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1 レセプトの作成 「診療報酬明細票」(レセプト) 翌月10日までに提出 2 提出前に行う作業 点検と総括を行う (1)点検 ①転記誤り、計算など 保険者番号などの誤記入、計算誤り、集計誤り ②入力漏れ、入力誤り(算定漏れ、算定誤り) カルテに書かれている診療行為や処方された薬などの記入漏れ、別の行為や、薬の名前、数量などが誤って記載(算定)されているもの ③病名不足 傷病名と診療行為が一致しないもの (2)総括 点検済みのレセプトを整理集計する作業 3 提出 レセプトの審査を代行する第三者機関、審査代行機関を経由して行う 「間接処理方式」 (1)提出先 ①支払基金 ②国保連合会 ③後期高齢者 (2)提出期限 診療月の翌月10日まで (4)提出後の審査 払戻処理…レセプト自体を医療機関に戻し、その分についての支払いを行わないこと 増減点処理…審査機関で点数を増やしたり減らしたりした上で、支払いを行うこと
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Ⅰ医療機関の分類 1 医療法による分類…規模や機能、役割に応じた分類 分類 病床数 特徴 診療所 19床以下 -入院施設はなくてよい-プライマリケア(初期段階の医療)を行うホームドクター的な役割が期待されている-医院、クリニックなどと呼ばれることが多い 病院 一般病院 20床以上 -医師・看護士などの人員基準や設備基準があり組織的に運営することが義務付けられている 地域医療支援病院 200床以上 -地域内の他の医療機関との連携を図る-一般病院以上の施設基準の要件がある都道府県知事の承認要 特定機能病院 400床以上 -高度で困難な医療を行う-一施設基準や人員基準も、一般病院や地域医療支援病院より高く設定されている厚生労働大臣の承認要 2 開設者による分類 医療機関 開設者 該当医療機関 国立医療機関 国の独立行政法人 厚生労働省所管 国立病院、国立療養所、労災病院文部科学省所管 国立大学付属病院 公的医療機関(公立医療機関) 都道府県・市町村その他厚生労働大臣が定める者 県立病院、市立病院など赤十字病院など 私的医療機関 個人または法人 宗教法人○○病院、私立○○学校○○病院など
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1 給付の範囲 疾病・負傷・死亡・異常分娩に関して給付が行われる 美容的なもの、予防接種等は全額患者負担 2 給付の種類 現物給付(療養の給付)…診察、薬剤・治療材料の支給、処置・手術その他の治療、居宅における療養に伴う世話・看護等、入院療養に伴う世話・看護等 現金給付…療養費の支給、傷病手当金等 3 給付金と患者負担 年齢区分 給付率 患者負担 医保 本人(被保険者) 高齢受給者(70歳以上75歳未満) 8割 2割 窓口支払い 1割国の負担1割 70歳未満 7割 3割 家族 高齢受給者(70歳以上75歳未満) 8割 2割 窓口支払い 1割国の負担1割 小学校入学以降~70歳未満 7割 3割 小学校入学以前 8割 2割 小学校入学以前 8割 2割 国保 世帯主組合員その他 高齢受給者(70歳以上75歳未満) 8割 2割 窓口支払い 1割国の負担1割 小学校入学以降~70歳未満 7割 3割 4 給付期間 患者が保険料を納めている間 5 高額療養費 (1)高額療養費の対象と対象外 保険診療の患者負担額 保険外併用療養費の自費分や、入院時の食事負担は対象外 (2)対象となる要件 ひとりの患者さん同一医療機関 入院、外来別 医科、歯科別 1か月分 (3)算定基準額 区分 1ヶ月の総医療費 算定基準額 一般 267,000円まで 80,100円 一般 267,000円を超えた場合 80,100円+(総医療費-267,000円)×0.01 上位所得者 500,000円まで 150,100円 上位所得者 500,000円を超えた場合 150,100円+(総医療費-500,000円)×0.01 低所得者 354,000円 (4)長期高額療養費 対象疾病 慢性腎不全 血友病 HIV感染者 (5)高齢受給者 ①7割負担の場合 入院…70歳未満の一般の算定基準額と同じ 外来…1ヶ月単位 44,000円 ②8割給付の場合 入院…1ヶ月単位 44,000円 外来…1ヶ月単位 12,000円 6 保険外併用療養費 (1)評価療養 先進医療等 (2)選定療養 ①特別の療養環境…4人以内 ②200床以上の病院での紹介なし初診 7 任意継続 ①条件 -2ヶ月以上医保の被保険者であった物 -退職の翌日から20日以内に手続きを行い、「任意継続被保険者証」の交付を受けること ②給付内容 -退職以前とまったく同じ内容の保険給付が受けられる。自己負担割合も同様 ③期限 -資格取得日から2年間
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1 受付 (1)被保険者証の確認 (2)カルテ(診療録)の作成 最低5年間の保存が義務付けられている 2 カルテ管理 3 料金計算 (1)診療報酬の決め方 ①診療報酬 「診療報酬点数表」に基づいて算定 ②医科診療報酬点数表(点数表) ③単価点数方式 1点=10円 ④個別出来高払い方式 行った診療行為を点数に置き換えて合算し、診療報酬として支払う方法 (2)一部負担金の計算 一部負担金=診療費×患者負担率(10円未満は四捨五入)
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1 医療保険の仕組み ①保険料の納付 被保険者→保険者 ②被保険者証の交付 保険者が交付 ③被保険者証の提示 被保険者→保険医療機関 ④保険診療 保険による診療 ⑤一部負担金の支払い 患者が窓口 ⑥診療報酬の請求 一部負担金を差し引いた残高 ⑦診療報酬の支払い 保険者→保険医療機関に支払い 2 保険診療 保険医によって保健医機関で行われる
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1 医療保険の仕組み ①保険料の納付 被保険者→保険者 ②被保険者証の交付 保険者が交付 ③被保険者証の提示 被保険者→保険医療機関 ④保険診療 保険による診療 ⑤一部負担金の支払い 患者が窓口 ⑥診療報酬の請求 一部負担金を差し引いた残高 ⑦診療報酬の支払い 保険者→保険医療機関に支払い 2 保険診療 保険医によって保健医機関で行われる 3 医療保険の種類 (1)医療保険の種類 ①全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ) ②組合管掌健康保険 ③日雇特例被保険者 ④船員保険 ⑤各種共済組合 ⑥自衛官等 ⑦特例退職被保険者 (2)国民健康保険(国保) ①一般国保 ②国保組合 ③退職者医療制度 (3)被保険者証
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1 日常の医療業務 (1)受付業務 初診受付(新患受付) ①「診療申込書」の確認と診療科の判断 ②「保険証」の確認 ③患者登録と「診察券」の発行 ④カルテ(診療録)の準備 再診受付(再来受付) ①「診察券」の確認とカルテの検索 ②「保険証の確認」※月1度は行う必要がある (2)料金計算業務 (3)会計業務 (4)カルテ管理業務 ①再来患者の診察時に、カルテ庫から必要なカルテを診察室に搬送する出庫業務 ②料金計算終了後に、所定の場所にカルテを入庫する業務 (5)入退院受付業務 ①入院予約受付 ②入院受付 ③定期請求業務 ④退院受付 2 請求業務 患者負担分は患者へ請求 保険者負担分は保険者へ請求
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1 制度のあらまし (1)運営の主体 都道府県の区域ごとに、区域内のすべての市町村が加入する「後期高齢者医療広域連合」が運営する (2)財源 公費 5割 国保、医保からの拠出金 4割 後期高齢者の保険料 (3)給付 保険診療による医療 広域連合の条例で定める給付 2 制度のしくみ (1)被保険者 満75歳以上の人 65歳以上で寝たきり等一定以上の障害がある人 (2)被保険者証 保険者番号 39 3 給付の種類 現物給付 現金給付 医療保険の場合と同様 医療保険の場合と同様 4 給付率と患者負担 区分 給付率 患者負担 一般 9割 1割 一定以上所得者 7割 3割 5 高額療養費 (1)一般の場合 ①外来 負担限度額…12,000円 ②入院 負担限度額…44,400円 (2)一定以上所得者、低所得者の場合 一定以上は一般より高い、低所得者は一般より低い
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