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5 外眼部・前眼部疾患 約9% A 眼瞼内反 B 眼瞼外反 C 兎眼 D 麦粒腫 E 霰粒腫 F 眼瞼炎 G 涙道狭窄・閉塞 H 涙嚢炎 I 涙液分泌障害 J 翼状片 K 結膜炎 L 春季カタル M 粘膜下出血 N 角膜感染症 O 角膜ジストロフィー・変性症 P 角膜炎 Q 角膜潰瘍 R 角膜の色素沈着 S 強膜炎 T 虹彩毛様体炎 U 虹彩ルベオーシス V 白内障 W 水晶体偏位・脱臼 X 緑内障 Y 眼窩腫瘍 Z 眼球突出 AA 眼瞼腫瘍
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本症候群は眼瞼痙攣と口・下顎・頚の付随意運動を呈する症候群である。 眼輪筋、皺鼻筋、鼻根筋の収縮で特有のしかめ面顔貌を呈し、瞬目増加も認められる。この他に、眼脂、羞明、流涙などを伴うことがある。 口すぼめ、口角の後退、舌突出、顔面下部、顎、頚の不随意運動が認められる。これらの運動の多くは眼瞼痙攣と連動しているが特徴である。就寝時には症状は消失する。 一方のみの症状を呈する場合でも不全型とみなす場合もある。また、本症候群を本態性眼瞼攣縮と同義とみなし、眼瞼痙攣が一時的で、その付随症状として顔面筋や顎・頚部の筋の異常運動を呈するとの見解もある。 最近では続発性あるいは症候性(大脳疾患や重症筋無力症,顔面神経麻痺後の合併症など)に同様な症状を認められることもあり、これらを含めて本症候群と呼称されている。 特発性の場合、男性よりも女性に多く(1:2)、30-70歳代の幅広い年齢層で発症する。これに対して、薬剤性によるものではそれよりも若年層に認められるが、薬剤の使用期間については一定ではない。 本症は大脳基底核および脳幹の機能異常が関与していると考えられている。中枢からの下行線維の中断による脳幹や顔面神経核の興奮性の増強、大脳基底核からの刺激伝達障害による脳幹インターニューロンの過活動性などの発症機序が提唱されている。 治療に関しては、薬剤性の場合は起因薬剤の減量・中止が必要である。 眼瞼痙攣に対しては、ボツリヌスA毒素を局所注射する。薬物治療(トリヘキシフェニディル、ベンゾトロピン、ジアゼパム、クロナゼパム、バクロフェン、カルバマゼピン、レボドパ、ブロモクリプチン、アマンタジンなど)やボツリヌスに抵抗する場合には、眼輪筋切除も考慮される。 眼科から見たメイジュ(Meige)症候群 (管理頁) 眼瞼痙攣に顔面、特に口の周りや、下顎などの奇妙な水を吸うような不随意運動を合併する特徴的な表情を示す疾患です。やや広く疾患概念を広げ、両側の眼瞼痙攣をメイジュ症候群と呼ぶ先生も居られるようです。 ● 病因は眼瞼痙攣と同様に大脳基底核を含む錐体外路系の神経回路の異常に起因するジストニアと考えられますが、脳に明確な異常は認められていません。近年は、浸透率の低い常染色体優性遺伝性疾患である可能性が指摘されています。 ● 40~70歳代の中高齢者で発症率が高く、罹患率は男性:女性の比で約1:2と女性に多いとされ、実際に患者さんを拝見しても女性に多く見受けます。 ● 症状が似ているがメイジュを含む眼瞼痙攣(それらは頭頸部ジストニアに含まれます)ではない疾患には片側顔面痙攣、眼瞼ミオキミア、開眼失行、眼瞼下垂などがあります。いずれも正しい診断から正しい治療が始まります。 ● 内服療法:薬剤量がだんだん増えてきますので、私はなるべく内服薬は控えて治療しています。 抗コリン剤…塩酸トリフェキシフェニジル(アーテン)など 抗てんかん剤…クロナゼパム(リボトリール、ランドセン)などは最初の治療薬の候補にしやすいと思います。 精神的な不安など心的要因により症状の悪化が見られることがある場合には抗不安剤…ジアゼパム(セルシン)などの使用も考慮します。 特定の薬でだれにでも症状緩和効果が得られるものはありません。効果がなければ、ほかの薬を試すことが必要ですし、私はむしろ次のボトックスを中心に治療を進めてゆきます。 ● ボツリヌス療法 ボツリヌス菌という細菌が作り出すボツリヌス毒素の作用を利用した大変良い治療法です。この説明は詳しい当ブログ内他項に譲りましょう。⇒リンク。口の周りにも目の周りの半量を足すと大概は良い結果が得られます。 一般的には、3~6か月後に状態の再発を患者さんが自覚し、再投与を希望すれば繰り返し投与します。軽い症例では1-2割の患者さんでは再投与が不要な場合もあるようです。繰り返し治療が必要だという可能性よりも、投与後にこの症状から開放される十分な期間が得られることにご注目ください。 ボトックスが効いた状態で眼瞼部の皮膚が進展して垂れている(眼瞼皮膚弛緩症)時には、眼瞼の余剰な皮膚を切除します。また合併する開瞼失行で開瞼困難な場合にはクラッチ眼鏡を当医院でも調整します。(ばねの力で持ち上げるのではなく、自分の上眼瞼挙筋の筋力で開くようなセンソリートリック(知覚刺激)を与えるように作るのに少しコツがあります。⇒リンク) 。● 外科的治療法…眼輪筋切除術 神経切除法は、不必要な刺激が眼筋に伝達するの遮断するため、顔面神経枝を切除する方法です。顔面神経は複雑で、適切な神経枝を切除するのが難しく、現在私は用いては居ません。 眼輪筋筋切除術は、眼を閉じる働きがある眼輪筋を、その表面の弛緩した皮膚とともに切除する方法です。重症例では、親しくしていただいている医科歯科大学の形成外科の先生に紹介状を出してお願いし、観血的な手術をしてもらっています。また、炭酸ガスレザーでの出血のない方法での手術を兵庫医大の三村教授が行っています。 この疾患は特徴のある症状を呈しますが、現在は眼瞼痙攣のひとつの亜型と考えてよいでしょう。近い将来に遺伝子診断のできる疾患の列に加わる可能性は低くは無いと考えられます。 さてちなみにMeige先生がどんな経歴の人かを調べてみますと、Parisのサルペトリエ病院に居た世界で一番有名な神経内科医師のシャルコーの弟子でチックなどの研究をしています。MeigeがMeige症候群の記載をしたのは1910年頃で1940年に亡くなっていますが、その肖像は見つけられませんでした。Review neurologiqueの編集もしていますので学会では大成した人の様です。 私もパリに留学したとき毎週月曜日の午前にこのピチエ・サルペトリエ病院で神経眼科の外来(ペルトリーゼ教授の脳外科の一部で女医のシェゾン先生が担当していました。)と神経内科の病棟回診を見せてもらいました。(回診は大学の先輩の相馬芳明先生にくっついて歩いていました。)(後にダイアナさんが事故でなくなったのもこの病院です)当時はほとんど見ることのなかったクロイツフェルドヤコブ病の患者さんを初めて見せられ、その説明をしてもらったことを思い出します。 (この疾患は Meige症候群 Brueghel s syndrome、Meige Syndrome、Meige s syndrome、ブリューゲル症候群、メージュ症候群、メージ症候群、Brueghel症候群、Meige症候群 などとも記載されます。2009.7.28追加)
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平成17年11月21日判決言渡 同日原本領収 裁判所書記官 平成17年(ワ)第9975号 損害賠償請求事件 口頭弁論終結日 平成17年9月26日 判決 原 告 A 被 告 財団法人 自警会 同代表者理事 B 同訴訟代理人弁護士 児 玉 康 夫 同訴訟代理人弁護士 松 村 太 郎 主文 1 被告は,原告に対し,金34万4750円を支払え。 2 原告のその余の請求を棄却する。 3 訴訟費用は,これを3分し,その1を被告の,その余を原告の各負担とする。 事実及び理由 第1 請求 被告は,原告に対し,金98万0710円を支払え。 第2 事案の概要 本件は,被告の設置する病院で老人性眼瞼下垂症に対する上眼瞼切除術を受けた原告が,担当医師から事前に十分な説明を受けなかったために,症状改善の効果がより大きくなるようにより大きな幅での切除を受けることができなかった(十分な説明を受けていれば,顔貌がある程度変わってもより大きな幅での切除を受けた。)などと主張して,被告に対し,債務不履行又は不法行為(使用者責任)に基づいて,その損害の賠償を求めている事案である。 1 前提事実(証拠原因により認定した事実については,かっこ書で当該証拠原因を掲記する。その余の事実は当事者間に争いがない。) (1) 事実経過 ア 原告は,昭和・年・月・日生の男性であるが,加齢により両目の上眼瞼(上まぶた)が垂れ下がって視界を遮るようになっていたことから,平成14年7月29日,被告の設置する「東京警察病院」(以下「被告病院」という。)の形成外科を受診して,その勤務医(当時)のC医師及びD医師の診察を受け(以下,この日の診察を「本件診察」という。),老人性眼瞼下垂症と診断されて,被告との間で,同疾患に対する診療を目的とする診療契約を締結した上,同年8月10日,被告病院において,D医師の執刀により上眼瞼切除術を受けた(以下,この手術を「本件手術」という。)。 イ 本件診察及び本件手術(乙A1,2,証人D医師,原告本人) 本件診察の際,C医師は,原告に対し,美容整形を行う診療所において自費診療で手術を受けることを勧めたが,原告がこれを拒否したため,上眼瞼の手術を専門とするD医師に引き継ぎ,これを受けて,D医師が,原告を診察した上,被告病院で上眼瞼切除術を行うことに決めた。 本件手術では,上眼瞼の皮膚が約4mmの幅で切除された。なお,本件手術によって原告の顔貌にはほとんど変化が生じなかった。 ウ 本件手術後 原告は,本件手術後,眼瞼下垂の改善による視界の改善(以下「症状の改善」ということがある。)の程度について不満を抱いていたところ,平成17年2月,眼瞼弛緩症であった韓国の大統領が眼瞼切除術によって視界が改善された(なお,従前は「一重まぶた」であったところ,当該手術によって「二重まぶた」になった。)旨の新聞記事を読み,本件手術の際に切除幅をより大きくすれば症状の改善はより大きかったのではないかと考えて,同月26日,被告病院を受診し,当日はD医師が在院しなかったことから,E医師の説明を受けた後,同医師の紹介により,D医師が院長を務める「F」を訪れて,同医師に対し,本件手術が十分なものでなかったことを主張して,再手術を求めた(甲4,5,乙A1,2,証人D医師,原告本人)。 その後の同年3月4日,原告が被告病院を受診して,原告と被告病院側との間で再手術の施行について話し合われたが,原告が失敗した手術のやり直しとして被告病院の費用負担で行うべきと主張したのに対し,被告病院側は原告の費用負担で行うべきと主張したため,再手術は行われなかった。 (2) 上眼瞼切除術について(乙A1,2,証人D医師) 上眼瞼切除術は,上眼瞼の皮膚を切除することによって上眼瞼を挙上させる手技である。 この手技においては,上眼瞼の皮膚は折り返されているため,上眼瞼の挙上幅は理論上皮膚の切除幅の半分となる。本件では,約4mmの切除がされていることから,上眼瞼の挙上は理論上約2mmであり,症状の改善も理論上約2mmの幅で生じたことになる(別紙の図参照)。 その皮膚の切除幅については,形成外科の技術的には10ないし12mmの切除も可能であるが,切除幅を大きくすると,顔貌の変化を生ずることになる。 2 原告の主張 (1) 説明義務違反(診療上の義務違反(債務不履行)ないし注意義務違反(過失)) ア 本件のような上眼瞼切除術では,切除幅の増大によって上眼瞼挙上による視界改善の効果と顔貌の変化を生ずる。したがって,被告病院の医師は,本件手術に際し,切除幅について,原告に対し,どの程度の切除を行えばどの程度の効果及び顔貌の変化があるのかを具体的に説明した上,その同意を得て決定すべきであった。 イ しかるに,D医師及びC医師は,本件手術に際し,原告に対して上記のような具体的説明を全くせず,ことに執刀医であったD医師は,術後になって初めて,4mmの切除を行い,これが切除幅としては限界である旨を述べたのであって,原告は,術前には,それ以上の切除が可能であることはおろか,切除幅を4mmとすることすら知らされなかった。 なお,被告は,後記のとおり,原告にとって最適な術式は上眼瞼切除術と眉毛挙上術を併せて行う方法であったと主張するが,原告は眉毛挙上術について何ら説明を受けなかった。 (2) 因果関係 原告は,本件手術の際,切除幅が大きくなればある程度顔貌が変わるであろうことは理解しており,ある程度顔貌が変わってもできる限り大幅な症状の改善を得ることを望んでいた。具体的には,本件手術前において外見的には一重まぶたの状態であったが,これが二重まぶたになるくらいのことは当然あるであろうと考えており,少なくともその程度の顔貌の変化については症状の改善のために許容する考えであった。 したがって,原告は,上記(1)アの事項について説明を受けていれば,顔貌の変化を来さない代わりに症状の改善もほとんどない4mmという不十分な切除ではなく,ある程度の顔貌の変化を伴ってもそれ以上の切除幅を希望し,そのような切除幅での手術を受けていたはずであって,本件手術によるものよりもはるかに大きな症状の改善を得られたはずである。 (3) 損害 ア 本件手術等に要した費用 原告は,被告病院医師の説明が不十分であったことにより,ほとんど効果のない本件手術を受けることになったものであり,本来本件手術で得られたはずの症状の改善を得るために,他の病院で同様の手術を受ける予定である。したがって,本件で原告が被告病院及びFに支払った下記のとおりの治療費及び診察料並びに通院交通費は,上記説明義務違反と因果関係のある損害である。 ① 治療費及び診察料 平成14年7月29日 3000円 8月10日 4万3540円 770円 平成17年2月26日 220円 3月 4日 220円 ② 交通費 2960円 イ 慰謝料 93万円 原告は,被告病院医師の説明が不十分であったことによって,本件手術による程度以上には症状の改善を得ることができないと思い込まされていたのであり,そのため,他の病院で手術を受けることができないまま,視界がほとんど改善されておらず,常に目を見開いていなければ日常生活が送れないばかりでなく,疲れてくるとまぶたが垂れて眠くなるという状況のまま生活することを強いられてきた。 このことによって原告が受けた精神的苦痛は,金銭に換算すると,本件手術が行われた平成14年8月から更なる改善が可能であると原告が認識した平成17年2月までの31か月の間,1か月につき3万円(計93万円)が相当である。 3 被告の主張 (1) 説明義務違反について ア 原告の眼瞼下垂を根本的に解消する方法 原告の眼瞼下垂は,①眉毛の下垂と②上眼瞼の皮膚の弛みの2要素から成り立っている。 したがって,原告の眼瞼下垂を根本的に解決するためには,②に対して上眼瞼切除術を行うとともに,①に対して眉毛挙上術を行う必要があり,これらを併せて行えば,顔貌を著しく変化させることなく症状を改善できる。 これに対し,上眼瞼の切除のみによって対処しようとすると,上眼瞼の皮膚を大幅に切除することが必要になり,そうすると,顔貌が著しく変化してしまう。 もっとも,上眼瞼切除術はいわゆる保険診療の範囲内であるが,眉毛挙上術は,美容整形の範疇に属し,保険診療の範囲外である(被告病院では,美容整形の手術は行っていない。)。 イ 説明義務違反について (ア) 手術によって顔貌の著しい変化をもたらすことは,一般的に,社会生活上多大な影響を及ぼすことが明白であるから,それ自体を目的とする美容外科の分野であれば別として,通常の治療としての手術においては,基本的に許されないものである。したがって,本件のような眼瞼下垂を改善するための上眼瞼切除術においても,顔貌が著しく変化するような幅で皮膚を切除するような手技は,原則として禁忌であり,そのようなことは一般の医師及び患者において共通認識である。 そして,仮に顔貌の著しい変化をもたらす手術が例外的に許されるとしても,患者の明示の同意を得て行わなければならない。 したがって,眼瞼下垂を改善するための上眼瞼切除術においては,患者が積極的に顔貌の著しい変化を許容する旨の申出をしない限り,顔貌の著しい変化を生じない範囲で最大限の切除幅を設定するのが正しい治療方法である。 (イ) しかして,C医師及びD医師は,本件診察の際,原告に対し,上記アのような事項を十分に説明したのであり,そうしたところ,原告が,美容整形を頑なに拒絶し,かつ,顔貌の変化についての説明に対しても何らの反応も要望もしなかったことから,顔貌を著しく変化させない範囲で最大の切除幅をもって本件手術を行ったものである。 したがって,被告病院医師に何ら説明義務違反はない。 (2) 損害及び因果関係について 争う。なお,原告は,自分の期待した以上に視界が改善されていないために眠くなる旨主張するが,その因果関係自体が全く不明であるし,それによる損害もいかなるものであるか全く不明である。 第3 当裁判所の判断 1 前記前提事実に証拠(乙A1,2,証人D医師,原告本人)及び弁論の全趣旨を併せると,以下の事実が認められる。 (1) 前記第2の3(被告の主張)(1)アの事実 (2) 眉毛挙上術は,髪の生え際から1cmくらい上の皮膚を切開し,頭蓋骨から額の部分の皮膚を剥離して,より後方にずらした位置で固定することにより,眉毛を挙上する手技である。 原告のような加齢による眼瞼下垂症に対する治療としては,上眼瞼切除術は健康保険の適用がある(いわゆる保険診療の範囲内である。)が,眉毛挙上術は健康保険の適用外であり(保険診療の範囲外で,いわゆる自費診療となる。),両者を併せて行うと,いわゆる混合診療の禁止により,上眼瞼切除術も健康保険の適用外となって,両者ともに自費診療となり,その費用は100万円ないし120万円くらいである。 (3) 原告は,本件診察の際,C医師及びD医師から,前記第2の3(被告の主張)(1)アのような説明を受けたが,本件手術前において,被告病院医師から次の点については説明を受けていなかった。 ① 眉毛挙上術の具体的内容及びこれに要する費用 ② 本件手術において実際に切除する予定の皮膚の幅が約4mmであること ③ 上眼瞼切除術において皮膚の切除幅等の手術の方法に応じてどのように顔貌が変化するのかについての具体的な相関関係 (4) 原告は,本件手術当時,顔貌の変化については,少なくともまぶたが二重になる程度の変化については,そのことによって症状の改善が図られるのであれば,これを許容する考えを有していた(なお,原告は,いわゆる「奥二重」である。)。 他方,原告は,眼瞼下垂の改善のための費用としては,本件手術に実際に要した4万数千円に二,三万円を上乗せする範囲でしか支出するつもりはなく,100万円も要するような手術を受ける意思は全くなかった(現在もその意思は全くない。)。 (5) 本件手術における約4mmの切除幅は,原告の顔貌を変化させない範囲で最大限の幅ではあるが,原告の眼瞼下垂による視界障害を大きく改善するものではなかった。 (6) 平成17年になって,原告が,被告病院及びFを訪れ,D医師と再手術について話した時,D医師は,最終的な手術の内容は原告と更に相談してから決定するとしても,少なくとも,まぶたが二重になる程度の幅での切除を行うつもりであった。 原告の眼瞼下垂は,そのような手術を行えば(なお,皮膚を切除せずに折り返すことによってまぶたを二重にするだけでも眼瞼挙上の効果があることもある。),少なくとも当時の状態(本件手術後の状態)よりは大きな症状改善の効果が期待できるものである。 (7) 原告は,本件訴訟が終了すれば,形成外科医を受診して,ある程度顔貌が変わっても現在よりも症状が改善されるような切除幅での上眼瞼切除術を受ける予定である。 2 説明義務違反について (1) 前記前提事実及び上記1の認定事実(以下,これらの事実を併せて「前提事実等」という。)によれば,本件のような老人性眼瞼下垂症に対して上眼瞼切除術を行う場合,症状改善の効果を大きくするために切除幅を大きくすると顔貌の変化が生じ,顔貌の変化が生じないようにするために切除幅を小さくすると症状改善の効果が小さくなるという関係にあり,原告の場合,仮にまぶたが一重から二重になってもよいことを前提とすると,本件手術におけるよりも,大きな幅で切除することによって,症状改善の効果が大きくなるといえる。 この点について,被告は,手術によって顔貌の著しい変化をもたらすことは,一般的に,社会生活上多大な影響を及ぼすことが明白であるから,それ自体を目的とする美容外科の分野であれば別として,通常の治療としての手術においては,基本的に許されないものであり,本件のような眼瞼下垂を改善するための上眼瞼切除術においても,顔貌が著しく変化するような幅で皮膚を切除するような手技は,原則として禁忌である旨主張する。 しかしながら,被告の主張する顔貌の「著しい変化」とはどの程度の変化を指すのか必ずしも明確ではないが,どの程度の顔貌の変化がどの程度社会生活に影響を及ぼすかについては,個々の患者によって異なるのであり,患者がより大きな症状改善の効果を得るために真に許容して希望し,かつ,それによって実際にもより大きな症状改善の効果が得られるのであれば,例えば「一重まぶた」が「二重まぶた」になる程度の変化は,いわゆる美容整形としてそのこと自体を目的として手術を受ける者もいるような性質の変化であって,必ずしも社会的に否定的な評価を受けるような変化ではないし,明らかに社会生活上の支障が生ずるというような変化でもないから,これをあえて禁忌とすべき合理的理由は見当たらないし(病気の治療のために保険診療の範囲で行う手術手技において,治療の効果を大きくするために,顔貌の変化を生じさせるとしても,これを治療の範疇から除外する合理的理由は見当たらない。),これが基本的に許されないことであるとの社会的合意ないし一般的な患者の意思があるとも考えられない。現に,前提事実等によれば,原告は,本件手術当時から,まぶたが一重から二重になる程度の変化は許容する意思を有していたし,D医師も,本件手術後の平成17年には,原告の眼瞼下垂症に対する保険診療の範囲内の治療として,まぶたが一重から二重になる程度の幅での切除を行うつもりであったのである。 そして,本件のような手術によってどの程度の顔貌の変化が生ずるか,また,症状改善の程度と顔貌の変化の程度がどのような相関関係にあるのかといったような事柄については,医学的知識のない患者にとって医師の説明なしには知り得ないところである。 また,原告のように老人性眼瞼下垂症により視界が遮られている者にとっては,日常生活において軽視することのできない不便,支障があることから,その症状の改善をより重視して,症状改善の効果がより大きくなるのであれば,例えばまぶたが一重から二重になる程度の顔貌の変化は許容するということも,十分に想定できる。 (2) 上記(1)に判示したところによれば,被告病院の医師としては,本件手術を行うに際して,原告に対し,上記のような切除幅と症状改善の程度,顔貌変化の程度との相関関係をできる限り具体的に説明した上,症状改善を重視してある程度の顔貌変化は許容するのかどうか,特に,まぶたが一重から二重になる程度の顔貌変化は許容するのかどうかについて質問し,そのような顔貌変化が生じても症状改善の効果がより大きい方をよしとするのか,それとも,症状改善の効果がより小さくても顔貌変化のより小さい方をよしとするのかの選択の機会を与えるべき診療上の義務ないし注意義務を負っていたというべきである。 しかるに,前提事実等に証拠(乙A2,証人D医師,原告本人)を併せると,被告病院医師(具体的にはD医師)は,本件手術を行うに際して,原告に対し,前記第2の3(被告の主張)(1)アのような事項については説明したものの,まぶたが一重から二重になるような顔貌変化は原則として生じさせるべきでないと考えており,また,原告にもそのような顔貌変化を許容する意思はないであろうと考えていたため,症状改善を重視してまぶたが一重から二重になる程度の顔貌変化は許容するのかどうかといったような説明ないし質問はしなかったことが認められ,この認定を覆すに足りる証拠はない。 被告病院医師には,上記のような説明ないし質問をしなかった点において,診療上の義務違反(債務不履行)ないし注意義務違反(過失)があるというべきである。 したがって,被告は,原告に対し,債務不履行又は不法行為(使用者責任)に基づいて,上記説明義務違反により生じた損害を賠償すべき義務がある。 なお,上記1(3)のとおり,被告病院医師は,原告に対し,眉毛挙上術の具体的内容及び費用については説明していないが,上記1(2),(4)のとおりであって,原告は,仮に被告病院医師から眉毛挙上術の具体的内容等について説明を受けたとしも,そのような高額な費用を要する手術を受けた可能性はないといえるから,この点について被告が損害賠償義務を負うことはない。 3 因果関係及び損害について (1) 前提事実等によれば,原告は,被告病院医師の上記のような説明義務違反がなければ,すなわち,被告病院医師から,上記のように症状改善を重視してまぶたが一重から二重になる程度の顔貌変化は許容するのかどうかといったような説明ないし質問を受けていれば,まぶたが一重から二重になる程度の顔貌変化が生じても症状改善の効果がより大きい方がよいとして,本件手術におけるよりも大きな幅での切除を希望し,実際にそのような切除術を受けて,より大きな症状改善の効果を享受できたものと推認される。 また,前記前提事実(1)ウに証拠(乙A1,原告本人)を併せると,原告は,本件手術後,平成17年2月に韓国大統領に関する新聞記事に接するまで,保険診療の範囲内では本件手術による程度の症状改善しか得られないものと思っていたことが認められる。 そして,前記のとおり,原告は,現在,より大きな症状改善の効果を得るために,より大きな切除幅での上眼瞼切除術を受ける予定である。 (2) 以上によれば,原告は,上記説明義務違反があったために,もう一度本件手術と同様の上眼瞼切除術を受けざるを得ず,また,本件手術後の平成17年2月26日と同年3月4日に被告病院を受診せざるを得なかったといえる。 したがって,本件手術に要した費用及び上記受診に要した費用は,上記説明義務違反によって生じた損害とみることができる。 甲第1号証及び弁論の全趣旨によれば,本件手術に要した費用は4万4310円,上記受診に要した費用は440円であると認められる(合計4万4750円)。 他に,上記説明義務違反と相当因果関係のある財産的損害があると認めるに足りる的確な証拠はない。 (3) また,原告は,上記説明義務違反によって,より小さな症状改善の効果しか得られず,もう一度同様の手術を受けざるを得ないといえるし,本件手術後平成17年2月までの約2年半,保険診療の範囲内ではより大きな症状改善の効果を得る方法はないものと思っていた(そのために,もう一度同様の手術を受ける時期が遅れた。)といえるのであり,これらによって精神的苦痛を受けたことが推察される。 もっとも,上記のように「より大きな」(あるいは,「より小さな」)症状改善の効果といっても,その差が具体的にどの程度のものであるのかを認めるに足りる的確な証拠はなく(なお,前記第2の2(原告の主張)(3)イの「眠くなる」という症状の発生機序や程度について,これを認めるに足りる的確な証拠はない。),また,本件手術によってもある程度の症状改善の効果は得られたのであるし,もう一度手術を受ければ本来得られるはずの程度の症状改善の効果は得られる。 これらの点のほか本件に顕れた諸般の事情を総合考慮すると,上記精神的苦痛に対する慰謝料は30万円をもって相当と認める。 4 以上のとおりであって,原告の請求については,34万4750万円の支払を求める限度で理由があるから,その限度で認容し,その余は理由がないからこれを棄却することとし,訴訟費用の負担につき民訴法64条本文,61条を適用して,主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第14部 裁判長裁判官 貝阿彌誠 裁判官 片野正樹 裁判官 西田祥平
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J 重症筋無力症 101E4,101E5,101E6 次の文を読み,4~6の問いに答えよ。 72歳の男性。眼瞼下垂,複視および易疲労性を主訴に来院した。 現病歴: 2か月前から疲れやすさを自覚し,眼瞼が下がり,物が二重に見えるようになった。午前中は程度は軽いが,午後になると眼瞼の下垂と疲労とが増悪する。最近は階段の上りや重いものを運ぶのが次第に困難になってきた。 既往歴: 50歳時に肺結核と診断され,抗結核薬を1年間内服した。 現症: 意識は清明。身長 170cm,体重 58kg。脈拍 60/分,整。血圧 130/82mmHg。両側に眼瞼下垂を認め,1分間上方注視させると下垂は増悪する。全方向で複視を認めるが,瞳孔は左右同大で対光反射は正常である。頭部屈筋と四肢近位筋とに筋力低下を認め,握力は両側20kg。筋萎縮はなく,深部腱反射は正常。感覚障害と自律神経障害とはない。 検査所見: 尿所見:蛋白(-),糖(-)。血液所見:赤血球 488万,Hb 14.9g/dl,白血球 4600。血清生化学所見:空腹時血糖 75mg/dl,総蛋白 7.3g/dl,アルブミン 4.7g/dl,CK 120IU/l(基準 40~200),FT3 3.0pg/ml(基準 2.5~4.5),FT4 1.2ng/dl(基準 0.8~2.2)。胸部エックス線写真で肺尖部に陳旧性結核病変を認める。胸部単純CTで前縦隔に異常はない。 4 この患者の診断に有用なのはどれか。 a 脳幹誘発電位 b ポリグラフィ c 針筋電図 d 誘発筋電図 e 神経伝導速度 × a × b × c ○ d × e 正解 d 5 この患者の眼瞼下垂はどの障害によるか。 a 前頭筋 b 上眼瞼挙筋 c 眼輪筋 d 交感神経 e 動眼神経 × a ○ b × c × d × e 正解 b 6 治療として,プレドニゾロンを20mg/日(隔日投与)で開始し,漸増していくことにした。 今後,起こりえる合併症はどれか。2つ選べ。 a ネフローゼ症候群 b 大腿骨骨頭壊死 c 結核の再燃 d 間質性肺炎 e 発癌 × a ○ b ○ c × d × e 正解 bc 診断 重症筋無力症全身型 99G44 24歳の女性。1週前から夕方になると時々ものが二重に見えるようになり来院した。3年前からBasedow病で内服薬で治療中である。意識は清明。身長 158cm,体重 54kg。体温 36.6℃。呼吸数 18/分。脈拍 104/分,整。血圧 120/78mmHg。皮膚色は正常。貧血と黄疸とはない。胸部でラ音を聴取しない。腹部は平坦で,肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。四肢筋萎縮はないが徒手筋力テストは眼輪筋 4,頸部屈筋 3および三角筋 3である。深部(腱)反射は正常。感覚障害,小脳症状および自律神経障害は認めない。 この患者でみられないのはどれか。 a 筋の易疲労性 b 末梢神経伝導速度正常 c テンシロンテスト陽性 d 誘発筋電図でのwaxing現象 e 抗アセチルコリンレセプター抗体陽性 ○ a ○ b ○ c × d ○ e 正解 d 診断 重症筋無力症
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N 動眼神経麻痺 99A9 46歳の女性。左眼の眼瞼下垂を訴えて来院した。9方向眼位と輻輳との写真を別に示す。 異常がみられないのはどれか。 a 上直筋 b 下直筋 c 内直筋 d 外直筋 e 上眼瞼挙筋 ○ a ○ b ○ c × d ○ e 正解 d 診断 左眼の動眼神経麻痺
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N 水痘,帯状疱疹 101F72 Ramsay Hunt症候群を起こすのはどれか。 a EBウイルス b アデノウイルス c サイトメガロウイルス d コクサッキーウイルス e 水痘・帯状疱疹ウイルス × a × b × c × d ○ e 正解 e 100A58 48歳の男性。洗顔時に左の眼が閉じないことを主訴に来院した。4日前から左耳介後部に鈍い痛みがあり,左外耳道に水疱を認める。体幹と四肢とに異常は認めない。 みられるのはどれか。 a 左前額のしわ寄せ困難 b 左眼の散瞳 c 左顔面の感覚低下 d 舌の左方偏位 e 右へのカーテン徴候 ○ a × b × c × d × e 正解 a 診断 Ramsay-Hunt症候群 99A54 67歳の女性。左上眼瞼が垂れ下がって見えにくいことを主訴に来院した。2か月前,左耳の痛みと痒みとがあり,耳介と外耳道とに小水疱を認めたが,特に治療せず2週ほどで軽快した。その後,左上眼瞼の下垂に気付いた。両側上眼瞼の挙筋力には左右差を認めない。両眼を閉じながら「いー」と発声しようとした時の顔面の写真を別に示す。 原因微生物はどれか。 a ボツリヌス菌 b 黄色ブドウ球菌 c インフルエンザ菌 d 単純ヘルペスウイルス e 水痘・帯状痘疹ウイルス × a × b × c × d ○ e 正解 e 診断 Ramsay Hunt症候群
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作詞:麺類子 作曲:ミックスモダン 編曲:ミックスモダン 歌:初音ミク 翻譯:yanao 基於相互尊重,請取用翻譯者不要改動我的翻譯,感謝 橙色走馬燈 落在腳邊的 夕陽碎片 明天再次 來撿拾它們吧 在漫長的夢中 只有燈火輕觸上眼瞼 稍稍的 稍稍的 試著去忘卻了而已 搖啊 晃的 搖曳著 喀啦 匡咚 淡淡的 被誰給遺忘了的 夢的足跡 沒有消失的影子晃漾著 迸發出的城市聲響 朝不知名的某處前去 落在面頰上 淡淡的光的痕跡 今天再次 來撿拾它們吧 電車晃動 只是在追逐著街燈 只是想再稍微 遺忘一會而已 喀啦 匡咚 搖晃著 搖啊 晃的 漂浮著 被由誰所收集的夕陽 給浸染上 封閉在眼瞼之內 當染上城市的時刻 便彷彿橙色走馬燈 今天也在尋找著夜
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作詞:まふまふ 作曲:まふまふ 編曲:まふまふ 歌:IA 翻譯:唐傘小僧 永眠童話 飛身跳上始發車 絞盡未有的腦汁 在牢籠之中 詠唱 爲了證明 渺小的我 手頭沒有一個正確答案 要奪下別人的位置而活著 太可怕了 我心裡都一清二楚 自出生以來 身體便無法活動自如 即便吸取生機 深深地呼吸 都無所改變 我心知肚明 就連活著一事也終將忘卻 鬱鬱不滿的悲傷 彷彿融進了世界中 不予期待的事物 根本不存在 彷彿夢見明日一般 在眼瞼的深處 軌道外的鐵塔不斷地倒塌 睜開 雙眼見那前方被漸漸吞噬 我都一清二楚 活著一事 根本不存在任何意義 即便悲傷 也要 一味衝刺 不想這樣做 所以讓我睡下吧 殘留的燈光熄滅之時 我將連自己的事 都忘卻掉 得到救贖的事物 根本不存在 若鬱鬱墜落的話 會迎來終結 那就勿要夢見明日 (於眼瞼深處)
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作詞:ナタP 作曲:ナタP 編曲:ナタP 歌:巡音ルカ 翻譯:yanao BEAUTIFUL DREAMER 那是過分美麗的面容 在閉上的眼瞼裡一閃而過 是從誰的身上追求著什麼? 那又是為什麼? 看見了笑著的你 遠遠地 夢到了數著星星數量的夢 流下落下的眼淚那就是 放棄與思念的曲線 街道的影子如溶解一般 逐漸消失 在反覆重來的日子中 發現不到的 真實就是 等到了早晨 應該就會將我 給忘記了吧 蝴蝶夢見了夢中夢 Dream in dreaming again and again 那是過分令人懷念的回憶 用光燒灼著閉起的眼瞼 我是想守護什麼呢? 那又是為什麼? 追逐著奔跑的你 遠遠地 看到了數著夢的數量的星星 成為碎片落下的冷雨 就是失去事物的殘骸 我的影子彷彿要逃離般 逐漸伸長 在沉眠之中 發現不到的 溫柔就是 夢到了數著夢的數量的夢 流下落下的眼淚那就是 放棄與思念的曲線 你的影子如溶解一般 逐漸消失 在反覆重來的日子中 發現不到的 真實就是 等到了明天 你應該就會 將我忘了吧 蝴蝶夢見了夢中夢 Dream in dreaming again and again
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イチゴ状血管腫: 7歳までwait and see 1歳頃まで増殖期。この頃が大きさのピーク。 2歳ごろから退縮し始め、多くは7歳までに消失する。 7歳以上でも残存するものはレーザーや形成外科的治療の対象。 ただし、上眼瞼、耳、鼻、口唇に生じたものは治療を要する。弱視や皮膚欠損となることがあるため。 レーザー治療 レーザー治療は増殖期には効果なし。退縮期には退縮を促進する効果あり。 治療自体が瘢痕の原因となるため実はあまり意味がない。 乳幼児期から行っているのは実は日本だけである。 7歳までにほとんど消えること 全身麻酔のリスク 何回もレーザー治療を繰り返すと瘢痕が目立ってくること 上記を説明し、それでも早く色を薄くしたいという希望があれば考慮する。 ステロイドの投与について 緊急性を要する(腫瘍のサイズ、深度、急速な増大)場合、ステロイドを投与する。 即効性の点では最も優れる。 内服:2-5mg/kg、4週過ぎても効果なければ中止。 局注:6週間隔、3回程度。有効率7割。主に眼瞼部の腫瘍に対して。 ODT:有効との報告もある。