セル，房水フレア Q 角膜混濁 R 水晶体混濁 S 白色瞳孔 T 眼球突出 U 眼球陥凹 V 眼瞼下垂 W （眼）瞼裂狭小 X 眼位異常〈斜視〉 Y 異常眼球運動 Z 眼底出血 AA 聴力障害〈難聴〉 AB 耳鳴り AC 耳痛 AD 耳漏 AE 耳閉塞感 AF 嗅覚異常 AG 味覚異常 AH 唾液分泌障害 AI 頚部のしこり AJ 歯痛 4 呼吸器，心臓，血管 約12％ A 鼻閉塞 B 鼻漏 C くしゃみ D 鼻出血 E いびき F 咽頭痛 G 咳 H 痰 I 血痰，喀血 J 嗄声 K 喘鳴 L 失神 M 傾眠 N チアノーゼ O 呼吸リズムの異常 P 呼吸音の異常 Q 胸痛，胸内苦悶 R 呼吸困難，息切れ S 呼吸停止 T 胸水 U ばち指 V 異常心音 W 心雑音 X 不整脈 Y 脈拍異常 Z 心停止 AA 血管性雑音 AB 血圧異常 AC 間欠性跛行 AD 低酸素〈O2〉血症 AE 高二酸化炭素〈CO2〉血症 AF 低二酸化炭素〈CO2〉血症 5 消化器 約8％ A 食欲異常 B 口および口腔内の異常 C 嚥下障害 D しゃっくり E 胸やけ，おくび〈げっぷ〉 F 悪心，嘔吐 G 腹痛 H 吐血 I 血便〈下血〉，粘血便 J 下痢 K 便秘 L （灰）白色便 M 黄疸 N 腹壁血管怒張 O 腹部膨隆，腹部膨満 P 肝腫大，脾腫 Q 腹部腫瘤 6 血液，造血器，免疫 約12％ A 貧血 B 赤血球増加 C 白血球増加 D 白血球減少 E 好酸球増加 F 好塩基球増加 G 血小板増加 H 血小板減少 I 出血傾向 J 血栓傾向 K 過粘稠度〈hyperviscosity〉症候群 L 易感染性 M 免疫グロブリン異常 N リンパ節腫脹 O 脾腫 P 凝固異常 7 腎，泌尿器，生殖器 約8％ A 乏尿，無尿 B 多尿，夜間多尿 C 排尿障害 D 尿性状の異常 E 精液の性状 F 外性器〈外陰部〉異常 G 女性性器・膀胱下垂・脱出 H 帯下 I 月経痛，中間痛〈排卵痛〉 J 月経異常 K 性器出血 L 不妊，不育 M 性成熟の異常 N 射精障害 O 勃起不全 P 妊娠時の異常 8 心理，精神機能 約8％ A 知能障害 B 記憶障害 C 精神発達障害 D 失見当（識） E 感覚障害 F 思考障害 G 感情障害 H 自我障害 I 意欲と行動の障害 J 睡眠障害 K 不定愁訴 L 病識欠如 M 疎通性障害 N 高次脳機能障害 O 脳局所症状，神経心理学的症状 P 植物状態 Q 失外套症候群，無動無言症，閉じ込め症候群〈locked-in syndrome〉 R 脳器質精神症候群 S 意識障害 9 神経，運動器 約8％ A 頭痛，頭重感 B 瞳孔異常 C 脳神経障害 D 言語障害 E 髄膜刺激症状 F 頭囲の異常 G 筋萎縮 H 筋緊張異常 I 反射異常 J 運動麻痺 K 筋力低下 L 不随意運動 M 運動失調 N 感覚障害 O 起立・歩行障害 P 平衡障害 Q 自律神経障害 R 頭蓋内圧亢進 S 錐体路症候 T 錐体外路症候 U 脊髄障害 V 末梢神経障害 W 異常姿勢 X 脊椎運動制限 Y 筋肉痛，腰背部痛 Z 関節痛，関節腫脹 AA 関節拘縮・強直，関節動揺性，関節不安定性 AB 肩凝り 10 内分泌，代謝，栄養 約8％ A 肥満，やせ B 末端肥大高身長 C 低身長 D 性発達の異常 E 無月経，男性化徴候 F 女性化乳房 G 糖尿，高・低血糖 H 脂質異常症〈高脂血症〉 I 高・低蛋白血症 J 高尿酸血症 K 水・電解質の異常 L 酸・塩基平衡の異常 このページを編集
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更新日時 2013-06-18 問題1 21歳の男性．大量の発汗があり，突然無口になってうずくまったため，友人に伴われて来院した． 生来健康である．ラグビー部の副主将として，早朝から部員の先頭に立って合宿練習を指揮していた． 天気は快晴であり，午後2時の来院時，気温33t ,湿度65%,無風．意識は清明．嘔気と嘔吐とはない． 身長170cm,体重70kg.体温37.41.呼吸数24/分．脈拍92/分，整．血圧128/72ramHg. 下腿，大腿および腹部に軽度の筋摯縮が認められる． 対応として最も適切なのはどれか． ａ 頭部冷却 ｂ 酸素吸入 ｃ 冷水投与 ｄ 電解質液投与 ｅ 抗痙摯薬投与 +... 解答 ｄ 解説 意図： 症状から熱中症のどのタイプにあたるかを診断させる． キーワード ①大量の発汗(→体温上昇に対する防御反応がある) ②ラグビーの練習中(→脱水？) ③37.4℃意識清明(→日射病ではない) ④軽度の筋攣縮(→熱けいれん) 要点： 脱水があり熱中症が考えられる．体温があまり上昇していないこと･発汗があること･ 意識が清明なこと，ショック状態でもないことから日射病は否定できる． 熱けいれんは、発汗を伴う労作運動に水分のみを補充したときに起こり、 低ナトリウム血症が関与している。軽度の筋攣縮から熱中症のなかの熱けいれんと診断できる。 診断：熱けいれん ポイント：熱中症の分類を整理して覚えておくこと． × a 体温にも病態にもあまり影響しない． × b 熱射病(日射病)でない限り，不要． × c 低張の水を飲ませることはさらに状態を増悪する． ○ ｄ 汗で喪失した電解質を補充せず，水のみ補充した結果なので，電解質が必要である。 × ｅ 抗けいれん薬は一般的に全身性けいれんに対する薬を指す． 熱疲労 熱中症の分類 熱中症は診断・治療や病態の特徴から2種類に大別することができる． すなわち，体温の上昇を伴わないもの(日射病，熱痙攣)と，体温の上昇を伴うもの(熱疲労，熱射病)である． このうち熱射病が最も重篤で強力な集中治療を要する．熱疲労は熱射病の前段階と考えられる． 放置すると熱射病に移行する。高温多湿の環境下での運動や作業中に熱放散が不十分になると発症する ナトリウム欠乏があるので、熱痙攣を止めることができないため、ブドウ糖液の輸液は良くないようです。 問題2 熱けいれん（heat cramps）とは次のうちどれか？ （１）小児などで高熱を発したときに起こる全身性の痙攣のことである。 （２）ふくらはぎ（こむらがえり），大腿，肩，腹筋などに痛みを伴う発作的な骨格筋の収縮が運動の最中や労作終了後に生ずるものをさす。 +... 解答 (２) 解説 熱けいれん（heat cramps）は熱中症の病態の一つである。 （熱中症）Heat Emergencies Ａ．熱浮腫（heat edema） Ｂ．熱失神（heat syncope）Ｃ．熱けいれん（heat cramps) Ｄ．熱疲労（heat exhaustion） Ｅ．熱射病（heat stroke）に分類される。 熱けいれんは、大腿二頭筋、上腕筋などの発達した筋肉に繰り返しておこる有痛性痙攣である。 有痛性痙攣のため、転げ回るくらい痛い。 塩分（生理食塩水⇒の経口投与，あるいはミネラル配合の清涼飲料水）を補給するが、嘔吐した場合は点滴する。 点滴していても有痛性痙攣がひどいと点滴が固定できずに、抜けてしまうこともある。 問題3 2歳の男児．浜辺で遊んでいるうちにぐったりして，痙摯と嘔吐とを起こしたため救急車で搬送された． 昨日から家族と海水浴に来ている‥患児は風邪気味であったが，昨日も海水パンツのまま日差しの強い浜辺で元気よく遊んだ． 今日も朝から浜辺で遊んでいた．昼前からのどの渇きを訴えて頻繁に水を飲んでいたが，排尿はない． 午後3時ころ，ぐったりして，その後痙摯を起こし，嘔吐した． 来院時，呼びかけには応じるが，傾眠状態である．全身の皮膚に発赤と腫脹とを認める． 体温39.0℃.呼吸数36/分．脈拍128/分，整．血圧86/50mmHg.血液所見：赤血球430万, Hb14.0g/dl, Ht42%,白血球9,800.血清生化学所見 Na 135mEq/l, K4.0mEq/l, Cl 93mEq/l. 最も適切な処置はどれか． ａ 5％ブ下ウ糖液輸液 ｂ 乳酸加リンゲル液輸液 ｃ 解熱鎮痛薬投与 ｄ 利尿薬投与 ｅ 抗菌薬投与 +... 解答 ｂ 解説 熱中症に対する適切な治療はどれかが問われている. キーワード： ①海水浴中にけぃれんと嘔吐 ②排尿なし ③全身に発赤と腫脹 ④傾眠傾向 ⑤体温39.0℃,血圧86/50mmHg 病歴から考えて熱中症（熱射病）の診断は容易であろう．しかしこの病態に対する適切な処置 を問われると，意外に難しいのではないか．治療のポイントは， ①深部体温38.5℃以下になるまで身体冷却を行うこと， ②脱水に対して急速な輸液（乳酸リンゲル液）を行うことである． ×a 脱水に対しては、細胞外液を補う必要がある。ブドウ糖液では電解質が補えない。 ○ｂ 脱水症に対しては，細胞外液を補う意味で乳酸リンゲル液の輸液を行う． × c 熱中症では肝臓・腎臓などの臓器障害を伴いやすい．したがって解熱は薬物で はなく，物理的方法（冷却）をとるべきである． ×d 脱水により細胞外液が減少しているときに利尿薬を投与することはかえって危険である． × e 細菌感染とは直接関係ない． ＊＊正 解 b ※ここでの治療のポイントは細胞外液の補充であり，実際の臨床では乳酸リンゲル輸液が行われる． 理屈の上では，Ｋを含まず細胞外液の浸透圧に近い輸液として生理食塩水のほうがよいように思われるが， ショックに伴う代謝性アシドーシスの補正を考慮して，実際には乳酸リンゲルを輸液することが多い． イヤーノートには基本は生理食塩水 利尿があれば乳酸リンゲルでも可って書いてあるんだけど「排尿はない」って書いてあるから乳酸リンゲルだめなんじゃない？ 問題4 アスピリンの過量投与で見られる初期症状はどれか？３つ選べ。 ①低体温 ②めまい ③耳鳴 ④過呼吸 ⑤頻尿 +... 解答 ②③④ 解説 アスピリン中毒では嘔気、嘔吐が３時間以内に出現。その後、発熱、過呼吸、耳鳴、めまい、意識障害、けいれんをきたす。 なお、治療は交換輸血や腎透析が有効である。また活性炭による吸着も有効。 ×①高体温を呈し、これにたいするアスピリンの投与がまた病状を悪化させる。 ○②初期には、めまい、ふらつき、耳鳴などの神経症状を呈する。 ○③過剰の投与により、耳鳴・発熱・貧血・ショック・昏睡・胃潰瘍・過換気・代謝性アシドーシスなどをきたす。 耳鳴はサリチル酸症の最も多い症状。 ○④呼吸性アルカローシスとanion gap↑を伴う代謝性アシドーシスを呈する。 ×⑤尿糖をみることはあるが、特に頻尿は起こさない。 ゴロ オートだとア カ 目になり 明日撮り直す。 ￣￣￣ ￣ ￣ ￣ ￣￣ 嘔吐 アシドーシス 過呼吸 めまい 耳鳴 アスピリン 問題5 48歳男性。歩行障害を主訴に来院。半年前から易疲労感・悪心・嘔吐・めまいおよびふらつきを自覚。 20歳の時から自動車工場で塗装の仕事をしている。 HR96・BP142/88。血算に異常なし。TP7.5・Alb5.0・T-Bil1.0・AST78・ALT56・LDH450・γ-GTP87。 確定診断に必要な尿生化学検査項目はなにか、一つ選べ。 a. フェノール b. 馬尿酸 c. メチル馬尿酸 d. 2,5-ヘキサンジオン e. トリクロロ酢酸 出典：スレ6 149氏 +... 解答 b 解説 鉛中毒の問題を改変した問題で、中枢神経症状がメイン・自動車塗装からトルエン中毒を疑う。 改変前の問題からでは鉛中毒は積極的に疑えず、どちらかというとトルエン中毒を疑う文だったのでやや改変して出題した。 ちなみに肝酵素異常はトルエンによってくるかは知らない。知らないけど、この程度なら他の軽度の基礎疾患によるものとして考えることも不可能じゃない。 最近の国試はダミーデータも多いしね。 ちなみに各選択肢は順にベンゼン・トルエン・キシレン・ヘキサン・三塩化物中毒の際に尿中にでる物質を列挙したもの。 ちなみにトルエンにメチル基を一個追加するとキシレンなんだな だからキシレンの代謝産物はメチル馬尿酸なんだな 問題6 成人の急性薬物中毒に対する胃洗浄について正しいのはどれか。2つ選べ。 ①右側臥位で行う。 ②洗浄には温めた水道水を用いる。 ③経鼻胃管は12Frサイズを用いる。 ④1回の洗浄量として500mlを用いる。 ⑤終了時には活性炭1g/kgを投与する。 +... 解答 ②⑤ 解説 ×①胃洗浄は左側側臥位で行う。 ○②温かい方が望ましい。「液温が低いと蠕動を促進して胃内容が腸へ流出しやすいうえ、体温を下げる」 ×③もっと太いものが必要で、30から36Frが望ましい。 ×④１回ごとの注入量は，成人で200～300ml，乳幼児では10～20ml/kgとし、急速には注入しない。 漏斗を利用する場合は、落差を40～50cm程度にとどめる。高く上げると洗浄液が勢いよく入りすぎ、嘔吐を誘発しやすい。 排液も，強く吸引するより弱い陰圧のほうがスムーズに出やすい。 ○⑤活性炭が無効か禁忌の場合（イレウスなど）を除き、終了時に活性炭を投与する。 参照 問題7 ２歳の男児。４時間前に紙巻きタバコを約１㎝誤飲したため来院した。症状はない。 最も適切な対応はどれか？１つ選べ。 ①胃洗浄を行う ②水を飲ませる ③牛乳を飲ませる ④緩下薬を投与する ⑤無処置で観察する 出典：100D29 +... 解答 ⑤ 解説 ○⑤飲み込んだタバコが１センチと短く、４時間経って吸収されてしまっているのに症状がないため、経過観察でよい。 問題8 １０ヶ月の乳児。１時間前に紙巻タバコ１本を食べたことを主訴に来院した。意識は傾眠傾向で、顔色は不良である。 対応として適切なのはどれか？１つ選べ。 ①輸液 ②胃洗浄 ③経過観察 ④緩下薬投与 ⑤人工乳投与 出典：101D13 +... 解答 ②胃洗浄（正答率：約８０％） 解説 ○②飲み込んだタバコは１本全てであり、１時間後には意識傾眠で、顔色不良のため、 胃内にあるタバコによる中毒症状の悪化を防ぐためにも、胃洗浄を行う。 ※飲み込んだタバコの量、飲み込んでからの時間、症状の有無から胃洗浄をおこなうか行わないかを判断する。 100回の問題でタバコ→無処置と思いこんだ人が２０％もいたらしい。 問題9 50歳の男性．食後に嘔吐，下痢をきたした．その後複視，眼瞼下垂，嚥下障害が出現した． 原因はどれか．１つ選べ。 ａ 黄色ブドウ球菌 ｂ 腸炎ビブリオ ｃ ボツリヌス菌 ｄ 破傷風菌 ｅ 病原性大腸菌 +... 解答 C 解説 ×a 黄色ブドウ球菌は毒素型食中毒の原因である．食品中で耐熱性外毒素・エンテロトキシン群を産生し、 食後２～３時問で嘔吐・下痢を引き起こす．麻痺など神経症状は起こさない． 黄色ブドウ球菌の毒素は食前加熱が無効であり、加熱調理済みであっても症状が発症する。 ×b 腸炎ビブリオは感染型食中毒の原因である．食後数時間～３日（多くは6～20時間）で で発症し激しい腸炎を引き起こす．麻痺や神経症状は起こさない. ○c ボッリヌス菌は強力な神経毒を産生し，毒素摂取後18～36時間で発症する． 悪心・嘔吐・下痢に続いて下行性の脳神経麻痺・全身の筋力低下を起こす. ×d 破傷風菌は通常、外傷部位を通じて感染を起こす．外毒素を産生し２週間前後で発症し、 全身の筋けいれんを起こす．特に開口障害が特徴的。 ×e 病原性大腸菌は感染型食中毒の原因である．食後３～５日で発症し，腹痛･下痢･下血を呈するのが特徴的である．麻痺や神経症状は起こさない。 ボツリヌス中毒：食品としてハム、ソーセージ、ハチミツ、いずし、辛子レンコン。 外毒素は最も強力な毒素として知られ、神経筋接合部に作用し、アセチルコリン分泌を不可逆的にブロックする。 毒素自体は100℃、１～２分の加熱で不活性化する。 18～36時間で眼瞼下垂、複視、言語障害、嚥下障害、口渇などの球麻痺様症状(Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅠ麻痺)をきたし、 四肢筋力低下、全身性運動麻痺、対称性下行性麻痺を生じる。 問題10 モルヒネの副作用として誤ってるの2つ a 空咳 b そう痒 c 尿閉 d 耐性 e 散瞳 出典106スレ10 693氏 +... 解答 正解：a、e 解説 ×a空咳は生じない。むしろ鎮咳作用があり、同じオピオイドであるコデインは咳止めにも用いられる。 ○bそう痒感が出現することがある。 ○c尿閉がでる事がある。 ○d耐性を生じやすい薬物としてモルヒネなどの麻薬性鎮痛薬，バルビツレート系睡眠薬などがある。 ×e散瞳は生じない。急にモルヒネを切ったときに自律神経の嵐が生じ、散瞳することがある。 モルヒネの副作用 1)依存性(連用で薬物依存) 2)呼吸抑制(息切れ，呼吸緩慢，不規則な呼吸，呼吸異常等) 3)錯乱・せん妄 4)無気肺・気管支痙攣・咽頭浮腫 5)麻痺性イレウス・中毒性巨大結腸(炎症性腸炎の患者に投与で報告) 〈その他〉 1)循環器(不整脈，血圧変動，顔面潮紅等) 2)精神神経(眠気，眩暈，不安，不穏，興奮，視調節障害，発汗等) 3)消化器(悪心，嘔吐，便秘，口渇等) 4)過敏症(発疹，そう痒感等) 5)投与部位(発赤，腫脹，硬結，疼痛) 6)その他(排尿障害，頭蓋内圧亢進，脱力) ただしモルヒネ連用中の急激な中止・減量で離脱症状が強く起こる。 依存性薬物の中では最も高頻度で，かつその程度も強い。「自律神経の嵐」とも呼ばれ， 離脱症状として、あくび，くしゃみ，流涙，発汗，悪心，嘔吐，下痢，腹痛，散瞳，頭痛，不眠，不安，せん妄，振戦， 全身の筋肉・関節痛，呼吸促迫等の退薬症候が出現することがある。 問題11 ボツリヌス中毒で正しいものを２つ選べ。 a;腱反射亢進 b;縮瞳 c;知覚障害を認めない d;早期から意識混濁 e;抗菌薬は無効 出典106スレ13 265氏 +... 解答 正解：ce 解説 ボツリヌスは、腱反射は殆どの場合正常。 眼瞼下垂と眼球運動の制限が認められる． 最も一般的な初期の症状は眼症状で，複視や羞明を訴える患者が多い． 球麻痺、呼吸筋麻痺だっけ。 問題12 急性薬物中毒と拮抗薬の組み合わせで適切なものはどれか。２つ選べ a,モルヒネ－ナロキソン b,有機リン－プロプラノロール c,メチルアルコール－エチルアルコール d,ヒ素－ＰＡＭ e,青酸化合物－塩化カリウム 出典106スレ13 528氏 +... 解答 正解：ac 解説 有機リン－ＰＡＭ ヒ素－ＢＡＬ 青酸化合物－亜硝酸、チオ硫酸系 問題13 98G25 誤っているのはどれか． a 二酸化硫黄は気管支への刺激性を有する． b 二酸化窒素は閉塞性細気管支炎の原因となる． c トルエンは腎機能障害を起こす． d 光化学オキシダントは粘膜への刺激性が強い． e ベンゼンは発がん性を有する． 出典106スレ13 522氏 +... 解答 正解：ｃ 解説 トルエンを吸入で一時的に多幸感，頭痛，めまい，昏迷，昏睡，呼吸抑制や不整脈から死に至る． 気道内に誤嚥すると重篤な肺炎． 問題14 97H77 肺癌と関連がないのはどれか． a アスベスト b 六価クロム c ニッケル d ベンゼン e ヒ素 出典106スレ13 512氏 +... 解答 正解：ｄ 解説 問題15 85A54 パラコート中毒について正しいのはどれか．2つ選べ． a 縮瞳を起こす． b 肺水腫を起こす． c 診断に尿定性反応が有用である． d 血清ChE活性が低下する． e 2～3日の急性期を過ぎれば予後はよい． 出典106スレ13 582氏 +... 解答 正解：bc 解説 肺線維症はもちろん起きますが肺水腫も起きます 縮瞳は有機リンとの引っかけでしょうね ぐぐったら、パラコート中毒で 重症例では早期から肺水腫像を示す場合があると書いてあったｗ 過去問調べたら、 パラコート中毒（第１００回Ｆ６０） 対応として適切なのは、 ①服用後１時間程度なら胃洗浄 ②血液透析、血液吸着療法 ③肺線維症の予防→ステロイドパルス療法 禁忌 ①酸素吸入は禁忌：フリーラジカルを介した機序で肺線維症化が増悪するため。 問題16 初期に水溶性下痢、重症化すると粘血便をきたす食中毒感染症は？ 出典106スレ15 ？？氏 +... 解答 正解：カンピロバクター 解説 キーワード用語集によると キーワードが粘血便→カンピロバクター と 便 サルモネラ腸炎 緑色ミートソース様 ←ミートソース MRSA腸炎 クリーム調緑色水様 ←クリーム 薬剤性腸炎 トマトジュース様血性下痢 ←トマトジュース カンピロバクター腸炎 （水様）粘血便 ←粘血便 偽膜性腸炎 水様性下痢 腸炎ビブリオ 水様性下痢 何でウンコの性状て食べ物関連が多いんですかね‥（疑問） 問題 出典： +... 解答 解説
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プロ修斗 4/10 新宿大会 試合結果 ［大会名］SHOOTING DISCO 8 ～We are Tarzan ！ ～ ［日時］2009年4月10日（土） ［会場］東京/新宿FACE ［主催］ガッツマン・プロモーション ［リンク］SHOOTO NEWS／X-SHOOTO 【第1試合】ライト級 5分2R ○西野英紀（JPN/GUTSMAN・修斗道場）64.6kg 判定 3-0 ×早坂俊明（JPN/パラエストラ仙台）64.5kg ※［メイン］鈴木利治 20-17（1R 10-9/2R 10-8） ［サブ］菅野浩之 20-18（1R 10-9/2R 10-9） 横山忠志 20-18（1R 10-9/2R 10-9） 【第2試合】ライトヘビー級 5分2R［2009年度新人王決定トーナメント準決勝］ ○鈴木“ジャイアン”貴裕（JPN/パラエストラ松戸）82.6kg 判定 3-0 ×谷崎智仁（JPN/秋本道場Jungle Junction）82.8kg ※［メイン］鈴木利治 20-19（1R 10-10/2R 10-9） ［サブ］菅野浩之 20-19（1R 10-10/2R 10-9） 横山忠志 20-19（1R 10-10/2R 10-9） ※※鈴木が決勝戦進出。 【第3試合】バンタム級 5分2R ×井島裕彰（JPN/GUTSMAN・修斗道場）56.0kg 判定 0-3 ○ナカシ（JPN/和術慧舟會トイカツ道場）55.8kg ※［メイン］若林太郎 17-20（1R 8-10/2R 9-10） ［サブ］鈴木利治 18-20（1R 9-10/2R 9-10） 菅野浩之 17-20（1R 8-10/2R 9-10） ※※1R、ローブローの反則で井島選手に減点1 【第4試合】ウェルター級 5分2R ×岡田孔明（JPN/PUREBRED大宮）69.8kg TD 0-3 2R 2 59" ○寿丸（JPN/秋本道場Jungle Junction）70.0kg ※［メイン］若林太郎 18-20（1R 9-10/2R 9-10） ［サブ］鈴木利治 18-20（1R 9-10/2R 9-10） 横山忠志 18-20（1R 9-10/2R 9-10） ※※2R、偶発的なバッティングによる負傷判定（岡田：右眼瞼上部骨折の疑い/寿丸：左側頭部裂創） 【第5試合】バンタム級 5分2R ○塩田“GoZo”歩（JPN/パラエストラ八王子）56.0kg 判定 3-0 ×塙真一（JPN/パラエストラ小岩）56.0kg ※［メイン］鈴木利治 20-17（1R 10-8/2R 10-9） ［サブ］若林太郎 20-17（1R 10-8/2R 10-9） 菅野浩之 20-16（1R 10-7/2R 10-9） 【第6試合】ライト級 5分2R［2009年度新人王決定トーナメント2回戦］ ×丸井憲一郎（JPN/アカデミアAz）64.9kg 判定 0-2 ○矢地祐介（JPN/KRAZY BEE）64.9kg ※［メイン］若林太郎 17-18（1R 7-9/2R 10-9） ［サブ］鈴木利治 15-19（1R 6-9/2R 9-10） 横山忠志 18-8（1R 8-9/2R 10-9） ※※1R、グラウンド状態にある相手の頭部への膝蹴りで矢地選手に減点1 ※※※矢地が準決勝進出。準決勝では小林ミツル（パラエストラ札幌）との対戦が決定。 【第7試合】ミドル級 5分2R［2009年度新人王決定トーナメント準決勝］ ○佐藤洋一郎（JPN/グレイシー・バッハ東京）76.0kg 判定 3-0 ×平山尚樹（JPN/アカデミアAz）75.8kg ※［メイン］鈴木利治 20-18（1R 10-9/2R 10-9） ［サブ］若林太郎 20-19（1R 10-10/2R 10-9） 菅野浩之 20-18（1R 10-9/2R 10-9） ※※佐藤が決勝戦進出。 セミ【第8試合】ウェルター級 5分2R ×ガイ・デルモ（USA/TEAM BLAZE脇町）69.9kg 判定 0-2 ○臼田育男（JPN/総合格闘技木口道場）69.9kg ※［メイン］若林太郎 18-19（1R 10-9/2R 8-10） ［サブ］鈴木利治 20-20（1R 10-9/2R 9-10） 横山忠志 19-20（1R 10-10/2R 9-10） メイン【第9試合】バンタム級 5分3R ○神酒龍一（JPN/GUTSMAN・修斗道場）56.0kg 判定 3-0 ×生駒純司（JPN/直心会格闘技道場）56.0kg ※［メイン］鈴木利治 30-26（1R 10-9/2R 10-9/3R 10-8） ［サブ］若林太郎 30-25（1R 10-9/2R 10-9/3R 10-7） 菅野浩之 30-26（1R 10-9/2R 10-9/3R 10-8）
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Q 肝細胞癌 101F35 肝細胞癌に対する動脈塞栓術が適応とならないのはどれか。 a 破裂した腫瘍 b 径8cm大の腫瘍 c 両葉に存在する腫瘍 d 肝表面に突出する腫瘍 e 門脈本幹が腫瘍塞栓で閉塞した腫瘍 ○ a ○ b ○ c ○ d × e 禁忌 正解 e 100A32 72歳の男性。数日前からの発熱，急速な腹囲の増大および腹痛を主訴に来院した。5年前から肝障害を指摘され通院中である。意識は清明。体温 38.7℃。脈拍 96/分，整。血圧 112/68mmHg。眼球結膜に軽度黄染を認める。手掌紅斑とクモ状血管腫とを認める。腹部は全体に膨隆し，全体に圧痛と反跳痛とを認める。血液所見：赤血球 388万，Hb 11.8g/dl，白血球 8600，血小板 7万，プロトロンビン時間 13秒（基準 10～14）。血清生化学所見：総蛋白 5.8g/ml，アルブミン 2.6g/dl，尿素窒素 59mg/dl，クレアチニン 4.5mg/dl，総ビリルビン 4.4mg/dl，直接ビリルビン 2.4mg/dl，AST 145単位，ALT 98単位，Na 134mEq/l，K 3.7mEq/l，Cl 97mEq/l。免疫学所見：CRP 15.8mg/dl，AFP 726ng/ml（基準 20以下）。 検査として適切でないのはどれか。 a 腹水一般検査 b 腹水細菌培養検査 c 腹部超音波検査 d 腹部造影CT e 腹部MRI ○ a ○ b ○ c × d ○ e 正解 d 診断 肝硬変，腎不全を合併した肝細胞癌の疑い 99A28 58歳の男性。健康診断で肝の占拠性病変を指摘され来院した。毎年軽度の肝機能異常を指摘されていたが，無症状のため放置していた。30歳時に輸血を受けた。血液所見：赤血球 375万，Hb 12.0g/dl，Ht 34%，白血球 4500，血小板 13万，プロトロンビン時間 73%（基準 80～120）。血清生化学所見：総ビリルビン 0.9mg/dl，AST 73単位，ALT 63単位。腹部超音波検査で，肝右葉に，周囲に低エコー帯を伴い内部がモザイク状の径5cmの腫瘤を認める。 最も考えられるのはどれか。 a 肝包虫症 b 肝血管腫 c 肝細胞癌 d 胆管細胞癌 e 転移性肝癌 × a × b ○ c × d × e 正解 c 診断 輸血後慢性肝炎（おそらくC型）から発生した肝細胞癌 99I13，99I14，99I15 次の文を読み，13～15の問いに答えよ。 62歳の男性。今朝，突然，吐血をしたため来院した。 現病歴： 15年前に近医で肝障害を指摘されたが，放置していた。 既往歴： 特記すべきことはない。輸血歴なし。機会飲酒のみ。 現症： 意識は清明。身長 168cm，体重 67kg。体温 36.2℃。脈拍 72/分，整。血圧 128/62mmHg。眼瞼結膜に貧血はなく，眼球結膜に黄染を認めない。腹部は平坦，軟で，肝を正中に4cm触知する。脾は触知しない。 検査所見： 血液所見：赤血球 392万，Hb 12.2g/dl，Ht 38%，白血球 3100，血小板 7万，プロトロンビン時間 62%（基準 80～120）。血清生化学所見：総蛋白 6.8g/dl，アルブミン 3.3 g/dl，総コレステロール 173 mg/dl，総ビリルビン 1.8mg/dl，AST 45単位，ALT 25単位，LDH 288単位（基準 176～353），アルカリホスファターゼ 245単位（基準 260以下），γ-GTP 45単位（基準 8～50）。免疫学所見：HBs抗原陰性，HCV抗体陽性，抗核抗体陰性，抗ミトコンドリア抗体陰性，α-フェトプロテイン 2800ng/ml（基準 20以下）。 ICG試験（15分値） 32%（基準 10以下）。静脈路を確保したうえで行った食道内視鏡写真を別に示す。 I13 直ちに行う治療として適切なのはどれか。 a 赤血球濃厚液輸血 b プロトンポンプ阻害薬投与 c トロンビン末の散布 d 内視鏡的静脈瘤結紮術 e 血行郭清術 × a × b × c ○ d × e 正解 d I14 この疾患の症候でないのはどれか。 a 黄色腫 b 手掌紅斑 c クモ状血管腫 d 女性化乳房 e 腹壁静脈怒張 × a ○ b ○ c ○ d ○ e 正解 a I15 入院後に行った腹部ダイナミックCTを別に示す。門脈本幹には異常を認めない。 治療として適切なのはどれか。 a ラジオ波焼灼療法 b 経皮的エタノール注入療法 c 経カテーテル肝動脈塞栓術 d 放射線治療 e 肝切除術 × a × b ○ c × d × e 正解 c 診断 C型肝硬変，食道静脈瘤破裂，肝細胞癌
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しっくしっくしっく【登録タグ NexTone管理曲 VOCALOID Youtubeミリオン達成曲 し ピノキオピー 初音ミク 曲 曲さ 殿堂入り】 作詞：ピノキオピー 作曲：ピノキオピー 編曲：ピノキオピー 唄：初音ミク 曲紹介 ピノキオピー氏 の79作目。 今年初めて人間ドックに行きました。（作者コメ転載） 動画は Aono.Y氏 が手掛ける。 歌詞 全人類がみんな手を繋ぐ前に 感染症で先に繋がっている 毎分毎秒 誰か咳する度に 共振した星が瞬いている あ、身分証がない 保険対象外 頼む ドクター察しておくれ 感受性がない 全部しょうもない この症状は一体なんだろう 動脈硬化？ ケーキを食べて笑った 複雑骨折？ 楽しくて飛び跳ねてた 眼瞼痙攣？ 雨上がりの虹を見た 君と一緒に 神経衰弱？ 片思いの恋をした 記憶喪失？ 淡い気持ち覚えてた 睡眠障害？ 昨日 そんな夢を見た気がしたよ 世界に取っ散らかった シックシックシック ざらめの感傷ばっか チクチクチク ああ もうちょっと ああ もうちょっと 器用に生きれたらいいのにな お前ら 一切合財 シックシックシック あっちの言い分じゃ ぼくがシックシックシック ドキ ドキ もしかして恋かな いや 病気だよ 誹謗中傷に慣れていても 診断結果に怯えていたよ 反抗心がない 全部しょうがない その症状は よくあるやつだよ 心臓疾患？ 胸の高鳴り覚えた 扁桃腺炎？ 声を枯らして叫んだ 顎関節症？ 夜通し喋り続けた 君と一緒に 鼓膜裂傷？ 誰かの声が聞こえた 精神疾患？ 目が覚めて気づかされた 三大疾病？ 現実を閉じて蓋してたこと 頭上にもんどりうった シックシックシック 日常を引っかくような 傷 傷 傷 ああ もういっそ ああ もういっそ 孤独が 薬ならいいのにな この世は天網恢恢（てんもうかいかい） シックシックシック 知りすぎて 嫌になって シックシックシック シャイン シャイン もしかして奇跡かな いや 病気だよ こんにちは 元気ですか そうですか ぼくはそうでもないですが ざんない本音を飲み込んだ 昨日の自分は泣いていたけど 明日の自分はどうですか 君は最近どうですか だんだん眠たくなってきた 洗いざらい カルテに落書きしていた 震えを抑えるため 世界に取っ散らかった シックシックシック ざらめの感傷ばっか チクチクチク ああ もうちょっと ああ もうちょっと 器用に生きれたらいいのにな 希望に こんがらがった シックシックシック 過ちで負った傷が ジクジクジク ああ もうずっと ああ もうずっと 抱えたまま生きていくんだろうな お前ら 一切合財 シックシックシック あっちの言い分じゃ ぼくがシックシックシック ドキ ドキ もしかして恋かな ふら ふら いや それは病気だよ いや それは病気だよ まともでも病気だよ もう みんな病気だよ もう みんな病気だよ もう みんな病気だよ もう みんな病気だよ コメント 新曲来たーッ(´ ω ｀) -- 名無しさん (2017-11-22 09 44 54) 最高すぎます -- よひら (2017-11-22 12 34 32) どうしてちゃんを探せ！▼ -- 名無しさん (2017-11-22 21 06 00) 追加乙!いや病気だよの所が好きすぎる!! -- 名無しさん (2017-11-22 21 33 03) 追加乙！ -- 名無しさん (2017-11-23 07 32 23) 好き(唐突) -- 名無しさん (2017-11-28 00 34 18) 「ざんない」の意味が分からず調べたら方言のようでした -- ぬこ紳士 (2017-11-29 10 30 18) いやビョーキだよおおおおお！ -- そうば (2017-12-08 19 25 25) ああ〜好きいいいいい！ -- 名無しさん (2017-12-08 19 26 17) 88888888！！！！！ -- 名無しさん (2017-12-08 19 27 55) こいってびょうき！？！？ -- 名無しさん (2017-12-12 18 13 45) なんか…すごい…！！ -- 名無しさん (2017-12-14 19 57 57) 動脈硬化?あたりのところが好き!! -- 名無しさん (2018-01-06 01 51 45) 本人が言ってる？セリフんとこ好き！ -- 名無しさん (2018-01-22 20 24 46) 「昨日 そんな夢を見た気がしたよ」 好き -- 名無しさん (2018-02-06 19 13 43) 『全人類がみんな手を繋ぐ前に』のリズム好きだし、一番最後の『～病気だよ』を繰り返す部分も好きだ。 -- 名無しさん (2019-04-15 16 31 00) ピノキオpさんの「こんにちは 元気ですか～」がめっちゃ好き -- 名無しさん (2020-06-23 02 28 04) 病気って意味のシックと、しくしくと涙く、とかのしくしくで掛けてるのかな…考える過ぎか。とっても良い曲！ -- うめこんぶ (2020-06-24 12 56 16) ↑涙く、じゃなくて泣く、だった -- うめこんぶ (2020-06-24 12 56 55) 全人類が手を繋ぐ前に感染症で繋がってる……… -- らる (2020-08-17 15 06 10) なんか今聞くとこの社会情勢が浮かぶよな…… あ、好きです、ピノさんありがとうございます -- 名無しさん (2020-09-26 18 02 57) 歌詞が結構わかる -- 名無しさん (2022-09-02 20 15 35) 名前 コメント
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更新日時 2012-08-29 問題33 原発開放隅角緑内障（第１００回Ｂ１５） 原発開放隅角緑内障で初期から見られるのはどれか。 ①傍中心暗点 ②視力低下 ③角膜浮腫 ④虹彩萎縮 ⑤色覚異常 +... 解答 正解：①傍中心暗点 解説 ①傍中心暗点は、初期に出現する典型的な視野異常である。 ②視力低下は視野狭窄が進行した場合に認められる。晩期に見られる。 ③角膜浮腫は急性発作時に激しい眼痛などとともにみられる。 ④虹彩萎縮はきたさない。 ⑤色覚異常は先天性のものが多い。 開放隅角緑内障 症状：高眼圧（２１mmHg以上）。隅角はオープン（開放：広い）前房は深い虹輪視 眼性疲労、頭痛など。視野異常には初期は気づかない（鼻側の沈下、欠損から始まる） 視神経乳頭陥凹、視神経線維欠損、それに対応した視野異常 治療：エピネフリン、交感神経β遮断薬、ピロカルピン、プロスタグランジン剤 αβ遮断薬、α作動薬、高張浸透圧剤、炭酸脱水素阻害剤 手術：繊維柱帯切除術（トラベクレクトミー）、 線維柱帯切開術（トラベクロトイー）、LTP（レーザーによる隅角形成術） 禁忌：散瞳薬（アトロピン）の点眼は禁忌。 問題34 開放隅角緑内障（第８０回Ｃ６３） 開放隅角緑内障について誤っているのはどれか。 ①視神経乳頭の陥凹がある。 ②眼圧の日内変動が大きい。 ③周辺視野の鼻側狭窄がある。 ④塩酸ピロカルピンを点眼する。 ⑤虹彩切除術を行う。 +... 解答 正解：⑤（虹彩切除術をおこなう）が誤り。 解説 ○①視神経乳頭の陥凹がある。 ○②眼圧の日内変動は大きいのが特徴。 ○③鼻側狭窄に気づかないことが多い。 ○④縮瞳剤である塩酸ピロカルピンは眼圧を下げる。 ×⑤虹彩切除術をおこなうのは閉隅角緑内障の場合である。 散瞳することにより隅角が閉塞し，房水流出が極端に低下する．そのため急性緑内障を発症する． 瞳孔散大筋が刺激されているわけではない． 問題35 開放隅角緑内障の症例（第８４回Ｄ４０） ５１歳の男性。数年前から時々、電灯の回りに虹が見えていた。 健康診断の眼底検査で乳頭陥凹が大きいことを指摘されて眼科を受診した。 視力：両眼1.2。眼圧：右24mmHg、左25mmHg。視野：両眼下鼻側欠損。隅角：開放隅角。 適切な点眼薬はどれか。３つ選べ ①エピネフリン ②交感神経β遮断薬 ③ピロカルピン ④アトロピン ⑤副腎皮質ステロイド薬 +... 解答 正解：①②③ 解説 ○①房水の産生抑制と流出の促進により眼圧を下げる。 ○②房水産生抑制作用で眼圧を下げる。 ○③コリン作動薬であり強い縮瞳作用を持つ。 ×④抗コリン薬であり強い散瞳作用を持つ。禁忌である。 ×⑤ステロイドの副作用に緑内障や白内障があるため用いない。 問題36 第９８回Ｉ２７ ５０歳の男性。人間ドックの眼底検査で視神経乳頭の異常を指摘され来院した。 視力は右１．２（矯正不能）、左１．２（矯正不能）。眼圧は右２２mmHg、左２４mmHg。 右の眼底写真を次に示す。（視神経乳頭の陥凹、乳頭部の色調も蒼白である） 左眼も同様の所見である。 最も考えられる症候はどれか。 ①眼痛 ②羞明 ③光視症 ④視野異常 ④色覚異常 +... 解答 正解：④視野異常 解説 高眼圧（眼圧＞２１mmHg）、眼底写真の視神経乳頭陥凹より緑内障を考える。 緑内障では視野欠損が症状として現れる。 ×①この程度の眼圧上昇では眼痛は起こらない。 ×②緑内障では羞明は起こらない。但し先天緑内障（牛眼）では羞明は起きる。 ×③緑内障では光視症は起きない。 ○④視神経乳頭陥凹より視野異常が考えられる。 ×⑤緑内障では色覚異常は起こらない。 問題37 緑内障性視神経乳頭陥凹：第８５回Ｂ９８ 緑内障の診断に有用でない検査はどれか。 ①眼圧 ②前房隅角 ③眼底 ④視野 ⑤網膜電図（ERG） +... 解答 正解：⑤網膜電図（ERG） 解説 ○①眼圧の正常範囲は１０～２０mmHg ○②前房隅角の深さにより、閉塞偶角、狭隅角、開放隅角に分けられる。治療法も異なる。 ○③眼底検査で、乳頭陥凹がないか確認する。 ○④視野検査により緑内障の進行程度を確認する。 ×⑤網膜電図（ERG）は網膜色素変性症、糖尿病網膜症、網膜鉄錆症などで有用である。 緑内障では眼圧上昇によって視神経が萎縮し、視野障害をきたす。検査として、視野、眼圧は必須である。 眼底写真のみでは広隅角緑内障か閉隅角緑内障かは判断できない。隅角の所見が必要である。 視野：傍中心暗点→Bjerrum暗点→Roenne鼻側階段といった視野の変化が見られる。 眼圧：眼圧は上昇することが多いが、正常圧緑内障の場合もある。 隅角：隅角の広狭や隅角の浮腫、充血、周辺光彩前癒着などをみる。 原発性開放隅角緑内障（原発開放隅角緑内障）のまとめ Schlemm管での房水流出抵抗があがるため、眼圧が上昇し、視野狭窄、眼痛、眼性疲労、視神経乳頭陥凹などを呈する慢性進行性の疾患である。 ①初期は自覚症状が殆どなく、時に眼性疲労などの不定愁訴を示し、 ○●②鼻側から徐々に進行する視野狭窄 （傍中心暗点→Seidel暗点→Bjerrum暗点→Roenne鼻側階段→求心性視野狭窄） となる。 ③眼圧が上昇 ④眼底鏡（検眼鏡）で、視神経乳頭陥凹の拡大 ⑤正常の隅角所見（隅角は開放している）がみられるとき →→原発開放隅角緑内障と診断する。 治療：眼圧を１５～２０mmHgに維持する。 ①縮瞳薬（ピロカルピン）、βブロッカー（βblocker）などの点眼。 （散瞳薬：アトロピンなどの点眼は禁忌！） ②手術：繊維柱帯切除術（トラベクレクトミー）、 線維柱帯切開術（トラベクロトイー）、LTP（レーザーによる隅角形成術） 禁忌：散瞳薬（アトロピン）の点眼は禁忌。 問題38 第７５回Ｂ９０ 適切でない組合せはどれか。１つ選べ。 ①網膜色素変性症……………暗順応の低下 ②網膜動脈閉塞症……………網膜出血 ③脈なし病……………………眼底血圧の低下 ④原田病………………………感音性難聴 ⑤網膜芽細胞腫………………白色瞳孔 +... 解答 正解：② 解説 ×②網膜動脈閉塞症では後極部の浮腫と黄斑部のcherry red spotを認める。静脈閉塞症では火焔状出血をきたす。 ○③脈なし病では眼底血圧低下により網膜出血、綿花様白斑、網膜血管の吻合などを認める。 視神経乳頭周囲の花環状吻合を形成する。 ○④原田病では耳鳴や感音性難聴（高音部障害）を生じる場合が多い。 ○⑤網膜芽細胞腫は白色瞳孔の代表的疾患である。 網膜芽細胞腫：retinoblastoma まとめ 網膜芽細胞腫：遺伝性が多い．染色体異常． 片眼性では眼球摘出．両眼性では片眼摘出後放射線療法，温熱療法，光凝固，化学療法などを用いる． 網膜芽細胞腿は乳幼児に好発する網膜悪性腫瘍で，両眼性が３０％・常染色体優性遺伝.初発症状は白色瞳孔が多い． 斜視や緑内障，角膜混濁の場合もある．検査は超音波検査，ＣＴなど 乳幼児に好発する眼内（網膜）悪性腫瘍である．30～40％は常染色体優性遺伝で遺伝性の場合は両眼性が多い 白色瞳孔(黒内障性猫眼)で発見されることが多く，放置すると２～３年で死亡． ①白色瞳孔を呈し、 ②眼底に白色の隆起した腫瘤がみられ ③ＣＴとechoにて腫瘤像がみられ， ④腫瘍の増大に伴い，網膜剥離や眼圧上昇を呈するとき， →網膜芽細胞腫と診断する。 治療：早期に発見され腫瘍が小さい場合には、保存的治療がfirst choice １．片眠の場合は，眼球摘出． ２．両眠の場合は，重症眼を摘出し， 他眼は保存的(光凝固，温熱化学療法，放射線療法など)に治療する． 問題39 網膜芽細胞腫について誤っているのはどれか１つ選べ a 両側性がみられることもある b 癌遺伝子が関与する c 骨肉腫の合併をきたすことがある d 白色瞳孔をきたす e 眼圧上昇がみられる +... 解答 正解：ｂ 解説 ×b網膜芽細胞腫は癌遺伝子は関係しない。癌抑制遺伝子が関係する。 網膜芽細胞腫はRb P53 １７番染色体短腕 大腸癌 Rb １３番染色体 網膜芽細胞腫 癌抑制遺伝子 P53遺伝子は代表的な癌抑制遺伝子であり、大腸癌の抑制遺伝子で、その不活性化は癌化を促す。 Rb遺伝子は網膜芽細胞腫（Retinoblastoma）の癌抑制遺伝子である。 癌抑制遺伝子 存在する染色体 抑制される癌 P53 １７番染色体短腕 大腸癌 Rb １３番染色体 網膜芽細胞腫 WT1 １１番染色体 Wilms腫瘍 NF1 １７番染色体 神経線維腫 VHL ３番染色体 Von Hippel-Lindau病 APC 家族性大腸腺腫症 BARC1 家族性乳癌 BARC2 家族性乳癌 PTEN（MMAC1）１０番染色体長腕 ガウデン病（多発性過誤腫症候群） 癌抑制遺伝子は３文字だよ 例外はＰＴＥＮとか ＜そういや癌遺伝子て何覚えたら良いの？＞ bcr-ablとint2とK-rasぐらいしか知らんわ ハイフンがついてりゃ癌遺伝子 ‐がついてるのは癌遺伝子 と思ったら上に書いてあった エビデンスレベル高いんだな、その憶え方 問題40 斜視で健眼遮蔽する時間は次の内どれか。１つ選べ。 A 10分から1時間 B 1時間から3時間 C 3時間から6時間 D 8時間から12時間 E 12時間から1日 +... 解答 正解：C 解説 医師の指示通りにアイパッチができているか？ 3時間の遮蔽を指示された方は平均1時間45分 6時間の遮蔽を指示された方は平均2時間33分 予想に反して、実際には指示通りにはできていないようです。 苦労は多いと思いますが、がんばって指示時間を目標にがんばってください。 Ｑ：アイパッチとは何ですか？ 眼を塞ぐためのシールです。特にアイパッチでなくて普通の眼帯でも良いのですが、 子供はいやがってすぐとってしまうため、シール状に取れにくくなっています。 視力の良いほうの眼にこれをはってわざと見えなくして、視力の悪いほうの眼の視力を訓練して弱視を治療します。 大体1日に３～５時間ぐらいを目安にして行います。 たとえば幼稚園に行っている子供の場合は、幼稚園から帰って家で寝るまでのあいだ、という具合ですね。 ただしアイパッチをしてボッケとしていてはいけません。なるべく近くの物を見せることが大切ですね。 本を読ませるとか、ゲームをさせるとか。 問題41 高血圧性網膜症は硝子体出血をきたすか？？ +... 解答 正解：きたす 解説 問題はしらないが、高血圧性網膜症で硝子体出血が起こることがある。 高血圧網膜症は、黄斑（網膜の中心。視力の最も鋭敏なところ）に浮腫がある場合を除いて自覚症状を伴いません。しかし、治療せずに放置していると、網膜内に血流が途絶えた部分（虚血部位）ができ、 そこになんとかして酸素や栄養を届けようとして、新たな血管が伸びてきます（新生血管）。 この血管は大変もろくて破れやすく、出血が硝子体内に広がる硝子体出血や、 出血から網膜剥離に至ることがあり、そうなると高度の視力障害が残ってしまう 可能性が高くなります。 http //www.skk-health.net/me/04/index.html 高血圧性網膜症 血圧が原因となり，両眼性に網膜に病的な状態が生じる． 網膜動脈狭小化の他，出血，網膜浮腫，綿花様白斑，乳頭浮腫などが生じる． ①長年にわたる高血圧があり、 ②眼底に， ③動脈狭小化硬性白斑，出血， 網膜浮腫，綿花様白斑，乳頭浮腫， ④銅線化銀線化交叉現象がみられるとき， →高血圧性網膜症と診断する 治療 ①まず，内科的に血圧コントロール ②網膜血管出血に対して光凝固 ③硝子体内への出血には硝子体切除術 問題42 ８０Ｃ６７ ６５歳の男性．５０歳から高血圧があり，治療によって血圧はよくコントロールされていたが，眼底精査のため来院した． 視力：右眼0.6（1.2×＋1.0,)，左眼0.7(1.2×＋0.75,)．血圧154/90ｍｍＨｇ、 この患者の眼底に予想される所見はどれか． (1)動脈壁反射増強（２）網膜出血（３）綿花様白斑 (4)星状斑（５）動静脈交叉現象 ａ(1)，（２）ｂ(1)，（５）ｃ(2)，（３）ｄ(3)，（４）ｅ(4)，（５） +... 解答 正解：ｂ①⑤ 解説 高血圧が長期間続くと網膜動脈壁にヒアリン変性を生じるため細動脈硬化を生じることとなる． そのため①動脈の反射増強，②動脈の狭細，③動静脈交叉現象などが認められるようになる． 特に交叉現象は動脈硬化を示す重要な所見である． 高血圧性網膜症 ○(1)動脈壁反射増強は動脈硬化を示す． ×(2)網膜出血は高血圧性眼底で認められるが，コントロールがよいことから出血はないと考える． ×(3)綿花状白斑は高血圧性眼底の所見である ×(4)星状斑は黄斑部にみられる放射状の硬性白斑。 硬性白斑とは検眼鏡的に境界鮮明な黄白色の白斑で、 網膜浮腫や網膜出血が長期間存在した時に出現することが多い。 ○(5)動静脈交叉現象は動脈硬化性変化である。 問題43 100H17 ６２歳の男性。１週間前からの左眼の視力低下を主訴に来院した。 視力は右１．０、左０．０２。 瞳孔径に左右差はなく、直像鏡検査で左眼は眼底の透視が不能である。 右眼の眼底には異常を認めない。 考えられる疾患はどれか。２つ選べ。 ①白内障 ②硝子体出血 ③外傷性視神経症 ④網膜中心動脈閉塞症 ⑤原発閉塞隅角緑内障 +... 解答 正解：①白内障と②硝子体出血 解説 ○①白内障は左右差があることが多い。眼底の見えないくらい混濁の強い白内障のこともある。 視力も短期間に低下する場合もある。 ○②網膜裂孔などに伴う単純な硝子体出血では対眼には異常を認めないことが多い。 ただし糖尿病網膜症や高血圧による場合は、反対側の眼にも同様の異常が認められる。 （高血圧症による硝子体出血） ×③視神経損傷では、眼底の透見は可能。交互対光反射試験は陽性となる。 ×④網膜中心動脈閉塞症では中間透光体の混濁は生じない。cherry-red-spotを認める。 ×⑤視神経乳頭の陥凹を認める。視神経乳頭の色調も蒼白となる。両眼性である。 問題44 ９７Ｄ１０ １８歳の女子．暗いところで見えにくいと訴えて来院した． 視力は右０．１(1.2×－４．００，)，左0.1（1.2×-4.00,)．左眼の眼底写真を次に示す． 右眼底も同様の所見である． この患者で最も考えられる視野異常はどれか． ａ中心暗点 ｂ盲点中心暗点 ｃ弓状暗点 ｄ輪状暗点 ｅらせん状視野 +... 解答 正解：ｄ 解説 診断：網膜色素変性症 ①18歳の女子 ②暗いところで見えにくい（→夜盲） ③両眼視力低下（→遺伝性疾患？） 矯正視力1.2であることからも黄斑部はまず大きな問題はないと推測できる．眼底写真は網膜色素変性症を示し，視野は輪状暗点または求心性視野狭窄を示すと予想できる， ×ａ網膜黄斑部の障害や視神維炎にて生じる． ×ｂ視神経乳頭浮腫などの際に生じる． ×ｃ緑内障の時に生じる視野異常である． ○．網膜色素変性症で認められるが､更に進行すると求心性視野障害により中心以外の視野がなくなる状態となる． ×ｅヒステリーなど精神的ストレス時の視野異常の一つである．他に管状視野などがある． 網膜色素変性 網膜色素変性症 難病指定疾患である． 両眼性の疾患で夜盲をきたす． 常染色体劣性遺伝が多い．常染色体優性遺伝やＸ染色体遺伝もある． ［症状］夜盲，周辺視野狭窄（輪状暗点→求心性視野狭窄)，視力は比較的末期まで保たれることが多い． ［眼底］骨小体様色素沈着，網膜血管の狭細化，視神経は末期には黄蝋色萎縮をきたす ［検査］ＥＯＧ（眼電図）の平坦化．ＥＲＧ（網膜電図）の減弱ないし消失． ［合併症］併発白内障 ■網膜色素変性症の視野異常の経過 初期は輪状暗点→輪状暗点の外側の周辺視野の消失→求心性視野狭窄（5゜～20゜） →失明をたどることが多い． ＥＲＧ（網膜電図）は初期から減弱，消失する． 蛍光眼底造影ではごま塩状蛍光を認める。 問題45 ８５Ｂ９３ ２０歳の男性．数日前から午後になると右眼瞼下垂が起こり，物が二重に見える といって来院した．必要な検査はどれか． (1)瞳孔検査（２）蛍光眼底造影 (3)edrophoniumchloride（テンシロン）静注 （4）Hess赤緑試験 ａ(1)(3)(4)のみ ｂ(1)(2)のみ ｃ(2)(3)のみ ｄ(4)のみ ｅ(1)～(4)のすべて +... 解答 正解ａ①③④ 解説 午後に増悪する眼瞼下垂，複視は重症筋無力症に特異的．診断に必要な検査を選ぶ． ○(1)瞳孔検査により動眼神経麻陣の有無を調べる．眼球運動も確認する必要がある． 重症筋無力症では瞳孔は正常である． ×(2)重症筋無力症でも動眼神経麻痺でも眼底に特に所見はない． ○(3)テンシロンテストにより重症筋無力症では眼瞼の挙上を認める． ○(4)Hess赤緑試験とは眼球運動をみる検査である． Hess赤緑試験 一眼に赤色，他眼に緑色の眼鏡をかけさせ，赤い碁盤目状のHessスクリーンを見せる． 眼位異常と眼球運動障害の評価に用いる． 問題 出典： +... 解答 解説
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獣相族（じゅうそうぞく） ・種別 獣相族には大きく分けてご五種類の属が存在します。肉食獣、草食獣、小動物、水棲生物、鳥獣です。 ・生態 ・肉食獣 多様な獣相族の中でも、大柄で、爪や牙など生来の武器を持ち、高い瞬発力を持つ種族。それが獣相族の肉食獣です。火人族の体型に、動物の特徴を付け加えたような外見をしています。 獣相族の肉食獣に共通するのは、必ず存在する肉食獣の特徴が付随しているという点です。狼や虎、獅子など大型の肉食獣の特徴が付随しているものがこの属に該当します。猫や犬などの獣相族の小動物と区別がつきにくい場合もありますが、能力が肉食獣なら肉食獣、能力が小動物なら小動物と、最終的には外見よりも能力で選別されます。 多様な様相を持つ獣相族の肉食獣にも共通点があります。極めて五感に優れ暗視能力を有すること、肉食獣故に鋭い爪や牙を持っている事です。これらの爪や牙は武器として扱う事ができます。 ・草食獣 肉食獣に負けず劣らずの巨体を誇りつつも、狩猟のための牙や爪でなく、身を守るために毛皮や分厚い皮膚、甲殻を発達させ、高い持久力と頑健さをか持ち合わせた種族が草食獣です。その他の獣相族同様、火人族の体型で二足歩行していますが、草食動物の特徴が体のどこか（もしくは全身）に現れています。 羊や馬、ラクダや牛などがの特徴が付随しており、総じて大柄でがっしりとした体格である例が多く見受けられます。また、角が生えている個体が多く手足も蹄のように眼瞼な作りになっています。不器用というわけではないので一般的な生活には困りません。最大の特徴は他種族と比べ強靭な肉体を持つことです。外皮や甲殻、脂肪の層などの体を守るための装甲が存在します。 ・小動物 肉食、草食問わず、小柄な個体はこのカテゴリに属します。食生や外見よりも、能力的の特徴を兼ね備えているかどうかが焦点になります。例えば、鹿の獣相を持っていても、皮膚が硬質で大柄、武器として使える程巨大な角を持つなら獣相族の草食動物、小柄で俊敏ならば獣相族の小動物、という区分です。 獣相族の分類を困難にする一因に、外見の振れ幅があります。彼らがどの程度獣に近いかは個体差が激しく、二足歩行する動物の場合もあれば、瞳や爪、牙が肉食獣のもので、他はほぼ火人族、という事も十分ありえます。 ・獣相族の生殖 胎生の種族となら子を成すことが出来ます。生まれてくる子は獣相族のいずれかか、相手の種族となります。必ずしも獣相族の肉食獣が生まれるとは限らず、片親が肉食獣で、もう片方が火人族であっても子が獣相族の草食獣、というケースも有り得ます。 ・寿命 他の種族よりも短く、六十年です。 ・社会的立ち位置 ・肉食獣 膂力が強く、平均的な人類よりもはるかに強靭な彼らは、他の種族にとって過酷な環境での仕事に従事することが多いでしょう。また、幻燈街最下層部、流内部の超巨大未踏破地区、通称「御常世区」の探索に精を出す者もいます。この危険な仕事は、腕自慢の若者にとって衛士と人気を二分する仕事です。 反面、頭脳労働は不得意な傾向にあり、知能職を生業とする獣相族の肉食獣人はほとんどいません。その為、混虫族と同じように社会的地位は低い傾向にあります。これは彼らが被差別階級であるという意味では無く、単純に現場での作業が得意な個体が多いというだけに過ぎません。傭兵団や衛士、御常世区の探索といった仕事では、彼らは部隊のリーダーや切り込み役、しんがりなどの重要な役職につくことが多く、頼りにされています。 鋭敏な感覚、強靭な肉体は戦場では大事な素質です。 ・草食獣 肉食獣以上に頑健な彼らは、混虫族と混じって劣悪な環境での仕事に従事することが多く、獣相族の例に漏れず御常世区の探索者としての生き方を選ぶ個体も比較的多くなっています。 温厚な性格の持ち主が多く、大多数の草食獣は荒事に携わらない生き方を選択します。多くは力仕事や牧畜、農業などで生計を立てています。 獣相族がいかに戦闘に向いた種族であっても、ほとんどの肉食獣人は荒事を生業としていません。知能食や技術職、芸術家になるのは多少のハンデキャップこそあれ、努力によって覆らないほどのものではないからです。それに、命を危険にさらして高い報酬を得る生き方を選べるのはごく少数に限られます。そして、その生き方で長生きするのはその中でも限られた人数だけです。 ・ゲーム的な性能 ・初期能力値 能力初期値/最大値 能力値ポイント：８ 【筋力】３ 【技量】３ 【生命】３ 【感覚】１ 【精神】１ 【知力】１ 自動取得特技：《暗視》、《獣格闘》
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A 主要症候のとらえ方 主要症候のとらえ方2 小項目 肥満，やせ，体重減少・増加，脱水，浮腫，発熱，全身倦怠感，顔色不良，顔面蒼白，高血圧，チアノーゼ，黄疸，ショック，意識障害，失神，不穏，けいれん，視力障害，視野異常，複視，飛蚊症，眼脂，結膜の発赤（出血，充血），聴力障害（難聴），めまい，耳鳴り，鼻出血，咽頭痛，咳，喀痰，血痰，喀血，構音障害，嗄声，嚥下困難（障害），誤嚥，喘鳴，呼吸困難，息切れ，胸痛，胸部圧迫感，動悸，頻脈，徐脈，不整脈，腹痛，胸やけ，悪心，嘔吐，吐血，下血，便秘，下痢，（粘）血便，腹部膨隆・膨満，腹部腫瘤，乏尿，無尿，多尿，頻尿，尿閉，尿失禁，排尿困難，血尿，蛋白尿，膿尿，月経異常，無月経，性器出血，記憶障害，思考障害，幻覚，妄想，不安，抑うつ，躁状態，不安，恐怖，食思（欲）不振，睡眠障害，頭痛，頭重感，運動麻痺，筋力低下，運動失調，不随意運動，歩行障害，感覚障害，腰背部痛，筋肉痛，関節痛，関節腫脹，関節変形，乳房のしこり・左右差，皮膚の陥凹，リンパ節腫脹，出血傾向，掻痒，皮疹 102C5 幻覚を認めないのはどれか。 a せん妄 b うつ病 c 統合失調症 d 覚醒剤依存症 e アルコール依存症 ○ a × b ○ c ○ d ○ e 正解 b 102C6 障害を受けると嗄声をきたすのはどれか。 a 顔面神経 b 舌咽神経 c 迷走神経 d 副神経 e 舌下神経 × a × b ○ c × d × e 正解 c 102C18 28歳の女性。全身倦怠感と黄疸とを主訴に来院した。幼少児から何度か顔色不良を指摘されたことがあった。兄が貧血と言われたことがある。眼瞼結膜は貧血様で，眼球結膜に黄染を認める。第3肋間胸骨左縁に2/6度の収縮期雑音を聴取する。左肋骨弓下に脾の先端を触れる。血液所見：赤血球 262万，Hb 8.2g/dl，Ht 25%，網赤血球 7.4%，白血球 4600，血小板 17万。血液生化学所見：総蛋白 7.2g/dl，アルブミン 4.6g/dl，尿素窒素 12.0mg/dl，クレアチニン 0.8mg/dl，総コレステロール 185mg/dl，総ビリルビン 3.8mg/dl，直接ビリルビン 0.8mg/dl，AST 78IU/l，ALT 35IU/l，LDH 684IU/l（基準176～353），ALP 220IU/l（基準260以下）。 黄疸の原因として考えられるのはどれか。 a 溶血 b 肝炎 c 弁膜症 d 胆道閉塞 e 体質性黄疸 ○ a × b × c × d × e 正解 a 102C19 20歳の女性。首の痛みを主訴に来院した。3日前から左側頚部に持続的な痛みを感じるようになった。体温 36.8℃，脈拍 76/分，整。左頚部に径1cmのリンパ節を2個触知し，いずれも表面平滑，弾性軟で，可動性と圧痛とがある。甲状腺は触知しない。左後頚部の髪の生え際に径1.5cmの発赤と腫脹とがみられ，毛包に分泌物が付着している。口腔内に異常はない。腋窩と鼠径部とにリンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝・脾を触知しない。 頚部リンパ節腫脹の原因として最も考えられるのはどれか。 a アレルギー性 b ウイルス性 c 化膿性 d 結核性 e 腫瘍性 × a × b ○ c × d × e 正解 c 102C26，102C27 次の文を読み，26，27の問いに答えよ。 60歳の女性。めまいを主訴に来院した。 現病歴： 嫁の結婚式の準備で過労が続いていた。昨日，朝起きようとしたら天井がぐるぐる回るため，寝床でじっとしていた。めまいは約30秒で軽快した。昨日は一日，部屋を暗くして寝ていた。本日，めまいの回数が減ったので，起きて洗濯物を干そうとしたところ周囲がぐるぐると回るめまいが出現したため，心配になり受診した。頭痛はない。 既往歴： 虫垂切除術 家族歴： 父親が脳梗塞，母親が糖尿病。 現症： 意識は清明。身長 155cm，体重 50kg。体温 36.8℃。脈拍 80/分，整。血圧 112/68mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。運動麻痺，感覚異常および運動失調を認めない。 26 診断に有用な検査はどれか。 a 聴力検査 b 頭部MRA c 頭部単純CT d 頭部単純MRI e 頭位変換眼振検査 × a × b × c × d ○ e 正解 e 27 病変の部位はどこか。 a コルチ器 b 血管条 c 半規管 d 前庭神経 e 小脳 × a × b ○ c × d × e 正解 c 102C28，102C29 次の文を読み，28，29の問いに答えよ。 72歳の女性。息苦しさを主訴に来院した。 現病歴： 2日前から発熱と全身倦怠感とを訴えていた。昨日の就寝時から息苦しさがひどくなり，よく眠れなかった。 既往歴： 8年前から慢性閉塞性肺疾患（COPD）を指摘されているが，治療は受けていない。 現症： 意識は清明。身長 154cm，体重 42kg。体温 37.8℃。呼吸数 24/分。脈拍 108/分，整。血圧 186/104mmHg。口唇にチアノーゼを認める。頚静脈の怒張を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は減弱している。腹部は平坦，軟で，右肋骨弓下に間を2cm触知する。脾は触知しない。腹部に圧痛や抵抗はない。 28 治療の緊急性の高さを示す症候はどれか。 a 発熱 b 頻脈 c 血圧上昇 d チアノーゼ e 頚静脈怒張 × a × b × c ○ d × e 正解 d 29 まず行う検査はどれか。 a 心電図 b 呼吸機能検査 c 心エコー検査 d 喀痰細菌培養 e 経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉 × a × b × c × d ○ e 正解 e 102F4 体重減少が摂食量の低下によらないのはどれか。 a うつ病 b 食道癌 c 消化性潰瘍 d アルコール依存症 e 甲状腺機能亢進症 ○ a ○ b ○ c ○ d × e 正解 e 102F5 吐血が主訴となるのはどれか。 a 食道静脈瘤 b 急性腸炎 c 腸閉塞 d 急性胆嚢炎 e 急性膵炎 ○ a × b × c × d × e 正解 a 102F17 43歳の女性。倦怠感と前頚部腫脹とを主訴に来院した。3か月前からの動機と発汗とが次第に増強し，1か月前から倦怠感と易疲労感とが加わるとともに全頚部の腫脹に気付いた。既往に特記すべき疾患はない。意識は清明。身長 161cm，体重 53kg。呼吸数 18/分。脈拍 104/分，整。血圧 124/64mmHg。 認められる症候はどれか。 a 体重増加 b 皮膚乾燥 c 眼球陥凹 d 手指振戦 e 腱反射低下 × a × b × c ○ d × e 正解 d 102F19 42歳の男性。腹痛を主訴に来院した。昨日から悪心とともに腹痛が上腹部に出現し，次第に増強しながら右下腹部に限局してきた。身長 172cm，体重 67kg。体温 37.6℃。脈拍 76/分，整。血圧 136/72mmHg。血液所見：赤血球 452万，白血球 11800。 腹部所見で認めないのはどれか。 a 圧痛 b 反跳痛 c 筋性防御 d 腹部膨隆 e 腸雑音低下 ○ a ○ b ○ c × d ○ e 正解 d 102F26，102F27 次の文を読み，26，27の問いに答えよ。 19歳の女性。5日前から嘔気と嘔吐とを主訴に来院した。 現病歴： 症状は早朝と空腹時とに悪化する傾向がある。下痢や腹痛はない。 既往歴・生活歴： 特記すべきことはない。最終月経は35日前から5日間。 現症： 意識は清明。身長 162cm，体重 58kg。体温 36.8℃。脈拍 72/分，整。血圧 102/68mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知せず。圧痛や抵抗を認めない。 検査所見： 血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。 26 次に行う検査はどれか。 a 妊娠反応 b 頭部単純CT c 腹部エックス線単純撮影 d 上部消化管内視鏡検査 e Hamiltonうつ病評価尺度 ○ a × b × c × d × e 正解 a 27 嘔気と嘔吐とが改善しないため1週間後再受診した。意識は清明。体重 56kg。体温 37.2℃。脈拍 108/分，整。血圧 92/60mmHg。皮膚と口腔粘膜とは乾燥している。甲状腺に腫大と圧痛とを認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知せず，圧痛や抵抗を認めない。 最も考えられるのはどれか。 a 貧血 b 脱水 c 肺水腫 d 腸閉塞 e 胃食道逆流 × a ○ b × c × d × e 正解 b 102H4 頚部の写真を別に示す。 消化管癌の転移がみられやすいリンパ節の部位はどれか。 a ① b ② c ③ d ④ e ⑤ × a ○ b × c × d × e 正解 b 102H5 無月経と関連が深いのはどれか。 a やせ b 浮腫 c 高血圧 d 貧血 e 蛋白尿 ○ a × b × c × d × e 正解 a 102H6 下痢をきたしやすいのはどれか。 a 十二指腸潰瘍 b 過敏性腸症候群 c 肝硬変 d Parkinson病 e 甲状腺機能低下症 × a ○ b × c × d × e 正解 b 102H22 72歳の女性。転倒による腰椎圧迫骨折のため整形外科病棟に入院した。入院当夜に「ここはどこ」，「助けて」と大声を出して興奮し始めた。周囲の者には見えない相手と争っている様子となり不隠となった。数時間にわたってこのような状態が続いた。翌朝覚醒時，見当識に障害はなく落ち着いているが昨夜のことは記憶にない。入院前に精神症状はみられなかった。 考えられるのはどれか。 a 昏迷 b 解離 c せん妄 d Korsakoff症候群 e 偽認知症（偽痴呆） × a × b ○ c × d × e 正解 c 102H23 40歳の女性。健康診査でコレステロール高値を指摘され来院した。血清総コレステロール 324mg/dl。他に異常を指摘されなかった。自覚症状はない。父親は43歳時に心筋梗塞で死亡している。 診断上重要なのはどれか。 a 頚部触診 b 胸部聴診 c 腹部触診 d アキレス腱の触診 e 上下肢の動脈の触診 × a × b × c ○ d × e 正解 d 102H31,102H32 次の文を読み，31，32の問いに答えよ。 65歳の男性。発熱を主訴に来院した。 現病歴： 1週前から咳嗽と喀痰とを認めていた。3日前から高熱となり，膿性痰が増量し，昨日から呼吸困難も増強したため来院した。 既往歴： 5年前から糖尿病を指摘され，食事療法を勧められていたが放置していた。 生活歴： 喫煙は30本/日を26年間。飲酒はビール大瓶1本/日を40年間。 家族歴： 特記すべきことはない。 現症： 意識は清明。身長 168cm，体重 68kg。体温 39.2℃。脈は得k 112/分，整。血圧 138/96mmHg。左胸部打診で濁音を認める。心音に異常を認めない。左側の呼吸音の減弱を認める。 検査所見： 尿所見：蛋白 1+，糖（-）。血液所見：赤血球 410万，Hb 13.0g/dl，Ht 40%，白血球 13900（好中球 80%，好酸球 5%，好塩基球 1%，単球 4%，リンパ球 10%），血小板 46万。血液生化学所見：血糖 125mg/dl，総蛋白 6.2g/dl，アルブミン 2.6g/dl，尿素窒素 20.0mg/dl，クレアチニン 0.6mg/dl，総ビリルビン 0.3mg/dl，直接ビリルビン 0.2mg/dl，AST 53IU/l，ALT 58IU/l，LDH 340IU/l（基準 176～353），Na 141mEq/l，K 4.6mEq/l，Cl 109mEq/l，Ca 8.4ｍｇ。免疫学所見：CRP 16.9mg/dl，β-D-グルカン 6.0pg/ml（基準 20以下）。胸部エックス線写真と胸腔穿刺液のGram染色標本とを別に示す。 31 この疾患にみられるのはどれか。 a 胸痛 b 嘔気 c 血痰 d 嗄声 e 下腿浮腫 ○ a × b × c × d × e 正解 a 32 治療薬として適切なのはどれか。 a 抗菌薬 b 抗真菌薬 c 抗結核薬 d 副腎皮質ステロイド薬 e 非ステロイド性抗炎症薬 ○ a × b × c × d × e 正解 a 102H33,102H34 次の文を読み，33，34の問いに答えよ。 42歳の男性。腹痛と嘔吐とを主訴に来院した。 現病歴： 3日前から間欠的に腹痛が出現し，嘔吐を繰り返した。昨日から腹痛が持続的となり，今朝から38℃台の発熱を認める。3日前から排ガスと排便とがない。 既往歴： 28歳児に胆嚢摘出術を受けた。 現症： 身長 172cm，体重 65kg。体温 38.4℃。脈拍 124/分，整。血圧 96/62mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。 検査所見： 尿所見：蛋白（-），糖（-），潜血（-）。血液所見：赤沈 80mm/1時間，赤血球 520万，Hb 16.5g/dl，白血球 18000，血小板 34万。血液生化学所見：総蛋白 6.8g/dl，アルブミン 3.5g/dl，AST 45IU/l，ALT 50IU/l，CRP 18.0mg/dl。腹部エックス線単純写真立位像を別に示す。 33 腹部所見でみられるのはどれか。 a 波動 b 鼓音 c 血管雑音 d 腹壁静脈怒張 e 表在リンパ節腫脹 × a ○ b × c × d × e 正解 b 34 初期の対応で誤っているのはどれか。 a 絶飲食 b 輸液 c 下剤投与 d 抗菌薬投与 e 胃管挿入 ○ a ○ b × c ○ d ○ e 正解 c 102H35,102H36 次の文を読み，35，36の問いに答えよ。 40歳の男性。左下肢の痛みを主訴に来院した。 現病歴： 4週前から左腰の痛みが出現した。他院で腰痛症の診断で非ステロイド性抗炎症薬の投与を受け，週1回通院していたが症状は改善せず，左下腿外側の痛みと左足背のしびれとを自覚するようになった。患者自身としては以前経験した腰痛とは違うように思っていたが，腰痛症と診断した医師とは長い付き合いで，そのことを言い出せず，改善のないまま4週間服薬を続けた。しかし，全く改善がみられないため，紹介状を持たずに当院を受診した。 既往歴： 30歳から時々腰痛を自覚。 生活歴・家族歴： 特記すべきことはない。 現症： 意識は清明。身長 170cm，体重 65kg。体温 36.2℃。脈拍 72/分，整。血圧 124/66mmHg。左右膝蓋腱反射とアキレス腱反射とは正常で，病的反射はみられない。徒手筋力テストでは左母趾の背屈力が4と低下している。 35 下線部のような状況を避けるために有用な会話はどれか。 a 「階段の昇降はできますか」 b 「痛みで夜中に目が覚めますか」 c 「尿の出が悪いことはありますか」 d 「痛みについて何か心配なことはありますか」 e 「痛みが続いているのですか。困りましたね」 × a × b × c ○ d × e 正解 d 36 診断に有用な検査はどれか。 a 筋電図 b 大動脈造影 c 頭部単純CT d 腰椎単純MRI e 大腿静脈超音波検査 × a × b × c ○ d × e 正解 d 101C12 嗄声について正しいのはどれか。 a 咳ができる。 b 息がしにくい。 c 高調な声である。 d 呂律が回らない。 e 大きな声が出せる。 ○ a × b × c × d × e 正解 a 101C13 癌の転移によるリンパ節腫脹の特徴はどれか。 a 軟らかい。 b 圧痛がない。 c 可動性がある。 d 皮膚に熱感がある。 e 相互の癒合がない。 × a ○ b × c × d × e 正解 b 101C14 膨疹の特徴はどれか。 a 浮腫 b 苔癬化 c 色素沈着 d 水疱形成 e 鱗屑付着 ○ a × b × c × d × e 正解 a 101C15 症候と病態の組合せで誤っているのはどれか。 a 嗄声――――反回神経麻痺 b 喀血――――肺アスペルギルス症 c 喘鳴――――間質性肺炎 d 呼吸困難――低酸素血症 e 顔面浮腫――上大静脈閉塞 ○ a ○ b × c ○ d ○ e 正解 c 101C16 掻痒を生じることが多いのはどれか。 a アルコール性肝障害 b 原発性胆汁性肝硬変 c 慢性肝炎 d 急性膵炎 e 胆石症 × a ○ b × c × d × e 正解 b 101C17 蛋白尿について正しいのはどれか。 a 蛋白で尿は混濁する。 b 造影剤投与で偽陽性を示す。 c 成分の大部分はグロブリンである。 d 起立時の蛋白尿は腎生検の適応となる。 e 尿蛋白量は慢性糸球体腎炎の予後に影響する。 × a × b × c × d ○ e 正解 e 101C18 脱水の症候として特徴的なのはどれか。 a 口渇 b 徐脈 c 血圧上昇 d 呼吸困難 e チアノーゼ ○ a × b × c × d × e 正解 a 101D8 8か月の乳児。嘔吐と下痢とを主訴に来院した。昨日の昼ころから白色水様の下痢が続いている。今朝からは嘔吐をするようになり，哺乳力低下が認められる。泣き声が弱々しくぐったりしており，大泉門が陥凹している。舌と口腔粘膜とが乾燥している。 まず行うのはどれか。 a 輸液 b 止痢薬投与 c 制吐薬投与 d 抗菌薬投与 e 中心静脈栄養 ○ a × b × c × d × e 正解 a 診断 ロタウイルス性胃腸炎による中等度脱水症 100E14 チアノーゼを判定する部位で最も適切なのはどれか。 a 眼瞼結膜 b 口唇 c 舌 d 手掌 e 足底 × a ○ b × c × d × e 正解 b 100E15 「私はキリストの生まれ変わりだ」という発言から疑われる症状はどれか。 a 幻覚 b 妄想 c 強迫 d 不安 e 痴呆 × a ○ b × c × d × e 正解 b 100E16 咳を伴わないのはどれか。 a 胸膜炎 b 気管支喘息 c 過換気症候群 d 慢性副鼻腔炎 e うっ血性心不全 ○ a ○ b × c ○ d ○ e 正解 c