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賞金稼ぎと書かれた【決闘】のルール説明 賞金稼ぎ戦は雑魚戦とは違った形式で行います 賞金稼ぎには『HP/威力/ランク/武装』のパラメータが存在しこのパラメータと自分の装備武器のパラメータで戦闘を行います『例 【決闘】『刃』刃物を扱う賞金稼ぎに遭遇！『HP5/威力3/ランク1/武装0【刃】(撃破報酬メダル+10、賞金額+10)』 まずは、賞金稼ぎのランクと、自分の装備武器の範囲を確認します・装備武器の範囲が賞金稼ぎのランクより高かった場合 『賞金稼ぎのランク×(装備武器の範囲×装備武器の威力-賞金稼ぎの武装)×武器の連発力』で与えるダメージを換算します例えば、『ナイフ(威1/範3/連1【刃】)』を所持している状態で上記の賞金稼ぎに遭遇した際武器の範囲の数値が賞金稼ぎのランクより高いので1×(3×1-0)×1=3という計算式になりますよって、与えられるダメージは3ということになります・装備武器の範囲が賞金稼ぎのランクと同値、もしくは低かった場合 『(装備武器の威力×装備武器の範囲-賞金稼ぎの武装)×装備武器の連発力』で与えるダメージを換算します 例えば、『メダルガン(威1/範1/連3【銃】)』を所持している状態で上記の賞金稼ぎに遭遇した際武器の範囲の数値が賞金稼ぎのランクと同値なので(1×1-0)×3=3という計算式になります よって、与えられるダメージは3ということになります・与えられるダメージは属性によって変動します 雑魚戦同様、賞金稼ぎにも属性があり、武装の隣に表記されています賞金稼ぎの属性が装備武器の属性より強かったら、与えられるダメージは二倍になります(例に挙げた賞金稼ぎの場合だと、属性は【刃】…【刃】属性は【銃】属性に弱いので、【銃】属性の武器で与えられるダメージが二倍になります なので、上記で挙げた、『メダルガン』で与えられるダメージは二倍になり、6になります)ちなみに、装備武器の属性が賞金稼ぎの属性と相性が悪い場合 ダメージが半分になることはありませんのでご安心ください与えられるダメージの数値が賞金稼ぎのHPと同値、もしくは上回った場合は賞金稼ぎを撃破！下回った場合はダメージの数だけ賞金稼ぎのHPを減らし、賞金稼ぎの威力の分、ダメージを受けます・受けるダメージも属性によって変動します賞金稼ぎの属性が、自分の属性より強い属性だった場合は二倍のダメージを受けます(例に挙げた賞金稼ぎの場合だと、【刃】属性は【殴】属性に強いので 【殴】属性の人は二倍の6のダメージを受けます)ちなみに、自分の属性が賞金稼ぎの属性より強い場合 ダメージは半分になりませんので、ご注意ください 以上の繰り返しで、賞金稼ぎのHPが0になる、または自分のHPが0になるまで戦いを続けます ちなみに、賞金稼ぎ戦は援護を行うことはできません 命を賭けた一対一の決闘ですからね！
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B 食道炎，食道潰瘍 備考 Barrett上皮 101A25 54歳の男性。胸やけを主訴に来院した。1年前から食後に胸やけの症状がある。食道内視鏡写真を別に示す。 診断はどれか。 a 逆流性食道炎 b 食道癌 c 食道裂孔ヘルニア d 食道静脈瘤 e Barrett食道 ○ a × b × c × d × e 正解 a 診断 逆流性食道炎 99E29 逆流性食道炎の治療に最も有用なのはどれか。 a 抗コリン薬 b 非ステロイド性抗炎症薬 c プロトンポンプ阻害薬 d Helicobacter pylori除菌治療 e 迷走神経切断術 × a × b ○ c × d × e 正解 c
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脳梗塞急性期のCT所見 Ⅰ．Hyperdense MCA sign (HMCAS) 赤色血栓により閉塞した中大脳動脈それ自体が、単純CTで高吸収を示す所見。 脳梗塞の超急性期CT所見として診断的意義が高い。 通常虚血域の淡い低吸収域の出現に先行する。 石灰化との判別が困難な場合もある。（石灰化の方がCT値は高い） HMCAS陽性例は陰性例に比して、最終的に大きな梗塞巣を生じ、予後が不良であることが多いとされる。 Ⅱ．Early CT sign 発症6時間頃より血管性浮腫(vasogenic edema)を反映して、CT上の淡い低吸収域として認められるが、 発症１～3時間の超急性期では細胞性浮腫（cytotoxic edema）が主で、以下のようなCT所見を示す。 １．レンズ核境界の不鮮明化 レンズ核辺縁、皮質髄質境界が不鮮明になる所見。 脳塞栓の急性期に脳血流の低下が虚血閾値を下回る と神経細胞の密な灰白質に細胞性浮腫を生じ、 発症１～３時間の単純CTで上記所見を呈する。 ２．島皮質の不鮮明化（Insular ribbonの消失） 島の皮質髄質境界が不鮮明になって均一で僅かな 低吸収域を示す所見。 Reil島、外包、前障を含む部分はInsular ribbon と呼ばれており、この部分が不鮮明になるので、 Insular ribbonの消失と表現される。 ３．脳実質の吸収値の僅かな低下 レンズ核境界の不鮮明化に僅かに遅れて、梗塞領域 の白質、灰白質が全体に淡く低吸収化する所見。 ４．脳溝の消失 淡い低吸収域と並行して、もしくは若干遅れて観察 される脳溝の消失。 超急性期CT所見の客観性 発症６時間以内の３３例の中大脳動脈領域梗塞のCT所見を１２例の正常例と合わせて、無作為に経験豊富な６名の神経放射線科医に各々臨床情報を伏せて診断させた報告では、 全員が一致して正しく診断されたのは、HMCASが70％、腫脹性変化が60％、淡い低吸収域が50％、６名中５名が一致した例はそれぞれ90％であった。 実際は、臨床情報を踏まえたうえで慎重に診断すると、更に正しく評価できると考えられる。 参考文献 1) Tomsick T Sensitivity and prognostic value of early CT in occlusion of the middle cerebral artery trunk. AJNR 15 9-15.1994 2) Kummer R, Holle R, et al Interobserver agreement in assessing early CT signs of middle cerebral artery infarction. AJNR 17 1743-1748.1996 症例提示のページへ戻る 名前 コメント
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割り箸事件の診断について脳外科医や救急科医なら無症状でもＣＴとりますからゼッタイ帰宅にはしません．だからといって脳外科医や救急医が優れているというだけの話ではなく（専門だから優れていて当然ですが）脳外科や救急科に送られているという時点ですでに選択されているわけで他科と同等の環境にいるわけではない．小児や神経に慣れてない医師なら所見をとることが難しいとおもいます．彼らは神経の心配だけをしていればいい身分ではないのです．明確な異常所見が無いのに頭部ＣＴを撮る習慣も無い．この場合の所見とは具体的な意識状態評価以前に意識障害を疑うセンスとか印象，職業上のカンの話になります．「開眼がある軽度の意識障害の把握は大人でも難しい小児はなおさら難しい」と検察側証人も証言しています．以上が医師としての私の見解です。 診断が難しいというより，診断に関する議論の方がはるかにややこしいです．立証の方法も概念的理解・議論も難しい．文献も客観的データもなく，経験論だけの世界です． あの事件では割り箸という鈍的な異物が「奇跡的な確率で」頸静脈孔と言う極めて小さい穴を貫通し脳へ刺さったものです。一般的には喉に鈍的異物が刺さっても骨（頭蓋骨）によって邪魔されるため、割り箸が喉から脳に刺さることはありません。 死亡後CTの所見は法廷で読影した6人の脳外科医の意見を総合すると以下の通り１ 左側が厚い約1cmの後頭蓋窩急性硬膜下血腫 血腫による数ミリの脳幹圧排２ ごく微量の気脳症（頭蓋内に空気が入ること）３ 頚静脈孔からの方向に一致して直線状に連続した小脳半球内のair density（空気のように見えるもの）４ 軽度の脳室拡大５ 四丘体槽の狭小化こう書くと異常だらけのようですが，死亡後の時点の所見です．上記の各項目について初診撮影時の所見に関するいのげの推測は以下の通り１ 初診時にもすでに後頭蓋窩内出血があったのは間違いありません．おそらく杏林大病院の当時のCTの性能からして脳外科医放射線科医なら少なくても読影できた所見であると思います．ただし，初診時の血腫の量については死亡時より少なかった可能性が少なからずあると考えますが，議論の余地のあるところでしょう．２ 空気は受傷時にのみ入ったと考えられ，吸収されるのに通常数日を要するので初診時の空気量もほぼ同様であったのは間違いありません（位置については動いた可能性ある）所見として特徴的でもあり，初診時に読影できた可能性は議論の余地が有りません．じっくり読影すれば専門外医師でも見逃さないと思います．３ 言うまでもなくこれが割り箸です．写っている事は写っているのですCT所見上は空気と見分けにくい．実際に空気も入っているからこそ見る事はできてもそれが異物であると断定できたか疑問です．後から見れば空気にしてはなぜか小脳半球の内部にあるとか，連続したスライスを綿密に追えばやけに直線状だとか，そこを追うと頚静脈孔に至るとか，やけに丸いとか，結果を知っている後からみれば思い当たる節もあるでしょうが，この所見と「割り箸遺残」という診断がつながるかどうかについてはおおいに疑問です．専門医からみてもこれでイッパツで診断する人が居たら敬服いたします．４ 後頭蓋窩内出血によって脳室内髄液の流出が阻害されたことによる水頭症です．初診時は受傷後40分程度で脳室拡大が存在しなかったのは確実です．５ 通常は上行性ヘルニアのと解釈する所見です．頭蓋内圧上昇の程度にもよりますが初診時点では無かった可能性が大と思います．専門外医，（ひょっとしたら放射線科医も）には指摘するのはちょっと困難な所見だと考えます．結論としては初診時CTを脳外科医が読影していたら頭蓋内出血の診断で入院・経過観察していたのは確実です．血腫の量次第では即刻緊急手術という可能性も有ります．ちなみに昨年ある放射線科雑誌の読影クイズ問題に頭蓋内異物（プラスチック箸）の問題が出て約５０名の回答があったが正解者はゼロだったという事実があります．割り箸事件の後である点にご留意下さい． ｢CTさえ撮っていれば少なくとも診断はついた｣､ということが確定された事実とされていましたが､いのげさんが議論の対象とされているのは死後撮られた､おそらくはこれ以上望めないほど条件のよいCTです｡死体は動きません｡呼吸性移動すらありません｡そしておそらくかなりの thin sliceで撮ったものでしょう｡生きている子供は動きます｡撮ったとしても5mm厚くらいのsilceでしょう｡ きちんとCTを撮るためには鎮静剤の投与が必要でしょうが､もし投与していればその場でとどめを刺すことになっていたかもしれません｡また､この耳鼻科の先生は｢子供が割り箸でのどをついた｣という情報しか与えられなかったということです(母親もそれ以上の説明はしていないようです)｡普通こういう言葉を聞いたときまさか突き刺さった､とは思わないでしょう｡折れた割り箸でも持ってきていれば､事態は変わったかもしれません｡しかし､不思議なことに､誰が､どのようにして口に突き刺さっていた割り箸を折ったのかも分からず､また､その断片も発見されませんでした｡
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【名前 / 日数】 性別 職業 場所 ショッピングモール 体力 100/100 食糧 100/100 資金 100 GP 0 服装 デフォルト 装備 - 武器 -,- 道具 -,-,- ＜技能＞ .- ＜料理レベル＞ 焼1 煮1 混1 切1 茹1 蒸1 揚1 ＜チャレンジ＞ .- 【同行者】 名前 性別 体力 / 食欲 ±0 ＜技能＞ .- 【倉庫/5】 .-,-,-,-,- 戻る
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H 体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉 101H50 32歳の男性。左側腹部痛，微熱および肉眼的血尿を主訴に来院した。前日，直径2cmの左腎結石に対して，体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉を行った。 最も考えられるのはどれか。 a 腎破裂 b 腎動静脈瘻 c 腎盂腎炎 d 尿管損傷 e 破砕結石尿管嵌頓 × a × b × c × d ○ e 正解 e 診断 ESWL後の破砕結石尿管嵌頓
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腸結核 結核菌による腸管感染症 好発部位：パイエル板の発達する回盲部 病理肉眼像：活動期の輪状潰瘍、治癒期の輪状狭窄、治癒期の潰瘍瘢痕(瘢痕萎縮帯や偽憩室) 病理組織像：乾酪性肉芽腫、Langhans型巨細胞、結核菌 【診断】 診断を確定するには、次の(1)(2)が必要 (1)生検にて乾酪性肉芽腫の証明 (2)病巣より結核菌の証明(PCR法を用いた迅速検出法があり、数時間で結果が得られる) 実際には困難が多く、画像所見にて治療を開始し効果判定にて診断する場合もある