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前ページ次ページLibrary/医学 書籍...腎 病気がみえる 腎・泌尿器 体液異常と腎臓の病態生理 考える腎臓病学 極論で語る腎臓内科第2版 レジデントのための腎臓教室 書籍...輸液・電解質異常 低Na血症 体液・水電解質異常の臨床とその理解 水・電解質・酸塩基平衡クイックリファレンス ハルペリン, "病態から考える電解質異常"。。。気になる レジデントのためのこれだけ輸液 より理解を深める!体液電解質異常と輸液 電解質輸液塾改訂2版 輸液を学ぶ人のために 周術期輸液の考え方 Introduction to Fluid Therapy 3rd edition 麻酔科プラクティス 周術期の輸液・輸血療法 All in One YouTube 日高病院腎臓病教室 ネット JHospitalist Network 電解質異常に関する論文 腎臓内科医のお仕事(某病院) 検査 血液ガス読み方 呼吸性アシドーシスの鑑別 呼吸性アルカローシスの鑑別 代謝性アシドーシスの鑑別 代謝性アルカローシスの鑑別 電解質異常 ナトリウム(正常値:135〜147mEq/L) 低Na血症 高Na血症 電解質異常 カリウム(正常値:3.7〜4.8mEq/L) 高K血症 低K血症 電解質異常 カルシウム(正常値:8.5〜10mEq/L) 低Ca血症 高Ca血症 電解質異常 リン(正常値:2.5〜4.5mEq/L) 低リン血症 高リン血症 Lac 3~17mg/dL 尿蛋白 尿潜血、尿沈渣 透析 シャント CHDF Continuous hemodiafiltration 疾患 透析患者にむずむず脚症候群多い→理由不明 ナットクラッカー現象 正常血圧性虚血性AKI 書籍...腎 病気がみえる 腎・泌尿器 体液異常と腎臓の病態生理 考える腎臓病学 極論で語る腎臓内科第2版 レジデントのための腎臓教室 書籍...輸液・電解質異常 低Na血症 体液・水電解質異常の臨床とその理解 水・電解質・酸塩基平衡クイックリファレンス ハルペリン, "病態から考える電解質異常"。。。気になる レジデントのためのこれだけ輸液 サポートページ https //ishikokkashiken.com より理解を深める!体液電解質異常と輸液 すごいいい 電解質輸液塾改訂2版 輸液を学ぶ人のために 周術期輸液の考え方 術後や外傷後の輸液の考えかたがわかって良い Introduction to Fluid Therapy 3rd edition また違った視点で学べる 麻酔科プラクティス 周術期の輸液・輸血療法 All in One 良さそうで買った YouTube 日高病院腎臓病教室 第15回web配信「タンパク尿といわれたら」 ネット JHospitalist Network http //hospitalist.jp/clinical-question/clinical-question_kensaku/cq_bunya06_jinzou/ 電解質異常に関する論文 Integration of Acid–Base and Electrolyte Disorders https //www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1215672 Electrolyte Disturbances in Patients with Chronic Alcohol-Use Disorder https //www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1704724 Electrolyte and Acid–Base Disturbances in Patients with Diabetes Mellitus https //www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmra1503102 水電解質異常のアプローチ https //jsn.or.jp/journal/document/50_2/070-075.pdf 内田俊也, 水電解質異常 https //cdn.jsn.or.jp/jsn_new/iryou/kaiin/free/primers/pdf/44_1.pdf 腎臓内科医のお仕事(某病院) 3割:透析 3割:CKD 1割: 2〜3割:一般内科 検査 血液ガス読み方 https //www.meddean.luc.edu/lumen/meded/mech/cases/case26/Acid_base_notes.htm PH 7.40±0.05 PaCO2 40±4 mmHg PaO2 80〜100mmHg HCO3- 24±2mmmol/L Anion gap = Na - (Cl + HCO3) 基準12±2 mmol/L BE(Base Excess)= -3〜+3くらい Henderson-Hasselbalchの式 この式から代償性か呼吸性かを見分ける pH=6.1+log([HCO3-]/0.03*PaCO2) Acidemia pHが7.35以下 Alkalemia pHが7.45以上 Acidosis 代謝性Acidosis HCO3を下げることによるpH低下 呼吸性Acidosis PaCO2を上げることによるpH低下 Alkalosis 代謝性Alkalosis HCO3を上げることによるpH上昇 呼吸性Alkalosis PaCO2を下げることによるpH上昇 Anion gap = Na - (Cl + HCO3) 基準12±2 mmol/L Anion Gap正常 Anion Gap上昇 Base Excess 正常な二酸化炭素分圧(pCO2)の血液を正常なpHに戻すために追加または削減する必要のある理論的な酸の量 大阪大学b https //www.med.osaka-u.ac.jp/pub/kid/kid/resident/clinicallecture4.html 臨床検査技師 http //www.osaka-amt.or.jp/lecture/bloodgus/060927.pdf 血液ガスの読み方4step https //www.med.nagoya-u.ac.jp/general/img/uploads/2017/08/5bab75759611ab201cd5c496bb23627c.pdf 呼吸性アシドーシスの鑑別 低換気状態 呼吸中枢抑制(麻薬、粘液水腫、CO2ナルコーシス) 神経筋疾患(重症筋無力症、ギランバレー症候群、低カリウム血症、ボツリヌス症) 重症肺炎 気道閉塞 pHの変化の概算 Respiratory acidosis Acute Expected decrease in pH = 0.08 x (measured PaCO2 - 40) Chronic Expected drop in pH = 0.03 x (measured PaCO2 - 40) 呼吸性アルカローシスの鑑別 過換気状態、呼吸中枢刺激が原因 過換気症候群 敗血症 低酸素血症(喘息、肺炎、肺水腫、肺塞栓症) 中枢神経障害 肝硬変 薬物(アスピリン、テオフィリン) 代謝性アシドーシスの回復期 代謝性アシドーシスの鑑別 AG開大性アシドーシス 尿毒症 乳酸アシドーシス 糖尿病ケトアシドーシス、アルコール性ケトアシドーシス 毒物(メタノール、エチレングリコール) 薬剤(サリチル酸) AG非開大性アシドーシス 代謝性アルカローシスの鑑別 電解質異常 ナトリウム(正常値:135〜147mEq/L) 低Na血症 慢性の低Na血症 主にSIADHパターンについて http //hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-nara-190826.pdf 細胞外液量の評価 尿の評価 大まかな原因 鑑別 病態 減少(脱水の所見) FENA低下 or 尿中Na 20mEq/L 腎臓以外からの喪失 嘔吐 下痢 発汗過多 FENA上昇 or 尿中Na 20mEq/L 腎臓からのNa喪失 利尿薬 副腎不全 アルドステロン欠乏 浸透圧利尿 正常 no check 有効循環血漿量減少による水排泄障害 重症甲状腺機能低下症(粘液水腫) 妊娠 内分泌異常による水排泄障害 SIADH コルチゾール欠乏 副腎不全 下垂体機能低下症 水摂取過剰 心因性多飲 マラソン中の多飲 増加(浮腫の所見) 尿中Na 20mEq/L 有効循環血漿量減少による水排泄障害 心不全 肝硬変 ネフローゼ症候群 尿中Na 20mEq/L GFR低下による水排泄障害 腎不全 高Na血症 細胞外液量の評価 体重評価 尿の評価 大まかな原因 鑑別 病態 減少(脱水の所見) 減少 尿量低下、高張尿 腎臓以外からの喪失 発汗過多 熱傷 下痢、嘔吐 尿量増加、等張or高張尿 腎臓からの水排泄過剰 利尿薬 浸透圧利尿 尿量増加、低張尿 腎臓からの水排泄過剰 中枢性尿崩症 腎性尿崩症 本態性高Na血症 電解質異常 カリウム(正常値:3.7〜4.8mEq/L) 覚え方:カリシコ(K 約4〜5) 高K血症・低K血症のマネジメント http //hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-kameda-170920.pdf 高K血症 鑑別 分類 鑑別疾患 病態 腎性排泄低下 腎機能低下 腎機能低下(腎性) 腎機能低下(腎前性) 内分泌 アルドステロン低下、レニン低下 糖尿病性腎症 NSAIDs 慢性間質性腎炎 HIV アルドステロン低下、レニン正常 一次性副腎異常 ACE-I/ARB Heparin アルドステロンに対する反応低下 RTA4型 鎌状赤血球 SLE アミロイドーシス DM 細胞外への移動 アシデミア インスリン欠乏 β遮断薬 ジギタリス中毒 細胞壊死 腫瘍崩壊症候群 横紋筋融解症 挫滅症候群 溶血 心電図の変化 参考:検査値ドリル Kの変化 5.5mmol/L 6.5mmol/L 7.0mmol/L 8.8mmol/L 10mmol/L 波形の特徴 テント状T波 QT間隔短縮 P波振幅低下 QRS幅延長 ST低下 P波平坦化 PQ間隔延長 QRS幅のさらなる延長 P波消失 QRS幅のさらなる延長と振幅低下 QRS幅のさらなる延長 正弦波状 Year Noteより Kの変化 軽症(6.0〜7.0mEq/L) 中等症(7.0〜8.0mEq/L) 重症(8.0〜9.0mEq) 波形の特徴 テント状T波 P波消失 QRS延長 サインカーブ 治療方法 大枠 治療法 メカニズム 副作用 細胞内にKを取り込む治療 ①GI療法 ②β刺激薬(ベネトリン) ③グルコン酸カルシウム ④重炭酸イオン補充(メイロン) Kを体外へ排出させる治療 ⑤利尿薬(フロセミド) ⑥イオン交換樹脂の内服or 経腸投与 ⑦血液透析 低K血症 Year Noteより Kの変化 中等症( =3.0mEq/L) 重症( =2.0mEq/L 波形の特徴 U波 T波の平坦化 ST低下 U波の著名化 T波の陰性化 鑑別 分類 鑑別疾患 病態 疫学 腎性喪失(アルドステロン以外の作用) DKA RTA Bartter Gietelman Liddle 低Mg血症 低K血症の40〜60%は低Mg血症を合併する 薬剤 腎性喪失 (レニン高) 腎動脈狭窄 加速型悪性高血圧 レニン産生腫瘍 (アルドステロン高 レニン低) 原発性アルドステロン症 (アルドステロン高 レニン高) Cushing症候群 ACTH産生腺腫 甘草(偽性アルドステロン症) ステロイド薬投与 Liddle症候群 消化管からの喪失 低栄養食 K摂取不足 下痢 緩下剤 細胞内への移動 高血糖 インスリン β刺激 甲状腺機能亢進症 代謝性・呼吸性アルカローシス 薬剤 バリウム、セシウム、クロロキン、向精神病薬 急な造血 Vit. B12過剰、GCSF使用、AML急性転化 低K性周期性四肢麻痺 補充後の逆説的低K血症 低体温 治療方法 低Mg血症を補正しないと、低K血症が治療抵抗性となることがある。 MgはROMMKに結合し、K排泄を阻害する 細胞内Mg欠乏により尿中K排泄が増加する http //hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-kameda-141126.pdf Mg補充方法:マグネソール or 経口補充 or 硫酸Mg :腎障害ある場合は高Mg血症の危険 2-4時間ごとにK濃度をチェックする 肝硬変のケースでは低K血症が肝性脳症を誘発しやすい. https //www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM199708143370707 電解質異常 カルシウム(正常値:8.5〜10mEq/L) 覚え方:箱添加(8.5 10 Ca) 低カルシウム血症と低マグネシウム血症 http //hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-kobe_futyu-191011.pdf 高カルシウム血症に対するマネジメント http //hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-kameda-160809.pdf 低Ca血症 分類 鑑別疾患 病態 疫学 PTH抑制 DiGeorge Syndrome 副甲状腺の破壊 手術(hungry bone) 放射線 がん転移 自己免疫 PTH高値 Vit.D欠乏 CKD 副甲状腺ホルモン抵抗性症候群 高リン血症 造骨性転移 膵炎 横紋筋融解症 重症病態(手術、敗血症) その他 低Mg血症 薬剤性 高Ca血症 分類 鑑別疾患 病態 疫学 電解質異常 リン(正常値:2.5〜4.5mEq/L) 覚え方:にこにこ(2.5)しこしこ(4.5)リン 低P・高P血症のマネジメント http //hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-kameda-180216.pdf 低リン血症 2.5mg/dL以下であるが、1.0mg/dL以下で症状が現れる。 症状 中枢神経症状 意識障害 意欲低下 血液異常 溶血性貧血 白血球機能低下(貪食、遊走) 血小板機能低下(出血傾向) 消化器症状 イレウス 末梢神経・筋症状 近位筋萎縮 呼吸筋の筋力低下 嚥下障害 横紋筋融解症 筋肉痛 おおまかな分類 鑑別 病態 腸管からのP吸収低下 P摂取不足 活性型Vit.D作用の低下 薬物(アルミニウム、カルシウム含有製剤など) 腎臓からのP排泄増加 PTHの作用過剰 FGF-23などのリン利尿ホルモン過剰 尿細管障害 薬物(ステロイド、シスプラチン、含糖酸化鉄) Pの細胞内シフト 呼吸性アルカローシス インスリン作用 カテコールアミン過剰 ハングリーボーン症候群 リフィーディング症候群 高リン血症 おおまかな分類 鑑別 病態 腸管からのP吸収増加 P摂取過剰 活性型Vit.D作用過剰 腎臓からのP排泄低下 慢性腎臓病 急性腎障害 PTHの作用低下 成長ホルモン過剰(先端巨大症) Pの細胞内シフト アシドーシス 細胞崩壊(横紋筋融解症、組織壊死、腫瘍壊死など) Lac 3~17mg/dL 覚え方;さ(3)いな(17)ら(Lac) 乳酸自体は嫌気性代謝の亢進やミトコンドリア代謝障害、薬剤性、クリアレンスの低下により増加する。 体内である程度増加すると乳酸アシドーシスを引き起こすため、重篤な問題となる。 尿蛋白 病的蛋白尿の分類 腎前性蛋白尿 腎性蛋白尿 腎後性蛋白尿 尿潜血、尿沈渣 透析 シャント CHDF Continuous hemodiafiltration 持続的血液濾過透析 参考 血液浄化法について https //plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/97/ha05chdf.html 疾患 透析患者にむずむず脚症候群多い→理由不明 https //www.toseki.tokyo/blog/restress-legs/ ナットクラッカー現象 左腎静脈が腹部大動脈と上腸間膜動脈とに圧迫され静脈圧が上昇した状態。肉眼的血尿や高度の顕微鏡的血尿をきたす。CTなどの横断像で、左腎静脈がくるみ割り器に挟まれているような様子からこう呼ぶ。 正常血圧性虚血性AKI 正常血圧性虚血性AKI(Normotensive Ischemic AKI N Engl J Med 2007; 357 797-805)は血圧低下が軽いにも関わらず、急速にGFRが低下しAKIを生じる病態で輸入細動脈の拡張不全または輸出細動脈の拡張による腎潅流不全が原因である。 https //www.ncgmkohnodai.org/腎臓/急性腎不全とaki/
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K 尿細管機能異常 小項目 腎性尿崩症,Fanconi症候群,尿細管性アシドーシス,シスチン尿症,家族性低リン血症性くる病,Bartter症候群,Gitelman症候群,Liddle症候群,Sjogren症候群,特発性尿細管性蛋白尿〈Dent病〉 100B42 低リン血症をきたすのはどれか。 a 腎性糖尿 b 腎性尿崩症 c 副甲状腺機能低下症 d シスチン尿症 e Fanconi症候群 × a × b × c × d ○ e 正解 e 100B43 疾患と尿所見の組合せで正しいのはどれか。 a 尿酸結石――――――――――――――――アルカリ尿 b シスチン尿症――――――――――――――アミノ酸尿 c Cushing症候群―――――――――――――低カルシウム尿 d 副甲状腺機能亢進症―――――――――――低カリウム尿 e Ⅰ型(遠位型)腎尿細管性アシドーシス――高クエン酸尿 × a ○ b × c × d × e 正解 b 100F41 48歳の女性。2か月前から両手のしびれが持続するため来院した。尿所見:pH 7.6。血清生化学所見:Na 145mEq/l,K 2.7mEq/l,Cl 115mEq/l。動脈血ガス分析(自発呼吸,room air):pH 7.35,PaO2 98Torr,PaCO2 33Torr,HCO3- 18mEq/l。 基礎にある酸塩基平衡障害はどれか。 a 呼吸性アルカローシス b 呼吸性アシドーシス c 代謝性アルカローシス d アニオンギャップ正常の代謝性アシドーシス e アニオンギャップ増加の代謝性アシドーシス × a × b × c ○ d × e 正解 d 診断 尿細管性アシドーシス 99A36 22歳の女性。脱力感と手のしびれとを主訴に来院した。意識は清明。身長 160cm,体重 38kg。体温 36.5℃。脈拍 76/分,整。血圧 94/50mmHg。浮腫を認めない。尿所見:蛋白(-),糖(-),潜血(-),沈渣に異常を認めない。血液所見:赤血球 390万,Hb 13.2g/dl,Ht 36%,白血球 7000,血小板 30万。血清生化学所見:総蛋白 7.0g/dl,アルブミン 4.5g/dl,尿素窒素 16mg/dl,クレアチニン 0.8mg/dl,総コレステロール 160mg/dl,トリグリセライド 90mg/dl,AST 21単位,ALT 18単位,γ-GTP 30単位(基準 8~50),Na 147mEq/l,K 2.5mEq/l,Cl 101mEq/l,Ca 9.0mg/dl,P 3.0mg/dl,Mg 1.2mg/dl(基準 1.6~2.6)。動脈血ガス分析(自発呼吸,room air):pH 7.48,PaO2 96Torr,PaCO2 47Torr,HCO3- 34mEq/l。血漿レニン活性 7ng/ml/時間(基準 1.2~2.5),アルドステロン 50ng/dl(基準 5~10),尿中カルシウム・クレアチニン排泄比 0.1以下(基準 0.1~0.2)。 最も考えられるのはどれか。 a 原発性アルドステロン症 b Fanconi症候群 c Bartter症候群 d Gitelman症候群 e Liddle症候群 × a × b × c ○ d × e 正解 d 診断 Gitelman症候群
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A 主要症候のとらえ方 主要症候のとらえ方2 小項目 肥満,やせ,体重減少・増加,脱水,浮腫,発熱,全身倦怠感,顔色不良,顔面蒼白,高血圧,チアノーゼ,黄疸,ショック,意識障害,失神,不穏,けいれん,視力障害,視野異常,複視,飛蚊症,眼脂,結膜の発赤(出血,充血),聴力障害(難聴),めまい,耳鳴り,鼻出血,咽頭痛,咳,喀痰,血痰,喀血,構音障害,嗄声,嚥下困難(障害),誤嚥,喘鳴,呼吸困難,息切れ,胸痛,胸部圧迫感,動悸,頻脈,徐脈,不整脈,腹痛,胸やけ,悪心,嘔吐,吐血,下血,便秘,下痢,(粘)血便,腹部膨隆・膨満,腹部腫瘤,乏尿,無尿,多尿,頻尿,尿閉,尿失禁,排尿困難,血尿,蛋白尿,膿尿,月経異常,無月経,性器出血,記憶障害,思考障害,幻覚,妄想,不安,抑うつ,躁状態,不安,恐怖,食思(欲)不振,睡眠障害,頭痛,頭重感,運動麻痺,筋力低下,運動失調,不随意運動,歩行障害,感覚障害,腰背部痛,筋肉痛,関節痛,関節腫脹,関節変形,乳房のしこり・左右差,皮膚の陥凹,リンパ節腫脹,出血傾向,掻痒,皮疹 102C5 幻覚を認めないのはどれか。 a せん妄 b うつ病 c 統合失調症 d 覚醒剤依存症 e アルコール依存症 ○ a × b ○ c ○ d ○ e 正解 b 102C6 障害を受けると嗄声をきたすのはどれか。 a 顔面神経 b 舌咽神経 c 迷走神経 d 副神経 e 舌下神経 × a × b ○ c × d × e 正解 c 102C18 28歳の女性。全身倦怠感と黄疸とを主訴に来院した。幼少児から何度か顔色不良を指摘されたことがあった。兄が貧血と言われたことがある。眼瞼結膜は貧血様で,眼球結膜に黄染を認める。第3肋間胸骨左縁に2/6度の収縮期雑音を聴取する。左肋骨弓下に脾の先端を触れる。血液所見:赤血球 262万,Hb 8.2g/dl,Ht 25%,網赤血球 7.4%,白血球 4600,血小板 17万。血液生化学所見:総蛋白 7.2g/dl,アルブミン 4.6g/dl,尿素窒素 12.0mg/dl,クレアチニン 0.8mg/dl,総コレステロール 185mg/dl,総ビリルビン 3.8mg/dl,直接ビリルビン 0.8mg/dl,AST 78IU/l,ALT 35IU/l,LDH 684IU/l(基準176~353),ALP 220IU/l(基準260以下)。 黄疸の原因として考えられるのはどれか。 a 溶血 b 肝炎 c 弁膜症 d 胆道閉塞 e 体質性黄疸 ○ a × b × c × d × e 正解 a 102C19 20歳の女性。首の痛みを主訴に来院した。3日前から左側頚部に持続的な痛みを感じるようになった。体温 36.8℃,脈拍 76/分,整。左頚部に径1cmのリンパ節を2個触知し,いずれも表面平滑,弾性軟で,可動性と圧痛とがある。甲状腺は触知しない。左後頚部の髪の生え際に径1.5cmの発赤と腫脹とがみられ,毛包に分泌物が付着している。口腔内に異常はない。腋窩と鼠径部とにリンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。肝・脾を触知しない。 頚部リンパ節腫脹の原因として最も考えられるのはどれか。 a アレルギー性 b ウイルス性 c 化膿性 d 結核性 e 腫瘍性 × a × b ○ c × d × e 正解 c 102C26,102C27 次の文を読み,26,27の問いに答えよ。 60歳の女性。めまいを主訴に来院した。 現病歴: 嫁の結婚式の準備で過労が続いていた。昨日,朝起きようとしたら天井がぐるぐる回るため,寝床でじっとしていた。めまいは約30秒で軽快した。昨日は一日,部屋を暗くして寝ていた。本日,めまいの回数が減ったので,起きて洗濯物を干そうとしたところ周囲がぐるぐると回るめまいが出現したため,心配になり受診した。頭痛はない。 既往歴: 虫垂切除術 家族歴: 父親が脳梗塞,母親が糖尿病。 現症: 意識は清明。身長 155cm,体重 50kg。体温 36.8℃。脈拍 80/分,整。血圧 112/68mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。運動麻痺,感覚異常および運動失調を認めない。 26 診断に有用な検査はどれか。 a 聴力検査 b 頭部MRA c 頭部単純CT d 頭部単純MRI e 頭位変換眼振検査 × a × b × c × d ○ e 正解 e 27 病変の部位はどこか。 a コルチ器 b 血管条 c 半規管 d 前庭神経 e 小脳 × a × b ○ c × d × e 正解 c 102C28,102C29 次の文を読み,28,29の問いに答えよ。 72歳の女性。息苦しさを主訴に来院した。 現病歴: 2日前から発熱と全身倦怠感とを訴えていた。昨日の就寝時から息苦しさがひどくなり,よく眠れなかった。 既往歴: 8年前から慢性閉塞性肺疾患(COPD)を指摘されているが,治療は受けていない。 現症: 意識は清明。身長 154cm,体重 42kg。体温 37.8℃。呼吸数 24/分。脈拍 108/分,整。血圧 186/104mmHg。口唇にチアノーゼを認める。頚静脈の怒張を認める。心音に異常を認めない。呼吸音は減弱している。腹部は平坦,軟で,右肋骨弓下に間を2cm触知する。脾は触知しない。腹部に圧痛や抵抗はない。 28 治療の緊急性の高さを示す症候はどれか。 a 発熱 b 頻脈 c 血圧上昇 d チアノーゼ e 頚静脈怒張 × a × b × c ○ d × e 正解 d 29 まず行う検査はどれか。 a 心電図 b 呼吸機能検査 c 心エコー検査 d 喀痰細菌培養 e 経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉 × a × b × c × d ○ e 正解 e 102F4 体重減少が摂食量の低下によらないのはどれか。 a うつ病 b 食道癌 c 消化性潰瘍 d アルコール依存症 e 甲状腺機能亢進症 ○ a ○ b ○ c ○ d × e 正解 e 102F5 吐血が主訴となるのはどれか。 a 食道静脈瘤 b 急性腸炎 c 腸閉塞 d 急性胆嚢炎 e 急性膵炎 ○ a × b × c × d × e 正解 a 102F17 43歳の女性。倦怠感と前頚部腫脹とを主訴に来院した。3か月前からの動機と発汗とが次第に増強し,1か月前から倦怠感と易疲労感とが加わるとともに全頚部の腫脹に気付いた。既往に特記すべき疾患はない。意識は清明。身長 161cm,体重 53kg。呼吸数 18/分。脈拍 104/分,整。血圧 124/64mmHg。 認められる症候はどれか。 a 体重増加 b 皮膚乾燥 c 眼球陥凹 d 手指振戦 e 腱反射低下 × a × b × c ○ d × e 正解 d 102F19 42歳の男性。腹痛を主訴に来院した。昨日から悪心とともに腹痛が上腹部に出現し,次第に増強しながら右下腹部に限局してきた。身長 172cm,体重 67kg。体温 37.6℃。脈拍 76/分,整。血圧 136/72mmHg。血液所見:赤血球 452万,白血球 11800。 腹部所見で認めないのはどれか。 a 圧痛 b 反跳痛 c 筋性防御 d 腹部膨隆 e 腸雑音低下 ○ a ○ b ○ c × d ○ e 正解 d 102F26,102F27 次の文を読み,26,27の問いに答えよ。 19歳の女性。5日前から嘔気と嘔吐とを主訴に来院した。 現病歴: 症状は早朝と空腹時とに悪化する傾向がある。下痢や腹痛はない。 既往歴・生活歴: 特記すべきことはない。最終月経は35日前から5日間。 現症: 意識は清明。身長 162cm,体重 58kg。体温 36.8℃。脈拍 72/分,整。血圧 102/68mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知せず。圧痛や抵抗を認めない。 検査所見: 血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。 26 次に行う検査はどれか。 a 妊娠反応 b 頭部単純CT c 腹部エックス線単純撮影 d 上部消化管内視鏡検査 e Hamiltonうつ病評価尺度 ○ a × b × c × d × e 正解 a 27 嘔気と嘔吐とが改善しないため1週間後再受診した。意識は清明。体重 56kg。体温 37.2℃。脈拍 108/分,整。血圧 92/60mmHg。皮膚と口腔粘膜とは乾燥している。甲状腺に腫大と圧痛とを認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦,軟で,肝・脾を触知せず,圧痛や抵抗を認めない。 最も考えられるのはどれか。 a 貧血 b 脱水 c 肺水腫 d 腸閉塞 e 胃食道逆流 × a ○ b × c × d × e 正解 b 102H4 頚部の写真を別に示す。 消化管癌の転移がみられやすいリンパ節の部位はどれか。 a ① b ② c ③ d ④ e ⑤ × a ○ b × c × d × e 正解 b 102H5 無月経と関連が深いのはどれか。 a やせ b 浮腫 c 高血圧 d 貧血 e 蛋白尿 ○ a × b × c × d × e 正解 a 102H6 下痢をきたしやすいのはどれか。 a 十二指腸潰瘍 b 過敏性腸症候群 c 肝硬変 d Parkinson病 e 甲状腺機能低下症 × a ○ b × c × d × e 正解 b 102H22 72歳の女性。転倒による腰椎圧迫骨折のため整形外科病棟に入院した。入院当夜に「ここはどこ」,「助けて」と大声を出して興奮し始めた。周囲の者には見えない相手と争っている様子となり不隠となった。数時間にわたってこのような状態が続いた。翌朝覚醒時,見当識に障害はなく落ち着いているが昨夜のことは記憶にない。入院前に精神症状はみられなかった。 考えられるのはどれか。 a 昏迷 b 解離 c せん妄 d Korsakoff症候群 e 偽認知症(偽痴呆) × a × b ○ c × d × e 正解 c 102H23 40歳の女性。健康診査でコレステロール高値を指摘され来院した。血清総コレステロール 324mg/dl。他に異常を指摘されなかった。自覚症状はない。父親は43歳時に心筋梗塞で死亡している。 診断上重要なのはどれか。 a 頚部触診 b 胸部聴診 c 腹部触診 d アキレス腱の触診 e 上下肢の動脈の触診 × a × b × c ○ d × e 正解 d 102H31,102H32 次の文を読み,31,32の問いに答えよ。 65歳の男性。発熱を主訴に来院した。 現病歴: 1週前から咳嗽と喀痰とを認めていた。3日前から高熱となり,膿性痰が増量し,昨日から呼吸困難も増強したため来院した。 既往歴: 5年前から糖尿病を指摘され,食事療法を勧められていたが放置していた。 生活歴: 喫煙は30本/日を26年間。飲酒はビール大瓶1本/日を40年間。 家族歴: 特記すべきことはない。 現症: 意識は清明。身長 168cm,体重 68kg。体温 39.2℃。脈は得k 112/分,整。血圧 138/96mmHg。左胸部打診で濁音を認める。心音に異常を認めない。左側の呼吸音の減弱を認める。 検査所見: 尿所見:蛋白 1+,糖(-)。血液所見:赤血球 410万,Hb 13.0g/dl,Ht 40%,白血球 13900(好中球 80%,好酸球 5%,好塩基球 1%,単球 4%,リンパ球 10%),血小板 46万。血液生化学所見:血糖 125mg/dl,総蛋白 6.2g/dl,アルブミン 2.6g/dl,尿素窒素 20.0mg/dl,クレアチニン 0.6mg/dl,総ビリルビン 0.3mg/dl,直接ビリルビン 0.2mg/dl,AST 53IU/l,ALT 58IU/l,LDH 340IU/l(基準 176~353),Na 141mEq/l,K 4.6mEq/l,Cl 109mEq/l,Ca 8.4mg。免疫学所見:CRP 16.9mg/dl,β-D-グルカン 6.0pg/ml(基準 20以下)。胸部エックス線写真と胸腔穿刺液のGram染色標本とを別に示す。 31 この疾患にみられるのはどれか。 a 胸痛 b 嘔気 c 血痰 d 嗄声 e 下腿浮腫 ○ a × b × c × d × e 正解 a 32 治療薬として適切なのはどれか。 a 抗菌薬 b 抗真菌薬 c 抗結核薬 d 副腎皮質ステロイド薬 e 非ステロイド性抗炎症薬 ○ a × b × c × d × e 正解 a 102H33,102H34 次の文を読み,33,34の問いに答えよ。 42歳の男性。腹痛と嘔吐とを主訴に来院した。 現病歴: 3日前から間欠的に腹痛が出現し,嘔吐を繰り返した。昨日から腹痛が持続的となり,今朝から38℃台の発熱を認める。3日前から排ガスと排便とがない。 既往歴: 28歳児に胆嚢摘出術を受けた。 現症: 身長 172cm,体重 65kg。体温 38.4℃。脈拍 124/分,整。血圧 96/62mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。 検査所見: 尿所見:蛋白(-),糖(-),潜血(-)。血液所見:赤沈 80mm/1時間,赤血球 520万,Hb 16.5g/dl,白血球 18000,血小板 34万。血液生化学所見:総蛋白 6.8g/dl,アルブミン 3.5g/dl,AST 45IU/l,ALT 50IU/l,CRP 18.0mg/dl。腹部エックス線単純写真立位像を別に示す。 33 腹部所見でみられるのはどれか。 a 波動 b 鼓音 c 血管雑音 d 腹壁静脈怒張 e 表在リンパ節腫脹 × a ○ b × c × d × e 正解 b 34 初期の対応で誤っているのはどれか。 a 絶飲食 b 輸液 c 下剤投与 d 抗菌薬投与 e 胃管挿入 ○ a ○ b × c ○ d ○ e 正解 c 102H35,102H36 次の文を読み,35,36の問いに答えよ。 40歳の男性。左下肢の痛みを主訴に来院した。 現病歴: 4週前から左腰の痛みが出現した。他院で腰痛症の診断で非ステロイド性抗炎症薬の投与を受け,週1回通院していたが症状は改善せず,左下腿外側の痛みと左足背のしびれとを自覚するようになった。患者自身としては以前経験した腰痛とは違うように思っていたが,腰痛症と診断した医師とは長い付き合いで,そのことを言い出せず,改善のないまま4週間服薬を続けた。しかし,全く改善がみられないため,紹介状を持たずに当院を受診した。 既往歴: 30歳から時々腰痛を自覚。 生活歴・家族歴: 特記すべきことはない。 現症: 意識は清明。身長 170cm,体重 65kg。体温 36.2℃。脈拍 72/分,整。血圧 124/66mmHg。左右膝蓋腱反射とアキレス腱反射とは正常で,病的反射はみられない。徒手筋力テストでは左母趾の背屈力が4と低下している。 35 下線部のような状況を避けるために有用な会話はどれか。 a 「階段の昇降はできますか」 b 「痛みで夜中に目が覚めますか」 c 「尿の出が悪いことはありますか」 d 「痛みについて何か心配なことはありますか」 e 「痛みが続いているのですか。困りましたね」 × a × b × c ○ d × e 正解 d 36 診断に有用な検査はどれか。 a 筋電図 b 大動脈造影 c 頭部単純CT d 腰椎単純MRI e 大腿静脈超音波検査 × a × b × c ○ d × e 正解 d 101C12 嗄声について正しいのはどれか。 a 咳ができる。 b 息がしにくい。 c 高調な声である。 d 呂律が回らない。 e 大きな声が出せる。 ○ a × b × c × d × e 正解 a 101C13 癌の転移によるリンパ節腫脹の特徴はどれか。 a 軟らかい。 b 圧痛がない。 c 可動性がある。 d 皮膚に熱感がある。 e 相互の癒合がない。 × a ○ b × c × d × e 正解 b 101C14 膨疹の特徴はどれか。 a 浮腫 b 苔癬化 c 色素沈着 d 水疱形成 e 鱗屑付着 ○ a × b × c × d × e 正解 a 101C15 症候と病態の組合せで誤っているのはどれか。 a 嗄声――――反回神経麻痺 b 喀血――――肺アスペルギルス症 c 喘鳴――――間質性肺炎 d 呼吸困難――低酸素血症 e 顔面浮腫――上大静脈閉塞 ○ a ○ b × c ○ d ○ e 正解 c 101C16 掻痒を生じることが多いのはどれか。 a アルコール性肝障害 b 原発性胆汁性肝硬変 c 慢性肝炎 d 急性膵炎 e 胆石症 × a ○ b × c × d × e 正解 b 101C17 蛋白尿について正しいのはどれか。 a 蛋白で尿は混濁する。 b 造影剤投与で偽陽性を示す。 c 成分の大部分はグロブリンである。 d 起立時の蛋白尿は腎生検の適応となる。 e 尿蛋白量は慢性糸球体腎炎の予後に影響する。 × a × b × c × d ○ e 正解 e 101C18 脱水の症候として特徴的なのはどれか。 a 口渇 b 徐脈 c 血圧上昇 d 呼吸困難 e チアノーゼ ○ a × b × c × d × e 正解 a 101D8 8か月の乳児。嘔吐と下痢とを主訴に来院した。昨日の昼ころから白色水様の下痢が続いている。今朝からは嘔吐をするようになり,哺乳力低下が認められる。泣き声が弱々しくぐったりしており,大泉門が陥凹している。舌と口腔粘膜とが乾燥している。 まず行うのはどれか。 a 輸液 b 止痢薬投与 c 制吐薬投与 d 抗菌薬投与 e 中心静脈栄養 ○ a × b × c × d × e 正解 a 診断 ロタウイルス性胃腸炎による中等度脱水症 100E14 チアノーゼを判定する部位で最も適切なのはどれか。 a 眼瞼結膜 b 口唇 c 舌 d 手掌 e 足底 × a ○ b × c × d × e 正解 b 100E15 「私はキリストの生まれ変わりだ」という発言から疑われる症状はどれか。 a 幻覚 b 妄想 c 強迫 d 不安 e 痴呆 × a ○ b × c × d × e 正解 b 100E16 咳を伴わないのはどれか。 a 胸膜炎 b 気管支喘息 c 過換気症候群 d 慢性副鼻腔炎 e うっ血性心不全 ○ a ○ b × c ○ d ○ e 正解 c
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A 全身性エリテマトーデス〈SLE〉 102I30 小児の全身性エリテマトーデス〈SLE〉の活動性を示すのはどれか。 a リンパ節腫脹 b 腹水貯留 c 血尿 d 白血球減少 e CRP高値 × a × b × c ○ d × e 正解 d 101A53 29歳の女性。2日前からの39℃台の発熱と右下腿の腫脹・疼痛とを主訴に来院した。以前から光線過敏症があった。数週前から微熱を認め,顔面に紅斑が出現している。身長 164cm,体重 57kg。血圧 112/76mmHg。貧血と黄疸とを認めない。両頸部にリンパ節腫脹を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経学的所見に異常を認めない。右下肢全体に腫脹,発赤および把握痛を認める。両膝関節と両手関節とに腫脹と圧痛とがある。右大腿動脈と足背動脈とは良く触れる。尿所見:蛋白 1+,糖(-),潜血 1+。血液所見:赤沈 77mm/1時間,Hb 10.2g/dl,白血球 3200,血小板 7.1万,APTT 56.4秒(基準対照 32.2)。血清生化学所見:総蛋白 6.5g/dl,ALT 23IU/l,AST 23IU/l,LDH 206IU/l(基準 176~353)。免疫学所見:CRP 1.0mg/dl,抗核抗体 1280倍(基準 20以下),抗DNA抗体 62IU/ml(基準 7以下),CH50 12.5U/ml(基準 30~40),ループス抗凝固因子陽性。 治療として適切なのはどれか。 a 抗菌薬投与 b 血小板輸血 c 血管拡張薬投与 d 副腎皮質ステロイド薬投与 e 非ステロイド性抗炎症薬投与 × a × b × c ○ d × e 正解 d 診断 全身性エリテマトーデス(SLE) 100A36 22歳の女性。発熱と顔面の紅斑とを主訴に来院した。昨年の冬に両手にRaynaud現象が出現し,時々関節痛があった。1週前,友人と海に行き日焼けをした後の皮膚に水疱を伴う皮疹が出現した。意識は清明。体温 38.6℃。脈拍 92/分,整。血圧 110/60mmHg。顔面に蝶形紅斑を認める。頸部リンパ節腫脹を認める。胸部に異常はない。手と手指との関節に腫脹と圧痛とを認める。血液所見:赤沈 48mm/1時間,赤血球 306万,Hb 10.2g/dl,白血球 2600。血清生化学所見:AST 25単位,ALT 30単位。CRP 2.0mg/dl。 この疾患でみられるのはどれか。 a 補体価上昇 b 血小板増多 c 好酸球増多 d 血清IgG低値 e 抗DNA抗体陽性 × a × b × c × d ○ e 正解 e 診断 全身性エリテマトーデス 99A52 23歳の女性。多関節痛のため来院した。昨年の冬からRaynaud現象が出現した。妊娠中に手指の関節の腫脹と疼痛とが現れ,血圧の上昇と蛋白尿とを認めた。37週で出産し,新生児は健常である。出産後多関節痛は増悪し,全身倦怠感を伴った。意識は清明。身長 159cm,体重 45kg。体温 36.5℃。脈拍 72/分,整。血圧 126/86mmHg。眼瞼結膜に貧血はなく,眼球結膜に黄疸を認めない。頸部リンパ節腫脹を認める。心雑音なく,胸部にラ音を聴取しない。腹部に圧痛はなく,肝を触知しない。両手指の近位指節間関節と中手指節関節に対称的に腫脹と圧痛とを認める。尿所見:蛋白 3+,糖(-),潜血 1+。血液所見:赤血球 358万,Hb 10.1g/dl,白血球 3500,血小板 9万。血清生化学所見:総蛋白 6.8g/dl,アルブミン 3.4g/dl,クレアチニン 0.5mg/dl,AST 19単位,ALT 18単位,LDH 205単位(基準 176~353)。免疫学所見:抗核抗体 640倍(基準 20以下),CH50 20単位(基準 30~40)。胸部エックス線写真に異常を認めない。 診断はどれか。 a 全身性エリテマトーデス b 強皮症 c 関節リウマチ d 寒冷凝集素症 e Sjogren症候群 ○ a × b × c × d × e 正解 a 診断 全身性エリテマトーデス
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Ⅷ 腎・泌尿器・生殖器疾患 約12% 1 糸球体病変 約9% A 急性糸球体腎炎 B 急速進行性糸球体腎炎 C 慢性糸球体腎炎 D 膜性腎症 E 膜性増殖性糸球体腎炎 F 巣状糸球体硬化症 G IgA腎症 H 家族性・遺伝性腎炎 I 糖尿病(性)腎症 J 膠原病に伴う腎病変 K 紫斑病性腎炎 L アミロイド腎症 M 原発性ネフローゼ症候群 N 微小変化群 O 続発性ネフローゼ症候群 P 無症候性血尿 Q 無症候性蛋白尿 2 血管・尿細管・間質病変 約9% A 腎血管性高血圧症 B 良性腎硬化症 C 悪性腎硬化症,悪性高血圧症 D 腎梗塞 E 腎静脈血栓症 F 腎動脈瘤 G 腎皮質壊死 H 急性間質性腎炎 I 慢性間質性腎炎 J 急性尿細管壊死 K 尿細管機能異常 L 骨髄腫腎 M 尿酸腎症〈痛風腎〉 N 中毒性腎障害 3 腎機能の障害による異常 約13% A 急性腎不全 B 慢性腎臓病 C 慢性腎不全 D 長期透析患者の予後・合併症 E 脱水と浮腫 F 電解質異常 G 酸・塩基平衡の異常 4 腎・尿路結石と尿路閉塞性疾患 約9% A 上部尿路結石 B 下部尿路結石 C 腎石灰化症 D 上部尿路閉塞性疾患 E 下部尿路閉塞性疾患 F 神経因性膀胱 G 膀胱尿管逆流 H 特発性後腹膜線維化症 5 腎・尿路・生殖器の炎症 約9% A 急性腎盂腎炎 B 慢性腎盂腎炎 C 腎膿瘍 D 腎乳頭壊死 E 膀胱炎 F 尿道炎 G 前立腺炎 H 精巣上体炎 I 精巣炎 J 亀頭包皮炎 K 外陰炎 L Bartholin腺嚢腫,Bartholin腺炎 M 腟炎 N 骨盤内炎症性疾患〈PID〉 O 子宮頸管炎 P 子宮内膜炎・筋層炎 Q 卵管留膿症・腫 R 子宮留膿症・腫 S 性感染症 6 腎・尿路・男性生殖器の腫瘍 約9% A 腎腫瘍 B 腎盂腫瘍 C 尿管腫瘍 D 膀胱腫瘍 E 尿膜管癌 F 尿道腫瘍 G 前立腺肥大症 H 前立腺腫瘍 I 精巣腫瘍 J 陰茎腫瘍 7 女性生殖器の類腫瘍・腫瘍 約13% A 子宮内膜症,子宮腺筋症 B 子宮内膜増殖症 C 子宮内膜ポリープ D 卵巣腫瘍 E 腹膜偽粘液腫 F 卵管癌 G 子宮筋腫 H 子宮頸癌 I 子宮体癌〈子宮内膜癌〉 J 腟の腫瘍 K 外陰の腫瘍 L 絨毛性疾患 M その他の婦人科腫瘍 8 月経異常,不妊,不育 約13% A 無月経 B 月経周期・量の異常 C 無排卵 D 黄体機能不全 E 高プロラクチン血症,乳汁漏出症 F 月経困難症 G 神経性食思〈欲〉不振症 H 月経前症候群 I 多嚢胞性卵巣症候群 J 機能性子宮出血 K 早発閉経 L 不妊症 M 男性不妊症 N 不育症 O 避妊 9 更年期・閉経後障害 約9% A 更年期障害 B 閉経後障害 10 その他の尿路・生殖器異常 約9% A 単純性腎嚢胞 B 嚢胞腎 C 海綿腎 D 馬蹄鉄腎 E 先天性水腎症 F 重複腎盂尿管 G 尿管膀胱外開口 H 尿管瘤 I 下大静脈後尿管 J 後部尿道弁 K 停留精巣 L 尿道下裂 M 包茎 N 女性性器の形態異常 O 子宮の奇形 P 子宮の位置異常 Q 腟脱・子宮脱 R 膀胱異物 S 膀胱憩室 T 精巣・精索水瘤 U 精索静脈瘤 V 精巣捻転症 W 前立腺結石 X 勃起不全 Y 持続勃起症 Z 夜尿症〈夜間遺尿症〉 AA 尿失禁 AB 過活動膀胱 AC 腎・尿路の損傷 AD 陰茎折症 AE 精巣損傷 AF 女性性器損傷 AG 尿瘻 AH 糞瘻 AI 月経瘻 AJ 子宮腔癒着(症)〈Asherman症候群〉 このページを編集
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2012年10月21日の勉強会は、WS候補文献の一つだったSHARP study 。 シナリオを提供してくださった参加者企画のプログラムで進行していただきました。 文献 The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection) a randomised placebo-controlled trial. Baigent CらLancet. 2011 Jun 25;377(9784) 2181-92. doi 10.1016/S0140-6736(11)60739-3. Epub 2011 Jun 12. PMID 21663949 http //www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60739-3/fulltext デザイン文献 Study of Heart and Renal Protection (SHARP) randomized trial to assess the effects of lowering low-density lipoprotein cholesterol among 9,438 patients with chronic kidney disease. Sharp Collaborative Group. Am Heart J. 2010 Nov;160(5) 785-794.e10. doi 10.1016/j.ahj.2010.08.012. Epub 2010 Sep 18.PMID 21095263 http //www.ahjonline.com/article/S0002-8703(10)00759-3/abstract シナリオ CK 値が基準より少しオーバーしているCKD患者さんへの脂質異常症への介入を検討は? CKDガイド2012 の講演会より周辺情報と合わせると・・・・ 脂質異常症を伴うCKDは「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年版」では1次予防でもカテゴリーⅢとし、LDL-C 120mg/dL(可能なら 100mg/dL)を管理目標とする。 これは脂質異常症の治療(特にスタチン)によりCKD の進行抑制とCVDの 発症予防を期待できるためである。 ・ 軽-中等度の脂質異常症患者を対象としたMEGA試験のCKDステージ3のサブ解析では、食事療法へのプラバスタチン追加による複合冠動脈疾患(致死的・非致死的心筋梗塞、狭心症、心臓突然死、血行再建術)は ハザード比[HR]=0.52、95%信頼区間[CI]0.31~0.89、脳卒中のHR=0.27,95%Cl0.12~0.59、CVDのHR=0.45,95%Cl 0.30~0.69、総死亡率のHR=0.49,95%Cl 0.27~0.89を示した (中村ら2009)。 ・ 平均LDL110 mg/dLの透析導入前保存期と透析中のCKD患者を対象としたSHARP試験では、プラセボに比べてエゼチミブ10mg+シンバスタチン20mgはLDLを平均32mg/dL低下させ、 主要CVDイベントを有意に抑制したが(リスク比=0.83, 95%CI 0.74~0.94)、透析患者では有意な差はなかった。 ・ 早期CKDから脂質に富む冠動脈プラークが増加するという報告(Miyagiら2010)や久山町研究の剖検解析で、LDL値に無関係に腎機能が下がるほど冠動脈アテロームの重症化が進むことが示され(中野ら2009)、 LDL値で説明できないCKD早期からの動脈硬化の進展があると考えられている。 ・ スタチンには蛋白尿や微量アルブミン尿を軽減する効果や腎機能改善効果があることも示されている。・CKD患者を対象P-STAR-CKD試験で、ピタバスタチン使用6か月後のイヌリンクリアランスは使用前より平均4.8ml/分/1.73m2上昇し、eGFRも平均3.6 ml/分/1.73m2上昇したと報告している。 以上より、脂質異常症を伴うCKDではCVD発生抑制効果が期待されるため、スタチンの長期使用が勧められる。 スタチンの治験時に認められた横紋筋融解症の懸念から腎障害例への使用を制限している。 腎機能低下例への薬剤性障害の発生を証明する直接的データはないが、CKD症例へのスタチンの使用は有用性が有害事象を上回ると考えられる。 ただし、有害事象の症候を見逃さないように慎重なフォローアップが必要である。 ヾ(* - *)
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更新日時 2013-10-10 13 36 45 (Thu) スレ12で様々なことを網羅的にまとめておられる方がいらっしゃたので、転載させて頂きます。 順番は書き込まれた順です。 * 心音関係ど忘れ事項 + 聴診器 - ベル型…III、IV、拡張期ランブルなど。全成分。軽く当てる。 - 膜型 …高音、押し当てる + 体位 - III、IV、MS→仰臥位、左側臥位 - AR逆流性灌水音など→座位前屈 - 心膜摩擦音→仰臥位 心疾患 ECD→左軸偏位と不完全右脚ブロック(欠損孔による刺激伝導系の走行異常) ASD→右軸偏位と不完全or完全右脚ブロック VSD + 合併症…IE、AR、Valsalva洞破裂 + 手術適応(→肺動脈収縮期圧だけでは決定できない) - 心不全、進行性肺高血圧症、高位VSD、AR合併、左右シャント率 =30-50%、Qp/Qs 1.5-2.0( 1.4では自然閉鎖が期待できる) IEの起炎菌として多いもの…緑色連鎖球菌、腸球菌、ブドウ球菌、連鎖球菌(前二者→亜急性、後二者→急性) βブロッカー使用不可…Raynaud症候群、慢性動脈閉塞(ASO、Burger)、DKAなど代謝性アシドーシス、妊娠(+気管支喘息、異型狭心症、心原性ショック) WPWのPAf→Ia抗不整脈(ジソピラミド、プロカインアミド) 上行大動脈拡張の原因として、狭窄後拡張(AS)とAAEを忘れない。狭窄後拡張と言えば大動脈炎症候群も動脈瘤形成 rib notching + (腕頭→右鎖骨下→右内胸、左鎖骨下→左内胸)→肋間動脈が側副血行路として発達 + 大動脈縮窄症(管後型)、大動脈炎症候群、von Recklinghausen、Blalock-Taussig術(鎖骨下動脈-肺動脈)後 不整脈を合併しやすい先天性心疾患x3→ASD(Af、不完全右脚ブロックetc)、Ebstein(WPW etc)、修正大血管転位(完全房室ブロックetc) 多発性硬化症(MS) 症状:眼症状(視力低下や半盲、眼筋麻痺、眼振)(球後視神経炎を示すこと多い) 視神経炎が初発症状となりやすい。 時間的空間的多様性:寛解と増悪の繰り返し,しだいに悪化 一側の感覚障害と反対側の筋力低下(Brown-Sequard症候群) 三叉神経痛,有痛性強直性痙攣,錐体路障害,膀胱直腸障害, 脳脊髄液の検査所見:別項目参照 初圧正常,細胞数正常,蛋白軽度上昇,糖正常、γグロブリン↑特にIgG↑ oligoclonal band(OCB)やmyelin basic protein(MBP)などの検出 特にMBPは急性増悪時に↑する。 中枢神経系の白質(神経線維)がほぼ選択的に障害(脱髄)される疾患で、白質・灰白質をきれいに分けて描出できるMRIでは、白質での脱髄性変化がよくわかる。 基準値:初圧:70~150mmH20, 細胞数:0~2/mm3, (正常値)蛋白15~45mg/dL, 糖50~75mg/dL(血糖の約2/3) 多発性硬化症では,初圧正常,細胞数正常,蛋白軽度上昇(蛋白細胞解離),糖正常 治療:急性期にはステロイドパルス療法(ステロイド大量点滴)。再発予防にはインターフェロンβの注射療法。 原発性開放隅角緑内障(原発開放隅角緑内障)のまとめ Schlemm管での房水流出抵抗があがるため、眼圧が上昇し、視野狭窄、眼痛、眼性疲労、視神経乳頭陥凹などを呈する慢性進行性の疾患である。 ①初期は自覚症状が殆どなく、時に眼性疲労などの不定愁訴を示し、 ○●②鼻側から徐々に進行する視野狭窄 (傍中心暗点→Seidel暗点→Bjerrum暗点→Roenne鼻側階段→求心性視野狭窄) となる。 ③眼圧が上昇 ④眼底鏡(検眼鏡)で、視神経乳頭陥凹の拡大 ⑤正常の隅角所見(隅角は開放している)がみられるとき →→原発開放隅角緑内障と診断する。 治療:眼圧を15~20mmHgに維持する。 ①縮瞳薬(ピロカルピン)、βブロッカー(βblocker)などの点眼。 (散瞳薬:アトロピンなどの点眼は禁忌!) ②手術:繊維柱帯切除術(トラベクレクトミー)、 線維柱帯切開術(トラベクロトイー)、LTP(レーザーによる隅角形成術) 禁忌:散瞳薬(アトロピン)の点眼は禁忌。 免疫病のまとめ (①重症複合型免疫不全症SCID、②Wiskott-Aldrich症候群、③毛細血管拡張性失調症、④先天性無γ-グロブリン血症(Bruton型)、⑤慢性肉芽腫症(CGD)) 鑑別大切 <鑑別方法> A:易感染性下痢の反復と鵞口瘡→①または② ①では、出生直後から下痢の反復、リンパ球↓で、血小板は正常 ②では、下痢は反復するが幼児期まで持ちこたえ、リンパ球は正常で、血小板↓↓→出血傾向 B:易感染性はあるが、下痢はない。→③④⑤ ③では歩行時のふらつき、酩酊様歩行、IgA↓、Tcell機能↓、IgE↓ (Ataxia Telang Ectasia) ④では免疫グロブリン全体(IgG↓、IgA↓、IgM↓、IgD↓、IgE↓)が著減、Bリンパ球が障害 ⑤では白血球のNBT還元試験陰性。黄色ブ菌のようなカタラーゼ活性陽性菌は殺菌できない。 肺炎球菌のようなカタラーゼ活性陰性菌は殺菌できる。 ※②Wiskott-Aldrich症候群は、Wiskott-mE-Aldrich症候群と覚える。 Wiskott-mE-Aldrich症候群 IgM↓、IgE↑、IgA↑、血小板(Pl)↓↓、下痢(diarrea)(+) m E A l d <大文字は↑、小文字は↓> 大枠の鑑別診断がついたら、細かいことは各疾患毎のまとめで覚える。 <耳鼻咽喉科まとめ> 声帯結節と声帯ポリープとポリープ様声帯 + 声帯結節 - 声を使う成人(歌手、教師など)、声帯濫用の小児 - 一種の「ペンだこ」のようなもの + 声帯ポリープ - 声帯ポリープは一過性の強度な発声が主な原因(←→声帯結節は慢性的な声の使用) - 「カラオケで絶唱した後から声がおかしくなり来院した」 - 声帯結節、声帯ポリープ共に声帯前中1/3に好発 + ポリープ様声帯 - 飲酒+喫煙+(やや女性に多い) = 飲み屋のおばちゃん - 「酒焼け声」 嗄声、重低音、ピッチの低下 上咽頭癌→V、VI麻痺、滲出性中耳炎、頸静脈孔症候群(IX、X、XI麻痺)のパターン アデノイド増殖症→滲出性中耳炎、肺性心(上気道閉塞による右心負荷↑)、夜尿症(←SAS)のパターン 「耳に指を入れるとめまいがする」→瘻孔現象 + 外耳道を圧迫した時にめまいを訴える現象で、骨迷路に出来た瘻孔を通じて内リンパ流が生じ、眼振が出現する。 + 真珠腫性中耳炎に特徴的(ほか耳梅毒、耳小骨奇形、アブミ骨手術後) オージオグラムの特徴的な所見 + Carhartの凹み(2000Hz付近で骨導聴力低下)…耳硬化症 + 低音域の聴力低下…Meniere病、高音域の聴力低下…老人性難聴。これだけで短絡してはダメだが……。 + C5-dip(4000Hz付近の聴力低下)…騒音性難聴 側頭骨骨折 + 縦骨折…鼓膜裂傷、鼓室内出血、伝音難聴 + 横骨折…VII麻痺、感音難聴 前庭神経炎ではVII麻痺をきたすことはない。 外有毛細胞は【 】列、内有毛細胞は【 】列に並んでいる →3、1 鼻アレルギーの治療…+下鼻甲介粘膜レーザー焼灼術、下鼻甲介切除術、後鼻神経切断術 唾石症はシェーグレンと無関係。 急速進行性糸球体腎炎は、血尿、蛋白尿を認め週単位で進行する半月体形成性糸球体腎炎である。 血清学的には、抗好中球細胞質抗体(ANCA)関連型、抗糸球体基底膜(CBM)抗体関連型、免疫複合体関連型に分類される。 鑑別診断 │ │ANCA関連型 │免疫複合体関連型 │抗糸球体基底膜抗体関連型│ ……………………………………………………………………………………………………………………… │ANCA │ (+) │ (-) │ (-) │ │蛍光抗体法│ (-) │免疫複合体(IC)(+)│ 抗GBM抗体(+) │ │主な疾患 │①Wegener肉芽腫 │ループス腎炎 │ Goodpasture症候群 │ │ │(気道の壊死肉芽腫) │紫斑病性腎炎 │ │ │ │②動脈炎による多臓器障害 │ │ │ │ │(アレルギー性肉芽腫性血管炎)│ │ │ ……………………………………………………………………………………………………………………… 急速進行性糸球体腎炎の3つの分類 ……………………………………………………………………………………………………………………… (1)ANCA関連型 ANCA:(+) 蛍光抗体法:(-) 主な疾患: ①Wegener肉芽腫 (気道の壊死肉芽腫) ②顕微鏡的多発血管炎(Microscopic PolyAngitis; MPA) ……………………………………………………………………………… ……………………………………… (2)免疫複合体関連型 ANCA:(-) 蛍光抗体法:免疫複合体(IC)(+) 主な疾患:①ループス腎炎 ②紫斑病性腎炎 ……………………………………………………………………………………………………………………… (3)抗糸球体基底膜抗体関連型 ANCA:(-) 蛍光抗体法: 抗GBM抗体(+) 主な疾患:Goodpasture症候群 …………………………………………………………………………………………………………………… 肥厚性幽門狭窄症と腸重積について 肥厚性幽門狭窄症は、出生後2~3週間目(1ケ月以内)で、数日~1週間~2週間かけて じわじわ幽門周囲の筋肉が肥大し、食物などが胃で止まり、逆流を起こす。 一旦嘔吐しても、疼痛はないので腹が減って、ミルクを飲みたがる。 一時的に、食物などの通過ができるようになり、幽門部を通過できる。 肥厚してくるとまた逆流して嘔吐するが、絞扼されていないため疼痛はない。 腸で栄養や水分が取りにくいので、嘔吐した直後でもミルクを飲みたがる。 →水分不足で大泉門陥凹、皮膚がしわしわになる。 →また少し飲める時期がある。 →いよいよ肥厚が進むと、飲んでも噴水状に嘔吐する。 →親が心配して2週間後くらいに受診する。 →一般的に点滴が必要。 腸重積は、数時間で症状が完成する緊急性疾患。 24時間たつと、腸壊死になってしまう。 生後10ヶ月くらいで、急に回盲部の小腸と大腸の接合部(虫垂の近く)が大腸側(肛門側)に入り込むことが多い。 →猛烈な痛みがあり激しくなく。 →絞扼が短時間緩むと泣き止む。 →また激しい疼痛で激しくなく。 この繰り返しの間に、1~2回嘔吐するが嘔吐量は大したことがないため、 一般的に点滴は不要。 →親が心配して発症して数時間で受診する。 →激しい間欠性の嘔吐があり、激しく泣くので腸重積を疑い、浣腸する。 →血便の確認→高圧注腸する。嘔吐から24時間以上の場合は原則として開腹手術。 又は、高圧注腸で整復出来なければ開腹手術(Hutchinson手技)で治療。 発症してからの時間を書くと、どちらの病名かすぐ分かってしまうので、 最近の問題では書いてない問題もある。 生後10ヶ月だから腸重積。 106回は、生後10ヶ月の腸重積疑いが遷延して、24時間以上たってから受診。 この場合は、開腹して手術が必要であり、長時間水分補給ができていないので、 最初の処置として点滴輸液 高圧浣腸は禁忌!! 糸球体病変 病理像が決め手 糸球体の膜がやられてたら蛋白尿 メサンギウムがやられていたら(細胞が増えていたら)血尿がでると考える。 あとは、溶連菌感染後→急性糸球体腎炎 小児のネフローゼ→微小変化もしくはFSGS 小児のネフローゼかつ血尿→FSGS 中年のネフローゼ→膜性腎症(背景に悪性腫瘍) 急激な血尿と蛋白尿→急速進行性糸球体腎炎(背景に血管炎やグットパスチャー) 慢性的な血尿と蛋白尿→膜性増殖性糸球体腎炎 まず「腎炎」と名のつくものは「炎症」なので血尿が目立つことを前提にして 進行の早い3つ: 先行感染の2~3週間後→急性糸球体腎炎 それより発症が早い(数日遅くても~1週間)→IgA腎症 ※同じような既往歴なら、すぐ発症するIgA腎症の方が予後不良っぽいイメージ 急速進行性糸球体腎炎は、経過が急なのに感冒の既往の記載がなく 他臓器の血管炎みたいな症状が記載されていたりする あと、補体低値となる疾患は、包帯のループを糸で巻くぞう!の3つだけ (補体低値=ループス腎炎、急性糸球体腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎) ネフローゼ4つ: 小児で、蛋白尿以外に本当になにもないときは微小変化型 巣状糸球体硬化症は、一部だけミッチリしていてあとはスカスカな糸球体、一度見ておけばすぐわかる 膜性増殖性糸球体腎炎は「腎炎」だから血尿をきたすので、 対する膜性腎症(腎「炎」ではない!)は蛋白尿が主 これらは病理像がちと難しいが、炎症細胞っぽい核が密集してるのが 膜性増殖性糸球体「腎炎」と思っておくと8割方当たる Vogt-小柳-原田病のまとめ ①先行する感冒様症状があり、<前駆期> ②急激な視力低下を伴う眼症状が出現し、 ③漿液性網膜剥離、 肉芽腫性虹彩毛様体炎(ぶどう膜炎)、内耳機能障害(耳鳴や感音性難聴)みられ、 <眼病期> ④2~3ケ月後に白毛(睫毛、眉毛)や皮膚の白斑、脈絡膜の色素脱失により眼底造影で赤みを増す(「夕焼け眼底」)とき、 <回復期> →Vogt-小柳ー原田病と診断する。 治療: ①ステロイド全身投与 ②散瞳薬(アトロピン) 検査:①螢光眼底造影 ②髄液検査(頭痛は漿液性髄膜炎(髄液内細胞増多)による可能性が高いため) 盲膜色素上皮細胞(メラノサイト)に対する自己免疫に基づくぶどう膜炎(虹彩毛様体炎)である。 視力障害を伴う眼症状はほぼ同時に両眼で進行し、 難聴、髄膜炎(髄液検査必要)、毛髪の白変、皮膚白斑(皮膚症状は回復期)などの全身症状も伴う。 20~40歳代の女性に多く見られる。 疾患と遺伝形式のまとめ ①常染色体優性遺伝: 1)Marfan症候群 2)網膜芽腫(網膜芽細胞腫) 3)von Recklinghausen病 4)Hunting舞踏病 5)歯状核赤核淡蒼球ルイ体萎縮症 6)骨形成不全症 7)筋強直性ジストロフィー 8)多発性内分泌腫瘍(MEN) 9)家族性甲状腺髄様癌 10)家族性高βリポ蛋白血症 11)遺伝性球状赤血球症 12)Crigler-Najjar症候群II型(Ⅰ型は常劣) 13)Charcot-Marie-Tooth病 ②常染色体劣性遺伝: 1)フェニルケトン尿症 2)嚢胞性線維腫 3)白皮症 4)糖原貯蔵病 5)Hurler症候群:先天性ムコ多糖代謝異常(Hunter症候群のみ伴列) 6)Morquio症候群:先天性ムコ多糖代謝異常(Hunter症候群のみ伴列) 7)Tay-Sachs病 8)先天性副腎皮質過形成症(21-hydroxylase欠損多い、11-hydroxylase欠損8%、21-hydroxylase欠損まれ) (21-hydroxylase欠損は救急疾患。対処しないと嘔吐、高K血症、意識障害、心不全で死ぬ) 9)Wilson病 10)ガラクトース血症 11)Crigler-Najjar症候群Ⅰ型(II型は常優) ③伴性劣性遺伝: 1)血友病A、B 2)デュシェンヌ型筋ジストロフィー 3)赤緑型色覚異常 4)Kennedy-Alter-Sung syndrome 5)Hunter症候群:先天性ムコ多糖代謝異常(Hunter症候群以外は常劣) 6)Lowe症候群: 7)副腎白質ジストロフィー 8)Lesch-Nyhan症候群 ④伴性優性遺伝: 1)alport症候群の一部 2)レット症候群の一部 ⑤多因子遺伝: 1)口唇口蓋裂 2)心室中隔欠損症 3)幽門狭窄 4)無脳症 5)先天性股関節脱臼 ⑥ 母系遺伝: 1)ミトコンドリア脳筋症 (CPEO(KSS)、MELAS、MERR、Leigh脳症) ⑦常染色体劣性および常染色体優性 1)Kallmann症候群(カルマン症候群) ⑧常染色体異常 1)Down症候群:21トリソミー(47X,+21)、転座型、モザイク型 2)猫鳴き症候群:5番染色体の短腕欠損 3)18トリソミー症候群:18トリソミー 3)Prader-Willi症候群:15番染色体長腕q11-q13の欠失 ⑨性染色体異常 1)Turner症候群:45XO(又は45、XO/46、XXのモザイクなど) 2)Klinefelter症候群:47XXY 多発性内分泌腫瘍 MEN1型:常優(11q13) PPP MEN2A型:常優(Sipple症候群:10q11,2のコドン634点突然変異) PTA MEN2B型:常優(10q11,2のコドン918点突然変異) NATO P(Pituitary) P(Pancreas) P(Paratyroid) T(Tyroid) A(Adrenal) N(Nerve) A(Adrenal) T(Tyroid) O(Others) 副腎皮質ステロイド 主な作用(副作用を主体として) 中枢神経系症候:人格変化,精神病,けいれん,多幸症,うつ状態,良性頭蓋内圧亢進症(a) 眼症候:白内障(a),眼内圧亢進(a),網膜症(h) 皮膚症候:皮膚線条(b),皮膚希薄化,創傷治癒遅延,紫斑(b),皮下脂肪織炎(特に治療中止後)(a) 心循環系症候:水およびNa貯留,高血圧(b),低カリウム,アルカローシス,心不全悪化 消化器系症候:消化性潰瘍,膵炎(a),食欲亢進,肝障害 骨筋肉系症候:骨粗鬆症(d),無菌性骨頭壊死(a),ミオパチー 免疫系関与症候:易感染性,感染症の増悪(i)(細胞性免疫低下,抗体産生低下),炎症反応低下,単球減少,リンパ球減少,好酸球低下 内分泌代謝系症候:下垂体・副腎機能抑制,性機能不全(b),月経異常(b),多毛症(b),男性化症(b),高血糖・糖尿病悪化, 高脂血症,異化亢進,体幹脂肪沈着および満月様顔貌,ざ瘡(a),小児における成長遅延 その他:白血球増多,血栓症,過敏反応(e),薬物相互作用(g)  ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ a)ステロイド治療に伴う副作用(iatrogenic)としては主にみられ、特発性クッシング症候群ではみられない症候. b)特発性クッシング症候群でより多くみられる症候. c)水・ナトリウム貯留作用は少ない. d)高齢者および閉経後の女性に多い. e)気管支喘息の悪化をみることがある.添加物としての乳糖にアナフィラキシー症状を呈することがある. f)ミネラルコルチコイド作用が強い. g)リファンピシン,バルビツレート系薬物,フェニトイン,カルバマゼピンなどは 肝薬物代謝酵素を誘導するため併用にてステロイドの薬球効果が減少する. h)中心性漿液性網脈絡膜症,多発性後極部網膜色素上皮症. i)投与中、水痘,麻疹に感染すると重症化し,致命的となることがある. 便 血便 血液の付着または混入が肉眼で確実に認められる糞便。広義には上部消化管出血時のタール便も含むが、狭義には下部消化管出血時,特に直腸・肛門病変時の新鮮血便を指す。 出血源が肛門に近いほど、また出血量が多いほど鮮紅色になる。 下血 下血は消化管内に出血した血液の混じった便が肛門より排出されることをいう。 一般に消化管出血は、Treitz(トライツ)靭帯より口側からの出血による上部消化管出血と、 それより肛門側からの下部消化管出血に分けられる。 下血は上部,下部すべての消化管出血で起こりうる。 また、鼻出血、口腔内出血の場合も出血が多く、血液が多量に嚥下されたときには下血をきたす可能性がある。 トライツ靭帯 十二指腸が膵臓下縁で前方に曲がって空腸とつながる部分(十二指腸空腸曲)を横隔膜右脚に固定している、 結合組織線維に筋線維の混じった帯。 表面は腹膜に覆われ、上十二指腸ヒダを構成する。 外科手術の際に手で触れることにより空腸の開始部を確認することができる。 【卵巣腫瘍】 ○卵巣の上皮由来(表層上皮性):子宮の組織に類似。 ・卵管類似:漿液性(CA125↑)。 ・子宮体部類似:明細胞性(マーカーなし)。 ・頸管類似:粘液製(CA125↑、CA19-9↑、CEA↑)。 ○卵胞由来(胚細胞性):受精、妊娠の経過を取る。 ・受精卵類似:未分化胚細胞腫(LDH↑)。 ・絨毛類似:絨毛癌(hCG↑)。 ・胎芽類似:胎児性癌、奇形腫、成熟奇形腫(CA19-9↑)。 ・卵黄嚢類似:卵黄嚢腫(AFP↑) ○間質由来 ・線維腫:良性腫瘍だが胸水を合併。 ○性腺間質性 ・Eを分泌:莢膜細胞腫、顆粒膜細胞腫。 ・Aを分泌:Leydig細胞腫(良性)、Sertoli細胞腫(良~悪性)。 ○治療 ・非胚細胞性:パクリタキセル+シスプラチン。 ・胚細胞性:ブレオマイシン+エトポシド+シスプラチン 高齢女性で不正性器出血は子宮体癌とE産生腫瘍を考える。 網膜中心動脈閉塞症のまとめ 概念:網膜中心動脈が視神経乳頭内を通る部分(篩板)で、血栓や壁の硬化性変化で内腔が途絶し、 瞬時に高度の視力障害や視野障害を生じたもの。 原因:塞栓による閉塞が多い。 基礎疾患との合併(動脈硬化、弁膜症などの心疾患。糖尿病、高血圧症、緑内障)→精査必要 臨床像:片方の目が突然ほとんどみえなくなる。つまり片眼性の急激な高度の視力低下及び高度な視野障害で発 症する。 ほかに網膜の狭細、視神経萎縮。 壮年、老年の男性の片眼に多い。 ただし網膜中心動脈閉塞症でも,脈絡膜血管系の毛様網膜動脈が黄斑部を養っていると, 視野障害が高度でも、視力が良好なことがある。 検査:眼底:網膜全体が白濁し、網膜血管は補足、走行は不明瞭。cherry-red-spotを認める 蛍光眼底検査:閉塞領域で蛍光色素の流入遅延を認める。 治療:網膜の神経要素は、40分以上の虚血で不可逆と言われており、迅速に治療を進める。 発病直後なら、眼球マッサージを行う。ほかに亜硝酸アミル(血管拡張薬)の吸入。 前房穿刺による減圧降下、酸素吸入を行うこともあるが、治療効果は不良の事も多い。 予後:視力の予後は不良であることが多い。 cherry-red-spotをきたす疾患 ①網膜中心動脈閉塞症 ②Tay-Sachs病 ③Nieman Pick病 ④異染性白質ジストロフィー ぶどう膜炎(虹彩毛様体炎)まとめ ………………………… |ぶどう膜とは|、虹彩、毛様体、脈絡膜をいう。 ………………………… ぶどう膜炎は比較的急激に視力障害をきたす疾患で、肉芽腫性と非肉芽腫性に分けられる。 ①肉芽腫性:サルコイドーシス、原田病、交感性眼炎、結核、梅毒、ヘルペスなどのウイルス疾患、 トキソプラズマ症、レプトスピラ、細菌、真菌感染、寄生虫など ②非肉芽腫性:Behcet病(ベーチェット病)、強直性脊椎炎、 関節リウマチ、Reiter症候群、潰瘍性大腸炎、糖尿病など。 自覚症状:三叉神経刺激による充血、羞明、疼痛、流涙:視力低下、霧視、飛蚊症、調節障害、変視症、暗点など。 所 見:毛様充血、前房の炎症、前房蓄膿、縮瞳、虹彩後癒着、硝子体混濁、視神経乳頭の発赤、網膜の滲出斑、併発白内障、 続発性白内障、続発性網膜剥離、眼球癆など 羞明まとめ 羞明は眼内に大量の光が入る場合(光彩異常、散瞳)と光に対する過敏症が原因となる場合がある。 1.眼内に大量の光が入る場合 白内障、散瞳剤使用後、病的散瞳(動眼神経麻痺) 2.眼球の光に対する過敏性亢進 角膜疾患(睫毛内反症、角膜炎、角膜潰瘍など)、ぶどう膜炎(虹彩毛様体炎) 3.先天的な原因 先天緑内障(牛眼)、白子、全色盲(一色型色覚) 神経芽細胞腫(まとめ_) 尿VMA(+) 腹部レントゲン写真で、石灰化像をみることがある。 骨転移しやすい。(Wilms腫瘍は肺、肝転位しやすいが、骨転移はまれ) 腫瘍は静脈性腎盂造影で下方への偏位を認めることがある。 通常、腎臓の嚢胞状変化は伴わない。 ビンクリスチン、シクロホスファミドが第一選択薬となる。 (アクチノマイシンDはWilms腫瘍で第一選択薬である) 2歳以上の症例では予後不良である。1歳未満児では治療予後が良い。 交感神経芽細胞から生じる腫瘍で、アドレナリン、ノルアドレナリン、ドパミンを産生分泌する。 原発部位としては副腎髄質が最も多い。 自然退縮するものから致死的経過をとるものまであり、この多様性に対応した治療法の選択が重要となる。 ①5歳未満に好発し、 ②腹部に充実性腫瘤があり、正中線を越え、表面凹凸で、 さらに骨、関節痛、眼球突出がみられ、 ③尿VMA(+)HVA↑、血清NSE(+)のとき →神経芽細胞腫を考える。 神経芽細胞腫に次いで多いのは、Wilms腫瘍。 神経芽腫では早期発見例で、しかも病期によっては自然寛解例が見られる。 Wilms腫瘍(Wilms' tumor)まとめ 神経芽細胞腫に次いで発生頻度が高い。 5歳以下、特に3歳以下で多く見られる。 泌尿器系を中心として合併奇形の頻度が高く、腎杯の破壊、腎盂の変形が特徴的のため、静脈性腎盂造影は診断上有用である。 また患側が造影されないことも多い。 ①乳児検診などで、正中線を越えない表面平滑、境界明瞭な弾力性のある腹部腫瘤が見られ、 ②腹部Echo、CTで腎部に一致した内部構造不正なSOLが認められたとき →Wilms腫瘍を考える。 組織学的に多様で、肺に最も多く転移する 肝にも転移することがある。(骨転移はまれ) 合併症として虹彩欠損がある。 治療 外科的治療が基本(皮膜でおおわれており摘除可能) 放射線、アクチノマイシンDに対する感受性も高い。 2年生存率90%以上、5年生存率70%以上ある。 高い完全治癒率が得られる。 尿検査では血尿が認められないことも多い。 乳幼児にφ10㎝以上の腹部腫瘤が見られた場合には ①神経芽細胞腫 ②Wilms腫瘍 ③肝芽腫 の3つを考えなければならない。 (①では尿VMA(+) ③では血清AFPが高値を示すことが90%以上) (①は表面凹凸で硬い ②では表面平滑、境界明瞭) 脳血管 内頚動脈系 椎骨脳底動脈系 ……………………………………………………………………………………………… 運動障害 症状は身体の一側に現れる 症状は身体の一側、両側など多彩 感覚障害 同上 同上 視力障害 一眼の一過性失明 中心回避型視野欠損 (一過性黒内障) 一側又は両側の同名半盲 まれに同名半盲 小脳症状 なし 運動失調・動揺歩行 脳神経症状 まれ 構音・嚥下障害 複視 自覚症状 失語 回転性めまい、両眼かすみ、嘔吐 発作回数 少ない(症候は同じ) 多い(症候の変動) 梗塞移行 梗塞を起こしやすい 梗塞を起こすことは少ない 椎骨脳底動脈系のTIAは、内頚動脈系のものに比べて症状が複雑である。 眼科検査法 1.色覚検査:検査法にはアノマロスコープ・ランタンテスト・100hueテスト・パネルDで15などがある. 2.視覚誘発電位:フラッシュやチェッカーボード(市松模様)による視覚刺激による脳波の変化を検査する. 視神経以降後頭葉までの障害がある場合に有用である. 3.蛍光眼底造影 フルオレセイン液を静注し,網脈絡膜の血管状態をみる. うっ血乳頭,原田病,網膜動脈および静脈閉塞症,糖尿病網膜症,中心性漿液性網脈絡膜症,黄斑変性症, Behcet病,視神経炎、脈なし病,網膜血管炎などの疾患で有用である. 4.細隙灯顕微鏡検査:前眼部から眼底までの組織を顕微鏡的に観察するもの. 眼科的所見を取るために必須の検査である.透見できない場合に他の検査を考慮する. 5.網膜電図(ERG):一般的には網膜の局所変化には対応しない. 糖尿病網膜症,網膜色素変性症,小口病などで有用である. ①消失型;網膜色素変性症,網膜全剥離など ②減弱型;網膜色素変性症,白点網膜症,クロロキン網膜症,小口病,網膜(部分)剥離,ぶどう膜炎など ③増強型;高血圧性眼底,視神経萎縮④陰性型;糖尿病網膜症,網膜中心動脈閉塞症,脈なし病 6.眼電図(EOG):網膜機能検査,眼振検査,視運動眼振検査および視表追跡検査. 初期の網膜色素変性症の検出に有用である. アルコール性ケトアシドーシス 診断のポイント 【1】アルコール依存症などの大酒家にみられ,食事摂取不良と脱水が誘発する. 【2】anion gapが増加した代謝性アシドーシスで,他の原因が除外される. anion gap=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-]) (AGの基準値:anion gap (AG)の正常値は12±2mEq/lである) 【3】ケトン体が検出されるが,尿ケトン体検査には偽陰性がある. 【4】嘔気,嘔吐のため断酒しアルコールが検出されないことも多い. 検査とその所見の読みかた 【1】pHは重症度を反映するが,嘔吐やアルコール離脱症状による代謝性・呼吸性アルカローシスが混在し, 軽症ではpHが正常や軽度アルカリ性のことも多い. 【2】血中ケトン体分画では,βヒドロキシ酪酸(3-OHBA)がアセト酢酸(AcAc)の5~10倍多い. 【3】通常の尿ケトン体検査は20~90%の症例で陽性になるが,ニトロプルシド反応が アセトンおよびアセト酢酸(AcAc)を検出しβヒドロキシ酪酸(3-OHBA)に反応しないため偽陰性が多い.←DKAとの違いで重要 【4】血糖値は300mg/dl以下であり,アルコール性低血糖を伴うことが多い. 確定診断のポイント 【1】飲酒食事状況の問診. 【2】anion gapの増加したアシドーシス. 【3】尿ケトン体検査陽性または血中ケトン体分画でβヒドロキシ酪酸(3-OHBA)の増加。 治療法ワンポイント・メモ 【1】生理食塩水とブドウ糖の点滴投与により,病態の原因となる脱水,グリコーゲン枯渇,NAD/NADH比の低下を補正する. 【2】Wernicke脳症の予防のためチアミンを静注する. 【3】重炭酸の投与は通常必要がない.アシドーシスにより心血管動態異常が生じた場合に限り有用である. 【4】アルコール離脱症状の可能性があればベンゾジアゼピンで予防する. 夜盲をきたす疾患 夜盲は、網膜の杆体の機能障害により起こる。 1.先天性 ①進行性 網膜色素変性症(Laurence-Moon-Biedl症候群、Usher症候群、Refsum症候群) 脳回転状脈絡膜(常染色体劣性遺伝) choroidermia(性染色体劣性遺伝)、白点状網膜炎 ②停止性:小口病、眼底白点症 2.後天性 ①ビタミンA欠乏症 ②眼球鉄錆症(眼球内鉄異物の放置により夜盲に至る) Lurence-Moon-Biedl症候群(ローレンスムーンビールド症候群) 肥満、性器低発育、知能障害がある。網膜色素変性症により夜盲を生じる。 白血病の染色体 9 22 CML 8 -1= 21 M2 = 17 -1= 15 M3 16 M4 EBV関連疾患 バーキットリンパ腫・ホジキンリンパ腫・節外性NK/T細胞リンパ腫・血管免疫芽球型T細胞リンパ腫・上咽頭癌・伝染性単核球症 DKAのインスリンによる治療中の脳浮腫について 脳浮腫は若年のDKA患者に生じる事が多い。インシュリン点滴による治療開始後2~24時間に頭痛, 再昏睡や無呼吸が突然生じ、 急速に神経学的所見が増悪し、ついには脳幹部のヘルニアをきたす。 その発症メカニズムは不詳であるが、急速すぎる水とNaの投与の結果、血漿浸透圧の低下により 脳内へ水分が移行するためと考えられている。 脳浮腫の可能性が疑われた場合は、頭部CT検査による確認を要する。 脳浮腫の場合は下記を投与する。 処方例 下記の1)と2)または3)を併用する 1)グリセオール⇒注 1回200mL/時 1日1-2回 点滴静注 2)リンデロン⇒注 1回8mg 1日1回 静注 3)ソル・コーテフ⇒注 1回200mg 1日1回 静注 クッシングの鑑別 クッシングの話が出たから クッシング疑い患者が紹介されてきたとします デキサメサゾン少量で抑制→ただのデブ,もう来んなよ 1,デキサメサゾン少量で抑制なし→クッシング症候群,マンドクセ('~`;) 2,デキサメサゾン大量で抑制→クッシング病,脳外科紹介っと 3,大量で抑制なし→副腎かよ どっちにしろオペで副腎取るけど紹介前に鑑別して診断 5,性ホルモン(DHES) 上がる→副腎癌 下がる→副腎腺腫 例外の異所性もお忘れなく 出典:スレ106 649コクシマン氏 自己免疫性溶血性貧血Autoimmune Hemolytic Anemia(AIHA) 自己免疫性溶血性貧血(AIHA)は,自己赤血球上の抗原に対し抗体が産生され, 体内における赤血球の崩壊亢進(溶血)が起こり発症する貧血である。 末梢血液 ①ヘモグロビンの低下と網赤血球数の増加。 ②平均赤血球容積(MCV)は高値を呈することが多い。特に,赤血球凝集がある場合は極端な高値となる。 ③赤血球形態上,多染性大赤血球(網赤血球)と小球状赤血球が混在。 ④Evans症候群(特発性血小板減少性紫斑病+温式AIHA)では血小板数の低下。 <特徴> ①貧血,黄疸。 ②ヘモグロビンの低下と網赤血球数の増加。 ③間接型ビリルビン,LDHの上昇とハプトグロビンの低下。 ④骨髄で赤芽球の増加。 ⑤直接Coombs試験が陽性。 <症候> ①罹病期間,溶血の程度により貧血症状の程度は幅広い。 貧血が強度であったり急激発症の場合は,心不全症状を伴うことがある。 ②黄疸は軽度であることが多い。 ③脾腫を触知する症例は半数以下である。 ④ヘモグロビン尿を認めることがある。 ⑤CADでは寒冷曝露によるRaynaud現象や指趾末端のチアノーゼを認める。 ⑥続発性では基礎疾患の症状・所見を認める。基礎疾患として 自己免疫疾患と悪性リンパ腫などのリンパ増殖性疾患の頻度が高い。 心電図の読み方基本 心電図の基礎だけ頭に入れて 症例問題を解く時は症例の話からたぶんこれだなーと思って心電図みてますよ 例えば長時間の胸痛はAMI 健康な人がいきなり心電図異常を指摘されたとかならWPW 失神ならブロックの不整脈,または特殊な心電図 こんな感じです 少し応用ならASDは右脚ブロック、 右室肥大,右軸偏位 ECDは似ていて右脚ブロック、右室肥大ですが,左軸偏位です 軸のみかたはⅠ誘導とaVfだけを見て自分は決めてます Ⅰ誘導が-でaVfプラスなら右軸偏位 Ⅰ誘導+でaVf-なら左軸偏位です 他に心電図見たらこの疾患に確定な心電図もありますから頭に入れてください 出典(コクシマン氏) 薬剤性肝障害 drug‐induced hepatitis 「機序による分類」 ………………………………………………………………… 分類 中毒性肝障害 アレルギー性肝障害 頻度 低い 高い 機序 薬物自体 過敏反応 発症時期 服用量次第 4週間以内 前駆症状 なし アレルギー症状 「症状による分類」 分類 肝細胞障害型 胆汁鬱滞型 ………………………………………………………………… 肝臓系酵素(ALT AST LDH) ↑↑↑ 、↑ 胆道系酵素(ALP LAP GTP) ↑、 ↑↑↑ 症状 :発熱・発疹、 掻痒・黄疸 薬剤中止後 改善は早い 改善は遅い 治療 グリチルリチン、 ステロイド・ウルソデスオキシコール酸 原因 (肝細胞障害型) INH、RFP、α-メチルドパ、四塩化炭素、クロロホルム、アスピリン、テトラサイクリン、ハロセン、アセトアミノフェン (胆汁うっ滞型)蛋白同化ホルモン、経口避妊薬、サルファ剤、クロルプロマジン、RFP、プロピルチオウラシル (INHは肝細胞障害型が主体) 「暗記」 明日のテストを、汗と苦労で乗り越える(障害型) 苦労を避ける、プロはドーピングで捕まる(鬱滞型) http //www.nurs.or.jp/~academy/igaku/s5/s5448.htm 出典 106スレ 776氏 ちなみに俺は半分屁理屈(?)で覚えた (1)胆汁産生トラブルメーカー型 (∵ステロイド代謝に干渉 → コレステロール産生にトラブル?) ①蛋白同化ステロイド薬(男性ホルモン系) ②経口避妊薬(女性ホルモン系) (2)抗脂溶性ホルモン型 (∵脂溶性ホルモン阻害 → 胆道系に影響?) ①プロピルチオウラシル(抗甲状腺薬) (3)乳化不全型 (∵高分子脂溶性物質 → 胆汁分泌に影響?) ①シクロスポリン (4)その他(これだけ暗記、おそらく自己免疫学的な胆道系の炎症を誘発する物質) ①クロルプロマジン ②エリスロマイシン cf. アセトアミノフェンの中間代謝産物(グルクロン酸抱合?)は激烈な肝毒性・胆道毒性をもつ。 ⇒ 大量投与時やアルコール常習者などで、肝細胞障害と胆汁うっ滞が同時に発生する。 出典106スレ 778氏 脳のまとめ 脳出血と瞳孔(・∀・)イイ!! 「比較が微妙だ」被殻 → 病側 「死なないか」 視床 → 内下方 「強制的に」 橋 → 正中(・縮瞳) 「昇龍拳だ」 小脳 → 健側 家族性アミロイドニューロパチー 下痢と便秘の繰り返し、蛋白漏出性胃腸症(→ALBUMIN徴収)、血清トランスサイレチン↑ 髄液所見γグロブリン↑ … SLE、MS、神経ベーチェット 放射線感受性の良い脳腫瘍 … 胚芽腫、髄芽腫medulloblastoma Kennedy-Alter-Sung + 伴劣、トリプレットリピート + アンドロゲン受容体機能障碍→女性化乳房、インポテンツ、無精子症、精巣萎縮 + 下位運動ニューロン障碍→筋力↓、筋萎縮、球麻痺、線維束攣縮 + 知能低下は無し triplet repeat + CAG(→Glu)…Huntington、KAS、SCA-1,2,3(MJD) + GAA(→Glu)…Friedreich + CTG(→Leu)…筋強直性ジストロフィー Adie症候群…瞳孔強直(散瞳・対光反射消失、輻輳反射消失) Argyll-Robertson瞳孔…縮瞳、対光反射消失、輻輳反射ok →梅毒、DM、MS、松果体腫瘍 Charcot-Marie-Tooth(下肢遠位からの慢性進行性polyneuropathy) 垂足(両側前脛骨筋麻痺)→鶏歩「最近スリッパが脱げやすくなった」 頭部CTで造影効果…abscess、meta、glioblastoma、meningioma 両側性MLF→多発性脳梗塞、MSなど Parkinsonに対する脳深部刺激療法DBSのターゲット→視床下核 MRIの造影剤はガドリニウム!ガリウムじゃないよ。われながらアホすぎる。 Schonlein-Henoch紫斑病(シェーンラインヘノッホ紫斑病)SHP 概念:アレルギー反応により毛細血管の透過性亢進をきたし、組織の浮腫、出血をきたす疾患。 その本体はIgAが関与する全身の細小血管炎。 疫学:幼児期後半~学童期に多い。男児に多い(若年者>成人) 病理:小血管周囲の炎症性細胞浸潤と血管壁のIgA沈着が特徴とされる。 症状:上気道炎が先行し、全身の紫斑の他、関節炎・腎炎・消化器症状などの合併をみる。 前駆症状:感染症状…………急性上気道炎(特に溶連菌)、胃腸炎が多い。 ↓1~3週間後 発熱、急性腹症、関節痛、紫斑(四肢末端)、Quincke浮腫で発症。 ↓さらに1~3週間後 腎症状を呈する(紫斑病性腎炎) →IgA腎症類似の腎障害(血尿、蛋白尿)が主で、ネフローゼ症候群を呈することがある。乏尿は稀。 ※腸重積を伴うことがある。 ※紫斑は、左右対称で、下腹部、臀部、四肢伸側部に多い。 丘疹状で触知可能である(palpable purpura)(ITPによる点状出血は平坦で触知出来ない)←105回画像 検査:診断は臨床症状と経皮針生検による(腎病変の主体は糸球体)※間質ではない。 (血液)①全ての凝固因子正常(時にⅩⅢ因子の低下)←←←←105回出題 血小板数正常 ※Rumpel Leede試験は血管壁の脆弱化のため、本症では陽性となる。 ②WBC(好中球、好酸球)の軽度増加 ←←←←←←(好酸球の増加:過去問既出) ③血清IgA↑のことあり(IgG、IgEは変化しない)。補体は正常。 ←←←←105回出題 (腎光顕)組織上でIgA腎症様の所見を呈する。(メサンギウム増殖性腎炎) (腎螢光)メサンギウム領域を中心に、糸球体基底膜に沿ってIgAや補体(C3)が沈着。 治療:紫斑出現から数週間でself-limiting(自然治癒)することが多いので、対症療法が主体。 ただ腎病変の有無が本疾患の予後を決める上で重要なため、腎病変がある場合は腎病変に対する治療が基本となる。 (1)対症療法:腹部症状、関節症状に対して副腎皮質ステロイド。重症例には第ⅩⅢ因子製剤が適応となる。 (2)腎病変がある場合:抗血小板薬、ヘパリンなどの抗凝固薬、副腎皮質ステロイド、免疫抑制薬。 予後:予後良好だが、慢性腎炎に移行する例(5~10%)もある。死亡例は年間数例。 患者のケアと指導:腎病変が長期予後を決定するので、定期的な受診により血清検査(クレアチニン値)と尿を調べるよう指導する。 ネフローゼ症候群を合併した場合には末期腎不全に移行しやすいことも家族に説明しておくと良い。 ITPとSHPの鑑別 特発性血小板減少性紫斑病(ITP) Schonlein-Henoch紫斑病(SHP) 発疹(初期) 点状出血 点状出血 発疹(3日目以降) 点状出血 斑状に融合 ←←105回は斑状の図で出題 発疹の隆起 (-)平坦 (+)丘疹 発疹左右対称性 あまりはっきりしない 比較的きれいに左右対称性にでる 血小板数 減少 正常 Rumpel-Leede試験 陽性 陽性 アレルギーの型 II型 Ⅲ型 SHPは点状出血が比較的きれいに左右対称性にでるため両足の画像で出題されることが多かったが、 すぐ区別がついてしまうので最近は、片足だけの画像で出ているようです。 また発疹出現直後の点状出血の図での出題から、斑状の図での出題に変わってきている。 発疹が始まってから、1週間後でも点状出血のままなら→ITP、斑状に融合なら→SHP ITPは、自己免疫性溶血性貧血と並んで、II型アレルギー。 SHPは、免疫複合体を介したIII型アレルギー反応による血管障害と考えられるため, アレルギー性紫斑病あるいはアナフィラキシー様紫斑病anaphylactoid purpuraともいう.
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Wegener肉芽腫症 Wegener's granulomatosis疾患概念 疫学 臨床症状鼻、上気道、下気道症状 下気道、肺症状 腎症状 心臓、血管 神経系 皮膚症状 関節症状 眼症状 非特異的症状 臨床検査 病理鼻・鼻咽頭の炎症性顆粒状物質の生検 肺・皮膚生検 腎生検 診断臨床所見 血清所見 生検 鑑別診断 予後 治療 参考文献・資料 関連項目 Wegener肉芽腫症 Wegener s granulomatosis 疾患概念 上・下部の気道粘膜の限局性肉芽腫性炎症に始まる。 広範な壊死性肉芽腫脈管炎、糸球体腎炎に進行することがある 疫学 男性 女性=2 1 臨床症状 鼻、上気道、下気道症状 重篤な出血性鼻漏,副鼻腔炎,鼻粘膜の潰瘍(結果として2次的細菌感染を伴う),聴力損失を伴う漿液性または化膿性中耳炎,咳,喀血,および胸膜炎などがある。患者は通常,しばしば慢性副鼻腔炎と判断を誤る鼻の肉芽腫性突起を示す。鼻粘膜は赤く腫れた顆粒状外観を呈し,もろく,容易に出血する。鼻穿孔がみられることもある。 下気道、肺症状 肺浸潤およびその後の空洞形成病変 腎症状 高血圧や尿毒症を伴う全身性半月体形成糸球体腎炎に進行しうる局所性糸球体炎。尿検査結果は蛋白尿,血尿,赤血球円柱を示す。腎機能障害は即時的に適切な治療をしなければ必発。 心臓、血管 脈管炎からの心筋梗塞, びまん性白血球破壊性血管炎 神経系 無菌性髄膜炎、中枢神経系の難治性肉芽腫症 皮膚症状 肉芽腫性皮膚病変。散在性の血管炎により壊死性炎症性皮膚病変 関節症状 移動性多発性関節炎 眼症状 鼻涙管閉塞、突出を伴う眼球後肉芽腫、上強膜炎 非特異的症状 発熱,倦怠感,食欲不振,体重減少 臨床検査 補体 正常あるいは上昇 ESR 亢進 WBC 増加 貧血? ANA(-), LE cell(-) ANCA?特にPR3-ANCA? IgA-C-ANCAの患者で肺胞内出血が起こり易い 病理 鼻・鼻咽頭の炎症性顆粒状物質の生検 多くの血管破裂や,組織壊死,漏出した赤血球のシート様塊,様々な程度の細胞破壊を示す多数の白血球に加えて,類上皮細胞,ラングハンス細胞,および異物巨細胞を含む肉芽腫性組織を示す。 肺・皮膚生検 小動脈,毛細管,細静脈における炎症性脈管周囲滲出物およびフィブリン堆積を示す。 腎生検 ときに壊死性脈管炎を伴う,様々な程度の局所的および部分的な糸球体腎炎を示す。腎生検の免疫組織化学的検討により血管および糸球体におけるフィブリンの広範囲な沈着が示され,後者の沈着は凝固因子(ハーゲマン因子)の部分的活性を示唆する。C1qによって沈殿する免疫複合体は,シクロホスファミドやプレドニゾンによる治療で消失する。免疫複合体の反応を示唆する上皮下の濃厚な沈着物は電子顕微鏡で基底膜の上皮側にみられる。免疫蛍光検査法により補体やIgGの沈着の散在が示される。 診断 臨床所見 血清所見 生検 腎生検 腎障害の程度を決定 肺生検 喀痰細胞診:異型細胞が蜜に詰まった塊 鑑別診断 結節性多発動脈炎 皮膚病変の生検および血管病変の病理学的限局化により除外 Churg-Strauss症候群 Eosinophiliaにて除外(Wegenerにはない) SLE ANA(+), LE細胞(+), 補体低下にて除外 悪性肉芽腫(リンパ腫等) 脈管の肉芽腫性炎症がないことで除外 亜急性細菌性心内膜炎(血管性腎障害期) 血液培養、心雑音、心エコー 急速進行性・緩徐進行性糸球体腎炎 予後 いったんびまん性脈管相が始まると,急速に腎不全に進行する。 鼻や肺等の限局性病変の患者は全身症状はほとんどあるいは全くない。肺症状は改善するか,または自然に増悪することもある。 以前は致死的だったが,免疫抑制剤療法によって予後は劇的に改善。現在では早期に寛解でき,危険な腎疾患の合併をコントロールできるようになった。早期診断および早期治療が重要。 進行しても治療により長期的な完全な寛解が可能。 腎移植は腎不全の患者に好結果を示すが,死体腎の移植を受けたある患者がWegener肉芽腫症の典型的な腎病変を移植腎に生じたという報告がある。長い年数を経た後,充実性腫瘍の発生率が増加するのは,高用量のシクロホスファミドによるものと考えられる。 治療 シクロホスファミド(経口水分補給とともに1~2mg/kg/日を経口的に,または最初は急速に1用量を2~3週間ごとに静注点滴) 血管炎性浮腫を軽減するコルチコステロイドが同時に与えられる(プレドニゾンを1mg/kg/日を経口投与) 2~3カ月かけてプレドニゾンは徐々に減量し、シクロホスファミドの単独経口投与による維持療法までもっていく。 シクロホスファミドは1年内服が目安 アザチオプリン シクロホスファミド継続困難な時の代替療法 メトトレキセート( 20-30mg/週)経口パルス 長期間の予防ST合剤投与(トリメトプリム/スルファメトキサゾール 160/800mg~480/2400mg) 貧血に対しては輸血 参考文献・資料 ____PMID 0000⇒? 関連項目 血管炎性ニューロパチー コメント すべてのコメントを見る
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A 消化管 B 肝・胆・膵※6月末までに大幅追加予定 C 心・脈管系※6月末までに大幅追加予定 D 内分泌・代謝 E 腎・泌尿器疾患 F 免・ア・膠 G 血液 ↓ここの下からコピペしてください↓ 【A 消化管】 食道癌:グリコーゲンが少ないために不染帯 直接浸潤先:下行大動脈、肺静脈、気管 再建臓器は胃が最多 アカラシア:Auerbach神経叢(筋層間神経叢)の 変性・消失、Ca拮抗薬が第一、 ニトログリセリンによるLES弛緩、 粘膜外筋層切開術(Heller法)+噴門形成 Boerhaave症候群:全層の裂創、下部食道の 左側に多い、特発性食道破裂→皮下気腫、 呼吸音・声音振盪減弱 ICG15分値:肝機能予備能 輸血液中のクエン酸によりCa低下 →グルコン酸Caを投与 出血量:体重×1/12× (Ht変化前ーHt変化後)/Ht変化前 食道静脈瘤:生検は禁忌、バソプレシン静注、 SBチューブ、硬化療法(EIS) BRTO:バルーン化逆行性頚静脈的塞栓術 占拠部位(Ls,Lm,Li,Lg)、形態(F1~3) 色調(白、青)、発赤所見(RCサイン、 ミミズ腫れ、血豆さくらんぼ様) モルヒネによって末梢血管拡張 胃静脈瘤:噴門近傍、BRTOが第一 胃食道逆流症GERD:PPI、消化管運動促進薬、 就寝時Fowler体位 抗菌薬大量投与により軟便・下痢→整腸剤 逆流性食道炎:縦走潰瘍、Nissen法、Hill法 十二指腸憩室:下行脚内側に多い、仮性、後天性 胆管、膵管を圧迫 →Lemmel症候群(胆管炎、膵炎、黄疸) 胃液嘔吐→HClを失い低クロール性アルカローシス ショック→副腎皮質ステロイド上昇→WBC上昇 良性疾患からの出血:クリップ、 エタノール、熱性凝固 PPI+ペニシリン系+マクロライド系で ピロリ菌の除去 腹膜炎による腸管麻痺で腸雑音低下 AGML:急性胃粘膜病変、多発性浮腫、発赤、びらん 薬剤・ストレス等による血流障害が原因、 半数が薬剤性→NSAIDs、コルヒチンなど PPI、H2遮断薬で治療 腹痛発作時には抗コリン、鎮痛薬 出血例には内視鏡的止血 GIST:胃粘膜下腫瘍、境界明瞭隆起、 bridging fold 発育は緩徐 頭頂部の陥凹、delle→中心壊死の所見 十二指腸潰瘍:血中ペプシノゲンⅠ値が 再発・難治性の指標、 空腹時・夜間の心窩部痛 胃潰瘍:高位部は高齢者、低酸 ⇔幽門部は若年者 上部消化管出血:急性びらん性胃炎が最多、 十二指腸潰瘍 血漿成分がアミノ酸として代謝されてBUN↑ 穿孔:十二指腸球部前壁が好発部位、 必ず腹膜炎を併発 穿通:壁を穿破しても被覆されている状態 NSAIDs:シクロオキシゲナーゼ阻害で プロスタグランディン合成を抑制 PG:粘液分泌↑、血流量↑、胃粘膜保護 印環細胞癌は粘膜切除の適応なし 粘膜切除:深達度M、病変が2cm以下、 潰瘍(-)、分化型、転移(-) 癌の内視鏡:境界が外側に凸、辺縁が不整、 底が透ける、出血、不均一な潰瘍面 2型:限局性潰瘍形成型 3型:潰瘍浸潤型 胃癌Ⅱc、Ⅱc混合型で約70% 早期胃癌:粘膜下層SMまで、 リンパ節転移は問わない 固有筋層MPまで達しているものが進行胃癌 ダグラス窩転移:Schnitzler転移=進行度Ⅳ スキルス(硬癌):印環細胞癌、4型が多い 12本の鉄火巻、 会長の誕生日は12月 Fe,Ca,Mg 胆汁酸,VitB12 胃全摘時の迷走切断により胆嚢収縮能低下 ダンピング症候群:空腸に高張な食物が 急速に流入し一過性の高血圧 予防として低糖質、高蛋白、高脂肪食にする、 副交感遮断薬を内服する 早期:食後30分程度、蠕動亢進、循環血液量↓、 消化管ホルモン↑ 後期:インスリン過剰分泌による低血糖症状 blind loop症候群:腸管の内容物鬱滞で 腸内細菌が異常増殖 VitB12欠乏による巨赤芽球性貧血、 下痢、消化不良、葉酸欠乏は生じない 胃切除後症候群:残存幽門腺による、BillrothⅡ法に 多い、迷走神経切離、追加切除を行う 過敏性腸症候群:水様便、排便にて症状が軽快 α1-アンチトリプシン試験:蛋白吸収を調べる、 Crohnで異常 回腸末端:胆汁酸・VitB12を吸収 打ち抜き状潰瘍:単純性潰瘍、Behcet病 difficile:水溶性下痢+発熱、 炎症部からの蛋白漏出 糞便中に細菌毒素、黄白色の偽膜、バンコ MRSA腸炎:緑色調水様便、コアグラーゼ(+): 血液凝固作用、上部腹部手術後に合併しやすい バンコマイシン ナイアシン=VitB3不足によりペラグラ VitB12吸収障害で巨赤芽球性貧血 Meckel憩室:回盲弁から口側40~100cmの 回腸にある、胃粘膜の迷入 大腸憩室:出血、膿瘍、ほとんど仮性、 日本人は右側に多い 低残渣食が原因、安静と抗菌薬投与、 食物繊維を摂取 apple core sign:2型大腸癌の所見、 腸閉塞を起こしやすい、出血、穿孔 CEA、CA19-9、 Hutchinson整復術:非癌性の腸重積の治療 大腿骨頭上縁=S3,4の高さ 肛門癌:腹会陰式直腸切断術(Miles手術) +鼠径部リンパ節廓清 カルチノイド:粘膜下、索状配列、ロゼット様 尿中5-HIAA:カルチノイド腫瘍が分泌、 kulchitsky細胞(神経内分泌細胞)由来 セロトニン代謝産物、腸管亢進による下痢、 喘鳴、皮膚紅潮発作、右心不全PS,TR カルチノイド症候群:蜂巣周囲は鍍銀染色陽性、 気管支にもできる セロトニン、ヒスタミン、ブラジキニン Grader症候群:FAP+骨・軟骨腫瘍、 長期経過で大腸癌 Cronkhite-Canada病:脱毛、爪萎縮、色素沈着、 味覚異常、大腸ポリポーシス 虚血性大腸炎:左側結腸、母指圧痕像、 便秘・動脈硬化が誘因、絶食補液 腸間膜閉塞症:緊急手術、予後不良 急性型:麻痺性イレウス症状、心疾患からの塞栓 慢性型:動脈硬化症、狭窄部に雑音 食後数十分で上腹部痛 合成ペニシリン薬経口投与で出血性腸炎 上腸間膜動脈症候群:十二指腸が動脈により圧迫、 やせ型の人に多い、ダイエット、長期臥床が誘因、 前屈で軽快 kerckring襞:小腸イレウスでのX線所見 絞扼性イレウス:急激な発症、嘔吐、Wahl徴候、 Blumberg徴候 腸閉塞→中心静脈栄養、イレウス管、抗生物質 麻痺性イレウス→消化管運動促進薬、 メトクロプラミド(プリンペラン) ネオスチグミン(抗ChE薬) S状結腸軸捻転症:coffee bean sign (拡張したS状結腸)、鳥のくちばし状の狭小化 肛門陰窩からの感染で痔瘻形成 外痔核は疼痛が主症状 内痔核:出血、(疼痛は弱い)、 3,7,11時方向に多い、脱出→痔核嵌頓 Milligan-Morgan法:上直腸動脈末梢枝の 結紮+痔核切除 鼠径ヘルニア:壮年以降の太った男性、 嵌頓は起こしにくい 下腹壁動静脈の内側に腫瘤が見られる 外鼠径ヘルニア:腹膜鞘状突起の開存 閉鎖孔ヘルニア:Howship-Romberg徴候 (胃腸症状+閉鎖神経圧迫症状) 高齢のやせ型女性、稀 特発性細菌性腹膜炎SBP:肝硬変に伴う 腹水に感染を合併 ゼリー状腹水:腹膜偽粘膜種、 虫垂・子宮原発が多い、 ムチン性嚢胞腺腫は手術で除去 Zollinger-Ellison症候群:高ガストリン血症、 再発性難治性消化管潰瘍+慢性水溶性下痢 Plummer-Vinson症候群:鉄欠乏+口内炎、嚥下困難 Treitz靭帯よりも口側の病変なら吐血 低カリウムにより消化管運動低下 盲係蹄の細菌叢により胆汁酸塩の結合が解離 →脂肪の消化が阻害 甲状腺機能低下→蠕動運動低下で便秘、 他にもいろいろ低下 しぶり腹(テネスムス):直腸癌、アメーバ赤痢、 偽膜性腸炎、直腸病変による 十二指腸潰瘍の疼痛が食後に改善 尿管結石:腰背部から外陰部に放散 左のMcBurney点から腹腔穿刺 Rivalta反応:胸腹水が滲出性か漏出性かを調べる Dance徴候:腸重積症で回盲部が空虚 Rosenstein徴候:虫垂炎で左側臥位にて McBurney点の圧痛が増強 Grey-Tuener徴候:垂涎で腹腔内出血により 左側腹部が着色 幼児の虫垂炎:急性腹症の半分以上、 急速、穿孔しやすい Kehr徴候:脾破裂時に左肩の疼痛 (左横隔神経の刺激) colon cut-off sign:急性膵炎で 横行結腸の攣縮による上行結腸の限局性ガス BT-PABA試験:膵外分泌機能検査、 慢性膵炎に施行する 青>白で静脈瘤破裂しやすい →結紮術、内視鏡的硬化療法 Zenker憩室:下咽頭後壁(咽頭食道移行部) に圧出性仮性憩室 食道良性腫瘍の70~90%が平滑筋腫 血清ぺプシノゲン値:消化性潰瘍の 治療のしやすさの指標、高いと危険 壁細胞から胃酸と内因子を分泌 プロスタグランディン:胃酸分泌抑制薬、 胃粘膜を保護する 胃切除後→鉄欠乏性貧血:~3年、 巨赤芽球性:3~10年 鉄:十二指腸~空腸上部で吸収 迷走切断による胆嚢収縮低下と胆汁組成の変化 Virchow転移:左鎖骨上部 Menetrier病:巨大皺壁(脳回様の外観)+低酸症 +蛋白漏出(粘膜の異常による) 胃底腺の広範な過形成→粘液過剰分泌 潰瘍性大腸炎から原発性硬化性胆管炎を合併 UC:全結腸型・慢性持続型・若年型で 大腸癌リスクが高い 発熱、排便回数、血便で重症度判定 軽~中等症ではサラゾピリンが第一 腸結核:回盲部、瘢痕萎縮帯、輪状狭窄 肺病変に続発することが多い クリンダマイシンにより偽膜性腸炎 ←バンコマイシンで治療 Meckel憩室:腹痛(-)、血便、貧血、 小児の出血性腸炎のひとつ apple core sign(+):腸閉塞を起こしやすい、 出血、穿孔 癌によるイレウス:左側に多い →人工肛門を用いた二期的手術 Whipple病:小腸の実効吸収面積低下→消化不良 Blumberg徴候:反跳圧痛、 Dukes分類:大腸癌の分類、早期は隆起型が多い RS:高位前方、Ra:低位前方、 Rb:腹会陰式直腸切断術(Miles手術) 大腸癌に移行:Gardner症候群・家族性大腸 ポリポーシス(どちらも癌抑制のAPC遺伝子異常) 大腸腺腫 Peutz:食道を除く全消化管に発生する過誤腫 小腸に多い 若年性ポリープ:幼児~学童期、血便、 自然脱落、癌化(-) 大腸腺腫:直腸(50%)、S状(20%)、 大きいと癌化率高い、無茎性、無症状 肛門癌→鼠径リンパ節転移が多い、歯状線より下 蛋白漏出:アミロイドーシス,肝硬変,血清Chol低下 機械的イレウス:腸雑音亢進 ⇔麻痺性・絞扼性では雑音消失 腸重積は小児で急速 見張りいぼ:6時方向に多い、裂孔に伴う皮膚の たるみ、口側にポリープ、肛門側にいぼ 新生児の横隔膜ヘルニアはほとんどがBochdalek孔 Krukenberg腫瘍:胃癌の卵巣転移、両側性が多い 仮性憩室:Zenker、結腸憩室、十二指腸憩室 総肝動脈→胃十二指腸、固有肝 脾動脈→短胃、左胃大網、後膵 Griffith点:左上結腸、中・左結腸動脈の吻合部 下腸間膜動脈:下行とS状結腸 ガストリン分泌↑:胃内容物刺激、迷走神経胃枝 刺激、高Ca・Ach ガストリン分泌↓:VIP、セクレチン セクレチン:膵液・胆汁分泌促進、ガストリン抑制 消化管運動障害:糖尿病、低K血症 臍周囲痛:小腸からの放散 内視鏡時に抗コリンが禁忌:心疾患、緑内障 前立腺肥大→グルカゴンを使用する Trendelenburg \、ショック時に適応 Fowler:/、肺水腫、逆食、開胸開腹後 食道ヘルニア 【B 肝・胆・膵】 A型肝炎:東南アジア、飲料水、急性肝炎の40~50% 血清中IgM型HA抗体陽性 E型:イノシシ、生後3カ月未満のブタから感染 B型:抗体出現はcesの順 急性期はs抗原e抗原c抗体が陽性 抗HBs人免疫グロブリン:受動免疫 ⇔HBワクチン:能動免疫、2つを併用する グロブリンの後にワクチン 針刺し後s抗原(-)s抗体(-)なら経過観察 慢性肝炎:AST ALT 劇症肝炎:肝萎縮、三相波 doll s eye現象:脳幹障害による Mallory body:アルコール硝子体 アルコール性肝障害→IgA↑、pericellular fibrosis ICG:ビリルビンと結合、 胆道系の指標:ALP、γーGTP ZTT上昇=IgGの増加 自己免疫性肝炎:抗核・抗平滑筋抗体 piecemeal necrosisが強い PBC:原発性胆汁性肝硬変、小葉間胆管が障害 グリソン症の線維化、リンパ球浸潤、IgM高値 胆汁排泄障害からVitD↓で骨粗鬆症、高コレステ Sjogrenとの合併、 ウルソデスオキシコール酸により胆汁排泄促進 漏出性腹水:淡黄色透明 肝細胞癌:haloを有するモザイク状陰影、 辺縁低エコー 多発肝癌→経カテーテル肝動脈塞栓術TAE 肝癌の腹腔内出血時にも適応となる Kasabach-Merrit症候群:肝巨大血管腫+DIC 血管腫切除、ヘパリン、新鮮凍結血漿投与 肝嚢胞:嚢胞壁を切除して内容液を腹腔内へ導く 特発性門亢症:門脈域の線維性拡大 トランスアミナーゼは正常 メズサ:肝硬変による フェノバルビツールでT.bil低下 ジルベール:間接ビ上昇、 C-N:新生児期に発症、小胞体の抱合障害 静脈性胆道造影はT.bil3.0以上だと無効 コレステ結石:割面は放射状、胆嚢内に多い PSC:原発性硬化性胆管炎、成人男性、多発性 肝内外の胆管が広範囲に狭窄 胆嚢腺筋腫症:胆嚢体部肥厚、コメット様エコー 胆石を合併 胆嚢ポリープ:1cmを超えると悪性のものが多い マクロアミラーゼ血症:血清アミ↑、尿中は正常 自己免疫と関連 急性膵炎で低下:Ca(遊離した脂肪と結合)、 コレステ、総蛋白、O2、血小板 絶食と除痛を行う PFD試験=BT-PABA試験、キモトリプシン活性 慢性膵炎で低下する 核小体でRNAを合成する アルブミンの半減期20日 胆嚢壁:粘膜筋板、下層を欠く、 Rokitansky-Asshoff洞の存在 →胆嚢腺筋腫症 憩室状に嵌入 グリソン鞘:冠動脈、門脈、胆管、リンパ管 Pit細胞:類洞にありNK細胞活性を有する 星細胞:伊東細胞、Disse腔にいる、VitAを貯蔵 ラ氏島:βが60%、αが15% 有機リンによりChE活性が阻害される 利尿薬による肝性昏睡の増悪 肝性脳症:NH3↑、メルカプタン↑、芳香族↑ ラクツロースにより腸内細菌の有害窒素化合物 生成の阻止、 ネオマイシン・カナマイシンにより 腸内細菌の繁殖阻止 Mercedes-Benz徴候:コレ胆石割面中心部の空洞 Mirizzi徴候:後天性胆道閉塞による総胆管の狭窄 門脈域の障害:ALT↑、慢性肝炎、肥満性脂肪肝 flying bat徴候:肝硬変で右葉の委縮所見 慢性肝炎:肝小葉辺縁、piecemeal necrosisが指標 血管腫:綿花様濃染、高エコー アフラトキシン→肝細胞癌の原因 肝静脈圧は肝硬変>特発性門亢症 Budd-Chiari:下肢うっ血による下腿潰瘍 肝内結石:50%がビリルビンCa石 肝硬変、胃全摘後(迷走切断による) →ビリルビン結石 Courvoisier徴候:下部胆管閉塞による胆嚢腫大 胆管細胞癌:リンパ節転移しやすい、 CA19-9・CEA(+) 膵管拡張:膵癌、慢性膵炎、膵管内乳頭状粘液腫瘍 セクレチン試験:膵液量、膵液中重炭酸塩濃度 急性膵炎:ACCR上昇 アミラーゼ(尿)×クレアチニン(血清)/ アミラーゼ(血清) アミラーゼ上昇が膵炎なのかマクロアミラーゼ血症 なのかの鑑別の指標 膵癌:疼痛は背部に放散、前屈で軽減 【C 心・脈管系】 【D 内分泌・代謝】 【E 腎・泌尿器疾患】 腎不全の鑑別:尿浸透圧、尿中Na、Cr濃度 腎性:尿中Na↑(>40mEq/L)、 尿中Na排泄率FENa>1.0%、 低浸透圧、慢性腎不全で酸排泄↓で代謝アシ クリアランス=尿中濃度×尿量/血清中濃度 BUN/Cr比:10~11が正常 尿素窒素がクレアチニンの15倍以上:脱水 異化亢進、蛋白の過剰制限、消化管出血 腎不全:ループ利尿薬を用いる→GFRを低下させない 続発性副甲状腺機能亢進状態→腎性骨異栄養状態 VitD低下による骨軟化症 慢性腎不全での食事:高エネルギー、 低蛋白(0.6~0.7g/kg/日)、減塩(7g/日以下) 高P血症→VitD活性化障害 尿毒症:Ccrが正常の10%以下で起きる 手根管症候群:掌側1~3指と4指橈側の感覚障害 +母指球筋萎縮 腎性骨異栄養→頭蓋骨のsalt ang pepper、 腰椎骨のrugger jersey:関節面骨陰影が増強 Goodpasture:抗腎糸球体抗体が肺にも 総コレステ正常値:120~220 AGN乏尿期:フロセミドを使い利尿と降圧、 食塩0g/日、蛋白制限、 輸液量:不感蒸散+前日尿量 急速進行性腎炎RPGN:ANCA関連型、SLE、 Goodpasture、半月体形成→潜血(+)、蛋白(+) IgA腎症:先行感染の直後に肉眼的血尿 メサンギウムにIgA沈着、メサ拡大、メサ増殖 血圧コントロール(ACE阻害、ARB) 血圧・尿蛋白を治療指標とする 尿蛋白:低分子→トランスフェリン、高分子→IgG リウマチ薬の金製剤により膜性腎症 続発性アミロイドーシスからアミロイド腎症 膜性腎症:基底膜の上皮細胞側にIgG沈着(顆粒状) 悪性腫瘍、B肝から続発 高齢の膜性腎症:悪性腫瘍合併の可能性を考える 膜性増殖性MPGN:予後不良、ChE↑、コレステ↑ 基底膜肥厚(二重構造)とメサ増殖→蛋白・血尿 糖尿病性腎症:メサ領域の結節性病変、腎は腫大 Kimmelstiel-Wilson病変:基底膜肥厚部に IgGが線上に沈着、ステロイドは禁忌、 ACE阻害・ARBでインスリン抵抗性を改善 IVP(静注)⇔DIP(点滴静注)こっちの方が鮮明 AG=Na-(Cl+HCO3)正常は12±2 遠位型尿細管性アシドーシス:腎乳頭部に 点状の石灰化陰影→骨からのCa遊離 AG正常のアシドーシス、低K、Cl上昇 近位の障害:β2MG、NAGの排泄増加 βラクタム系・アミノ配糖体:腎障害をきたす テトラサイクリン系は肝障害 線維筋性異形成:若・中年女性、片側性、 蛇腹状狭窄、遠位2/3に生じる レノグラム:左右腎の血流を推定、分腎機能検査 Tmax、T1/2、ピークまでの時間と 半減までの時間を計測 潜血:ミオグロビン・ヘモグロビン尿で(+) VitC過剰で偽陰性 シスチン尿症:アミノ酸代謝異常によりアミノ酸尿 インジゴカルミン排泄試験:静注、筋注後に 膀胱鏡で観察する 血液透析:除水効率良い、低分子除去能大、 蛋白喪失小 ハンタウイルス:腎症候性出血熱、 出血傾向+腎機能不全 紫斑病性腎炎:メサンギウムにIgA沈着 腎血流量:心拍出量の20~25% 腎乳頭壊死:糖尿病、腎盂腎炎、鎮痛薬で 間質性腎炎:尿細管とその間質の炎症 VitD3は近位尿細管でPTHの刺激を受け活性型へ 25(OH)→1.25(OH)2 尿濃縮能低下:高Ca、低K血症による アルカリ尿で尿蛋白偽陽性、低分子蛋白は偽陰性 腎の濾過値測定:イヌリン、クレアチニン、 チオ硫酸Na Alport症候群:幼少期に無症候性血尿→蛋白尿 補体価低下:SLE、MPGN、AGN 膜性増殖性腎症→免疫複合体を形成 O-157感染後に溶血性尿毒症症候群 急性腎盂腎炎には水分摂取量を増やす Ca×P値は一定、透析でP貯留・低Ca 活性型VitD3低下で腸管のCa吸収低下 鎮痛薬による慢性尿細管間質性腎炎 硝子円柱:糸球体~尿細管の障害 サイアザイド系:高尿酸、糖尿病には禁忌 【F 免・ア・膠】 皮膚感作試験:細胞性免疫能の検査 アレルギー性鼻炎:鼻汁中に好酸球↑ Quincke浮腫:じんま疹、血管性浮腫 遺伝性血管浮腫:C1inhibitorの欠損・機能不全 補体が活性化される→CH50が低値 深在性浮腫→圧痕(-) Sjogrenから蛋白尿、膜性腎症 慢性RA患者で蛋白尿→アミロイドーシスを考える RA:関節液はWBC↑、黄色混濁、糖↓、蛋白↑、 補体↓、粘性は低下 悪性関節リウマチ:RA+血管炎と血栓による梗塞、 高熱、強膜炎、胸膜炎、皮下結節、皮膚潰瘍 高度の骨破壊、RF強陽性、内臓病変 腸管梗塞、強い炎症症状、ステロイドが第一 成人still病:弛張熱、両手首の関節炎と 体幹・四肢のサーモンピンク様発疹 フェリチン↑、赤沈亢進、脾腫 still病:弛張熱(スパイク型高熱)が 多発関節炎に先行、リンパ節腫脹、心膜炎 サーモン 膠原病で弛張熱:SLE、成人still病、血管炎 SLE:硬口蓋に無痛性の潰瘍、漿膜炎 中枢神経症状、ネフローゼは 治療に対する反応不良 SSc:末節骨骨融解、Scl-70、皮膚色素沈着 間質性肺炎→拘束性、肺拡散能低下 肺線維性病変に対してペニシラミン 糸球体虚血による悪性高血圧症 Ca拮抗、プロスタグランディン 肺線維症をきたす:SSc、PM/DM、RA PM/DM:筋原性障害→振幅低下、持続短い PMで増加:AST、CK、アルドラーゼ、ミオグロビン クレアチン MCTD:SLE+SSc+PM/DM、U1-RNP抗体 肺高血圧があると予後不良 左第2弓の突出 CREST症候群:SScの亜型、石灰化、レイノー、 食道蠕動↓、強指症、毛細血管拡張 MPO-ANCA:顕微鏡的PN,AGN,強皮症腎,半月体腎炎 抗好中球細胞質抗体C-ANCA:Wegenerに特異的 結節性多発動脈炎PN:中高年男性、中小動脈炎 ステロイドで治療、稀 Wegener肉芽腫:有痛性紅斑、肺の結節、腎炎 副鼻腔炎の先行、鞍鼻、眼球突出、壊死性血管炎 巨細胞を伴う 側頭動脈炎:こめかみの発赤、自発痛、視力低下 虚血性視神経炎 巨細胞を伴う肉芽腫による肥厚、ステロイド しばしばリウマチ性多発筋痛症PMRを合併 Sjogren:γーグロブリン高値、 リンパ球性間質性肺炎 AG正常の尿細管性アシドーシス 30%に抗甲状腺抗体(+) 流涙:Schirmer、Rose Bengal試験 Behcet病:下腿の結節性紅斑、回盲部の潰瘍 精巣上体炎 HLA-B27(+):強直性脊椎炎,Reiter病,乾癬性関節炎 HLA-B51(+):Behcet病→針反応陽性 扁桃:陰窩を持つ、 Waldeyer:舌、口蓋、咽頭、耳管 Arthus反応:局所性Ⅲ型反応、IgG、IgMが関連 NK細胞:顆粒を有する大型リンパ球、IL-2で活性化 ウイルス・腫瘍に対する防御、抗原提示能(-) CRP↑により補体価↑ 慢性肉芽腫症:好中球、マクロファージの障害で 殺菌能が障害、カタラーゼ(+)菌に易感染 Wiskott-Aldrich症候群:血小板↓、T細胞↓ 湿疹、易感染性、下痢、IgM低下、XR ADA欠損:プリン代謝障害→重症複合型免疫不全 プリックテスト:被検液を皮膚にたらし 針で刺して15分後に判定 薬剤アレルギー:リンパ球刺激試験 抗ヒスタミン薬:眠気、抗コリン作用 Ⅱ型アレルギー:自己免疫性溶血性貧血、ITP Goodpasture、リウマチ熱、SLE、Sjogren 血球凝集反応:赤血球膜抗原に対する抗体 Ⅲ型:血清病、急性糸球体腎炎、SLE、悪性RA 過敏性肺臓炎 血清病:異種血清注射後1~2週、発熱、じんま疹、 薬剤熱:好酸球↑、抗生剤、リンパ球刺激試験 アレルギー:皮疹が主、パッチ試験、末梢好酸球 過敏症:マクロファージ遊走阻止試験、RAST RF(+):混合性クリオグロブリン血症、SLE、SSc、 シェーグレン Felty症候群:RA+脾腫+WBC↓ 抗核抗体:抗Sm、抗RNP、抗セントロメア、Jo-1 SLE、SSc、MCTD、皮膚筋炎、RA、自己免疫性肝炎 WBC↓:SLE、シェーグレン、Felty 眼底の綿花状白斑:網膜小動脈の梗塞、SLE サルコイドーシス:外傷を受けやすい肘・膝に 瘢痕浸潤 Weber-Christian病:脂肪織炎と多発性皮下結節 四肢に有痛性の紅斑 混合リンパ節培養反応:臓器移植時の適合性判定 不明熱:38.3度以上が3週間以上持続 細胞性免疫低下でツ反陰性化 とりあえずアンピシリン・ステロイドは駄目 ちゃんと診断がついてから 脾摘→肺炎球菌、敗血症のリスクファクター 白血球左方移動:細菌感染症で好中球↑ 心不全→胸水、肺の上の方がうっ血 【G 血液】
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犬猫の腎不全における「適蛋白」の量は 犬で1日当たり2~2.5g/kg、猫で3~3.5g/kgとされているそうです。→URL 療法食の一日のタンパク質摂取量も 4kgの猫さんでだいたい11〜15g前後に調整されています。 4kgの猫さんの療法食の一日の摂取量目安 ★タンパク質:11〜15g (最小9.6g〜最大18.9g) ★リン:0.13〜0.25g (最小0.095g〜最大0.35g) ★ナトリウム:0.15〜0.2g (最小0.093g〜最大0.38g) 4kgの猫さんのウェット療法食の一日の摂取量計算 ウェット療法食 体重に応じた給与量 水分 タンパク質 乾燥重量 タンパク質摂取量 P摂取量 Na摂取量 k/d 175g 73.5% 8.4% 31.6% 14.7g 0.175g 0.158g k/d チキン 199g 77% 7.6% 33% 15g 0.199g 0.159g k/d チキンパウチ 238g 79.5% 4.9% 23.9% 11.6g 0.095g 0.131g g/d 231g 78% 8.0% 32.5% 18.4g 0.277g 0.161g 腎サポ パウチ 160g 77% 6.0% 26% 9.6g 0.128g 0.192g 腎サポ トレイ 160g 77% 8.01% 34.8% 12.8g 0.128g 0.192g 腎サポ パウチ fish 220g 82% 4.8% 26.6% 10.5g 0.198g 0.176g スペシフィック FKW 135g 71,1% 9.9% 34.2% 13.3g 0.189g 0.108g アイムス 腎臓アシスト 165g 78% 7.96% 36.1% 13.1g 0.314g 0.231g アニモンダ ニーレン 200g 78% 8.5% 38.6% 17g 0.34g 0.38g (各社製品とも、3kgの猫さんはこの数値に×0.8、5kgの猫さんはこの数値に×1.2で目安量が計算できます) 4kgの猫さんのドライ療法食の一日の摂取量計算 ドライ療法食 体重に応じた給与量 水分 タンパク質 乾燥重量 タンパク質摂取量 P摂取量 Na摂取量 k/d 58g 10.0% 26.2% 29.1% 15.2g 0.261g 0.133g 腎臓サポ 55g 8.5% 21.0% 22.9% 11.5g 0.17g 0.127g 腎臓サポスペシャル 55g 8.5% 24.0% 26.23% 13.2g 0.237g 0.192g スペシフィック FKD 49g 7.5% 23.5% 25.4% 11.5g 0.206g 0.093g キドニーケア fish/チキン 57g 10% 24.0% 26.6% 13.6g 0.171g 0.114g 腎臓アシスト 45g 10% 28.0% 31.1% 12.6g 0.225g 0.203g アニモンダ 50g 8.0% 22.0% 23.9% 11g 0.2g 0.1g 腎ケア 70g 10% 27.0% 30% 18.9g 0.35g 0.245g (各社製品とも、3kgの猫さんはこの数値に×0.8、5kgの猫さんはこの数値に×1.2で目安量が計算できます) アニモンダは他療法食よりタンパク質高めだけど大丈夫なのかな? アニモンダは他療法食よりタンパク質高めだけど大丈夫なのかな? 926 :わんにゃん@名無しさん 2009/01/08(木) 08 20 16 ID 67AuGLiJ うちの猫は療法食はアニモンダのウエット以外だめだったんですが アニモンダっていろんなサイト見るとたまに準療法食に分類されてることもあって 与え続けて大丈夫か心配です。 たしかにタンパク質は療法食のなかでは高めだし… 一般食と混ぜてでも腎臓サポとかkdをあげたほうがいいんでしょうか? アニモンダはストレートで食べますが、 他は一般食と半々ぐらいで混ぜないと食べてくれないんですが(´・ω・`) 933 :わんにゃん@名無しさん 2009/01/08(木) 21 24 56 ID i38P3yWn 926 うちもアニモンダしか食べませんが、自分は混ぜものするより、 そのまま食べてくれるのならアニモンダでいいと思ってますがどうなんでしょう? ちゃんと計算してみてないけど 例えばタンパク質が6.0%の腎サポに普通10%の半々混ぜしたら 結局タンパク質もPもNaもアニモンダと似たような数値になりませんか? 参考までにですがアニモンダの療法食は他社の療法食に比べて そんなに低タンパク質じゃないけど大丈夫なのかと問い合わせたら あまり低タンパクにしすぎると、長期的にはやはり問題が出てくるそうで 他社ほど下げてないんだそうです。腎不全になるのは高齢猫が多いので 療法食はそれほど長期間使用することを前提に作られてはいないそうな。 そういえばEU系の療法食はスペシフィックもそんなに低タンパクでもないし… スペシフィックの数値みると、タンパク制限はそこそこ でもPもNaはちゃんと抑えて、P Ca比も適正値にって感じだから 欧州圏の療法食はそういう考え方なんじゃないですかね 926さんの猫さんが何キロなのか分かりませんが、標準4kgだとして 心配ならば一食分をトレイの半分〜8割ぐらいにしておけば 朝晩2回の食事でタンパク摂取量は適切な量になる計算になりますよー。 943 :わんにゃん@名無しさん 2009/01/08(木) 23 23 20 ID 5X0a3K9K 926 933 http //www.pet-hospital.org/cat-hospital1.htm 横ですが、ここの73を見てください。ちょっと古い研究でも 同じことが書いてありました。 療法食は食いつき悪いんで、食欲低下--- 足らないカロリーを 自身の筋肉や脂肪を分解して補う--- BUN上昇ってことが手元の 文献には書いてあります。 ナトリウム・リンを制限するのはやはり有効らしいですけど、、、 未だに蛋白制限した療法食主流なのは腎疾患を区別しないで対症療法 してるからじゃないかなーと個人的には思ってます。 蛋白尿だしてたりしたら制限は必要だろうしね。 ▼このページを編集 .