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更新日時 2012-03-27 15 39 37 (Tue) 問題1 62歳の男性。夕食後、突然吐血し搬入された。35歳時の交通外傷時に輸血を受けた。 5年前に健康診断で肝障害を指摘された。意識は清明。顔面蒼白。 脈拍100/分、整。血圧90/60mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。 静脈路確保後に行った緊急上部消化管内視鏡検査の食道写真を別に示す。 (食道写真では、食道下部、食道胃接合部から6時方向へ拡張、蛇行した静脈を認める。 この静脈から噴出性出血を呈している。静脈は瘤状ではなく、色調も白色である) 処置として最も適切なのはどれか。1つ選べ。 ①ヒスタミンH2受容体拮抗薬投与 ②トロンビン液噴霧 ③アドレナリン局中 ④内視鏡的結紮術 ⑤肝動脈塞栓術 +... 解答 4(正答率:94.5%) 解説 キーワード: ①突然の吐血→急性胃十二指腸潰瘍出血、食道静脈瘤、胃潰瘍 ②輸血、肝障害→輸血後肝炎、肝硬変 ③顔面蒼白、脈拍100/分、血圧90/60mmHg。眼瞼結膜に貧血→ショック状態 輸血後肝炎→肝硬変症→門脈圧亢進→食道静脈瘤と推定。 ×①胃十二指腸潰瘍ではないので不適である。 ×②出血量が少ない場合(生検後の止血など)に使用するが、噴出性出血で は止血は得られない。 ×③胃十二指腸潰瘍の出血に対する内視鏡的止血術に使用される処置である。 ○④Oリングを用いた内視鏡的結紮術(ELV)が行われる。 ×⑤肝動脈を塞栓しても無意味である。 緊急内視鏡時には、 ①簡便なELVを用いてまず止血を行った後に、 ②エタノールアミンオレイト(EO)やエトキシスクレロール(AS)を用いた 硬化療法(EIS)で供血路を閉塞させる。 問題2 45歳の女性。会社の健康診断で2年連続して肝障害を指摘され来院した。飲酒はしない。 身長158cm,体重46kg。腹部所見に異常はなく,肝も触知しない。 血清生化学所見:空腹時血糖86mg/dl,総蛋白7.6g/dl., ZTT 19.2単位(基準4.0~14.5), AST 62単位, ALT 106単位, ALP 200 単位(基準260以下),γ-GTP 35 単位(基準8~50)。 診断に有用な自己抗体はどれか。 2つ選べ。 ①抗核抗体 ②抗ENA抗体 ③抗Jo- 1 抗体 ④抗平滑筋抗体 ⑤抗ミトコンドリア抗体 +... 解答 ①④(正答率::1つ76%、もう1つ84%) 解説 肝障害にはウイルス性肝炎,薬剤性肝炎,脂肪肝,アルコール性肝障害,自己免疫性肝炎, 原発性胆汁性肝硬変などがある。ASTとALTの上昇から肝炎を疑う。 本症例は黄疸を有さないので,原発性胆汁性肝硬変は考えにくい。 診断:自己免疫性肝炎 ○①自己免疫性肝炎I型で高力価陽性(80倍以上)。原発性胆汁性肝硬変で30%程度陽性。 ×②SLEで45%程度, Sjogren症候群で25%程度,混合性結合組織病(MCTD)で60%程度陽性。 ×③皮膚筋炎で30%程度陽性。 ○④自己免疫性肝炎で特異的に陽性, ×⑤原発性胆汁性肝硬変の90%で特異的に陽性。 自己免疫的な機序による肝疾患としては,自己免疫性肝炎と原発性胆汁性肝硬変がある。 抗ミトコンドリア抗体は原発性胆汁性肝硬変では特異的。 抗平滑筋抗体は自己免疫性肝炎で陽性。 自己免疫性肝炎の診断には抗核抗体と抗平滑筋抗体が有用と考えられる。 問題3 62歳の男性。腹部不快感を主訴に来院した。1年前に大腸癌の手術を受けた。腹部造影CTでは、 肝臓の左右両葉に広範囲にわたり多数の大小不同の低吸収域を認める。 この低吸収域の辺縁はやや濃染してリング状を呈している。 治療として適切なのはどれか?1つ選べ。 ①肝動脈塞栓術 ②抗癌化学療法 ③放射線治療 ④ラジオ波焼灼 ⑤肝切除 +... 解答 ②(正答率:58%) 解説 ×①肝両葉にわたる病変のため、左右の肝動脈を塞栓することはできないので、肝動脈塞栓術の適応とならない。 ○②両葉の病変であるので、抗癌剤投与の適応である。他に再発病変を認めない例では、 肝動脈にカテーテルを留置して動脈内に抗癌剤注入を行うこともある。 ×③大腸癌の肝転位には放射線療法は有効ではない。 ×④ラジオ波焼灼は、多数の病変が認められ、それぞれの病変が小さくないため有効性は低い。 ×⑤両葉多数の病変で残存肝組織が少なく、肝切除の適応とはならない。 ラジオ波焼却と迷う場合もあるが、多発性の比較的大きな病変では効果を得にくい。 問題4 膵石の主成分はどれか。1つ選べ。 ①炭酸カルシウム ②ビリルビン ③蓚酸カルシウム ④コレステロール ⑤脂肪酸 +... 解答 ①炭酸カルシウム 解説 ●膵石 炭酸カルシウムが主成分で慢性膵炎(アルコール性70%,特発性20%,胆道原性10%)に合併する。 http //health.goo.ne.jp/medical/search/10I70300.html 語呂 問題5 胆嚢結石で最も多いのはどれか?1つ選べ。 ①コレステロール結石 ②ビリルビンカルシウム結石 ③黒色石 ④脂肪酸結石 ⑤蓚酸結石 +... 解答 ①コレステロール結石 解説 1996年の日本胆道学会による全国集計によれば、胆嚢胆石のうち ①60%がコレステロール結石:60% ②ビリルビンカルシウム結石:20% ③黒色石:20%で、現在、最も増加傾向にあるのは黒色石である。 黒色石の主要構成成分は非抱合型ビリルビンポリマーのカルシウム塩である。 赤外吸光分析では、そのほかに炭酸カルシウムやリン酸カルシウムを含有している。 黒色石の胆汁は無菌性であり、その形成過程に感染は関与していない。 語呂 問題6 50歳の男性。 1か月前から特に誘因なく食思不振と腹部膨満感とが出現し、 次第に増強するため来院した。 20歳のときに交通事故で受傷し輸血を受けた。 7年前から慢性肝疾患で不定期に通院していた。 意識は清明。腹壁静脈怒張し、腹部に波動を認める。 両側下腿に浮腫を認める。 血液所見:赤血球380万、Hb 11.5g/dl、Ht38%、白血球4,200、血小板6万。 血清生化学所見:総蛋白5.9 g/dl、アルブミン2.3 g/dl、総ビリルビン2.0mg/dl、 GOT72単位(基準40以下)、GPT48単位(基準35以下)、アンモニア40μg/dl(基準18~48)。 ICG試験(15分値)45%(基準10以下)。 試験穿刺で得た腹水は淡黄色で、Rivalta反応陰性であった。 適切な処置はどれか。 正しいもの3つ選べ (1) 低蛋白食摂取 (2) 食塩摂取制限 (3) 利尿薬投与 (4) アルブミン投与 (5) 濃厚血小板投与 出典:104回医師国家試験スレ 医学生ゼットン ◆.iPz7NbSiwwA 氏 +... 解答 (2) 食塩摂取制限 (3) 利尿薬投与 (4) アルブミン投与 解説 肝硬変になってたら低蛋白食と思ってたら、代償期・非代償期を考慮して 蛋白量を考えないといけないなんて・・・。 参照 問題7 排泄性胆道造影法で正しいのはどれか。1つ選べ。 a経口法は静注法より胆管像が鮮明である。 b経口薬ではヨード過敏は起こらない。 c血清直接ビリルビン5mg/dl以上では造影困難である。 d胆嚢収縮能の評価にはセクレチンを用いる。 e断層撮影で結石の種類が判別できる。 出典:89A88 +... 解答 c 解説 経口法と経静脈法がある。静脈法では肝管、総胆管が比較的明瞭に描出され、CT撮影を併せて行うこともある。 閉塞性黄疸性疾患では造影されず、検査適応とならないので注意を要する。 ×a経口法では胆嚢描出を目的とする。胆管描出はみられない事が多い。 経口法は現在では殆ど用いられない。 ×b経口薬でも過敏は起こりうる。 ○c閉塞性黄疸性疾患には検査適応がない。 ×dセクレチンに胆嚢収縮作用はない。胆嚢収縮能の評価には卵黄、またはセオスニンを用いることが多い。 ×e断層撮影で胆石の種類はわからない。 問題8 骨盤骨折におけるTAE(肝動脈塞栓療法)(transcatheter arteral embolization)で正しいのはどれか。 ①安定型骨盤損傷には適応がない。 ②不安定型骨盤損傷は全て適応になる。 ③尿路損傷合併例には適応がない。 ④CT上後腹膜血腫が少量の場合には適応がない。 ⑤CT上造影剤の漏出像を認めた場合には適応になる。 +... 解答 ⑤ 解説 ①×安定型骨盤損傷でも血管の損傷があればTAEの適応になる。 ②×不安定型骨盤損傷であっても、逆に血管の損傷がなければ必要ない。 ③×尿路損傷合併の有無は、TAEと関係ない。 ④×CT上後腹膜血腫が少量の場合であっても、血管の損傷があればやる。 ⑤○CTで造影剤の漏出が分かると言う事はかなりの出血です。 問題9 門脈の存在するものを2つ選べ a 肝臓 b 膀胱 c 下垂体 d 脾臓 e 胃 +... 解答 正解:a,c 解説 ○a血液は門脈および肝動脈から流入し,肝臓実質を灌流した後,左・中・右肝静脈から下大静脈に入る。 ○c下垂体系門脈がある。 下垂体門脈系があるっていいたいんでしょ。 シーハンの原因になりますね 下垂体系門脈 毛細血管と毛細血管の間にある静脈を門脈という。 腺下垂体へ行く上下垂体動脈は,隆起部の上端から隆起部に入って第一次毛細血管網をつくった後, 数本の静脈に集まって下垂体前葉に至り,ここで第二次毛細血管網を形成するので, この間の静脈を門脈とみなして下垂体門脈といい,この系全体を下垂体門脈系という 問題10 薬剤性肝障害の語呂とか知ってる? 多すぎて覚えるの無理なんだが +... 解答 解説 胆汁うっ滞型だけ覚えて、他は肝障害って覚えろと孝四郎が言ってた。 プロピルチオウラシル、クロルプロマジン、経口避妊薬、蛋白同化ホルモン、アセトアミノフェン 問題11 104 63 肝予備能の評価に有用な血液検査項目はどれか。3つ選べ。 a AST b カリウム c アルブミン d 総ビリルビン e プロトロンビン時間 PT +... 解答 正解:63-cde 解説 肝障害の指標として、Child-Pugh分類が用いられる。 脳症、腹水、血清ビリルビン、アルブミン、プロトロンビン時間の5項目を指標とする。 アルブミン:肝臓のたんぱく合成能の指標となり、肝予備能の判定に用いられる。 総ビリルビン:肝臓の代謝機能の指標となり、肝予備能の判定に用いられる。 ほかにはICG15分値や肝アシアロシンチグラムがある。 ALP、ALTは肝細胞の変性・壊死を反映するが、肝予備能の判定にはならない。 問題12 87B41 薬物性肝障害のうち,胆汁うっ滞をきたすのはどれか.3つ選べ.(正答率57%) a イソニアジド b クロルプロマジン c メチルテストステロン d アセトアミノフェン e クロロホルム 出典:スレ106 779氏 +... 解答 正解:bcd 解説 ×a イソニアジドは胆汁うっ滞型よりも肝細胞障害型に分類される。 ○b クロルプロマジン ○c メチルテストステロン ○d アセトアミノフェンは一般的には、肝細胞障害型であるが、大量投与時には胆汁うっ滞も同時に起こる。 アセトアミノフェンの中間代謝産物(グルクロン酸抱合?)は激烈な肝毒性・胆道毒性をもつ。 ⇒ 大量投与時やアルコール常習者などで、肝細胞障害と胆汁うっ滞が同時に発生する。 ×e クロロホルムは肝細胞障害型である。 出典106スレ 778氏 問題13 83B8 肝細胞障害型肝障害を起こしやすい薬剤はどれか.2つ選べ.(正答率26%) a クロルプロマジン b プロピルチオウラシル c アザチオプリン d テトラサイクリン e 蛋白同化ステロイド薬 出典:スレ106 779氏 +... 解答 正解: cd 解説 正しい解説の方です。 ×a クロルプロマジンは抗精神病薬。自己免疫的な機序で胆道分泌を障害する。 ×b プロピルチオウラシルはBasedow病の治療薬。脂溶性物質の挙動を攪乱する性質があり、胆汁分泌にも影響を与える。 ○c アザチオプリンは免疫抑制剤。細胞毒性がある。肝細胞障害型。 ○d テトラサイクリンは抗菌薬。細胞毒性がある。肝細胞障害型。 ×e 蛋白同化ステロイド薬は男性ホルモン補充薬。ステロイド産生系に影響を与え、胆汁うっ滞を誘発する。 #まとめ 薬剤性肝障害 drug‐induced hepatitis 参照 http //www35.atwiki.jp/105kokushi/pages/53.html 問題14 肝硬変 chol ↑or↓? PBC chol ↑or↓? 出典106スレ 805氏 +... 解答 肝硬変は、chol ↓ PBC は、chol ↑ 解説 原発性胆汁性肝硬変(primary biliary cirrhosis:PBC)は,肝臓の小葉間胆管から隔壁胆管に生じる 慢性非化膿性破壊性胆管炎(chronic non-suppurative destructive cholangitis;CNSDC)を示し, 自己抗体である抗ミトコンドリア抗体(anti-mitochondrial antibody:AMA)が検出される 慢性の肝内胆汁うっ滞性肝疾患であり中年以降の女性に多い。 最終的には肝硬変に至ることがある。 【1】皮膚そう痒感,黄疸:自他覚症状を有する症候性(symptomatic)PBC(s-PBC)と, これらの症状を欠く無症候性(asymptomatic)PBC(a-PBC)に分類される。 【2】胆道系酵素(ALP,γ-GTP)の上昇,総コレステロール,血清IgMの増加 【3】AMA陽性 【4】肝組織におけるCNSDCの証明 症候の診かた 【1】皮膚そう痒感で初発することが多い。 【2】黄疸は晩期に出現し進行する。 【3】黄色腫:高脂血症に由来する。 【4】肝腫大 【5】肝性脳症,浮腫,腹水,食道静脈瘤,脾腫:肝機能障害および門脈圧亢進による。 【6】骨粗鬆症:胆汁うっ滞による脂溶性ビタミンの吸収障害による。 検査とその所見の読みかた 【1】胆道系酵素(ALP,LAP,γ-GDP)の上昇:AST,ALT値は軽度の上昇にとどまるが,異常高値を認める場合は自己免疫性肝炎の合併を考慮する。血清総ビリルビン値の上昇を認める場合は予後不良。 【2】抗ミトコンドリア抗体:抗ミトコンドリア抗体はPBCの90%以上に検出される。 ミトコンドリア成分を用いたAMAの亜分画を測定する抗M2抗体が陽性となる。 抗核抗体や抗平滑筋抗体が約30~50%の症例で陽性となる。 【3】血清IgMの高値 【4】総コレステロールの増加 【5】血清銅の上昇 【6】血中Ⅲ型コラーゲンペプチド,Ⅳ型コラーゲン7sドメイン,ヒアルロン酸の上昇 【7】肝組織像:初期には,小葉間中等大胆管における胆管上皮の増殖性変化や,胆管周囲のリンパ球を主体とする細胞浸潤と胆管基底膜の破壊を特色とするCNSDCが認められる。進行した症例では肝硬変の組織像を示す。 問題15 肝硬変で低下するのはどれか。3つ a,バリン b,フェニルアラニン c,イソロイシン d,チロシン e,ロイシン 出典106スレ 810氏 +... 解答 正解:ace 解説 ○a,バリン ×b,フェニルアラニン ○c,イソロイシン ×d,チロシン ○e,ロイシン 肝不全時,バリン,ロイシン,イソロイシンの分枝鎖アミノ酸(BCAA)が減少しており特殊アミノ酸療法として、 これを補うことにより脳内のモノアミン代謝の改善をもたらし,脳症の覚醒効果を示す。 問題16 ではおれの道場から出題^^ 86B61 Reye症候群でみられるのはどれか.3つ選べ. a 高血糖 b 高ビリルビン血症 c 血清AST高値 d 高アンモニア血症 e プロトロンビン時間延長 出典106スレ12 824氏 +... 解答 正解:cde 解説 ライ症候群→急性肝不全→cde ライ症候群は肝障害を伴う急性脳症を起こす疾患で、ミトコンドリア異常(肝とか脳で)が本態らしいです Reye症候群はインフルエンザB型、水痘ウイルス感染に続発することが多い。 インフルエンザ患者にアスピリンを使用後(インフルエンザにはアスピリンは使用禁忌になっている)になりやすい。 発熱の後に急性の脳症、肝機能障害を呈する。本症ではまず行うべき処置は脳浮腫の予防である。 現在はグリセロール、マンニトールが通常、脳浮腫の第一選択薬として使用されることが多い。 Reye症候群では肝障害があるのにビリルビンは正常、黄疸は(-) 高アンモニア血症も認められる。尿素窒素も上昇する。 低血糖、APTT、PT延長を伴う。 髄液は圧上昇がみられるが、細胞数は正常。 http //blog.livedoor.jp/garjyusaiga/archives/52222848.html 問題17 急性膵炎の重症度判定の際に検査する項目は?3つ a) 血小板 b) 白血球 c) アミラーゼ d) PaO2 e) クレアチニン 出典106スレ15 859氏 +... 解答 正解:a,d,e 解説 詳しくはググッていただくと分かりますが・・・ 白血球は入ってないんです。CRPなら正解です PaO2もPaCO2も入ってます。後者はSIRS診断基準というのが重症度判定の項目に入っていて そこからPaCO2が入ることになってます 項目が多いので、模試や過去問で引っ掛け選択肢を覚えたほうがいいかもです 補足です 大雑把なイメージは膵炎そのものでなくて、多臓器不全の有無とその程度が問題だと 思うといいそうです 急性膵炎の重症度判定基準 予後因子(1) ショック、呼吸困難、神経症状、重症感染症、出血傾向、Ht≦30 %、BE≦-3 mEq/L、BUN≧40 mg/dL (またはCr≧2.0 mg/dL) 各2点 予後因子(2) LDH≧700 IU/L、PaO2≦60 mmHg、Ca≦7.5 mg/dL、 FBS≧200 mg/dL、TP≦6.0 g/dL、Plt≦10x104/mm3、PT≧15秒、CT Grade≧Ⅳ 各1点 予後因子(3) SIRSの診断基準の陽性項数≧3 2点 年齢≧70歳 1点 予後因子(1)が1項目、あるいは予後因子(2)が2項目以上陽性のものを重症急性膵炎とし、 重症急性膵炎例では、予後因子(3)を含めた各予後因子の陽性項目の点数の合計を算出し、それを重症度スコアとする。 重症度判定は原則として入院48時間以内に行い、以後、経時的に検索して行う。 SISRSの診断基準 4項目中2項目陽性=SIRS 体温 36℃ or 38℃ 脈拍 90/min 呼吸数 20/min (or PaCO2 32mmHg) 白血球 12000/mm3 or 4000/mm3 (or 10%以上の幼若球出現) 問題18 1回出れば、常識問題に早変わりしたかもしれないね。 104A4 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN (正答率28.1%) IPMNの検査所見で誤っているのはどれか? a.造影CT…………………………………全体に肥厚した被膜 b.内視鏡的逆行性胆管膵管造影ERCP………膵管の拡張 c.磁気共鳴胆管膵管撮影MRCP…………ブドウの房状の形態 d.十二指腸内視鏡検査…………………Vater乳頭口開大 e.膵管鏡検査……………………………イクラ状上皮 出典106スレ17 ??氏 +... 解答 正解:a 解説 ×a.造影CTでは、IPMNは被膜の肥厚が見られない嚢胞性膵疾患。MCNでは被膜の肥厚がみられる。 ○b.ERCPではIPMNによる膵管の狭窄により、それより尻側の主膵管や分枝膵管の拡張がみられる。 ○d.粘液を産生しており、主膵管からVater乳頭を開大させ十二指腸へ粘液の流出を認める。 <膵臓の嚢胞性腫瘍の鑑別> 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN と粘液性嚢胞腫瘍MCN ………………………………………………………………………………………………………… 定義 膵管内を進展する粘液産生性の 粘液を産生する上皮からなる 膵管内腫瘍 嚢胞性腫瘍 疫学 高齢者の男性 女性 後発 膵頭部 膵体尾部 性状 ブドウの房状 夏みかん状 共通被膜 なし あり 卵巣様間質 なし あり 膵管と交通 あり なし 問題19 血清AST/ALT比が1.0以下となる疾患はどれか.3つ選べ. a 肥満による脂肪肝 b 急性肝炎 c 慢性肝炎 d アルコール性肝炎 e 肝硬変 出典106スレ23 ??氏 +... 解答 正解:abc 解説 KSR「酒飲みのS、あと肝硬変ではAST優位となります」 なのでabc KSRは神 ksr厨うぜーw 正解です!!皆必修受かるぜ!! 肝硬変はその前までは1こえてるよねー 覚え方☆「酒飲みのS、あと肝硬変ではAST優位となります」 キラッ☆ 問題20 B型肝炎ウイルスの症状が慢性化しやすい条件を2つ選べ。 a 性交渉で感染した。 b 幼少時に感染した。 c HBe抗体陽性が持続している。 d 血清AST高値が持続している。 e ウイルスがgenotype Aである。 +... 解答 正解:be 解説 B型肝炎は一過性の感染(急性肝炎)と持続性の感染(慢性キャリア)の2通りの感染を起こす。 日本人では,成人では一過性の感染がほとんどで慢性化は稀である。 ○b持続性感染(キャリア化)は通常,母児感染によって引き起こされる。 ○e急性ウイルス性肝炎の経過は,原因ウイルスによって異なる. A型,E型は一過性の経過で慢性化することはない. B型も,成人例では基本的に一過性感染だが,最近慢性化しやすい遺伝子型(genotype A)の感染が増加しているので注意が必要である. C型は高率(60-70%)に慢性化する. 問題 出典: +... 解答 解説
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実績 項目数:50 総ポイント:1000 実績リスト 主な攻略方法 実績リスト 救いの手 戦闘不能になった生存者を50人蘇生する 20 戦場の衛生兵 25人の生存者を救急キットで治療する 20 優しい薬剤師 鎮痛剤を10人の生存者に飲ませる 20 マイ・ボディーガード 襲ってくる感染者から生存者を50回守る 15 デッド・ストップ 飛び乗りしようとしているHunterにパンチを食らわせる 10 アタマ狙い Witchをヘッドショット一発で倒す 30 アンタッチャブル 救助を要請してから脱出するまで一人もダメージを受けずにやりすごす 30 ドラッグ ドロップ Smokerの舌に締め上げられている生存者を無傷で助ける 20 心眼と信頼で Boomerに胆汁を吐きかけられた後、ダメージを受けずにやりすごす(かけられるのは自分/チームメイトどちらでもOK) 20 Akimboアサシン ピストルだけですべてのキャンペーンをクリアする 30 クローゼット・ヒーロー クローゼットにいる生存者を救助する 10 ハンター・パンター 押さえ込まれて動けなくなっている生存者からHunterを引き剥がす 10 舌噛んだ Smokerの舌に捕まった状態から自力で脱出する 20 ノー・スモーキング 生存者を締め上げているSmokerを10体倒す 15 101体ゾンビちゃん大炎上 101体の感染者に火をつける 20 Do Not Disturb いずれかのキャンペーンを一度もWitchに気付かれることなくをクリアする 20 TANKとタイマン 一人でTankを倒す 30 タンクバスターズ 生存者全員がTankからダメージを受けずにTankを倒す 20 安全第一 いずれかのキャンペーンを、一度も同士討ちすることなく最後までクリアする 30 一人も見捨てはしない いずれかのキャンペーンを、生存者4人が生存した状態でクリアする 20 アンブレイカブル いずれかのキャンペーンを、一度も救急キットを使わずに最後までクリアする 30 魔女狩り 生存者全員がWitchからダメージを受けずにWitchを倒す 20 赤い霧 設置式マシンガン1台で1000体の感染者を倒す 20 デカい花火 1回の爆発に20体の感染者を巻き込む 20 ゾンビ大量虐殺 感染者を53,595体倒す 20 献身的プレゼント 自分のヘルスが10を切っている状態で、生存者のチームメイトを治療する 10 倒れるな! いずれかのキャンペーンを、戦闘不能にならずにクリアする 20 ゾンビ殺しの本能 難易度Expertでいずれかのキャンペーンをクリアする 30 何がしたいのさ? 難易度Expertですべてのキャンペーンをクリアする 35 特殊って何が? いずれかのキャンペーンを、特殊感染者からダメージを受けることなくクリアする 30 魔女を燃やせ 火炎瓶でWitchを燃やす 10 タワーリング・インフェルノ 火炎瓶でTankを燃やす 10 キツイのを背骨に一発 感染者を背後からの一撃で倒す 10 胃の調子が悪い いずれかのキャンペーンを、全員一度も胆汁を吐きかけられずにクリアする 20 ブレイン・サラダ ヘッドショットキルを100回達成する 15 ジャンパーを撃て ジャンプ中のHunterにヘッドショットを喰らわせる 20 慈悲は失くさず キャンペーン「ノー・マーシィ」を生き延びる 15 必ず連れて戻る 戦闘不能になったチームメイトを助けるためにセーフルームから出て、そのチームメイトと共に戻ってくる 20 トール・コレクター キャンペーン「デス・トール」を生き延びる 15 デッド・バロン キャンペーン「デッド・エア」を生き延びる 15 グリム・リーパー キャンペーン「ブラッド・ハーベスト」を生き延びる 15 グラウンド・カバー 特殊感染者に襲われている他の生存者をダウン中に助ける 30 清潔第一 Boomerを押し返して、誰にも胆汁がかからないように倒す 10 スモーカーの舌力 Smokerの引き寄せ攻撃で生存者を100フィート引きずる 20 チェーン・スモーカー Smokerとしてプレイ中に、一度も死ぬことなく2名の生存者を締め上げる 20 エチケット袋の中にようこそ Boomerの胆汁を、一度に4人の生存者に浴びせる 20 ダブル・ジャンプ Hunterとしてプレイ中に、一度も死ぬことなく2名の生存者に飛び乗る 20 All 4 Dead Tankとしてプレイ中に、一度も死ぬことなく生存者4名を全員殺す 30 死せる破壊者 特殊感染者として、生存者に対する累積ダメージ5000ポイントを達成する 20 おかえり子羊ちゃん 感染者チームでプレイ中に、一旦セーフルームに入って出てきた生存者を1人戦闘不能にする 20 主な攻略方法 XBOX360 実績解除スレまとめ @wiki
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概要 ホテルからショッピングモールまでの道のりをプレイする。 終盤にコーラを武器屋の店主に届けるクレッシェンドイベントがある。 道路に車がよく置いてあり、タンクが出た場合は生存者に対する最大の凶器となりうる。 生存者側 開幕~下層 開幕は、正面に飛び出るか、右手に移動するかどちらかだが、どれが良いとは言えず、ケースバイケース。 開幕はSRから出るときを特に注意する事。SR内から特殊が沸く可能性がある。 SR前方やや右のテントのガスボンベは固定。ポリタンクは良く置いてあるが固定ではない?ようである。 坂を上った先、トラックの荷台はタンクが出現する場合、火炎瓶が良く置いてある。 タンクが出た場合、CEDAテントの裏の道路に陣取り対処するのがやり易いが、付近にパトカーが2台あり、下手をすると逃げ場をふさがれた挙句、車で即死なんて事になるので油断しない事。 下層に続く階段通路は狭く、Spitter次第では大ダメージを受けかねない。沸き防止をしっかりと。 下層~ガンショップ 下層に出てすぐ、右手側は行き止まりだが、置いてある車の上あたりの看板には感染者が移動できる。特にHunterが落下ダメージを狙っている事があるので気をつけよう。 廃棄物コンテナを乗り越えて向かい側の道路に渡る際、よくSmokerが最後尾を釣ってくるので注意。助けに戻ることは可能である。ちなみに、コンテナに乗らなくても中央分離帯のコンクリに乗る事も可能。 救急Box付近にはポリタンクが固定で置いてある。うっかり撃つと大惨事になるので注意。 階段通路を抜けて下の道路に下りるルートは後戻り不可なので、上層通路上でダウンさせられたり、Jokey等で奥まで連れ去られると助ける事ができなくなる。 この辺りでタンクと戦闘になった場合、車による即死には留意する事。 ガンショップへ続く連絡通路はChargerが突き飛ばしを狙ってくる事が多い。動きを良く見て捕まらないようにしよう。 ガンショップ~SR ガンショップには一通り銃器が置いてあり、どの武器を持っていくかはかなり嗜好が分かれる所。攻撃力のあるAKが人気だが、レーザーサイトが常備してあるのでSNR系も使える。 イベント付近でタンクが出る事があるが、これは必ずBotになる。が、先攻がイベント前タンクだと、後攻はイベント中タンクになる事が多い。 イベント時の通常は近くから大量に沸く為、かなり厄介である。いざとなったら足元に火炎瓶を投げる等して切り抜けよう。 ブーマーの爆発等、放置されたコーラに爆発の衝撃が当たると明後日の方向に飛んでいく。見失うと大きなロスなので常に誰かが保持する様に努めたい。 SR前、各テントには武器や投げ物が良く置いてある。足りなければ素早く見て補充してもよい。 感染者 死者を出す事が難しく到達点差が付き難い為、しっかりダメージを稼ぎたい所。 Boomer 攻めの起点としての価値が高い。最低でも2人に掛けられるタイミングを選びたい。高低差がある所も多いので、上から落下して襲うのも有効。なお、ガンショップからイベント開始までは、胆汁を当ててもラッシュは起きないので注意。 Charger 広さがあるMAPなのでなかなか思うようにはチャージが当たらない。ブーマーの胆汁がかかったプレイヤーにタックルして、ダメージを嵩ませるのも手ではある。階段通路の階段は狭いので、そこにChargerが居ると頼もしい。場合によっては沸き調整をしても良いだろう。 Hunter 落下ダメージを狙うチャンスが多いが、それ以上にピンポイントで生存者を拘束できるのは大きい。Chargerが居る場合、ダメージだけではなく囮になる事も考えよう。 Jokey 今1つ立ち回り難いMAP。Boomerが確実に胆汁を当てられるよう囮をしたり、逆に胆汁で視界を奪われた隙に大きく生存者同士を引離したりしたい。Jokeyが先頭の生存者を捕まえ、追いかけてきた生存者を残りの感染者で襲うのは典型的な手。 Smoker 基本的な立ち回りで問題ない。一応、高いところから低いところへ移動する箇所では引き落としによる落下ダメージが期待できる。1番手よりは2番手として攻めた方が有効な事が多いが、編成次第では攻撃の皮切りを努める事もあるだろう。 Spitter ダメージの要。足止めをやるくらいなら、他感染者の攻撃に合わせてダメージ増加を徹底した方がよい。道中にある階段通路は狭く、大きなチャンスであるので連携を大事に。 名前
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コールド・ストリーム/Cold Stream 渓流から渓流へと山の中の小川を舞台としたMAP メインストーリーとは特に関係性のない独立したストーリー ほかのMAPではあまり見られない無限ラッシュが存在する とにかく通常感染者の量が多いのとウィッチが出現しない フィナーレ/カットスロート川 道を塞いでいる橋を迂回するため川沿いから下水に入りそこから脱出場所へ向う4人 時間:昼 特徴 パリッシュの橋のようなラッシュの中を駆け抜けるチャプター ただし通常感染者の出現数は橋より多く障害物が無いため無視することが難しい 固定で出現するタンクの位置がいやらしい場所でありタンク戦中もラッシュが起こる 街に戻った後のヘリにたどり着くまで無限ラッシュは続く 攻略・ミッション セーフルームの扉を開けろ! セーフルームの扉を開けて外に出よう。セーフルームを空けると特殊感染者の出現や自然ラッシュまでのカウントが始まる。空ける前に窓から見える範囲の通常感染者を倒しておくと非常に楽 川を下れ! セーフルームを出て建物に入ると、トランシーバーがあるのでそれを起動する。起動したらシャッターのスイッチを入れるとシャッターがあき、フィナーレがスタートする。その前に建物内を見回りアイテムを確保しておく。 前方に川があるので、川をひたすら下っていく。通常感染者が非常に多いので4人がまとまって火力をあてることが重要。胆汁爆弾があれば、川に降りる前に左右どちらかの崖の上に遠投すると通常感染者が動かなくなるので一気に右手に曲がっていくところまで進める。 右手に曲がっていき崖を降りる。この崖は降りたら戻ることができない。降りたらタンクも出現する。しかし、降りなければラッシュがとまらない。ここは立ち止まることなく左端から崖を一気におり、すばやく残っている通常感染者を処理しよう 処理中でも一人は前にでてタンクの位置を確認しよう。この場所のタンクは奥に追い詰められると逃げ場が無いのでカーブ手前右側にある岩場をくるくる回ってタンクを誘導しながら撃ちこむこと。 タンクを倒したら戻ってアイテムなどを確認せずにすばやく奥のトンネルに行くこと。トンネルに入る前にラッシュを受けると川の上から通常感染者がやってくるので対処がめんどくさくなってしまううえ、トンネルからも次から次へとくるので下手すれば進めなくなってしまう。 トンネルを奥まで進むと階段があるのでそこを登る。手前に投擲武器が落ちているので胆汁爆弾があれば必ずひろうこと。 ヘリに乗り込め! 階段を上ったらヘリが斜め左方向上に見えるのでその方角に向っていく。胆汁爆弾があれば後ろや右手の奥の方に遠投しておく。ここからさきは無限ラッシュにタンクも出現するので、立ち止まっている暇は無い。落ち着くことはないので部屋の中で様子を見ることも不可。とにかく前に前に進むこと ぐるっと広場をまわり階段を上って屋上まで行きヘリに乗り込めばクリア。ただし、タンクの出現位置によっては上り口にいることがあるのであわてず建物周りを1周してタンクを誘導して上っていくこと 名前 コメント
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gyum /// / 胆嚢 \ 13 seren klel gyumesl(胆汁の袋) \
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プリニウス『博物誌』第十一巻に、雄牛の胆汁から金色の顔料が抽出される、という記事がある。 参考文献 『プリニウスの博物誌 Ⅱ』 プリニウスの博物誌〈第7巻~第11巻〉
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主文 1 被告は,原告Aに対しては1673万7382円,原告B,原告C,原告D及び原告Eに対しては各418万4346円並びにこれらに対する平成15年6月21日から各支払済みまで年5分の割合による金員をそれぞれ支払え。 2 原告らのその余の請求をいずれも棄却する。 3 訴訟費用はこれを2分し,その1を原告らの負担とし,その1を被告の負担とする。 4 この判決は,第1項に限り,仮に執行することができる。 事実及び理由 第1 請求 被告は,原告Aに対しては3008万7000円,原告B,原告C,原告D及び原告Eに対しては各726万6750円並びにこれらに対する平成15年6月21日から各支払済みまで年5分の割合による金員をそれぞれ支払え。 第2 事案の概要 本件は,亡F(以下「亡F」という。)が平成15年4月9日に被告病院において胆石摘出のために内視鏡的乳頭括約筋切開術を受けた際に十二指腸穿孔を生じ,その後,後腹膜膿瘍,易感染宿主を惹起し,最終的には肺炎により死亡したことについて,亡Fの相続人である原告らが,被告病院を設置経営する被告に対し,診療契約の債務不履行又は民法715条の使用者責任規定による不法行為損害賠償請求権に基づき,亡Fの死亡による損害金の支払を求めたところ,被告が,担当医師には過失がなく,債務不履行もないとして争っているという事案である。 その中心的争点は,担当医師の診療契約上の注意義務違反(帰責事由)又は不法行為法上の過失の有無,具体的には,(1) 十二指腸穿孔が担当医師の内視鏡操作上の過失により発生したものであるかどうか,(2) 十二指腸穿孔発見後の緊急開腹手術の際の洗浄不十分の過失の有無,(3) 緊急開腹手術後に胆汁漏出を来したことに関する過失の有無,(4) 肺炎治療に関する過失の有無,(5) 人工呼吸器による呼吸管理に関する過失の有無である。 1 前提事実 以下の事実は,括弧内に記載した証拠により認めることができるか,又は当事者間に争いがない。 (1) 胆石摘出のための亡Fの被告病院への入院 亡Fは,平成14年9月の健康診断において胆石を指摘され,その後通院していたかかりつけ病院の医師より内視鏡的乳頭括約筋切開術(以下「EST術」という。)を受けることを勧められ,被告病院を紹介されたことから,平成15年4月6日,被告病院へ入院した。 (2) EST術時の十二指腸穿孔の発生とその緊急縫合手術 平成15年4月9日,亡Fは,被告病院において,胆石摘出のため,内視鏡医であるG医師によるEST術を受けたが,その際,亡Fの十二指腸下行脚中央の外側後壁に直径1㎝大の穿孔(以下「本件穿孔」という。)が生じたことが確認された。 そのため,亡Fは,直ちに同病院外科医であるH医師により,腹部を切開して穿孔部分を縫合する緊急外科手術を受けた。 (3) その後の右後腹膜腔膿瘍形成による再手術 しかし,その後,右後腹膜腔膿瘍が形成されたため,平成15年4月24日,亡Fは,再手術(開腹ドレナージ術)を受けた。 (4) その後の胆道感染 しかし,その後も,亡Fは,胆汁漏出により胆道感染を生じるなどして,その全身状態が悪化した。 (5) その後の肺炎発症による亡Fの死亡 また,平成15年6月11日には肺炎に罹患していることが確認され,同月20日,亡Fは,呼吸状態の悪化により死亡した(甲B1)。 (6) 原告らによる亡Fの相続 亡Fの夫が原告A,長男が原告C,長女が原告D,次男が原告B,次女が原告Eであり,原告らは,亡Fの権利義務を相続した。 2 原告らの主張 (1) 被告の債務不履行責任又は使用者責任 ア 被告病院の担当医師の過失 (ア) EST術時の内視鏡操作上の過失 被告病院の内視鏡医であるG医師は,平成14年4月9日,亡Fに対し,EST術を施行するため,十二指腸内に内視鏡を用いてスコープを挿入したのであるが,そのスコープ操作に当たっては,かりそめにも十二指腸粘膜・外壁に暴力的に接触して穿孔を生じさせることがないようにすべき注意義務があるのに,これを怠り,スコープ操作の手技を誤って十二指腸の粘膜・外壁に暴力的に接触した過失により,十二指腸に約1㎝四方に及ぶ穿孔を発生させ,穿孔による腹膜炎を生じさせた。 (イ) 緊急開腹手術時の洗浄不足の過失 上記のとおり,穿孔による腹膜炎を防止しなければならない非常事態になったため,同日,亡Fに対し,同病院の外科医であるH医師による緊急開腹手術が行われ,穿孔された十二指腸穿孔部位を縫合する手術がされたのであるが,その縫合に当たっては術野を適切に洗浄して,かりそめにも細菌等により膿瘍が生じないようにすべき注意義務があるのに,同医師はこれを怠り,術野の洗浄を十分に行わなかった過失により,細菌等による膿瘍のため高熱状態,CPR値の上昇,ガス産生を伴う膿瘍を形成させ,右胸水,ダグラス窩に腹水を生じさせた。 (ウ) 胆汁漏出に関する過失 上記の膿瘍・腹水を改善させるため,平成14年4月23日,亡Fに対し,膿瘍ドレナージ手術が行われたが,そのドレナージを装置させる際にはドレナージチューブを挿入部位に的確に接着させて万一にもその挿入部位から胆汁等が漏出する事態にならないようにすべき注意義務があるのに,被告病院の担当医師は,これを怠り,ドレナージチューブを挿入部位に的確に接着しなかった過失により,Tチューブ挿入部位から胆汁を漏出させ,細菌感染の傷害を負わせた。その上,4月30日には,その胆汁漏れを掴み,これが担当医師と担当部長に報告されたのであるが,直ちに胆汁漏れを防止する処置を講ずべき注意義務があったのに,被告病院の担当医師らは,これを怠り,何らの処置も講じなかった過失により,胆汁漏れを進行させ,逆行性感染の傷害を負わせた。 (エ) 肺炎治療に関する過失 亡Fは,その発熱状態が続いた上,平成14年6月2日には胸水増強,呼吸困難等の症状に追い込まれ,同月4日には酸素飽和度の急激な低下も認められるに至ったのであるから,被告病院の担当医師としては,その症状からみて亡Fが肺炎であることを予見してその呼吸状態を改善させる処置を講ずるべき注意義務があったのに,これを怠り,肺炎を疑わず,同月18日まで気管挿管のタイミングも逃すなど何らの措置を講じないで,貴重な時間を浪費させた過失により,肺炎による呼吸停止状態を生じさせた。 (オ) 人工呼吸器管理に関する過失 人工呼吸器による管理に際しては,亡Fの気管と人工呼吸器とを結ぶ気管カニューレがはずれて酸素吸入に支障が生ずることがないように十分な患者管理をすべき注意義務があるのに,被告病院医師らはこれを怠り,患者の気管から気管カニューレが抜けて酸素不足の状態になったことに気付くのが遅れた過失により,亡Fを死亡させた。 イ 被告の債務不履行責任 亡Fは,平成15年4月6日,被告病院との間で,胆石摘出を目的とする診療契約(以下「本件診療契約」という。)を締結していたのであるから,被告病院には,本件診療契約の履行に当たって信義に従い,誠実に亡FのEST術を適切に行い,かつ,術後治療も適切に行い,万が一にも死亡するという事態が発生しないようにこれを防止すべき義務を負っていた。 そうであるのに,被告病院は,上記義務に違反し,その債務不履行により亡Fを死亡させてしまった。 したがって,被告には,上記債務不履行により亡Fが被った損害を賠償すべき債務不履行責任がある。 ウ 被告の使用者責任 被告病院の担当医師は,亡FのEST術,その後の治療について,医師としての注意義務を怠り,その過失により亡Fを死亡させたのであるから,上記医師の行為は不法行為を構成し,上記医師の使用者である被告には民法第715条の使用者責任規定による損害賠償責任がある。 (2) 損害 ア 亡Fの損害 (ア) 逸失利益 1117万4000円 370万円(平成12年度賃金センサス)×6.04(10年〔平均余命の2分の1〕のライプニッツ係数)×0.5(生活費控除割合50%)=1117万4000円 (イ) 慰謝料 3000万円 (ウ) 原告らの相続 亡Fの死亡により,原告らは,上記損害賠償請求権4117万4000円(上記(ア)+(イ))を次の割合で相続した。 原告A (夫・相続分2分の1) 2058万7000円 原告B (子・相続分8分の1) 514万6750円 原告C (子・相続分8分の1) 514万6750円 原告D (子・相続分8分の1) 514万6750円 原告E (子・相続分8分の1) 514万6750円 イ 原告ら固有の損害 (ア) 葬儀費用 100万円(原告Aがこれを負担した。) (イ) 慰謝料 原告A 500万円 その余の原告ら 各125万円 (ウ) 弁護士費用 原告A 350万円 その余の原告ら 各87万円 よって,本件診療契約の債務不履行による損害賠償請求権又は民法715条の使用者責任規定による不法行為損害賠償請求権に基づき,被告に対し,原告Aにおいては損害金3008万7000円,原告B,原告C,原告D及び原告Eにおいては各損害金726万6750円並びに各原告ともこれらの各損害金に対する平成15年6月21日(亡Fの死亡の翌日)から支払済みまで民法所定の年5分の割合による遅延損害金の支払を,それぞれ求める。 3 被告の主張 (1) 被告病院の担当医師の過失の不存在 ア EST術時の過失の不存在 (ア) 内視鏡医のG医師は,経験も豊富な医師であり,スコープ操作を正しく,愛護的かつ慎重にしており,その手技に過失はない。原告らが主張する暴力的な手技など断じて行われていない。 EST術後,G医師は,穿孔の可能性を十分考慮し,すぐに外科医と連絡を取り,厳重な状態観察と緊急検査を行って,穿孔の診断と緊急外科手術の決断を迅速かつ適切に行った。そして,その穿孔は,同緊急手術により縫合され治癒している。 (イ) 本件では,結果的に穿孔が生じているが,その原因は,以下のように考えられ,本件穿孔は避けることのできない不可避的なものであり,G医師の過失によるものではない。 すなわち,スコープ操作は,正しく,愛護的かつ慎重に行われており,通常そのようなスコープ操作によっては穿孔が起こり得ない。そうすると,それ以前の手術の影響等により十二指腸や総胆管が偏位しており,穿孔を生じさせざるを得ない方向にスコープが行ってしまうような解剖学的構造になっていたものと思われる。そのようなことは非常にまれなことであり到底予測不可能であって,防ぎようがない。 そして,EST術後の外科緊急手術の所見では,穿孔部分の状況は,裂傷様の穿孔ではなく,内視鏡が直接破ったものではないと考えられたのであり,本件では,偏位等により十二指腸壁にもともと脆弱な部分があって,そこにスコープ操作の影響等により,不可避的に穿孔が生じたものと考えられる。 イ 緊急開腹手術の過失について 原告らは,術野の洗浄が十分でなかったため膿瘍が生じたと主張しているが,膿瘍を形成したのは術野(腹腔内)ではなく後腹膜腔である。担当医師は,術中きれいな部分が露出するまで後腹膜を剥離して洗浄しているが,それ以上後腹膜のきれいな部分まで剥離して洗浄することはかえって感染を広げることになる。 術野の洗浄が適切かつ十分であったことは,平成15年4月24日に施行した再手術の所見において,腹腔内には,後腹膜膿瘍の炎症による反応性の腹水を認めるのみで,膿瘍の形成が認められていなかったことからも明らかである。 本件においては,結果的に,術後に後腹膜膿瘍を発症しているが,その原因は,十二指腸穿孔部より流出した腸液に起因するものと思われるが,術野の洗浄を適切かつ十分に行っても,全ての細菌を除去することは不可能であり,術後に残った細菌が増殖するのはやむを得ない事態である。腹腔内,後腹膜の膿瘍は,穿孔性腹膜炎の手術時には高頻度に予想される合併症であって,術中の洗浄を十分に行っても起こりうることが認められており,本件後腹膜膿瘍は不可避的なものであった。 また,本件においては,発症した後腹膜膿瘍に対し,適切な治療が速やかにされており,平成15年4月24日の再手術後,6月初旬ころまでに顕著に改善されている。 ウ 胆汁漏出に関する過失について (ア) ドレナージチューブ装着の点 原告らはドレナージチューブとTチューブを混同している節がうかがわれるが,両者は,全く別のものであり,ドレナージチューブの挿入部位への的確な装着と,Tチューブ挿入部近傍からの胆汁の漏出とは無関係である。したがって,原告らの主張するドレナージチューブを挿入部位に的確に装着しなかった過失はない。 なお,確かに,本件においては,結果的に,2回目の手術後,Tチューブ挿入部近傍から胆汁の漏出が認められたが,この原因を事後的に推測すると,Tチューブは2回目の手術手技の対象ではないのであるが,2回目の手術時,Tチューブ挿入部近傍は炎症の波及により,また,血管損傷の危険等から,手をつけられる状況ではなく,確認や処置は不可能な状況であったため,手術操作時に不可避的にTチューブに何らかの影響が及んでしまい(例えば,Tチューブに張力が加わるなど),結果的に胆汁の漏出を来してしまったものと思われる。これは,手術操作にミスがあったわけではなく,手術操作に伴う不可避的な事態であった。 (イ) 胆汁漏れに対する処置について 被告病院では,胆汁漏れを確認後,別紙「診療経過一覧表」記載のとおり注意深く経過観察が行われ,必要な治療,処置等が適切に行われているのであって,原告らが主張するような直ちに胆汁漏れを防止すべき処置を講じなかった過失はない。 結果的に,4月25日の胆道感染確認後,5月27日ころまでの経過において胆道感染を来しているのであるが,胆汁漏出を放置していたわけではなく,別紙「診療経過一覧表」記載のとおり,膿瘍の洗浄,ドレーンの吸引,抗生物質の投与等できる限りの保存的治療を連日施行してきた。 膿瘍近傍での胆汁漏出から胆道感染が併発することはやむを得ない合併症と考えられる。また,胆道感染が示唆された5月27日以降は,胆汁の培養検査を行い感受性のある抗生物質に変更するなど胆道感染に関する対処が適切に行われ,胆道感染は改善している。 エ 肺炎を生じさせた過失について 亡Fに対する診療経過等は,別紙「診療経過一覧表」記載のとおりであるが,肺炎の所見が認められたのは6月11日の胸部レントゲン検査の所見においてであり,それまでは呼吸状態の悪化が肺炎によるものであることを示唆する所見及び症状はなく,適切な診療がされている。 また,呼吸状態の改善についても専門医に相談した上で適切な診療がされており,何らの措置を講じないで,貴重な時間を浪費させた過失はない。 オ 人工呼吸器管理に関する過失について 人工呼吸器は,亡Fが自ら気管カニューレを抜去しようとして浮き上がらせたために,その呼吸状態が悪化したものであり,被告病院医師らについて人工呼吸器管理に関する過失はない。 カ 原告ら主張の過失と亡Fの死亡との間の因果関係の存在を否認する。 (2) 損害について 原告ら主張の損害については,これらを否認し,争う。 第3 当裁判所の判断 1 裁判所が認定した本件事実経過 前提事実のほか,証拠(G証言,H証言,原告B供述,甲B8,乙A1から9の3まで,乙B1から7まで,10から13まで)及び弁論の全趣旨により認めることができる事実を加えると,本件の事実経過等は,以下のとおりである。 (1) 亡Fの診療経過等 ア 平成14年9月ころ,亡Fは,I町の人間ドックにおいて総ビリルビンの高値を指摘されたため,J病院において諸検査を受けたところ,総胆管結石症と診断され,EST術による治療を勧められたが,年末を控えて家事(同居の夫原告A,次男原告B,次女原告Eと,小学6年生の孫Kの世話)に忙しく,痛みもなかったために同手術を断った(乙A4の165頁)。 その後,亡Fは,かかりつけの個人病院へ通院し,総胆管結石症の経過観察を受けていたが,平成15年3月27日(以下,特に 断りのない限り日付は平成15年のそれを指す。),CT検査を受けたところ,やはり,総胆管結石,胆管の拡張が認められた。そこで,亡Fは,かかりつけ医から,EST術による治療を強く勧められ,2つの病院を紹介されたことから,そのうち被告病院においてEST術を受けることにした(甲B8,乙A1の21頁)。 イ 4月6日,亡Fは,被告病院に入院し,内視鏡科部長であったG医師(日本消化器内視鏡学会の専門医・指導医であって,上部消化管検査の経験を1万例以上,EST術やERCP〔EST術と同様に内視鏡を用いて十二指腸乳頭部から膵管及び胆管内に細経チューブを挿入し,造影剤を注入して撮影する施術。内視鏡的逆行性胆管膵管造影〕の経験を1000例以上持つ医師)から,総胆管内に結石があってこれを放置すれば黄疸,発熱,腹痛の原因(胆管炎)になり,重症化すれば命に関わることもあるとの病状説明や,結石を内視鏡を利用して除去するEST術についての説明を受け,スタッフや時間に余裕のある4月9日にEST術を受けることとになった(乙A2の6頁以下)。 ウ 4月9日午後3時15分ころ,G医師は,亡F(当時69歳6か月)に対してEST術を開始し,プル法によりスコープ操作を行った際に視野が不良となり,いわゆる「赤玉」の状態(赤い粘膜が付着するなどしてほとんど視野がない状態)となった。そこで,G医師は一度スコープを引き,今度はプッシュ法によりスコープ操作を行ったが,やはり視野が不良となった。その際,十二指腸下行脚に陥凹(粘膜欠損)を認め,そのすぐ口側の粘膜には発赤と出血が認められたため(別紙「本件穿孔写真」の右側,乙A9の3),G医師は,EST術を行うことが不可能であると判断してスコープを抜去し,同日午後3時20分ころEST術を中止し,カルテには,「憩室様の陥凹あり,Scopeのストレッチに伴い,Scopeの先頭が陥凹内へ迷入」などと記載した(乙A2の3頁,8頁,34頁,乙B10。なお,憩室とは,管腔臓器を構成する壁の一部が周囲に脱出した状態,又はその部分のことをいう。)。また,G医師は,亡Fに対し,二度謝った上,次男の原告Bに対しても,「憩室かどうか分からないが,十二指腸の中に何か袋のようなものがあり,内視鏡がどうしてもその穴みたいな所に入ろうとするので,中止した。」とのみ説明し,スコープ操作により穿孔を生じさせたかもしれない旨の説明を一切しなかった(甲B8,原告B供述)。 他方において,G医師は,スコープを抜去した後に,十二指腸乳頭対側の憩室(乙B1の6)へのスコープの迷入による穿孔の可能性があると考え,緊急に腹部単純写真撮影及び腹部CT検査を実施することとしたほか,緊急手術の可能性を含めて集中的な管理が必要であると考え,外科医師にも連絡を取って緊急開腹手術の準備をし,外科と同じ病棟への転棟を手配した(乙A2の8頁,9頁,乙B10)。 EST術実施後1時間ほどしてから亡Fが腹痛を訴え,CT検査を実施した結果,十二指腸の穿孔が確認されたため,G医師は,被告病院外科のH医師と相談し,亡Fに対して緊急外科手術をすることとした(乙A2の11頁,12頁)。 エ 同日午後8時ころ,外科のH医師は,G医師立会のもとで,亡Fの十二指腸穿孔に対する緊急開腹手術を実施した。亡Fの腹腔内は,前回(54歳時)の胆嚢結石症に対する胆嚢摘出手術により腹腔内の十二指腸と大腸及び胆嚢床等との癒着が高度であったため,H医師はそれらの癒着を剥離して十二指腸を露出させ,その穿孔部を確認し,穿孔部を縫合閉鎖した上,術野を温生食1000mlにより洗浄した。 上記手術の際,十二指腸下行脚中央,外側後壁に1cm大の本件穿孔が確認され(別紙「十二指腸病変」図の×印の位置付近。乙B12の1),後腹膜には空気が流入しており,十二指腸外側からウィンズロー孔にかけて胆汁の漏出が認められた。穿孔部分には憩室を認めることができず,裂傷のような形を呈することなく円形に十二指腸壁前層が欠損していた。また,穿孔部分の周囲には膿苔の付着が認められた(乙A4の55頁,56頁)。 なお,H医師は十二指腸穿孔に対する手術のほかに,総胆管結石症に対する治療として,総胆管載石及びTチューブドレナージ術を施行したほか,術後の胃十二指腸の減圧等を目的として胃瘻を増設した(乙B11)。 オ 緊急手術後,亡Fは,4月11日に1回のみ38.6度の高熱を出したものの,それ以外は37度台の発熱にとどまっていたが,4月13日には2回にわたって38度2分の発熱をし,4月14日早朝には38.9度の発熱をし(乙A4の109頁・検温表),同日のCRP値も21.53まで上昇した。そこで,H医師は膿瘍の形成を疑い,CT検査を実施することとした(乙A4の15頁,79頁,168頁から171頁,乙B11)。 4月15日,CT検査が実施され,右後腹膜腔に膿瘍の形成が認められ,その膿瘍は,右腎周囲腔,前後の傍腎腔,右腸腰筋に沿って骨盤内まで及んでいることが確認された。また,右胸水及びダグラス窩に腹水も認められ(乙A8の5頁),それらが発熱の原因であると疑われた(乙A4の80頁)。 カ その後も亡Fは発熱が続き,4月16日にはそのCRP値が28.54に上昇した。そして,同日には外科部長の回診が行われたが,その際,H医師が外科部長に対し,「十二指腸穿孔の手術後の患者であり,全身状態は改善傾向にあるが,発熱があり,CT上は膿瘍の疑いがある。」旨の説明をしたところ,外科部長は,もう少し経過観察をするのが良い旨の意見を述べた(乙A4の80頁)。そこで,H医師は,ドレーンを新設し,抗生物質を変更してその効果を見ることとした(H証言38頁以下)。 しかし,4月17日には黄だん症状が現れ,4月18日には挿入されたドレーン周辺部から滲出物が多量に出てくるなどの状態となった(乙A4の15頁,80頁,81頁,172頁,173頁)。 4月22日,前日の血液検査ではCRP値が19.02となっていたものの,発熱が継続していることから,H医師は,再度CT検査を行ったところ,膿瘍の増大が認められるなど後腹膜膿瘍の増悪が認められたため,4月23日の外科部長回診の際,外科部長に対し,開腹ドレナージ手術が必要であると考える旨の説明をし,外科部長も同じ意見であったことから,翌4月24日に再手術を施行することにした(乙A4の15頁,82頁,83頁,乙A8の7頁)。 キ 4月24日,H医師が再手術(開腹ドレナージ術)を施行し,後腹膜を開いて膿を吸引するとともに膿瘍腔を温生食5000mlで洗浄し,ドレナージチューブを留置した。 上記手術の際,肝門部近傍(Tチューブ留置付近)が炎症により一塊となっており,後腹膜を開くと広範囲にわたって膿瘍の存在が認められた(乙A4の63頁,64頁)。 ク 4月25日,緊急手術(4月9日実施)の際に留置されたTチューブ挿入部付近から胆汁の漏出が認められた。造影検査が行われ,胆汁漏出部分が確認されたが,Tチューブを留置している部分の炎症が強く一塊となっておりその漏出部分を外科的に処置することが不可能であると判断されたため,経過観察とされた(乙A4の83頁,84頁,乙B11)。 同日以降,亡Fに対しては膿瘍腔の洗浄等の保存的治療が実施され,4月28日にはCRP値が11.06まで低下し,全身状態も改善の傾向が見られたが,発熱は依然として継続しており,5月3日にはTチューブからの排液がほとんどないという状態になった。また,5月4日には,膿瘍内のドレナージチューブから胆汁が滲みだし,流出が認められた(乙A4の15頁,84頁から87頁,180頁から182頁)。 ケ 5月6日,胆道造影が実施され,胆汁漏れの増悪が認められた。また,Tチューブが浮いていたため再固定をするとともに,胆汁が膿瘍内に広がらないようにドレーンを継続吸引とし,漏れの限局化を図った(乙A4の88頁)。 同日以降,亡Fの発熱が持続し,Tチューブ付近からの胆汁漏れの多い状態が継続した(乙A4の89頁,90頁,182頁から184頁)。 コ 5月13日,CT検査が行われたが,4月22日に行われたCT検査の際に認められた右後腹膜腔を右腸腰筋に沿って骨盤内に進展する膿瘍はほぼ消失し,右腎周囲腔,右前後傍腎腔に認められるのみとなった。また,右胸水はわずかに増量していたが,ダグラス窩の腹水はほぼ消失していることが認められた(乙A4の90頁,乙A8の9頁)。 同日以降,胆汁漏れの拡大傾向は認められなかったが,亡Fの発熱は依然として継続しており,5月20日の胆道造影の際には総胆管の屈曲が確認され,Tチューブが有効に作用しなくなっていることが示唆された(乙A4の90頁から93頁,185頁から190頁)。 サ 5月27日,胆汁に胆泥が混入するようになり,胆道感染が疑われたため,経皮経肝胆管ドレナージ(胆管内に挿管して胆道の減圧を図る方法の一つであり,経被経管的に肝内胆管を穿刺し,胆管内にドレナージチューブを挿入・留置するもの。PTCD。乙B1の12)挿入後,Tチューブを抜去する方針とされた。 5月29日に上記方針に従ってTチューブが抜去され,PTCDが挿入されたが(乙A4の94頁),亡Fの発熱は,同日以降も継続した(同190頁から192頁)。 なお,5月28日には,原告ら家族が亡Fの診療について不信感を持っていたことから,原告ら家族の申し入れにより,被告病院の外科部長,H医師,事務長らと原告ら家族との面談の機会がもうけられた。 シ 5月31日夜,亡Fから胸部不快の訴えがされ,午後8時にはSAT(血中酸素飽和度)が90%まで低下したが,酸素投与が行われて改善された(乙A4の95頁,192頁)。6月1日にも亡Fは呼吸苦を訴え,一時的にSATが低下したが,酸素投与により改善された。 6月2日にも亡Fが胸部不快を訴えたため,レントゲン検査が実施され,胸水の増加が認められたが,様子を見ることとされた(乙A4の95頁,193頁)。 ス 6月4日,胆管内に結石が遺残しているかを検索するため胆道内視鏡検査が行われたところ,胆管に胆泥が多いものの,結石は認められなかった。レントゲン検査も行われ,両側に胸水が認められたが,肺炎の所見は見られなかった(乙A4の98頁)。 また,同日午後10時ころ,SATが88%まで低下し,呼吸状態の悪化が認められたが,酸素投与により改善された(乙A4の98頁)。 セ 6月5日にはCT検査が行われ,検査の結果,後腹膜膿瘍は前回(5月13日)のCT検査時より縮小傾向にあるが,両側胸水は増量しており,骨盤内に少量の腹水の出現していることが確認された(乙A8の11頁)。 H医師は,増強がみられた胸水については,肺炎の所見が指摘されておらず,全身状態がなお良くないことから,侵襲をかけないようにと考え,利尿剤でコントロールを試みることとした(乙B11)。 同日以降も亡Fの全身状態の顕著な改善はみられず,その発熱も継続していた(乙A4の194頁,195頁,乙B11)。 ソ 6月11日に行われたレントゲン検査において肺炎の所見が認められた。 同日午後にはSATも低下してきたため酸素投与量が増加され,胸腔ドレーンが挿入され,浸出液600mlが引き抜かれた(乙A4の100頁,101頁,196頁)。 6月12日には呼吸状態の悪化についてH医師が呼吸器内科と相談し,気管切開を行うこととする治療方針を決定したが,原告ら家族の希望により,抗生剤,利尿剤,気管支拡張剤による保存的治療が継続された。 なお,6月12日にも不信感を抱いている原告ら家族の申し入れにより,被告病院の外科部長,G医師,事務局長と原告ら家族が面談の機会をもうけた。その際,G医師は,原告Bらに対し,「内視鏡の先は丸くなっているし,手術の時に見ても十二指腸には穿孔のあとはみられなかったのでミスということは考えられない。ただ自分が入れた内視鏡により何らかの影響を受けて腹膜炎を起こしたことは事実ですから,あれは事故である。」旨の説明をした(甲B8の11頁)。 タ その後も亡Fの呼吸状態は不良な状態が続き,H医師は,6月16日には呼吸状態が不良であることの原因が心不全である可能性もあると考え,心エコー検査を実施した。 チ 6月18日,呼吸状態が更に悪化したため,H医師は,気管切開術を施行し,人工呼吸器を装着したが,原告ら家族の希望に従い,人工呼吸器による呼吸補助を行わなかった(乙A4の106頁)。 ツ 6月20日,家族がいる状況において,呼吸状態の悪化した亡Fが自ら人工呼吸器の気管カニューレを抜去しようとして人工呼吸器から浮き上がらせたために,その呼吸状態が一層悪化し,家族からのナースコールにより看護士がかけつけたが,午前6時30分ころ心肺停止状態となり,緊急処置が講じられたが回復せず,午前7時45分,亡Fは死亡した(乙A4の108頁,205頁)。 (2) EST術等に関する知見 ア EST術は,胆管結石除去のために開発された内視鏡的治療法であり,ワイヤー状電気メスを装備したカテーテルを乳頭から胆管内へ挿入し,高周波電流を用いて乳頭縦ひだを切開開放するものである(乙B1の1)。 EST術に際しては,狭い十二指腸下行部においてスコープと平行する十二指腸乳頭への処置を行うため,通常の上部内視鏡検査に用いられる直視鏡ではなく,側視鏡(スコープ先端付近の側面にCCDと鉗子孔がある消化管内視鏡)が用いられる(乙B13)。 イ EST術では側視鏡が用いられ,また,スコープの挿入時に時間がかかって空気が胃内部へ多く入るとスコープが直線化しにくくなり,その後の処置に支障を来すことから,素早い操作により胃内に空気をほとんど入れずに通過させる必要がある。そのため,内視鏡画面がほとんど見えない状態でスコープが十二指腸球部に入る。したがって,スコープ操作に当たっては抵抗を手で敏感に感じることが重要とされている(乙B13)。 十二指腸球部から乳頭部までスコープを挿入する手技には,スコープをそのまま押しながら挿入するプッシュ法と,上十二指腸角を越えたところからスコープにひねりを加えながら引き抜く操作を行ってスコープの先端を進めるプル法の2つの手技がある。現在のスコープはプル法に適するようにできているので,通常はプル法で行うことが多いが,乳頭の正面視が困難な場合には,プッシュ法に切り替えることとされている(乙B2の1,13)。 ウ EST術の合併症としては,急性膵炎,出血,十二指腸穿孔等があり,EST術と同様に内視鏡を用いて十二指腸乳頭部から膵管及び胆管内に細経チューブを挿入し,造影剤を注入して撮影するERCPの合併症として生ずる穿孔の頻度は,0.01%程度である(乙B1の2,2の2,5,6の2)。 ERCPの際,通常穿孔が生ずることはないが,いわゆるゲップやシャックリをすると穿孔を生ずることがある。また,憩室内乳頭の場合に乳頭口が分からずにカニューレ(細い管)で探りながら操作すると,憩室を突き刺し,穿孔を生ずることがある。穿孔が生じた直後は,患者は激痛を訴えることがほとんどなく,不快感があるだけのことが多く,その後痛みが強くなっていく(乙B5,13)。 また,「内視鏡を十二指腸に入れた直後にいわゆる内視鏡の直線化を行うが,内視鏡をゆっくり引き抜いて直線化するときに先端を進める力は考える以上に大きいようで,直線化の直後に内視鏡が十二指腸外へ出て腹腔内の脂肪組織が見えたという事例もある。したがって,乳頭近くまで下行脚に深く入って直線化を始めると,先端が入りすぎて十二指腸下角に穿孔を生じさせる可能性が高くなる。内視鏡の直線化は十二指腸球部を少し超えた付近で行うのが安全策である。」旨指摘する医学文献もある(乙B4の2)。 2 被告病院の担当医師の過失について (1)ア 前記認定のとおり,G医師が亡Fに対してEST術を実施して,スコープを十二指腸に挿入した際に,十二指腸下行脚中央,外側後壁に1cm大の本件穿孔が生じており,当初プル法によるスコープ操作を行った際に視野が突然不良となっている。そして,一般的にも内視鏡をゆっくり引き抜いて直線化するときに先端を進める力が予想以上に大きいと指摘されていることを勘案すると,当初のプル法によるスコープの操作の際に,スコープの先端等が十二指腸乳頭部対側に向き,粘膜面に対して垂直方向に大きな外力を与えたことにより本件穿孔を生じさせたものであることが強く推認される(乙B8)。 イ また,スコープの先端部の大きさ(先端部外径13.5㎜〔乙A10〕)及び形状と,本件穿孔の1㎝大という大きさ及び形状はほぼ一致している。すなわち,外径13.5㎜のスコープ先端部による穿孔が縮むと本件穿孔のような1㎝大になることがあるであろうし,本件穿孔の形状は,スコープ先端部の形状が縮んだものと理解しても矛盾はないということができる(別紙「本件穿孔写真」の右側参照)。したがって,本件穿孔を生じた直後の本件穿孔の画像の点からも,スコープの先端部が粘膜面に対して垂直方向に外力を与えたことが本件穿孔の原因であるものと認めても差し支えない。 ウ さらに,前記認定のとおり,G医師が内視鏡手術を中止した後に,亡Fに腹痛が出現する前の段階で直ちに緊急の腹部単純写真撮影及び腹部CT検査を実施し,外科医師にも連絡して緊急開腹手術の準備等を済ませた上(G証言12頁,23頁),亡Fに対しては内視鏡手術の中止を二度謝っていたこと,原告ら家族に対してはスコープ操作により本件穿孔を生じさせた可能性があることを明確に説明しておらず,曖昧な説明をしていたことからすると,G医師は自分の不適切なスコープ操作により本件穿孔を生じさせた可能性もあることを内視鏡手術の中止直後から自覚していたのではないかとうかがわれる。 エ 以上の諸事情に加えて,一般的にEST術と同様のERCP術により穿孔が発生する確率が約0.01%と極めて少ないと報告されていることに照らすと,本件においては,EST術を実施したG医師にはスコープの操作上の過失があるものと推認するのが相当である。 2) これに対して,被告は,「亡Fは以前の胆嚢摘出手術の影響等により十二指腸や総胆管が偏位して穿孔せざるを得ない方向にスコープが行ってしまうような解剖学的構造になっていたものと思われる。したがって,G医師には過失がない。」旨主張する。 しかしながら,十二指腸穿孔を生じた当日の緊急開腹手術時の医療記録には,癒着の存在のみが記載されており,十二指腸や総胆管に著しい偏位があった旨の記載はないし,緊急手術後の被告病院の原告ら家族に対する数回にわたる説明の中においても被告病院医師らがそのような偏位の可能性を指摘したことがなかった。そして,何よりも,本件の医療記録中には被告が主張するような偏位の存在を裏付ける足りる客観的証拠がない。したがって,亡Fの十二指腸や総胆管に顕著な偏位があったものと認めることはできない。 なお,仮に被告主張のような前回手術後の癒着による顕著な偏位があったとしても,亡Fが54歳時に胆嚢摘出手術を受けていたことはG医師らにおいても既に認識していたことであるから,当然に癒着に伴う偏位があるかもしれないと予想しながら慎重にスコープ操作をすべきであったということができるから,前回手術後の癒着による顕著な偏位の存在をもってG医師の過失の存在の前記認定を覆すことはできない。 (3) 次に,被告は,「G医師のスコープ操作は適切であった。本件穿孔は裂傷様の穿孔ではなく,内視鏡が直接破ったものではないと考えられ,内視鏡操作のみによる穿孔ではなく,もともとあった脆弱部分が内視鏡操作の影響などで開放されるに至った可能性がある。」などとも主張し,これに沿った大学付属病院医師の意見書(乙B8)を提出している。 しかしながら,緊急開腹手術の際には憩室の存在を疑っていたG医師の立会のもとで本件穿孔部分には憩室の存在しなかったことが確認されているから,憩室の存在に伴うような脆弱な部分が本件穿孔付近にあったということはできない。また,本件の被告病院の医師らは,当時から不信感を表明する原告ら家族に対する説明の中においても,そのような脆弱な部分があったから本件穿孔が生じたとの説明をしていなかった。さらに,前記意見書は,L大学付属病院の勤務経験のあるG医師が自らL大学医学部助教授に依頼して作成してもらったものであるから(G証言14頁),たやすく採用することができない。そして,何よりも,本件の医療記録中には,亡Fの十二指腸にもともと脆弱な部分が存在していたことを認めるに足りるような客観的証拠がない。かえって,本件穿孔の内視鏡画像(乙A9の1から3)によれば,本件穿孔の周囲が他の粘膜と同様の健全な粘膜組織であって,特に脆弱な部分の存在がうかがわれず,スコープの先端部にほぼ近い形状で本件穿孔の欠損が生じていることからすると,脆弱な部分はなかったことがうかがわれる(脆弱な部分があったがためにその脆弱な部分のみ粘膜欠損が生じたとすると,その脆弱な部分の形状がスコープの形状と偶然にもほぼ一致していることになろうが,そのような偶然の一致は考えがたい。)。 (4) そして,G医師が日本消化器内視鏡学会の専門医・指導医であって,ERCPやEST術の経験を1000例以上有することも,前記過失の推認を左右するには足りない。 (5) 以上の検討によれば,本件の担当医師にはスコープの操作上の過失があるというべきである。 3 被告の責任(因果関係等)について そして,前記の事実経過に照らせば,本件穿孔を生じた後の緊急手術時の術野洗浄に関する過失,胆汁漏出に関する過失,肺炎治療に関する過失,又は人工呼吸器管理に関する過失の有無を問わず,本件穿孔を生じた後の容態悪化は本件穿孔後の病状の推移の一つとして想定されうる範囲内のものであると認めることができるから,上記担当医師の過失と亡Fが死亡した結果との間には相当因果関係があるものというべきである。 したがって,その余の点(緊急手術時の術野洗浄に関する過失,胆汁漏出に関する過失,肺炎治療に関する過失又は人工呼吸器管理に関する過失の有無)について判断するまでもなく,G医師を雇用している被告には,民法715条により,亡F及び原告らに生じた損害を賠償すべき不法行為損害賠償責任がある。 なお,原告ら主張の債務不履行責任については,原告ら固有の慰謝料請求や弁護士費用相当の損害賠償請求が認められず,遅延損害金の起算日の点においても,不法行為責任よりも原告らにとって不利であるから,上記のとおり不法行為責任が認められる以上,本件においては,判断するまでもない。 4 損害について (1) 亡Fの損害 ア 逸失利益 1047万4765円 亡Fは昭和8年9月30日生(死亡時69歳)で,家事に従事していたものであるが,そうであれば,逸失利益算定の基礎収入は,平成15年賃金センサス65歳以上女子労働者の平均賃金額(294万7400円)を基礎とし,就労可能年数を平均余命の2分の1である9年とし,生活費控除率を50%とするのが相当である。そして,これを前提に中間利息を控除すれば,亡Fの逸失利益は,次のとおり1047万4765円となる。 294万7400円×(1-0.5)×7.1078=1047万4765円 イ 慰謝料 1500万円 亡Fの慰謝料としては,1500万円が相当である。 ウ 原告Fの損害額(原告ら相続額) 2547万4765円 原告A 1273万7382円 原告B,原告C,原告D及び原告E 各318万4346円 (2) 原告ら固有の損害 ア 葬祭費用 100万円(原告A) イ 慰謝料 原告A 300万円 原告B,原告C,原告D及び原告E 各100万円 (3) 相続分と固有損害を加えた原告らの損害額 原告A 1673万7382円 原告B,原告C,原告D及び原告E 各418万4346円 5 結 論 以上によれば,原告らの請求は,民法715条の使用者責任規定による不法行為損害賠償請求権に基づき,被告に対し,原告Aにおいては損害金1673万7382円,原告B,原告C,原告D及び原告Eにおいては各損害金418万4346円並びに各損害金に対する不法行為の後の平成15年6月21日(亡Fの死亡の翌日)から支払済みまで民法所定の年5分の割合による遅延損害金の支払を求める限度で理由があるからそれらの限度で認容し,その余は理由がないからいずれも棄却することとして,主文のとおり判決する。 青森地方裁判所第2民事部 裁判長裁判官 齊 木 教 朗 裁判官 伊 澤 文 子 裁判官 石 井 芳 明
https://w.atwiki.jp/zsphere/pages/2774.html
プリニウス『博物誌』第十一巻に、雄ウシの胆汁から、金色の顔料が抽出される、という記述がある。 参考文献 『プリニウスの博物誌 Ⅱ』 プリニウスの博物誌〈第7巻~第11巻〉
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タンク/Tank タイプ 特殊 主攻撃 殴り 副攻撃 岩投げ 特徴 上半身が異常に発達しており強力なパンチや岩投げを駆使して生存者の前に立ちはだかる感染者。桃色の体をしており顔がついているが顔は貧弱である。攻撃力と防御力が桁違いに高く専用BGMが用意されている。また、車やごみ箱などオブジェクトを殴って移動させることができ、移動中のオブジェクトに生存者がふれた場合基本的に一発で戦闘不能となる タンク自身は出現する場合はあらかじめ出現ポイントに待機しており生存者を発見すると襲い掛かってくる。そのため、生存者に気が付いていない場合は出待ちのタンクを見ることができる タンクのターゲットは固定武器(ヘビーマシンガン)を使用している生存者 → 仲間を救出中の生存者 → ヘルスが黄色以下の生存者 → ヘルスが緑の生存者である。上記同一条件に該当する生存者が複数いた場合はタンクと生存者の距離が近い方が選択される。ただ、ヘルスが赤で遠く離れていて近距離に緑のヘルスの生存者がいる場合などは緑のヘルスの生存者を狙ってくる タンクは通常の移動スピードの生存者であれば直線移動中であるかぎりごくわずかに遅いため追いつけない タンクがアラーム付き車を殴った場合はアラームはならずアラーム機能も失われる スタート側のセーフルームは扉を壊して入ってくる 強化型 ベビータンク 体の大きさがジョッキーよりやや小さくなった代わりにヘルスが減ったタンク。本当に小さいので物陰に隠れながら近づくことができる。殴りなどの判定は同じ。 リーサルタンク 灰色のタンク。着火すると移動速度が上昇する。 ミミックタンク 生存者の誰かと同じ姿に扮し、敵に接近する。 対応方法 対タンクで一番効果的な対策は焦らないで落ち着くことである。 タンク出現時に戦闘エリアとなりうるエリアの倒し切っていない通常感染者を倒すこと。タンク戦中に後ろから殴られたり引っかかったりしてタンクの攻撃を受けないため。 タンクは足が遅くなければ絶対に追いつかれない。遅くなくても殴られてしまったときは障害物に引っかかったり、ジャンプの後の硬直中に追いつかれたということである。そのため、タンクのターゲットを受けているときはタンクよりも移動ルートへ気を配ることが大切である。撃つ余裕がなくても仲間が生存していれば仲間がタンクを撃ってくれる 車やごみ箱などオブジェクトが近くにある場所ではタンクと対峙しないようにしよう。柱や電柱など車を引っ掛けられる場所まで後退すべき 火炎瓶は非常に効果的ではあるが胆汁爆弾を当てるのは高度な判断が要求される。胆汁爆弾は効果中通常感染者を同時出現数まで出現させ、着弾ポイントまたは爆弾がかかっている対象に誘引することであるので、結果的に通常感染者がタンク戦中に出現する。胆汁爆弾がかかったタンクは通常感染者に殴られ確かにダメージを受けるがタンクにとってはかすり傷にもならない程度なのでとりあえず持っているから投げておくということは厳禁である。 タンクのターゲットを受けているときは障害物や建物の周りをくるくる回ったり高低差を利用したりして追いつかれないように工夫すること。ただし障害物のない場所で曲がるとbotタンクは直線的に追ってくるため結果的にショートカットされ追いつかれる 岩投げはただ移動しているだけでは追跡効果がありよけられない。コツとしてはタンクが投げるまで任意の方向に移動し投げる瞬間にその反対方向に動くことである。後ろに下がる場合は左右どちらでもよい。あまり近すぎるとよけきれない。岩は上位武器であれば壊すことができる セーフルーム近くであればセーフルームに逃げ込むのも手。フィナーレ以外のクリア条件にタンクを倒すというキャンペーンはない ゴールのセーフルームの扉はタンクは壊すことができない。なので誰かが犠牲になりタンクをセーフルームに誘導して扉を閉めてしまえば扉越しに攻撃し放題である。 近接はタンクに限りタンクの総ヘルスの5%のダメージを与える。 攻略 協力 タンクのパンチを受けるとふっとばし効果があるため崖や窓際などを背にして戦わないように タンクの攻撃力はアドバンスドまでは約1/4だがエキスパートは一発戦闘不能である。そのため殴られても吹っ飛ばずにその場で戦闘不能になる。※推定攻撃力200 火炎瓶で燃やして炎ダメージを与えつつ射撃で倒すのが一般的。火炎瓶はタンクを倒していない場合温存することも考えよう タンク戦中はクレッシェンドイベントもしくはブーマーの胆汁がかからなければ通常感染者は追加出現しない パリッシュの橋の上のタンクは難易度に関わらず殴った車が当たった場合は約1/4固定である。ただし殴った車がぶつかって動いた車などに接触した場合は一発戦闘不能である。 広いエリアの片側を通りぬけたところにタンクが出現した場合などは通常感染者のクリアリングをしていない反対側のエリアには逃げ込まず来た道を引き返すように引くようにしよう 各感染者バクテリア音鳴き声 名前 コメント
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