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更新日時 2012-05-21 16 31 12 (Mon) 問題1 潰瘍性大腸炎に特徴的な下部消化菅内視鏡所見はどれか。２つ選べ。 ①偽膜 ②敷石像 ③輪状潰瘍 ④連続性炎症 ⑤血管透見像消失 +... 解答 ④⑤（正答率：９５．５％） 解説 ×①偽膜は偽膜性腸炎。 ×②敷石像はクローン病。 ×③輪状潰瘍は腸結核。 ○④潰瘍性大腸炎では直腸から連続性びまん性に炎症が認められる。 ○⑤潰瘍性大腸炎では炎症による浮腫のため血管透見像が消失する。 ただし、寛解期に入ると、再び血管透見像が認められるようになる。 問題2 次の文を読み, 31, 32の問いに答えよ. 55歳の男性．腹痛を主訴に来院した． 現病歴：2週前に右下腹部に違和感を覚えた．歩行すると足のつけ根が腫れ，精巣が引きつるように なった．横になると痛みは軽減する．全身状態は良好である． 既往歴 45歳時から糖尿病． 生活歴：公務員． 家族歴：母親が大腸癌． 現 症：意識は清明．身長165cｍ.体重65kg.体温36.6℃;.脈拍60/分，整．血圧112/72mmHg.腹部は平坦， 軟で，圧痛を認めない．肝・脾を触知しない． 検査所見：尿所見：蛋白(－)，糖(－)．血液所見：赤血球450万, Hb 14.5g/dl, Ht 45%.白血球6,500, 血小板22万．血液生化学所見：血糖135mg/dl, HbA1C 6.3%,総蛋白７.0g/dl,アルブミン4.5g/dl, 尿素窒素18mg/dl、クレアチニン0.9mg/dl,尿酸7.0mg/dl,総コレステロール220mg/dl, トリグリセリド140mg/dl総ビリルビン0.9mg/dl, AST 30IU/l, ALT 25IU/l, LD 200IU/l (基準176～353), ALP 200IU/l (基準115～359), Na 140mEq/l, K4.5mEq/l, Cl 105mEq/l. CRP 0.3mg/dl. H31 診察に有用な体位はどれか． ａ 立 位 ｂ 坐 位 ｃ 半坐位 ｄ 側臥位 ｅ 砕石位 Ｈ32 治療方針の決定に有用なのはどれか． ａ 身体診察 ｂ 心電図 ｃ 腹部Ｘ線写真 ｄ 腹部CT ｅ 腹部MRI 出典：104H31,32 +... 解答 H31 ａ H32 ａ .（正答率：H31は７５．６％、H32は６０．７％) 解説 症状から鼠径ヘルニアを疑う場合、ほとんど身体診察のみで手術適応を決める。 診断に有用なのは、立位での身体診察。 問題3 問：○×で答えよ。 急性虫垂炎では右下腹部痛が生じる +... 解答 × 解説 高齢者などでは腹痛が明らかでないことも多い 問題4 潰瘍性大腸炎の合併症で正しいものはどれか？全て選べ。 ①大腸癌 ②中毒性巨大結腸症 ③壊疽性膿皮症 ④原発性硬化性胆管炎 ⑤口腔内アフタ +... 解答 ①②③④⑤ 解説 ○①大腸癌は、10年以上経過した全大腸炎型では好発する。 ○②中毒性巨大結腸症の合併症も多い。中毒性巨大結腸症では注腸造影・内視鏡検査は腸内圧を高め、穿孔を起こす可能性があるため禁忌である。 ○③壊疽性膿皮症の合併症も多い。 ○④原発性硬化性胆管炎を合併することもある。 ○⑤口腔内アフタの合併症も多い。 潰瘍性大腸炎は、大腸以外にも関節や皮膚、眼などに合併症が生じることが知られている。これは免疫異常が関係していると考えられている。 その他にも、強直性脊椎炎、結節性紅斑、ぶどう膜炎などの合併症が認められることがある。 治療としては、基本は５－アミノサリチル酸製剤（メサラジン(ペンタサ商品名)）、サラゾスルファピリジン（サラゾピリン商品名）＋ステロイド。 問題5 緊急上部消化管内視鏡について正しいのはどれか。３つ選べ。 ①体位はSims位で行う。 ②医原性穿孔はBoerhaave症候群と同一部位に好発する。 ③Mallory-Weiss症候群では胃小彎側後壁に縦走する裂創を認める事が多い。 ④食道内に停滞したボタン型電池が内視鏡的に摘出困難な時は胃内に押し出す。 ⑤食道静脈瘤の硬化療法後、尿が赤くなることがある。 +... 解答 ③④⑤ 解説 ①×Sims位は、左側臥位で、左上肢を後方に左胸を床面につけ、左股関節・左膝関節を軽く屈曲し、左股関節・左膝関節を強く屈曲させ、 右大腿を胸壁に接近させた体位である。 参照 ②×特発性食道穿孔（Boerhaave症候群）は食道下部の左側に多い。胃カメラによる医原性穿孔は梨状窩が多い。 ③○Mallory-Weiss症候群では噴門部付近に好発し、小弯側に発生する場合が最も多く、次いで後壁側に多い。 ④○食道内異物は取り出せなければ胃へ押し込む。胃内ならば緊急性がなくなる。 ⑤○溶血によりヘモグロビン尿をきたすことがある。 Boerhaave 症候群（特発性食道破裂） 好発部位は、食道下部の左側壁 周囲組織の支持を欠いているため。 参照 問題6 ６８歳、男性。飲酒後、嘔吐、腹痛、腹直筋の痙攣が持続し来院。下腹部に圧痛・筋性防御があり右鼠径部に腫瘤を認めた。 胸部レントゲン：左肺の透過性低下（＋）。腹部CT：右陰嚢内に腸管の嵌頓像（＋）。下部胸部CT：下部食道周囲にわずかな液体貯留と気腫を認める。 右鼠径ヘルニアと診断し、ヘルニア根治術を施行した。術中より経鼻胃管より赤褐色の排液を認めていたが、Mallory Weis syndromeと考え経過観察した。 翌日の胸部レントゲンで左胸腔の液体貯留を認め、左胸腔のドレナージを施行したところ、胃管と同様の排液を認めた。 診断はなにか。１つ選べ。 ①Boerhaave症候群 ②急性心筋梗塞 ③Mallory-Weiss症候群 ④十二指腸潰瘍穿孔 ⑤急性膵炎 +... 解答 ① 解説 ○①特発性食道破裂（Boerhaave症候群）は、胸部下部食道左壁の破裂が最も多い。飲酒後やヘルニア嵌頓による嘔吐などで急激な食道内圧の上昇により生じる。 まれではあるが緊急性が高い疾患。 画像検査では縦隔気腫や気胸、胸水が認められることが多い。 生存率が低く、早期診断・治療を逸すると予後不良。 治療は、穿孔部の単純縫合では食道壁が弱く、縫合不全が起こるため、閉鎖部を胃底部、大網で覆うpatchが必要である。 問題7 内痔核の治療法として正しいものを二つ選びなさい。 a.Swenson b.Ramsted c.ALTA d.Miles e.Milligan-Morgan 出典：スレ20 222氏 +... 解答 ce 解説 ALTAはタンニンを含んだ硬化剤で、最近流行です。 問題8 ピロリ菌除菌が有効な疾患をすべて選べ a,ITP b,TTP c,MALTリンパ腫 d,十二指腸潰瘍 e,hodgkinリンパ腫 出典：スレ24 974氏 +... 解答 acd 問題9 胃がんの手術で切離出来ない血管はどれか？すべて選べ。 a,胃十二指腸動脈 b,腹腔動脈 c,門脈 d,脾静脈 e,左胃動脈 出典：スレ24 984氏 +... 解答 c 解説 腹腔動脈を切除しても肝臓への血流は上腸間膜動脈経由で栄養されるので問題ないらしいです。 門脈は肝臓へ迂回路がないので、再建が必要になります。 問題10 50歳の男性．心窩部痛のため搬入された． 多量の飲酒後に激しく嘔吐し痛みが出現した． 胸部X線写真で中等量の左胸水貯留を認めた． ドレナージにて混濁した胸水を認める． 最も考えられるのはどれか． a 急性心筋梗塞 b Mallory-Weiss症候群 c Boerhaave症候群 d 十二指腸潰瘍穿孔 e 急性膵炎 出典：103D56 +... 解答 c 解説 Boerhaave症候群 [研修医教育] この病気をご存知でしょうか？ブールハーフェ症候群と読みます。ボエアーハーブではありません。オランダ人らしいので、読み方が難しいですね。 先日まで私は後者の「ボエアーアーブ」とか「ボエアー何とか」と呼んでいました(^.^)。 日本語だと「特発性食道破裂」です。胸痛を来す疾患と言うと、急性冠症候群、解離性大動脈瘤、肺塞栓などがありますが 、この特発性食道破裂も忘れてはいけません。Herman Boerhaaveが最初に報告したそうですので、別名ブールハーフェ症候群と呼ばれています。 解剖学的に食道下部の左側が弱いようで、激しく嘔吐したりした後に裂け、食道内の食物や消化液が左の胸腔に漏れます。 レントゲンで大動脈の周囲にガス像を認めれば疑います。胸痛患者さんが来られた時には胸部CTも必要になる場合があります。 忘れないように縦隔気腫を探しましょう。 見逃した場合死亡率が非常に高くなります。発症から24時間以内に診断して治療を開始するか否かで予後がかなり違うようです。 某大学病院で研修医がこの疾患の患者さんを2度も帰宅させてしまい、死亡されたと言う事例があります。訴訟になっています。 やはり2回目に来院された時点で入院させなければならないでしょうね。 参照 問題11 53歳の男性。昨夜大量に飲酒した。今朝、数回嘔吐した直後から激しい心窩部痛が出現したため来院した。 体温37.8℃。呼吸数35/分。脈拍110/分、整。血圧96/60mmHg。腹部は平坦、軟で肝・脾は触知しない。 血液所見：赤血球520万､Ht45％、白血球12,000、血小板32万。上部消化管造影写真を以下に示す。 この患者にみられるのはどれか。 （造影写真で、食道下部から左肺に造影剤が漏れている） (1) 皮下出血 (2) 頚部皮下気腫 (3) 左肺呼吸音減弱 (4) 左声音震盪減弱 (5) 腸雑音亢進 a. (1)(2)(3) b. (1)(2)(5) c. (1)(4)(5) d. (2)(3)(4) e. (3)(4)(5) 出典：９６Ａ３２ +... 解答 d 解説 Boerhaave症候群である。 参照 問題12 十二指腸潰瘍穿孔が疑われた場合の検査として適切なのはどれか． a 上部消化管バリウム造影 b 排泄性胆道造影 c 内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉 d 腹部造影CT e 超音波内視鏡 出典：103I16 +... 解答 d(正解率75%) 解説 バリウムは腹膜炎起こすからな 国試的に穿孔は内視鏡禁忌 問題13 誤っているのはどれか。 a 食道は左主気管支の前方を下降する b 食道粘膜は重層扁平上皮である c 食道の筋層は2層からなる d 安静時食道内圧は胸腔内圧にほぼひとしい e 噴門部は逆流防止に重要である 出典：96B-14 +... 解答 a(正答率86%) 問題14 組合せで正しいのはどれか。２つ選べ。 a ：Lanz圧痛点…………………虫垂炎 b： Murphy徴候…………………急性膵炎 c ：Blumberg徴候………………腹膜炎 d ：McBurney圧痛点……………虚血性大腸炎 e ：Courvoisier徴候………………激症肝炎 出典：103I22 +... 解答 a、c（正答率97.6％） 解説 ○a： Lanz圧痛点は左右上前腸骨棘を結ぶ線上の右１/３の位置における圧痛点で虫垂炎診断につかう。 ×b：Murphy徴候は、急性胆嚢炎で、胆嚢部を指で強く圧迫し深呼吸を指示すると、痛みが出て 突然呼吸を止める現象。 ○c：Blumberg徴候は、炎症が進展すると、腹部を徐々に圧迫して急に手を離すと 圧迫時より強い疼痛が生じる腹膜刺激症状が出現する。 ×d：McBurney圧痛点は、虫垂炎診断上の臍と右上前腸骨棘を結ぶ線上の右１/３の位置における圧痛点。 ×e：Courvoisier徴候はCourvoisier胆嚢とも言われ、無痛性黄疸を含め、拡張した胆嚢を触知する所見で、 十二指腸乳頭部や膵内胆管癌を含め膵頭部領域の癌にも認められる。 右季肋部に球状，表面平滑の胆嚢と思われる腫瘤を触知した時の徴候。 問題15 22歳の男性． 今朝から悪心嘔吐，腹痛および頻回の水様性下痢が出現したので来院した． 便に血液の混入はない．昨日の朝食に生卵を食べた． 体温37.7℃．脈拍94/分，整．血圧130/70mmHg． 腸雑音は亢進しており，左下腹部に軽度の圧痛を認めるが反跳痛はない． 血液所見：赤血球450万，Hb 13.0g/dl，白血球9,800，血小板40万． 血清生化学所見：総蛋白7.0g/dl，アルブミン4.2g/dl， 尿素窒素28mg/dl，クレアチニン1.4mg/dl，CRP 6.0mg/dl． 便中白血球（－）． 誤っている処置はどれか． a 制吐薬投与 b 抗コリン薬投与 c 止痢薬投与 d 乳酸菌製剤投与 e 経口補液 出典：94F17 +... 解答 c 解説 問題16 漿膜を欠くまたは、一部欠くのはどれか？2つ選べ ａ 胃 ｂ 胆嚢 c 食道 d 十二指腸 e 空腸 出典：スレ106 408コクシマン氏 459氏 +... 解答 正解：bc(不適切問題か) 解説 癌浸潤と関連してるよね b胆嚢 胆嚢の壁は，漿膜，線維平滑筋層，粘膜の3層に分かれる。漿膜は腹膜にほかならない。 しかし，頸部から体部にかけての上面は腹膜に被われず，肝臓下面と結合組織で接している。 膵内胆管には漿膜がない。このため他部位の胆管癌と異なり、膵内胆管癌は直接、膵実質へ浸潤する。 胆管癌は剖検例において0.012～0.5％であるが，このうち膵内に発症した胆管癌は33.2％である。 組織学的には，腺癌が90％以上である。 膵内胆管癌が進行すると、黄疸が必発であり，疼痛，全身倦怠感，食欲不振，発熱， 無痛性の腫大した胆嚢触知（クールヴォアジエ徴候）などを呈する。 c食道： 食道は漿膜を欠くために，破損すると治癒が困難であり，炎症の進展は速く，広範囲に波及する． 食道癌のリンパ流の特徴：食道には漿膜がなく，食道壁から外側への癌浸潤は貫通する血管， リンパ管から容易に周囲の周辺臓器に浸潤する． この点が漿膜を有する胃癌の深部浸潤と異なる点である． 不適切問題かなあ。胆嚢、食道、十二指腸どれも 漿膜を欠く部位があるからねえ。十二指腸は全周囲の半分は欠く。 それにひきかえ胆嚢は一部が欠く。 ひとつ選べなら食道。 ２つ選べなら食道と十二指腸。 ３つ選べなら食道と十二指腸と胆嚢。 問題17 急性膵炎で上昇するのはどれか。全てえらべ a,ACCR b,血糖値 c,コレステロール d,ホスホリパーゼA2 e,Ht 出典：スレ106 447氏 +... 解答 正解：abde 解説 ○a,ACCRは上昇する。膵型アミラーゼは唾液腺型アミラーゼの約2倍尿中へ排泄されるので， 膵炎の診断や経過観察に尿中アミラーゼを測定する． さらに，尿量や腎機能の影響を除外するためにACCR(amylase creatinine clearance ratio)を算出する． ACCR〔ACCR(％)＝(尿中アミラーゼ×血中クレアチニン)÷(血中アミラーゼ×尿中クレアチニン)×100；正常値2～3％〕は， 急性膵炎の初期には正常の6～7倍にまで増加し，血清アミラーゼが正常に復した後も高値が持続する． ○b,血糖値は上昇する。 ×c,コレステロールは関係しない。 膵酵素によって脂肪壊死が起こり，血清トリグリセリドは上昇する。 高中性脂肪血症が急性膵炎による腹痛に関係していると考えられている。 ○d,ホスホリパーゼA2は重症度との相関が強い。 ○e,Htは、末梢血液検査で白血球増多およびヘマトクリット値の上昇が認められることが多いが， Htの上昇は必ずしも重症度とは相関しない． ただし、逆に輸液後のヘマトクリット(Ht)が30％以下に減少したものは重症と判定する。 血清膵酵素：血清アミラーゼ，リパーゼ，トリプシン等の上昇が認められる． 血清リパーゼ，トリプシンが膵特異性が高いとされている． また，最近ではエラスターゼ-1，ホスホリパーゼ A2 の測定も普及してきている． 急性膵炎の重症度と相関する血中因子として，C-反応性蛋白(CRP)，ホスホリパーゼA2，エラスターゼI， 膵分泌性トリプシン抑制因子(PSTI)の上昇，α2マクログロブリンの低下， 尿中のトリプシノーゲン活性化ペプチド(TAP)や血中IL-6，IL-8などのサイトカインの上昇が報告されている。 壊死性膵炎では血清LDHが上昇し，重症度判定の予後因子である。 遊離脂肪酸が血中のCaと結合し，血清Ca値は低下する。 血清電解質のうち重症度の指標として有用なものはCa値である。 急性膵炎の診断にはCTが最も有用で、特に重症化の迅速かつ正確な診断には造影CTが不可欠！！ 問題18 急性膵炎の原因として考えられないのはどれか。ひとつえらべ a,ERCP b,ムンプス c,高脂血症 d,利尿薬 e,副甲状腺機能低下症 出典：スレ106 447氏 +... 解答 正解：e 解説 急性膵炎の原因としては、 アルコール性が約40％，胆石性が20％前後を占める． その他，特定の原因が認められない特発性が25％程度あり，頻度は低いが腹部外傷，手術， ERCPや内視鏡的乳頭切開術後，膵管胆道合流異常，高脂血症(高中性脂肪血症)， 感染症(流行性耳下腺炎，肝炎，コクサッキーBなど)や 薬剤性(ACTH，副腎皮質ホルモン，チアジド系利尿薬など)などが挙げられる． 最近，交通事故による外傷性膵炎が増加している． トリグリセリド(TG)値が800mg/dl以上を伴う反復する急性腹痛発作をみた場合には，急性膵炎の可能性を考え治療を行う． 問題19 ピロリ菌除菌が保険適応である疾患を全て選べ a 胃潰瘍 b 十二指潰瘍 c MALTリンパ腫 d ITP e 早期胃癌ESD後 +... 解答 正解：abcde 解説 最近全部になった 古い本にはabしか書いてないので注意。 問題20 H.pylori除菌適応３つ a.早期胃癌術前 b.MALTリンパ腫 c.腺腫性胃ポリープ d.ＩＴＰ e.十二指腸潰瘍 +... 解答 正解：bde 解説 最×a.早期胃癌術前⇒適応があるのは治療後 ○b.MALTリンパ腫⇒治療1st ×c.腺腫性胃ポリープ⇒ピロリが関係するのは過形成性ポリープ。治療・除菌適応があるかは不明 ○d.ＩＴＰ⇒知らない人もいたかと ○e.十二指腸潰瘍 問題21 第103回 D50 42歳の女性。腹部膨満感を主訴に来院した。10か月前に胃全摘術を受けた。皮膚はやや乾燥し蒼白である。 腹部は全体に膨隆し、上腹部正中に手術瘢痕を認める。 10か月前に摘出された胃の標本の肉眼像(別冊No.22A)、H-E染色標本(別冊No.22B)及び今回来院時の腹部単純CT(別冊No.22C)を別に示す。 考えられるのはどれか。（画像は下記：左腹腔内に大きく白い腫瘤陰影がうつっている。その回りには黒く大量の腹水貯溜所見が認められる。） http //www.urso.jp/kokushi/exhibit/E103D022.JPG a.虚血性大腸炎 b.癌性腹膜炎 c.後腹膜腫瘍 d.消化管穿孔 e.腹腔内膿瘍 出典106 10スレ 87氏 +... 解答 正解：b 解説 その選択肢的にガン性腹膜炎しか選べなくない？ 印環細胞癌 腹膜播種でガン性腹膜炎(印環細胞癌が腹膜播種しやすいってのを出題者は問いたいんだと思う。) 後腹膜腫瘍だと胃癌の既往歴とか一切無視してる選択肢だと思うけど、あと場所ももっと後ろで腎臓とかあたりだと思うけど。 あと腹部傍流って基本腹水を示唆してるよね って考えたらガン性腹膜炎一択かと 印環細胞癌は、癌細胞内に著明な粘液貯留を起こすのが特徴の１つで、 再発してこの大きく白く映っている部分には粘液がつまった癌組織が認められるってこと。 もともと、低分化型腺癌で粘液産生能をもち，細胞質中に粘液を充満して、 核が辺縁に偏在して印環（認印つき指輪）型を示すので，印環細胞癌と呼ばれたわけだし。 原発巣としては胃が有名で，早期胃癌は c型に，進行胃癌はスキルス胃癌から癌性腹膜炎になりやすい。 腫瘤陰影は腹部にあり、骨盤内の卵巣に転移したクルーケンベルグ腫瘍ではないと分かる。 それとふくあがった腹部には黒く大量の腹水が認められる。 問題22 内視鏡的胆管結石截石術に適した体位はどれか。 a仰臥位 b腹臥位 c砕石位 d右側臥位 e左側臥位 出典106スレ11 252氏 +... 解答 正解 b 解説 解説：ＹＮにも内科学書にも載ってないが、臨床実習してりゃ分かるだろ？ 問題23 97E40 必修 輸液が速やかに必要なのはどれか． a 急性肝炎 b 急性腎炎 c 腸閉塞 d 尿毒症 e うっ血性心不全 出典106スレ12 496氏 +... 解答 正解：ｃ 解説 イレウスの病態生理 嘔吐と多量の腸液貯留により脱水，電解質異常を来し，循環不全，ショックに進展する． さらに腸管内圧の上昇や腸間膜の絞扼により血行障害が加われば，腸内細菌増殖，腸管の透過性亢進， さらには腸管穿孔から腸膜炎を併発し，エンドトキシンショックを来す． 放置すれば全身状態は急速に悪化し，死の転帰をとる重篤な病態である． イレウスの処置がイレウス管、抗菌薬、輸液、だからｃが正しい。 イレウスはひどい脱水になるでしょ イレウスによる機能的細胞外液の喪失（水分・電解質）を補うために輸液を行う． 急性糸球体腎炎は逆にフロセミド 急性糸球体腎炎の治療は利尿、水制限だったね。 問題24 胃巨大皺襞を来す疾患４つあげよ。 出典106スレ12 861氏 +... 解答 Menetrie病と、スキルス胃癌、ゾリンジャーエリソン症候群、悪性リンパ腫 解説 問題25 内因子を産生するのはどれか． a 胃血管内皮細胞 b 胃壁細胞 c 胃副細胞 d 胃網内系細胞 e 十二指腸Ｋ細胞 出典106スレ14 607氏 +... 解答 正解 b 解説 ×a 当て馬選択肢でしょう。 ○b 塩酸とともに内因子も分泌されます ×c 粘液分泌細胞です ×d 悪性リンパ腫の起源となる概念上の用語です。最近ではあまり使われないようです。 ×e インクレチンの分泌細胞です。最近のトピックなので要チェックです。 問題26 80C-43 先天性胆管拡張症について正しいのはどれか。２つ選べ。 a.男児に多い。 b.膵胆管合流異常がみられる。 c.胆管空腸吻合術が治療として第一選択である。 d.胆汁中のアミラーゼ値が高い。 a.Vater乳頭切除術が有効であることもある。 出典106スレ14 888氏 +... 解答 正解：bd 解説 ×a.女児に多い。 ×c.拡張胆管切除術が第一選択。 ×e.Vater乳頭の外の問題なので切除しても意味はない。 ポイントは、拡張した胆道壁が癌の発生母地になるから切除する必要があるってとこだと思う 胆管だろうが肝管だろうが空腸に吻合しても、膵液の刺激に暴露して拡張したとこは残ってるだろー 膵液に暴露された拡張した胆管はすべて取り去る術式を基本とする。（拡張胆管切除術） 続いて再建術を行う。（肝管空腸Roux-en-Y吻合） 本疾患は放置すると胆汁性肝硬変，胆汁性腹膜炎，肝膿瘍や拡張胆管からの癌発生などを生じることがある。 特に発癌率は約25％と高率であり，30－40歳で発症することが多い。 ○手術術式は拡張胆管を切除し，膵液と胆汁の流路を分離する分流手術を行う。（拡張胆管切除術） ○再建法は肝門部での肝管空腸Roux-en-Y吻合で行うのが一般的である。（肝管空腸Roux-en-Y吻合） この際には， 術後肝門部狭窄をきたしやすいので総肝管に狭窄などがあれば十分に切除し， トリミングを行って肝門部空腸吻合術を行う。 (先天性胆道閉鎖) 先天性胆道閉鎖は胆管癌リスクではない 先天性胆道閉鎖の術後合併症は胆管炎 ﾏﾝﾁﾗ 問題27 急性胃粘膜病変(AGML)の病因でないものは？ a アルコール過飲 b NSAID c 精神的、肉体的ストレス d 閉塞性黄疸 e ビタミンE剤 出典106スレ15 ？？氏 +... 解答 正解：e 解説 ○ｄ黄疸時は、胃粘膜防御系因子の減弱が認められるそうです なかなかはっきりした理由は研究中みたいですね 古い論文しか見つかりませんでした 飲酒、喫煙はともに胃潰瘍のリスク因子になる？ もちろんなりますね。あとはコーヒー、ストレス、ピロリ、薬剤なんかもそうですね 問題28 Hirschsprung病の乳児に対して注腸造影したときに、 典型的に見られるcaliber changeという所見は どのような所見か知っている人いたら教えてもらえますか？ 出典106スレ15 ？？氏 +... 解答 解説 Google先生に訊いてみよう（ウチの放射線診断の先生もGoogle画像検索を活用してるよ） http //tyama7.blog.ocn.ne.jp/obgyn/2011/08/hirschsprung_31.html 単に急に太さが変わってるってだけじゃなかったっけ 問題29 101F-30 胃全摘術後に来しやすいのはどれか。２つ選べ。 (正答率61％) a.ペラグラ b.胆石症 c.巨赤芽球性貧血 d.血小板増多症 e.高尿酸血症 出典106スレ16 16氏 +... 解答 正解：ｂc 解説 ○b高齢者で胆石が多く出やすい。胆嚢内に黒色石として出来る。 定期試験で出てきて間違えたから覚えてる。 理由は迷走神経切っちゃってとかそんなのだった気がする 自律神経傷つけるから胆石は必発だわな 巨赤芽球性貧血では血小板は減る 胆石についてはﾘﾝﾊﾟ節郭清にともなう迷走神経切離による胆嚢収縮の低下と消化管ﾎﾙﾓﾝの作用に対するOddi筋の反応低下が生じ胆汁排泄が障害されることが原因 さらに胃切除後は胆道感染をおこすことがあり，これによりﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝｶﾙｼｳﾑを析出させ胆石の発生に関与する ということらしい ペラグラ（地方病性紅斑） ４Ｄ（３Ｄ） ①dermatitis ②diarrhea ③dementia ④death ①皮膚症状：露光部（特に手背）に対称性に境界鮮明な赤紫色の紅斑、きたない色素沈着を生じ、 そう痒、灼熱感がある。 ②胃腸症状：下痢などの胃腸障害を伴い、舌乳頭は赤く腫脹する。 ③神経症状：四肢末梢部優位の運動感覚障害、頭痛、耳鳴、幻覚、認知症などの精神神経症状も現れる。 ④数週間で死の転帰をとることがあり、deathを加えて４Ｄとも言われる。 ニコチン酸⇒(ナイアシンniacin)あるいはニコチン酸アミド⇒(ナイアシンアミドniacinamide)の欠乏により生じる． 問題30 胃切除後にみられる貧血に合致する検査所見は？2つ a 血清エリスロポエチン 測定感度以下 b 平均赤血球容積 112fl c 血清ビリルビン 6.2mg/dl d Ham試験 陽性 e 平均赤血球ヘモグロビン濃度 25% 出典106スレ16 ？？氏 +... 解答 正解：be 解説 巨赤芽球性貧血と鉄欠乏性貧血の所見を選びます cは溶血性貧血の所見です。巨赤芽球性貧血でのビリルビン上昇は 1～2mg程度のことが多いそうです 巨赤芽球性貧血で見られる黄疸は、軽度であるため血清ビリルビンは2～３mg/dl 程度が多い。 問題31 胆嚢炎にH2ブロッカー使う理由を教えてください。 出典106スレ16 ？？氏 +... 解答 解説 胆嚢炎の時に、随伴症状として 胃痛や胃もたれ感、むかつきを生じることがあるので、 胃酸分泌の目的でH2ブロッカーを使う で良いのかな。 急性膵炎に対しては、絶飲食とし、膵外分泌への刺激を抑制するため、 H2受容体拮抗薬を投与して胃酸分泌を抑制することがよくある。 あと胃酸分泌か何かが短嚢収縮させるホルモン分泌の刺激になってた気がするから、 それを抑える意味もあるんじゃないかと あとはストレス性潰瘍の防止とか 問題32 105B026 Q 胃静脈瘤に対するバルーン閉塞下経静脈的静脈瘤閉塞〈BRTO〉でバルーンカテーテルを挿入する血管はどれか．正解：A 左腎静脈 これの左胃静脈に至るルートが不明なんだけど、誰かわかります？ 出典106スレ19 ？？氏 +... 解答 解説 病みえ参照 GV（胃静脈瘤）は太いだけでなく、左腎静脈へのシャント(gastrorenal shunt)を形成するため、 これを3次元CTで描出し治療に役立てる。 shuntopathyを可視化する必須の検査といえる らしい 図はダウンロードにて http //www5.puny.jp/uploader/ NAMEの下記を押す 8067 pu5_1327983766 パスワード：1234 チェックを入れて、ダウンロード 問題33 １０６回 胃癌の骨転移の疼痛除去について、オピオイドは骨の疼痛に有効か否か？ 出典106スレ32 ？？氏 +... 解答 正解：否 解説 NSAID 増量はだめ オピオイド増量はok でも骨の疼痛に無効だから 放射線一択で放射線を選べ。 問題34 以下のうち(1)嚥下障害をきたさないものと(2)嚥下障害はきたすが、その理由が間違っているものを 一つずつ選べ a 強皮症は平滑筋障害が起こるため下部食道括約筋圧は低下し、食道が拡張するため嚥下障害をきたす。 b 重症筋無力症は神経筋接合部の異常により平滑筋の筋力低下が起こるため嚥下障害が出現する。 c 食道癌では隆起性病変によって内腔が狭窄するため嚥下障害が起こる。 d Sjogren（シェーグレン）症候群では唾液腺分泌機能の低下のために口腔相を中心とした嚥下障害をきたす。 e 食道静脈瘤では食道内腔が狭窄し、食道相における嚥下障害が起こる。 f 食道アカラシアでは食道蠕動運動の低下と下部食道括約筋の弛緩不全のため嚥下障害が生じる。 g Plummer-Vinson症候群では舌乳頭萎縮、輪状軟骨後部のヒダ形成による嚥下障害が生じる。 h Wallenberg症候群では疑核が障害され喉頭挙上、咽頭収縮、また食道入口部開大不全により嚥下障害をきたす。 +... 解答 正解：（１）はe（２）はb 解説 （１）×e食道静脈瘤は、嚥下障害は見られない。 （２）×bで重症筋無力症は随意筋（骨格筋）がやられる病気なので 平滑筋と記述されている所が間違い。 ○a強皮症は舌の横紋筋もやられるが食道下部の平滑筋も線維化により傷害される http //www.medicmedia.com/doctor/correct/pdf/95A074.pdf Plummer-Vinson症候群については専門書か内科学会雑誌2010年6月号を参照 http //d.hatena.ne.jp/l-_-loO/20100822 問題35 便の性状について(1)誤っている組み合わせを2つ選べ (2)また器質的疾患が存在しないものを1つ選べ a 薬剤性大腸炎－トマトジュース様血便 b 赤痢アメーバ症－イチゴゼリー状便 c カンピロバクター腸炎－膿粘血便 d ロタウイルス－白色水様便 e WDHA症候群－水様性下痢 f 虚血性大腸炎－タール便 g コレラ－米のとぎ汁様下痢 h 大腸憩室出血－鮮血便 i 過敏性腸症候群－兎糞様便 j 総胆管胆石－灰白色便 +... 解答 正解：（１）cf（２）i 解説 ○a薬剤性大腸炎は、トマトジュース様血便を呈する。 ×cカンピロバクター腸炎は、血性下痢である。 カンビロバクターは小腸なので水様下痢が殆ど（粘液便はまれ） ○dロタウイルス腸炎は、白色水様便を呈する。 ○eWDHA症候群－水様性下痢で良い。 ×f虚血性大腸炎は腹痛・下痢・下血を 3主徴とする． 高齢者に多く，突発する腹痛と鮮血性下痢で発症する．粘液を混じることは稀。 発症は急激であり，腹痛が始まり，まもなく下痢・下血をみる． 下血は血性であるが，出血量は比較的少なく，貧血やショックをきたすことは少ない． 症状は通常 1～2週間以内に消失することが多いが，狭窄型ではさらに狭窄による症状が持続する． タール便が起こるのは出血が胃液により黒色になる上部消化管もしくは十二指腸まで 虚血性大腸炎は鮮血便 ○gコレラ－米のとぎ汁様下痢で良い。 ○h大腸憩室は大腸憩室症ともいう。大量出血すれば鮮血便となる。 ○i過敏性腸症候群の便通異常は、便秘，下痢あるいは両者が交互にくることがある． 便秘では糞便は兎糞状．下痢は軟便から水様便までさまざまで，粘液が混じることもある． ○j総胆管結石－灰白色便を呈する。 血性下痢はカンピロバクターや腸炎ビブリオの一部， 粘血便はサルモネラ，病原大腸菌，エルシニア，ディフィシル菌，赤痢アメーバ，虚血性大腸炎 便 サルモネラ腸炎 緑色ミートソース様 MRSA腸炎 クリーム調緑色水様 薬剤性腸炎 トマトジュース様血性下痢 カンピロバクター腸炎 （水様）粘血便 偽膜性腸炎 水様性下痢 腸炎ビブリオ 水様性下痢 過敏性腸症候群 兎糞様便～水様性下痢まで種々 問題36 52歳の男性、健康診断の上部消化管造影で異常を指摘され来院した。 上部消化管内視鏡写真（上）と生検組織のHE染色標本（下）を示す。 http //upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/aa/GIST_2.jpg http //blog-imgs-45-origin.fc2.com/p/a/t/patho1album/blog_import_4d27fd02ab908.jpg （1）この写真の説明について誤っているものを2つ （2）病態と治療について誤っているものを1つ選べ。 (1) a 腫瘍の表面は滑らかで光沢が見える。 b 3時の方向にbridging foldを認める。 c 腫瘍は辺縁が整な周堤に囲まれている。 d 紡錘細胞の縦断像及び5時10時の中央に近い位置に紡錘細胞の横断像が見られる e 8時の方向に密集した印鑑細胞を認める。 f 写真中央部には大型の異型細胞が見られる。 （2） a NSAIDs服用やアルコール多飲が誘因となる b 悪性腫瘍の可能性があるため、外科的切除が推奨される。 c カハールの介在細胞由来の間葉系腫瘍である。 d 確定診断には生検組織の免疫染色が有効である。 +... 解答 正解：（１）ce（２）a 解説 この時期だとGISTを知らない(あるいは覚えていない)学生もいるかも知れないのでちょっと不親切だったかも 胃癌ではないので周堤はないし胃の低分化腺癌でもないので印環細胞もない 消化管間葉性腫瘍gastrointestinal stromal tumor；GIST 神経原性および筋原性を含め消化管間葉系腫瘍を総称してGIST(gastrointestinal stromal tumor)とよばれている． なだらかな立ち上がりで正常粘膜に覆われた隆起性病変で，しばしばbridging foldを認める． 生検では組織診断できないが，20mm以上の大きさになると頂上部がびらんや潰瘍化し同部の生検でまれに診断される． まず良性で無症状であるが，40mmを超えると悪性化して肉腫の頻度が高くなり，腹痛や出血症状を認める． 消化管で最も多い間葉系腫瘍で，これまで平滑筋細胞由来とされていた。 核分裂像の多少と腫瘍の大きさで良悪性を判別する。胃に多い。 組織学的に円形，多角形の上皮様にみえる腫瘍細胞からなる。症状は吐血，下血，腹痛，腹部腫瘤など。 長形3cm以上のもの，または急速に大きくなるものは外科的治療の対象になる。 最近，癌分子標的治療剤の投与も行われる。転移は肝，肺，腹膜。 問題37 26歳の男性、4ヶ月前から頻回の軟便があり、1ヶ月前から1日6・7回の粘血便が出現し来院した。 上腹部から左側腹分にかけて圧痛を認める。脈拍86回、整。体温36.7℃。血液所見：赤血球389万、Hb11.5g/dl、白血球9600 血小板39万。血清生化学初見：総蛋白7.0g/dl、アルブミン3.5g/dl、AST25単位、ALT22単位、LDH360単位（基準176～353） CRP5.6mg/dl 注腸造影写真と下行結腸の内視鏡写真は以下のとおり この疾患の説明で正しいものを2つ選べ。 http //shutoku.fc2web.com/digital_textbook/image_files/UC2.bmp http //kokushinado.ame-zaiku.com/gastro/uc2.jpg a 鉄、ビタミンAの吸収が障害される. b 下痢の頻度や血便が重症度判定に利用される。 c Clostridium difficileが起炎菌のため、クロストリジウム抗原が陽性となる。 d この症例ではhaustraの消失、内視鏡像で全周性の発赤、出血、白苔を認める。 e この症例では副腎皮質ステロイドが第一選択薬となる。 +... 解答 正解：ｂｄ 解説 ○潰瘍性大腸炎Ulcerative Colitis（UC） 若年成人に好発 発熱、腹痛、下痢、血便or粘血便を繰り返す。 注腸造影、内視鏡検査では、直腸により始まる連続性病変を呈し、 ハウストラの消 失(鉛管状)と偽ポリポーシス・陰窩膿瘍 →潰瘍性大腸炎を疑う 基本は薬物療法(サラゾピリン、ペンタサが基本)がFirst Chice ５－アミノサリチル酸製剤（メサラジン(ペンタサ商品名)）、サラゾスルファピリジン（サラゾピリン商品名） 重症例にはステロイド 外科的治療の適応は、 絶対適応：大出血、狭窄、穿孔、改善しない中毒性巨大結腸症、癌化 術式：結腸全摘＋直腸粘膜抜去＋回腸肛門吻合 好酸球上昇 問題 出典： +... 解答 解説
https://w.atwiki.jp/105kokushi/pages/60.html
更新日時 2012-04-20 15 49 14 (Fri) 問題38 巨大血小板が見られるものはどれか。全て選べ。 a,ベルナール・スーリエ病 b,ITP c,本態性血小板血症 d,MDS e,骨髄線維症 出典： +... 解答 正解：abcde 解説 ちなみにベルナールに巨大血小板が見られることは、血内専門医試験の頻出問題らしいｗ ITPは巨大血小板があると偽血小板減少になるからじゃないかな？ どちらにしてもITPに巨大血小板は特徴的な所見だよ 問題39 好酸球が０になる疾患は！全て選べ。 ①ストレス ②腸チフス ③クッシング ④麻疹 ⑤ツツガムシ 出典： +... 解答 正解：①②③④⑤ 解説 好酸球減少を示す疾患 （１）急性感染症(腸チフス、麻疹、ツツガムシ病) （２）急性心筋梗塞 （３）ストレス、副腎皮質ホルモン、Cushing症候群 問題40 遺伝性球状赤血球症に合併しやすいのはどれか？3つ選べ a 肝不全 b 腎不全 c 赤芽球癆 d 胆石症 e 葉酸欠乏 出典：スレ106 391氏 +... 解答 正解：cde 解説 葉酸の質問に答えます 溶血で網赤血球が増加してRBCを作ろうとしています 細胞を作る時に葉酸を消費します 葉酸といえばDNA合成で2分脊椎の予防に必須です こいつも細胞を作る器官形成期にとっても必要です ちなみに器官形成期以後に葉酸たくさん取っても2分脊椎の予防に意味はありません。 ○c赤芽球癆を合併する。Pure Red Cell Aplasia（PRCA）赤芽球癆をきっかけに 溶血性貧血の遺伝性球状赤血球症が存在していたことに気づかれる場合もある． ○d胆石症。 胆石を約27％に合併し，胆石発作による腹痛を起こす． ○e葉酸欠乏：溶血→赤血球生成亢進→葉酸消費亢進 赤芽球癆（PRCA：pure red cell aplasia）は，骨髄細胞の中で赤芽球だけが著明に減少し， 末梢血では網赤血球が著明に減少するために，正球性正色素性の貧血をきたす疾患である． 白血球数や血小板数には異常を認めないことを原則とする． 一過性の急性型と慢性型に分けられ，急性型PRCAはパルボウイルスB19感染に伴って 発症することが多い． 問題41 血清フェリチン↑ 血清鉄↑ TIBC↓になる疾患を２つえらべ a,鉄欠乏性貧血 b,鉄芽球性貧血 c,ACD d,サラセミア e,無トランスフェリン血症 出典 106スレ 930氏 +... 解答 正解：bd 解説 一覧表参照 血清フェリチン 血清鉄 TIBC(トランスフェリン) …………………………………………………………………………………………………… 鉄欠乏性貧血 ↓ ↓ ↑ 慢性疾患に伴う貧血(ACD) ↑ ↓ ↓ 無トランスフェリン血症 ↑ ↓ ↓ 鉄芽球性貧血 ↑ ↑ ↓ サラセミア ↑ ↑ ↓ TIBCは貯蔵鉄(フェリチン)と逆の動態を示す。 慢性疾患に伴う貧血(anemia of chronic disorders；ACD) 問題42 PIDT2分の1が短く，％RCUが低下するのはどれか？２つ選べ。 a 無トランスフェリン血症 b サラセミア c 鉄芽球性貧血 d 再生不良性貧血 e 赤芽球癆 出典106スレ 924コクシマン氏 +... 解答 正解：bc 解説 無効造血、溶血で血漿鉄消失時間(PIDT1/2)↓、赤血球鉄利用率(％RCU)↓なのでb,c 再生不良は作られないので、PIDT1/2↑、％RCU↓ PIDT1/２=血漿鉄消失率(時間) 静注された５９Ｆｅがは造血に利用されるか、貯蔵鉄となるかして血漿中から消失する。血中の５９Ｆｅが投与量の５０％に経るまでの時間をPIDT1/2と定義する。 PIDT1/2が減少している=赤芽球の鉄の取り込みが盛んである=赤血球の産生が盛んに行われている。 ％RCU=赤血球鉄利用率 ５９Ｆｅを利用した赤血球が、投与後一週間ぐらいで血中に出現する。ことの時の循環赤血球中の５９Ｆｅを、投与量で割ったものが％RCUである。 例）鉄欠乏貧血では鉄だけが足りない状態なので、％RCUは上昇する。 ％RCU↓ ①造血↓ ←再生不良性貧血、赤芽球癆 ②造血↑だが赤血球が出来ない ←無効造血（鉄芽球性貧血、巨赤芽球性貧血、骨髄異形成症候群） ③造血↑で赤血球ができるがすぐ壊れる ←溶血性貧血（サラセミアなど） ％RCU↑ 骨髄における赤芽球増殖亢進状態 鉄欠乏性貧血、赤血球増加症（ストレス多血症、二次性多血症、真性多血症） 血漿鉄消失時間(PIDT1/2) 赤血球鉄利用率(％RCU) …………………………………………………………………………………………………… 鉄欠乏性貧血 ↓ ↑↑ 慢性疾患に伴う貧血(ACD) ？ ？ 鉄芽球性貧血 ↓ ↓ サラセミア ↓ ↓ 再生不良性貧血 ↑ ↓ 赤芽球癆 ↑ ↓ 慢性疾患に伴う貧血(anemia of chronic disorders；ACD) 問題43 72歳女性。主訴は腰痛と意識障害。X線検査では第2腰椎の圧迫骨折と頭蓋骨の骨融解像を認めた。 採血所見は白血球数4200/μl（好中球47％、好酸球2％、好塩基球1％、単球15％、リンパ球35％）、 赤血球数330×104/μl、ヘモグロビン9.2g/dl、ヘマトクリット30％、血小板18万/μl、総蛋白9.8g/dl、アルブミン3.4g/dl、 蛋白尿は試験紙法－であったが、スルホサリチル酸法+であった。 この疾患の治療と予後についての誤りはどれか。2つ選べ。 a.プレドニゾロンは無効である。 b.再発時ではサリドマイドは無効である。 c.骨病変にビスフォスフォネートは有用である。 d.予後予測にβ2ミクログロブリンは有用である。 e.若年者では自家末梢血幹細胞移植により80％の治療が可能である。 出典106スレ10 687氏 +... 解答 正解：a、b 解説 診断：多発性骨髄腫 a×初期療法はメルファラン+プレドニゾロン。65歳以下は自家移植。 b×再発にサリドマイド、プロテアソーム阻害薬。 c高カルシウム、骨痛にビスフォスフォネートを使う。 d予後予測(ISSという病期分類)にβ2ミクログロブリンとアルブミン。 e治療関連死は40%だが、高い治癒率が得られる。 病期分類(ISS：International Staging System) StageⅠ：β2ミクログロブリン 3.5mg/L未満 かつアルブミン 3.5g/dL以上 StageⅡ：StageⅠとⅢの中間 StageⅢ：β2ミクログロブリン 5.5mg/L以上、アルブミンは無関係 進行するにつれてⅠ→Ⅱ→Ⅲとなる。 CRABと覚える。 高Ca血症(Calcium)、腎障害(Renal failure)、貧血(Anemia)、骨病変(Bone disease) ※骨以外の臓器への転移は少なく、肝脾腫はまれ。 問題44 NAP scoreが低下するものはどれか． １つ選べ． a 新生児 b 妊娠 c 骨髄線維症 d 骨髄異形成症候群 e 膿腎症 出典106スレ10 896氏､921氏、922氏 +... 解答 正解：d 解説 好中球アルカリホスファターゼ染色 neutrophil alkaline phosphatase stain（NAP） ①慢性骨髄性白血病(CML)で低値をとり，高値を示す類白血病反応や真性多血症などとの鑑別に有用である。 ②骨髄異形成症候群でも低値を示す。 ※特発性骨髄線維症では、好中球アルカリホスファターゼ染色（NAPスコア）は上昇することが多いが，正常や低下する例もある． 好中球アルカリホスファターゼ染色 NAPスコア NAP低下： ①CML（慢性骨髄性白血病）（好中球NAPスコアは低値，ビタミンB12は高値を示す） ②MDS（骨髄異形成症候群） ③PNH（発作性夜間血色素尿症） NAPは、コマーシャル(CML、MDS)の後、ぱちんと(PNH)下がる。 （※CMLの急性転化時は、NAPは上昇する） NAP上昇 ①PV（真性多血症）polycythemia vera ②LR（類白血病反応）leukemoid reaction ③IMF(特発性骨髄線維症)（例外として、正常や低下する例もある）idiopathic myelofibrosis NAPはプラスチック（PV、LR）に入れる(in IMF)と上がる。 全ててDr.Kの語呂合わせによると、NAP scoreが低下するものは、 ①CML慢性期 ②PNH ③AMLのM2 ④MDS だけ覚えていればいいということで、自ずと解答は出せます。 実は朝倉などの成書を見ても、「NAP scoreが変動する理由は不明である」 みたいなことが書いてあるのですが、それだけだとあまりにも味気ないので、俺的こじつけを紹介します。 まずNAPが上昇する病態は、(1)多血症、(2)消耗疾患の２つだと覚えておきます。 こうすると、a 新生児やb 妊娠は、(1)である傾向があるので説明がつきます。 また、(2)は慢性化膿性炎症、悪性腫瘍などが挙がることから、e 膿腎症もこれに区分できます。 最後に骨髄線維症ですが、これは本態性血小板血症や真性多血症とともに、「慢性骨髄増殖性疾患」というグループに分類されます。 ちょっと苦しいですが、骨髄線維症も(1)の親戚であると考えると、NAPが上昇するのも納得がいきます。 問題45 赤沈が促進するのはどれか． ３つ選べ． a 再生不良性貧血 b 亜急性甲状腺炎 c 慢性関節リウマチ d 播種性血管内凝固症候群 e うっ血性心不全 出典 88A79、106スレ10 949氏､950氏、964氏、965氏、966氏、967氏 +... 解答 正解：abc 解説 赤沈亢進はフィブリノゲン高値、炎症を選べば良いのか 赤沈の本質をついてますよ。（妊娠や高齢者も赤沈↑） 炎症性疾患のうち、フィブリノゲン高値のものを選べばよいので、 abcと思う。 炎症と貧血が大体の目安となります ○a 重篤な貧血では、RBC自体が高度に減少するため、量的なエントロピーが小さい分だけ沈降しやすくなります ○b 激烈な炎症疾患では、ESRは著明に亢進します(100mm/h以上)。year noteの亜急性甲状腺炎のページをご覧ください。 ○c 炎症と貧血のダブルパンチで20mm/h以上の上昇がほぼ全例にみられます。 ×d フィブリノゲンの消費過剰により、ESRは遅延します。 ×e 当て馬選択肢でしょう。 ちなみにこの問題、サクセスには基本問題として載っていますが、QBには収録されていないようです。。 赤沈は、正電荷増加（フィブリノーゲン↑、γグロブリン↑など）と 負電荷減少（赤血球↓つまり貧血、アルブミン↓）で亢進。 DICはフィブリノーゲンが消費されてしまうので赤沈亢進しないのに注意。 赤血球沈降は，最初に赤血球と血漿蛋白の相互作用により赤血球が集合し， その後に沈降が起こり，次いで底部に重積する． 赤沈に最も影響を及ぼすのは集合期で，赤血球数の減少や血漿蛋白(特に陽性荷電のグロブリンやフィブリノゲン)が増量すると亢進する． 赤沈の増加の原因 ①年齢(25歳を過ぎると年齢とともに増加) ②性(女性は男性より高値) ③月経(わずかに亢進) ④妊娠(3カ月以後亢進) ⑤貧血 ⑥各種炎症など 多発性骨髄腫 慢性甲状腺炎の急性増悪期 原発性マクログロブリン血症 高フィブリノーゲン血漿 ネフローゼ症候群 SLE 亜急性甲状腺炎 慢性関節リウマチ 潰瘍性大腸炎 痛風 偽痛風 など 赤沈遅延の原因 フィブリノゲン減少(DIC，線溶亢進，無フィブリノゲン血症) 赤血球数増加(多血症，異常ヘモグロビン症) 免疫グロブリン減少(無γ-グロブリン血症) 赤沈陽性、CRP陰性 赤沈とCRPで解離が見られる場合 ①急性炎症回復期、 ②貧血（再生不良性貧血など） ③γグロブリン増加、アルブミン減少の時 つまり妊娠、多発性骨髄腫、慢性甲状腺炎、原発性マクログロブリン血症、高フィブリノーゲン血症 問題46 A54 血清PIVKA-Ⅱが上昇するのはどれか．3つ選べ． ① 妊婦 ② 肝硬変 ③ 肝細胞癌 ④ ビタミンK欠乏 ⑤ ワーファリン投与 出典106スレ12 447氏 +... 解答 正解：③④⑤ 解説 ○③PIVKA-Ⅱは肝細胞癌の腫瘍マーカーである。PIVKA-ⅡはAFPに比べ、より肝細胞癌に特異性が高い。 ○④ビタミンK欠乏ではPIVKA-Ⅱは上昇する。 ○⑤ワーファリン（ワルファリン）投与によりPIVKA-Ⅱは上昇する。 元々PIVKA-ⅡはビタミンK欠乏状態で不活性型となった異常プロトロンビンである。 それが肝細胞癌の時に、特異的に増加することが分かってきて、 肝細胞癌に対する腫瘍マーカーとして注目されるようになった。 特に１９９３年秋頃より高感度PIVKA-Ⅱの開発によりφ２センチの小さな肝細胞癌でも 約４０～４５％の頻度でPIVKA-Ⅱ陽性を示すことが判明した。 ワーファリンはビタＫ抑制する作用なのだから ④と⑤は本質的に同じであろう protein induced by Vitamin K absence（=PIVKA）であるのだから ④⑤が正解なことは明白 問題47 遺伝性球状赤血球症で特に注意すべき微生物はどれか？ ２つ選べ。 a 肺炎球菌 b インフルエンザ桿菌 c パピローマウイルス d パルボウィルス e EBV 出典106スレ13 153氏 +... 解答 正解：aとd 解説 aは脾摘後に感染すると重症化しやすい dはいわずもがな 問題48 92B59 高炭酸ガス血症の症候として正しいのはどれか．2つ選べ． a チアノーゼ b 高血圧 c 頻脈 d 四肢冷感 e 縮瞳 出典106スレ13 180氏 +... 解答 正解：bc 解説 交感N亢進→BS↑,BP↑,HR↑ と覚えてるけど 問題49 VitB12欠乏で、非経口投与をするのはなぜですか？ 葉酸は口からやるのに… 出典106スレ15 438氏 +... 解答 解説 吸収するのに必要な内因子が不足してるから 胃が無いとか抗内因子抗体（悪性貧血）があるとかは経口で投与しても内因子なくて、 腸管から吸収されないから筋注にする ＜…葉酸は内因子とか関係ないんでしたっけ？＞ 関係ないよ。 ちゃんと覚えてないけど葉酸は小腸で吸収されるけど葉酸が遺伝情報に影響を及ぼす物質になるためにビタミンB12が必要 で、ビタミンB12は内因子とくっつかないと体内に吸収されない だから内因子の欠乏で葉酸欠乏様症状とビタミンB12欠乏が起こる、と 葉酸の中間代謝物質自体は有るのでビタミンB12の注射で両方改善できるわけだ 問題50 血液所見：赤血球 142万，Hb 6.5g/dl，Ht 19%は大球性正色素性貧血で良いか？ 出典106スレ15 ？？氏 +... 解答 正解：良い 解説 計算してみた。 赤血球 142万，Hb 6.5g/dl，Ht 19%なら MCV＝Ht×10÷RBC（RBCは475なら4.75と入力）だから、 MCV＝19×10÷1.42＝133.8で大球性 ［MCV］≦80なら 小球性 80＜［MCV］＜100 正球性 100≦［MCV］ 大球性 MCHC＝Hb×100÷Ht＝6.5×100÷19＝34.2で正色素性 ［MCHC］≦31なら 低色素性 31＜［MCHC］＜36 正色素性 36≦［MCHC］ 高色素性 ∴大球性正色素性貧血 問題51 アニオンギャップが減少する病態はどれか。（２つ） a 多発性骨髄腫 b 乳酸アシドーシス c ネフローゼ症候群 d 糖尿病性ケトアシドーシス e アセチルサリチル酸中毒 出典106スレ15 984氏 +... 解答 正解：ac 解説 でもAlb↓でなんでAG↓なのかわからない アルブミンは陰イオンだから、アルブミンが減ると測定されない陰イオン分画が減って、 その分Clが増えてアニオンギャップ低下。 aの多発性骨髄腫では、IgG増加に伴ってアルブミンが減ると考える。 もしくは高Caによる腎障害で血中K上昇、Na低下によりアニオンギャップ低下と考える。 陰イオンである血清アルブミン濃度の存在は大きく，1g/dLにつき2.5～3mEq/Lという． このため低アルブミン血症があればアニオンギャップは低下することになり， 有機酸の蓄積があってもマスクされることがあり注意を要する． ネフローゼ症候群では、細胞外液が増加して、低ナトリウム血症 hyponatremiaのためNaイオンが↓→AG↓ http //medmerry.blog80.fc2.com/blog-entry-242.html 問題52 遺伝性球状赤血球症 とサラセミアの鑑別は？ 出典106スレ15 ？？氏 +... 解答 解説 サラセミア ①標的赤血球(target cell)が高頻度。 ②赤血球浸透圧抵抗試験《赤血球抵抗試験》：抵抗増大 サラセミアでみられる菲薄赤血球は水分を多量に取り込めるので，浸透圧抵抗性が正常より増強している。 ③溶血以外に無効造血が存在する。 遺伝性球状赤血球症 ①球状赤血球(spherocyte) ②赤血球浸透圧抵抗試験《赤血球抵抗試験》：抵抗減弱 遺伝性球状赤血球症で観察される球状赤血球は，外部から水分を取り込む余地が少ないため 溶血を来す浸透圧が正常赤血球よりも高くなる傾向がみられる（浸透圧抵抗の減弱）。 ③一般に無効造血は認めない。 問題53 どなたか、抗凝固薬と抗血小板薬の適応の違いについて教えていただけませぬか いつもこんがらがる 出典106スレ16 279氏 +... 解答 解説 誤解を恐れずに）超簡単に言えば、動脈系は抗血小板、静脈系は抗凝固 抗血小板剤は動脈での血栓予防が主である（アスピリン） 抗凝固薬は深部静脈血栓症、肺塞栓などの静脈系を含めた血栓予防には抗凝固薬を用いる(ワルファリン)。 その覚え方はAFとか弁置換後で混乱するだろ うーん、血管の違い、ですか・・・ 脳梗塞の再発予防で、心原性なら抗凝固、 ラクナやアテロームなら抗血小板というのが理解できないです しゃあないな。 ……………………………………………………………………………………………………………………… 血小板はなんで血栓を作るのか？→血管内皮が破壊されて止血するため つまり動脈硬化に使うの 凝固因子はなんで血栓を作るのか？→血液がうったいしたり(心房細動)、異物(弁とか)と触れるから だから静脈血栓とかに使うの ……………………………………………………………………………………………………………………… 神降臨や！ めっちゃわかりやすい 長い旅だった・・・ ありがとう 問題54 106 C1 鉄欠乏性貧血について正しいのはどれか。 a 治療は筋注で行う b 骨髄鉄芽球は増加している c 骨髄赤芽球は低下している d 血小板は増加する e 嚥下障害は伴わない 出典106スレ16 279氏 +... 解答 正解：ｄ 解説 鉄欠乏性貧血では、 血液検査：白血球数は通常正常であるが，血小板数はしばしば増加する． 網赤血球数（Ret）は正常か軽度に増加． 骨髄検査：赤芽球は過形成 問題55 真性多血症について正しいのはどれか 2つ A 消化性潰瘍を認める B エリスロポエチンは上昇する C 赤血球は小球性低色素性である D PIG-A遺伝子異常がある E 血小板は正常である 出典106スレ16 339氏 +... 解答 正解：ac 解説 ○A。掻痒と同じくｈｉｓ↑で消化性潰瘍とか考えた ×B。Ｅｐｏ抑制 ○C。小球性低色素性 ×D。PIG-A遺伝子異常はPNHだ ×E。血小板増加 赤血球数，ヘモグロビン，ヘマトクリットのいずれも増加する． ヘモグロビン合成による過剰な鉄消費のため，あるいは瀉血などの処置の結果，赤血球は小球性低色素性を示す例が多い． 白血球数も好中球が主として軽度～中等度増加するが，幼若顆粒球を認めることは比較的少ない． 好中球アルカリホスファターゼは増加する例が多い． 血小板数も増加する．血小板凝集能などの血小板機能異常を示す例もある 骨髄は過形成像を示し，赤芽球系，顆粒球系の各成熟段階の細胞，巨核球の増加がみられる． 高齢者の場合，腸骨では本来低形成のため過形成を示さないこともある． 骨髄染色体検査は通常正常であるが，del(20q)，＋8，＋9などの異常もみられる． 血液生化学ではLDH，尿酸の上昇がみられる． 赤血球を増やす因子であるエリスロポエチンは逆に低値となる． 血清ビタミンB12の高値も診断に役立つ。 治療は瀉血療法、抗血小板療法（低用量アスピリン：血栓症予防のため） 問題56 急性期ＤＩＣ診断基準項目はどれか。すべて選べ a 出血 b 白血球 c 血小板 d ＳＩＲＳ e ＰＴ 出典106スレ16 ？？氏 +... 解答 正解：cdeまたはbcde 解説 自作問題ですか？ SIRS項目（体温、心拍数、呼吸数orPaco2、白血球数or幼若球数）の中に白血球数が含まれているね。 急性期ＤＩＣ診断基準項目（SIRS項目、血小板数、PT比、FDP値）としては、表面上ではcdeかな？ この白血球数も含めれば、bcdeかな？ 正解＆解説ｔｈｘ 自作、白血球を選択肢に入れたのは失敗だったわ 日本救急医学会DIC特別委員会による急性期DIC診断基準 １．SIRS項目 0～2 ０点 ≧3 １点 ２．血小板数（/μL） ≧12万 ０点 8万＜［］＜12万 １点 または24時間以内に30％以上の減少 ３．プロトロンビン時間（PT）比 ＜1.2 ０点 ≧1.2 １点 ４．FDP値（μg/mL） ＜10 ０点 10≦［］＜25 １点 ≧25 ３点 DICは ４点以上 注意） １）血小板数減少はスコア算定の前後いずれの24時間以内でも可能 ２）PT比ISI＝1.0の場合はINRに等しい。 各施設でPT比1.2に相当する秒数の延長または活性値の低下を使用して良い。 ３）FDPの代替としてDダイマーを使用して良い。（換算表を使用） ……………………………………………………………………………………………………… SIRS項目 体温 ＞３８℃あるいは＜３６℃ 心拍数 ＞90回/分 呼吸数 ＞２０回/分あるいはPaco2＜３２mmHg 白血球数 ＞1,2000/mm3あるいは＜4,000/mm3,あるいは幼若球数＞10％ ………………………………………………………………………………………………………… Ｄダイマー/FDP換算表 測定キット FDP 10μg/mL FDP 25μg/mL 販売会社名 Ｄダイマー(μg/mL) Ｄダイマー(μg/mL) S社 5.4 13.2 N社 10.4 27.0 H社 6.5 8.82 Y社 6.63 16.31 R社 4.1 10.1 問題57 第99回 G 問32 10歳の女児。 顔色蒼白と息切れとを主訴に来院した。 4か月前から徐々に顔色が蒼白になり、 動作時に息切れがある。 成長発達は正常。体温37.0℃。呼吸数30/分。脈拍92/分、整。皮膚蒼白。 前胸部と下肢とに点状出血を認める。胸骨左縁で2/6度の収縮期雑音を聴取する。 呼吸音は正常である。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白(－）、糖(－)。 血液所見：赤血球215万、Hb6.5g/dl、Ht19％、白血球2,100(好中球30％)、 血小板2.6万。血清生化学所見：総蛋白6.1g/dl、アルブミン3.2mg/dl。 AST19単位、ALT14単位、LDH265単位（基準176～353）。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本（別冊No.21）を別に示す。考えられるのはどれか。 http //beebee2see.appspot.com/i/azuYq5jDBQw.jpg a.再生不良性貧血 b.急性骨髄性白血病 c.EBウイルス感染症 d.パルボウイルス感染症 e.特発性血小板減少性紫斑病 出典106スレ17 ？？氏 +... 解答 正解：a 解説 汎血球減少があって貧血から心雑音、息切れ、顔面蒼白 血小板減少から点状出血が起きてると思われる それ以外にはとりたてて所見はないかと 画像は明らかに円形に抜けてるところがあっておそらく脂肪滴かと思われる 異型細胞があるなら流石にもっと拡大した画像出すだろうし異型細胞が末梢に出てる記述もない この拡大率の画像を出す疾患は恐らく骨髄繊維症か再生不良性貧血くらいしかないかと だから再生不良性貧血だと思う 再生不良性貧血AA(aplastic anemia) 概念：骨髄の造血幹細胞の減少とそれによる末梢血での汎血球減少を主徴とする症候群。 血液検査で汎血球減少、骨髄検査で造血能の低下（この２つがポイント！） 肝脾腫やリンパ節腫脹を認めないのが特徴！ 骨髄検査で、脂肪髄、有核細胞減少→画像で円形に抜けた部分があり、他にめだった骨髄像所見がなければAAを疑う。 問題58 106C1（予想） 正しいものを選べ。 a 胸腺は5歳以降重量が減少していく。 b 抹消血リンパ球ではNK細胞が最も多い。 c 鉄欠乏性貧血では血清フェリチンは増加する。 d 抗血小板薬は血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の原因となる。 e 骨髄線維症にはステロイドが有効である。 出典106スレ20 ？？氏 +... 解答 正解：ｄ 解説 ○d 抗血小板薬のチクロピジンによるTTPが有名である。 血小板凝集抑制剤。血小板のアデニル酸シクラーゼ活性を増強して血小板内cAMP濃度を高め，血小板の二次凝集および放出反応を抑制する。 また，赤血球の変性能増大などの血液レオロギー的性状も改善する。 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)，無顆粒球症，重篤な肝障害等の重大な副作用が 投与開始後2カ月以内に発現し，死亡に至る例も報告されている． 1)投与開始後2カ月間は，特に上記副作用の初期症状の発現に十分留意し， 原則として2週に1回，血球算定(白血球分画を含む)，肝機能検査を行い， 上記副作用の発現が認められた場合には投与を中止し，適切な処置を行うこと． ×e骨髄線維症の有効な治療法は確立されてないが、ステロイドを使うこともあるが、 一般的には、骨髄線維症の治療法で聞かれたのは、答えが経過観察だったはず。 問題59 ８歳男児。２週前に発熱があり近医で扁桃炎と診断され治療を受けた。 一昨日から両側足関節の痛みと腫脹とがある。昨日から腹痛。 本日両側下腿に米粒大の赤色丘疹が多数出現したので来院した。 来院時発熱はなく、脈拍70/分整。心雑音ない。眼瞼浮腫ない。 手背に疼痛を伴う浮腫がある。 尿所見：蛋白1＋、沈渣に赤血球20～30/1視野、便潜血反応2＋、血液所見：赤血球400万，白血球8,000。 血清ＡＳＯ ８３３単位（正常２５０以下）。 検査所見としてみられるのはどれか。 a Rumpel-Leede試験陽性 b 血小板減少 c 血清補体価低値 d 血清抗DNA抗体陽性 e 血清リウマトイド因子陽性 出典106スレ22 ？？氏 +... 解答 正解：a 解説 Schoenlein-Henoch(シェーンライン-ヘノッホ)紫斑病SHP(アレルギー性紫斑病allergicpurpura) ３型アレルギー ｢丘疹状の」点状出血がポイント。（平坦な点状出血ならITP） 腹痛 、Rumpel-Leede試験陽性 ルンペル試験 ルンペル-レーデ試験 Rumpel-Leede test，毛細血管脆弱性駆血試験 毛細血管抵抗試験の1つ。患者を臥位にして上腕部に血圧計のマンシェットを巻き，収縮期圧と拡張期圧の中間値に5分間血圧を維持する。 その後マンシェットをはずし2～10分後に前腕屈側の肘窩から3～5cm下の部位に直径2.5cmの円を印したスライドガラスを押しあて， 円の中にある0.5mm以上の出血斑の数を数える。 正常では出血斑の数は5個以下であるが，血小板減少症（ITP）シェーンラインヘノッホ紫斑病（SHP）、血小板機能異常症，血管壁の脆弱性や透過性の亢進時に増加する。 問題60 氷食症と鉄欠乏性貧血とビタミンＣの関係は？ 出典106スレ28 ？？氏 +... 解答 解説 氷食症（ひょうしょくしょう）は、氷を無性に食べたくなる病気。 鉄分の欠乏によることが多い。 原因 ：主たる原因は、鉄欠乏であり、鉄欠乏性貧血および、その前駆状態である「貧血がない鉄欠乏症」でも氷食症は起こる。 一日に製氷皿1皿以上食べるもの、という定義がある。 元々、鉄欠乏性貧血は味覚異常をともなうことがあるので、氷食症という病名を聞いたことがなくても、 味覚障害→鉄欠乏性貧血などを思い浮かべて解答すればよい。 体温を、腋下と口腔内で比較したとき、口腔内が高いことから、口腔内を冷やすためではないかという説や、 鉄欠乏により食嗜好が変わるという説があるが、未だ不明な点が多い。 症状：基本症状は、氷を強迫的に食べる（食べずにいられない）こと。 持久力の低下、記憶力の低下、寝起き寝つきの悪さ、食欲低下などの鉄欠乏症状や、 顔色不良、動悸、息切れなどの貧血症状を伴うことが多い。 検査：貧血・鉄欠乏の有無を検査する。瞼の裏側の色調での診断は、貧血が高度の場合でないと有効ではない。 治療：アスコルビン酸（ビタミンC）が鉄吸収促進作用をもつことは有名で 鉄剤とともに200－600mgのビタミンCが処方されることがある． ビタミンＣとの併用で鉄吸収率が亢進する． ビタミンＣは三価鉄(Fe3＋)を二価鉄(Fe2＋)に還元することで十二指腸からの吸収効率を上げる効果がある。 http //ja.wikipedia.org/wiki/%E6%B0%B7%E9%A3%9F%E7%97%87 問題61 105B34 鉄代謝について正しいものを２つ。 a回腸末端部で吸収される。 b３価の鉄イオンとして吸収される。 cアスコルビン酸は鉄吸収を促進する。←１０６回にも出題。 dヘモグロビン鉄は生体内の鉄全体の１/４である。 e能動的排泄機構は存在しない。 +... 解答 正解：ce 解説 ×a鉄分は十二指腸で吸収される。回盲末端部ではビタミンB12が吸収される。 ×b食物中の鉄分は三価鉄(Fe3＋)であり、十二指腸上皮細胞表面の鉄還元酵素(Dcytb)により二価鉄(Fe2＋)に還元されて吸収される。 ○cビタミンＣ(アスコルビン酸)は三価鉄(Fe3＋)を二価鉄(Fe2＋)に還元することで十二指腸からの吸収効率を上げる効果がある。 ×dヘモグロビン鉄は生体内の総鉄量の２/３である。 ○e鉄の能動的排泄機構は存在しない。腸管粘膜の剥離、皮膚、汗、毛髪などで約１mg/日の微量喪失にとどまる。 よって、再生不良性貧血のように骨髄でのヘモグロビン合成している病態や、 反復赤血球輸血量法を行うと比較的容易に二次性ヘモクロマトーシスをきたす。 この問題のように前年度の問題文の中に、翌年度の正解が書いてあることが良くあるから、前年度の回数別は問題文もしっかり覚える！！ 問題62 （９７Ｉ４５）５７歳男性。発熱。意識障害。 患者は１週前まで通常の生活を送っていたが、１週間前から高熱。自宅で臥床。 意味不明な言動が始まり今朝、頭痛と歯肉出血出現。 見当識障害あり。体温３９度。呼吸２４ 分。脈１０８/分。血圧１２０/８６． 眼球結膜黄染。四肢体幹に点状出血。 ＲＢＣ１９０万、Ｈｂ６．５、ＷＢＣ１３０００、Ｐｌｔ１．３万。 ＢＵＮ５６、クレアチニン２．３．肝胆酵素↑ 腱反射亢進、下肢に病的反射あり。項部硬直なし。 血液塗抹標本で壊れた赤血球が３つみえる。 この患者に対する処置でもっとも適切なものは？ a 電解質液投与 b 血液透析 c 濃厚血小板投与 d 新鮮凍結血漿投与 e 浸透圧利尿薬投与 出典106スレ ？？氏 +... 解答 正解：ｄ 解説 感染の前駆症状もあるしTTPと判断してdかな～ KSR「はい、TTPとHUSの鑑別の問題ですね。 こういう問題では年齢、脳症の有無を見てください。高齢者、意味不明な言動ときたらTTPですね。 なのでcは禁忌ということになります」 みなさん優秀ですね！ そうです、ＴＴＰで、 正解は、ｄ！ 間違えた方は各自ご確認ください。 TTPなんて血漿交換しか覚えてなかったよ じゃあ、出題してよかった！ 新鮮凍結血漿投与、覚えてくださいね。 重要★ あと即効性のある抗血小板薬（へパリン）もおｋ しかしながら凝集を抑えるためのチクロピシンはTTPの原因にもなるから 使ったらあかんで～ TTPと HUSとの鑑別は脳症の有無 治療の血漿交換がfirst choice 血漿交換は患者の血球と血漿を分離し 血漿を取り除いて血球と新しい血漿（新鮮凍結血漿）を入れるというもの TTPに血小板禁忌って丸暗記してるけど理由教えてくれ TTPは微小血管内でフォンウィレブランド因子が異常に血小板集めてしまう病気だよな 血小板輸血すると、微小血管の血栓が増えるからダメってことなの？ そういうこと 問題63 60歳男性．発熱と意識障害で救急搬送された。ＴＴＰの診断がついた。 項部硬直はないが腱反射は亢進し，下肢に病的反射を認める． 血液所見：赤血球190万，Hb 6.5g/dl，Ht 20％，網赤血球90‰，白血球12,600，血小板1.2万． 血清生化学所見：総蛋白7.0g/dl，アルブミン3.7g/dl，尿素窒素56mg/dl，クレアチニン2.3mg/dl， 総ビリルビン3.7mg/dl，直接ビリルビン0.9mg/dl，AST 140単位，ALT 45単位，LDH 2,670単位（基準176～353）．CRP 1.5mg/dl． 末梢血に破砕赤血球たくさん。 この患者に対する処置で最も適切なのはどれか。 a 電解質液の投与 b 浸透圧利尿薬の投与 c 濃厚血小板の投与 d 新鮮凍結血漿の投与 e 血液透析の導入 出典106スレ ？？氏 +... 解答 正解：ｄ 解説 クレアチニン2.3ではまだ透析しないとか 透析はCr7以上ぐらいじゃないと やってる問題みたことないから もうそれでいく。 YN見たけどTTPのfirst choiceって血漿交換じゃないの？他やるとしても抗血小板薬とかステロイドパルスなんだが aだとK増えちゃうか 問題64 禁忌肢ではないものを一つ選べ a 血小板減少患者へのNSAIDの投与 b 未治療骨髄性白血病へにG-CSFの投与 c 多発性骨髄腫患者へのNSAIDの投与 d 多発性骨髄腫患者へのG-CSFの使用 e 胸骨からの骨髄穿刺(生検) f DICで消化管出血している患者へのheparin投与 g TTP患者への血小板輸血 h 多発性骨髄腫患者への造影剤の使用 出典106スレ ？？氏 +... 解答 正解：ｄ 解説 直前なので最終チェックの意味で ○d 多発性骨髄腫患者へのG-CSFの使用はOK d以外は禁忌肢になります 問題65 HELLP症候群で最初に異常がみられるのはどれか？１つ選べ。（正答率：９２％） a中枢神経機能 b心機能 c肝機能 d膵機能 e腎機能 出典106スレ ？？氏 +... 解答 正解：c 解説 ×a中枢神経機能異常を最初におこすものはTTPである。 ×b心機能異常はDICの合併症、つまり多臓器不全として起こりうる。 ○c肝機能異常は血小板数減少とともに最初に見られる所見である。 ×d膵機能異常は、DICの合併症、つまり多臓器不全として起こりうる。 ×e腎機能異常を最初におこすのは、HUS（溶血性尿毒症症候群）である。 HELLP症候群 溶血(Hetnolysis)､ 肝逸脱酵素の上昇(Elevated Liver enzymes)､ 血小板の低下(LowPlatelets count)の3徴がみられる症候群である． 上腹部痛、悪心嘔吐、全身倦怠感といった上部消化管症状を初発症状とすることが多いが、 高率にDICを続発し、周産期死亡や母体死亡の誘因となるため、早期発見、適切な治療が求められている. ※以前は妊娠中毒症〔現在でいう妊娠高血圧症候群(ＰIＨ)〕の一病型とされていた． しかし、ＰＩＨを伴わずに発症する例もあり、現在ではＨＥＬＬＰ症候群はＰＩＨに含めない. ＠ＨＥＬＬＰ症候群の診断基準 溶血(異常末梢血胤総ビリルビン 1.2mg/dl、血中ＬＤＨ≧6001U/l)、肝逸脱酵 素上昇(AST≧70U/l)、血小板減少(血小板数＜10万）があるが、現時点では国際 的に標準化されたものではない. ※妊娠糖尿病と妊娠高血圧症候群は、いずれも代表的な妊娠合併症で、この症例のよ うに重複してみられることも多い。 妊娠中に血小板数減少をきたす疾患のうち溶血性貧血と臓器障害をきたすものは、 細血管傷害性溶血性貧血（MAHA）という。 MAHAの分類、次の３つ （１）TTP：血小板数減少、溶血性貧血、腎機能障害、発熱、動揺性精神神経障害（古典的五徴） （２）HUS：血小板数減少、溶血性貧血、急性腎不全を三徴候 （３）HELLP症候群：溶血性貧血、肝機能障害、血小板数減少→DICへの移行多い。 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP) プロトロンビン時間やFDPはDICと異なり、異常を認めない。 あと、TTPの治療も良く出題されている。 血小板輸血は原則禁忌、治療の第１選択は血漿交換療法であるなど。 問題66 106A4 ITP（特発性血小板減少症）の先行感染として多いものはどれか？１つ。 a、伝染性紅斑 b、突発性発疹 c、風疹 d、流行性耳下腺炎 e、溶連菌感染症 +... 解答 正解：c 解説 ITPの先行感染としてはウイルス感染が多い。 特に風疹によるものが有名であり、母体が風疹に感染後に生まれた小児では、 （１）妊娠2か月以内に風疹を発症すると→出生児に先天性白内障，先天性心疾患，感音性難聴の2つ以上がみられる場合が多く， （２）妊娠3～5か月に発症した場合は難聴が多い。 そのほか，低出生体重，網膜症，緑内障，小頭症，髄膜脳炎，精神運動発達遅滞，肝脾腫， 黄疸，溶血性貧血，血小板減少性紫斑病(ITP)，間質性肺炎，骨端発育障害などが認められる場合がある。 過去問の臨床問題で麻疹と風疹を選択させる問題が出ています。 答えはcの風疹。過去問を勉強している人は簡単な問題ですね。 問題67 106A7MGUS(monoclonal gammopathy of undetermined significance)について正しいものはどれか？ a、貧血をきたす b、溶解性骨病変をきたす c、多発性骨髄腫には移行しない d、血清M蛋白量は、３g/dl以上である e、M蛋白以外の免疫グロブリン量は正常である +... 解答 正解：e 解説 a→MM、b→MGUSではpunched out lesionに代表される骨病変は少ない、 c→10年以上の長期経過例でMMへの移行例を認める、d→M蛋白＜3g/dLであることが定義 …………ということでeが正しい。M蛋白以外の免疫グロブリン量は正常。 MGUS(monoclonal gammopathy of undetermined significance) 単クローン性γグロブリンが認められるが無症状で予後良好な病態を言う。 検査 １）M蛋白量が３g/dl以下である。 ２）M蛋白以外の免疫グロブリンは正常であり、骨髄腫にみられるような骨病変、腎障害、貧血、高カルシウム血症などは示さない。 ３）血沈亢進、CRP正常。 治療 １）一般的に予後良好であり、経過観察を行う。 ２）一部の長期経過例では、骨髄腫やリンパ腫に移行する。 問題68 遺伝性球状赤血球症で正しいのはどれか。2つ選べ。 a赤血球膜脂質の欠損がある。 b風疹感染後に骨髄無形成発作を生じる。 c伴性劣性遺伝をする。 d赤血球浸透圧抵抗が減弱している。 e葉酸欠乏を合併することが多い。 +... 解答 正解：de 解説 ×a赤血球膜は、膜脂質と膜蛋白から構成される。 遺伝性球状赤血球を含めて溶血性貧血のほとんど(95％)は、赤血球膜蛋白の異常である。 遺伝性有口赤血球症は赤血球膜脂質異常症(5％)である。 ×b感染症（特にパルボウイルスB19）をきっかけに 急激に貧血が進行することがある（溶血発作あるいは無形成発作）が，通常一過性である ×c通常、常染色体優性遺伝である。 ○d赤血球浸透圧抵抗が減弱している。 ○e一般に、溶血→赤血球生成亢進→葉酸消費亢進だから葉酸欠乏を合併する。 遺伝性球状赤血球症も溶血を起こすから葉酸欠乏。 （１）貧血で網赤血球が増加している場合、→貧血の原因が骨髄外にあることを意味する。 （例：溶血性貧血、血管内溶血、出血性貧血） （２）貧血で網赤血球が減少している場合、→造血が正常でないことが貧血の原因であることを示唆する。 （例：巨赤芽球性貧血、腎性貧血、再生不良性貧血） 溶血性貧血 ６種類 先天性 鎌状赤血球症 血色素異常によって溶血する 遺伝性球状赤血球症HS 膜蛋白の異常によって溶血する ←←HS サラセミア 血色素異常によって溶血する 後天性 自己免疫性溶血性貧血 自己抗体によって溶血する 発作性夜間血色素尿症 造血幹細胞の異状によって溶血する バンチ症候群 脾機能の亢進によって溶血する 問題71も参照に！ 問題69 101F40 遺伝性球状赤血球症で正しいのはどれか．2つ選べ．（正答率：48.4％） a 伴性劣性遺伝である． b 赤血球膜脂質の欠損がある． c 脾腫がみられる． d 正色素性貧血を示す． e 赤血球浸透圧抵抗が減弱している． +... 解答 正解：ce 解説 過去問にあるが、正答率が悪い。 ×d HSは溶血性貧血の中で例外的に正球性高色素性貧血を示す。 問題70 遺伝性球状赤血球症に合併しやすいのはどれか？3つ選べ a 肝不全 b 腎不全 c 赤芽球癆 d 胆石症 e 葉酸欠乏 +... 解答 正解：cde 解説 葉酸の質問に答えます 溶血で網赤血球が増加してRBCを作ろうとしています 細胞を作る時に葉酸を消費します 葉酸といえばDNA合成で2分脊椎の予防に必須です こいつも細胞を作る器官形成期にとっても必要です ちなみに器官形成期以後に葉酸たくさん取っても2分脊椎の予防に意味はありません。 ○c赤芽球癆を合併する。Pure Red Cell Aplasia（PRCA）赤芽球癆をきっかけに 溶血性貧血の遺伝性球状赤血球症が存在していたことに気づかれる場合もある． ○d胆石症。 胆石を約27％に合併し，胆石発作による腹痛を起こす． ○e葉酸欠乏：溶血→赤血球生成亢進→葉酸消費亢進 赤芽球癆（PRCA：pure red cell aplasia）は，骨髄細胞の中で赤芽球だけが著明に減少し， 末梢血では網赤血球が著明に減少するために，正球性正色素性の貧血をきたす疾患である． 白血球数や血小板数には異常を認めないことを原則とする． 一過性の急性型と慢性型に分けられ，急性型PRCAはパルボウイルスB19感染に伴って 発症することが多い． 問題 出典： +... 解答 解説
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MBTIに関する参照URLです。 メイン参照 https //ja.wikipedia.org/wiki/MBTI https //www.16personalities.com/ja/ https //www.myersbriggs.org/my-mbti-personality-type/the-16-mbti-personality-types/ https //character-seikaku.memo.wiki/ https //mistypeinvestigator.com/ https //mbti.jp/science/ 簡易診断 https //mbti.jp/function-test/ https //jp.vonvon.me/quiz/240 https //www.arealme.com/16-personality-test-radar-version/ja/ https //narukinhonda.com/narushinrigaku/mbti/type-seikaku-shindan-test.html https //motivation-up.com/assessment/16type/16type.html https //ar-mag.jp/articles/-/14068?display=full http //www.secret.ne.jp/~delmonte/ https //www.seikakushindan.info/ http //blog.livedoor.jp/character_seikaku/archives/5126561.html https //character-seikaku.memo.wiki/d/%a5%de%a5%f3%a5%ac%a1%d6%c6%fe%cc%e7%a1%aa%a3%b1%a3%b6%a5%bf%a5%a4%a5%d7%c0%ad%b3%ca%bf%c7%c3%c7%a1%d7 https //seikakumbti.com/content/mbti-diagnostic-tool/ https //mbti.jp/diagnosis/ https //www.vivi.tv/shindan-seikaku-top/ http //www.seikaku-aisyou.com/character_test.php?question_set=1 性格について https //note.com/luciferlove/n/na4218b9445be https //note.com/luciferlove/n/n16c8641032f6 https //note.com/luciferlove/n/n81c0485854f5 https //www.mag2.com/p/news/204021 https //iwamishinji.com/tools/16personalities/ https //this-is-naomi.com/mbti-4indexes https //tusmaduras.com/mbti/ https //note.com/koyaaarr/n/n75d0bc459e07 https //www.mcsg.co.jp/kentatsu/health-care/56825 https //yutoributa.com/about-mbti/ https //16labo.jp/what-is-mbti/ https //korekarashinro.jp/special/consult/mbti/ https //www.buzzfeed.com/jp/kakoiwaki/kawaii-mbti https //uranaino.net/archives/1319 https //uranaino.net/archives/3290 https //questi.jp/articles/32 公式 日本MBTI協会：https //www.mbti.or.jp/
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アーカイブ @wikiのwikiモードでは #archive_log() と入力することで、特定のウェブページを保存しておくことができます。 詳しくはこちらをご覧ください。 ＝＞http //www1.atwiki.jp/guide/pages/921.html#id_2d967d6e たとえば、#archive_log()と入力すると以下のように表示されます。 保存したいURLとサイト名を入力して"アーカイブログ"をクリックしてみよう サイト名 URL
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ニュース @wikiのwikiモードでは #news(興味のある単語) と入力することで、あるキーワードに関連するニュース一覧を表示することができます 詳しくはこちらをご覧ください。 ＝＞http //www1.atwiki.jp/guide/pages/266.html#id_542badf7 たとえば、#news(ゲーム)と入力すると以下のように表示されます。 世界を席巻する『イカゲーム』はなぜヒットした？ 紐解くカギはゲーム参加者の“人間ドラマ”にあり - auone.jp 横浜流星＆佐野勇斗、映画『嘘喰い』デス・ゲームに興じるヤバいやつら - 中日新聞 『カレイジアスペルセウス』（MSX版）がレトロゲーム遊び放題アプリ“PicoPico”に追加。12月15日正午まで体験プレイも可能 - ファミ通.com ゲームの中から出てきたみたい！ 粘土で作った実寸大ポケモン「ナエトル」がすごいクオリティー（ねとらぼ） - Yahoo!ニュース - Yahoo!ニュース Ｃ大阪敗退で、大久保ラストゲーム「苦しくもあり、楽しくもあった」 - 産経ニュース スペインで放送されていた「ミスター味っ子」が影響！？日本大好きなスペインのゲーム開発者インタビューで飛び出した意外な裏話（Game Spark） - Yahoo!ニュース - Yahoo!ニュース 「GRANBLUE FANTASY Relink」ゲーム映像を使ったPVが初公開！マルチプレイなどのゲーム概要や参戦キャラも発表｜ゲーム情報サイト Gamer - Gamer このキアヌ……CG？ 本物？ 話題の「マトリックス」×「Unreal Engine 5」技術デモ、実際に触って感じたその“スゴさ”（ねとらぼ） - Yahoo!ニュース - Yahoo!ニュース 【PCゲーム極☆道】第105回『Happy s Humble Burger Farm』 3度ミスしたら怪物が殺しにやってくる深夜ワンオペバイトシミュレータホラーゲーム - IGN Japan コロナ禍で子供も密回避 友達つなぐオンラインゲームの光と影 - 毎日新聞 - 毎日新聞 FLOW、「優勝 feat.Afterglow」ゲーム実装＆先行配信開始！「COLORS」MVフルサイズも公開（THE FIRST TIMES） - Yahoo!ニュース - Yahoo!ニュース 初期型PSPが発売された日。SCE（当時）が初めて携帯ゲーム機に参入したハード。動画や音楽が再生できるマルチメディア端末として利用できたのが新しかった【今日は何の日？】（ファミ通.com） - 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