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2023年ドラフト候補 投手 184cm 88kg 右投右打 クラーク記念国際→長崎国際大 2000年度生(新1年目) 140キロ台中盤の直球を連発する好投手。大学では守護神を担い、4年夏には連盟選抜入りを果たした 指名者コメント一覧2018年度第2回、楽天：育成4位(18/06/24) 第3回、巨人：育成4位(18/07/29) 第4回、広島：8位(18/08/26) 2022年度第13回、西武：育成13位(22/07/17) 第18回、ヤクルト：育成5位(22/08/15) URL一覧ドラフトレポート ドラフト候補の動画とみんなの評価 球歴 高校野球ドットコム（高校時代） 指名者コメント一覧 2018年度 第2回、楽天：育成4位(18/06/24) コメント未収集 第3回、巨人：育成4位(18/07/29) コメント未収集 第4回、広島：8位(18/08/26) コメント未収集 2022年度 第13回、西武：育成13位(22/07/17) 高校時代は何度か指名されてた右腕 大学では140キロ台中盤の直球を軸に守護神をやっているとか 第18回、ヤクルト：育成5位(22/08/15) 名前枠 URL一覧 ドラフトレポート https //draftrepo.blog47.fc2.com/blog-entry-4068.html ドラフト候補の動画とみんなの評価 https //player.draft-kaigi.jp/PlayerInfo.php?PlayerId=21955 球歴 https //www.kyureki.com/player/140335/ 高校野球ドットコム（高校時代） https //www.hb-nippon.com/player/16220 2023独立投手 四国ILplus 名前 コメント
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【R 眼科】 角膜上皮：バリアー、知覚 角膜実質：コラーゲン線維、プロテオグリカン 角膜内皮のNaポンプ作用により透明性維持、 浮腫防止、細胞数減少により水疱性角膜症 瞳孔径は20代で最大、瞳孔散大は頸部交感神経 ブドウ膜炎：両側の急激な視力障害 ブドウ膜：虹彩＋毛様体＋脈絡膜 Bruch膜：脈絡膜と網膜の間に存在 明順応より暗順応の方が時間がかかる 閉眼：眼輪筋（顔面支配）、涙は1日2~3ml産生 滑車神経は上斜筋を支配 市長、公害の状況を前に涙 篩骨、蝶形骨、口蓋骨、上顎骨、頬骨、前頭骨、涙骨 飛蚊症：網膜剥離、硝子体出血、硝子体剥離など 視神経炎：中心暗点、ラケット状暗点、 乳頭付近：乳頭炎⇔それより中枢：球後性視神経炎 眼球運動痛、急性、片側性、赤→緑の色覚異常 心因性視野障害：らせん状・管状視野狭窄 うっ血乳頭→Marriotte盲点の拡大、両側性が多い 脳圧亢進、網膜脈絡膜炎による、末期まで視力正常 ラケット状暗点：慢性視神経炎で Marriotte盲点と中心暗点が合体 Bjerrum暗点：緑内障でみられる、Marriotteが 中心部を避けて鼻側へ拡大 網膜裂孔→光視症、硝子体による網膜牽引が原因 瞳孔強直：動眼神経麻痺による、瞳孔反応の欠如 Argyll Robertson瞳孔：対光反射消失、縮瞳、 近見反射は正常 Adie瞳孔：対光の減弱、散瞳、近見反射遅延 硫酸アトロピンで2週間は散瞳 結膜充血：表在性、アドレナリン点眼により消退 毛様充血：深在性、角膜実質炎でも生じる、 虹彩毛様体炎（→羞明）、緑内障発作時 麻疹カタル期に眼脂：結膜、涙嚢、鼻涙管の炎症 牛眼：角膜の巨大化←先天性緑内障で引き伸ばされる 兎眼：閉眼不可による乾性角結膜炎 緑膿菌感染：コンタクト、外傷性 細隙灯顕微鏡：前眼部の観察を行う スリット光を斜めから当てることで眼を断面で観察 ＋Goldmann三角鏡：隅角、網膜、硝子体を観察 直像検眼鏡：眼底の検査 Weber症候群：動眼神経麻痺＋反対側の片麻痺 ランドルト環：10分＝視力0.1、5分＝0.2、1分＝1.0 ステロイド：全身投与で白内障、長期点眼で緑内障 老視：調節力の低下、屈折異常ではない 近点＝100÷（調節力＋100 / 遠点距離） 調節力：100 / 近点－100 / 遠点 矯正視力の＋：凸レンズ、遠視 調節性内斜視：遠視を矯正することで正常眼位 完全矯正の眼鏡を処方した後に内直筋後転術 近視の場合は弱視になりにくい 内斜視に対して眼底検査、視力、屈折検査 先天性内斜視：生後6か月以内に生じる 両内直筋後転術の早期施行 眼脂： 眼やに、ウイルス性で漿液性、細菌で膿性 新生児涙嚢炎：鼻涙管下端が膜状組織Hasner弁 によって閉鎖していることによる細菌感染 生下時より流涙・眼脂、涙道ブジ―で開放 クラミジア結膜炎：トラコーマ、濾胞性 潜伏5~7日の後に急性発症、 急性出血性結膜炎：エンテロウイルス、アポロ病 粘稠漿液性眼脂、結膜下に出血を認める 慢性涙嚢炎：鼻涙管の閉塞に肺炎球菌・黄ブ菌が感染 片眼性、中高年女性に多い、抗生物質、涙腺摘出 急性涙嚢炎：慢性の経過中に涙嚢周囲の蜂窩織炎 内眼角部の炎症、抗生物質、切開排膿 羞明：虹彩毛様体炎、白内障 外麦粒腫：Zeis腺（睫毛脂腺）とMoll腺（汗腺）の 急性化膿性炎症 内麦粒腫：Meibom腺（瞼板腺）の急性化膿性炎症 内・外とも黄色ブ菌によるものが多い、ものもらい 霰粒腫：Meibom腺の肉芽腫性炎症、細菌性ではない 眼瞼腺癌との鑑別が重要 眼瞼腫瘍：95%が基底細胞、下眼瞼に多い、転移は稀 クラミジア：結膜炎、細胞内Prowazek小体（封入体） 増殖期に角膜パンヌス（上方球結膜から角膜表層 への血管侵入）が見られる 細菌性結膜炎：肺炎球菌、黄ブ、フル菌が多い 自然治癒傾向、慢性化例には抗菌薬の点眼 春季カタル：春から秋、石垣状の乳頭増殖、若年男児 Ⅰ,Ⅳ型アレルギー、好酸球含む粘稠な眼脂 眼瞼型、眼球型、時に角膜潰瘍形成 アレルギー性結膜炎：好酸球↑,抗ヒスタミン薬点眼 水疱性角膜症：白内障の眼内レンズからの合併 ←角膜内皮細胞減少による、角膜浮腫,混濁,疼痛 Sjogren→びまん性表層角膜炎 ヘルペス角膜炎：点状→線状→樹枝状→地図状角膜炎 自発痛はあるが角膜知覚は低下 翼状片：外部の刺激、加齢が原因で、結膜組織が 鼻側から翼状に増殖、角膜内に侵入、外科切除 円錐角膜：角膜実質の菲薄化、アトピー患者に合併 不正乱視、進行すれば角膜移植 角膜ジストロフィー：両眼の角膜中央部混濁、家族性 匍匐性角膜潰瘍：外傷による化膿性潰瘍、前房蓄膿 抗生物質の全身・局所への大量投与 日本人のブドウ膜炎：Behcet病、サルコイドーシス Vogt 小柳原田病、トキソプラズマ 虹彩毛様体炎（前部ブドウ膜炎）⇔網脈絡膜炎（後部） 前房蓄膿：Behcet病、匍匐性角膜潰瘍 Vogt－小柳－原田病：網膜造影で点状・斑状漏出点が 多数、脈絡膜の色素脱失→夕焼け眼底 メラノサイトに対する自己免疫、若年女性、耳鳴り 眼病期には網膜剥離、肉芽腫性虹彩毛様体炎、 眼底乳頭浮腫が見られる、 ステロイド全身とアトロピン投与 頭痛（漿液性髄膜炎による）漿液性網膜剥離 Behcet：B51が50%、眼症状はほとんどが両側性 前部型：羞明感、充血、前房蓄膿 後部型：急激な視力低下、飛蚊症 眼炎症発作の抑制にはコルヒチンが第1 ステロイド全身投与はしない トキソプラズマ→黄斑変性症 中心性漿液性脈絡網膜症：黄斑部の局所的な網膜剥離 →変視症、フルオレセイン色素蛍光の漏出 視力低下は軽度、一過性の遠視、中年男性、再発 漏出点に光凝固を施行することで治療期間を短縮 網膜中心動脈閉塞は急速なのでレーザー治療無効 突然の視力低下、光視症、cherry-red-spot、 眼球マッサージ、血管拡張薬、高圧酸素投与など 40分以内に血流を回復させる 網膜静脈分岐閉塞症：上耳側静脈、硝子体出血 →硬性白斑：浮腫・出血の持続により フィブリン、脂質などが沈着 軟性白斑：網膜の虚血性変化による、 網膜中心静脈閉塞症：網膜全体の虚血 →血管新生緑内障 側頭動脈炎：浅側頭・眼動脈の血管壁の肉芽腫 網膜中心動脈閉塞、乳頭虚血性変化、軟性白斑 交感性眼炎：穿孔性眼外傷後の両眼性ブドウ膜炎 健常側にも視力障害・羞明、ステロイド、眼摘出 糖尿病網膜症：視力低下は黄斑部の浮腫による 動脈硬化性変化：動脈反射亢進（銅線・銀線動脈）、 動静脈交差現象（静脈の先細り、Salus交叉弓） 高血圧性変化：動脈狭細化、口径不同、綿花様白斑 浮腫の遺残所見としての硬性白斑、乳頭浮腫 Eales病：原因不明の網膜静脈周囲炎、若年男性 再発性の網膜硝子体出血、視力低下、増殖性網膜炎 プールで感染：咽頭結膜炎(アデノ3,7)：プール熱 4~6日の潜伏、急な発熱で発症、咽頭炎・結膜炎 主要症状消失後2日までは登校禁止 流行性角結膜炎(アデノ8)：はやりめ､潜伏1～2日 小児に多いが成人にも発症、治癒までに2~4週間 耳前リンパ節腫脹・圧痛、急性濾胞性結膜炎 点状表皮角膜炎 → 角膜混濁による視力障害 感染の恐れがなくなるまで登校禁止 急性出血性結膜炎：エンテロ70、コクサッキー 約1週間で治癒する 加齢黄斑変性：黄斑の蛍光漏出・貯留、蛍光ブロック 脈絡膜由来の新生血管からの出血、前駆として 黄斑部ドルーゼン（Bruch膜の硝子様変性と肥厚） 滲出型（円板型）：新生血管を伴う⇔萎縮型 光凝固で治療、視力予後は不良 網膜色素変性：遺伝性に桿体細胞が変性 眼底に骨小体様色素沈着、ERGの平坦化 輪状暗点→求心性視野障害、周辺がやられて夜盲 乳頭浮腫：原田病、炭酸ガス症、悪性高血圧症など 眼内レンズ：眼軸長と角膜屈折率から度数を決定 ERG：色素変性症、糖尿病、鉄錆症などで実施 原発性緑内障：短眼軸（遠視）に多い、片側性高眼圧 ピロカルピンで縮瞳、ダイアモックスで房水産生↓ 閉塞隅角緑内障に対して虹彩切除術 開放隅角緑内障：乳頭上下の神経線維束欠損、 線維柱帯からSchlemm管の間の機能が悪い 傍中心暗点（Bjerrum暗点）、鼻側から進行する 薬物による眼圧コントロール エピネフリン投与→房水産生抑制 高度の眼圧上昇→角膜浮腫 急性緑内障：内顔筋の麻痺による散瞳 視神経管骨折：眉毛部の外上方の外傷による 直接対光反射の減弱・消失、視神経に浮腫が生じる 開放術による減圧、ステロイド、グリセロール 新生児膿漏眼：淋菌性か封入体性、産道感染による 網膜芽細胞腫：Rb（癌抑制）遺伝子が関与 石灰化像、ロゼット形成 【S 耳鼻咽喉科】 ツチ骨－鼓膜張筋、アブミ骨－アブミ骨筋 アブミ骨筋反射：聴覚過敏を防止する 蝸牛感覚細胞：内有毛が1列、外有毛が3列 ラセン器＝Corti器、蝸牛感覚細胞＋支持細胞 口腔内：咽頭・喉頭にも味蕾がある 上鼻甲介と鼻中隔の間の嗅裂にある嗅上皮で嗅覚 末梢性めまい：回転性→回旋性の眼振 中枢性めまい：垂直性の眼振、慢性的に持続 外耳炎：耳介の牽引により耳痛増強 陰影聴取：一側耳に難聴がある場合に、健側で聴取 補充現象陽性：内耳性難聴で陽性となる 自記オージオグラムで持続音の鋸歯状波の振幅減少 実際の音よりも大きく感じる SISIテスト：補充現象の有無を調べる 温水：注水側に眼振⇔冷水だと逆 頭位を30度上げて外側半規管を垂直にして検査 ABR：Ⅰ波は聴神経の伝導 耳下腺は顔面神経が支配 鼓室形成術：鼓膜再建（側頭筋筋膜）＋伝音再建 聴力回復には鼓膜－アブミ骨底板面積比が大事 メニエール：低・中音域の障害、リクルート現象(+)、 温度眼振反応低下、内耳神経以外の神経症状なし 耳閉塞感・感音性難聴・耳鳴り(+)の回転性めまい グリセロール内服で浸透圧利尿で一過性に聴力改善 カロリックテストにて半規管麻痺、多くは一側性 良性～眩暈：回転性めまいは数十秒～数分で消失 積極的にめまい誘発で早期に回復 前庭神経炎：一側性、急性に回転性、悪心・嘔吐 上気道感染に続発、蝸牛神経（－）、自然回復 老人性難聴：内外有毛細胞の変性→高音域から障害 突発性難聴：片側の感音性難聴、発作は反復しない Ⅷ神経症状、耳閉塞感、ステロイド、VitB12薬、 血管拡張薬、高圧酸素により早期治療を行う 1ヶ月で治らなければ回復しない 騒音性難聴：慢性的な騒音(85dB以上)、不可逆性 ⇔音響外傷性難聴一時的な強大音(130dB以上) C5-dip(4000Hz) 、突発性難聴と同じ治療 騒音職場では6か月ごとに聴力検査 会話音域：500，1000，2000Hz 機能性難聴：非器質性、聴性脳幹反応は正常 ムンプス難聴：片側性、聴力予後は極めて不良 ウイルス性内耳炎：ムンプス、麻疹、帯状疱疹 耳毒性薬物：アミノ配糖体系（ストレプト・カナ）、 ループ利尿薬、アスピリン、シスプラチンなど 外リンパ瘻：内耳から中耳への漏出、感音・平衡障害 髄液圧、鼓室圧の急激な変化が誘因、 水流のような耳鳴り、pop音、7日間は保存的治療 急性中耳炎：インフル菌、肺炎球菌、黄ブ菌、乳幼児 鼓膜穿孔に至ると排膿により耳痛は軽快 急性期の耳管通気は細菌侵入を助長するので駄目 慢性中耳炎：鼓膜穿孔、伝導難聴、粘液性耳漏が3徴 急性からの慢性化が多い、肉芽腫を形成、耳痛（－） 緑膿菌感染、側頭骨気胞化不良、糖尿病などによる 乳幼児では乳頭蜂巣の発育抑制、A-B gap 伝音難聴が高度な場合は鼓室形成術 滲出性中耳炎：耳管狭窄（アデノイド、上咽頭癌）、 アレルギー、急性中耳炎の遷延などが原因 鼓室内が陰圧になることで滲出液が貯留、 耳漏・耳痛（－）、ティンパノでB、（稀にC）型 乳幼児期～学童期に多い、耳管機能発達で自然治癒 真珠腫性：耳管狭窄・慢性中耳炎から続発or 先天性 耳痛・悪臭伴う膿性耳漏、内耳の破壊で混合難聴 強い音でめまい（Tulio現象）、顔面神経麻痺 耳硬化症：アブミ骨底と前庭窓の固着で伝音難聴 閉塞感はない、妊娠で増悪、アブミ骨摘出術 アブミ骨筋反射は異常 Willis錯聴：周りがうるさい方がよく聞こえる状態 Carhart notch：2000Hz付近での骨導低下 ティンパノメトリー ：外耳道の圧を変える A型：正常、感音性 As：耳硬化症 Ad：耳小骨連鎖離断 B：浸出性中耳炎、鼓膜癒着 C：耳管狭窄症 耳せつ：軟骨部外耳道の毛嚢への化膿性感染 中耳炎との鑑別が重要 夏に多い、発熱（-)、耳介牽引痛、膿性耳漏 聴神経腫瘍：小脳橋角部（CP angle）に好発 進展で三叉神経症状、顔面神経麻痺、小脳症状 早期から温度眼振反応が高度低下・廃絶 前庭障害は健側に代償されるので目立たない ABRでⅠ～Ⅴ波の間の潜時の延長 聴神経腫で三叉神経に障害→角膜反射低下 Bell麻痺・Ramsay：ステロイド、Vit薬、血管拡張 一側反回神経麻痺：健側声帯が過内転する 上顎癌：リンパ節転移は末期まで起こらない、 扁平上皮癌、後上方型は予後が悪い 骨破壊の有無で慢性副鼻腔炎と鑑別 上顎洞の骨欠損：乾酪性上顎洞炎（アスペル性）、 上顎癌、 術後性上顎嚢胞 術後性頬部嚢胞：15~20年、非炎症性、有痛性 上顎骨折：Le Fort分類、Ⅰ→Ⅲで上行、より重篤 吹き抜け骨折：下直筋の嵌頓によって眼球上転障害 鼻出血：篩骨動脈←内頸動脈、顎動脈←外頸動脈 鼻涙管：涙骨を通って下鼻道に開口 臭鼻症：萎縮性鼻炎、思春期女性、 鼻内の出血、痂皮、悪臭、委縮 上顎洞性後鼻孔ポリープ：一側性、やや女性に多い 急性扁桃炎：溶連、切開排膿、抗菌薬投与 ジフテリア：口蓋・鼻咽腔全体に融合した偽膜 手足口：口腔粘膜に小水疱と潰瘍、白苔はない ヘルパン：口蓋弓、軟口蓋、口蓋垂に小水疱と潰瘍 連鎖球菌：扁桃の膿栓を伴う発赤、ASO高値 慢性扁桃炎：埋没性扁桃に発生、扁桃陰窩中の膿栓 心・腎・皮膚などの遠隔臓器に波及して病巣感染症 習慣性アンギーナ、治療抵抗性の場合は扁桃摘出 扁桃周囲膿瘍：急性の進行、溶連菌、片側性が多い 扁桃被膜と咽頭収縮筋の間に炎症、開口障害 腫脹による口蓋垂の偏位、切開排膿が第1、 咽頭扁桃＝アデノイド、思春期までに退縮する アデノイド増殖症：5～6歳、 上気道感染の反復 上咽頭に発生して両側性の鼻閉、いびき 耳管隆起圧迫による滲出性中耳炎 睡眠時無呼吸からの夜尿症、右心負荷 無症状の生理的肥大は経過観察で良い 唾液腺腫瘍：耳下腺(85%)＞顎下腺＞舌下腺 耳下腺：舌咽・三叉、Stenon管、耳下腺乳頭、漿液性 顎下腺：顔面、Wharton管、舌下小丘、混合性 舌下腺：顔面、大小舌下腺管、舌下ヒダ、粘液性 唾液腺混合腫瘍：多形腺腫、緩慢な腫大、30~40代 無痛性、弾性硬、顔面麻痺は来さない Warthin腫瘍：腺リンパ腫、耳下腺下部、高齢男性 発育は緩徐、無痛性、弾性硬・軟部分が混在 唾石症：Wharton管が長い顎下腺に好発 リン酸Ca、炭酸Caが主成分、摂食時の唾疝痛 白板症：前癌病変、白色斑点、上皮の棘状増殖 口腔、亀頭、陰唇に見られる白色角化 舌癌：早期から顎下部への転移が多い 粘膜内まで→局所切除、粘膜下層→放射線 急性喉頭蓋炎→フル菌によるものが多い、呼吸困難 激しい炎症による発熱・嚥下障害、/ 嗄声は無い 急性声門下喉頭炎（仮性クループ）：犬吠様咳嗽、 パラインフル、フル菌、連鎖、黄ブ、喘鳴、嗄声 アドレナ＋ステロイド吸入（ネブライザー療法） 仮性クループ：6か月~2歳⇔急性喉頭蓋炎：2~4歳 若年性上咽頭・鼻咽腔血管線維腫：思春期男性、まれ 易出血性、鼻腔後方、男性ホルモンと関係 上咽頭癌：EBウイルスが関係、低分化扁平上皮癌 原発巣症状に乏しい、頸部リンパ節に転移 進展により頚静脈孔症候群、放射線が第1 下咽頭癌：男性は梨状陥凹型←嗄声を生じやすい 女性は輪状軟骨後部型←Plummer-Vinsonに続発 鱗状後部型・後壁型は自覚症状が少なく、予後悪い 頸部リンパ節に転移しやすい、高分化型扁平上皮癌 頭頸部癌で一番予後不良、放射線 喉頭癌：耳鼻科領域で最多、声門癌が多い←嗄声、 早期→放射線、中期→部分摘出、進行期→全摘 食道入口部付近の粘膜ひだを振動させることで発声 頸部リンパ節へ転移：咽頭癌、声門上皮癌 正中頸嚢胞：甲上舌管の一部が残って嚢胞を形成 舌骨体部と癒合しているのでまとめて摘出 側頚嚢胞：第2鰓溝由来、胸鎖乳突下部～咽頭側壁 嗄声：声門が閉まらない→反回麻痺、声帯結節 声帯が固い（粗雑性）→声帯ポリープ、喉頭癌 声帯ポリープ：声帯前方から中央に好発、孤立性 声帯の酷使、上気道炎反復など、小児にはできない 発声指導、咽頭顕微鏡下手術 声帯結節：両側性、前と中央の間 学童や声をよく使う職業、治療はポリープと同じ ポリープ様声帯：両側性、膜様部全体の浮腫、 低音化、呼吸困難、喫煙者、多弁な中年女性 自然治癒はしにくい→咽頭顕微鏡下手術 粘膜上皮下の浮腫状病変を吸引切除 喉頭乳頭腫：HPV 6･11型、喉頭鏡下レーザー手術 小児型は産道感染、再発しやすい、赤い柔かい腫瘤 成人型は白く硬い腫瘤、再発は稀 上皮真珠種：新生児の口腔内の上皮性停滞性嚢腫、 自然消失するから経過観察で良い 先天性耳瘻孔：第1，2鰓弓由来で外耳に生じる 感染時に耳前部が発赤→膿汁排泄 前庭眼反射消失でRomberg現象(+) 通年性アレルギー：減感作療法が有効、皮下注射 減感作：特異抗体に対してIgG4型の阻止抗体が産生 Frey症候群：副交感神経と汗腺が誤って接続され 味覚刺激により耳前部の発赤・発汗 耳下腺の術後に生じる Alport症候群：感音難聴（高音から傷害）、 血・蛋白尿、白内障、円錐角膜 【T 整形外科】 長軸成長：骨端軟骨の軟骨内骨化、成長軟骨板 膜性骨化：横径、頭蓋扁平骨、顔面骨の成長 長管骨栄養：骨端骨幹端動脈と栄養動脈は 成長軟骨体があると吻合しない、閉鎖後に吻合 骨幹端部の栄養は骨端骨幹端動脈から7割、 栄養動脈系から3割、 2型コラーゲン：関節軟骨、加齢で束状化、不溶化 硝子様軟骨の菲薄化 細胞数、弾性線維、Ⅱ型コラ、プロテオ グリカンの量的変化はない 関節液粘度↑：外傷、変形性関節症、SLE 関節内骨折で関節液に脂肪滴が混じる 痛風→針状の尿酸結晶、 化膿性関節炎：関節液は血性、細胞成分↑、曳糸性↓ 曳糸性↓：痛風、RA、血友病 脛骨神経：下腿の屈筋、足関節の底屈 総腓骨神経：下腿の外側筋群、足関節の背屈 四頭筋：大腿直筋（股・屈）、外側広筋、 中間広筋、内側広筋（膝・伸） 上腕二頭：肘・屈、前腕回外、上腕外旋時の外転 二頭：C5、腕橈骨筋腱：C6、三頭筋 C7 腕神経叢：C5～Th1根 L5 前脛骨筋、L5～S2 腓腹筋 筋力低下時のトレーニング： 1 等尺性運動 2 自動介助運動、3 等張性抵抗運動、4 等運動性運動 ギプス内での等尺性収縮運動で廃用性筋萎縮防止 重心：足底から55～56％の位置 髄液圧：80～150が正常、200以上で髄液圧亢進 ALP↑：骨折、骨肉腫、転移性骨腫瘍、 くる病、骨軟化症 造骨細胞の活動により上昇、小児成長期に高い 温熱療法：骨萎縮、関節拘縮、筋緊張亢進に適応 温熱療法が禁忌：急性炎症、知覚障害、局所血流不全 人工膝関節（TKA）：RA、高度の変形性膝関節症、 腫瘍の術後、疼痛・可動障害が著しい例 可動域0～130°、60歳以上に適応、感染後は禁忌 開放骨折＝複雑骨折、6時間以内ならデブリドマン、 その後に創外固定（一期的に創閉鎖） 6時間を超える場合は2次的に創閉鎖を行う 疲労骨折：骨折像と修復像が混在→骨腫瘍と鑑別 思春期に多い、 疼痛はそんなにない 骨折片の転移は付着する骨格筋による 骨折部を固定することで脂肪塞栓を予防 血流が少ないと骨癒合が起こりにくい →大腿骨頸部、舟状骨、距骨、脛骨中下3分の1 上腕骨外科頸骨折：骨粗鬆の人が転倒時に手を伸展 骨癒合は良好、後遺症で肩関節拘縮 上腕骨骨幹部骨折：投球・腕相撲などで螺旋骨折 固定が不完全だと偽関節、橈骨麻痺が起きやすい 上腕骨顆上骨折：小児骨折で最多、転倒時に肘を伸展 後遺症で内反肘、Volkmann拘縮、正中・橈骨麻痺 転移により肘頭が後方に突出 上腕骨外顆骨折：偽関節になると外反肘 Volkmann拘縮：前腕に生じた区画症候群 前腕屈筋群の虚血性壊死、正中・尺骨の圧迫麻痺 ギプスの除去、さらに進行増悪すれば筋膜減張切開 上腕骨外顆骨折：小児では顆上骨折の次に多い、 外反方向の力で骨折、強い転移を示す 外反肘変形により遅発性に尺骨神経麻痺、 観血的にスクリューを用いた固定 Colles骨折：骨粗鬆症患者、手掌をついた転倒時、 手首のフォーク状変形→Sudeck骨委縮、 手根管症候群（正中神経）、長母趾伸筋断裂 関節面の転移があれば観血的治療 Sudeck骨委縮：骨折術後の急速な自発痛、運動痛 反射性交感神経ジストロフィー、浮腫、骨萎縮 Smith骨折：Colles骨折とは逆に手背をついて骨折 肋骨骨折：第4～8肋骨に多い Malgaigne骨折：片側骨盤の前方・後方骨盤輪骨折 Straddle骨折：前方骨盤輪骨折 ともに尿路損傷をきたすことが多い 大腿骨頸部骨折：若年者は接合術、高齢者は人工骨頭 転子部骨折には内固定術を行う 距骨骨折：頸部での骨折、血流少→体部の阻血性壊死 ギプス固定・観血的固定、荷重を避ける装具着用 踵骨骨折：体部の骨折、Sudeck骨萎縮、 Bohler角の減少、歩行時の疼痛 高齢者の転倒では大腿骨頸部・転子部骨折が最多 小児：骨折＞脱臼、拘縮は起きにくい 若木骨折 血行が良くなって過成長があり得る、保存的が主 橈骨神経：上腕骨骨幹部を巻きつくように走行 行軍骨折→中足骨、走者→脛骨近位3分の1 動揺関節：他動的に動かすと範囲を超えた可動性 20度までの屈曲転移なら自然矯正される、回旋は無理 捻挫：関節面の相対関係は正常、骨折・脱臼（－） 靱帯損傷が多い、断裂があると関節不安定性 受傷機転と同方向の力を加えると強い疼痛 半月板断裂：運動時疼痛、膝の引っかかり、異常音 locking：半月板が顆間窩に嵌頓して膝の伸展不能 McMurrayテスト：最大屈曲位から回旋させながら 伸展させる、内旋時疼痛→外側半月板損傷、外→内 半月板は栄養血管が無いので修復が起こりにくい 前十字：着地時に損傷、半数に半月板損傷を合併 前方引き出し(+)、Lachmanテスト 後十字：機能障害は前十字より少ない、保存的治療 後方引き出し(+)、Saggingテスト 内側側副靭帯損傷：膝の靱帯損傷で最多、スキー 外反ストレス試験で陽性、保存的治療優先 膝蓋跳動：靱帯損傷による血性関節液の貯留 膝蓋軟骨軟化症：若年、運動選手、屈曲時疼痛 （半月板損傷に類似）、膝くずれ アキレス腱断裂：つま先立ちが不可、底屈は可能 脱臼：相対する関節面が完全に接触を失った状態 外傷性脱臼：関節内出血が多い、整復後3週間は固定 肩関節脱臼：前方への脱臼が多い、腋窩神経麻痺合併 若年発生では反復性になりやすい バネ様固定：他動運動で疼痛と抵抗、外傷性脱臼で 肘関節脱臼：成人が伸展位で手をつく⇔顆上骨折 後方脱臼が多い、Huter線の乱れ Monteggia骨折：尺骨骨幹部上1/3骨折後に 肘関節から橈骨頭が前方に脱臼 肘内障：橈骨骨頭が輪状靭帯から逸脱しかけた状態 橈骨頭を圧迫しながら前腕を回外で容易に整復 股関節脱臼：後方＞中心性＞前方の順、 脱臼肢位は屈曲・内転・内旋位となる 先天性股関節脱臼：男女比1：7、開排制限 関節包内脱臼、大転子が高位、腰椎前弯増強 →リーメンビューゲル装具：6か月以内 ⇔オーバーヘッド牽引：それ以降、不成功例 幼児期まで遺残したら大腿骨骨切り術、臼蓋形成術 脊髄ショック：受傷後急性期、損傷レベル以下の 神経機能が完全に脱落、完全尿閉 肛門反射の残存の有無で不完全か完全かを判断 ショック離脱：約1か月、弛緩性→痙性麻痺 頸椎ヘルニア：20～40代の男性、C5/6が最多 腰椎ヘルニア：L4/5,次いでL5/S1 手術適応：膀胱直腸障害、下肢麻痺進行例 圧迫性脊髄麻痺に対しては観血的治療 腰椎ヘルニア手術適応：膀胱直腸障害･下肢麻痺進行例 頚椎症性神経根症：神経圧迫試験（Spurling試験）で 痛み、痺れ感、椎間孔の狭窄による 頸椎後十字靱帯硬化症OPLL：主にC4～C6に多い 頸椎骨軟化症との合併、糖尿病合併、家族集積性 2椎間以下の限局型は前方除圧固定術、 範囲が広いものは後方から脊柱管拡大術 黄色靭帯硬化症OYL：T10~12に好発、後方から減圧 腰部脊柱管狭窄症：中高年男性、前屈位で軽減、 馬尾型で膀胱直腸障害、間欠性跛行、アキレス↓ 椎弓切除術による脊柱管の開大 慢性の経過：頚椎症性脊髄症とOPLL 馬尾性：下肢・会陰部の異常感覚、膀胱直腸障害 脊椎分離：椎弓根部下関節突起が分離→Xpの斜位像で テリア犬の首断裂像、小児～思春期男子、L5が最多 激しいスポーツ活動による、進行するとすべり症に、 すべり症：前方すべりが多い、先天性、加齢性もある 椎体圧迫骨折：前屈による骨折で椎体は楔状形になる →軽度後屈位にてギプス固定、早期より背筋を訓練 側弯←脳性麻痺、神経線維腫症、Duchenne、Marfan 80％は特発性、女子、右凸胸椎側弯、思春期に発症 脊柱側弯の検診：前屈試験、脇線の視診 離断性骨軟骨炎：野球肘 / 膝、軟骨下骨の部分的壊死 関節軟骨の一部が遊離体＝関節ねずみ 上腕骨外側上顆炎（テニス肘）：ゴルフでは内側上顆 de Quervain病：ド・ケルバン、橈骨茎状突起炎 腱鞘の狭窄で長母指外転筋と短母趾伸筋が障害 繰り返しの手の使用による機械的刺激、中年女性 Dupuytren拘縮：環・中・小指の順の頻度、両側性 中年男性、手掌腱膜の瘢痕化をきたす、進行性 保存療法無効、肥厚した手掌腱膜の切除 Madelung変形：橈骨遠位骨端線の早期閉鎖により 尺骨遠位端背側脱臼で手関節のフォーク状変形 Heberden結節：遠位指関節の屈曲変形、RAと鑑別 大腿骨頭壊死：特発性、ステロイド性（女性、20代）、 アルコール性（男性、40代）変化は骨頭前上部から 初期は帯状硬化、関節面不整像、透過陰影像 間接裂隙は末期まで狭小化しない 特発性骨壊死：透瞭像と骨硬化 Perthes病：大腿骨頭骨端核の原因不明の阻血性壊死 低年齢発症の方が予後良好、3～10歳、骨頭陰影↑ 骨端核の圧潰による扁平化、硬化、裂隙がやや拡大 股関節の開排・内旋が障害→外旋位拘縮 大腿骨頭すべり症：10～17歳、20～40％で両側性 骨頭が後内方へ滑る、 疼痛、跛行、外旋拘縮 2次性徴が遅れていることが多い、肥満者 骨端核の位置を戻して内固定、矯正骨切り術 変形性関節症：関節裂隙狭小化、骨嚢胞、 骨棘形成、骨硬化像、 骨萎縮は無い 先天性内反足：2：1で男児に多い、内反・内転・尖足 片側例・両側例は同数、距踵角↓、自然治癒は無い 徒手矯正後にギプス、Denis-Browne装具 化膿性骨髄炎：一次感染巣からの血行性、黄ブが多い 小児は骨幹端部に多い、成長期男児の下肢長管骨 初期は骨髄腔膿瘍→約10日で骨膜下変化が出現 疼痛と腫脹、仮性麻痺、敗血症を合併 急性期は安静・抗生物質 → 切開排膿、骨開窓 慢性期は病変掻爬、持続洗浄、骨移植など 乳児化膿性股関節炎：頸部から関節包内まで波及 炎症による関節包拡大で病的脱臼 Brodie膿瘍：潜行的に経過する化膿性脊髄炎 四肢長管骨の骨幹端、骨硬化像の中心に骨透瞭像 化膿性脊椎炎：椎体・椎間板を破壊、高齢・免疫↓ 7割が腰椎、発熱＋背部痛、脊髄症状、黄ブによる 椎間狭小化、軟骨下骨破壊像、骨萎縮、不整吸収像 脊椎カリエス：Pott三徴：（亀背、冷膿瘍、脊椎麻痺） 圧迫性脊髄麻痺をPott麻痺という 結核性関節炎：股・膝関節に好発、単関節型 初めから慢性に経過：Brodie、Garreの硬化性骨髄炎 結核性骨髄炎、骨梅毒 腕枕でしびれるのは橈骨神経 神経根引き抜き損傷：椎間孔、横突起からの断裂 肘管症候群→尺骨神経麻痺 Guyon症候群＝尺骨神経管症候群 手根管症候群：手の橈側に症状、明け方に強い 母指球の委縮、母指対立筋筋力低下 Tinel徴候：手根部掌側叩打痛・放散痛 Phalen test：手首屈曲位保持で症状増悪 脛骨神経：外側、足の底屈、麻痺でつま先立ち不能 総腓骨神経：足の背屈、麻痺で下垂足 軟骨無形成症：軟骨内骨化障害による近位型小肢 常優、脊柱管狭窄、亀背、O脚、前額部突出 骨折(－)、知能発達は正常、予後良好 FGFR3遺伝子の異常を胎内診断 骨形成不全症：Ⅰ型コラーゲン成熟異常 骨芽細胞の異常、易骨折性・難聴・青色強膜 繰り返す骨折と骨癒合により、 四肢の弯曲や変形をきたしやすい →内反膝、脊柱管狭窄の合併が多い 骨Paget病：仙骨関節周囲の骨吸収・骨硬化像 骨変形による神経絞扼、病的骨折 骨軟骨腫：原発性骨腫瘍で最多、軟骨肉腫への悪性化 キノコが生えるように成長、、軟骨帽の軟骨内骨化 により発育、10代の膝関節周囲の骨幹端部 骨端線閉鎖後は増大しない、無痛性 成人でも増大するなら悪性化を疑う 内軟骨腫：骨軟骨腫の次に多い、10～20代 指節骨、中手骨、趾骨などの短絡骨の骨幹端部 すりガラス状透瞭像、微小石灰化、骨皮質の菲薄化 片側性多発性のものは悪性化しやすい（Ollier病） 骨巨細胞腫：膝関節周囲、骨端～骨幹端部、20～30代 運動痛、圧痛、病的骨折、境界明瞭な骨吸収像 soap bubbled appearance（地図状骨破壊） 切除・骨移植、再発率が高い、良性～悪性 類骨骨腫：長管骨の骨幹部、10～20代 消炎鎮痛薬が有効な夜間痛、硬化像の中心に透明巣 透明巣（nidus）を含めて切除する 骨肉腫：15歳前後、骨幹端部、大腿骨遠位・脛骨近位 骨の悪性腫瘍では最多、骨Paget病に続発（高齢者） 肺転移が多い、術前化学療法＋広範切除術 外骨膜反応：Codman三角、spicula、onion Ewing肉腫：骨幹部、未分化、骨盤・長管骨に好発 虫食い状・浸潤状の境界不明瞭な骨吸収像 onion-peel appearance型の外骨膜反応 発熱・炎症など全身反応、骨髄炎との鑑別 周辺の骨硬化は無い、化学・放射線がよく効く 軟骨肉腫：皮質骨を破壊して軟部組織へ発育 骨幹端～骨幹部、内部に粗大な斑状石灰化 外骨膜性反応（＋）、予後不良 Paget病：病的な骨吸収と骨破壊像、ALP↑↑ 骨の悪性腫瘍では癌の骨転移が最多 腫瘍の骨転移は溶骨型が80％、 前立腺癌・腎癌では骨硬化 硬膜内髄外腫瘍が65％：神経鞘腫、胸髄レベル クモ膜下腔の閉塞により尾側での蛋白細胞解離 胸郭出口症候群：腕神経叢・鎖骨下動静脈が挟まれる 痛風：夜間、アルコール、肉食で発作誘発 急性腰痛：股・膝関節を屈曲させ体位を取らせて安静 逃避跛行：患側下肢の疼痛によるもの 小児股関節結核など 偽痛風：ピロリン酸Ca結晶の沈着、膝関節、 偏光顕微鏡で結晶、線状・層状石灰化 変形性関節症を合併、高齢男性に多い 骨盤間欠牽引：椎間板内圧を下げる 軟骨下骨の委縮：関節リウマチの所見 足底板の使用で荷重を外側へ 骨粗鬆症：血清値は正常、単位当たりの骨量が減少 活性型VitD：腸管からのCa吸収↑、 骨形成、骨代謝回転活性化 カルシトニン：骨吸収抑制、骨芽細胞の骨形成促進 喫煙で骨粗鬆症のリスク RA重症例で環軸椎亜脱臼、膝は内外反どちらもあり 【U 精神科】 気質：感情面での先天的な特性 乳幼児ではREM睡眠が5割⇔大人では2～3割 REM睡眠中は寝返りを打たない REM中：低振幅高頻度の脳波、筋トーヌス低下 自律神経が不安定、明瞭な夢を見る REM睡眠行動障害：筋弛緩が欠如、 夢で体験した行動を実演 パペッツの情動回路： 海馬―脳弓―乳頭体―視床前核―帯状回 記銘、保持、追想、再認 記銘力の検査：4桁の数値を逆から言わせる Pick病→滞続言語 ナルコレプシー：睡眠発作、入眠時幻覚 脱力発作(カタプレキシー)、睡眠麻痺（金縛り） ←精神刺激薬（覚醒水準↑）、三環系（レム防止） 自我意識の異常：離人症、作為体験、解離症状など 思考の異常：思考過程、体験、内容の異常 思考制止はうつ病 ⇔ 思考途絶は統合失調症 炭酸リチウム：躁病、気分安定薬、脱リン酸化阻害 リチウム中毒（嘔吐、振戦、多尿、痙攣、意識障害） 定型型：ハロぺリ、クロルプロマジン、 ドパミン受容体の遮断、錐体外路症状、 自律神経症状、便秘、不整脈、悪性症候群 三環系：モノアミン再取り込み阻害、イミプラミン 抗コリン作用、心血管系への影響 クロミプラミン、アミトリプチリン SSRI・SNRI：副作用少ない、不安症状を早期に改善 抗不安薬（マイナートランキライザー）、睡眠導入薬 ジアゼパム：GABA作用を増強、身体依存形成 抗痙攣、筋弛緩作用 神経刺激薬：メチルフェ二デート、覚醒水準を上げる 抗精神病薬：統合失調症に、オランザピン、リスペリ、 ハロぺリ、クロルプロマジン フェニトイン：抗てんかん薬、血中濃度測定 中毒症状で小脳失調、長期服用で歯肉肥厚 双極型うつ病：循環気質、遺伝素因多い、リチウム 単極型：高齢ほど病相期が長くなる、延長 うつ病では意識障害なし うつ病の妄想：罪業、貧困、心気妄想が三大 うつ病の自殺は初期・回復期に多い 電気痙攣療法：うつ病で希死念慮が持続、 薬物療法に反応しない場合に適応 統合失調症、躁病の興奮状態にも適応 症状精神病：脳の機能的変化、二次的なもの 全身感染症、内分泌代謝障害、急性中毒、産褥期 ペラグラ、SLE（せん妄）、甲状亢進（躁状態）など 機能的変化のみで器質変化は伴わない 言葉のサラダ：高度の滅裂思考 ⇔軽度なものは連合弛緩：大意はつかめる 側頭葉てんかんで性格変化 機能性幻覚：現実の知覚と並行して幻覚が生じる Wechsler成人知能検査(WAIS)：IQ算出、≦70で遅延 MMSE：認知障害の検査、25以下で疑い 長谷川HDS-R：老年認知症の評価、20点以下 子供に認知療法は難しい→箱庭、遊戯療法 インターフェロン中にうつ症状が出たら中止 メランコリー型：循環気質→明るく快活、秩序志向型 せん妄に対しては抗精神病薬が第一 非定型精神病：急激な発症、周期性の経過 意識障害を伴う、感覚性の幻覚、浮動的妄想 感情疎通性は保たれている、予後良好 統合失調症：モノアミン神経伝達物質の異常 定型型抗精神病薬は陽性症状に対しては効く 陰性に対しては非定型（リスペリ、オランザ） 精神分析療法は禁忌 解体型（破瓜型）：思春期、緩徐、陰性症状が主 著しい思考障害、難治性で予後不良 緊張型：20歳前後、急性に発症、慢性に進行 緊張性興奮と緊張性昏迷を繰り返す 妄想型：30歳前後、陽性症状が主、幻覚・妄想 人格の崩壊が少ない Schneiderの一級症状：幻聴（考想化声） 作為体験、妄想知覚 Bleulerの4A：連合弛緩、両価性、感情障害、自閉 緊張病症候群：運動面での意思疎通障害、昏迷・興奮 拒絶症、思考途絶が見られる Alzheimer型認知症は女性に多い Gerstmann症候群：手指失認、左右障害、失書、失算 の4徴、構成失行を合併しやすい Balint症候群：両側頭頂葉の広汎な障害 精神性注視麻痺（視線を一定方向にしか向けられ ない）・視覚失調（対象物をうまくつかめない）・ 視覚性注視障害（注視物以外に注意しない）の3徴 Anton症候群：後頭葉障害にて失明（皮質盲）が あるが、患者が自覚していない、否認する 側頭葉症候群：性格変化（粘着性、爆発性）、記憶障害 分裂気質：非社交的、控え目、小心、敏感、無頓着 統合失調症の病前性格 循環気質：社交的、現実的、協調的で 喜怒哀楽が激しい、躁鬱病の病前性格 粘着気質：几帳面で執着強い、繊細さに欠けて ときに激怒する爆発性、てんかんの病前性格 執着性格：凝り性、几帳面、責任強い、躁鬱病 メランコリー親和性格：他者優先で争いを好まない 躁鬱病と統合失調の合併は予後が良い←循環気質 パニック障害←SSRI、三環系＋抗不安で治療 強迫性障害：遺伝的要因によるセロトニン調節障害 病識あり、治療意欲あり、抗うつ薬、SSRI 強迫性障害の治療：精神分析、森田、行動療法 解離性障害：健忘、遁走、多重人格 不安神経症：自律神経症状を伴う不安発作 窒息感、心悸亢進、胸部苦悶感→二次性に死の不安 離人感：神経性障害、うつ病、統合失調症 不安発作で意識消失はない 転換性障害：演技的、疾病利得、睡眠中には起きない 境界型人格障害：人格全般にわたっての不安定性 老人の不眠は早朝覚醒 妄想性障害：中年以降、単一の持続する妄想 Asperger：人見知りしない、自閉症より高年齢で発症 自閉症：言語の理解・表出・非言語性が遅れる ADHD：脳内ドパミン神経系の機能不全、 7歳以前の発症、6か月以上持続、広汎性、不器用 全体の2～7％、メチルフェ二デートで治療 Gilles de la Tourette症候群：運動性＋音声チック 遺伝的要因が強い、ハロペリドールで治療 シアナマイド：アセトアルデヒド脱水素酵素を阻害 →無理やり二日酔い状態、抗酒薬 アルコール離脱症候群：痙攣、小動物幻視、 振戦せん妄に対してジアゼパム Liepmann現象：閉眼させて眼球圧迫しながら 検者が暗示するものが幻視として見える ハロぺリ、ジアゼパム、補液＋VitB1補給 低Mg血症のためにてんかん発作の出現 アルコール幻覚症：意識清明下での幻聴と著明な不安 Wenicke脳症：意識障害、眼球運動障害、失調性歩行 振戦せん妄からの移行、半数がコルサコフへ Korsakoff症候群：側頭葉の委縮、VitB1欠乏 アルコール、CO中毒、脳腫瘍などが原因 記銘力障害、失見当識、作話、健忘を呈する 嫉妬妄想←アルコール依存や認知症で、了解可能 身体依存：モルヒネ、アルコール、バルビツール酸系 覚醒剤精神病←抗精神病薬で拮抗 覚醒剤乱用で妄想・幻覚 【V 皮膚科】 顆粒層：顆粒細胞内に張原線維とケラトヒアリン顆粒 有棘層：有棘細胞：内部に張原線維 Merkel細胞（触覚受容体）：基底層付近に局在 Langerhans細胞（中にラケット状のBirbeck顆粒） 骨髄由来CD1a、CD45陽性、紫外線照射で減少 メラノサイト：有棘と基底の間、神経提由来 内部のメラノソームの数と大きさで皮膚の色が違う 紫外線、ACTH、性ホルモン、妊娠で産生能増加 基底～顆粒が6週間、角層で2週間、爪母は表皮 デスモソーム：有棘細胞間 ⇔ヘミ：基底細胞と基底板の間 角化に関係：張原線維（トノフィラメント）、 ケラトヒアリン顆粒、デスモゾーム エクリン腺：口唇・亀頭・陰茎以外の全身に分布 特に手掌・足底・額に多い、水分だけを分泌 アポクリン腺：毛の生えている周囲に存在 腋窩・乳房・外陰、情緒刺激により発汗、臭気 フェニルアラニンがチロジナーゼ↓を抑制 →フェニルケトン尿症で色素低下 チロシン→ドーパ→→メラニン 丘疹：5mm以下 ⇔ 結節：5mm以上 中・長波長紫外線（UVB、UVA）が真皮層に到達 日焼けはUVBによる 紫外線で症状：種痘様水疱症、色素性乾皮症 びらん：基底層まで、瘢痕（－）⇔ 潰瘍は真皮まで cafe au lait斑：表皮基底層の限局性メラニン沈着 皮膚掻痒：悪性リンパ、慢性腎不全、 胆汁うっ滞、寄生虫など 粘膜疹：扁平苔癬、水痘、梅毒、カンジダ、 口腔粘膜に多い Darier徴候：皮疹部を擦ると掻痒性膨疹を生じる 肥満細胞腫に特徴的 Kobner徴候：健常皮膚に刺激を与えると同一皮膚病変 扁平苔癬、尋常性乾癬、扁平疣贅、自家感作皮膚炎 Nikolsky現象：健常皮膚の擦過で容易に剥離・水疱 天疱瘡 、SSSS、TEN、先天性表皮水疱症 Auspiz：鱗屑除去で点状出血を起こす、乾癬 Tzanck試験：水疱症の細胞成分を鏡検 天疱瘡、単純疱疹、帯状疱疹、水痘に実施 貼布試験：Ⅳ型、検体貼付は24～48時間 剝離後20～30分後と24時間後に判定 リンパ球刺激試験DLST：薬剤を患者リンパ球に 添加して増殖能を検討 、Ⅳ型 皮内試験・スクラッチテスト・プリックテスト：Ⅰ型 最小紅斑量試験：UVB照射でMED測定、光線過敏に 軟膏：乳剤性＞油脂性＞水溶性の順に経皮吸収 密封療法：吸収性を高める、夏場には行わない 慢性湿疹、vidal苔癬、乾癬など乾燥している疾患 PUVAが有効：掌蹠膿疱症、菌状息肉腫、乾癬、白斑 アトピー性皮膚炎、円形脱毛症 活性型VitD3：角化細胞の分化誘導・増殖抑制 乾癬・魚鱗癬に有効 ルビーレーザー：太田母斑など 色素レーザー(ダイレーザー)：単純性血管腫 温熱療法：スポロトリコーシス、乾癬、慢性湿疹など 凍結療法：尋常性疣贅、日光角化症、太田母斑など 放射線治療：皮膚リンパ管腫、ケロイド ステロイド皮膚副作用：ステロイド挫瘡、多毛 線条皮膚委縮、毛細血管拡張、魚鱗癬様変化 酒さ様皮膚炎、色素脱失、口囲皮膚炎 湿疹：表皮細胞間浮腫（海綿状態） 接触皮膚炎：一次刺激性とアレルギー（Ⅳ型）性 一次刺激性は濃度依存性にパッチテスト陽性 アトピー性皮膚炎：冬から春、夏に増悪、 掻痒を伴う湿疹、思春期を過ぎると難治性 湿疹の強い所にステロイド外用、タクロリムス アトピーの合併症：白内障、網膜剥離、伝染性軟属腫 Kaposi水痘様発疹（HSV1､2感染）、 伝染性膿痂疹 Vidal苔癬（慢性単純性苔癬）：何度も掻く所が苔癬化 貨幣状湿疹：四肢伸側、腰、臀部、強い掻痒、冬季 老人性乾皮症、アトピーに合併 自家感作性皮膚炎：湿疹・皮膚炎が増悪し、 抗原が血行散布されることで全身性に湿疹変化 貨幣状湿疹、接触皮膚炎、うっ滞性皮膚炎から発生 うっ滞性皮膚炎：下腿の下1/3、静脈環流異常が基盤 掻痒、湿疹性変化、ヘモジデリン沈着、潰瘍化 脂漏性皮膚炎：頭部・顔面・腋窩・陰股部などに好発 常在脂好性真菌のマラセチアが炎症の原因 膨疹：真皮上層の浮腫、境界鮮明、掻痒感 血管性浮腫：膨疹、痒みは軽度、利尿薬は無効 淡紅色の境界不明瞭な真皮下層・皮下組織の浮腫 眼瞼、口唇、陰部などに好発 多形滲出性紅斑：四肢伸側に急速に多発→水疱・浮腫 虹彩状の紅斑、対称性、軽い掻痒感、潰瘍化はない マイコ、HSV、細菌感染、薬物、アレルギーが原因 表皮剥離面積が10％以下→SJS、30％以上→TEN Stevens-Johnson症候群：全身性に紅斑、粘膜病変 眼部粘膜炎・角膜炎から視力障害、多くは薬剤性 ステロイド全身投与、予後不良 固定薬疹：皮膚粘膜移行部、同一部位に再発 結節性紅斑：下腿伸側に熱感を伴う有痛性皮下結節 Behcet、サルコ、結核、UC、Crohnにて見られる 下肢挙上を行った上で安静 Bazin硬結性紅斑：小葉性脂肪織炎、結核疹が多い 下腿にびまん性隆起性の暗赤色浸潤性紅斑 組織に乾酪壊死、リンパ球浸潤、巨細胞を認める 結節性紅斑よりも急性炎症反応は弱い 下腿の安静で鬱帯防止、重症例にステロイド Sweet病：先行感染後に圧痛を伴う多発性浮腫性紅斑 口腔内アフタ、結膜炎、WBC↑、好中球↑ 悪性腫瘍の合併を精査する 尋常性天疱瘡：裂隙に多数の細胞成分、基底膜層直上 デスモグレイン3（粘膜優位型）か1+3（全身型） 口腔内びらんでの初発が多い 紅斑性天疱瘡：胸腺腫、MG、SLE、悪性腫瘍の合併 落葉状天疱瘡：弛緩性小水疱、表皮の浅層に限局、 角膜下水疱、粘膜病変は稀、デスモ1のみ 類天疱瘡：表皮細胞と基底膜の間、粘膜疹は稀 高齢者、内臓癌の合併 Duhring疱疹状皮膚炎：グルテン過敏腸症の合併 真皮乳頭部にIgAの沈着を認める 掌蹠膿疱症PPP：手足に紅斑を伴う無菌性嚢胞 母指球部、小指球部、土踏まず部に小水疱→膿疱化 慢性扁桃炎・胆嚢炎など病巣感染が関与 胸・鎖・肋骨の異常骨化、X線にて骨硬化像 ステロイド軟膏、VitD3外用、PUVA療法 壊疽性膿皮症：膿疱、結節が多発、辺縁隆起性潰瘍 UC、Crohn、大動脈炎症候群、MDS、白血病合併 尋常性白斑：抗メラノサイト抗体、境界明瞭な白斑 老人性白斑：老化によるメラノサイト機能低下、 数の減少、散在性の10mm未満の白斑 雀卵斑：そばかす、メラニン産生能が亢進、夏に増悪 肝斑：しみ、左右対称性、女性ホルモンの影響、日光 HSV：1型は三叉神経節に、2型は仙椎神経節に潜伏 帯状疱疹：片側の神経領域に疼痛と紅暈有する小水疱 肋間神経が最多、頸部、三叉、腰部、坐骨など 三叉第1枝領域にて外眼筋麻痺 治癒後に帯状疱疹後神経痛 Tzanck試験にてBallooning cellを確認 HPV：6,11型が尖圭コンジローム、2型が尋常性疣贅 Gianotti病：B肝初感染による、予後良好、再発なし 四肢末端に対称性に紅色小丘疹、上行性、＋肝炎像 グロブリンとワクチンで治療 伝染性軟属腫：みずいぼ、ポックスウイルス、 ピンセットで除去、冷凍凝固 下疳＝STD性の潰瘍 硬性：梅毒性 ⇔ 軟性：デュクレー桿菌感染 皮膚結核症：尋常性狼瘡、皮膚疣状結核、 皮膚腺病、Bazin硬結性紅斑 せつ・癰：黄ブ菌の経毛孔性感染、有痛性紅色結節 蜂窩織炎：真皮深層～皮下脂肪組織にびまん性浸潤 ブ菌、連鎖球菌が多い、拍動性疼痛、全身症状強い 伝染性膿痂疹：とびひ、A連菌による痂皮性膿痂疹と 黄ブ菌の外毒素による水疱性膿痂疹 水疱性：容易に破れる→伝染力強い、SSSSへ移行 痂皮性：膿疱、痂皮を生じる、季節を問わない 丹毒：β連菌の深部感染、顔面・下肢の境界明瞭な 浮腫性紅斑、圧痛・熱感（+） 白癬：皮膚糸状菌感染、足白癬が水虫、 頭部白癬→Celsus禿瘡、人畜共通、毛髪脱落、 スポロトリコーシス：土壌の菌が擦過傷から侵入 真皮内で増殖、皮下結節→潰瘍、秋から冬に多い ヨードカリ長期内服、イトラコナゾール、温熱療法 疥癬：ヒゼンダニ、STD、夜間に掻痒、硫黄が効く 癜風：夏場、脊中の褐色斑 真皮メラノサイト由来：青っぽい、太田母斑、蒙古斑 太田母斑：片側性に三叉1・2枝領域、粘膜にも沈着 蒙古斑：1歳頃から消え始め5～6歳で完全に消失 単純性血管腫＝ポートワイン母斑、生下時から存在 自然消退しない、パルス色素レーザー 結節性硬化症：大脳皮質・側脳室に硬結節が多発 顔面血管腫と中枢神経症状（てんかん、知能障害） 皮膚：左右対称性血管線維腫、葉状白斑、なめし皮 皮膚病変は治療しても再発しやすい 頭部CTにて脳室壁に沿った結節状石灰化 神経線維腫症1型＝von Recklinghausen病 皮膚神経線維腫、カフェオレ、若年性黄色肉芽腫 脊柱側弯、虹彩小結節、視神経膠腫 神経線維腫、髄膜腫、神経膠腫、軽度の知能低下 対称的にレーザー、腫瘍摘除術 神経線維腫2型＝両側性聴神経鞘腫、皮膚神経鞘腫 Sturge-Weber：顔面片側三叉1・2枝に単純性血管腫 痙攣発作、知能障害、片麻痺、血管腫と同側に牛眼 脳軟膜血管腫、脈絡膜血管腫、脳溝に沿った石灰化 色素失調症Bloch-Sulzberger症候群：Ｘ優性 男児は死産、出生時より四肢に紅斑･小水疱(炎症期) →疣状苔癬期（2～3ヶ月後）→色素沈着期と進行 色素斑は思春期までに消失、 眼病変（斜視・白内障）、痙攣、知能障害、骨病変 Ehlers-Danlos症候群：コラーゲン形成異常、常優 皮膚の過伸展、関節過可動、易出血性、 掌蹠角化症：皮膚肥厚、癌に合併、レチノイド内服 尋常性魚鱗癬：下腿前面と背部に多い、乾燥と鱗屑 夏に軽快、冬に増悪、角層の肥厚、顆粒層の減少 アトピー性皮膚炎をよく合併、思春期以降軽快 後天性魚鱗癬では悪性腫瘍を疑う Darier病：脂漏部位に角化性小結節が多発、常優 思春期前後に発症、発汗・日光暴露で悪化 尋常性乾癬：tuenover短縮による反応で基底膜が延長 頭・肘・膝に好発、境界明瞭な扁平隆起状紅斑 角層直下に好中球浸潤（Munro微小膿瘍） Kobner現象、Auspitz現象（＋） ステロイド外用（内服は禁忌）、PUVA、VitD3外用 乾癬性関節症：強直性脊椎炎、反応性関節炎 類乾癬：鱗屑を伴う境界明瞭な紅斑 局面性類乾癬から菌状息肉腫への移行 扁平苔癬：不整形扁平な紫紅斑、表皮の過角化、 基底層の液状変性、顆粒層の肥厚、Kobner現象（＋） 難治性、四肢屈側と体幹、口腔内に粘膜疹、 丘疹内部に白色の線（Wickman線条）、 薬剤誘発性、金属、C肝、骨髄移植などで生じる 黒色表皮腫：頚部、腋窩、陰股部の色素沈着、 角質肥厚でザラザラ、胃癌を合併→内視鏡検査 Gibert薔薇色粃糠疹：鱗屑を伴う淡紅色斑が多発 母指頭大の紅斑落屑性局面（ヘラルドパッチ）、 クリスマスツリー状紅斑、若年女性、自然寛解 脂漏性角化症（老人性疣贅）：顔面・躯幹に丘疹 表面に光沢、ブドウの房状の凹凸のある腫瘤 表皮内に偽角化嚢腫、乳頭腫症、異型性(-) Leser-Trelat徴候：老人性疣贅・色素斑が 掻痒を伴って急速に多発、悪性腫瘍合併を疑う ケラトアカントーマ：噴火口状の角化性丘疹 顔面に好発、自然退縮、有棘細胞癌と鑑別 グロムス腫瘍：爪床下にできて激痛、単発 ケロイド：ステロイド含有テープ、局注、外用 などの非観血的治療を行う Bowen病：表皮内有棘細胞癌、慢性湿疹様、疼痛なし ヒ素、日光、HPVが誘因、20％に内臓癌合併 乳房外Paget病：高齢者の腋窩・外陰部周囲 アポクリン汗腺由来、明瞭な紅斑、湿疹と誤診する 基底細胞癌：皮膚癌の約1/2、顔面正中部、高齢者 腫瘍細胞の柵状配列、日光に当たる所、 放射線、ヒ素、脂腺母斑が誘因となる 発育が遅い、遠隔転移は稀、予後良好 有棘細胞癌：物理的要因、淡紅色で表面顆粒状、 日光角化症、色素性乾皮、白板症、Bowen病から 増大すると潰瘍形成、悪臭、早期にリンパ節転移 日光角化症（老人性角化症）表皮内有棘癌の早期段階 Merkel細胞癌：高齢者の顔面に好発、悪性度高い 悪性黒色腫：メラノサイトの悪性腫瘍、極めて悪性 足底と指趾爪部に多い、ほくろとの鑑別 しみだし、衛星病巣、5-S-CDがマーカー 色が濃いほど悪性というものではない 部分切除は転移を促進するため禁忌、放射線× Kaposi肉腫：HHV8型が関与、免疫不全状態 菌状息肉腫：皮膚T細胞悪性リンパ腫 紅斑期（約20年）→扁平浸潤期→腫瘍期 表皮内に息肉症細胞、PUVA、IFN－γ Pautrier微小膿瘍：息肉症細胞の集簇で空隙 Sezary症候群：T細胞系皮膚悪性リンパ腫の一種 50代～、強い掻痒、紅皮症、脾腫、表在リンパ腫大 核が異常分葉したT細胞 （Sezary細胞） Langerhans細胞組織球症（組織球症X）： Langerhans細胞の反応性増殖症、 眼球突出・尿崩症・頭蓋骨のpunched-out-lesion ペラグラ：地方病性紅斑、ニコチン酸欠乏、 （胃切除、アルコール中毒、イソニアジド） 露光部の紅斑、胃腸・神経症状、カザールの首飾り 晩発性皮膚ポルフィリン症：長期飲酒に伴う肝障害 →肝のウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素低下 遮光、瀉血、禁酒 、鉄キレート薬投与 色素性乾皮症：DNA修復酵素（エンドヌクレアーゼ） 基底細胞癌、有棘細胞癌、悪性黒色腫の発生母地 紅皮症：皮膚T細胞リンパ腫、毛孔性紅色粃糠疹など 全身に多量の落屑を伴う卸し金様の丘疹 網状皮斑(livedo)：動脈側での末梢血管循環不全 クリオグロブリン血症、SLE、結節性多発動脈炎 線状皮膚萎縮症：スポーツでの過伸展、 ステロイド外用、急激な体重増加 乳児寄生菌性紅斑：カンジダ感染症 乳児脂漏性皮膚炎：生後3～6か月、 皮脂成分の増加による、スキンケアが大事 尋常性狼瘡：結核性、有棘細胞癌の前駆 Weber-Christian病：脂肪織炎、四肢に好発、有痛性 弾力線維性仮性黄色腫：真皮の弾力線維の断裂、膨化 皮膚の皺、頸部、腋窩に黄色皮疹 脂腺母斑：小児の頭頂部、基底細胞癌の合併 輪状紅斑：リウマチ熱 常・優の皮膚疾患：尋常性魚鱗癬、von hippel、 結節性硬化症 尋常性毛瘡：髭の細菌性難治性感染症 慢性円板性エリテマトーデス：鱗屑、 中央部が脱色、凍瘡様の瘢痕形成 皮膚筋炎：多形皮膚委縮（poikilo derma) 単純疱疹：水疱細胞診でウイルス性多核巨細胞 【W 泌尿器科】 Sertori細胞：精細管内でFSHの刺激を受けて 精子の形成・維持に関与、放射線感受性高い Leydig細胞：間質に存在、LHの刺激を受けて テストステロンを分泌する、感受性低い 勃起：副交感神経 ⇔ 射精：交感神経 精液：前立腺液20%、精嚢分泌液80%、精巣成分1% 精液中のPGに子宮収縮作用 精子は精巣上体内で成熟する 精巣：筋膜の代わりに白膜を持つ 膀胱の筋膜は内縦・中輪・外縦の三層 尿管は25～30cm、総腸骨動脈の腹側を走行 手前からVAN Gerota筋膜は副腎も覆う 小児には尿道カテーテルを施行せずに腎瘻術 乏尿：400ml以下、無尿：100ml以下 正常尿：1.005~1.025、RBC･WBC 5/1視野400倍 糸球体性血尿：AGN、IgA腎症、MPGN 非糸球体性：尿路悪性腫瘍、外傷、結石、動静脈奇形 腎杯から尿道までが移行上皮 IVP：静脈性尿路造影、DIP：静注腎盂造影 DIPでは大量の造影剤を使うので鮮明な像が得られる Cr2.0以上、アレルギー、ヨード過敏では禁忌 原発性VUR：膀胱三角部の形成不全、両側性が多い 嚢胞腎：多数の嚢胞により正常腎組織が圧迫→腎不全 常優、必ず両側性、脳動脈瘤、肝・膵嚢胞を合併 幼児型は常劣で重症、多数の小嚢胞 ポリチスチン1の異常→心血管系の合併症、高血圧 海綿腎：30代以降の男性、両側腎錐体内に小嚢胞 両側乳頭にブドウの房状陰影、多発性結石、感染 腎機能は保たれる、結石と感染に対する治療 馬蹄鉄腎：尿管は腎の前面、背屈位で腹痛増強 尿管異所開口：通過障害→感染・水腎症を合併 患側腎機能不良の場合は腎尿管摘除術 尿管瘤：重複尿管の上方腎盂からのものが70% （異所開口のやつ）、蛇頭像cobra head sign 尿道下裂：陰茎索による陰茎の腹側屈曲、短小化 尿失禁・尿路感染（－）、幼児～小児期に外科手術 一期目で索状物摘除、二期目で尿道形成術 膀胱憩室→二段排尿、尿道圧迫による排尿困難 停留精巣：軸捻転、鼠径ヘルニアなどを合併 他部位の先天異常（特に尿路系）を合併しやすい 低出生体重児に多い、3～5歳で精巣固定術 新生児の3~4%、半数以上が1年以内に自然下降 アスピリン長期内服→急性間質性腎炎→乳頭壊死 糖尿病、腎盂腎炎の重症例でも乳頭壊死 腎損傷：Ⅱ度（裂傷）までは保存的に治療 逆行性腎盂造影は感染の危険があるのでやらない 点滴静注性尿路造影は実施する 振子部－球部－尿道膜様部－尿道前立腺部 騎乗型尿道損傷は尿道球部、淋菌尿道狭窄は前部尿道 骨盤骨折で尿生殖隔膜を損傷→尿道膜様部の損傷 尿道外傷直後には逆行性尿道膀胱造影 膀胱腸瘻の半数の症例に糞尿が見られる 腎細胞癌：後天性嚢胞性腎疾患、Lindauに合併 近位尿細管由来の上皮性悪性腫瘍、Grawitz腫瘍 反復性無症候性血尿、腰背部痛、腹部腫瘤が3徴 無症状性も多い、尿細胞診陽性率は低い 根治的腎切除：Gerota筋膜と副腎も丸ごと切除 補助的に免疫療法、化学・放射線には抵抗性 精索静脈流入部閉塞により精索静脈瘤 尿管癌：尿感の下1/3に多い、移行上皮癌再発が多い 膀胱癌：乳頭状移行上皮癌、膀胱底部に多い ⇔尿膜管腫瘍：腺癌、膀胱頂部に多い 表在癌には経尿道的腫瘍切除＋術後膀胱内注入療法 浸潤癌には膀胱全摘、放射線、抗癌薬 芳香族アミンはβ-グルクロニダーゼにより 分解され膀胱癌の原因 尿道カルンクル：外尿道口付近の米粒大良性腫瘍 PSA：prostate specific antigen、前立腺特異抗原 前立腺生検：経直腸か経会陰 高分化型が3切片以内なら経過観察 前立腺癌：転移があれば抗男性ホルモン療法が中心 骨転移は骨形成性、骨痛あり、肺 骨 肝の順に転移 前立腺全摘後に外尿道括約筋損傷により尿失禁 全摘は根治を目指すときだけ、転移例には行わない 前立腺肥大：肥大の程度にかかわらず症状あれば治療 前立腺肥大症の第一：α1遮断薬 精巣腫瘍：1~10歳と20~40歳、転移あれば化学療法 小児では卵黄嚢腫瘍、奇形腫が多い 成人ではセミノーマ、胎児性癌が多い セミノーマ：精上皮腫、頻度は40%で最多、予後良好 特異的マーカーなし、放射線がよく効く 高位摘除（内鼠径輪の高さで精索切断）、 ＋後腹膜リンパ節廓清＋放射線、非セミには化学 停留精巣でリスク10倍、肺・肝・腎に転移 AFP↑：卵黄嚢腫瘍、奇形癌、胎児性癌 hCG-β↑：絨毛癌、 LDH：セミノーマ 陰茎癌：早期からリンパ行性に浅鼠径リンパに転移 亀頭部・冠状溝に好発、 尿路結石：夏季に多い、脱水時に発症、静的職業 肋骨脊柱各部CVA叩打痛、下腹部～会陰の痛み 尿路結石の手術適応：結石の長径が10mm以上、 腎機能障害、難治性尿路感染症合併時 ←ESWL、経尿道的破砕術TUL シュウ酸Ca結石が多い、全体の80％ リン酸Ca：Cushing、甲状亢進、アセタゾラミド、 ステロイド、尿流停滞などが原因 シスチン結石：尿のアルカリ化、D-ペニシラミン 投与で溶けやすくする、X線で淡く映る シスチン尿症：Na-塩基性アミノ酸共輸送体障害 尿酸結石に対してループ・プロベネシドは禁忌 中年女性の再発性結石→副甲状腺亢進を考慮する 淋菌：白血球内にグラム陰性双球菌 淋菌性尿道炎：前部尿道の炎症・狭窄 膀胱炎：頻尿、排尿時痛、尿混濁が3徴 発熱はない 男性では結石や排尿障害がある場合に多い 漆喰腎：結核性膿腎症の内容物濃縮・石灰化による 腎盂腎炎：膿尿、発熱、腹痛、CRP↑、赤沈↑ 膀胱炎からの続発、十分な水分摂取と抗菌薬投与 精巣上体炎：大腸菌、クラミジア、尿道から逆行性 両側性だと不妊の原因、発熱、有痛性、触診で硬結 精巣挙上で疼痛軽減＝Prehn徴候（－） 精巣炎：15歳以上でムンプス罹患後、ワクチンで予防 急性前立腺炎：高熱、膿尿、頻尿、排尿痛 前立腺マッサージは菌血症になるから駄目 慢性前立腺炎：非細菌性が最多、原因不明 マッサージ後に膿尿、前立腺結石が促進 神経因性膀胱：松傘状、VURを合併 切迫性尿失禁：大脳－脳幹が障害、無抑制性 尿意は感じるが排尿反射を抑制できない 反射性尿失禁：脳幹－脊髄、反射性 尿意なし、不随意的反射的な排尿 溢流性尿失禁：脊髄－膀胱、運動麻痺性・自律性 膀胱容量↑、内圧上昇による尿の漏出 精巣捻転症：精巣挙上で疼痛増強＝Prehn徴候（－） 挙睾筋反射が消失、6時間以内、対側も固定術 不妊の半数は男性側因子 持続勃起症：白血病、外傷、神経疾患が原因 排尿困難（－）、24時間以内に治療 急性腎皮質壊死：突然の無尿 三環系抗うつ薬・抗ヒスタミンによる抗コリン作用 カテーテル留置の合併症：膀胱結石、尿道皮膚瘻、 尿路感染 尿路閉塞解除直後は多尿・低Na・低Kになる 腎動静脈瘻：腎腫瘍、腎損傷、先天性 【X 放射線科】 電離放射線：物質透過時に物質をイオン化 荷電粒子：α、β、陽子、電子、重イオン線 非荷電粒子：X線、γ線、中性子線 非電離～：可視光、紫外線、超音波 X線：電磁波、短波長なので物質をよく透過 X線管の中で陰極から高速で放たれた電子が陽極の ターゲット（タングステン）にぶつかって発生 エコー：Bモード＝Brightness Mモード＝Motion / Movement MRI：静磁場にて体内のプロトンの方向をそろえて RFパルスを加えて止めて、戻るときの（緩和現象） エネルギー放出を測定する T1＝縦緩和時間、 T2＝横緩和時間 FLAIR：水の信号を抑制したT2、脳室周囲病変 早発障害：造血、粘膜、皮膚、造精、脱毛 晩発障害：白血病、癌、白内障、肺線維症 骨盤部X線：月経開始後10日以内(10days rule) 放射線業務：赤血球、白血球を6か月毎 皮膚変化、白内障を3か月毎 線量限度：50mSv/年、100mSv/5年 Kerley 線：肺小葉間隔壁肥厚による、液体貯留 線維性変化が原因 A：上肺野、肺門から肺野への放射状陰影 B：肋骨横隔膜直上、肺水腫、肺線維症、 癌性リンパ管症 C：肺野の網状影（下肺野）、サルコ、塵肺症 両側肺びまん性粒状影：サルコ、肺胞微石症 粟粒結核、珪肺 X線透過性：キサンチン、尿酸、シスチン結石 不透過：リン酸、炭酸、シュウ酸結石→Ca 乳房撮影：モリブデン管を用いた低圧撮影 呼気で心陰影開大 骨膜反応(+)：好酸球性肉芽腫、骨髄腫、骨膜炎 膵嚢胞腺癌・膵島腫瘍は腫瘍血管に富む 原発性硬化性胆管炎：数珠状所見 beak sign, spider-leg deformity：腎嚢胞 ナットクラッカー症候群：左腎静脈が大動脈と 上腸間膜動脈に圧排されて血尿 頭部：吸収期血腫・膠芽腫でリング状増強 交感神経に集積：131I-MIBG 心疾患：Tc-MIBI・Tl-Cl（心筋血流） Tc-PYP（心筋梗塞） メッケル憩室：99mTcO4 肝硬変：flying bat sign、相対的左葉腫大 99Mo-99mTcジェネレータ：ラジオアイソトープカウ 67Gaクエン酸ガリウム：48～72時間後に撮像 3MeVにつき1cm治療可能 131Iはβ線を放出 上咽頭癌：外部照射が主体 照射でリンパ球＞好中球＞血小板＞赤血球の順に減少 吸収線量：Gy＝100rad リニアック＝X線 高LET放射線：陽子、重陽子、重イオン、中性子線 酸素効果の影響少ない 低LET：X、γ、電子線 感受性：小腸＞胃＞下咽頭＞≒食道≒直腸 放射線で治療：悪性リンパ腫、白血病、Wilms セミノーマ、髄芽腫、神経芽細胞腫 Hodgkin：頸部、連続性進展 ⇔非Hodgkin：口蓋扁桃、非連続性 松果体腫は全身照射＋全脳照射 ヨード：昆布、だし、うまみ成分 ストロンチウム：骨転移痛を緩和 子宮頸癌放射線治療による障害 早発：悪心、船酔い様症状、皮膚発赤、WBC↓ 下痢、血便 晩発：血尿、慢性膀胱炎、皮膚炎、腸閉塞 内軟骨腫：境界明瞭な透明巣、中に点状の石灰化像 骨軟骨腫：茸状、台地状に突起 砂粒状石灰化：甲状腺乳頭腺癌の半数、乳癌 saddle bag sign：新生児胃破裂、 仰臥位でfootball sign 水腎症：排泄遅延あり、投与30分の撮影で 腎盂腎杯が造影されている (黒)空気 脂肪 水 筋･実質臓器 出血 骨･石灰化(白) MRIの造影：ガドリニウム製剤 RI急速注入：低侵襲、心大血管系の検査 経時的血行動態 99mTcスズコロイド：造血骨髄と一致した分布 開創・浅在膿瘍：高エネルギー電子線を使用 深部：高エネルギーX線 ブラッグピーク：重粒子線と陽子線にある 131Iから出るβ線：飛距離が短く局所治療 温熱療法：S期細胞に効果大 膠芽腫以外の～芽腫には放射線が効く ALL：髄膜浸潤予防のために全脳照射＋MTX髄注 術前照射：下咽頭癌、食道癌
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人工呼吸編・後日談 弟「ふー学校に行けてよかったぜ。おっすみんなおはよーーー！・・・！！？」 ギロ！ゴゴゴゴゴ！！ 弟（な、なんだこのクラス全体にいきわたる殺気は？男子どころか、女子まで殺気だってる！！） 友「いよう・・・弟・・・朝から元気なあいさつじゃねぇか・・・」 弟「どうしたんだよ、友！一体何んでおこｔｔ」 友「しらばっくれんじゃねぇ～！！」 男１「てめぇ本気でいってんのか！？」 男２「顔が良いからって調子に乗るんじゃねぇぞ！」 女１「いや、男は顔が命」 弟「一体何のことだよ？俺土日は海で溺れててたいへんだっｔ・・」 友「その海に行ったことだよ！なんだてめー俺達のアイドルの姉先輩と海に行ったらしいじゃねぇか！」 男３「それだけじゃねぇ！2番3番人気のＡ先輩とＢ先輩も一緒だったらしいじゃねぇか！」 男４「くそ！なんで学校一の巨乳美人が弟だけのものなんだよ！」 男５「いいよなぁ！先輩達のビキニからあふれるおっぱい堪能したんだろうなぁ(*´Д`)ﾊｧﾊｧ 」 女「男5はあはあすんな。きもい」 女２「お、女は胸のおおきさじゃないよ！」 男「へ、あの3人学校アイドルだったの？」 友「てめぇ・・・本当にしらねぇのかよ・・・もうゆるさねぇ・・・」 弟「それに男子が殺気立つのは分かるけど、なんで女子まで殺気だってるんだ？」 女２「あ、あたしは弟君が巨乳フェチってのが許せなくて・・・」 女３「Ａカップ貧乳は黙ってて。その理由はあんただけだから」 女４「溺れたとき人工呼吸してもっらったそうじゃない！」 女５「そうよ、あたしというものがありながら・・・」 男６「女５が好きなのに、お前のせいで振り向いてもらえないからゆるせん！」 女１「あんたみたいなゴリラ顔、誰も好きにならないって」 女６「しかも先輩ら全員に人工呼吸してもらったそうじゃない！」 クラス全員「な、なんだってーーー！？（ＡＡ略）」 女７「そ、そんな。あたし初キッスは弟君て決めてたのに！」 男７「そんな先輩らと全員キス・・・唾液高官くぁｗせｄｒｆｔｇｙふじこ！」 女１「安心しろ。あんた一生女と縁がないから」 弟「ちょ、みんな落ち着いて！確かにやってもらったけど、マウスガードありだから直接じゃないって！」 女子一同「ほっ！てことはまだチャンスはあるわ！」 男子一同「それでもゆるせん！」 男８「息は送り込んでもらったんだろ！ああ先輩らの甘い息を注入してもらったのか」 女１「前か言おうと思ってたけど、あんた口臭くさい。息吐きかけるな。てか息すんな」 弟「ま、まあとにかくキスはしてないってことで・・・ささ、もうすぐ授業がはじまるぞ！」 友「そうはいかねぇよ・・・廊下見てみな！」 弟「！！！！！！！！」 先輩男「ゴルァ！弟はどこじゃい！」 先輩男２「てめぇ後輩の癖にハーレムだなんてゆるさねぇ！」 先輩女「弟君～！いきなりだけどあなたが好きなの～」 先輩女２「今までは姉さんが断ってたけど、もう我慢できない～！」 後輩男「年上だからって調子のんじゃねぇ！」 後輩男２「巨乳独り占めは許さん！」 後輩女「あ、あのわ、わたししｓ、先輩が好きなんです！！！！」 弟「こ、これは・・・」 友「ふ、みろ貴様がいかに罪深いことをしたか！今日は生きて帰れると思うなよ！」 弟「やべぇ・・・あっ先生が来た！俺は助かった！」 先生「弟君、いまから特別ホームルームを開きます。もちろん件の人工呼吸のことです」 弟「ちょ！！先生！？」 先生「いけませんぇ・・・学生の分際で巨乳ハーレムとは・・・（メガネキラーん）」 女１「いい年した大人が嫉妬てして恥ずかしくありませんか？しかも聖職者のくせして」 弟「お、女１さんの言うとおりだよ、先生！」 ピンポンパンポン！ 「生活指導の石橋です！2年1組弟君！今すぐ指導室へきなさい！てか5秒で来い！ あと校長先生からのお話です」 「最近異性不順行為を行うものがいるそうです。風紀のタメにも、これは解決しなければなりません。 ですので弟君には特別指導を課したいと思います！」 弟「な・・・学校まで」 友「ふふふ、どうする弟よ！もうお前は逃げ場はない！」 どうなってしまう？弟の運命は！？ 友「観念しやがれ！！！！」 全員「おおお！！！！」 弟「くっ！俺もこれまでか！」 「ま・ち・な・さ・－－－－－い！！」 弟「やった！助っ人！」 先輩男３「なんじゃい、てめぇはｔって、び、美人先生！」 後輩男３「え？あの現国担当の美人先生！？」 美人「あなたたちやめなさーい！先生達、良い年した大人が恥ずかしくないんですか！」 先生「いや美人先生これは・・・」 美人「でもも、すともなぁーーい！何なら教育委員会に報告してもいいのですよ？」 先生達「ひぃ！！それだけはご勘弁を！！」 美人「それに男子達！そんなんだからもてないのよ！そろいもそろってジャガイモ顔の癖して！ あんた達が嫉妬なんて、笑わせてくれるわ！鏡1万回見てから言いなさい！」 男子全員「しょ・・ショーーーク・・・美人先生だからよけいに・・・それにそこまで言わないで」 美人「それに女子達！キスしたぐらいで嫉妬しちゃダメ！女は度胸愛嬌よ！」 女子一同「さすが美人先生！経験者は違う！」 弟「ふぃ～～助かった・・・んいやまてよ、何かが美人先生の言葉が引っかかる・・」 美人「いい？どうしても欲しい男がいたら『寝取ったら』いいのよ！」 その場全員！！？ 弟「ちょとぇｗｒｇｋれおぎえｒぐ！！ｂ、微震先生！ 美人「変換きちんとできないぐらい動揺しないで！それに言葉どおりよ！」 弟「いやあ、もっと分かりやすくお願いします」 美人「んふふ・・・好きな男は実力で取れってい・み☆」 弟「せ、せんせい？」 美人「んもう！あなたも罪なおとこね～。あたし年下の男趣味じゃなかったのに ほれさせてしまうな・ん・て☆」 弟「ちょ、先生！正気になってください！」 美人「あたしは正気よ～、ささ今から特別指導室で個人授業しまショ☆ もちろん・保・健・体・育」 先生達「び、美人先生！教職者とあろうものが！てかあんたのほうがよっぽど・・・」 美人「うるさい！何ならさっきの会話全部録音したから、ばら撒いてもいいのよ」 先生達「ひぃ！」 男一同「び、美人先生までゆ、ゆるさん！」 男一同「せ、先生。俺らもこじんしど」 美人「うるさいって言ってるでしょ！サルども！さるはサルらしくマスでもかいときなさい！」 「・・・ＴＡＷＡＲＡちゃんでね・・・」 男一同「ぎゃあああああああああ！頭からなぜかＴＡＷＡＲＡＧＡＡＡＡＡＡ！ わあああああ、ＴＡＷＡＲＡ、ＨＵＫＵＷＯＮＵＧＵＮＮＡ－－－－！］ 女一同「先生ずるい～」 美人「あんた達も女の武器使えばいいじゃない～！ふふたとえばあたしならこの色気！ ま、お子様達にはだせないもんね」 女一同「き～～！くやしい！」 Ｗさん「ふぇぇ～～ん！どうせあたしはお子様体系だよ～」 弟「なんだか、余計に話がこじれてきたーーー！」 弟「わわ～・・・もうこの場は怒り、悲しみ、疑念等、負の感情が渦巻いている・・・」 美人「さ、観念なさーい・・」 弟「だ、だれか助けて！」 まてぇぇぇぇぇぇぇぇぇぇええええ！ 一同「！」 弟「姉ちゃんに、Ａ、Ｂ！」 Ａ「みんなやめなさい！」 Ｂ「弟君助けにきたよ！」 姉「みんなあたしの弟いじめないでぇ～」 Ａ「男ども！いいよく効きなさい！姉はね！あんた達が思ってるほど清純じゃないのよ」 姉「！？Ａ？」 Ａ「いい！姉はね、本当は下ネタが大好きなのよ！」 男達「そそおおそそおｓんなんことない！ぼぼぼぼｂきゅの姉さんがそんなこと！ Ａ「うそじゃないわ！証拠だってある！このページの最初の54を見なさい！」 男達「うわＡＡＡＡＡＡああああぁああ！ぼきゅの姉さんがうんこーーーーーーー！」 姉「ちょ、っちょっとＡ、なんてこというのよ！せっかく築いたものが！」 弟「Ａさん、身内の恥はやめてください！」 Ａ「ふう、男達は混乱したわ！これでしばらくは男達は何も聞こえない！Ｂ！」 Ｂ「ふふ、まかせて！」 美人「さーて、小娘にな・に・がで・き・る・の・か・なぁ～」 Ｂ「ふふ、できますよ？そうですね、女子のみなさん！姉さんはね、弟君の裸も見てるのよ？」 女一同「な、なんですって？」 Ｂ「大きくて剥けてるそうよ？あといつもおっぱい当ててるのよ？貧乳にはできないよね？」 女一同「そ、そんなぁ・・・やっぱ弟君巨乳がすきあんだぁ」 Ｂ「ふふ、あとね。あたし弟君を『足コキ』しちゃった☆」 女一同「ええええええええぇっぇぇ、そんなまなあっくなこと・・・」 女一同「そんな・・・弟君のあれに触れただなんて・・・・」 美人「く、なかなかやるわね！」 Ｂ「さあ、仕上げは姉。あなたの出番よ」 姉「ふえ！？どうしたら言いの？」 Ａ「耳をかしなさい。ごにょごにょ」 ＡＢ「さあみんな姉の言うことを最後に聞きなさい！」 Ａ［あ、弟君は耳ふさいどいてね」 弟「？」 姉「えーっとみんなあたしの・・・あたしのおとうとは 『弟はあたしのもーのーなーのー！！！』 !！！！！！！！！！？？？？？？ 弟（何いったんだろ！） 姉「弟わたさーーい！キスもおっぱいさわるのも、オマンコなめるのも、おチンポズボズボしていいのも あたしだけがゆるされるのぉーーーーーー！」 全員「ぐあはっははｈっはあああああああ」 ＡＢ「やったぁ！大ショックを起こしたわ！」 美人「やるわね！男は姉の意外な下品さに！女達は姉のエロさにやられたのね！」 一同「・・・おれら一体ににをやってたんだ？？？？」 Ａ「やった、記憶がなくったね」 Ｂ「ええ、1名を除いて」 美人「ま、今回はやられたわ。でもあたしはあきらめてないからね！」 姉「うう～恥ずかしかった～」 Ａ「家じゃ下品な癖してなにいってるの」 Ｂ「まあその下品さで解決したんだから、いいじゃない」 弟「なんだよ、この展開・・・」 こうして皆（1名除く）記憶がなくなり、弟は普通の生活が送れるようになりました ＥＮＤ
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【A 消化管】 アカラシア：Auerbach神経叢(筋層間神経叢)の 変性・消失、治療はCa拮抗薬が第一、 ニトログリセリンによるLES弛緩、バルーン 粘膜外筋層切開術（Heller法）＋噴門形成術 5%に食道癌を合併 食道内圧測定：裂孔ヘルニア、逆食、強皮症 胃食道逆流症GERD：治療はPPI、消化管運動促進薬、 就寝時Fowler体位、禁煙、生活指導 逆流性食道炎：縦走潰瘍、Nissen法、Hill法 食道癌：グリコーゲンが少ないために不染帯 直接浸潤先：下行大動脈、肺静脈、気管 再建臓器は胃が最多 表在癌：粘膜下層SM、リンパ節転移は問わない 粘膜層Mまでのものが早期癌 粘膜固有層LPM・周在性2/3までのが内視鏡 化学療法：5-FU＋シスプラチン Boerhaave症候群：全層の裂創、下部食道左側に多い 特発性食道破裂→皮下気腫、 呼吸音・声音振盪減弱 ⇔Mallory-Weissは粘膜下層まで 食道静脈瘤：生検は禁忌、注意すべき合併症は 腎不全、肺水腫、DIC バソプレシン静注、 SBチューブ、硬化療法（EIS） EISは総ビ4以上で禁忌→静脈瘤血栓術EVLにする BRTO：バルーン下逆行性頚静脈的塞栓術 大腿静脈からカテーテルで出口部を塞栓 占拠部位（Ls,Lm,Li,Lg）、形態（F1～3） 色調（白、青）、発赤所見（RCサイン、 ミミズ腫れ、血豆さくらんぼ様） 青＞白で静脈瘤破裂しやすい →結紮術、内視鏡的硬化療法 胃静脈瘤：噴門近傍に多い、BRTOが第一 十二指腸憩室：下行脚内側に多い、Vaterの近傍 仮性、後天性 、胆管、膵管を圧迫 →Lemmel症候群（胆管炎、膵炎、黄疸） 良性疾患からの出血の治療： クリップ、エタノール、熱性凝固 ピロリ菌除去： PPI＋ペニシリン系＋マクロライド系 不成功例ではクラリスロ→メトロニダゾール AGML＝急性胃粘膜病変、多発性浮腫、発赤、びらん 薬剤・ストレス等による血流障害が原因、 60%が薬剤性→NSAIDｓ､ステロイド、コルヒチン NSAIDsの潰瘍は前庭部に好発 ステロイドの潰瘍は症状が出にくい PPI、H2遮断薬で治療 腹痛発作時には抗コリン、鎮痛薬 出血例には内視鏡的止血 慢性胃炎：慢性炎症細胞（リンパ・形質）が浸潤 炎症で固有胃腺が委縮、自己免疫かピロリ GIST＝胃粘膜下腫瘍、境界明瞭隆起、 無症状が多い bridging fold 、発育は緩徐、c-kit陽性 頭頂部の陥凹、delle→中心壊死の所見 切除不可能ならチロシンキナーゼ阻害薬 十二指腸潰瘍：空腹時・夜間の心窩部痛 血中ペプシノゲンⅠ値が 再発・難治性の指標、 胃底腺主細胞から分泌、Ⅰ/Ⅱ比の低下が 胃粘膜の委縮を反映→胃癌のスクリーニング 胃潰瘍：高位部は高齢者、低酸 ⇔若年者は幽門部 食直後の心窩部痛、後壁だと穿通しやすい NSAIDｓ：シクロオキシゲナーゼ阻害で プロスタグランディン合成を抑制 PG：粘液分泌↑、血流量↑、胃粘膜保護 印環細胞癌は粘膜切除の適応なし 粘膜切除：深達度M、病変が2cm以下、 潰瘍(-)、分化型、転移(-) 癌の内視鏡：境界が外側に凸、辺縁が不整、 底が透ける、出血、不均一な潰瘍面 早期胃癌：粘膜下層SM、リンパ節転移は問わない Ⅱc、Ⅱc混合型で約70％ 固有筋層MPまで達しているものが進行胃癌 2型：限局性潰瘍形成型 ・3型：潰瘍浸潤型 3 2 4 1の頻度 ダグラス窩転移：Schnitzler転移＝進行度Ⅳ ダンピング症候群：術後の摂食開始時、 空腸に高張な食物が急速に流入し一過性の高血圧 予防：低糖、高蛋白、高脂肪食、副交感遮断薬内服 早期：食後30分程度、蠕動亢進、循環血液量↓、 消化管ホルモン（セロトニン、ヒスタミン等）↑ 後期：インスリン過剰分泌による低血糖症状 食後2~3時間、 blind loop症候群：腸管内容物鬱滞で腸内細菌が 異常増殖、VitB12欠乏による巨赤芽球性貧血、 下痢、消化不良 葉酸欠乏は生じない 胃切除後症候群：残存幽門腺による、BillrothⅡ法に 多い、迷走神経切離、追加切除を行う 吻合部潰瘍：迷切が不十分で酸が多いと生じる BillrothⅡ法：残胃が小さい、十二指腸断端付近に 病変がある場合、Braun吻合で予防 筋性防御：腸管の炎症が臓側腹膜まで及ぶ、穿孔時 過敏性腸症候群：水様便、排便にて症状が軽快 α1-アンチトリプシン試験：蛋白吸収を調べる、 Crohnで異常 打ち抜き状潰瘍：単純性潰瘍、Behcet病 difficile：水溶性下痢＋発熱、炎症部からの蛋白漏出 高齢者に多い、直腸・S状が主 糞便中に細菌毒素、黄白色の偽膜、バンコマイシン MRSA腸炎：緑色調水様便、上部腹部手術後に合併 コアグラーゼ(+)：血液凝固作用、バンコ ナイアシン＝ニコチン酸＝VitB3不足によりペラグラ Meckel憩室：回盲弁から口側40～100cmの 回腸にある、胃粘膜の迷入 大腸憩室：出血、膿瘍、ほとんど仮性、 日本人は右側に多い、低残渣食が原因、 安静と抗菌薬投与、食物繊維を摂取 apple core sign：2型大腸癌の所見、出血、穿孔 腸閉塞を起こしやすい、CEA、CA19-9がマーカー 肛門癌：腹会陰式直腸切断術（Miles手術） ＋鼠径部リンパ節廓清 RS：高位前方、Ra：低位前方、 Rb：腹会陰式直腸切断術（Miles手術） カルチノイド：粘膜下、索状配列、ロゼット様 尿中5-HIAA：カルチノイド腫瘍が分泌、 kulchitsky細胞（神経内分泌細胞）由来 セロトニン代謝産物、腸管亢進による下痢、 喘鳴、皮膚紅潮発作、右心不全PS,TR カルチノイド症候群：蜂巣周囲は鍍銀染色陽性、 気管支にもできる、肝転移で代謝されずに全身へ セロトニン、ヒスタミン、ブラジキニン Grader症候群：FAP＋骨・軟骨腫瘍、 長期経過で大腸癌 Cronkhite-Canada病：脱毛、爪萎縮、色素沈着、 味覚異常、大腸ポリポーシス 虚血性大腸炎：左側結腸、母指圧痕像、 末梢動脈 便秘・動脈硬化が誘因、絶食補液で治療 腸間膜閉塞症：太い動脈、緊急手術、予後不良 急性型：麻痺性イレウス症状、心疾患からの塞栓 慢性型：動脈硬化症、狭窄部に雑音 食後数十分で上腹部痛 上腸間膜動脈症候群：十二指腸が動脈により圧迫、 やせ型の人に多い、ダイエット、長期臥床が誘因、 前屈・左側臥位で軽快 kerckring襞：小腸イレウスでのX線所見 絞扼性イレウス：急激な発症、嘔吐、Wahl徴候、 Blumberg徴候 腸閉塞→中心静脈栄養、イレウス管、抗生物質 単純性：間欠的腹痛⇔複雑性：持続的腹痛・嘔吐 Wahl徴候：絞扼性・S状軸捻転で、絞扼部が腫瘤 麻痺性イレウス→消化管運動促進薬で治療、 メトクロプラミド（プリンペラン） ネオスチグミン（抗ChE薬） S状結腸軸捻転症：coffee bean sign （拡張したS状結腸）、鳥のくちばし状の狭小化 外痔核：血栓形成による疼痛が主症状、出血は少ない 内痔核：排便時に脱肛・出血、（疼痛は弱い）、 3,7,11時方向に多い、脱出→痔核嵌頓 Milligan-Morgan法：上直腸動脈末梢枝の 結紮＋痔核切除 、 鼠径ヘルニア：壮年以降の太った男性、 嵌頓は起こしにくい 下腹壁動静脈の内側に腫瘤が見られる 外鼠径ヘルニア：鼠径管を通って陰嚢へ脱出、大部分 立位・腹圧上昇で増大、乳児で嵌頓が多い silk sign、高位結紮（小児）⇔人工メッシュ(成人) 内鼠径ヘルニア：稀、脆弱な腹壁を貫通して外鼠径輪 下腹壁動静脈の内側を通ってくる、嵌頓は稀 大腿ヘルニア：経産婦に多い、嵌頓を起こしやすい 鼠径靭帯の下、大腿輪から脱出、動静脈の内側 閉鎖孔ヘルニア：稀、Howship-Romberg徴候 （胃腸症状＋閉鎖神経圧迫症状） 高齢のやせ型女性、 Zollinger-Ellison症候群：高ガストリン血症、 再発性難治性消化管潰瘍＋慢性水溶性下痢 Plummer-Vinson症候群：鉄欠乏＋口内炎、嚥下困難 低カリウムにより消化管運動低下 盲係蹄の細菌叢により胆汁酸塩の結合が解離 →脂肪の消化が阻害 しぶり腹（テネスムス）：直腸癌、アメーバ赤痢、 偽膜性腸炎、直腸病変による Grey-Tuener徴候：膵炎で出血により左側腹部が着色 幼児の虫垂炎：急性腹症の半数以上、急速、 穿孔しやすい colon cut-off sign：急性膵炎にて 横行結腸の攣縮による上行結腸の限局性ガス BT-PABA試験：膵外分泌機能検査、慢性膵炎に施行 Zenker憩室：下咽頭後壁（咽頭食道移行部） に圧出性仮性憩室、筋層を欠く 食道良性腫瘍の70～90％が平滑筋腫 迷走切断による胆嚢収縮低下と胆汁組成の変化 Menetrier病：巨大皺壁（脳回様の外観）＋低酸症 ＋蛋白漏出（粘膜の異常による） 胃底腺の広範な過形成→粘液過剰分泌 高蛋白低脂肪食、血漿製剤、抗プラスミン薬 潰瘍性大腸炎から原発性硬化性胆管炎を合併 UC：全結腸型・慢性持続型・若年型で大腸癌リスク↑ 発熱、排便回数、血便で重症度判定 感染性大腸炎と症状が酷似、培養と内視鏡が大事 軽～中等症ではサラゾピリンが第一 腸結核：回盲部、瘢痕萎縮帯、輪状狭窄 肺病変の1%に続発、抗結核薬が無効なら切除 クリンダマイシンにより偽膜性腸炎 ←バンコで治療 Meckel憩室：腹痛(-)、血便、貧血、小児の出血性腸炎 癌によるイレウス：左側に多い →人工肛門を用いた二期的手術 Whipple病：小腸の実効吸収面積低下→消化不良 セリアック病：免疫異常で絨毛委縮、無グルテン食 Blumberg徴候＝反跳圧痛、 Dukes分類：大腸癌の分類、早期は隆起型が多い 大腸癌に移行：Gardner症候群・家族性大腸 ポリポーシス（どちらも癌抑制のAPC遺伝子異常） 大腸腺腫 Peutz-Jeghers：食道を除く全消化管の過誤腫、 小腸に多い、色素沈着とイレウス、腸重積 他部位の癌化率は高い 若年性ポリープ：幼児～学童期、血便、 自然脱落、癌化(-) 大腸腺腫：直腸(50％)、S状（20%)、 大きいと癌化率高い、無茎性、無症状 肛門癌→鼠径リンパ節転移が多い、歯状線より下 蛋白漏出：アミロイドーシス,肝硬変,血清Chol低下 機械的イレウス：腸雑音亢進 ⇔麻痺性・絞扼性では雑音消失 腸重積は小児で急速 見張りいぼ：6時方向に多い、裂孔に伴う皮膚の たるみ、口側にポリープ、肛門側にいぼ 新生児の横隔膜ヘルニアはほとんどがBochdalek孔 仮性憩室：Zenker、結腸憩室、十二指腸憩室 Griffith点：左上結腸、中・左結腸動脈の吻合部 下腸間膜動脈：下行とS状結腸 ガストリン分泌↑：胃内容物刺激、迷走神経胃枝 刺激、高Ca・アセチルコリン ガストリン分泌↓：VIP、セクレチン、胃酸 セクレチン：膵液・胆汁分泌促進、ガストリン抑制 消化管運動障害：糖尿病、低K血症 内視鏡時に抗コリンが禁忌：心疾患、緑内障 前立腺肥大→グルカゴンを使用する Trendelenburg ＼。ショック時に適応 Fowler：／ﾟ肺水腫、逆食、開胸開腹後 食道ヘルニア 輸血液中のクエン酸によりCa低下 →グルコン酸Caを投与 出血量：体重×1/12× （Ht変化前ｰHt変化後）/Ht変化前 モルヒネによって末梢血管拡張 抗菌薬大量投与により軟便・下痢→整腸剤 胃液嘔吐→HClを失い低クロール性アルカローシス ショック→副腎皮質ステロイド上昇→WBC上昇 腹膜炎による腸管麻痺で腸雑音低下 上部消化管出血：急性びらん性胃炎が最多、 血漿成分がアミノ酸として代謝されてBUN↑ 穿孔：十二指腸球部前壁に好発、必ず腹膜炎を併発 穿通：壁を穿破しても被覆されている状態 十二指腸潰瘍の疼痛が食後に改善 壁細胞から胃酸と内因子を分泌 胃切除後→鉄欠乏性貧血：～3年、 巨赤芽球性：3～10年 印環細胞癌は粘膜切除の適応なし スキルス（硬癌）：印環細胞癌、4型が多い 12本の鉄火巻、 会長の誕生日は12月 Fe,Ca,Mg 胆汁酸,VitB12 胃全摘時の迷走切断により胆嚢収縮能低下 Hutchinson整復術：非癌性の腸重積の治療 大腿骨頭上縁＝S3,4の高さ 合成ペニシリン薬経口投与で出血性腸炎 肛門陰窩からの感染で痔瘻形成 特発性細菌性腹膜炎SBP：肝硬変に伴う 腹水に感染を合併、医療操作が関与 ゼリー状腹水：腹膜偽粘膜種、 虫垂・子宮原発が多い、 ムチン性嚢胞腺腫は手術で除去 Treitz靭帯よりも口側の病変なら吐血 甲状腺低下→蠕動運動低下で便秘、 他もいろいろ低下 尿管結石：腰背部から外陰部に放散 左のMcBurney点から腹腔穿刺 Rivalta反応：胸腹水が滲出性か漏出性かを調べる Dance徴候：腸重積症で回盲部が空虚 Rosenstein徴候：虫垂炎で左側臥位にて McBurney点の圧痛が増強 Kehr徴候：脾破裂時に左肩の疼痛 （左横隔神経の刺激） Virchow転移：左鎖骨上部 Krukenberg腫瘍：胃癌の卵巣転移、両側性が多い 閉経後は少ない、印環を呈する 総肝動脈→胃十二指腸、固有肝 脾動脈→短胃、左胃大網、後膵 臍周囲痛：小腸からの放散 食道：内輪・外縦の2層 胃：外縦・中輪・内斜層の3層 幽門腺：G細胞→ガストリン、D細胞→ソマト 出血で循環動態に影響するのは1500mlから 緊急内視鏡の禁忌：出血性ショック、 意識障害時、穿孔が疑われるとき CEA：carcinoembryonic antigen 癌胎児性抗原 大腸癌、膵癌、UC、甲状腺髄様癌 【B 肝･胆･膵】 A型肝炎：東南アジア、飲料水、急性肝炎の40～50% 血清中IgM型HA抗体陽性、2~6週の潜伏期 チモール混濁試験TTTの上昇が特徴的 A~C型肝炎を否定→E型、薬剤性を考える B型：急性の20～30％、慢性の20％、 2％が劇症化、ラミブジン、抗体出現はcesの順 急性期はs抗原e抗原c抗体が陽性 抗HBs人免疫グロブリン：受動免疫 ⇔HBワクチン：能動免疫、2つを併用する グロブリンの後にワクチン 針刺し：s原(-)s体(-)→48時間以内にHBIG s原(+)s体(-)→すでに感染 s原(-)s体(+)→感染の恐れがない 口で吸ったら駄目 C型：AST･ALTの上昇が多峰性の場合は ほとんど慢性化する、60～70％が慢性化 C型インターフェロン効果予測：HCV-RNA量、 遺伝子型（2a,2bに効く）、繊維化の進展度 1b型にはPeg-IFN+リバビリン併用が著効率高い 劇症急性型：発症から10日以内に肝性脳症 亜急性：10日以降8週以内 E型：イノシシ、生後3カ月未満のブタから感染 慢性肝炎：AST ALT 劇症肝炎：肝萎縮、三相波、 生存率：急性型で50%、亜急性型で10% 肝性昏睡：早期から徐波化・平坦化、三相波 利尿薬による肝性昏睡の増悪 肝性脳症：NH3↑、メルカプタン↑、芳香族↑ ラクツロースにより腸管pH↓・下痢をおこすことで 腸内細菌の有害窒素化合物生成の阻止、 ネオ・カナマイシンにより 腸内細菌の繁殖阻止 Fisher比：分枝鎖/芳香族 低下 分枝鎖アミノ酸製剤Fisher液→脳内NH3代謝を促進 慢性肝炎：肝小葉辺縁の持続炎症→ALT↑ bridging necrosis（門脈域相互の連なり）があると 肝硬変へ進展しやすい、赤色紋理→肝炎の活動性 斑紋→再生した細胞集団 piecemeal necrosis＝限界板の破壊、肝炎進展の指標 肝細胞障害型薬物性肝障害にグリチルリチン製剤投与 ⇔胆汁鬱帯型にはステロイド、ウルソ 脂肪肝ではAST ALT、過栄養でChE↑ アルコール性：WBC↑、IgA↑、pericellular fibrosis 肝細胞の風船様変形（balooning）Mallory body NASH：非アルコール性脂肪性肝炎、脂肪肝の10% ICG：ビと結合、正常は10％以下、肝硬変は25％以上 ICGに反映：肝血流量、摂取能力、排泄能力 胆道系の指標：ALP、γｰGTP 自己免疫性肝炎：抗核・抗平滑筋抗体 piecemeal necrosisが強い、ZTT上昇＝IgGの増加 肝硬変→血小板低下：肝でのトロンボポエチン産生↓ ＋門脈圧亢進による脾機能亢進 PBC：原発性胆汁性肝硬変、小葉間胆管が障害 黄疸に先行する掻痒感・黄色腫が初発症状 グリソン鞘の線維化、IgM高値、Sjogrenとの合併、 胆汁排泄障害からVitD↓で骨粗鬆症、高コレステ 小葉間胆管の減少、胆管上皮内へリンパ球浸潤 胆管上皮の重層化、胆管基底膜の破壊 →慢性非化膿性破壊性胆管炎（CNSDC）の所見 ウルソデスオキシコール酸により胆汁排泄促進 ステロイドは骨粗鬆症が増悪するので禁忌 PSC：原発性硬化性胆管炎、20代と60代の二峰性、 成人男性、多発性UCにPSCが合併、胆管癌 肝内外の胆管が広範囲に線維性狭窄、対症療法 PBCとAIHのmixed type：早期に肝硬変、肝不全 HCC：haloを有するモザイク状陰影、辺縁低エコー halo：黒色帯状の辺縁低エコー体 肝切除の適応：浅い、脈管侵襲(-)、腹水・黄疸(-) ICGが30％以下の単発例 ラジオ波焼灼RFA：小肝癌（3cm以下3個以内） 非代償性肝硬変でも可 TAE：多発の場合はまずこれ、T.bilは最大5以下まで 肝癌の腹腔内出血時にも適応となる 禁忌：高度黄疸、門脈本幹閉塞、出血傾向 転移性肝癌：低エコー部の中心に高エコー （bull s eye sign）、hypovascular 肝血管腫：静脈相後期まで造影剤が貯留、ほぼ均一 造影剤の貯留像（pooling）、cotton wool appearace 肝嚢胞：大部分が先天性で無症状、 嚢胞壁を切除して内容液を腹腔内へ導く 肝膿瘍：アメーバ性か化膿性（大腸菌） チョコレート色粘稠 / 腐敗臭を伴う黄色膿汁 弛張熱、右季肋部痛、肝腫大が3徴 CTで辺縁増強するmass 化膿性：単発～多発、内容物は黄色、 アメーバ性：経門脈感染、単発、吸引排膿 Kasabach-Merrit症候群：肝巨大血管腫＋DIC 血管腫切除、ヘパリン・新鮮凍結血漿投与 特発性門亢症：肝外門脈系に閉塞なし、脾機能亢進 肝内門脈閉塞→WHVP閉塞肝静脈圧は正常 門脈域の線維性拡大、トランスアミナーゼは正常 肝静脈圧は肝硬変＞特発性門亢症 先天性門脈閉塞症：肝前性、肝門部から肝内門脈叢が 海綿状血管腫様変化、肝自体はほとんど障害なし 肝外門脈閉塞：門脈本幹の途絶、 側副増生で海綿状変化（cavernous transformation） 下大静脈閉塞で両側下肢の浮腫＋縦軸の腹壁静脈怒張 Budd-Chiari：肝静脈周囲の肝細胞壊死 東洋では肝部下大静脈の膜様物による閉塞が多い、 下肢うっ血による下腿潰瘍 ジルベール：間接ビ上昇、 C-N：新生児期に発症、小胞体の抱合障害 静脈性胆道造影はT.bil3.0以上だと無効 急性胆嚢炎の90％以上に胆嚢結石を合併 手術不能時は経皮経肝胆嚢ドレナージPTGBD コレ結石：体内胆汁酸分泌↓、胆嚢濃縮能↓時に好発 割面は放射状、胆嚢内に多い⇔胆管内にビリ結石 ビ石：多発、音響陰影弱い、石灰を含むのが多い 肝内、胆管内、胆嚢壁内に多い 経口胆石溶解薬の適応：コレ石、Ca成分が少ない、 直径＜15mm、胆嚢造影良好、症状が軽微 肝内結石：50%がビリルビンCa石 肝硬変、胃全摘後（迷走切断による）→ビ結石 胆嚢・胆管の収縮抑制目的で抗コリン 胆石非発作時に利胆薬、胆石溶解薬 Mercedes-Benz徴候：コレ胆石割面中心部の空洞 急性閉塞性化膿性胆管炎AOSC：Charcot(+) エンドトキシン含む胆汁が血管内に逆流 経皮経肝胆道ドレナージPTCDで減黄＋抗生物質 胆嚢壁：粘膜筋板、粘膜下層を欠く、 Rokitansky-Asshoff洞：憩室状に嵌入 →胆嚢腺筋腫症で増生する 胆嚢腺筋腫症：胆嚢体部肥厚、上皮と筋層の過形成 コメット様エコー、胆石を合併 胆嚢ポリープ：1cmを超えると悪性が多い→摘出 胆嚢癌の40%に胆石を合併、コレ結石が多い マクロアミラーゼ血症：血清アミ↑、尿中は正常 自己免疫と関連 、アミラーゼがグロブリンと 結合して糸球体を通過できなくて血清値↑ 先天性胆道拡張→肝外胆管切除＋胆道再建 長期にわたると癌化しやすい 胆管細胞癌：リンパ節転移しやすい、 腫瘍マーカーはCA19-9・CEA(+) 急性膵炎：アルコール性・胆石性・特発性 sentinel loop sign：腸管麻痺で左上腹部空腸ガス像 colon cut-off sign：麻痺で下行結腸にガスが無い 急性膵炎で低下：C-TOP、Ca（遊離した脂肪と結合）、 コレステ、総蛋白、O2、血小板←絶食と除痛で治療 急性膵炎後のアミラーゼ↑遷延で仮性膵嚢胞を疑う 急性膵炎手術適応：膿瘍・大血腫・仮性嚢胞・ 慢性膵炎、胆道疾患の合併時、保存的治療で悪化時 小児の急性膵炎：ムンプス、薬物、外傷 慢性膵炎：アルコール多飲によるのが68%、 特発性が21%、膿瘍・疼痛持続の場合は膵部分切除 膝胸位で疼痛が軽減、飲酒・脂肪摂取後に増悪 PFD試験＝BT-PABA試験、キモトリプシン活性 腸管で吸収、肝で抱合、腎から排泄、慢性膵炎で↓ 仮性膵嚢胞→内瘻造設術⇔真性では嚢胞摘出 主膵管数珠状拡張→慢性膵炎 膵島腫瘍はhypervascular 膵石：アル膵炎で高率に合併、炭酸石灰・リン酸石灰 膵石症で膵由来のHCO3が低下して十二指腸内pH↓ 膵頭部癌：腺管上皮由来の腺癌が多い、門脈合併切除 膵体部癌：CA19-9：70%、CEA：50%で陽性 膵体尾部癌の切除可能例は10% 側腹部：Grey-Turner⇔臍周囲：Cullen 膵癌：疼痛は背部に放散、前屈で軽減 体重減少が早期より急速かつ著しい 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN：高齢男性、緩徐 主膵管型、分枝型、混合型の3種類 幽門輪温存膵十二指腸切除術・膵体尾部切除術など 漿液性嚢胞腫瘍：薄い被膜、小嚢胞（0.1~2.0cm） 粘液性：厚い嚢胞壁の単房性、 内部に隔壁様構造や嚢胞内嚢胞 膵仮性嚢胞：血清アミラーゼ高値を合併 自然消退を期待して6週間は経過観察、半数が消失 Vater乳頭部癌：腫瘍の壊死脱落でビリルビン値変動 低緊張性十二指腸造影、黄疸で発症 Courvoisier徴候：悪性腫瘍の胆管閉塞による胆嚢腫大 →膵頭部癌、総胆管癌、乳頭部癌など Mirizzi徴候：胆嚢内結石の頚部嵌頓による炎症など、 後天性胆道閉塞により総胆管が狭窄 膵管拡張：膵癌、慢性膵炎、膵管内乳頭状粘液腫瘍 セクレチン試験：膵液量、膵液中重炭酸塩濃度 現在は試薬が入手不能 急性膵炎：ACCR上昇 アミラーゼ（尿）×クレアチニン（血清）/ アミラーゼ（血清） アミラーゼ上昇が膵炎なのかマクロアミラーゼ血症 なのかの鑑別の指標 気管支と併走するのが動脈 心臓による圧迫で末梢の方で無気肺 奇形腫の脂肪は上皮成分から分泌 褐色：10%は副腎外に腫瘍 副腎で脂肪を含んだ腫瘤は良性 リンパ節短径1cm以上で腫脹を疑う 正常リンパ節内に脂肪像 右肝静脈で前/後区域 海綿状血管腫でもリング状濃染 RCC：血管に浸潤→腎静脈の塞栓 腎移植は左を使う←血管が長いため 腺癌で内部に脂肪を含んでCT上±0 ミュラー管嚢胞：前立腺正中背側 結核：O2濃度の高い所に感染巣＝上肺野 胆汁長期鬱滞で胆管増生 漏出性腹水：淡黄色透明 フェノバルビツールでT.bil低下 核小体でRNAを合成する アルブミンの半減期20日 アフラトキシン→肝細胞癌の原因 マルターゼは腸粘膜より分泌 膵島腫瘍ではインスリノーマが多い コレステは肝内でエステル化を受ける トマト食べ過ぎで赤色便⇔赤ワイン飲み過ぎで黒色便 AST：肝細胞、心筋、骨格筋に含まれる 骨性ALP↑：甲状腺亢進、副甲状腺亢進、骨転移 PT時間：24時間後には減少、急性肝障害重症度判定 イソニアジド･リファンピシンで肝障害 蛋白同化ホルモン・経口避妊薬で肝細胞腺腫 直ビ（親水性）は胆汁から血中に漏出して尿へ排泄 インスリノーマは良性が多い グリソン鞘：肝動脈、門脈、胆管、リンパ管 Pit細胞：類洞にありNK細胞としての機能を持つ Kupffer細胞：類洞内、組織在住マクロファージ 星細胞：伊東細胞、Disse腔にいる、VitAを貯蔵 Disse腔：類洞の内皮細胞と肝細胞の間の空間 ラ氏島：βが60%、αが15% 有機リンによりChE活性が阻害される 門脈域の障害：ALT上昇←慢性肝炎・肥満性脂肪肝 健常者ではAST ALT 慢性アルコール性障害で大腿骨頭壊死 減圧症でも二次性に大腿骨頭壊死 flying bat徴候：肝硬変で右葉の委縮所見 肝小葉は約100万個 胆汁を1日0.5~1.2L生産する 直ビは腸管内でウロビリノゲンに、酸化して ウロビリンになって便中へ 直ビの上昇で掻痒感が出現 脳症・腹水・血清ビ・Alb・PT活性値 肝障害をきたす寄生虫：日本住血吸虫、 肝吸虫、エキノコックス 【C 心･脈管系】 心拍出量低下による失神発作：急性心筋梗塞後、 AS、TOF、HOCM、粘液腫、肺高血圧 Adam-Stokes発作：循環停止後3~10秒で生じる 収縮期のみ高い：動静脈シャント、hyperdnamic AR、PDA、甲状腺亢進、大動脈弾性低下 拡張期も上昇：腎不全による細胞外液量↑、 昇圧系ホルモン↑、交感神経の活性亢進 速脈：左室の一回拍出量の増大、AR、PDA Ⅲ音：左側臥位（心尖部がより近づく）でよく聴取 拡張早期の血液の流入音、容量負荷、ベル型を使う Ⅳ音：拡張後期の心房収縮により心室壁の振動 圧負荷による心不全：左室：肺高血圧症、AS 右室：肺高血圧（COPD、肺線維）、PS 連続性雑音：動静脈系が直接交通 PDA、Val破裂、大動脈中隔欠損症 M弁雑音：左側臥位でよく聴取 A弁雑音：前傾坐位でよく聴取 PR間隔：0.12～0.2、0.2以上が1度房室ブロック 心室頻拍の原因：徐脈性不整脈、低K、心筋障害 QT延長、ジギタリスの投与 意識があればリドカイン静注、 意識なくショックなら直流通電 Kussmaul徴候：吸気時に静脈潅流停滞により 頸静脈怒張、右室拡張障害 心不全：Ⅰ音低下、Ⅲ音(+)、心筋緊張低下 胸水貯留は右＞左、上肺野の血管陰影増強 ANP：心房性Na利尿ペプチド、血管拡張作用 急性心不全の第1選択薬 慢性心不全の治療：ACE、β-blocker、スピノロ 上に凸のST変化：strain pattern、圧負荷の所見 Ca拮抗：ベラパミル、ジルチアゼム、房室伝導抑制 QT延長：心室頻拍・突然死の原因、β遮断が第一 原因：徐脈、遺伝、心筋虚血、抗不整脈薬 低K、Ca、Mg 心室筋再分極の異常 PQ間隔：正常0.12~0.20、短縮：WPW、LGL症候群 ←房室リエントリ性頻拍AVRT 延長：Ⅰ度AVブロック、ジギタリス使用 LGL症候群：James束＝心房-His束間の副伝導路 QRS幅正常、Δ波（－） QRS間隔：0.06~0.10、~0.12は不完全脚ブロック 0.12以上では完全脚ブロック Q波：正常は深さ＜1/4R、幅＜0.04秒、 これ以上だと異常Q波←心筋梗塞等心筋壊死を反映 V1でQRS幅増加、V6のwideS波→右脚ブロック ⇔V5,6でwideQRS波、V1でQSなら左脚 EF：駆出率、一回拍出量を拡張終期容積で割り算 正常は60%以上、50%以下は心機能低下 心係数CI：体表面積1m2あたりの心拍出量 基準値は3.5±0.7/分/m2 心房粗動AFL：鋸歯状波F波の出現、規則的 Torsades de Pointes：多形性心室頻拍 頻拍発作のうち、QSRの振幅・軸が逐次変化し、 全体として紡錐形を形成したもの 心不全があればジゴキシンが第1、抗凝固療法 発作性心房細動：全く不整 ⇔心房粗動では多少不整 心房細動AFの治療： 心拍数コントロール：Ca拮抗、β遮断、ジギタリス リズム：キニジン、ジソピラミド プロカインアミド：心房不応期を延長→除細動 リドカインは心室性不整脈に用いる Brugada症候群：夜に特発性心室細動＋右脚ブロック ＋V1,2のST上昇、植え込み型除細動器の適応 洞不全症候群SSS：高度の洞性徐脈、洞房ブロック 洞結節回復期が1.5秒以上に延長 アトロピンが第1、無効ならドパミン、アドレナ →さらに無効ならイソプロテレノール 血行動態が不安定な時は大体このやり方で治療 Wenckebach型2度：PQ間隔が延長して脱落 →経過観察でよい 1度：伝導時間の延長⇔2度：心室への興奮が時々脱落 完全房室ブロック→cannon tone WPW：PQ間隔短縮、δ波、発作性上室性頻拍を合併 Wolff、Parkinson、White WPWの治療：ジソピラミド、プロカインアミド 心房不応期を延長、副伝導路を抑制して除細動 A型WPW：左房左室間での副伝導路、 V1で高いR波、上向き、右室肥大と鑑別 ジゴキシン：腎代謝・速効⇔ジギトキシン：肝、遅効 ジギタリス中毒：徐脈化、O2消費↑、房室ブロック 心室性期外収縮(PVC)←リドカイン、 プロカインアミドで治療 ジギタリス禁忌：徐脈性不整脈、側副↑での心室頻拍 Valsalva手技：40mmHgの怒積を20~30秒継続 迷走の刺激が房室伝導を抑制→PSVTの病態を改善 効果がなければATP、Ca拮抗、β遮断 HOCMでは左心室内腔↓により雑音増強 ベラパミルで房室結節伝導抑制、ジギタリスも有効 Valsalva手技で右心系逆流性雑音は減弱 吸気時には増強（Rivero Carvallo徴候） 家族性高コレ血症：アキレス腱黄色腫、皮膚黄色腫 260、LDL受容体活性低下 30秒以下の痛みは筋・骨格系か期外収縮によるもの 下壁の梗塞：Ⅱ,Ⅲ,aVFに冠性T波と異常Q波 異型狭心症のスパスムは右冠動脈に多い 安静時にST上昇を伴って出現する 不安定狭心症：無治療だと20~40%の頻度で 心筋梗塞へ移行PTCA不成功ならバイパス術 LDH：12~24時間後に最高、8~14日で正常化 右冠動脈→下壁、前下行枝→前壁中隔、回旋→側壁 梗塞後2週間以内：不整脈、ポンプ失調、心破裂 それ以降：心室瘤、血栓形成 前壁梗塞から心不全となることが多い 右冠閉塞の下壁梗塞は、前壁梗塞よりも予後が良い 急性心筋梗塞にアドレナリンは禁忌 心筋梗塞の再還流：12時間以内 僧帽弁逸脱：収縮中期にクリック音→収縮後期雑音 大脈：AR、小脈：AS→遅脈 AS→大動脈圧低下→冠血流低下 無治療AS：2-3-5の法則、狭心症状・失神・心不全 大動脈弁口面積：正常3cm2、1.5以下で症状、 0.5以下で弁置換の適応 左室‐大動脈圧較差50mmHg以上で手術適応 AR：収縮期・拡張期の雑音 Austin Flint雑音：逆流と左房からの血流とで 心尖部ランブル、逆流による僧帽弁の動き阻害で 相対的MSの状態 爪床部の毛細管拍動（Quincke徴候） ARの拡張期灌水様雑音：座位前屈の深呼気で聴取 Hill徴候：ARで下肢＞上肢が20mmHg以上 大動脈弁輪拡張症AAE：大動脈瘤＋AR,→Bentall法 Bentall：大動脈基部置換術、AAE、ARに対して MarfanのAAE：嚢胞性中膜壊死による ⇔Buergerでは全層性血管炎 MS：心臓弁膜症の35%で最多、20~40代の女性 拡張期ランブル：左側臥位でよく聴取 左房拡大で血栓形成・心房細動、 opening snap：僧帽弁開放音→Ⅰ音亢進 重症例で肺高血圧(+)でPRになるとグラハム DDR：僧帽弁前尖拡張期弁後退速度、MSで低下 MRの所見：Ⅲ音亢進による奔馬調律、全収縮期雑音 左室容量負荷、拡張により広範囲での心尖拍動 非リウマチ性の検索断裂によるものが増加 TR：肺高血圧、右室拡大に伴う相対的なものが多い カルチノイド症候群から続発するTR ASD：右房容量負荷による相対的TS、右軸偏位 30~40代以降に心不全症状、女性に多い Ⅱ音固定性分裂、不完全右脚ブロック、 7％以上の右房O2step up VSDI型：日本人に多い、大動脈弁下にできて ARを伴いやすい VSDでQp/Qs＜1.4なら自然閉鎖or一生放置可能 大動脈縮窄：Tuenerによく合併 肋骨からの側副が出てrib notching Valsalva洞動脈瘤破裂：Ao→RVへのシャント 突然の胸痛、息苦しさ、動悸、連続性雑音 VSDを半数に合併 goose neck sign：ECDで左室流出路が細長い 先天性風疹により肺動脈狭窄 全肺静脈還流異常症TAPVR：肺静脈が右心房へ還流 ASDの合併がないと死ぬ、雪ダルマ TOF＝主体は漏斗部狭窄＝右室流出路狭窄 ＝肺動脈下狭窄、蹲踞により体血流抵抗を増大させ て右→左シャントを軽減させる Blalock-Taussig手術：TOF、肺動脈弁閉鎖に 対する姑息、術後に鎖骨下の離断による 内胸動脈の血流低下でrib notching 不整脈がみられる心奇形：修正大血管転位、 Ebstein、ASD(固定性分裂、中隔奇異性運動) Ebstein：中隔と後尖が下方にずれる、 半数にASDを合併 Rastelli：cTGAの根治術、人工血管使用 大動脈中隔欠損症：上行大動脈と肺動脈の交通 ←連続性雑音 Norwood手術：左心低形成の1期目、ASD形成術 Bland-White-Garland症候群：左冠動脈が 肺動脈から起始、重症心筋虚血からの 乳頭筋不全でMR、心不全、 IE：黄ブで急性、連鎖球菌・腸球菌は亜急性の経過 IEの眼所見：眼瞼結膜皮下出血、網膜出血、 Roth斑：眼底出血性梗塞、中央が白、周囲が赤 抜歯、カテーテル処置後 Osler結節：弁の疣贅がちぎれて末梢動脈を 感染性塞栓＋免疫反応→指先の有痛性小結節 Janeway発疹：手掌・足底の無痛性小赤色斑 Libman-Sachs型心内膜炎：SLEでみられる心内膜の 小さい卵円形状の結節、M弁、A弁に形成される 粘液腫：拡張早期にM弁に嵌頓、中隔卵円窩から発生 →体位変換で拡張期ランブル音、9割が左房 弁口持続閉塞で突然死の危険性、早期摘出、塞栓症 粘液腫がIL-6を産生して慢性炎症症状 病態がMSに類似するため肺高血圧症 急性心筋炎：感冒から、胸痛、心不全 急性心膜炎：先行感染＋炎症所見、広範囲の誘導で 下に凸（上に凹）のST上昇、心嚢液貯留 深呼吸・臥位で胸痛、安静にする 心外膜炎：尿毒症、膠原病、急性心筋梗塞、癌転移 急性心筋梗塞が原因：Dressler症候群、2~6週後 心タンポ：右心不全(肝腫大)はあるが左心不全はなし 奇脈＝Kussmaul脈：吸気時に10mmHg以上低下 特発性拡張型心筋症：心筋の錯綜配列、Mモードで 僧帽弁B-B ステップの出現（拡張末期の上昇） 肥大型心筋症：錯綜配列と線維化、サルコメア蛋白 の遺伝子異常、巨大陰性T波、期外収縮後に 増強する収縮期雑音←βブロッカー、Ca拮抗薬 ジギタリス、硝酸は左室流出路狭窄を強めるため× 肥大型心筋症：中隔肥大による流出障害 左房容量↑・心収縮力↓で雑音減弱、Ca拮抗薬、 βbloker 、下肢挙上、輸血 肥大型心筋症HOCMの収縮中期雑音が増強 →立位、息こらえ、利尿薬投与、左室容量減少時 硝酸薬、ジギタリスでは左室流出路狭窄が増強 dip and plateau：右心室拡張障害、 心膜ノック音：拡張早期の心室拡張不全による 右室圧上昇→高調な過剰心音、収縮性心膜炎 収縮性心膜炎：心膜炎の治癒過程で瘢痕化、石灰化 右心不全所見、近年は特発性やウイルス性が多い 大動脈瘤：5cm以上は手術適応 腹部大動脈瘤：全体の2/3、胸部より破裂の可能性大 急性大動脈解離：鎮痛剤＋降圧剤（収縮期を100~120） B型でも破裂例、上下肢・臓器虚血があれば手術 StanfordB型：降圧療法でβ遮断を用いる β遮断：重度のASOには禁忌、∵α作用での血管収縮 ASO：10cm未満ならPTA、50歳以上男性 Buerger病＝閉塞性血栓性血管炎TAO、cork screw像 膝窩・前腕動脈以下の細血管に好発、先細り像 全層性、遊走性静脈炎を合併、二次性静脈瘤は 浮腫を伴う、薬物療法、交感神経切除術 閉塞性動脈硬化症ASO：上肢は稀、虫食い像 Leriche症候群：腎動脈以下の慢性動脈閉塞、粥状 比較的若年者、ASOからの続発もありうる 大動脈炎症候群＝高安病：不定愁訴,上を向くとめまい 梅毒性大動脈炎：上行大動脈の基部に病変→AR 血行再建術後症候群MNMS：乳酸、ピルビン酸、K、 ミオグロビンなど、閉塞後24h以内なら血栓摘除術 深部静脈血栓症：7日以内なら血栓溶解剤投与 血栓溶解（ウロキナーゼ）、 抗凝固（ヘパリン、ワーファリン） 広範囲閉塞例：血栓摘除術 慢性期なら患肢挙上、弾性包帯 下肢静脈瘤：Trendelenburgテスト 表在静脈の閉塞 Perthesテスト：深部の閉塞 →患肢挙上で消えない リンパ浮腫：組織液が細胞間に貯留、疼痛(-)、象皮症 非陥凹性、色素沈着(-)、保存療法が基本、 無効なら顕微鏡下リンパ管臍静脈吻合術 悪性高血圧症：拡張期の著しい上昇、進行性臓器障害 腎小動脈のフィブリノイド壊死、増殖性動脈内膜炎 拡張期＞130mmHg、強力な降圧、透析 原因：高レニン性、腎血管性高血圧、褐色細胞腫、 160/100mmHg以上で重症高血圧 収縮期だけ高い：動静脈シャント(AR,PDA) 心収縮↑：甲状腺亢進、貧血、AVシャント 二峰性脈：急激な血流が大動脈弁を通過、HOCM フロセミド：速効性利尿薬、肺うっ血の改善効果大 過換気で低CO2→冠攣縮：亜硝酸、Ca拮抗薬で治療 PCWP＝平均左房圧＝左室拡張期圧、12mmHg以内 22mmHgを超えると肺水腫が出現し始める 肺動脈圧：≦20mmHg、右房圧≦5mmHg CVP：5～10cmH2O、（4~8mmHg） レジチン試験：内分泌性高血圧で陽性 ジェット血流：AR、AS、MR、VSD、PDA ACE阻害・ARB：→心筋リモデリングを抑制、 慢性心不全に有効、妊婦・腎機能悪化例には禁忌 心膜液：15～30ml 巨大舌：先端巨大症、甲状腺低下、アミロイドーシス 閉塞性黄疸：ビ↑による伝導路障害で徐脈 肺動脈弁の方が大動脈弁よりも高さが高い・前方 僧帽弁：前外側と高内側 僧帽弁前尖から大動脈後壁へ線維性連続 左静脈角：左内頚と鎖骨下の合流点、胸管が還流する 大伏在→大腿へ⇔小伏在→膝窩へ 心筋でO2の10％を消費、安静時は5％ 呼吸で変動する胸痛：心膜炎、胸膜炎 胃の伸展→迷走反射→冠血流低下 房室結節：心房中隔、右房側へ凸面、右冠から供給 肺活量：呼気予備量＋吸気予備量＋一回換気量 肺癌で血ガス正常でもばち指出現、関節症状 →Marrie-Bamberger症候群 サイアザイド長期投与で光線過敏性皮膚炎 サイアザイド、ループの投与で尿酸排泄低下 左脚前枝ブロック→左軸偏位⇔後枝で右軸偏位 循環抗凝固因子：IgG、→出血傾向 低O2の代償で多血症→血栓 奇異性塞栓による脳膿瘍 血管吻合：内膜同士⇔腸管では外膜同士を接合 マンシェットの幅が狭いと血圧は高めに出る 胸骨角外縁で第2肋骨を触知 Lutembacher症候群：MS+ASDの合併 褐色細胞腫による高血圧にはα･βブロッカーの併用 肺高血圧：平均が25mmHg以上 Rivero Carvallo徴候：吸気時に雑音↑、TR ACE阻害：腎性高血圧に使用、Cr3以上・高Kは禁忌 三尖弁閉鎖症の雑音最強点は胸骨下端 上大静脈症候群：肺癌によるものが最多、 奇静脈が側副となる、顔面・上肢の浮腫 ACE阻害薬：腎動脈狭窄があると糸球体濾過量低下 して腎機能悪化するためβ遮断・Ca拮抗を用いる 副作用で高K血症、空咳 【D 内分泌･代謝】 先端巨大症：手指末節骨カリフラワー様肥大変形、 種子骨の肥大、高P血症、L-dopaに無反応 TRH負荷後にGH値上昇 （奇異性上昇反応）、 ソマトスタチン、酢酸オクトレオチド、 ドパミン作動薬（ブロモクリプチン）で治療 外科的手術が第1、ガンマナイフ 腫瘍が大きい⇔Cushing病はmicroadenoma GH分泌不全性低身長：低身長患者の10%、第1子 重症例で乳児期に低血糖、1~2歳までは正常 ∵身長・体重の増加が甲状腺機能の影響 通常の尿浸透圧：300mOsm/L以上 抗精神病薬使用者に低Na血症 →緊張による水の多飲とADH分泌促進作用 →SIADH、 水制限＋食塩（10～15g）経口摂取 心因性多飲症：ADH剤（デスモプレシン）は禁忌 中枢性尿崩症は急激に発症 腎性尿崩症の治療：サイアザイド系、インドメタシン SIADH：体内貯留液増加で低Na血症、浮腫(-) 尿量の変化はなし、尿＞血漿浸透圧 水制限(500~1000ml)＋高張食塩水＋ループ利尿薬 SIADHの原因：肺癌、髄膜炎、脳腫瘍、COPD、結核 薬剤性SIADH：AVP分泌促進・腎細管での増強作用 シスプラチン、カルバマゼピン、 クロルプロパミド、ビンクリスチン 悪性腫瘍患者に向精神薬投与で容易にSIADH Chiari-Frommel症候群：分娩後の視床下部 機能障害による高PRL血症、ドパミン作動薬で治療 Frohlich症候群：術後など視床下部器質性病変 による性腺機能低下＋躯幹性肥満 Kallmann症候群：嗅核脱失＋低ゴナド性腺機能低下 LH-RHの欠損、低ゴナド性類宦官症ともいう Simmonds症候群：何らかの原因で下垂体前葉が 破壊されて下垂体機能低下⇔Sheehan 低下する順序：GH、FSH・LH→TSH→ACTH→PRL 無痛性甲状腺炎→βブロッカーで治療 橋本病：70～80％は甲状腺機能正常 Basedow病：高血圧、心房細動、＋飲酒・過食により 四肢弛緩性麻痺、中毒症時期は手術しない 無痛性甲状腺炎との鑑別のために破壊性による 123I摂取率を調べる、/メチマゾール、βブロッカー Merseburg三徴：甲状腺腫、眼球突出、頻脈 甲状腺ホルモンが有効→橋本病、単純性甲状腺腫 内因性TSH分泌を抑制する目的 甲状腺クリーゼ：急性増悪、手術・感染などが原因 抗甲状腺薬プロピルチオウラシル、無機ヨード Plummer病：結節性病変から自律性に分泌 摘出、PEIT、放射性ヨード療法 甲状腺機能低下→TRH↑に刺激され高PRL血症 骨格筋障害に伴うLDH↑、CK↑、 胆汁中へのコレ排泄が阻害されるため高Chol Lamberts徴候：甲状腺低下でのアキレス腱反射 の弛緩相の遅延 甲状腺機能を低下させる薬剤：リチウム、ステロイド、 アミオダロン（抗不整脈） →フィードバックによる下垂体前葉過形成 甲状腺悪性リンパ腫：慢性甲状腺炎を基礎に 高齢で発症、急速な腫大→未分化癌との鑑別 放射線、化学療法にて70%は治癒 慢性甲状腺炎＝橋本病、サイログロブリン投与 70~80%では甲状腺機能正常、びまん性腫大 無痛性甲状腺炎：橋本経過中に濾胞の崩壊で 一過性に甲状腺中毒、明らかな炎症（－） 亜急性甲状腺炎：夏季、ウイルス感染→CRP軽度上昇、 WBC正常、ステロイド有効、数か月で自然軽快 乳頭癌：リンパ行性⇔濾胞：早期から血行性転移 分化癌＝乳頭・濾胞、進行例で反回麻痺、扁平上皮癌 との共存あり、小児期の頚部放射線が誘因となる 被膜を持つことが多く手術適応がある 未分化癌：50歳以上に多い、炎症症状、急速に進行 乳頭癌：シンチで欠損像、砂粒状石灰化、全体の85％、 若年～中年女性、核内封入体、再発時には再切除 髄様癌：カルシトニン↑、間質にアミロイド沈着 カルシトニン：Ca・Pを下げる⇔VitDは上げる 副甲状腺術後：CaとVitD3を投与する 続発性副甲状腺亢進：基礎疾患によるCa低下が原因 慢性腎不全、VitD欠乏、Ca摂取不足 腫瘍産生性の体液性骨吸収因子により高Ca血症 副甲状腺亢進の骨病変：骨膜下吸収像、線維性骨炎 歯槽硬線の消失、punched out lesion 副甲状腺低下：PTHの分泌不全による作用不足、 特発性、自己免疫性、先天性、続発性 偽性副甲状腺低下：腎・骨のPTHレセプター異常 →Albright徴候：知能低下、低身長、肥満、短指症、 病型分類のためにElsworth-Howard試験 →PTH負荷による腎尿細管の反応性、尿中cAMP 偽性Ⅰ型：尿中cAMP不変⇔Ⅱ型では上昇 Ⅰ型：多内分泌臓器に対する抵抗性 Ⅱ型：PTHの標的臓器のみの抵抗性 球：アルドステロン、束：コルチ、網：アンドロゲン Cushing症候群：伸展性皮膚線条＋毛細血管拡張・ 血管壁脆弱性により皮膚が赤～赤紫色 スクリーニングでデキサメタゾン負荷、高値のまま DHEAS：ACTHの刺激で上昇、副腎アンドロゲン メトピロン：副腎皮質の11β-OH-lase阻害薬 Cushing病の検査、Addisonではコルチゾールが 下がりすぎるため禁忌 Addison：副腎皮質ホルモン低下により体重減少 両側副腎の慢性的病変、結核性は激減 ステロイドの精神症状：抑うつ、易刺激性、不眠 ステロイド下では副腎皮質・下垂体とも抑制状態 血清コレステロール上昇 Nelson症候群：副腎摘出後、数年後に下垂体に ACTH産生嫌色素性腺腫形成→色素沈着など 原発性アルドステロン症：腺腫によるのと過形成 立位負荷試験で本態性高血圧と鑑別、 低Kによるインスリン分泌↓、U波 K保持利尿薬スピノロラクトンで治療 続発性アルド：体液量減少でレニン系が刺激されて 基礎疾患の治療、抗アルドステロン薬 偽性アルド：甘草、グリチルリチン製剤、漢方薬 腎の11βヒドロキシステロイド脱水素酵素阻害で コルチゾールがミネラルコルチ受容体に結合 レニン・アルドの分泌↓、HCO3↑、Cl↓ Bartter症候群：ヘンレ上行のCl再吸収異常、 K低下、レニン・アルドは上昇、血圧は正常 慢性にループ利尿薬を投与した状態 Bartterの治療にインドメタシン 偽性Bartter：拒食、慢性下痢、下剤・利尿薬乱用 による、低K、レニン↑など 急性副腎不全：嘔吐、発熱、低血圧 バニリルマンデル酸VMA：アドレナリン･ノルアドの 最終代謝産物 褐色細胞腫：高血圧、代謝亢進、高血糖、頭痛 発汗↑の5H、機能検査はクロニジン試験 大動脈造影は高血圧・ショックになるので禁忌 α受容体の亢進状態→先にα1遮断薬を使用 Sippleでは褐色細胞腫の摘出が先 多発内分泌腺腫症MEN Ⅰ型＝Wermer症候群：PPP、下垂体線腫、 副甲状腺亢進、ガストリノーマ（ラ氏島腫瘍） ⅡA型＝Sipple、PTA、副甲、髄様癌、褐色細胞腫 ⅡB型：NATO、多発性神経腫、褐色細胞腫、髄様癌 膵ラ氏島腫瘍の10%がMENⅠ型 膵ガストリノーマ：Zollinger-Ellison、膵内腫瘤 胃・十二に多発潰瘍、過酸による水溶性下痢 セクレチン負荷でガストリン値上昇 低Cl血症、再発に対して胃全摘 単純性肥満：尿中17-OHCS↑、 インスリン分泌反応↑、GH分泌反応↓ 血管作動性腸ポリペプチド：胃酸抑制、水溶性下痢 WDHA症候群：VIP産生腫瘍 水溶性下痢・低K・胃無酸症、手術で摘出 インスリノーマ：中枢神経症状が主、過食 グルカゴノーマ：高血糖、口内炎・舌炎、 壊死性遊走性紅斑が三徴、 Klinefelter症候群：軽度知能障害、耐糖能異常、 胸腔内疾患 真性性早熟：女児は特発性、男児は腫瘍が多い Whippleの三徴：低血糖発作、血糖値50mg/dl以下、 摂食で症状改善 黒色表皮腫：Ⅱ型糖尿病のインスリン過剰状態で 糖尿病疑い例→経口ブドウ糖負荷試験 インスリン投与で低K←補給する 尿蛋白1g/日以上の糖尿病は運動療法禁忌 腎症より網膜症の出現の方が早いことが多い α‐グルコシダーゼ阻害薬： 小腸での糖吸収を遅らせる SU薬、フェニルアラニン誘導体： 膵臓からのインスリン分泌を促進 チアゾリジン誘導体：インスリン抵抗性を改善 ビグアナイド薬：肝での糖新生を抑制 反応性低血糖症：甲状腺亢進や胃切除後、食後の 糖吸収亢進でインスリンが反応性に分泌され低血糖 糖尿病ケトアシDKA：電解質・脱水・血糖値の補正 アシドーシスによる胃腸障害（腹痛・悪心） 血糖の急降下により脳浮腫→頭部CTで検査 非ケトン性高浸透圧性昏睡：高度の脱水、血圧↓ 比較的軽度のⅡ型の高齢者、 乳糖不耐症：ラクターゼ活性↓により分解できない。 便が水様、酸性、発酵性→ラクターゼ製剤が有効 尿細管性アシドーシスでも再吸収抑制 家族性高コレ血症：Ⅱa型、腱黄色腫、常優の3徴 LDLレセプターの欠損、総コレ↑、TG正常 Ⅰ･Ⅴ型高脂血症で腹痛があれば膵炎を疑う Ⅱa型：総コレ↑、TGは正常 Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ型が多い、他は稀 Ⅰ･Ⅲ型は常劣、他は常優、Ⅲ型では手掌に黄色腫 アルコール摂取によりTGの増加が著明 ポルフィリン症の40％でLDL↑によるⅡa型合併 Gaucher病：家族性脾性貧血、肝・脾・骨髄・リンパ 全身網内系に糖脂質沈着、β-グルコシダーゼを補充 Niemann-Pick病：スフィンゴミエリナーゼ欠損、 B型は非神経型で骨髄移植により予後良好 Fabry病：伴劣、全身の脂質蓄積症、心・腎 真皮小血管拡張と角質過形成による皮疹 Tay-Sachs病：GM2ガングリオシド蓄積症、骨症状 特発性ヘモクロマ：腸管からのFe吸収が異常亢進 副作用で浮腫：インドメタシン、 アルドステロン様作用の薬剤＝ステロイド骨格 →プロゲステロン、グリチルリチン 乳癌骨転移による高Ca血症 →QT間隔短縮 低MgによりPTH分泌障害 、尿細管障害で喪失 ドパミン：PRL,TSH,LH,FSHの分泌を抑制 体位で変化：レニン、カテコラミン、ADH PRL上昇：クロルプロマジン、レセルピン、 ハロぺリ、スルピリド Laurence-Moon-Biedl症候群：肥満、多指症、 網膜色素変性、知能低下、性器発育不全、常劣 Cushingで末梢好酸球・リンパ球が低下、低K グルカゴノーマ：高血糖、口内炎、舌炎 壊死性遊走性紅斑 異所性ADH：肺小細胞癌、膵癌 多尿の原因：低K、高Ca、高血糖 レニン分泌↑：循環血漿量減少時、 交感神経興奮時 治療で甲状腺ホルモン：橋本病、単純性甲状腺腫 尿糖排泄域値：160～180mg/dl 糖尿病ケトアシ：WBC↑、腹痛、脱水、血圧低下 食思不振→遊離脂肪酸↑ LDL：70～140、HDL：40～65、TG：50～150 急性間欠性ポルフィリン症：常優、光線療法(-) 末梢の脱髄、頻脈 海藻・野菜等のアルカリ性食品が尿酸の排泄を促進 痛風：関節の範囲を超える関節炎、慢性化で間接変性 痛風結節：尿酸Na含む肉芽腫、耳介、足、皮下、骨、 結石からの腎盂腎炎、慢性間質性腎炎 非発作時にコルヒチン⇔発作時にNSAIDs アロプリノールは産生過剰型、 プロベネシドは排泄低下型に用いる Fanconi症候群で尿酸再吸収が抑制→血清尿酸↓ 脱水の細胞外液補充は500ml/hが上限 全身性アミロイドーシス：MM、RA、慢性炎症性疾患 低Naなのに血漿浸透圧上昇：脂質異常症、高血糖、 尿毒症（高窒素血症） 高Caの症状：腸管運動抑制、胃潰瘍、高血圧、 QT短縮、うつ傾向、意識障害、筋痛、筋力低下 ADH阻害による多尿、悪心 治療：生食＋フロセミド、ステロイド（骨吸収と 小腸からのCa吸収を抑制） pH上昇でイオン化Caが低下 Mg欠乏によるPTH分泌障害 高K血症をきたす：ACE阻害、ARB、βブロッカー 尿濃縮障害をきたす電解質異常：低K、高Ca 高P血症をきたす内分泌疾患：副甲状腺低下、 甲状腺亢進、先端巨大症（尿細管でのP 再吸収↑） 意識障害をきたす血液異常：高Ca、高or低Na、 サルコ肉芽腫→ACE・VitD分泌で高Ca血症 リチウム剤：高Na＋多尿 AG上昇するアシドーシス：腎不全（硫酸･燐酸が蓄積） 糖尿病性、乳酸性（嫌気性代謝により陰イオン蓄積） メープル：側鎖アミノ酸代謝異常による乳酸性アシド 膵全摘後はHCO3低下でアシドーシス 閉経後骨粗鬆症：骨吸収が形成を上回る高回転型 骨粗鬆：PTH作用が相対的↑、Ca、P、ALPは正常 胸腰椎移行部の骨折 抗酸化作用：VitC、E 高カロリー輸液時にはVitB1を補給 VitB12：数年のストック、壁細胞由来の内因子と結合 脂溶性ビタミンはE以外には過剰症がある VitB1欠乏：高拍出性心不全、胸腹水、全身浮腫 ペラグラ：ナイアシン不足、皮膚炎、下痢、認知症 マラスムス：蛋白とカロリーの両方の不足、一歳以下 クワシオルコル：選択的蛋白質欠乏、一歳以後 GHによる臓器肥大作用 透析に続発して副甲状腺亢進 Liddle症候群：遠位尿細管のNaチャネル亢進 高血圧、Na↑、K↓、アルド低下 Gitelman症候群：高血圧(-)の低K･Na、尿中低Na 慢性にサイアザイドを投与した状態 Schmidt症候群：Addison＋橋本病、糖尿病合併多い 急激なNa補正により橋中心髄鞘崩壊症(CPM) 低K：心・腎・筋に注意→不整脈、尿細管、脱力 インスリン分泌能：グルカゴン負荷試験 ガストリノーマ：腫瘍と並行して潰瘍も治療→PPI 低張性脱水では口渇なし 傍濾胞細胞からカルシトニン分泌、血中Ca↓作用 中枢性尿崩症治療にデスモプレシンDDAVP点鼻薬 ニコチン酸：VLDLコレステの肝からの分泌を抑制 PAS陽性＝グリコーゲンの存在 ブドウ糖がソマトスタチン分泌促進 ソマトスタチン：GH、TSHに対して抑制的 ドパミン：PRL、TSH、ゴナドに対して抑制的 立位で上昇：レニン、カテコラミン、ADH コルチゾール：骨髄からの多核白血球の放出促進 飢餓・ストレスで成長ホルモン↑ Alb4以下でCa値補正 測定値＋(4-Alb) 甲状腺は単位体積当たりの血流が最多の臓器 慢性腎不全で低Caにより副甲状腺亢進 Cushing病のmicroadenoma：好塩基性が多い 脾静脈（膵の背側を走行）と上腸管膜静脈 （膵頭部が取り囲む）が合流して門脈 腹腔内は大体右に静脈、左に動脈 腸管ガス：閉塞域より末梢にガスはない 小腸3cm、大腸5cm、が上限、これ以上だと拡張 麻痺性イレウス：拡張(-)、全体的にガス Kerckring襞が目立つのが空腸 stucked coin appearance 激しい腸炎でも母指圧痕像 中毒性巨大結腸症：UC、Crohnから、平滑筋の障害、 結腸の拡張、便の停滞→感染やガス像 HCC：遅く濃染・早くwash out、被膜形成 細胞内液で最多の陰イオンはリン酸イオンHPO42- 急性膵炎：血清Caが7.5以下で重症化の指標 第3腰椎の側面X線が判定に良い 【E 腎･泌尿器疾患】 腎不全の鑑別：尿浸透圧、尿中Na、Cr濃度 まずは腎後性か否かの診断が重要 腎性：尿中Na↑（＞40mEq/L）、 尿中Na排泄率FENa＞1.0%、 BUN/Cr比：10～11が正常 尿素窒素がクレアチニンの15倍以上：脱水 異化亢進、蛋白の過剰制限、消化管出血 7以下：下痢・嘔吐で尿素喪失、低蛋白食、妊娠 腎不全：ループ利尿薬を用いる→GFRを低下させない 腎からのP排泄障害で高P血症、腎でのVitD活性化 障害による低Ca血症 、VitD低下による骨軟化症 →続発性副甲状腺機能亢進状態→腎性骨異栄養状態 腎性骨異栄養→頭蓋骨のsalt and pepper、 腰椎骨のrugger jersey：関節面骨陰影が増強 急性尿細管壊死：急性腎不全の原因で最多、 術後性・薬物性のものが多い、糸球体病変（－） 原因の除去で1~数週間で腎機能回復 慢性腎不全での食事：高エネルギー、 低蛋白（0.6～0.7g/kg/日）、減塩（7g/日以下） ACE・ARBによる腎機能悪化速度抑制効果 高度腎機能低下の高K血症時は使えない 尿毒症：Ccrが正常の10％以下で起きる 尿毒症により腎性網膜症、尿毒症性肺水腫など 手根管症候群：掌側1～3指と4指橈側の感覚障害 ＋母指球筋萎縮 AGN：先行感染後2週間で発症、3~10歳に多い 血尿・浮腫・高血圧が3主徴、 alternative pathwayによる補体活性化で C3・CH50↓、8週目には正常化 乏尿期：フロセミドで利尿降圧、食塩0g/日、蛋白制限、 IgA腎症：10~20代、東洋人に多い、腎症で最多 無症候性血尿、軽度の蛋白尿、補体価は正常 予後不良群：全体の5%、血圧＞160、尿蛋白＞2g/日、 血尿・IgAの量は無関係 メサにIgA沈着：IgA腎症、紫斑病性、ループス腎炎 急速進行性腎炎RPGN：ANCA関連型、免疫複合体型、 抗GBM陽性型、半数以上の糸球体に半月体形成、 半月体にフィブリン沈着、基底膜の肥厚、 潜血(+)、蛋白(+)、数週から数カ月で腎不全 小児ネフローゼの80%が微小変化群 膜性腎症：基底膜の上皮細胞側にIgG沈着（顆粒状） 悪性腫瘍、B肝、SLE、金製剤から続発 成人ネフローゼの30%、 高齢の膜性腎症：悪性腫瘍合併の可能性を考える 巣状糸球体硬化症FGS：IgM・C3の顆粒状の沈着 ヘロイン常習者、HIV、Alport症候群患者 ステロイド抵抗性、血尿・高血圧をきたしやすい 膜性増殖性MPGN：予後不良、ChE↑、コレステ↑ 基底膜肥厚(二重構造)とメサ増殖→蛋白・血尿 検尿での発見が多い、比較的若年者、 糖尿病性腎症：メサ領域の結節性病変、腎は腫大 Kimmelstiel-Wilson病変：基底膜肥厚部に IgGが線上に沈着、ステロイドは禁忌、 遠位型尿細管性アシドーシス：腎乳頭部に 点状の石灰化陰影→骨からのCa遊離 AG正常のアシドーシス、低K、Cl上昇 Alport症候群：Ⅳ型コラーゲンの形成異常、X優性 感音難聴・進行性腎炎、白内障 線維筋性異形成：若・中年女性、片側性、 蛇腹状狭窄、腎動脈の遠位2/3に生じる 多発性嚢胞腎：両側、正常腎組織を圧迫、 肝・膵・肺にも嚢胞形成、脳動脈瘤、弁膜症を合併 膀胱炎：頻尿・排尿痛・尿混濁が3主徴、発熱は無い レノグラム：左右腎の血流を推定、分腎機能検査 血管相・分泌相・排泄相、Tmax、T1/2、 ピークまでの時間と 半減までの時間を計測 潜血：ミオグロビン・ヘモグロビン尿で(+) VitC過剰で血尿があっても偽陰性 シスチン尿症：アミノ酸代謝異常によりアミノ酸尿 インジゴカルミン排泄試験：静注、筋注後に 膀胱鏡で尿管からの排泄を観察する 血液透析：除水効率良、低分子除去能大、蛋白喪失小 ハンタ：腎症候性出血熱、 出血傾向＋腎機能不全 腎乳頭壊死：糖尿病、腎盂腎炎、鎮痛薬で 間質性腎炎：尿細管とその間質の炎症 VitD3は近位尿細管でPTHの刺激を受け活性型へ 25(OH)→1.25(OH)2 アルカリ尿で尿蛋白偽陽性、低分子蛋白は偽陰性 Alport症候群：幼少期に無症候性血尿→蛋白尿 補体価低下：SLE、MPGN、AGN 膜性増殖性腎症→免疫複合体を形成 O-157感染後に溶血性尿毒症症候群 急性腎盂腎炎には水分摂取量を増やす Ca×P値は一定、透析でP貯留・低Ca 活性型VitD3低下で腸管のCa吸収低下 輸液量：不感蒸散＋前日尿量 総コレステ正常値：120～220 IVP（静注）⇔DIP（点滴静注）こっちの方が鮮明 AG＝Na－（Cl＋HCO3）正常は12±2 腎血流量：心拍出量の20～25％、1100ml/分 Ⅰ日2500ml以上で多尿 尿濃縮能低下：高Ca、低K血症による 尿細管障害 腎濾過値測定：イヌリン、クレアチニン、チオ硫酸Na 鎮痛薬による慢性尿細管間質性腎炎 硝子円柱：糸球体～尿細管の障害 サイアザイド系：高尿酸、糖尿病には禁忌 下行脚：水再吸収、K分泌、 上行脚：Na・Cl再吸収 蠟状円柱：慢性腎不全で出現、予後不良 糸球体内部がglobal or segmental 低浸透圧、慢性腎不全で酸排泄↓で代謝アシ クリアランス＝尿中濃度×尿量/血清中濃度 高P血症→VitD活性化障害 1/Crの直線が0.1になる頃が透析導入 透析導入期に不均衡症候群 透析液のAlが蓄積→脳症、骨症が出現 デスフェラール投与によりキレート Goodpasture：抗腎糸球体抗体が肺にも 尿蛋白：低分子→トランスフェリン、高分子→IgG ACE阻害・ARBでインスリン抵抗性を改善 βラクタム系・アミノ配糖体：腎障害をきたす テトラサイクリン系は肝障害 近位尿細管の障害：β2MG、NAGの排泄増加
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ゴブリン剣士 色 画像 レベル 攻撃力 HP 速度 能力 赤 2 3 2 普通 ゴブリン族■相手のアタッカーがこのクリーチャーよりレベルが高い場合、このクリーチャーが与える戦闘ダメージは2倍になる 「俺より強いヤツ」に対して強くなる主人公の様な能力を持つアタッカー。 レベル3以上のアタッカーには実質攻撃力が6という、地味に強力なカード。 ゴブリン王や翼竜で先攻を付けてやれば十分主力アタッカーになり得る。 ただしHPは低いのでバーンには注意。 レベル2なので首長竜にも弱い。 ニワトリを相手に使用or狩人を自分に使用して無理矢理2倍ダメージを出す方法もある。 ウィザード、火の鳥を相手に使用する方法も新たに加わった。 ver0.37からソードマスターの使用効果で攻撃力などを変えずにレベルを調整することも可能になった。 ソードマスターとは補助なども共用できる。 また、単純に攻撃力を増えることの恩恵が他アタッカーの2倍と言える。 ゴブリンライダーやゴブリンメイジ、炎使いなどで攻撃力を増やせばファッティを一撃で落とすのも夢じゃない。 先攻が無くてもHP 攻撃力のファッティに対して人魚メイジでカウンターが取れたりもする。 関連項目 レベル関連 攻撃力関連 ゴブリン族関連 ―ゴブリンズ ゴブリン戦士 突撃兵 ゴブリンライダー ゴブリンに攻撃＋1＆消費魔力ダウン ゴブリンメイジ 攻撃力／HP入替・ゴブリン限定強化 ゴブリンパラシュート部隊 即出撃 ゴブリン戦車 サブ利用無差別バーン ゴブリン王 ゴブリンに攻撃力＋1＆先攻 意見所 名前 コメント ゴブリンデッキじゃないとまず使わないし、ゴブリンデッキならどうせ赤多いから炎使いの方がいいって思ってるのは私だけだろうか？ -- 名無しさん (2016-10-22 12 21 49)
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《ヴァンパイア・プリンシペ》 効果モンスター 星６/闇属性/アンデット族/攻2300/守2500 このカードが相手に戦闘ダメージを与えた時、 相手に与えた数値分だけ自分のライフポイントを回復する。 part22-395 作者（2007/11/15 ID XQt6fl0l0）の他の投稿 part22-406 コメント 名前 コメント
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人工アブダクター「共通」タイプの筐体から取得できる資源「人工筋繊維」の「共通甲型」タイプ。 入手方法 ボランティア 第1情報位階権限 セ1-1：再教育ボランティアⅠ セ1-2：再教育ボランティアⅡ 第2情報位階権限 任意：シ2-5号作戦：目標排除 任意：サ2-6号作戦：市民奪還 第3情報位階権限 第4情報位階権限 取得考試 任意：シ3-6号作戦：目標排除 任意：サ3-7号作戦：市民奪還 第4情報位階権限 ジ4-3号火影作戦：市民奪取 プ4-4号破邪作戦：目標排除 任意：サ4-6号作戦：目標排除 第5情報位階権限 ジ5-2号紅焔作戦：目標排除 任意：プ5-6号作戦：市民奪還
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2013.07.05入荷 セーラーハット/nv13G Sailor hat/nv13G セーラーハット/wh13G Sailor hat/wh13G マリンカメオリボン/nv13G Marine cameo ribbon/nv13G マリンカメオリボン/rd13G Marine cameo ribbon/rd13G マリンスカーフ/nv13G Marine scarf/nv13G マリンスカーフ/wh13G Marine scarf/wh13G マリンボーダーワンピ/nv13G Marine border dress/nv13G マリンボーダーワンピ/rd13G Marine border dress/rd13G マリンパネルワンピ/nv13G Marine panel dress/nv13G マリンパネルワンピ/rd13G Marine panel dress/rd13G マリンパーカー/nv13G Marine parka/nv13G マリンパーカー/wh13G Marine parka/wh13G マリンカメオピアス/nv13G◆ Marine cameo earrings/nv13G マリンカメオピアス/rd13G◆ Marine cameo earrings/rd13G 浮輪バッグ/nv13G Swim ring bag/nv13G 浮輪バッグ/wh13GSwim ring bag/wh13G デッキシューズ/nv13G Deck shoes/nv13G デッキシューズ/rd13G Deck shoes/rd13G マリンリボンウェッジ/nv13G Marine ribbon wedge/nv13G マリンリボンウェッジ/rd13G Marine ribbon wedge/rd13G マリン★アイテム2013-ジュエルエリアはこちら
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キャラクターシート リプレイ用希望カラーコード：#68a4d9（HeavenlyBlue） キャラクター名 ルファエル プレイヤー名 六花 メインクラス アコライト 年齢 サポートクラス セージ 外見年齢で17 称号クラス 性別 種族 ヒューリン（ハーフオルニス） 男 LV CL8 キャラクターの外見 身長 177cm 髪の色 金（翼：純白） 瞳の色 青 肌の色 白 ライフパス 出自 任意：人工生命 境遇 天涯孤独 目的 命令 取得一般スキル 《ホムンクルス》 初期クラス アコライト／アコライト ＨＰ ＭＰ フェイト 所属ギルド 74 88 6 ギルド名 セラピカルガーデン ギルドマスター名 デイジー 能力値 能力基本値 能力ボーナス クラス修正 その他修正 能力値 メイン サポート 筋力 14+3 5 5 器用 9 3 1 4 敏捷 9 3 3 知力 16+3 6 1 1 8 感知 9 3 1 4 精神 19+3 7 1 8 幸運 9-3 2 1 3 装備 装備品 重量 命中修正 攻撃力 回避修正 物理防御力 魔法防御力 行動修正 移動修正 射程 備考 右手 ソードブレイカー 5 +7 +1 至近 (DF+1/記入済み) 左手 ホーリーシールド 3 +6 +1 -1 頭部 ビレッタ 2 +2 胴部 ガードローブ 7 +9 +3 +1 -1 (行動値+1/記入済み) 補助防具 セレスチャルポイントアーマー 4 ±0(-3) +6 +3 -2 メインクラスアコライト時、回避修正±0(記入済み) 装身具 高位聖印 2 アコライト専用/《ヒール》の回復量+2d6 合計 重量は武器／防具 8／15 +7 -1 +24 +7 ±0 -3 戦闘能力値 戦闘 能力値 命中修正 攻撃力 回避修正 物理防御力 魔法防御力 行動修正 移動修正 スキル その他 合計(ダイス数) 命中判定(【器用】) 4 4（2Ｄ） 攻撃力 +7 7（2Ｄ） 回避判定(【敏捷】) 3 -1 2（2Ｄ） 物理防御力 +24 24 魔法防御力(【精神】) 8 +7 15 行動値(【敏捷】+【感知】) 7 7 移動力（【筋力】+5） 10 -3 7 ゲッシュ ゲッシュ 恩恵 誓約 天罰 コネクション コネクション 関係 コネクション 関係 コネクション 関係 特殊判定 特殊な判定 能力値 スキル その他 合計(ダイス数) トラップ探知 (【感知】） 4 4（2Ｄ） トラップ解除 (【器用】） 4 4（2Ｄ） 危険感知 (【感知】） 4 4（2Ｄ） エネミー識別 (【知力】） 8 +1d6+2 10（3Ｄ） アイテム鑑定 (【知力】） 8 +2 10（2Ｄ） 魔術判定 (【知力】） 8 +1d6+2 10（3Ｄ） 呪歌判定 (【精神】） 8 8（2Ｄ） 錬金術判定 (【器用】） 4 4（2Ｄ） スキル スキル SL／上限 タイミング 判定 対象 射程 コスト 分類 効果 参照 種族スキル 《ハーフブラッド：ウィング》 1／1 ムーブ/メイキング 自動成功 自身 他の種族のメイキングスキルを取得/ムーブアクションで飛行状態になる。シーン持続。(P87) R1/P77 アコライトスキル 《プロテクション》 5／5 DR直後 自動成功 単体 20m 3 魔術 ダメージを受けるDR後に使用。ダメージ-[(SL)d6]。1メインプロセスに1回。 R1/P95 《ヒール》 1／1 メジャー 魔術 単体 20m 4 魔術 【Hp】を[3d6+CL×3]点回復。 R1/P97 《ビリーブ》 5／5 パッシブ 自身 《ホーリーライト》《アンデッドベイン》のダメージ+[SL×4] R1/P98 《ホーリーライト》 1／1 メジャー 魔術 単体 20m 6 魔術 [2d6]点の貫通ダメージを与える魔法攻撃を行う。対象が「分類：妖魔、魔獣、魔族」の時、Hpダメージを1点でも与えれば[威圧] R1/P99 《インボーク》 1／1 メジャー 魔術 単体 20m 6 魔術 回避判定+1d6。シーン持続 R1/P96 メイジスキル 《エンチャントウェポン：風》 1／1 メジャー 魔術 単体 20m 5 魔術 対象の武器攻撃ダメージを〈風〉属性魔法ダメージへ変更 R1/P103 《コンセントレイション》 1／1 パッシブ 自身 魔術判定+1d6 R1/P103 《マジックブラスト》 1／1 マイナー 自動成功 自身 4 「対象 単体」「タイミング メジャー」の魔術を「対象 範囲(選択)」に変更 R1/P105 セージスキル 《エフィシエント》 3／5 パッシブ 自身 魔法攻撃、Hp回復、Mp回復、ダメージ増加、ダメージ軽減を行なう、効果をダイスで求める魔術の効果+[SL×2] R1/P126 《エンサイクロペディア》 1／1 セットアップ 知力 単体 視界 対象にエネミー識別を行う R1/P126 《ハイウィズダム》 1／3 パッシブ 自身 【知力】判定+[SL×2] R1/P128 ニンジャスキル 《ダイアナザーデイ》 1／1 セットアップ 自動成功 自身 【Hp】[CL×10]点回復し、BSを全て回復させる。1シナリオ1回 R2/P47 《ネバーギブアップ》 1／1 セットアップ 自動成功 自身 14 【Hp】を【最大Hp】まで回復する。1シナリオ1回 上級/P96 一般スキル 《ホムンクルス》 1／1 セットアップ 自動成功 自身 フェイト使用上限以下のフェイトを消費。消費フェイト1につき【Mp】[CL]点回復。 R2/P69 《ファーストエイド》 1／1 メジャー 器用 単体 至近 【器用】10判定に成功すると戦闘不能の対象を【Hp】1点で回復。対象は行動済。 R1/P145 《モンスターロア》 1／1 パッシブ 自身 エネミー識別+1d6 R1/P147 《マジカルハーブ》 1／2 アイテム 自身 シナリオ開始時にSL1ならMpp×3、SL2ならMpp×5orHMpp×2を取得 R2/P69 《トレーニング 筋力、知力、精神》 1／1 パッシブ 自身 選択した能力基本値+3 R2/P66 《アニマルエンパシー》 1／1 パッシブ 自身 「分類：動物、魔獣」のエネミーと意思疎通できる R2/P64 《アニマルコントロール》 1／1 メジャー 精神 単体 至近 6 「分類：動物、魔獣、霊獣」のエネミーにのみ使用可能。対象の【精神】と対決、勝利時、対象を行動済にする。1シーン1回 上級/P100 所持品 携帯品 (重量) 携帯可能重量 ［16］ 重量空き ［16］ バックパック 0 ポーションホルダー 0 小道具入れ 0 ┗冒険者セット 5 ┗毒消し 2 ┗筆記用具 1 ┗Mpp 2 ┗転送石 1 ┗祝福の花 1 ┗結界紋 1 所持金 15075Ｇ 所持品その他 家置き物 スタッフ ハット クロスアーマー マント 聖印 カイトシールド 真珠(100G) ファインポイントアーマー クリスタルシールド メモ 港に放置されていた箱に入っていたところを神殿で保護された。 名前以外どこから来たのかすら言えず神殿も困ったようだが、 神聖魔法が使えるのでとりあえず冒険者としての活動を勧め現在に至る。 今は荷物の宛先だった神官長が後見人について居候中。 普段はぼーっと日向ぼっこや海を眺めていることが多いので見つけるのは非常に簡単。 普段話す言葉は非常にたどたどしい。 筆記は問題なく祈りの言葉は慣れているので「会話することに慣れていない」感じ。 もともとは『神の御使い』を人工的に造り出す試作体。 実験に使われるところを良心の咎めた研究者によって逃がされた。 神の子と呼ばれる6種族をベースに様々な因子を埋め込まれた人工生命だが、 現在は人としての存在以上となりうるような因子は顕れていない。 ・『神に仕える者さえ容易に人の命を奪うという現実。だから主は神の子を導く天使を使わしたのだろうか。』(『その紅き瞳が観うるもの』) えいちぴぃえむぴぃそのたへんどう HP 74/74 MP 88/88 F 6/6 よく使う（判定）値 行動・移動 7/9 防御 23/12 命中 2d6+3 攻撃 2d6+4 回避 2d6+2 魔術 3d6+10 エネミー識別 3d6+10 プロテ 5d6+6 ヒール 6d6+30 ホーリーライト 2d6+26 無料Mpp 3/3 参加履歴、獲得成長点 残り成長点 119 『獅子は戦陣の谷に』/CL1/25 『冒険者のいる光景』/CL2/25 『陽炎は水底に沈む』/CL3/37 『港町の船護衛』/CL4/30 『チェイスアンドゴー』/CL4/42 『ねがいのかなうおまじない』/CL5/44 『迷宮勇魚の挑戦状！？』/CL6/34 『探索★ダンジョンハック＠ぱーと7』(1日目)/CL6/58 『探索★ダンジョンハック＠ぱーと7』(3日目)/CL7/39 『その紅き瞳が観うるもの』/CL5(Ｄ)/40 『輝石の耳に歌おう』/CL8/30 『シルヴァリィ・ムーン』/CL8/39