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2011/02/28 循環器内科上運天先生に講義して頂きました。 失神ガイドライン2009講義1 失神ガイドライン2009講義2 2011/02/26 失神の鑑別 神経調節性失神と悪性不整脈 悪性不整脈・・・12誘導心電図、心エコー、Holter心電図 神経調節性失神・・・起立試験（簡易起立試験/Tilt test） 2011/02/26 ┏ 神経調節性失神（立位不耐症） 診断はTilt testを行う。 アルコール過飲、脱水、不眠、疲労、血管拡張薬が病態を悪化。 治療としてはβブロッカーが有効。ティルトトレーニングも特に若年者 では有効。まずは、生活習慣の改善、失神を繰り返すようであれば βブロッカーの増量、血管拡張薬減量・中止を行う。
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L 失神 備考 Adams-Stokes症候群
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鑑別 頻度高い 血管迷走神経反射 起立性低血圧（急性出血、薬剤） 状況性（排便、排尿、咳での失神) ヤバイ 不整脈（2度/3度AVブロック、SSS、Vt、Vf、上室性頻拍） 心疾患（AMI、大動脈解離、AS、心タンポナーデ） 肺塞栓症 神経学的疾患（椎骨脳底動脈循環不全、てんかん、鎖骨下動脈盗血症候群） 覚え方 S situational Y vasovagal N neurogenic C cardiogenic O oxygen P psychiatric E everything else
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《失神》 イベントカード 使用コスト0/発生コスト1/黄 [アプローチ/相手] 相手のキャラ1枚は、ターン終了時まで-10/-10を得る。 化物語で登場した黄色のイベントカード。 相手キャラのAP・DPを10減少させる効果を持つ。 《びりっ!》の黄色版。《下校中》の正反対の効果を持つコンバットトリック。 効果自体は《凝視》の下位互換だが、コスト0と軽い。 相手のキャラのAP・DPを減少させるので、複数のキャラを妨害するのには向かない。 相手の場にファッティが1枚しかない時は有効だが、やはり《下校中》が優先される。 5枚目以降の《下校中》としての運用が主だろう。 しかしながら、ファッティ同士の対決で、相手が《カモフラージュ》を握っている場合を考えると、こちらに軍配が上がる。 《びりっ!》と全く同じテキスト・コストを持つ。 関連項目 《びりっ!》 《凝視》 《つっこみ》 収録 化物語 01-099 化物語スターターデッキ 01-099
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《失神》 イベントカード 使用コスト0/発生コスト1/黄 [アプローチ/相手] 相手のキャラ1枚は、ターン終了時まで-10/-10を得る。 化物語で登場した黄色のイベントカード。 相手キャラのAP・DPを10減少させる効果を持つ。 《びりっ!》の黄色版。《下校中》の正反対の効果を持つコンバットトリック。 効果自体は《凝視》の下位互換だが、コスト0と軽い。 相手のキャラのAP・DPを減少させるので、複数のキャラを妨害するのには向かない。 相手の場にファッティが1枚しかない時は有効だが、やはり《下校中》が優先される。 5枚目以降の《下校中》としての運用が主だろう。 しかしながら、ファッティ同士の対決で、相手が《カモフラージュ》を握っている場合を考えると、こちらに軍配が上がる。 《びりっ!》と全く同じテキスト・コストを持つ。 関連項目 《びりっ!》 《ありえない忘れ物》 《凝視》 《つっこみ》 《揺れる心(111)》 収録 化物語 01-099 化物語スターターデッキ 01-099 編集
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325 名前：以下、名無しにかわりましてVIPがお送りします[] 投稿日：2009/03/15(日) 17 06 59.29 ID BOuYMhUwO腕脚を縛られて完全に動けなくさせれてた逝かされたい失神したい逆もしたいオナニーの時はお兄ちゃんとか先生とか言いながら逝きます変態じゃないですよね？ 関連レス 329 名前：以下、名無しにかわりましてVIPがお送りします[] 投稿日：2009/03/15(日) 17 08 45.57 ID 2YlQhXkTO 325程よい変態だ 330 名前：以下、名無しにかわりましてVIPがお送りします[] 投稿日：2009/03/15(日) 17 09 23.80 ID pPGvQpK30 325ようこそ、こちらに席を空けてお待ちしておりましたよ 342 名前：以下、名無しにかわりましてVIPがお送りします[] 投稿日：2009/03/15(日) 17 16 21.98 ID lrmplmsu0 325前半は何という私ｗ 参考
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・Distinguishing Cardiac Syncope from Vasovagal Syncope in a Referral Population. J Pediatr 2013; 163 1618-23 心原性失神と血管迷走神経性失神の鑑別において, 下記の1つ以上を満たせば心原性失神は感度100%, 特異度60%であった. ・活動中の失神 ・心疾患や心臓突然死の家族歴 ・心原性の原因を支持する身体所見異常 ・心電図での異常所見
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失神ガイドライン2009講義1の続き 失神ガイドライン２日目 失神は全脳の血流の低下によって定義付けられる。 血圧が下がるか、脈拍が下がるか、末梢血管が広がるか。 平均血圧は、通常脈圧の1/3+dBPによって計算されるが ひどい除脈になると、平均血圧はdBPに近づく。 （心拍出の低下） 起立性低血圧は、MSA、PD、DM、アミロイドーシス、薬剤性(降圧薬、抗うつ薬、フェノチアジン系)による二次性のものを含む。 ┏抵抗血管と容量血管 抵抗血管＝後負荷：心臓が収縮するときの抵抗力 心拍出量が少なくても抵抗が高ければ血圧は保たれる。 容量血管：末梢血管が締まれば静脈環流量が増える →広がれば末梢に血液はプールされるし、 脱水とともに起立性低血圧誘因のひとつとなる。 ┏反射性失神について 除脈によるもの、末梢血管が開くもの、その混合性のもの 多くは除脈によって引き起こされる。 失神を大きく心拍出量の低下と末梢へのプールに分けると、 反射性失神はその両方にまたがる。 ┏起立性低血圧の定義 起立試験で3分以内にsBPが20以下、もしくはdBPが10下がるものをいう(古典的OH)。 Initial OHは起立直後に40mmHg以上下がるものをいう。 ┏疫学 10代と、高齢者に失神のピークがある。 前者は反射性失神で、後者は起立性低血圧によるもの。 - 全体を通じて最も多いのは反射性失神 - 2番目に多いのは心血管イベントによるものと考えられている(研究設定、たとえば救急患者対象、など設定が難しいので本当のところはわからない)。 - 40歳以下では起立性低血圧は少ない。自律神経の異常は高齢者に多いため。 ┏ table 7 - 40歳以下では反射性失神が多い - 60歳以上では心血管イベントや起立性低血圧が多い ┏table 8 - リスクの層別化について - 「何日以内に死ぬリスク」についてリスク評価 - どの研究からも「心血管イベントは悪い」ので、それを抽出するリスク評価がいいという結論。 - 動悸がする…頻拍性不整脈を示唆→4点 労作中に起こった…狭心症やブルガダ症候群→3点 心電図異常がある→3点 寝ていて失神した…反射性やOHではない→2点 嘔気・嘔吐がある…副交感神経兆候→マイナス1点 - 反射性失神の中で頸動脈失神だけは高齢者に多い ┏まず行うべき4つの質問 - 完全に意識消失したか…もうろうは× - 急に起こって持続は短かったか - 自然に完全に回復したか - 姿勢は保てなかったか（バタンといったか） →失神であればすべて「Yes」となる ひとつでもNoがあれば他の疾患を考える。 ┏ 転倒様式について - バタンといくのが失神。崩れるようにとか手をついては× ┏ table 9：問診で必要なこと - 体位について 姿勢はどうか、姿勢を変えた時起こったか 首を回した時、排便した時、排尿したとき、 労作中、労作後か、ネクタイをつけていて - 人ごみや暑い場所→反射性失神を疑う - 食後か - 恐怖や強い痛みがあったか - 反射性失神を疑う予兆 吐き気、嘔吐、腹部不快感、冷汗(発汗) - 首・肩の痛み、目のかすみ、めまい →起立性低血圧を疑う ┏ てんかんと失神の違い - 失神のけいれんはあってもいいが、①秒単位で終わり、左右同期せず、リズミックでないことが多い。 - 失神のけいれんは意識を失ったあとにだけ起こるので、自分では絶対に覚えていない。 - てんかんのけいれんには予兆を伴う事がある。お腹から突き上げるような感じ、におい。 - 舌をかむのは両方あるが、てんかんでは舌の横を咬むことが多いのに対して、失神では舌の先端をかむことがある。 - 失神はどちらもある - 混乱・式障害は失神では遷延しない - てんかんではCKやプロラクチンが上昇していることがある。 - 青白くなる、発汗している、は失神を疑う ┏ 目撃者が大切 - スランピング：どうすんと来るのが正しい。 - 膝から崩れるように落ちる…失神ではない - 肌の色がどうだったか チアノーゼ、フラッシング - 意識消失の時間はどうだったか - いびきはしていたか - うごきがあったか - 自動運動があったか ┏ 目があいていたか - 目を閉じているのは精神疾患がおおい。 てんかんでも失神でもあけている ┏ 背景 - 家族歴とか、PDやてんかんなど既往歴、薬物 QTを延長させる薬…キノロン、H1ブロッカー アルコール
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2011/02/28 失神のガイドライン抄読会。循環器内科上運天先生にして頂きました。 元ネタはこちら http //www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-syncope-FT.pdf 2009年失神ガイドライン 失神の定義・・・一過性の意識消失であり、全脳虚血によるもの。 急速に起こって、短い持続時間(20s↓)で完全によくなる。 前兆を伴うことがあり、吐き気、視野の障害など。 「倒れたとき」の鑑別 意識障害があるかないか ない→転倒とか ある→次へ 一過性か、すぐ起こったか、短い時間か、一過性で回復したか No→Coma、虚血性心疾患、その他 Yes→失神、けいれん・てんかん、心因性、その他（低血糖など） 失神と誤診されるもの ・脳血流低下によるもの・・・てんかん、過換気、低血糖、中毒、椎骨脳底動脈系のTIA ・ 脳血流は保たれるもの…カタレプシー(意識を失っていない)、めまい、てんとう、ヒステリー、内頸動脈系のTIA 失神の種類 反射性(神経調節性)→最終的に副交感神経優位になり、徐脈もしくは血圧もしくはその療法が起こる。延髄孤束核にスイッチが入る。 VVR（血管迷走神経反射） -- 感情ストレスによるもの（恐怖、痛み） -- 立位負荷によるもの 状況失神 -- せき、くしゃみ（胸腔内圧上昇により迷走神経反射が起こる） -- 嚥下、排便、尿管仙痛、排尿 -- 運動後失神 -- 走った直後に失神する。 運動中に起こったならHOCMやBrugadaなど！ 頸動脈洞失神 本来血圧上昇に反応して、頸動脈洞の圧受容体が反応し、脈､血圧を下げるシステム -- ひげそり、ネクタイ、首の運動 -- 40歳以上におこる（若い人ではまれ） 起立性低血圧 交感神経機能不全による（迷走神経反射とは違うところ） 立位不耐症との鑑別が難しい →徐脈にはならないことが唯一の鑑別点 立位時におこる異常 Initial OH（OH＝起立性低血圧） - 0-30秒でおこる。「立ってすぐフラフラする」 - 40mmHg以上下がる - 自動血圧計で感知できない。Aラインを入れるか、橈骨を触れるか - 若い人、筋無力症の人、高齢者、αブロッカーを飲んでる人がリスク - 失神はまれ 古典的OH - 30秒～3分でおこる - ベッドサイドかチルト台を使う。 - 末梢血管にプーリングされることで起こる。 - 血管拡張薬のほか、アルコール、フェノチアジン系抗鬱薬など Delayed OH - 3-45分で失神に至る - 徐々に静脈還流量が減って心拍出量が減って倒れる - 後頚部の痛みや肩の痛み、胸の痛みを伴うことも DrlayedOH＋reflex syncope 3-45s ‐上の病態に反射失神が加わったもの。 - 徐脈があることで鑑別 立位不耐症 - 3-45分でおこる - 突然迷走神経優位になって倒れる。 - 若干若い女性に多い。高齢者に少ない POTS postual orthostatic tachycardia synd. - 若い女性が立ってると脈が速くなってきついというもの 続きは明日 質疑応答 ベッドサイドの簡易立位試験とチルト試験はどう使い分けるか - 難しい。ベッドサイドはいつでもできる。 - 血圧、心拍数、症状を記入する表を作って、 - 橈骨動脈をさわっておいて行う。 - 10分間、1分毎に記録する。
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失神兵ラペラ C 火文明 (2) クリーチャー：アーマロイド 6000 ■W・ブレイカー ■このクリーチャーは、アンタップできない。 作者：はんむらび 《ブルース・ガー》の上位種。 一度しか使えないとはいえ2コスト2打点は流石に偉く、《機動剛勇ラスト・モモタロウ》あたりとは比べ物にならない。 だいたい出力的には《無頼封魔アニマベルギス》相応だが、火文明単色なのが偉いか。 アーマロイドの冠詞「〇神兵」の中で一番ダサい奴。ラペラはブラジリアン柔術の締め技。戦うと失神してしまう、ということ。 関連カード 《ブルース・ガー》 評価 選択肢 投票 ぶっ壊れ (0) 良カード (0) 普通 (0) 微妙 (0) わからない (0) 名前 コメント