約 36,107 件
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C 消化管機能検査 小項目 唾液分泌検査,嚥下機能検査,消化管運動機能検査,pHモニタリング,胃液検査,消化吸収試験,蛋白漏出試験 備考 消化管運動機能検査 食道内圧検査 消化吸収試験 Sudan Ⅲ 蛋白漏出試験 α1-アンチトリプシン法 100G91 検査と疾患の組合せで誤っているのはどれか。 a 食道内圧検査―――食道アカラシア b 胃液検査―――――Zollinger-Ellison症候群 c ICG試験―――――肝硬変 d 消化吸収試験―――蛋白漏出性胃腸症 e BT-PABA試験―――急性膵炎 ○ a ○ b ○ c ○ d × e 正解 e 100H16 58歳の男性。食後の胸やけと夜間の胃液の逆流とを主訴に来院した。3年前から同様の症状があり,近医で制酸薬の投与を受けていたが,服薬中断で容易に症状が再発している。 内視鏡検査のほかに,病態診断のために行う検査はどれか。 a 唾液分泌検査 b 嚥下機能検査 c 食道pHモニタリング d 胃運動機能検査 e ICG試験 × a × b ○ c × d × e 正解 c 診断 胃食道逆流症または逆流性食道炎
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B アレルギー性結膜炎 101G55 13歳の男子。両眼の強い疼痛と異物感とを主訴に来院した。視力は右 0.7(矯正不能),左 0.8(矯正不能)。右上眼瞼を翻転した写真を別に示す。左眼も同様の所見である。 診断はどれか。 a 花粉症 b 結膜結石 c 春季カタル d 流行性角結膜炎 e クラミジア結膜炎 × a × b ○ c × d × e 正解 c 診断 春季カタル
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RA(rheumatoid arthritis) 慢性に経過する関節を主体とした全身性の炎症性疾患 Pathology 本質的には滑膜の活動性の慢性炎症。 組織学的には(1)滑膜増殖(パンヌス形成)、(2)angiogenesis、(3)形質細胞やlymphocyteの浸潤、(4)骨・軟骨の破壊が特徴 特徴的な関節のレントゲン所見は、関節裂隙の狭小化と骨びらん。早期には「軟部組織の腫脹」 RAの診断基準(アメリカリウマチ学会) 判定基準 定義 1,朝のこわばり 関節とその周囲での少なくとも1時間以上持続する朝のこわばり 2.3ヵ所以上の関節炎 3.手関節炎 4.対称性関節炎 同時に両側の同一部位での関節炎 5.リウマトイド結節 6.RF 7.X線変化 ※以上の7項目のうち少なくとも4項目を満たすときにRAと診断する。 抗ガラクトース欠損IgG抗体はRAに比較的特異性が高い。早期RAに有用。 抗CCP抗体は早期診断に極めて有用 MMP-3------滑膜炎のマーカー
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H 子宮頸癌 102I41 27歳の女性。1回経妊,未経産。子宮頸癌検診での細胞診の結果がクラスⅢbのため来院した。特に症状はなく,既往歴にも特記すべきことはない。喫煙は15本/日を5年間。母が子宮頸癌で,58歳時に手術を受けている。内診所見では腟鏡診で異常なく,双合診で子宮は鶏卵大に触れ,両側付属器は触知しない。直腸診で両側の子宮傍組織に抵抗を触れない。コルポスコピー所見を別に示す。 最も考えられる子宮頸部疾患はどれか。 a 頸管炎 b 浸潤癌 c カンジダ症 d 上皮内腫瘍〈CIN〉 e 尖圭コンジローマ × a × b × c ○ d × e 正解 d 診断 子宮頸部上皮内腫瘍〈CIN〉 100F43 28歳の女性。帯下の増加を主訴に来院した。内診と細胞診とを行った後,コルポスコピィを施行した。酢酸加工後のコルポスコピィ写真を別に示す。 最も考えられるのはどれか。 a トリコモナス腟炎 b クラミジア頸管炎 c 上皮内癌 d 浸潤扁平上皮癌 e 浸潤腺癌 × a × b ○ c × d × e 正解 c 診断 上皮内癌 99G39 28歳の女性。未婚,未経妊。不正性器出血を主訴に来院した。子宮頸部細胞診クラスⅣ。コルポスコピィ下狙い生検の病理組織H-E染色標本を別に示す。 この患者の治療として適切なのはどれか。 a 子宮頸部円錐切除術 b 単純子宮全摘術 c 広汎子宮全摘術 d 放射線治療 e 化学療法 ○ a × b × c × d × e 正解 a 診断 子宮頸部上皮内癌
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膀胱内に液体がたまると膀胱圧が高まる。 これを解消するためにフジキボーイズは「膀胱圧を下げに行く」のだ。 膀胱の容量は、成人で平均して500ml程度であるが、人によって、約250 - 600ml程度と、個人差が大きい。 たとえ膀胱圧を頻繁に下げにいく人がいたとしても虐めてはいけない。
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H 血球貪食症候群〈hemophagocytic syndrome〉 99G34 3歳の男児。10日間続く発熱を主訴に来院した。病初期に咳が強く,マイコプラズマ肺炎と診断されて治療を受けた。咳は少なくなり,胸部エックス線写真で所見はほぼ正常化したが,39℃前後の発熱が続いている。発疹はない。心雑音はない。肺野にラ音を聴取しない。右肋骨弓下に肝を2cm触知する。血液所見:赤血球 330万,Hb 11.8g/dl,白血球 3200,総鉄結合能〈TIBC〉 380μg/dl(基準 290~390)。血清生化学所見:AST 238単位,ALT 307単位,Fe 75μg/dl。骨髄有核細胞数 35500/μl。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。 この患児の血中で増加するのはどれか。2つ選べ。 a 血小板 b フィブリノゲン c フェリチン d 総コレステロール e LDH × a × b ○ c × d ○ e 正解 ce 診断 感染症に伴う血球貪食症候群
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仲介者 (INFP-A) INFP-A(仲介者)は、豊かな想像力と深い共感性を持つ性格タイプです。以下にINFP-Aの主な特徴をまとめます。 仲介者 (INFP-A)性格の特徴 長所 短所 適職 職場での活かし方 性格の特徴 INFP-Aは以下の4つの要素で構成されています。 内向的(I) 自分の内面に関心を向けやすい 直観的(N) インスピレーションや可能性を重視する 感情的(F) 共感的で情にもろい 知覚的(P) 柔軟で臨機応変な対応を好む さらに、A(Assertive)は自信があり、精神的に安定していることを示します。 長所 INFP-Aの主な長所は以下の通りです。 深い共感力 他者の感情に寄り添い、理解することができる 創造性 豊かな想像力で新しいアイデアを生み出す 適応力 環境の変化に柔軟に対応できる 理想主義 強い価値観に基づいて行動する 短所 改善が必要な点としては以下のものがあります。 ストレスに敏感 現実離れした理想を追求しがち 自己犠牲的になりすぎる傾向 適職 INFP-Aの特性を活かせる職業には以下のようなものがあります カウンセラー ライター アーティスト 教師 ソーシャルワーカー これらの職業では、INFP-Aの共感力や創造性、理想主義的な側面が活かされます。 職場での活かし方 INFP-Aは職場で以下のような役割を果たすことができます。 チーム内の調整役として円滑なコミュニケーションを促進 創造的な問題解決やプロジェクト推進 顧客や同僚との良好な関係構築 一方で、感情に左右されやすい面があるため、冷静さを保つことや現実的な視点を養うことが課題となります。 INFP-Aは、その独特の特性を活かすことで、職場や社会に大きな貢献をすることができる性格タイプです。自身の強みを理解し、弱点を克服することで、さらなる成長が期待できるでしょう。
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前ページ次ページLibrary/医学 書籍 病気がみえる 消化器・肝胆膵 消化器研修ノート 改訂第2版 横江, "発症メカニズムから考える消化器診療" 便通異常症診療ガイドライン 2023 慢性便秘編 便通異常症診療ガイドライン 2023 慢性下痢編 プリンシプル消化器疾患の臨床1:...持ってない プリンシプル消化器疾患の臨床2:腸疾患診療の現在 プリンシプル消化器疾患の臨床3 食道・胃・十二指腸の診療アップデート プリンシプル消化器疾患の臨床4 膵・胆道疾患診療の最前線 Yamada' s Textbook of Gastroenterology...気になる本 下部消化管疾患の病態・診断・治療実践ハンドブック 炎症編...気になる本である 下部消化管疾患の病態・診断・治療実践ハンドブック 腫瘍編...気になる本である 書籍:腹痛の診断学 ブラッシュアップ急性腹症 第2版 この1冊で極める腹痛の診断学 総合診療 2023 5月号 腹痛診療を磨き上げる22症例 書籍:画像診断 山崎道夫、レジデントのための腹部画像教室 野坂俊介、レジデントのための小児急性腹部の見方 書籍:内視鏡 内視鏡診断㊙︎ノート(上部消化管) 内視鏡診断㊙︎ノート2(上部・下部消化管) 論文 麻痺性イレウスのレビューペーパー 消化管炎症における筋層部マクロファージを介した消化管運動機能不全 過敏性腸症候群の病態モデルと創薬ターゲット 下部消化管炎症における消化管ペプチドの役割 WEB 日本消化器病学会専門医制度規則 NCCNガイドライン 食道癌治療ガイドライン 胃癌治療ガイドライン 大腸癌治療ガイドライン 医師用 <英語版>2019 胆石症診療ガイドライン2021 GIST診療ガイドライン 急性腹症診療ガイドライン 2015 小腸内視鏡診療ガイドライン 腹膜播種診療ガイドライン2021 便通異常症診療ガイドライン2023 術式 低前方切除術 検査 内視鏡カメラ なぜ、全方位カメラを導入しない?? カーネットサイン 食道疾患 ひゃっくりの正体は 食道アカラシア Ca拮抗薬、亜硝酸薬を行う理由 GERD(胃食道逆流症) Barret上皮、横隔膜ヘルニア Mallory-Weiss症候群 Boerhaave症候群(突発性食道破裂) 食道・胃静脈瘤 食道癌 胃疾患 機能性ディスペプシア ヘリコバクター・ピロリ胃炎 急性胃粘膜病変(AGML) 慢性胃炎(萎縮性胃炎) RAC(regular arrangement of collecting venules) 胃・十二指腸潰瘍 胃粘膜下腫瘍 胃ポリープ 萎縮性胃炎 胃切除後の合併症 メネトリエ病 ストレス性潰瘍 カーリング潰瘍 クッシング潰瘍 腸の疾患 過敏性腸症候群(IBS) 消化管間質腫瘍:GIST(GastroIntestinal Stromal Tumor) Crohn病/潰瘍性大腸炎 潰瘍性大腸炎(UC Ulcerative colitis) 急性虫垂炎 偽膜性腸炎 憩室炎 Meckel形質 腸結核 ヒルシュスプルング病 腸の閉塞と虚血・腫瘍 イレウス 機械的イレウス 機械的イレウス 上腸間膜動脈症候群 虚血性大腸炎 腸間膜動脈閉塞症 大腸ポリープ 大腸癌 大腸癌の転移 消化管カルチノイド 肛門疾患 痔核 肛門周囲膿瘍 痔瘻 裂肛 肛門癌 横隔膜・腹膜・腹壁 横隔膜ヘルニア 鼠径ヘルニア 大腿ヘルニア・閉鎖孔ヘルニア その他のヘルニア 腹膜疑粘液腫 腹壁血腫 デスモイド 書籍 病気がみえる 消化器・肝胆膵 消化器研修ノート 改訂第2版 専門研修の時の辞典 横江, "発症メカニズムから考える消化器診療" 便通異常症診療ガイドライン 2023 慢性便秘編 便通異常症診療ガイドライン 2023 慢性下痢編 プリンシプル消化器疾患の臨床1:...持ってない プリンシプル消化器疾患の臨床2:腸疾患診療の現在 中古で入手した プリンシプル消化器疾患の臨床3 食道・胃・十二指腸の診療アップデート 中古で入手した プリンシプル消化器疾患の臨床4 膵・胆道疾患診療の最前線 中古で入手した Yamada s Textbook of Gastroenterology...気になる本 プロの本だと思う。3冊セットで10万円くらい高価! 下部消化管疾患の病態・診断・治療実践ハンドブック 炎症編...気になる本である 下部消化管疾患の病態・診断・治療実践ハンドブック 腫瘍編...気になる本である 書籍:腹痛の診断学 ブラッシュアップ急性腹症 第2版 腹痛の人の頻度がかなり高いと思い、対応力を磨くために購入した。 この1冊で極める腹痛の診断学 総合診療 2023 5月号 腹痛診療を磨き上げる22症例 書籍:画像診断 山崎道夫、レジデントのための腹部画像教室 野坂俊介、レジデントのための小児急性腹部の見方 書籍:内視鏡 内視鏡診断㊙︎ノート(上部消化管) ポイントがまとまっててわかりやすい 内視鏡診断㊙︎ノート2(上部・下部消化管) わかりやすい 論文 麻痺性イレウスのレビューペーパー https //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7533151/pdf/AMS2-7-e573.pdf 消化管炎症における筋層部マクロファージを介した消化管運動機能不全 https //www.jstage.jst.go.jp/article/fpj/133/4/133_4_190/_pdf 過敏性腸症候群の病態モデルと創薬ターゲット https //www.jstage.jst.go.jp/article/fpj/133/4/133_4_194/_pdf/-char/ja 下部消化管炎症における消化管ペプチドの役割 https //www.jstage.jst.go.jp/article/fpj/133/4/133_4_199/_pdf WEB 日本消化器病学会専門医制度規則 専門医を取るのに4年以上 https //www.jsge.or.jp/member/nintei/kisoku/kisoku NCCNガイドライン NCCN ガイドライン日本語版は、アメリカ合衆国の医療事情に基づく情報の忠実な和訳版 https //www2.tri-kobe.org/nccn/guideline/colorectal/ 食道癌治療ガイドライン http //www.jsco-cpg.jp/esophageal-cancer/ 胃癌治療ガイドライン https //www.jgca.jp/guideline/fifth/index.html 大腸癌治療ガイドライン 医師用 <英語版>2019 https //link.springer.com/article/10.1007/s10147-019-01485-z 胆石症診療ガイドライン2021 https //www.jsge.or.jp/guideline/guideline/pdf/tanseki_2021.pdf GIST診療ガイドライン http //www.jsco-cpg.jp/gist/ 急性腹症診療ガイドライン 2015 https //minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0214/G0000779/0001 小腸内視鏡診療ガイドライン https //www.jstage.jst.go.jp/article/gee/57/12/57_2685/_pdf 腹膜播種診療ガイドライン2021 https //fukumakuhashu.jp/img/guideline_fukumakuhashu_2.pdf 便通異常症診療ガイドライン2023 https //jpn-ga.jp/blog/ct_for-members/8705/ 術式 低前方切除術 https //www.jsgs.or.jp/cgi-html/edudb/pdf/20070033.pdf TME(Total Mesorectal Excision) 直腸癌の直腸間膜への癌浸潤(dis- tal tumor spread)が局所再発の重要な要因である ため,腫瘍肛門側の直腸間膜の完全切除(TME)が 重要であると報告した 検査 内視鏡カメラ なぜ、全方位カメラを導入しない?? https //systemk-camera.jp/camera-blog/knowledge/what-omnidirectional-camera.php カーネットサイン http //plaza.umin.ac.jp/~beehappy/analgesia/pain-stomache.html 食道疾患 ひゃっくりの正体は 横隔膜への刺激らしい 食道アカラシア https //www.jsgs.or.jp/cgi-html/edudb/pdf/20071027.pdf Ca拮抗薬、亜硝酸薬を行う理由 LES(Low Esophageal Sphincter)圧の低下目的である GERD(胃食道逆流症) Barret上皮、横隔膜ヘルニア 胃カメラを飲む際に、NBIによって食道上皮が変化しているか?窪みがあるかで判別できる。 Mallory-Weiss症候群 Boerhaave症候群(突発性食道破裂) 食道・胃静脈瘤 食道癌 胃疾患 機能性ディスペプシア ヘリコバクター・ピロリ胃炎 急性胃粘膜病変(AGML) 慢性胃炎(萎縮性胃炎) RAC(regular arrangement of collecting venules) H. pylori 未感染を示唆するものとしては,胃粘 膜萎縮のないことと体下部小弯で RAC(regular arrangement of collecting venules) が観察でき ることが,感度・特異度ともに高い所見である https //www.jstage.jst.go.jp/article/gee/59/4/59_458/_pdf 胃・十二指腸潰瘍 胃粘膜下腫瘍 胃ポリープ 胃底腺ポリープ 胃底腺に多い 胃過形成ポリープ ピロリ菌による萎縮性胃炎に多い 萎縮性胃炎 https //www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=5263 粘膜、粘膜筋板、粘膜下層(血管がある)、固有筋層、漿膜があるが、粘膜が薄くなるために起こる。 A型 抗壁細胞抗体によるもの B型 ピロリ菌によるもの 胃切除後の合併症 メネトリエ病 ストレス性潰瘍 カーリング潰瘍 https //www.hospita.jp/disease/4181/ クッシング潰瘍 1932年Cushingが脳腫瘍術後に生じた食道・胃・十二指腸潰瘍を報告して以来,中枢神経障害に合併する消化管病変をCushing潰瘍と称するようになった.Cushing潰瘍は急性胃十二指腸粘膜病変に分類され,一種のストレス潰瘍である.発生機序としては中枢神経障害時に副交感神経が刺激され,迷走神経機能亢進が生じ,粘膜の血流障害と酸分泌亢進の結果,潰瘍が生じると考えられている. https //webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1403100906 腸の疾患 過敏性腸症候群(IBS) 消化管間質腫瘍:GIST(GastroIntestinal Stromal Tumor) Crohn病/潰瘍性大腸炎 腸内細菌が原因と言われている。 帝王切開児で腸内細菌が変わるためとも言われている https //www.jstage.jst.go.jp/article/naika/106/3/106_466/_pdf 潰瘍性大腸炎(UC Ulcerative colitis) https //www.ibdstation.jp/aboutuc/ https //www.nanbyou.or.jp/entry/62 急性虫垂炎 偽膜性腸炎 憩室炎 Meckel形質 腸結核 ヒルシュスプルング病 https //www.nanbyou.or.jp/entry/4700 腸の閉塞と虚血・腫瘍 イレウス 機械的イレウス 単純性(閉塞性)イレウス 複雑性(絞扼性)イレウス 機械的イレウス 麻痺性イレウス https //www.pmda.go.jp/files/000240120.pdf 痙縮性イレウス 上腸間膜動脈症候群 虚血性大腸炎 腸間膜動脈閉塞症 大腸ポリープ 大腸癌 大腸癌の転移 消化管カルチノイド 肛門疾患 痔核 肛門周囲膿瘍 痔瘻 裂肛 肛門癌 横隔膜・腹膜・腹壁 横隔膜ヘルニア 鼠径ヘルニア 大腿ヘルニア・閉鎖孔ヘルニア その他のヘルニア 腹膜疑粘液腫 腹壁血腫 デスモイド
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開催時期 2010年11月27日・28日 開催地 ホテルサンクラウン大阿蘇(熊本県阿蘇市) #alpslab_slide 参加校(太字は主幹校) 産業医科大学(16名) 大分大学(7名) 熊本大学(4名) 鹿児島大学 (4名) 佐賀大学(3名) 宮崎大学(12名) 九州大学(6名) 広島大学(2名) 参加者総数57名(医師3名を含む) 内容 九鼎会の案内(産業医科大)パワーポイント(ファイル容量の関係で3つに分けています。拡張子pptxです。)ダウンロード ダウンロード(2) ダウンロード(3) 合宿のしおり合宿のしおり(元データ)ダウンロード 合宿のしおり(windows97-03互換簡略版)ダウンロード 中医学・中医診断学講義西洋医学の診断との違い(佐賀大学)(ファイル容量の関係で2つに分けています。拡張子pptxです。)ダウンロード(1) ダウンロード(2) 中医学の診断についての全体的な流れ(鹿児島大学)(拡張子pptxです。)ダウンロード 中医学と日本漢方の違い(広島大学)(ファイル容量の関係で2つに分けています。拡張子pptxです。)ダウンロード ダウンロード(2) 医学生のための漢方医学セミナー報告(九州大学)(ファイル容量の関係で3つに分けています。一部簡略化。拡張子pptxです。)ダウンロード(1) ダウンロード(2) ダウンロード(3) 舌診の方法と代表的所見(熊本大学)掲載準備中 脈診の方法と代表的所見(宮崎大学)(ファイル容量が重いため、簡略版のみ掲載します。完全版はQuanpにて入手してください。https //www.quanp.net/contents/login?original_url=%2F)ダウンロード(簡略版) 腹診の方法と代表的所見(大分大学)ダウンロード 弁証論治トレーニング鼻出血の症例症例ダウンロード pptダウンロード 薬草観察 合宿の様子 集合写真(1) 集合写真(2)
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十二指腸潰瘍穿孔による穿孔性腹膜炎を発症した患者の治療に当たっていた医師が,十二指腸潰瘍穿孔の診断を遅滞したとはいえず,消化性潰瘍の治療に関しても過失が認められないとされた事例。 主文 1 原告らの請求をいずれも棄却する。 2 訴訟費用は原告らの負担とする。 事実及び理由 第1 請求 被告は,原告Aに対し2451万3171円,原告Bに対し1225万6585円,原告Cに対し1225万6585円及びこれらに対する平成10年10月14日から支払済みまで年5%の割合による金員を支払え。 第2 事案の概要 本件は,亡DがE病院への入院後に十二指腸潰瘍穿孔による穿孔性腹膜炎を発症し,その後,転院先の病院において呼吸不全,胸水貯留,播種性血管内凝固症候群を併発し,平成10年10月14日,多臓器不全により死亡したことについて,亡Dの相続人である原告らが,E病院を設置経営する被告に対し,診療契約の債務不履行による損害賠償請求権又は民法715条の使用者責任規定による不法行為損害賠償請求権に基づき,亡Dの死亡による損害金の支払を求めたところ,被告が,担当医師には過失がなく,債務不履行もないなどとして争っているという事案である。 その中心的争点は,(1) 担当医師の診療契約上の注意義務違反(帰責事由)又は不法行為法上の過失(消化性潰瘍の治療が不適切であった過失又は穿孔性腹膜炎の診断が遅れた過失)の有無,(2) 死亡との因果関係の有無である。 1 前提事実 以下の事実は,括弧内に記載した証拠により認めることができるか,又は当事者間に争いがない。 (1) 亡DのE病院への入院と穿孔性腹膜炎の発症(甲1,2) 亡Dは,平成10年8月3日(以下,特に断りのない限り,日付は平成10年のそれを指す。)から咽頭痛,発熱があり,経口摂取が困難になったため,8月4日,F診療所を受診した。亡Dは,F診療所の医師から化膿性扁桃腺炎の疑いとの診断を受けてE病院を紹介され,同日E病院を受診し,同病院に入院した。 E病院に入院後,亡Dは腹痛を訴えるなどしていたところ,8月7日朝行われた腹部CT検査等の結果,穿孔性腹膜炎と診断された。 (2) G病院への転院と亡Dの死亡(甲5,6) 同日,亡DはG病院へ転院し,十二指腸潰瘍穿孔による汎発性腹膜炎と診断され,緊急手術を受けた。しかし,亡Dは緊急手術後呼吸不全,胸水貯留,播種性血管内凝固症候群を併発して一般状態が悪化し,10月14日,多臓器不全により死亡した。 (3) 原告らによる亡Dの相続(甲12,13) 原告Aは亡Dの夫,原告B及び原告Cはいずれも亡Dの子であり,原告らは,亡Dの権利義務を相続した。 2 原告らの主張 (1) 被告の債務不履行責任又は使用者責任 ア E病院担当医師の過失 (ア) 8月6日の段階における穿孔性腹膜炎の診断の遅滞 亡Dの穿孔性腹膜炎は,8月6日朝の時点で発症していたと考えられるが,E病院の担当医師は,それまでの亡Dの症状から消化管穿孔を強く意識し,胸部X線撮影などその症状に適した検査をし,穿孔性腹膜炎が発症していることを確認すべきであった。 しかし,担当医師は亡Dの重篤な症状に比べ,危機意識が希薄であり,それがひいては腹膜炎の診断を遅れさせた。 (イ) 消化性潰瘍の治療の不適切 仮に,穿孔性腹膜炎の診断の遅滞が認められないとしても,E病院の看護師は,8月5日夜に亡Dから黒色便の報告を受けているところ,これはいわゆるタール便であり,上部消化管出血を示唆する。そして,亡Dが化膿性扁桃線炎というストレス下にあり,高齢者であり,またボルタレンを使用したということを考えれば,「非ステロイド抗炎症剤による消化管出血」と診断できる。なお,被告は8月6日の直腸診で出血の所見はなかったとしているが,直腸診での肉眼的な出血の有無は,便潜血反応よりはるかに感度の低いものである。 したがって,E病院の担当医師は,8月5日の段階で上部消化管出血と診断して,ボルタレン等の非ステロイド抗炎症剤の使用を中止し,消化性潰瘍の治療(胃酸分泌抑制剤の使用等)を開始するといった対策をとるべきであったが,これを怠った。 イ 被告の債務不履行責任 亡Dは,8月4日,被告との間で,発熱等の治療を目的とする診療契約(以下「本件診療契約」という。)を締結していたのであるから,被告は,本件診療契約の履行に当たって亡Dの全身状態に配慮しながら最善の治療をすべき義務を負っていた。 そうであるのに,被告は,上記義務に違反し,その債務不履行により亡Dを死亡させてしまった。 したがって,被告には,上記債務不履行により亡Dが被った損害を賠償すべき債務不履行責任がある。 ウ 被告の使用者責任 E病院の担当医師は,亡Dの治療について,医師としての注意義務を怠り,その過失により亡Dを死亡させたのであるから,上記医師の行為は不法行為を構成し,上記医師の使用者である被告には民法715条の使用者責任規定による損害賠償責任がある。 (2) 損害 ア 葬儀費用 120万円 イ 逸失利益 2142万6342円 345万3500円(平成11年度賃金センサス)×8.8632(12年〔平均余命の2分の1〕のライプニッツ係数)×0.7(生活費控除割合30%)=2142万6342円 ウ 慰謝料 2200万円 エ 弁護士費用 440万円 オ 原告らの相続 亡Dの死亡により,原告らは,上記損害賠償請求権4902万6342円を次の割合で相続した。 原告A (夫・相続分2分の1) 2451万3171円 原告B (子・相続分4分の1) 1225万6585円 原告C (子・相続分4分の1) 1225万6585円 (3) よって,本件診療契約の債務不履行による損害賠償請求権又は民法715条の使用者責任規定による不法行為損害賠償請求権に基づき,被告に対し,原告Aにおいては損害金2451万3171円,原告B及び原告Cにおいては各損害金1225万6585円並びに各原告ともこれらの各損害金に対する平成10年10月14日(亡Dの死亡の日)から支払済みまで民法所定の年5%の割合による遅延損害金の支払を,それぞれ求める。 3 被告の主張 (1) E病院担当医師の過失の不存在 ア 穿孔性腹膜炎の診断の遅滞のないこと (ア) 8月6日の時点で,亡Dに出血性の十二指腸潰瘍が生じていた可能性は否定できないとしても,次のaからcのとおり,穿孔そのものは8月6日夜以降に生じたものと考えるのが妥当である。 a 8月6日午後8時過ぎに行われた腹部エコー検査でも穿孔の所見は得られていなかったのであり,また,同日夜に実施された直腸診では,出血すら認められなかったのであるから,その時点で消化管からの出血があったことすら疑わしく,同日夜の時点では少なくとも穿孔は生じていなかったと考えざるを得ない。 b ソセゴンは麻薬のような類ではなく,単なる鎮痛剤にすぎない。仮に8月6日の時点で原告らが主張するように穿孔から腹膜炎に進展していたとするなら,ソセゴンの投与で腹痛が軽快するはずはない。むしろこの時点で亡Dに腹膜炎が生じていたとするなら,腹痛は持続ないし増強してもおかしくないのであり,穿孔はなかったと考えるべきである。 c 一般に,十二指腸潰瘍による穿孔及びその結果としての汎発性腹膜炎による急性腹症の所見としては,筋性防御,圧痛著名,検査所見での白血球増多,悪心・嘔吐,呼吸数増加,冷汗などがあげられるところ,8月6日の時点での所見としては,そのような穿孔を疑うべき所見はなかった。すなわち,亡Dにある程度の圧痛は認められたものの,発汗は従前から見られた所見であり,白血球数については重い扁桃腺炎であったことから数値は参考にならず,筋性防御の所見が終始得られていなかった(担当医師は,8月6日の時点で上部消化管潰瘍を念頭に置いており,それだからこそ同日夜にはエコー検査を実施し,また,内視鏡検査の実施も考えたのであるから,この時点で筋性防御の所見が得られれば必ずカルテに記載しているはずであるが,そのような記載はない。)。 (イ) 以上のとおり,8月6日夜までに亡Dに穿孔とその結果としての腹膜炎を示す所見はなかったのであるから,8月7日午前に十二指腸穿孔と診断したことになんら過失はない。穿孔による遊離ガスの把握に胸部X線撮影が有効であるとしても,腹痛の訴えがあったからといって8月6日朝の時点で消化管穿孔を疑い胸部X線撮影をしなければならない義務はない。 イ 消化性潰瘍の治療が適切であったこと 亡Dの急性腹症を疑わせる情報は,8月5日午後9時に亡Dから黒色便の報告があったのが最初であるが,単なる報告で看護師が視認したわけではない。それまで亡Dから腰痛,背部苦,全身痛の訴えはあったものの,これから直ちに消化管潰瘍を疑うことはできないから,黒色便の報告があったからといって,直ちに消化管潰瘍等を前提とした検査や処置をすべきことにはならない。 担当医師は,8月6日の時点で消化管潰瘍を疑いマーズレンS顆粒を投与したが,同日の日中は亡Dの症状は落ち着いていたため経過観察を行った。また,直腸指診を行うも出血は認められなかった。 同日午後6時,亡Dから心窩部チリチリ感,圧痛あるも嘔気なしとの訴えがあったので,消化管潰瘍の疑いでガスター1アンプルを点滴投与し様子を見ていたが,午後7時過ぎ再度腹痛を訴えたのでソセゴン15mgを筋肉注射し,念のため午後8時過ぎに腹部エコー検査を実施したが特に異常は認められなかった。この時点で内視鏡検査の実施を考えたが,咽頭痛が強く,亡Dの強い希望もあって実施を控えた。 以上の8月5日から8月6日にかけての一連の担当医師の判断,処置に過失はなかった。 (2) 因果関係の不存在 亡Dの死亡診断書には,直接死因が多臓器不全とあり,その原因として十二指腸潰瘍穿孔が記載されている。 一般に消化管穿孔から死亡に至る医学的な帰序は,消化管穿孔により腹腔内感染を起こし,その後に敗血症から多臓器不全に進むと考えられる。しかるに,亡Dの場合,E病院入院以前から,「扁桃炎」のため絶食状態が続いていたというのであるから,開腹手術の8月7日の時点で腹腔内感染が進行していたとは考えられず,腹膜炎による多臓器不全とは到底考えられない。 仮に,8月7日の時点で感染を起こしていたとするなら,その後の敗血症,多臓器不全もかなり早い段階で進行しているはずであるが,ICU経過観察表(甲16)では少なくとも8月中の経過においては敗血症,多臓器不全の所見はみられていない。 むしろ,亡Dは8月8日に膿胸が診断されており,死亡まで胸腔ドレナージが継続されていたことから,両側性の膿胸が最後まで改善せず,10月に入ってから敗血症,多臓器不全に至り死亡したと考えるべきである。 (3) 損害について 原告ら主張の損害については,これらを否認し,争う。 4 原告の再主張 (1) 診断の遅滞に関する反論 被告は,亡Dには筋性防御がなかったとするが,8月6日以降のカルテの記載は亡Dの重篤な状態に比べあまりに少なすぎるのであり,カルテに記載のないことをもって「筋性防御なし」とする根拠はない。 被告は,亡Dの発汗が従前から見られていたとも主張するが,8月4日の発汗はボルタレン50mgが処方されて強力な解熱がされたことに伴う発汗と考えられる。8月5日に37度の熱で発汗,皮膚湿潤はなくなっているが,8月6日の腹痛出現後に皮膚湿潤が生じたのであるから,これは8月4日の発汗と病態,原因は異なると考えるべきである。 (2) 因果関係の不存在の主張に対する反論 亡Dが転院したG病院の担当医師は,亡Dの死亡原因について,十二指腸穿孔による腹膜炎の悪化が死亡原因の一つとなっていることを認めている。G病院での亡Dの死亡診断書では,死亡の原因は十二指腸潰瘍による穿孔としているのであり(甲15の109頁),それを裏付けるものである。 第3 当裁判所の判断 1 裁判所が認定した事実 前提事実,証拠(甲1から6まで,11から19まで,乙1から83まで,原告A供述,証人H証言,証人I証言,鑑定)及び弁論の全趣旨によれば,本件の事実経過等は以下のとおりであると認められる。 (1) 亡Dの診療経過等 ア 亡D(当時62歳)は,約3年間にわたって寝たきりで入退院を繰り返していた義母を介護していたが,その義母が約1週間前に死去したことなどから疲労を感じており(甲1の8丁,原告A供述1頁以下),8月3日,咽頭痛と発熱により食事をとることができなくなった。 そこで,亡Dは8月4日に自宅近くのF診療所を受診したところ,化膿性扁桃炎と診断され,E病院を紹介された(甲2の7丁)。 イ 同日,亡DはE病院を受診し,咽頭痛,発熱(39.2度)があり,経口摂取が不能であったため,午後零時20分,E病院に入院した。入院後,主治医のH医師は,血液検査,胸部X線写真撮影,心電図検査及び咽頭培養を行い,抗生剤を点滴投与した(甲1の2丁,乙83の2頁)。 なお,上記の血液検査の結果,白血球数が1万1700,CRPが28.3と,炎症が重症であることを示す所見が認められた(甲1の3丁,4丁,H証言1頁,2頁)。 同日午後2時ころ,解熱鎮痛薬であるメチロンの静脈注射が行われた。また,午後7時ころには,依然として39.1度の発熱がみられていたため,解熱鎮痛薬であるボルタレン座薬50㎎が処方されたところ,午後8時ころに多量の発汗があり,午後9時ころには37.7度まで体温が低下した(甲1の9丁)。 ウ 8月5日午前7時ころ,亡Dは咽頭痛,顎下部の膨張,疼痛が続いており,体温が38.3度と発熱もあったため,ボルタレン座薬50㎎が処方された(甲1の9丁,乙83の2頁)。 同日はその後も咽頭痛,顎下部の腫脹,発熱等の症状が継続していたが,午後9時30分ころ,亡Dは背部苦を訴えるとともに,看護師に対して黒色便があった旨の報告をした。また,午後10時30分ころには全身痛を訴えたため,ボルタレン座薬50㎎が処方され,体温は37.0度となった(甲1の9丁,乙83の2頁)。 エ 8月6日午前5時ころ,亡Dは背部苦を訴え,更に午前6時30分ころには差し込むような腹痛を訴えたため,H医師は鎮痙薬であるブスコパン1アンプルを筋肉注射した。しかし,亡Dの腹痛は続き,午前7時ころには下腹部全体にジリジリとした痛みがあり,亡Dから「腹折れる」と激しい腹痛の訴えがあったため,H医師は鎮痛薬であるソセゴン15㎎(乙5)を筋肉注射した。なお,この時,亡Dには腹部の膨満,圧痛は見られたが,緊満は認められなかった。 同日午前8時ころ,亡Dに皮膚湿潤があったが,腹痛は自制できる範囲内となった(甲1の10丁,乙83の2頁)。 同日午前10時ころ,亡Dには腹痛,心窩部圧痛があり,看護師に対して黒っぽい便が2回あった旨の報告をした。 同日昼ころ,H医師は亡Dの腹痛の原因を調べるため,立位及び臥位の腹部単純X線写真を撮影したが,消化管穿孔を示す所見は認められなかった。なお,この時,H医師は亡Dに消化性潰瘍の疑いがあったため消化性潰瘍治療薬のマーズレンS顆粒(H証言24頁)を処方するとともに,午後6時ころにはガスター1アンプルを投与した(乙83の2頁,3頁)。 同日午後も亡Dは発熱,顎下部膨張が続いており,全身痛を訴えるなどしていたが,午後7時ころに多量の発汗があり,午後7時15分ころ,再び腹痛を訴えたため,H医師はソセゴン15mgを静脈注射した。午後8時ころには亡Dは腹痛,背部痛に加えて息苦しさも訴え,血中酸素飽和度が83%にまで低下したため,酸素投与が行われたところ,午後8時15分ころ呼吸は穏やかになった(甲1の10丁)。 H医師は,亡Dの痛みが続いていたことなどから,午後8時50分ころ腹部超音波検査を実施したが,消化管穿孔を示す所見を認めることができなかった(なお,原告らは,カルテに筋性防御の記載がないことをもって筋性防御がなかったことの根拠とはならない旨主張するが,逆に筋性防御があったことを認めるに足りる証拠もない。)。また,この時にH医師は,直腸診も行い,便潜血反応を認めたが(H証言28頁),出血の所見までは得られなかった(甲1の2丁)。 また,H医師は,亡Dに対し,上部消化管潰瘍の疑いに対応する検査として内視鏡検査の受検を勧めたが,亡Dが咽頭痛が強いことなどから受検を希望しなかったため,H医師は,その検査実施を断念した(甲1の10丁,乙83の3頁,H証言15頁以下)。 オ 8月7日午前7時ころ,亡Dには心窩部痛,全身の皮膚湿潤が認められるも,腹部緊満は認められなかった。 H医師は,同日午前8時30分ころから,腹部超音波検査,腹部及び胸部X線検査及び腹部CT検査を実施したところ,腹腔内遊離ガスを認めたことから,穿孔部位を特定することはできなかったものの,上部消化管穿孔を確認した(甲1の2丁,11丁,乙83の3頁,H証言41頁以下)。 そこで,H医師は,亡Dの症状を穿孔性腹膜炎によるものと診断し,午前11時ころ,原告Aに対し,病状の説明を行うとともに,穿孔部位特定のための内視鏡検査及び手術が必要であるとの説明をしたが,原告Aの希望により,同日,亡DはG病院に転院した(乙83の3頁,原告A供述12頁)。 カ G病院転院後,亡Dに対する上部消化管内視鏡検査等が行われた結果,十二指腸潰瘍穿孔による急性汎発性腹膜炎であると診断された。 同日午後3時40分ころから,担当のI医師が緊急開腹手術を行ったところ,腹腔内全体に汚染が拡大しているなどその症状は重篤であり,十二指腸前壁には直径1.5㎝の穿孔があることが確認されたが,胃及び十二指腸壁の浮腫が著明であって切除術の適応にはならなかったため,穿孔部を塞ぐ大網充填術(穿孔部分に胃から下がる大網を詰めて固定する手術法〔I証言26頁〕)を行った(甲15の41頁,乙9,82,I証言)。なお,緊急開腹手術の際,I医師は,亡Dに生じた十二指腸穿孔が発症後1,2時間程度の新鮮穿孔例ではないものと判断した(乙82,I証言4頁)。 キ 緊急手術後,亡Dは集中治療室において治療を受けたが,8月8日には膿胸の所見が認められた。8月13日には緊急手術を行った部位の縫合不全が明らかとなり,創感染症の合併症が発現した。 その後も亡Dの病状は回復せず,9月16日には肝不全と診断されるなど,徐々にその一般状態が悪化し,10月14日,亡Dは多臓器不全により死亡した(甲5,6,乙9,82,I証言)。 (2) 本件に関連する医学的知見等 ア 十二指腸潰瘍に関する知見 十二指腸潰瘍においては,空腹時又は夜間の心窩部痛,背部痛,心窩部圧痛といった症状がみられる。合併症,続発症として出血や穿孔がみられ,下血の場合には黒色便をみることがある(乙4)。 黒色便や便潜血反応陽性所見は通常の消化性潰瘍などでしばしば観察され,消化性潰瘍穿孔の症状とは必ずしも一致するものではない(鑑定書11頁)。 イ 消化性潰瘍による穿孔の症状及び治療方法に関する知見 消化管穿孔の症状は,汎発性腹膜炎による急性腹症として発症し,急激な腹痛,悪心嘔吐や呼吸数増加,冷汗などの症状を示す(乙1の155頁)。 腹部所見としては,触診上,腹部に強い圧痛があり,反動痛が認められる(乙1の155頁,6の1の1頁)。筋性防御及び反跳圧痛は,腹膜刺激症状として重要とされ,胃及び十二指腸潰瘍穿孔時には強い筋性防御のため,板状硬と表現される高度の腹壁緊張を示す(乙6の2の2頁)。胃及び十二指腸潰瘍穿孔の患者の97.3%に腹膜刺激症状が認められたという報告例も存在する(乙7の931頁)。もっとも,汎発性腹膜炎には,初期の状態から敗血症を経て多臓器不全をきたす晩期的状態まで様々な段階があるところ,すべての段階において同様の筋性防御所見が得られるというわけではない。筋性防御所見は,ごく初期の段階から腹膜の炎症がある程度進行した時点で最も明らかとなり,晩期的状況では不明確となる(鑑定書5頁)。 また,汎発性腹膜炎を発症した場合,患者が通常一人で歩行することは困難であるとされる(乙1の155頁)。 十二指腸潰瘍穿孔の治療としては,外科的な手術による方法が多く行われているが,近年は薬物の投与による保存療法においても良好な治療成績が報告されている(乙7の933頁)。 ウ 消化性潰瘍による穿孔の診断に関する知見 検査所見では,立位の腹部単純X線写真で遊離ガスを認めれば診断は確定し,遊離ガス像が立位ではっきりしない場合には,左右の側臥位の状態で撮影を行う。腹部超音波検査やCTでは,腹水や腹腔内の遊離ガス像,消化管外での鏡面形成像などが認められる(乙1の155頁,158頁)。 消化管穿孔が疑われ,立位の腹部単純X線で遊離ガス像を認めない場合には,内視鏡検査を行って潰瘍性病変を検索し,その後に再び立位の腹部単純X線写真を撮影すると,わずかな穿孔でも,はっきりとした遊離ガス像として認められるとされる(乙1の158頁)。 2 E病院担当医師の過失(帰責事由)について (1) 穿孔性腹膜炎の診断の遅滞の主張について 原告らは,「担当医師は8月6日の時点における亡Dの症状から消化管穿孔を強く意識し,胸部X線撮影などの検査を行うべきであり,これを怠ったため穿孔性腹膜炎の診断が遅れた。」旨主張する。 しかしながら,前記認定のとおり,H医師は8月6日昼ころには消化性潰瘍や穿孔以外の疾患をも考慮する必要があったことから立位及び臥位の腹部X線撮影を行ったが,消化管穿孔があれば通常は遊離ガス像が写るはずの部位である横隔膜下部にも横隔膜下遊離ガス像が認められなかった(H証言12頁以下,39頁以下,鑑定書3頁)。また,H医師は,同日午後8時50分ころに腹部超音波検査を実施しているが,やはり消化管穿孔を示す所見を認めなかった。さらに,その際,H医師は,亡Dに対して上部内視鏡検査を行うことを勧めており,結果的には咽頭痛が強かった亡Dの希望により同検査を実施することができなかったものの,H医師としては適切な検査を順次行うことに努めていた。加えて,H医師は,その際に直腸診も行い,便潜血反応を認めたものの(H証言28頁),穿孔を疑わせるほどの出血の所見までは得られなかった(甲1の2丁,H証言18頁以下)。また,それまで亡Dには穿孔性腹膜炎の発症時において顕著にみられるはずの筋性防御といった腹膜刺激症状が認められていなかった(H証言10頁以下,48頁)。そして,消化性潰瘍のすべてが消化性穿孔を招くものではないものであることを認めることができる(H証言21頁)。これらの治療経過及び事情からすると,8月6日夜までの段階において胸部X線検査を実施すべき義務がH医師にあったということはできず,H医師が穿孔性腹膜炎の診断を遅滞したものということはできない(鑑定書3頁,10頁)。 (2) 治療が不適切であったとの主張について 原告らは,「仮に穿孔性腹膜炎の診断の遅滞がなかったというのならば,8月5日の時点において消化性潰瘍の治療を開始すべきであった。」旨主張する。 確かに,亡Dは8月5日午後9時30分ころ,看護師に対して背部苦を訴えるとともに,黒色便があったとの消化性潰瘍を示唆する報告をしているところ,その後の午後10時30分ころには消化性潰瘍を悪化させるおそれのあるボルタレン座薬(疼痛軽減薬)が処方されている。 しかしながら,8月5日午前10時ころに亡Dから看護師に対して黒色便の訴えがされたといっても,医師や看護師がその黒色便を直接確認したわけではなく,その状態が不明確であった上,出血の原因は消化性潰瘍以外にも考えられるから,その時点で直ちに消化性潰瘍の治療を開始すべき義務がH医師にあったということはできない(H証言3頁以下,13頁,50頁)。 そして,翌8月6日午前7時過ぎころには看護師から上記黒色便についての引継ぎを受けたH医師が亡Dを診察しており,同日昼ころには腹痛の原因を調べるために腹部X線写真撮影を実施するとともに,消化性潰瘍の確定診断には至らない段階において消化性潰瘍の可能性を考慮して速やかに消化性潰瘍治療薬であるガスター及びマーズレンS顆粒を投与するなどしており,その後はボルタレン座薬を使用していなかったことからすると,消化管潰瘍に対する治療についてH医師に不適切な点があったということもできない。 (3) 以上によれば,E病院の担当医師であるH医師に原告ら主張の過失又は帰責事由があったものと認めることはできない。したがって,その余の点について判断するまでもなく,原告らの請求はいずれも理由がない。 第4 結 論 よって,原告らの請求は理由がないからいずれも棄却することとし,主文のとおり判決する。 青森地方裁判所第2民事部 裁判長裁判官 齊 木 教 朗 裁判官 伊 澤 文 子 裁判官 石 井 芳 明