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前ページ次ページLibrary/医学/臨床/内科・外科 発熱 高齢者の発熱外来 老衰 書籍：救急 京都ERポケットブック 救急外来ただいま診断中 バイタルサインからの臨床診断 改訂版 研修医当直御法度 第6版 ピットフォールとエッセンシャルズ 研修医当直御法度 百例帖 第2版 研修医当直御法度 第7版 ピットフォールとエッセンシャルズ 研修医当直御法度 百例帖 第3版 Medicina2021 3月増刊号 救急診療 好手と悪手 井上 賀元, 当直医マニュアル..未入手 もう困らない救急・当直 vol.3 Step Beyond Resident 1〜6 JPTEC協議会 改訂第2版補訂版 JPTECガイドブック 補訂版 JPTEC外傷のためのファーストレスポンダーテキスト 骨盤固定具に関する教育テキスト web メロゼリカ「ICLS」 ICLSシナリオ 気管挿管の準備と介助、挿管後の確認方法【ICLS、ACLS】 気管挿管をしよう〜注意点と手技のコツ〜【ICLS、ACLS】 静脈路確保が難しい時の作戦〜心肺停止時の末梢静脈路確保〜 心停止時のアドレナリンの使い方とその作用 バッグバルブマスク[BVM]の使い方虎の巻【ICLS、ACLS】 声門上エアウェイ挿入まとめ 声門上エアウェイ 特徴と種類【ICLS、ACLS 】 経鼻エアウェイ＆経口エアウェイの入れ方と用手的気道確保 除細動器を使ってみよう〜VF/脈無しVTをショック(DC)で治そう〜【ICLS、ACLS】 VF/無脈性VTへの対応 〜ALSアルゴリズム 前編〜【ICLS、ACLS】 PEA/心静止への対応 〜ALSアルゴリズム 後編〜【ICLS、ACLS BLSの流れをコロナも意識してもう一度確認しよう【BLS、ICLS、ACLS】 メロゼリカ「血液ガスをざっくり」 血液ガス分析でわかること〜血液ガスはどういう時にとるのか？〜【１分で血液ガスをざっくり評価しよう①】 概念 「7つのD」 Well-Being...石川善樹 アンダートリアージ/オーバートリアージ 症候 病態 医療面接 Snap Diagnosis Working Diagnosis Differential Diagnosis ショック アナフィラキシーショック：アドレナリン or グルカゴン 日本敗血症診療ガイドライン アナフィラキシーガイドライン 基準 SIRS(Systemic Inflammatory Reaponse Syndrom 全身性炎症反応症候群) 敗血症 バイタルサイン 意識レベル 体温 呼吸 脈拍 血圧 体臭 ツルゴール(皮膚の緊張性)低下 NRS（Numeric Rating Scale） 身体計測 失神 失神の診療 意識障害 意識障害 パート1 鑑別診断へのアプローチ 意識障害 パート2 問診、身体所見から鑑別を絞る 腹痛 症候別レクチャー：腹痛 めまい リンパ節腫脹 論文メモ 浮腫 リンパ浮腫...がん診療ガイドライン 浮 腫 - 日本臨床検査医学会 リンパ浮腫診療ガイドライン 金城, 西垂水, "総合診療で診逃さない むくみ の原因とピットフォール" 姿勢 仰臥位 左側臥位（Sims臥位） 右側臥位 検査 CRP C反応性蛋白 書籍：病棟管理 内科レジデントの鉄則 第３版 内科レジデントマニュアル 第9版...欲しい 総合内科病棟マニュアル...欲しい 総合内科病棟マニュアル 病棟業務の基礎(赤本)...欲しい 総合内科病棟マニュアル 疾患ごとの管理(青本))...欲しい 研修医のために内科診療ことはじめ...気になる書籍である 内科病棟 er トラブルシューティング セイントとチョプラの内科診療ガイド 第3版...未入手 書籍：診察法 ベイツ診察法...未入手 サパイラ,身体診察のアートとサイエンス 身体診察 免許皆伝 YouTubeでみる身体診察...未入手 身体所見のメカニズム A to Zハンドブック 原書2版 マクギーのフィジカル診断学 観察による歩行分析...気になる 診察と手技がみえる 宮城/徳間,"身体所見からの臨床推論", 羊土社 書籍：総合診療 誰も教えてくれなかった診断学―患者の言葉から診断仮説をどう作るか 総合診療専門医マニュアル 臨床推論 奥義伝授...購入予定 ジェネラリストのための内科診断リファレンス...未入手 ホスピタリストのための内科診療フローチャート 感染症診療のロジック...未入手 内科ポケットレファランス 第3版 (Pocket Medicine The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine, 7th Edition)...未入手 レビューブック必修・禁忌 マクギーのフィジカル診断学 清水太郎,"診断戦略" 主要症候からみた 鑑別診断学 CurrentMedical Diagnosis and Treatment Current Essentials of Medicine ucsfに学ぶ できる内科医への近道 特定主訴の総合診療 浮腫 金城, 西垂水, "総合診療で診逃さない むくみ の原因とピットフォール" 浮腫と脱水, medicina 2023 7月号 Q Aで深める「むくみ診断」総合診療 2021 11月号 発熱 この一冊で極める不明熱の診断学 不明熱・不明炎症レジデントマニュアル 発熱の診かた・考えかた・向き合いかた 腹痛 ブラッシュアップ急性腹症 第2版 この１冊で極める腹痛の診断学 総合診療 2023 5月号 腹痛診療を磨き上げる22症例 急性腹症の早期診断 血尿 血尿診断ガイドライン しびれ感 標準的神経治療 しびれ感 てんかん ねころんで読めるてんかん診療 もっとねころんで読めるてんかん診療 めまい ガイドライン・標準的神経治療 めまい めまい診療シンプルアプローチ めまいのみかた めまいの診かた・考えかた 便秘 便通異常症診療ガイドライン 2023 慢性便秘編 中島, "すべての臨床医が知っておきたい便秘の診かた" 下痢 便通異常症診療ガイドライン 2023 慢性下痢編 頭痛 頭痛の診療ガイドライン 間中、"ねころんで読める頭痛学 診断と治療" 間中、"もっとねころんで読める頭痛学 診断と治療" てんかん 痙攣(てんかん) 姫路赤十字病院 高齢者に初回のてんかん性発作を疑ったら 書籍：地域医療関連 『病院』の教科書、医学書院...未所有 地域医療テキスト、医学書院...未所有 ネット情報 J Hospitalist Network ロッキーノート Feedly 概念 SQ Semantic Quantifier General Appearance 検索ツール NEJM LANCET PubMed MEDLINE 医中誌 UpToDate 今日の診療 学会 日本病院総合診療医学会 救急 救急とは鑑別を元に緊急性の高い疾患の初期治療を行いつなげる。総合診療の考え方が重要。 発熱 高齢者の発熱外来 1位が尿路感染症 2位が蜂窩織炎 3位が肺炎、呼吸器疾患 https //www.kokushinkyo.or.jp/Portals/0/kenkyu-happyou/56/第56回_研究発表118.pdf 老衰 https //www.famille-kazokusou.com/magazine/shukatsu/90 書籍：救急 京都ERポケットブック 救急外来ただいま診断中 バイタルサインからの臨床診断 改訂版 カテコラミンリリースという概念が興味深い 研修医当直御法度 第6版 ピットフォールとエッセンシャルズ 研修医当直御法度 百例帖 第2版 研修医当直御法度 第7版 ピットフォールとエッセンシャルズ 研修医当直御法度 百例帖 第3版 Medicina2021 3月増刊号 救急診療 好手と悪手 井上 賀元, 当直医マニュアル..未入手 年度ごとに出てるので研修医になってから買おうと思う もう困らない救急・当直 vol.3 JMED もう困らない救急・当直 vol.1〜2は、vol.3の旧版である。 Step Beyond Resident 1〜6 JPTEC協議会 改訂第2版補訂版 JPTECガイドブック 補訂版 JPTEC外傷のためのファーストレスポンダーテキスト 骨盤固定具に関する教育テキスト https //www.jptec.jp/book.html web メロゼリカ「ICLS」 ICLSシナリオ 気管挿管の準備と介助、挿管後の確認方法【ICLS、ACLS】 気管挿管をしよう〜注意点と手技のコツ〜【ICLS、ACLS】 静脈路確保が難しい時の作戦〜心肺停止時の末梢静脈路確保〜 心停止時のアドレナリンの使い方とその作用 バッグバルブマスク[BVM]の使い方虎の巻【ICLS、ACLS】 声門上エアウェイ挿入まとめ 声門上エアウェイ 特徴と種類【ICLS、ACLS 】 経鼻エアウェイ＆経口エアウェイの入れ方と用手的気道確保 除細動器を使ってみよう〜VF/脈無しVTをショック(DC)で治そう〜【ICLS、ACLS】 VF/無脈性VTへの対応 〜ALSアルゴリズム 前編〜【ICLS、ACLS】 PEA/心静止への対応 〜ALSアルゴリズム 後編〜【ICLS、ACLS BLSの流れをコロナも意識してもう一度確認しよう【BLS、ICLS、ACLS】 メロゼリカ「血液ガスをざっくり」 血液ガス分析でわかること〜血液ガスはどういう時にとるのか？〜【１分で血液ガスをざっくり評価しよう①】 概念 「7つのD」 院内発症の不明熱を見た時に「7つのD」は役立つヒントとなるそうです。 「7つのD」とは Device デバイス CD CD腸炎 Pseudogout 偽痛風 DVT 深部静脈血栓症 Drug 薬剤 Decuvitus 褥瘡 Debris （絶食による）無石性胆泥 Deep abscess 深部膿瘍 https //recruit.mito-saiseikai.jp/archives/1494 Well-Being...石川善樹 https //www.elecom.co.jp/brand/article/01.html アンダートリアージ/オーバートリアージ アンダートリアージとは、重症傷病者を黄や緑にカテゴリーすることで、オーバートリアージとは、重症でないのに赤にカテゴリーすることである。 日常診療においてもアンダートリアージは防ぎ得る死の一因である。 これを予防するため、オーバートリアージは許容されている。 https //plaza.umin.ac.jp/~GHDNet/circle/08/sa10gaku.html 症候 病態 医療面接 Snap Diagnosis Working Diagnosis 病歴聴取・身体診察を終えた段階， あるいは次のごく一般的な検査を終えた段階，といった区切り区切りで適 宜その時点の候補疾患を挙げ仮診断しておくことやその診断のことを http //www.chugaiigaku.jp/upfile/browse/browse2865.pdf Differential Diagnosis ショック アナフィラキシーショック：アドレナリン or グルカゴン https //hospital.city.sendai.jp/pdf/p062-065%2035.pdf 日本敗血症診療ガイドライン https //www.jsicm.org/pdf/jjsicm24Suppl2-2.pdf アナフィラキシーガイドライン https //anaphylaxis-guideline.jp/pdf/anaphylaxis_guideline.PDF 基準 SIRS(Systemic Inflammatory Reaponse Syndrom 全身性炎症反応症候群) ① 体温の上昇(38℃以上)または 低下(36℃以下) ②脈拍の上昇 (90 回/min 以上) ③呼吸数の 増 加 (20 回 以 上 ま た は PaCO232torr 以上) ④白血球数 の増加(12000/mm3 以上)あるい は低下(4000/mm3 以下)または桿状核好中球以上の幼若好中球の出現(immature cell 10%以上) 敗血症 https //www.bdj.co.jp/safety/articles/ignazzo/vol13/hkdqj200000uhuf3.html qSOFA SOFA バイタルサイン 意識レベル 体温 救急にて発熱の患者が来ました！！どんな検査指示オーダーを出すか？その指示を考える上でも鑑別は重要。 体温上昇の原因別 体温上昇 [熱産生増加]感染症甲状腺機能亢進症膠原病悪性腫瘍 [熱喪失上昇]熱中症・熱けいれん・熱疲労・熱射病 体温低下 [熱喪失増加]寒冷暴露出血性ショック [熱産生低下]低血糖甲状腺機能低下症 熱型 稽留熱 日内変動が１°C以内の高熱が持続する熱型 重症肺炎腸チフス極期栗粒結核 弛張熱 日内変動が1°C以上で、37°C以下まで下がらない熱型 敗血症ウイルス感染悪性腫瘍種々の感染症 間欠熱 日内変動が１°C以上で、37°C以下になる時期を有する熱型 スティル病フィラリア症マラリア発熱期弛張熱と同等な疾患 波状熱 有熱期と無熱期が不規則に繰り返し出現する熱型 ブルセラ病マラリアHodgkin病(Pel-Ebstein熱)胆道閉鎖症 周期熱 有熱期と無熱期が2,3日の周期で規則的に繰り返し出現する熱型 マラリアFelty症候群 感染症で何が考えられるか？ 尿路感染症 -高齢者 呼吸 脈拍 左右差を見るために両側の橈骨動脈を同時に触知する 左右差あり [生理的脈拍数増加] 発熱、運動、食事、疼痛、貧血、呼吸困難、精神的緊張時 吸気時には、胸腔内圧が陰圧隣、静脈還流量が増えることで脈拍数が増加する 頻脈 100回/分以上 徐脈 60回/分以下 頻脈 hyperdynamic state 貧血、甲状腺亢進症、発熱時 ショックの初期 出血性、敗血症 頻脈性不整脈 上室性 洞頻脈、心房期外収縮、発作性上室頻拍、心房粗動、心房細動 心室性 心室期外収縮、心室頻拍、心室細動 徐脈 脳圧亢進 甲状腺機能低下症 神原性ショック 閉塞性黄疸 迷走神経反射 ジギタリス中毒 徐脈性不整脈 洞不全、房室ブロック etc 比較的徐脈 発熱の割に脈拍の上昇が少ない状態 一般的には、1°Cの体温上昇に対し脈拍は8〜10拍/分上昇する。 感染症 腸チフス レジオネラ肺炎 オウム病 サルモネラ ブルセラ 髄膜炎菌 薬剤性 薬剤熱 血圧 体臭 鑑別 ケトン臭 あぶらっぽい皮脂臭 脂漏性皮膚炎 尿の甘酸っぱいニオイ、アセトン臭 糖尿病 汗のアンモニア臭 腎機能の低下、全身疲労など 魚臭い体臭 魚臭症（酵素欠損による代謝異常） 皮脂腺が活発になり独特の体臭 甲状腺機能亢進症、パーキンソン病 便の腐敗臭 便秘 https //www.daiichisankyo-hc.co.jp/health/symptom/24_taisyuu/ ツルゴール(皮膚の緊張性)低下 NRS（Numeric Rating Scale） 痛みの評価 身体計測 BMI 失神 失神の診療 http //www.jcc.gr.jp/journal/backnumber/bk_jjc/pdf/J021-1.pdf 意識障害 意識障害 パート1 鑑別診断へのアプローチ https //shimanegp.com/25/ 意識障害 パート2 問診、身体所見から鑑別を絞る https //shimanegp.com/45/ 腹痛 症候別レクチャー：腹痛 https //www.slideshare.net/takoyakick/ss-56623527 めまい HINTS HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging https //pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19762709/ めまいプロ https //www.memai-pro.com/kuru/shindan.htm 前失神性 Adams-Stokes症候群心不全起立性低血圧迷走神経反射鎖骨下動脈盗血症 浮動性・動揺性 中枢性 急性 脳血管障害（特に椎骨脳底動脈領域） 慢性 変性疾患 多発性硬化症 腫瘍(脳幹、小脳) 薬剤 その他 自律神経失調症心身症うつ病更年期障害 回転性 末梢性 難聴(+) 急性 突発性難聴 反復性 Meniere病 慢性 薬物中毒(アミノ配糖体、ループ利尿薬、シスプラチン) 進行性 小脳橋角部腫瘍 難聴(-) 急性 前庭神経炎良性発作性頭位めまい症脳血管障害 中枢性 小脳出血椎骨脳底動脈循環不全鎖骨下動脈盗血症Wallenberg症候群 リンパ節腫脹 場所 特徴 可能性の高い疾患 下額角直下 化膿性扁桃炎、ウイルス性扁桃炎 耳介部 流行性耳下腺炎 耳介前部 流行性角膜炎 耳介後部 風疹 顎下部 口腔内・歯肉の炎症舌癌 後頚三角 甲状腺癌咽頭癌伝染性単核症(EBV、CMV)悪性リンパ腫 耳後部 圧痛のあるリンパ節腫脹 風疹 表面 Hodgkinリンパ腫 左鎖骨上窩 胃癌などの消化器がんの転移(Virchow転移) リンパ節腫脹の鑑別 論文メモ A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice https //pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10647670/ 浮腫 分類 機序 全身性浮腫 局所性浮腫 血管性静水圧の上昇 心不全、腎不全 深部静脈血栓症、上大静脈症候群 血漿膠質浸透圧の低下 低アルブミン血症(ネフローゼ症候群、肝硬変、タンパク漏出性胃腸症) 血管透過性の亢進 血管炎 局所炎症、アレルギー リンパ流の障害 悪性リンパ腫、フィラリア症、リンパ節部清後 圧痕性浮腫 非圧痕性浮腫 病態 fast edema slow edema 甲状腺機能低下症局所炎症(蜂窩織炎、虫刺されなど)リンパ浮腫血管性浮腫(Quinke浮腫)浮腫性硬化症 低アルブミン血症(ネフローゼ症候群、肝硬変、タンパク漏出性胃腸症Crohn病) 心不全、腎不全 リンパ浮腫...がん診療ガイドライン http //www.jsco-cpg.jp/guideline/31.html 浮 腫 - 日本臨床検査医学会 https //www.jslm.org/books/guideline/05_06/014.pdf リンパ浮腫診療ガイドライン https //www.js-lymphedema.org/?page_id=2954 金城, 西垂水, "総合診療で診逃さない むくみ の原因とピットフォール" 姿勢 https //shinsei.minamitohoku.or.jp/blog/post-2921/ 寝ているときの安楽な姿勢 仰臥位 顔は上を向いて、あごを突き出さないようにし、手足は自然な感じに置きます。また、手にはタオルを丸めたもの、ひざの下にクッションを入れることで、全身の緊張を和らげることが出来ます。 左側臥位（Sims臥位） 左側臥位は右側にクッションを入れます。また、両足の間に大きい枕を入れ、膝の重なりによる圧迫を予防します。 肛門の診察や直腸診での姿勢である。 右側臥位 右側臥位は左側にクッションを入れます。左側臥位と同様に、両足の間に大きい枕を入れ、膝の重なりによる圧迫を予防します。 検査 CRP C反応性蛋白 基準範囲 0.14mg/dl以下 生後2〜3日は分娩ストレスで増加し、CRPはエストロゲンで誘導されるが明らかな男女差はなく、高齢者で高めになる。 鑑別 明らかに増加するもの 例外的にCRP増加の著しくないもの 感染症、特に細菌感染症 ウイルス感染、真菌感染、寄生虫感染 膠原病、特に活動期 SLE、強皮症、皮膚筋炎、Sjögren症候群 悪性腫瘍、特に増殖の早い癌 白血病 梗塞、特に心筋梗塞 脳梗塞 外傷、骨折、外科手術 書籍：病棟管理 内科レジデントの鉄則 第３版 仕事で使えると思う 内科レジデントマニュアル 第9版...欲しい 総合内科病棟マニュアル...欲しい 総合内科病棟マニュアル 病棟業務の基礎(赤本)...欲しい 総合内科病棟マニュアル 疾患ごとの管理(青本))...欲しい 研修医のために内科診療ことはじめ...気になる書籍である 内科病棟 er トラブルシューティング 買った セイントとチョプラの内科診療ガイド 第3版...未入手 診断学を学ぶためのもので、外来編と病棟編がある。 書籍：診察法 ベイツ診察法...未入手 内容薄そうだからいらないかも サパイラ,身体診察のアートとサイエンス 詳しい 身体診察 免許皆伝 目的別で読みやすい YouTubeでみる身体診察...未入手 身体所見のメカニズム A to Zハンドブック 原書2版 マクギーのフィジカル診断学 感度・特異度とか詳しい 観察による歩行分析...気になる 診察と手技がみえる 手技と対応する関連疾患が書かれていて良い。 宮城/徳間,"身体所見からの臨床推論", 羊土社 基本的な身体所見と対応する鑑別がまとめられている。 書籍：総合診療 誰も教えてくれなかった診断学―患者の言葉から診断仮説をどう作るか 総合診療専門医マニュアル 内科外来見学中で見せてもらった。 臨床推論 奥義伝授...購入予定 ジェネラリストのための内科診断リファレンス...未入手 ホスピタリストのための内科診療フローチャート すごい本らしい 感染症診療のロジック...未入手 感染症診断の背景にある考え方を身につけられる 内科ポケットレファランス 第3版 (Pocket Medicine The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine, 7th Edition)...未入手 Pocket Medicine The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicineの邦訳 何をしなければいけないかが分かる本 レビューブック必修・禁忌 主要症候、診断手技、臨床判断がさくっとまとめられている。 マクギーのフィジカル診断学 症候ごとに感度、特異度がまとめられている。 清水太郎,"診断戦略" 現代的にまとめられている。 主要症候からみた 鑑別診断学 持っていないけど気になる本 https //www.kinpodo-pub.co.jp/book/1513-5/ CurrentMedical Diagnosis and Treatment 2017版 http //gynecology.sbmu.ac.ir/uploads/4_575973715896959827.pdf Current Essentials of Medicine Forth Ed. https //www.moscmm.org/uploads/userfiles/Current%20Essentials%20of%20Medicine(1)(1).pdf ucsfに学ぶ できる内科医への近道 特定主訴の総合診療 浮腫 金城, 西垂水, "総合診療で診逃さない むくみ の原因とピットフォール" 浮腫と脱水, medicina 2023 7月号 Q Aで深める「むくみ診断」総合診療 2021 11月号 発熱 この一冊で極める不明熱の診断学 不明熱・不明炎症レジデントマニュアル 発熱の診かた・考えかた・向き合いかた 腹痛 ブラッシュアップ急性腹症 第2版 腹痛の人の頻度がかなり高いと思い、対応力を磨くために購入した。 この１冊で極める腹痛の診断学 総合診療 2023 5月号 腹痛診療を磨き上げる22症例 急性腹症の早期診断 血尿 血尿診断ガイドライン https //www.jslm.org/others/news/hugl20140523.pdf しびれ感 標準的神経治療 しびれ感 https //www.jsnt.gr.jp/guideline/ てんかん ねころんで読めるてんかん診療 もっとねころんで読めるてんかん診療 めまい ガイドライン・標準的神経治療 めまい https //www.jsnt.gr.jp/guideline/ めまい診療シンプルアプローチ めまいのみかた めまいの診かた・考えかた 便秘 便通異常症診療ガイドライン 2023 慢性便秘編 中島, "すべての臨床医が知っておきたい便秘の診かた" 下痢 便通異常症診療ガイドライン 2023 慢性下痢編 頭痛 頭痛の診療ガイドライン https //www.jhsnet.net/pdf/guideline_2021.pdf 間中、"ねころんで読める頭痛学 診断と治療" 間中、"もっとねころんで読める頭痛学 診断と治療" てんかん 痙攣(てんかん) 姫路赤十字病院 https //himeji.jrc.or.jp/category/diagnosis/naika/pdf/2021/20211214-2.pdf 高齢者に初回のてんかん性発作を疑ったら http //hospi.sakura.ne.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/medical/jhn-cq-otowa-160512.pdf 書籍：地域医療関連 貸し出された 『病院』の教科書、医学書院...未所有 総診で貸し出された 地域医療テキスト、医学書院...未所有 総診で貸し出された ネット情報 J Hospitalist Network http //hospitalist.jp ロッキーノート https //rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html Feedly https //ferret-plus.com/1942 概念 SQ Semantic Quantifier http //www.chugaiigaku.jp/upfile/browse/browse3155.pdf General Appearance https //blog.goo.ne.jp/yasuharutokuda/e/ac8747a87a558a0237b66c5fbf6bd5e8 検索ツール NEJM https //www.nejm.org LANCET https //www.thelancet.com PubMed https //pubmed.ncbi.nlm.nih.gov MEDLINE 医中誌 UpToDate 今日の診療 学会 日本病院総合診療医学会 http //hgm-japan.com/journal/japanese/
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十二指腸潰瘍穿孔による穿孔性腹膜炎を発症した患者の治療に当たっていた医師が，十二指腸潰瘍穿孔の診断を遅滞したとはいえず，消化性潰瘍の治療に関しても過失が認められないとされた事例。 主文 １ 原告らの請求をいずれも棄却する。 ２ 訴訟費用は原告らの負担とする。 事実及び理由 第１ 請求 被告は，原告Ａに対し２４５１万３１７１円，原告Ｂに対し１２２５万６５８５円，原告Ｃに対し１２２５万６５８５円及びこれらに対する平成１０年１０月１４日から支払済みまで年５％の割合による金員を支払え。 第２ 事案の概要 本件は，亡ＤがＥ病院への入院後に十二指腸潰瘍穿孔による穿孔性腹膜炎を発症し，その後，転院先の病院において呼吸不全，胸水貯留，播種性血管内凝固症候群を併発し，平成１０年１０月１４日，多臓器不全により死亡したことについて，亡Ｄの相続人である原告らが，Ｅ病院を設置経営する被告に対し，診療契約の債務不履行による損害賠償請求権又は民法７１５条の使用者責任規定による不法行為損害賠償請求権に基づき，亡Ｄの死亡による損害金の支払を求めたところ，被告が，担当医師には過失がなく，債務不履行もないなどとして争っているという事案である。 その中心的争点は，(1) 担当医師の診療契約上の注意義務違反（帰責事由）又は不法行為法上の過失（消化性潰瘍の治療が不適切であった過失又は穿孔性腹膜炎の診断が遅れた過失）の有無，(2) 死亡との因果関係の有無である。 １ 前提事実 以下の事実は，括弧内に記載した証拠により認めることができるか，又は当事者間に争いがない。 (1) 亡ＤのＥ病院への入院と穿孔性腹膜炎の発症（甲１，２） 亡Ｄは，平成１０年８月３日（以下，特に断りのない限り，日付は平成１０年のそれを指す。）から咽頭痛，発熱があり，経口摂取が困難になったため，８月４日，Ｆ診療所を受診した。亡Ｄは，Ｆ診療所の医師から化膿性扁桃腺炎の疑いとの診断を受けてＥ病院を紹介され，同日Ｅ病院を受診し，同病院に入院した。 Ｅ病院に入院後，亡Ｄは腹痛を訴えるなどしていたところ，８月７日朝行われた腹部ＣＴ検査等の結果，穿孔性腹膜炎と診断された。 (2) Ｇ病院への転院と亡Ｄの死亡（甲５，６） 同日，亡ＤはＧ病院へ転院し，十二指腸潰瘍穿孔による汎発性腹膜炎と診断され，緊急手術を受けた。しかし，亡Ｄは緊急手術後呼吸不全，胸水貯留，播種性血管内凝固症候群を併発して一般状態が悪化し，１０月１４日，多臓器不全により死亡した。 (3) 原告らによる亡Ｄの相続（甲１２，１３） 原告Ａは亡Ｄの夫，原告Ｂ及び原告Ｃはいずれも亡Ｄの子であり，原告らは，亡Ｄの権利義務を相続した。 ２ 原告らの主張 (1) 被告の債務不履行責任又は使用者責任 ア Ｅ病院担当医師の過失 (ｱ) ８月６日の段階における穿孔性腹膜炎の診断の遅滞 亡Ｄの穿孔性腹膜炎は，８月６日朝の時点で発症していたと考えられるが，Ｅ病院の担当医師は，それまでの亡Ｄの症状から消化管穿孔を強く意識し，胸部Ｘ線撮影などその症状に適した検査をし，穿孔性腹膜炎が発症していることを確認すべきであった。 しかし，担当医師は亡Ｄの重篤な症状に比べ，危機意識が希薄であり，それがひいては腹膜炎の診断を遅れさせた。 (ｲ) 消化性潰瘍の治療の不適切 仮に，穿孔性腹膜炎の診断の遅滞が認められないとしても，Ｅ病院の看護師は，８月５日夜に亡Ｄから黒色便の報告を受けているところ，これはいわゆるタール便であり，上部消化管出血を示唆する。そして，亡Ｄが化膿性扁桃線炎というストレス下にあり，高齢者であり，またボルタレンを使用したということを考えれば，「非ステロイド抗炎症剤による消化管出血」と診断できる。なお，被告は８月６日の直腸診で出血の所見はなかったとしているが，直腸診での肉眼的な出血の有無は，便潜血反応よりはるかに感度の低いものである。 したがって，Ｅ病院の担当医師は，８月５日の段階で上部消化管出血と診断して，ボルタレン等の非ステロイド抗炎症剤の使用を中止し，消化性潰瘍の治療（胃酸分泌抑制剤の使用等）を開始するといった対策をとるべきであったが，これを怠った。 イ 被告の債務不履行責任 亡Ｄは，８月４日，被告との間で，発熱等の治療を目的とする診療契約（以下「本件診療契約」という。）を締結していたのであるから，被告は，本件診療契約の履行に当たって亡Ｄの全身状態に配慮しながら最善の治療をすべき義務を負っていた。 そうであるのに，被告は，上記義務に違反し，その債務不履行により亡Ｄを死亡させてしまった。 したがって，被告には，上記債務不履行により亡Ｄが被った損害を賠償すべき債務不履行責任がある。 ウ 被告の使用者責任 Ｅ病院の担当医師は，亡Ｄの治療について，医師としての注意義務を怠り，その過失により亡Ｄを死亡させたのであるから，上記医師の行為は不法行為を構成し，上記医師の使用者である被告には民法７１５条の使用者責任規定による損害賠償責任がある。 (2) 損害 ア 葬儀費用 １２０万円 イ 逸失利益 ２１４２万６３４２円 345万3500円(平成11年度賃金センサス)×8.8632(12年〔平均余命の2分の1〕のライプニッツ係数）×0.7(生活費控除割合30％)＝2142万6342円 ウ 慰謝料 ２２００万円 エ 弁護士費用 ４４０万円 オ 原告らの相続 亡Ｄの死亡により，原告らは，上記損害賠償請求権４９０２万６３４２円を次の割合で相続した。 原告Ａ （夫・相続分2分の1） ２４５１万３１７１円 原告Ｂ （子・相続分4分の1） １２２５万６５８５円 原告Ｃ （子・相続分4分の1） １２２５万６５８５円 (3) よって，本件診療契約の債務不履行による損害賠償請求権又は民法７１５条の使用者責任規定による不法行為損害賠償請求権に基づき，被告に対し，原告Ａにおいては損害金２４５１万３１７１円，原告Ｂ及び原告Ｃにおいては各損害金１２２５万６５８５円並びに各原告ともこれらの各損害金に対する平成１０年１０月１４日（亡Ｄの死亡の日）から支払済みまで民法所定の年５％の割合による遅延損害金の支払を，それぞれ求める。 ３ 被告の主張 (1) Ｅ病院担当医師の過失の不存在 ア 穿孔性腹膜炎の診断の遅滞のないこと (ｱ) ８月６日の時点で，亡Ｄに出血性の十二指腸潰瘍が生じていた可能性は否定できないとしても，次のａからｃのとおり，穿孔そのものは８月６日夜以降に生じたものと考えるのが妥当である。 ａ ８月６日午後８時過ぎに行われた腹部エコー検査でも穿孔の所見は得られていなかったのであり，また，同日夜に実施された直腸診では，出血すら認められなかったのであるから，その時点で消化管からの出血があったことすら疑わしく，同日夜の時点では少なくとも穿孔は生じていなかったと考えざるを得ない。 ｂ ソセゴンは麻薬のような類ではなく，単なる鎮痛剤にすぎない。仮に８月６日の時点で原告らが主張するように穿孔から腹膜炎に進展していたとするなら，ソセゴンの投与で腹痛が軽快するはずはない。むしろこの時点で亡Ｄに腹膜炎が生じていたとするなら，腹痛は持続ないし増強してもおかしくないのであり，穿孔はなかったと考えるべきである。 ｃ 一般に，十二指腸潰瘍による穿孔及びその結果としての汎発性腹膜炎による急性腹症の所見としては，筋性防御，圧痛著名，検査所見での白血球増多，悪心・嘔吐，呼吸数増加，冷汗などがあげられるところ，８月６日の時点での所見としては，そのような穿孔を疑うべき所見はなかった。すなわち，亡Ｄにある程度の圧痛は認められたものの，発汗は従前から見られた所見であり，白血球数については重い扁桃腺炎であったことから数値は参考にならず，筋性防御の所見が終始得られていなかった（担当医師は，８月６日の時点で上部消化管潰瘍を念頭に置いており，それだからこそ同日夜にはエコー検査を実施し，また，内視鏡検査の実施も考えたのであるから，この時点で筋性防御の所見が得られれば必ずカルテに記載しているはずであるが，そのような記載はない。）。 (ｲ) 以上のとおり，８月６日夜までに亡Ｄに穿孔とその結果としての腹膜炎を示す所見はなかったのであるから，８月７日午前に十二指腸穿孔と診断したことになんら過失はない。穿孔による遊離ガスの把握に胸部Ｘ線撮影が有効であるとしても，腹痛の訴えがあったからといって８月６日朝の時点で消化管穿孔を疑い胸部Ｘ線撮影をしなければならない義務はない。 イ 消化性潰瘍の治療が適切であったこと 亡Ｄの急性腹症を疑わせる情報は，８月５日午後９時に亡Ｄから黒色便の報告があったのが最初であるが，単なる報告で看護師が視認したわけではない。それまで亡Ｄから腰痛，背部苦，全身痛の訴えはあったものの，これから直ちに消化管潰瘍を疑うことはできないから，黒色便の報告があったからといって，直ちに消化管潰瘍等を前提とした検査や処置をすべきことにはならない。 担当医師は，８月６日の時点で消化管潰瘍を疑いマーズレンＳ顆粒を投与したが，同日の日中は亡Ｄの症状は落ち着いていたため経過観察を行った。また，直腸指診を行うも出血は認められなかった。 同日午後６時，亡Ｄから心窩部チリチリ感，圧痛あるも嘔気なしとの訴えがあったので，消化管潰瘍の疑いでガスター１アンプルを点滴投与し様子を見ていたが，午後７時過ぎ再度腹痛を訴えたのでソセゴン１５mgを筋肉注射し，念のため午後８時過ぎに腹部エコー検査を実施したが特に異常は認められなかった。この時点で内視鏡検査の実施を考えたが，咽頭痛が強く，亡Ｄの強い希望もあって実施を控えた。 以上の８月５日から８月６日にかけての一連の担当医師の判断，処置に過失はなかった。 (2) 因果関係の不存在 亡Ｄの死亡診断書には，直接死因が多臓器不全とあり，その原因として十二指腸潰瘍穿孔が記載されている。 一般に消化管穿孔から死亡に至る医学的な帰序は，消化管穿孔により腹腔内感染を起こし，その後に敗血症から多臓器不全に進むと考えられる。しかるに，亡Ｄの場合，Ｅ病院入院以前から，「扁桃炎」のため絶食状態が続いていたというのであるから，開腹手術の８月７日の時点で腹腔内感染が進行していたとは考えられず，腹膜炎による多臓器不全とは到底考えられない。 仮に，８月７日の時点で感染を起こしていたとするなら，その後の敗血症，多臓器不全もかなり早い段階で進行しているはずであるが，ＩＣＵ経過観察表（甲１６）では少なくとも８月中の経過においては敗血症，多臓器不全の所見はみられていない。 むしろ，亡Ｄは８月８日に膿胸が診断されており，死亡まで胸腔ドレナージが継続されていたことから，両側性の膿胸が最後まで改善せず，１０月に入ってから敗血症，多臓器不全に至り死亡したと考えるべきである。 (3) 損害について 原告ら主張の損害については，これらを否認し，争う。 ４ 原告の再主張 (1) 診断の遅滞に関する反論 被告は，亡Ｄには筋性防御がなかったとするが，８月６日以降のカルテの記載は亡Ｄの重篤な状態に比べあまりに少なすぎるのであり，カルテに記載のないことをもって「筋性防御なし」とする根拠はない。 被告は，亡Ｄの発汗が従前から見られていたとも主張するが，８月４日の発汗はボルタレン５０mgが処方されて強力な解熱がされたことに伴う発汗と考えられる。８月５日に３７度の熱で発汗，皮膚湿潤はなくなっているが，８月６日の腹痛出現後に皮膚湿潤が生じたのであるから，これは８月４日の発汗と病態，原因は異なると考えるべきである。 (2) 因果関係の不存在の主張に対する反論 亡Ｄが転院したＧ病院の担当医師は，亡Ｄの死亡原因について，十二指腸穿孔による腹膜炎の悪化が死亡原因の一つとなっていることを認めている。Ｇ病院での亡Ｄの死亡診断書では，死亡の原因は十二指腸潰瘍による穿孔としているのであり（甲１５の１０９頁），それを裏付けるものである。 第３ 当裁判所の判断 １ 裁判所が認定した事実 前提事実，証拠（甲１から６まで，１１から１９まで，乙１から８３まで，原告Ａ供述，証人Ｈ証言，証人Ｉ証言，鑑定）及び弁論の全趣旨によれば，本件の事実経過等は以下のとおりであると認められる。 (1) 亡Ｄの診療経過等 ア 亡Ｄ（当時６２歳）は，約３年間にわたって寝たきりで入退院を繰り返していた義母を介護していたが，その義母が約１週間前に死去したことなどから疲労を感じており（甲１の８丁，原告Ａ供述１頁以下），８月３日，咽頭痛と発熱により食事をとることができなくなった。 そこで，亡Ｄは８月４日に自宅近くのＦ診療所を受診したところ，化膿性扁桃炎と診断され，Ｅ病院を紹介された（甲２の７丁）。 イ 同日，亡ＤはＥ病院を受診し，咽頭痛，発熱（３９．２度）があり，経口摂取が不能であったため，午後零時２０分，Ｅ病院に入院した。入院後，主治医のＨ医師は，血液検査，胸部Ｘ線写真撮影，心電図検査及び咽頭培養を行い，抗生剤を点滴投与した（甲１の２丁，乙８３の２頁）。 なお，上記の血液検査の結果，白血球数が１万１７００，ＣＲＰが２８．３と，炎症が重症であることを示す所見が認められた（甲１の３丁，４丁，Ｈ証言１頁，２頁）。 同日午後２時ころ，解熱鎮痛薬であるメチロンの静脈注射が行われた。また，午後７時ころには，依然として３９．１度の発熱がみられていたため，解熱鎮痛薬であるボルタレン座薬５０㎎が処方されたところ，午後８時ころに多量の発汗があり，午後９時ころには３７．７度まで体温が低下した（甲１の９丁）。 ウ ８月５日午前７時ころ，亡Ｄは咽頭痛，顎下部の膨張，疼痛が続いており，体温が３８．３度と発熱もあったため，ボルタレン座薬５０㎎が処方された（甲１の９丁，乙８３の２頁）。 同日はその後も咽頭痛，顎下部の腫脹，発熱等の症状が継続していたが，午後９時３０分ころ，亡Ｄは背部苦を訴えるとともに，看護師に対して黒色便があった旨の報告をした。また，午後１０時３０分ころには全身痛を訴えたため，ボルタレン座薬５０㎎が処方され，体温は３７．０度となった（甲１の９丁，乙８３の２頁）。 エ ８月６日午前５時ころ，亡Ｄは背部苦を訴え，更に午前６時３０分ころには差し込むような腹痛を訴えたため，Ｈ医師は鎮痙薬であるブスコパン１アンプルを筋肉注射した。しかし，亡Ｄの腹痛は続き，午前７時ころには下腹部全体にジリジリとした痛みがあり，亡Ｄから「腹折れる」と激しい腹痛の訴えがあったため，Ｈ医師は鎮痛薬であるソセゴン１５㎎（乙５）を筋肉注射した。なお，この時，亡Ｄには腹部の膨満，圧痛は見られたが，緊満は認められなかった。 同日午前８時ころ，亡Ｄに皮膚湿潤があったが，腹痛は自制できる範囲内となった（甲１の１０丁，乙８３の２頁）。 同日午前１０時ころ，亡Ｄには腹痛，心窩部圧痛があり，看護師に対して黒っぽい便が２回あった旨の報告をした。 同日昼ころ，Ｈ医師は亡Ｄの腹痛の原因を調べるため，立位及び臥位の腹部単純Ｘ線写真を撮影したが，消化管穿孔を示す所見は認められなかった。なお，この時，Ｈ医師は亡Ｄに消化性潰瘍の疑いがあったため消化性潰瘍治療薬のマーズレンＳ顆粒（Ｈ証言２４頁）を処方するとともに，午後６時ころにはガスター１アンプルを投与した（乙８３の２頁，３頁）。 同日午後も亡Ｄは発熱，顎下部膨張が続いており，全身痛を訴えるなどしていたが，午後７時ころに多量の発汗があり，午後７時１５分ころ，再び腹痛を訴えたため，Ｈ医師はソセゴン１５ｍｇを静脈注射した。午後８時ころには亡Ｄは腹痛，背部痛に加えて息苦しさも訴え，血中酸素飽和度が８３％にまで低下したため，酸素投与が行われたところ，午後８時１５分ころ呼吸は穏やかになった（甲１の１０丁）。 Ｈ医師は，亡Ｄの痛みが続いていたことなどから，午後８時５０分ころ腹部超音波検査を実施したが，消化管穿孔を示す所見を認めることができなかった（なお，原告らは，カルテに筋性防御の記載がないことをもって筋性防御がなかったことの根拠とはならない旨主張するが，逆に筋性防御があったことを認めるに足りる証拠もない。）。また，この時にＨ医師は，直腸診も行い，便潜血反応を認めたが（Ｈ証言２８頁），出血の所見までは得られなかった（甲１の２丁）。 また，Ｈ医師は，亡Ｄに対し，上部消化管潰瘍の疑いに対応する検査として内視鏡検査の受検を勧めたが，亡Ｄが咽頭痛が強いことなどから受検を希望しなかったため，Ｈ医師は，その検査実施を断念した（甲１の１０丁，乙８３の３頁，Ｈ証言１５頁以下）。 オ ８月７日午前７時ころ，亡Ｄには心窩部痛，全身の皮膚湿潤が認められるも，腹部緊満は認められなかった。 Ｈ医師は，同日午前８時３０分ころから，腹部超音波検査，腹部及び胸部Ｘ線検査及び腹部ＣＴ検査を実施したところ，腹腔内遊離ガスを認めたことから，穿孔部位を特定することはできなかったものの，上部消化管穿孔を確認した（甲１の２丁，１１丁，乙８３の３頁，Ｈ証言４１頁以下）。 そこで，Ｈ医師は，亡Ｄの症状を穿孔性腹膜炎によるものと診断し，午前１１時ころ，原告Ａに対し，病状の説明を行うとともに，穿孔部位特定のための内視鏡検査及び手術が必要であるとの説明をしたが，原告Ａの希望により，同日，亡ＤはＧ病院に転院した（乙８３の３頁，原告Ａ供述１２頁）。 カ Ｇ病院転院後，亡Ｄに対する上部消化管内視鏡検査等が行われた結果，十二指腸潰瘍穿孔による急性汎発性腹膜炎であると診断された。 同日午後３時４０分ころから，担当のＩ医師が緊急開腹手術を行ったところ，腹腔内全体に汚染が拡大しているなどその症状は重篤であり，十二指腸前壁には直径１．５㎝の穿孔があることが確認されたが，胃及び十二指腸壁の浮腫が著明であって切除術の適応にはならなかったため，穿孔部を塞ぐ大網充填術（穿孔部分に胃から下がる大網を詰めて固定する手術法〔Ｉ証言２６頁〕）を行った（甲１５の４１頁，乙９，８２，Ｉ証言）。なお，緊急開腹手術の際，Ｉ医師は，亡Ｄに生じた十二指腸穿孔が発症後１，２時間程度の新鮮穿孔例ではないものと判断した（乙８２，Ｉ証言４頁）。 キ 緊急手術後，亡Ｄは集中治療室において治療を受けたが，８月８日には膿胸の所見が認められた。８月１３日には緊急手術を行った部位の縫合不全が明らかとなり，創感染症の合併症が発現した。 その後も亡Ｄの病状は回復せず，９月１６日には肝不全と診断されるなど，徐々にその一般状態が悪化し，１０月１４日，亡Ｄは多臓器不全により死亡した（甲５，６，乙９，８２，Ｉ証言）。 (2) 本件に関連する医学的知見等 ア 十二指腸潰瘍に関する知見 十二指腸潰瘍においては，空腹時又は夜間の心窩部痛，背部痛，心窩部圧痛といった症状がみられる。合併症，続発症として出血や穿孔がみられ，下血の場合には黒色便をみることがある（乙４）。 黒色便や便潜血反応陽性所見は通常の消化性潰瘍などでしばしば観察され，消化性潰瘍穿孔の症状とは必ずしも一致するものではない（鑑定書１１頁）。 イ 消化性潰瘍による穿孔の症状及び治療方法に関する知見 消化管穿孔の症状は，汎発性腹膜炎による急性腹症として発症し，急激な腹痛，悪心嘔吐や呼吸数増加，冷汗などの症状を示す（乙１の１５５頁）。 腹部所見としては，触診上，腹部に強い圧痛があり，反動痛が認められる（乙１の１５５頁，６の１の１頁）。筋性防御及び反跳圧痛は，腹膜刺激症状として重要とされ，胃及び十二指腸潰瘍穿孔時には強い筋性防御のため，板状硬と表現される高度の腹壁緊張を示す（乙６の２の２頁）。胃及び十二指腸潰瘍穿孔の患者の９７．３％に腹膜刺激症状が認められたという報告例も存在する（乙７の９３１頁）。もっとも，汎発性腹膜炎には，初期の状態から敗血症を経て多臓器不全をきたす晩期的状態まで様々な段階があるところ，すべての段階において同様の筋性防御所見が得られるというわけではない。筋性防御所見は，ごく初期の段階から腹膜の炎症がある程度進行した時点で最も明らかとなり，晩期的状況では不明確となる（鑑定書５頁）。 また，汎発性腹膜炎を発症した場合，患者が通常一人で歩行することは困難であるとされる（乙１の１５５頁）。 十二指腸潰瘍穿孔の治療としては，外科的な手術による方法が多く行われているが，近年は薬物の投与による保存療法においても良好な治療成績が報告されている（乙７の９３３頁）。 ウ 消化性潰瘍による穿孔の診断に関する知見 検査所見では，立位の腹部単純Ｘ線写真で遊離ガスを認めれば診断は確定し，遊離ガス像が立位ではっきりしない場合には，左右の側臥位の状態で撮影を行う。腹部超音波検査やＣＴでは，腹水や腹腔内の遊離ガス像，消化管外での鏡面形成像などが認められる（乙１の１５５頁，１５８頁）。 消化管穿孔が疑われ，立位の腹部単純Ｘ線で遊離ガス像を認めない場合には，内視鏡検査を行って潰瘍性病変を検索し，その後に再び立位の腹部単純Ｘ線写真を撮影すると，わずかな穿孔でも，はっきりとした遊離ガス像として認められるとされる（乙１の１５８頁）。 ２ Ｅ病院担当医師の過失（帰責事由）について (1) 穿孔性腹膜炎の診断の遅滞の主張について 原告らは，「担当医師は８月６日の時点における亡Ｄの症状から消化管穿孔を強く意識し，胸部Ｘ線撮影などの検査を行うべきであり，これを怠ったため穿孔性腹膜炎の診断が遅れた。」旨主張する。 しかしながら，前記認定のとおり，Ｈ医師は８月６日昼ころには消化性潰瘍や穿孔以外の疾患をも考慮する必要があったことから立位及び臥位の腹部Ｘ線撮影を行ったが，消化管穿孔があれば通常は遊離ガス像が写るはずの部位である横隔膜下部にも横隔膜下遊離ガス像が認められなかった（Ｈ証言１２頁以下，３９頁以下，鑑定書３頁）。また，Ｈ医師は，同日午後８時５０分ころに腹部超音波検査を実施しているが，やはり消化管穿孔を示す所見を認めなかった。さらに，その際，Ｈ医師は，亡Ｄに対して上部内視鏡検査を行うことを勧めており，結果的には咽頭痛が強かった亡Ｄの希望により同検査を実施することができなかったものの，Ｈ医師としては適切な検査を順次行うことに努めていた。加えて，Ｈ医師は，その際に直腸診も行い，便潜血反応を認めたものの（Ｈ証言２８頁），穿孔を疑わせるほどの出血の所見までは得られなかった（甲１の２丁，Ｈ証言１８頁以下）。また，それまで亡Ｄには穿孔性腹膜炎の発症時において顕著にみられるはずの筋性防御といった腹膜刺激症状が認められていなかった（Ｈ証言１０頁以下，４８頁）。そして，消化性潰瘍のすべてが消化性穿孔を招くものではないものであることを認めることができる（Ｈ証言２１頁）。これらの治療経過及び事情からすると，８月６日夜までの段階において胸部Ｘ線検査を実施すべき義務がＨ医師にあったということはできず，Ｈ医師が穿孔性腹膜炎の診断を遅滞したものということはできない（鑑定書３頁，１０頁）。 (2) 治療が不適切であったとの主張について 原告らは，「仮に穿孔性腹膜炎の診断の遅滞がなかったというのならば，８月５日の時点において消化性潰瘍の治療を開始すべきであった。」旨主張する。 確かに，亡Ｄは８月５日午後９時３０分ころ，看護師に対して背部苦を訴えるとともに，黒色便があったとの消化性潰瘍を示唆する報告をしているところ，その後の午後１０時３０分ころには消化性潰瘍を悪化させるおそれのあるボルタレン座薬（疼痛軽減薬）が処方されている。 しかしながら，８月５日午前１０時ころに亡Ｄから看護師に対して黒色便の訴えがされたといっても，医師や看護師がその黒色便を直接確認したわけではなく，その状態が不明確であった上，出血の原因は消化性潰瘍以外にも考えられるから，その時点で直ちに消化性潰瘍の治療を開始すべき義務がＨ医師にあったということはできない（Ｈ証言３頁以下，１３頁，５０頁）。 そして，翌８月６日午前７時過ぎころには看護師から上記黒色便についての引継ぎを受けたＨ医師が亡Ｄを診察しており，同日昼ころには腹痛の原因を調べるために腹部Ｘ線写真撮影を実施するとともに，消化性潰瘍の確定診断には至らない段階において消化性潰瘍の可能性を考慮して速やかに消化性潰瘍治療薬であるガスター及びマーズレンＳ顆粒を投与するなどしており，その後はボルタレン座薬を使用していなかったことからすると，消化管潰瘍に対する治療についてＨ医師に不適切な点があったということもできない。 (3) 以上によれば，Ｅ病院の担当医師であるＨ医師に原告ら主張の過失又は帰責事由があったものと認めることはできない。したがって，その余の点について判断するまでもなく，原告らの請求はいずれも理由がない。 第４ 結 論 よって，原告らの請求は理由がないからいずれも棄却することとし，主文のとおり判決する。 青森地方裁判所第２民事部 裁判長裁判官 齊 木 教 朗 裁判官 伊 澤 文 子 裁判官 石 井 芳 明
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薬物療法の位置づけ 薬物療法は，手術後にも本症のコントロールが不十分ないし不良である場合に行います。 A.ブロモクリプチン（ドパミン作動薬）経口投与（※1，※2） メシル酸ブロモクリプチン 2.5～15 mg を1 日 2～3 回に分けて食直後に経口投与する。 B.オクトレオチド（ソマトスタチンアナログ）皮下注射（※1，※3） 酢酸オクトレオチド注射薬 150～300 μg を 1 日 2～3 回に分けて皮下投与する。注入ポンプを用いた連続皮下投与も有効である。 オクトレオチド（ソマトスタチンアナログ）徐放性製剤（※4） 酢酸オクトレオチド徐放性製剤20mgを4週毎に3ヶ月間殿部筋肉内注射する。 その後は病態に応じて10～40mgを4週毎に投与する。 ※1効能・効果，用法・用量等は製品添付文書をご参照ください。 ※2メシル酸ブロモクリプチンの用法・用量 通常，ブロモクリプチンとして 1 日 2.5～7.5 mgを 2～3 回に分けて食直後に経口投与します。なお，年齢・症状により適宜増減が必要になります。 ※3酢酸オクトレオチド皮下注射製剤の用法・用量 通常，成人にはオクトレオチドとして 1 日量 100 または 150 μg より投与を始め，効果が不十分な場合は 1 日量 300 μg まで漸増し，2～3 回に分けて皮下投与します。なお，症状により適宜増減が必要になります。 ※4酢酸オクトレオチド徐放性製剤の用法・用量 通常，成人にはオクトレオチドとして20mgを4週毎に3ヶ月間，殿部筋肉内に注射する。その後は病態に応じて10mg，20mg又は30mgを4週毎に投与するが，30mg投与で効果が不十分な場合に限り40mgまで増量できる。
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検査 ALSの診断のためには、ALSに類似した疾患の除外診断が必要である。 ALSの類似疾患には治療法があるものも多く、治療可能であった疾患をALSと診断して見過ごしてしまうことを避けなければならない。 したがって、ALSの診断では、他の疾患を除外することが非常に重要となる。 (針)筋電図検査(EMG - electromyograph) 筋線維が興奮する際に発生する活動電位を記録する検査。 筋肉に針状の電極を刺し、活動電位をグラフにする。 ALSの場合、 ―神経原性変化（high amplitude、long durationなど） ―脱神経所見（positive sharp wave、fibrillationなど） などが認められる。 具体的には、神経の障害が疑わしい部位で電位の振幅が大きくなり、多相性電位が現れるなどが認められる。 末梢神経伝導速度 末梢神経の伝導の速度と活動電位を調べる。末梢神経に障害がある場合には、伝導速度が遅くなったり（伝導速度低下）、活動電位が弱くなったり（振幅低下）する。 ALSでは末梢神経そのものは障害されていないため、伝導速度は運動線維・感覚線維ともに正常であるが、筋萎縮が起きている場合に活動電位の低下が見られることがある。 徒手筋力検査(MMT - Manual Muscle Testing) 徒手によって人体中の主要な筋肉の筋力を判定する検査法。 どの程度筋力が低下しているかを評価するのに用いられる。 血液検査 ALSでは一般的に異常を認めない。 他の疾患の可能性を除外するために検査を行う。 髄液検査 これもALSでは一般的には異常を認めない。 他の疾患の可能性を考慮して行われることがある。 画像診断 MRIやCTをしても、ALSでは何も異常を認めないのが普通である。ALSを疑った場合には、他の疾患の可能性がないかを検索するために用いられる。
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F 混合性結合組織病〈MCTD〉 101G54 49歳の女性。労作時呼吸困難を主訴に来院した。3年前からRaynaud現象を認め，手指の腫脹に気付いていた。1年前から階段昇降時に息切れを感じ，疲れやすくなった。意識は清明。体温 36.8℃。脈拍 88/分，整。血圧 110/74mmHg。手指硬化を認める。胸骨左縁第4肋間に収縮期逆流性雑音を認める。両下肺野にfine cracklesを聴取する。腹部は平坦で，肝・脾を触知しない。下腿浮腫を認める。血液所見：赤沈 63mm/1時間，Hb 12.5g/dl，白血球 8600。血清生化学所見：尿酸 6.7mg/dl，AST 22IU/l，ALT 12IU/l，LDH 347IU/l（基準 176～353），ALP 178IU/l（基準 260以下）。CRP 1.4mg/dl。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.46，PaO2 54.0Torr，PaCO2 36.2Torr。心電図では右軸偏位，Ⅱ，Ⅲ，aVFに肺性Pを認める。胸部エックス線写真では両下肺野に間質影を認める。 まず行うのはどれか。 a 心エコー検査 b 呼吸機能検査 c 肺血流シンチグラフィ d トレッドミルテスト e 右心カテーテル検査 ○ a × b × c × d × e 正解 a 診断 全身性硬化症もしくは混合性結合組織病に合併する間質性肺炎と続発性肺高血圧症
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F 慢性骨髄性白血病 備考 Philadelphia染色体 101G34 53歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。6か月前の健康診断で白血球増加を指摘されたが放置していた。1か月前から倦怠感を感じるようになり，上腹部違和感も出現した。意識は清明。体温 36.5℃。脈拍 84/分，整。血圧 136/76mmHg。表在リンパ節の腫大はない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。左上腹部は軽度膨隆し，左肋骨弓下に脾を6cm触知する。血液所見：赤血球 380万，Hb 10.8g/dl，Ht 33%，白血球 56000，血小板 47万。血清生化学所見：総蛋白 7.2g/dl，アルブミン 4.0g/dl，尿素窒素 16mg/dl，クレアチニン 1.0mg/dl，尿酸 8.6mg/dl，総コレステロール 156mg/dl，総ビリルビン 1.0mg/dl，AST 48IU/l，ALT 32IU/l，LDH 380IU/l（基準 176～353），Na 140mEq/l，K 4.8mEq/l。CRP 0.8mg/dl。末梢血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。 診断に有用な検査はどれか。2つ選べ。 a 好中球アルカリホスファターゼスコア b 細胞表面抗原 c 腰椎単純MRI d 骨髄染色体 e 腹部造影CT ○ a × b × c ○ d × e 正解 ad 診断 慢性骨髄性白血病（CML） 99E39 慢性骨髄性白血病の慢性期の第一選択薬はどれか。 a 代謝拮抗薬 b アルキル化薬 c インターフェロンα d チロシンキナーゼ阻害薬 e 全トランス型レチノイン酸 × a × b × c ○ d × e 正解 d
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膀胱炎 膀胱炎について詳しく説明してあるサイト発見しちゃいました 最近なぜか残尿感が気になり、ネットで調べていたら膀胱炎ってどんな病気なのか詳細に説明してあるサイトを発見してしまったので、紹介しちゃいます。 大腸菌などの細菌が原因のようで、女性に多い病気のようですね。 予防対策や治療薬についても載ってるよ。 膀胱炎
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ウィキはみんなで気軽にホームページ編集できるツールです。 このページは自由に編集することができます。 メールで送られてきたパスワードを用いてログインすることで、各種変更（サイト名、トップページ、メンバー管理、サイドページ、デザイン、ページ管理、等）することができます ■ 新しいページを作りたい！！ ページの下や上に「新規作成」というリンクがあるので、それをクリックしてください。 ■ 表示しているページを編集したい！ ページ上の「このページを編集」というリンクや、ページ下の「編集」というリンクを押してください。 ■ ブログサイトの更新情報を自動的に載せたい！！ お気に入りのブログのRSSを使っていつでも新しい情報を表示できます。詳しくはこちらをどうぞ。 ■ ニュースサイトの更新情報を自動的に載せたい！！ RSSを使うと簡単に情報通になれます、詳しくはこちらをどうぞ。 ■ その他にもいろいろな機能満載！！ 詳しくは、FAQ・初心者講座@wikiをみてね☆ 分からないことは？ @wikiの詳しい使い方はヘルプ・FAQ・初心者講座@wikiをごらんください。メールでのお問い合わせも受け付けております。 ユーザ同士のコミュニケーションにはたすけあい掲示板をご利用ください
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A 特発性血小板減少性紫斑病〈ITP〉 101G35 3歳の男児。紫斑を主訴に来院した。2週前に38.7℃の発熱が2日間続き，近医で咽頭炎と診断された。昨日から全身に赤～紫色の点状の皮疹が出現している。診察前に鼻出血があり，止血に20分を要した。体温 36.9℃。脈拍 88/分，整。全身の皮膚に紫斑を認める。口腔内に粘膜出血を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で，肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球 340万，Hb 10.5g/dl，白血球 6700，血小板 0.6万。血清生化学所見：AST 31IU/l，ALT 28IU/l，LDH 284IU/l（基準 176～353）。CRP 0.1mg/dl。骨髄塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。 治療として適切なのはどれか。2つ選べ。 a 血漿交換 b シクロスポリン投与 c 免疫グロブリン製剤投与 d 蛋白同化ステロイド薬投与 e 副腎皮質ステロイド薬投与 × a × b ○ c × d ○ e 正解 ce 診断 特発性血小板減少性紫斑病（ITP） 99H16 32歳の女性。妊娠26週。2週前から下腿に点状出血があり来院した。血液所見：赤血球 420万，Hb 11.9g/dl，Ht 38%，網赤血球 10‰，白血球 5300，血小板 2.2万，プロトロンビン時間 11.5秒（基準対照 11.3），APTT 32.0秒（基準対照 32.2），フィブリノゲン 297mg/dl（基準 200～400），血清FDP 8μg/ml（基準 10以下）。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。 最も考えられるのはどれか。 a 急性骨髄性白血病 b 血栓性血小板減少性紫斑病 c 再生不良性貧血 d 特発性血小板減少性紫斑病 e 播種性血管内凝固症候群 × a × b × c ○ d × e 正解 d 診断 特発性血小板減少性紫斑病