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血液浄化療法 人工透析とは？ 拡散と限外濾過の原理を応用し、半透膜を介して物質(水分、電解質、小分子の物質等)の移動を行う。 →拡散と限外濾過 人工透析の目的 ①老廃物の除去。 ②過剰な水分・塩分・電解質を除去する。 ③酸性に傾いた血液を中性にする。 腎臓について 後腹膜腔内に左右１つずつある臓器。120～150g、約1.2ℓ/minの血流量がある。 →腎臓の構造と腎臓の働き 腎機能が低下し、腎不全になると、体の中の毒物が尿として排出出来なくなる →尿毒症 腎不全に陥った患者が尿毒症になるのを防止するには、血液の老廃物除去、電解質維持、水分量調節により、改善を行わなければならない。 人工透析の種類 1.血液透析法(HD Hemodialysis) 2.血液濾過法(HF Hemofiltration) 3.血液透析濾過法(HDF Hemodiafiltration) on-line HDF push and push HDF バイオフィルトレーション 4.腹膜透析法(PD Peritoneal Dialysis) 持続携行式腹膜透析法(CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) 間欠的腹膜透析法(IPD ) 人工透析に必要な知識 人工透析の基準値 プライミング ブラッドアクセス 水処理装置 モニター 透析液と補液 使用する薬剤 人工透析の合併症
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E 重症救急病態 小項目 急性呼吸不全，急性肺障害〈ALI〉，急性呼吸促〈窮〉迫症候群〈ARDS〉，急性心不全，急性腎不全，急性肝不全，播種性血管内凝固〈DIC〉，多臓器不全〈MOF〉 102G37 急性腎不全の原因の鑑別に有用でないのはどれか。 a 尿蛋白 b 尿浸透圧 c 尿ナトリウム濃度 d 尿カルシウム濃度 e 尿中クレアチニン／血清クレアチニン比 ○ a ○ b ○ c × d ○ e 正解 d 100G112 劇症肝炎の原因として最も多いのはどれか。 a A型肝炎ウイルス b B型肝炎ウイルス c C型肝炎ウイルス d アルコール e 自己免疫 × a ○ b × c × d × e 正解 b 99D118 敗血症で機能不全をきたしやすいのはどれか。 (1) 脳 (2) 肺 (3) 肝 (4) 腎 (5) 膵 a (1),(2),(3) b (1),(2),(5) c (1),(4),(5) d (2),(3),(4) e (3),(4),(5) × (1) ○ (2) ○ (3) ○ (4) × (5) 正解 d
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原著論文 Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes.（UKPDS 34） The Lancet, 1998 Sep 12;352(9131) 854-865. Pubmed 疑問のタイプ：治療 論文のデザイン：RCT 論文の背景 2型糖尿病患者では、インスリンやSU剤による積極的血糖コントロールが微小血管疾患の進行を減らし、同様に心臓発作のリスクも減らすかもしれない。この研究では、メトホルミンを使った積極的な血糖コントロールが特に優れているか劣っているかを調べたものである。 これ以前にはUGDP studyでPhenforminが使われたが、プラセボよりも心疾患からの死因が増え、インスリンとプラセボの併用よりも全死亡が増えていた。おまけに乳酸アシドーシスに死亡が一例あった。（metforimnはphenforminより10-20倍乳酸アシドーシスが少ない。） 論文のPECO P（patient）：新規2型糖尿病患者（3867人） 新しく2型糖尿病と診断され、3ヵ月の食事療法後の空腹時血糖が6.1-15.0mmol/Ｌ（110-270mg/dl）の肥満患者（理想体重の120％以上） 平均53才、男女比47：53、ＢＭＩ31台（54%は30以上）、血圧140/85程度、喫煙者25-30％程度、HbA1c7.1-7.3％ E（Exposure）：メトホルミンを用いて空腹時血糖6.0mmol/L以下を目標に積極的血糖コントロール群（342人） C（Comparison）：（１）第一に食事による従来型治療群（411人） （２）他剤による積極治療群（chlorpropamide265人、glibenclamide277人、インスリン409人） O（Primary Outcome）： ①あらゆる糖尿病関連エンドポイント（突然死、高血糖・低血糖からの死、致死的・非致死的心筋梗塞、狭心症、心不全、脳卒中、腎不全、少なくとも一指の切断、硝子体出血、光凝固の必要な網膜症、一眼の失明、白内障摘出術） ②糖尿病に関連した死亡（心筋梗塞、脳卒中、末梢血管疾患、腎臓病、高血糖・低血糖からの死亡、突然死） ③全ての死亡 論文の妥当性 ランダム化か？：されている。 ITTか？：されている。 結果（一次アウトカムについて） 平均フォローアップは10.7年間、フォローアップ率は97％。 従来型治療（Conventional）との比較・・・フォローアップ10年間の平均HbA1cメトホルミン群7.4％、従来群8.0％ Metformin Conventional RRR（95％CI） NNT（95％CI） あらゆる糖尿病関連end point 29％ 39％ 26％（10-40） 10（6-29） 糖尿病に関連した死亡 8％ 13％ 39％（6-60） 19（10-138） 全死亡 15％ 22％ 32％（8-51） 14（8-67） 他剤による積極治療（Intensive）との比較 Metformin 多剤Intensive RRR（95％CI） NNT（95％CI） あらゆる糖尿病関連end point 29％ 37％ 22％（7-36） 12（7-43） 全死亡 15％ 20％ 27％（3-45） 19（10-172） 補足 体重増加、低血糖発作はメトホルミン群と従来治療群で少なかった。 SU剤治療中の患者にメトホルミンを追加した場合 なぜかリスク上昇・・・糖尿病関連死が1.96倍に（95%CI 1.02-3.75） （解釈）患者層の違い？ 平均年齢が5才高い、より高血糖である、体重過多の人が少ない、平均フォローが5年未満、イベント発症数がやや小さい 最終更新日 2008年9月19日 評価者 DK
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3 腎機能の障害による異常 約13％ A 急性腎不全 B 慢性腎臓病 C 慢性腎不全 D 長期透析患者の予後・合併症 E 脱水と浮腫 F 電解質異常 G 酸・塩基平衡の異常 100A39 41歳の男性。3週前に生体腎移植を受けた。術後経過は順調であったが2日前から軽度の発熱と移植腎部の疼痛とが出現し，尿量が減少した。意識は清明。体温 37.4℃。血圧 150/90mmHg。24時間尿量 800ml。血清生化学所見：尿素窒素 30mg/dl，クレアチニン 2.1mg/dl，Na 134mEq/l，K 5.0mEq/l，Cl 97mEq/l，胸部エックス線写真に異常を認めない。腹部超音波ドプラ検査で移植腎の腫大と腎血流の減少とを認める。腎盂腎杯の拡張像は認めない。 考えられるのはどれか。 a 超急性拒絶反応 b 急性拒絶反応 c 慢性拒絶反応 d 糸球体腎炎 e GVHD × a ○ b × c × d × e 正解 b 診断 腎移植後の急性拒絶反応
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更新日時 2012-07-18 20 51 12 (Wed) 問題1 尿管異所開口で次に行うべき検査は？ A. DIP B. インジコカルミンを利用した検査 C. 膀胱鏡 +... 解答 B 問題2 扁桃炎に罹患して２週間後に浮腫、血尿、高血圧で来院し、 溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）と診断した。 この時期の投与薬物で正しいのはどれか？ ①フロセミド ②副腎皮質ステロイド薬 +... 解答 1 解説 溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）で浮腫が認められる乏尿期のため フロセミドを利尿と降圧を目的に、一時的に用いる。 副腎皮質ステロイド薬は昇圧作用で血圧を上げる可能性があり、 高血圧性脳症の危険のあるPSAGNの乏尿期では禁忌である。 問題3 次のうち管外増殖性糸球体腎炎の病理像を示す可能性の高い疾患を一つ選べ。 ① HCVによるネフローゼ ② Wegener肉芽腫 ③ アナフィラクトイド紫斑 ④ 多発性骨髄腫 ⑤ A群β溶血性連鎖球菌感染 +... 解答 2 解説 ①膜性増殖性糸球体腎炎の形態を取ることが多い。 ②半月体形成腎炎とも言う。 ③メサンギウム増殖性糸球体腎炎の形態を取る。 ④アミロイド沈着や膜性腎症の形態が特徴的。 ⑤管内増殖性糸球体腎炎の形態を取り、富核と言われる像が特徴的。 問題4 両側尿管結石で尿量 0 になったときって、尿閉 or 無尿 どっちと呼称する？ +... 解答 無尿 解説 尿閉は、膀胱から末梢が原因で尿が貯溜。 無尿は、尿管から中枢に原因で、１日尿量100mL以下が無尿，400mL以下が乏尿 無尿 無尿は腎前性・腎性・腎後性無尿に分類される。 腎後性無尿の原因は周辺臓器の悪性腫瘍の浸潤、後腹膜線維化症による尿管閉塞、 単腎症例または両側尿管結石での結石嵌頓などが原因となる。 超音波検査で水腎、水尿管の画像により比較的簡単に診断可能。 問題5 ６７歳男性、尿蛋白（３＋）、血尿（－）、総コレステロール３１０、浮腫（＋）、血圧１４２/８６、 腎生検組織のPAM染色で、糸球体基底膜より上皮側に向かうスパイク形成（＋）、 螢光抗体IgG染色で糸球体係蹄壁にそったIgGの顆粒状沈着（＋）、 電子顕微鏡写真で糸球体基底膜上皮側に高電子密度の沈着物（＋）。 鑑別すべき疾患はどれか2つ選べ。 ①悪性腫瘍 ②関節リウマチ ③顕微鏡型多発血管炎 ④紫斑病性腎炎 ⑤糖尿病 +... 解答 1、2 解説 膜性腎症の原因 １．悪性腫瘍：胃癌、大腸癌、肺癌、乳癌、リンパ腫、白血病 ２．感染症：Ｂ型ウイルス肝炎（HBV腎症）、梅毒、マラリア ３．膠原病：関節リウマチ、SLE、Sjoegren症候群 ４．薬剤：金、Ｄ－ペニシラミン ５．その他：腎静脈血栓症、サルコイドーシス 問題6 ３５歳女性。１５年前から関節リウマチに罹患し、３年前から金製剤で治療中。 ３ケ月前から下肢浮腫（＋）、尿蛋白（３＋）、血尿（－）、 総コレステロール３５０、総蛋白５．０ｇ/dl。 考えられる腎病変はどれか。２つ選べ。 ①膜性腎症 ②腎乳頭壊死 ③腎皮質壊死 ④紫斑病性腎炎 ⑤アミロイド腎症 +... 解答 1、5 解説 関節リウマチによるネフローゼ症候群 関節リウマチによるネフローゼ症候群では、膜性腎症のほかに、続発性アミロイドーシスを合併し、ネフローゼ症候群を呈することがある。 金製剤の副作用として膜性腎症は重要。 問題7 分泌亢進が高血圧をきたすのはどれか。２つ選べ。 ①レニン ②プロラクチン ③カルシトニン ④コルチゾール ⑤バソプレシン +... 解答 1、4 解説 コルチゾール分泌亢進症では収縮期、拡張期とも血圧上昇が認められる。 460の溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）の問題にもあったが、副腎皮質ステロイド薬は昇圧作用で血圧を上げるので、コルチゾール分泌亢進症では血圧上昇が認められる。 バソプレシンすなわちADH高値の代表例はSIADHである。 SIADHでは体液量は増加するが、レニン活性は上昇せず、高血圧とも関連しない。 国試では、いつもひっかけで、高血圧と関連すると錯覚させるため、 ＜Vaso（管）+ press（圧迫）+ in からの誤連想など＞ 外因性ではバソプレッシンは昇圧効果はあるけど 、内因性では殆ど血圧が変化しないってのは有名な話 出題されている。 問題8 多発性嚢胞腎について正しいのはどれか（複数回答あり） 1. PK-1遺伝子が関与している。 2. 常染色体劣性遺伝が多い。 3. くも膜下出血が合併しやすく、その治療戦略決定に難渋する。 4. 血尿は必発である。 5. 透析導入の原因疾患として稀ではない。 +... 解答 3、5 解説 解法の要点：多発性嚢胞腎はPKD-1遺伝子異常による蛋白尿・高血圧を主体とする 疾患であり、常染色体優性と劣性の両方の遺伝形式があるが、本症は中高年に 圧倒的に多くこれは常染色体優性によるものである。肝嚢胞・脳動脈瘤を併発 しやすいが、透析を必要とするほどの腎機能低下を呈するだけに、くも膜下出血 が発症した際は造影剤の使用が躊躇われることがある。以上のことを知っていれば 容易に正解できる。 1. × PKD-1遺伝子である。ひっかけの選択肢にしては悪質。 2. × 常染色体優性のほうが圧倒的に多い。 3. ○ 解法の要点により正しい。 4. × 必発と言うほどではない。高血圧は必発である。 5. ○ 原因疾患の上位5位に入っている。 ポイント：多発性嚢胞腎は国試では頻出。基本的事項ばかりなのでしっかりと 学習しておく必要がある。 問題9 １６歳の男子。顔面の浮腫を主訴に来院した。約２週間前に扁桃炎に罹患し、 昨日から顔面の浮腫が出現した。尿の色は暗赤色である。 この疾患の主徴候とならないのはどれか？１つ選べ。 ①体重増加 ②高血圧 ③貧血 ④蛋白尿 ⑤血尿 出典：104回F18（94D22） +... 解答 ③（正答率77.6％） old 扁桃感染を契機に発症する血尿を伴う疾患には、下記がある。 （１）IgA腎症（扁桃炎後３日程度で発症） （２）溶連菌感染後糸球体腎炎PSAGN：poststreptococcal acute glomerulonephritis（〃 後２週間で発症） 診断：経過からPSAGNである。 PSAGNの典型例では、上気道感染症（主としてA群β溶連菌感染）の１－２週間（潜伏期）後に、乏尿と浮腫（特に眼瞼周囲）、 ときに肉眼的血尿や頭痛で気づかれる。 血尿・浮腫・高血圧を３主徴とするが、ほぼ全例で軽度の蛋白尿も認めるため蛋白尿も含めて４徴とも言われる。 ○①体液貯溜のため体重増加が認められる。 ○②体液貯溜による循環血液量増加からHTを呈する。 ×③貧血が見られるのは慢性腎不全である。 ○④４徴の一つであり、ほぼ全例で蛋白尿は認められる。 ○⑤PSAGNでは、血尿は必発で、１/３は肉眼的血尿となる。 診断に必要な他覚的所見と検査(PSAGNを主に) 高血圧の有無：60～70%に出現しほとんどは2週間以内に正常化。 浮腫の有無：一般に軽度で軽い眼瞼浮腫。 尿検査：血尿を認める(肉眼的血尿から微少血尿まで)。軽度～中等度の蛋白尿。円柱も認める。時に膿尿を認める。 腎機能：ほとんどは初期にGFRの低下、BUNの上昇を認めるが、2週間以内に正常化する。 補体価：ほとんどの症例で CH50、C3の低下を認める。C3はC4に比較し低値となる。 治療は食事療法：乏尿期（通常１週間程度）は、塩分制限（３g/日）、蛋白制限（0.5g/kg/日）、高カロリー（35kcal/kg/日）食とし、 飲水制限（前日尿量＋500－800mL）を行う。高カリウム血症（＞5.5mEq/L）を呈する例では、カリウム制限も行う。 利尿期、回復期を迎えれば、漸次食事制限を緩和する。 薬物療法：利尿薬を乏尿、食事療法でコントロールできない浮腫や高血圧を認める場合に投与する。 問題10 ネフローゼ症候群の診断基準に当てはまらないものはどれか？１つ選べ。 ①蛋白尿 ②低蛋白血症 ③高脂血症 ④浮腫 ⑤高血圧症 出典：スレ7 432氏 +... 解答 ⑤ 解説 ネフローゼ症候群は、糸球体係蹄の透過性亢進により、高度の蛋白尿と低蛋白血症をきたす臨床症候群である。 ネフローゼ症候群の診断基準 ①蛋白尿、②低蛋白血症、③高脂血症、④浮腫の４つ。 ①②は必須、③④は必須でないが、これを認めれば診断はより確実になる。 尿沈渣中の卵円形脂肪体も参考所見 問題11 ネフローゼ症候群を起こしにくいものはどれか？１つ選べ。 ①SLE ②Shonlein-Henocho紫斑病 ③アミロイドーシス ④悪性腫瘍 ⑤筋萎縮性側索硬化症 出典：スレ7 433氏 +... 解答 ⑤ 解説 ネフローゼ症候群の原発性糸球体腎炎としては、微小変化群、膜性腎症、巣状糸球体硬化症、膜性増殖性糸球体腎炎などがある。 続発性は、SLE、Henocho-Shonlein紫斑病、中高年者の糖尿病、アミロイドーシス、悪性腫瘍(Hodgkinリンパ腫など)などが原因疾患となる。 問題12 血清補体価が低下するのはどれか。２つ選べ。 ①急性糸球体腎炎（AGN） ②膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN） ③巣状糸球体硬化症（FGS） ④アミロイド腎症 ⑤紫斑病性腎炎（IgA腎症） +... 解答 ①② 解説 ○①急性糸球体腎炎（AGN）では、血清補体価（CH50、C3）の低下、ASO↑、ASK↑、赤血球円柱、白血球円柱が認められる。 ○②膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN）では、血清補体価（CH50、C3）が持続的に低下する。 MPGNは特発性と、2次性（C型肝炎、クリオグロブリン血症、SLE）に分けられる。 免疫染色で、メサンギウム皮下にIgG、補体（C3）の沈着を認める。 ×③巣状糸球体硬化症（FGS）では、光顕上、一部に限局した巣状の硬化性病変を生じ、IgM、C3が糸球体毛細血管係蹄に沈着する。 補体は低下しない。 ×④アミロイド腎症は、アミロイドーシスのうち特に腎にアミロイドが沈着したものをいう。 アミロイドは糸球体基底膜、メサンギウム、血管に沈着している。 原発性、遺伝性家族性、多発性骨髄腫性、続発性（RA、結核など）に分類される。 血清補体価は低下しない。 ×⑤紫斑病性腎炎（IgA腎症）ではメサンギウムの増殖およびメサンギウム領域にIgAのびまん性沈着が見られる。 血清補体価は正常、５０％強の症例で血清IgA高値を示す。 IgA腎症の予後不良因子は、蛋白尿と高血圧である。血尿の程度、血清IgA値は予後とは無関係である。 参照 内分泌･代謝２ 問題５６、５７ http //www35.atwiki.jp/105kokushi/pages/47.html 問題13 線維筋性異形成について正しいのはどれか。2つ選べ。 a 高齢男性に多い。 b 組織学的には中膜の過形成が多い。 c 血管造影で念珠状の狭窄・拡張像が見られる。 d 腎動脈狭窄は左腎動脈に多い。 e 腎動脈狭窄は起始部に多い。 出典：スレ9 173氏 +... 解答 b c 解説 線維筋性異型性は腎血管性高血圧症の内因性原因疾患として重要。 過去問では、画像で示された「腎動脈遠位部の狭窄」から本症を診断する問題が出題済み。 結合組織疾患（Ehlers-Danlos症候群、嚢胞性中膜壊死、NFなど）を有する人に多くみられ、 症状としては腎血管性高血圧と一過性脳虚血が多い。 治療は部位によって異なるが、経皮血管形成術、バイパス術、パッチ縫着など。 また、喫煙が危険因子である可能性があり、禁煙は重要である。 ×a 若・中年女性に多い。 ○b 組織学的に①中膜の過形成、②中膜上の形成異常、 ③中膜の線維形成肥厚、④内膜の線維形成肥厚の４つに分類される。 ○c 腎動脈の他には頸動脈、腸骨動脈、腸間膜動脈、鎖骨下動脈、膝窩動脈など。 ×d 80％は右腎動脈。 ×e 遠位2/3に多い。 問題14 ＩｇＡ腎症の予後不良因子は以下の内どれか？２つ選べ a 高度血尿 b 血清ＩｇＡ高値 c 高血圧 d 補体活性上昇 e タンパク尿２ｇ/day以上 +... 解答 正解：ce 解説 出たなｗ予後不良君ｗ。 IgAでは定番中の定番ｗ メサンギウム増殖およびメサンギウム領域にIgＡのびまん性沈着がみられる糸球体腎炎である． 本症は顕微鏡的血尿が慢性的にみられる慢性腎炎症候群型と感冒などの発熱時ないし，その後に肉眼的血尿を呈し， 急性腎炎様に経過する型がある，わが国の慢性糸球体腎炎の５０％を占め，最も多い． ①１０～２０歳代で，（男性に多い） ＜先行感染の直後＞ ②上気道感染，腸炎，膀胱炎などの１～２日後に，肉眼的血尿を示したり ＜メサンギウムの病変＞ たまたま健康診断で，血尿を指摘され（無症候性血尿）， ③血清ＩgＡ↑（症例の５０％），血清補体価正常， ④腎生検で，メサンギウム領域にｌgＡ優位の沈着がみられるとき， ＜蛍光抗体法＞ →ＩｇＡ腎症と診断する． 治療：血圧コントロールが景も重要である． １．高血圧時には，降圧薬でコントロールする．（Ace阻害薬、ARBが中心 Ca拮抗薬がfirst choiseとも ） ※浮腫，心不全の合併時には，β－blockerは心機能↓のため，異合が悪く，高Ｋ血症合併時のACE阻害薬とARBの使用も好ましくない． ２．血尿のみが主症状のときには，過激な運動・労働を制限． ３．大量の蛋白尿，腎機能低下をきたした際には， 抗血小板薬，抗凝固薬，ＡＣＥ阻害薬，ARB,、ステロイドなどを投与する． ネフローゼをきたすことはまれ（約１０～２０％である） 本症は比較的予後良好と言われてきたが、約２０～４０％の症例には徐々に腎機能が低下し、5～２０年で腎不全に至る。 本症の予後不良因子には、高度の組織障害、腎機能低下、２ｇ/日以上の蛋白尿の持続、高血圧などがある。 ※※血清IgＡ、血尿の程度、補体は予後とは無関係。 ￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣ 問題15 移植後、数時間から数週間で再発するものはどれか？１つ選べ。 a ＩｇＡ腎症 b 多発性嚢胞腎 c 膜性増殖性糸球体腎炎 d 巣状糸球体硬化症 e ループス腎炎 +... 解答 正解：a 解説 答えは a のＩｇＡ腎症 a～e は全て最終的には腎移植の適応あり 再発の頻度で考えたらa、c、dが多く、中でも巣状糸球体硬化症が一番多い でも、再発の時期で考えたらＩｇＡ腎症が一番早い ほほー味わい深い問題だったねえ 腎移植の話とか別領域からの刃だったな 独学ではリーム―なこと 腎移植は全く勉強したことなかったわ… ※※再発が早いのがIgA、再発の頻度が多いのがFGSと 腎移植の時は、普通は元あった腎臓は取り出さずに腸骨窩に植えるからな。 （昔はわざわざ取りだしていたらしい） つなぐ血管や尿管の長さが短くて済むからな。 問題16 腎移植の部位は通常どこに行われるか。１つ選べ ①右腸骨窩 ②左腸骨窩 ③取り出した腎臓の位置 +... 解答 正解：① 解説 腎移植 勉強になったｗ 通常は腎静脈が長く確保できるドナーの左腎が摘出される。 摘出された腎は，ただちに冷却した乳酸加リンゲル液を用いた灌流が施され， レシピエントの右腸骨窩に異所性に移植される。 腎動脈と腎静脈がそれぞれレシピエントの内腸骨動脈と外腸骨静脈に吻合され， 最後に尿管がレシピエントの膀胱に吻合される。 レシピエントには術後の拒絶を防ぐ目的で免疫抑制剤が投与される。 生体腎移植の成績は著しく向上しており，移植腎の1年生着率は90.1％， 5年生着率は77.5％である（1999年日本移植学会）。 移植部位：右腸骨窩 腎動脈→→内腸骨動脈に 腎静脈→→外腸骨静脈に吻合。 http //www.medi-net.or.jp/tcnet/dqa/q2-01.html 問題17 腎前性腎不全と腎性腎不全両方の病態をとりうる疾患はどれか。３つえらべ a,両側腎動脈閉塞 b,多発性骨髄腫 c,肝腎症候群 d,急性間質性腎炎 e,HUS 出典：106スレ10 590氏 +... 解答 正解：abc 解説 aは腎血流量の低下＆腎自体の障害で両方ありそう。 bは骨髄腫腎は腎性で、ネフローゼになったら腎前性。 cとeよく分からないので悩む。 YNみたら、c肝腎症候群は重症肝疾患に伴う腎障害のことで、 初期には腎前性急性腎不全を呈し、 経過と共に急性尿細管壊死（腎性）所見が認められるとあった。 急性腎不全：腎前性急性腎不全が55％、腎性急性腎不全が40％、腎後性急性腎不全が5％を占める 腎性腎不全：急性尿細管壊死や糸球体腎炎などによる器質的変化に起因した腎不全 腎前性腎不全：循環血液量の減少などに起因した性腎不全 腎前性と腎性の鑑別（乏尿、無尿の鑑別） 原因腎前性 腎性 ………………………………………………………………… BUN/ Cre＞20 ＜20 尿中Na(mEq/L)＜20 ＞40 尿/血液Cre＜20 ＞40 尿浸透圧(mOsm/L)＞500 ＜350 FENa（％）＜1.0 ＞2.0 RFI（％）＜1.0 ＞1.0 Na排泄分画率 FENa＝Cna/Ccr =((尿量×Una)/Pna)/((尿量×Ucr)/Pcr)=（Una/Pna）/（Ucr/Pcr） renal failure index Una/(Ucr/Pcr) ① 腎前性急性腎不全 概念：腎実質は障害されない 低灌流が高度な場合、腎実質の虚血により腎性急性腎不全を起こす 原因： 循環血漿量低下、出血、熱傷、脱水 腸管から漏出： 嘔吐、下痢 腎から漏出： 利尿薬、浸透圧利尿、電解質コルチコイド欠乏 血管外へ漏出： 急性膵炎、腹膜炎、外傷、熱傷、低アルブミン血症 心拍出量低下 全身腎血管抵抗比の変化 全身血管拡張：敗血症、降圧薬、麻酔薬、アナフィラキシー 腎血管収縮：高Ca血症、エピネフリン、ノルエピネフリン、シクロスポリン、タクロリムス、アンホテリシンB 肝腎症候群（初期） 腎灌流低下 NSAID： プロスタグランジンは輸入細動脈を拡張させる ACE阻害薬： アンギオテンシンⅡは輸出細動脈を収縮させる 過粘稠症候群 マクログロブリン血症 多血症 ②腎性急性腎不全 急性尿細管壊死 概念：腎実質病変によるもの 原因 血管炎、糸球体病変： 急速進行性糸球体腎炎、溶血性尿毒症症候群（HUS） 急性間質性腎炎 急性腎盂腎炎 肝腎症候群（後期） 急性尿細管壊死を伴うもの 病態 糸球体に原因がある場合： 腎前性と同じ尿所見 尿細管に原因がある場合 ⇒急性尿細管壊死 ＜急性尿細管壊死＞ 概念： 腎性急性腎不全の原因の大部分を占める 狭義の急性腎不全 原因 虚血性： 出血、ショック、外傷、熱傷 腎毒性： アミノグリコシド系、シスプラチン、水銀、 造影剤（心臓カテーテル検査でで7人に1人に50％のCr上昇→予防としてゆっくりとした輸液が必要） ミオグロビン尿症（横紋筋融解症） ③腎前性腎不全と腎性腎不全の両方の形態 両側腎動脈閉塞 多発性骨髄腫 肝腎症候群 問題18 105E25 MRSA敗血症にたいして、バンコマイシン治療開始。５日後に解熱したが腎機能障害が出現。 バンコマイシンの血中薬物モニタリングで予想されるのはどれか？１つ選べ。 ①濃度時間曲線下面積減少 ②蛋白結合率低下 ③トラフ値上昇 ④ピーク値低下 ⑤半減期短縮 出典106スレ10 865氏 +... 解答 正解：③ 解説 腎機能障害があったせいで、変化したのか、モニタリングで増えたから、腎機能障害がきたのか どっちを聞いているのか分からないんですね。 ぼくはCのトラフ値でいいと思うんです。 定常状態の最低血中濃度がトラフ値です。つまり次に投与する直前の値のことを言うんです。 当然のことながら、バンコマイシンw投与して腎機能障害が出てきたから、血中濃度が高くなっている。 でトラフ値上昇が考えられるというふうに見たんです トラフ値 Trough value 【概要】 薬物動態を示す用語。薬剤使用後に血中濃度が上下するときの最低値。Cminともいう。 次回の使用直前(飲む前)が一番血中濃度が低い。 トラフ値が低すぎると薬の有効域以下になって無効であるばかりか、耐性を誘導させる可能性が高くなる。 ついでに ｢ウイルス抑制指数」 トラフ値がウイルス抑制に必要な濃度より十分高いと耐性も発生しにくい。 これを比較する指数が「ウイルス抑制指数」である。 問題19 B56 慢性間質性腎炎の原因になるのはどれか．3つ選べ． a 慢性腎盂腎炎 b 膀胱尿管逆流 c 鎮痛薬性腎症 d アミロイド腎症 e 膜性腎症 出典106スレ12 339氏 +... 解答 正解：abc 解説 アミロイドと膜性腎症は糸球体疾患。 いじょうおわり 慢性間質性腎炎 chronic interstitial nephritis；CIN ［同義語］ 慢性尿細管間質性腎炎 chronic tubulointerstitial nephritis 病理学的には，間質の線維化と尿細管の萎縮が重要な所見とされている． 糸球体の形態学的変化は比較的軽度である。 （糸球体に炎症性病変がみられる糸球体腎炎と対比して用いられる） 自覚症状に乏しいが，尿細管機能異常に基づく所見（アシドーシス，糖尿，アミノ酸尿，尿濃縮障害）がみられる。 所見は一般的に軽微で，糸球体腎炎の特徴である蛋白尿，血尿はないかあっても軽度に留まる。 一方，アミノ酸尿，尿の濃縮障害，腎性貧血，代謝性アシドーシス，電解質異常など尿細管の機能異常に基づく症状や検査異常がみられる。 原因として最も多いのは尿路感染症や薬剤(アスピリン、アセトアミノフェンなど)によるものであるが， 重金属，代謝異常(痛風など)，遺伝性腎疾患，異常蛋白，免疫異常，尿路閉塞，尿逆流などさまざまな原因で起こる。 （慢性腎盂腎炎，膀胱尿管逆流症（VUR：vesicoureteral reflux），高尿酸血症，オキサローシス，高カルシウム血症，低カリウム血症，重金属（カドミウムや鉛など）） 問題20 89B55 ネフローゼ症候群を示さないのはどれか？2つ a 糖尿病性腎症 b 急性尿細管壊死 c アミロイド腎症 d 膜性増殖性糸球体腎炎 e 痛風腎 出典106スレ15 ？？氏 +... 解答 正解：b,e 解説 問題21 ステロイドきくネフローゼは何覚えとけばいい？ 出典106スレ15 ？？氏 +... 解答 解説 微小変化だけ覚えとけばいいと思う ただし著効はするがすぐ再発しちゃう ステロイド効く順がそのまま予後の順になってると思え 慢性腎炎はそれで大体いける アミロイド腎とかDMとかアルポートとかその他その法則に則らないのもあるがこの時期にそこまで気にしなくていい １日で終わるからQB腎やろうぜ あれはそれだけの価値はある 問題22 82B31 45歳の男性。BUN 52mg/dl,血清クレアチニン4.6mg/dl。腹部触診で両側腎の腫大を認める 最も考えられるものはどれか a) 慢性腎盂腎炎 b) 腎癌 c) 痛風腎 d) 骨髄腫腎 e) 嚢胞腎 出典106スレ15 ？？氏 +... 解答 正解：e 解説 患者は腎不全ですね。さらに両側の腎腫大もあるという状態です a)慢性腎盂腎炎では腎臓は萎縮します b)腎癌は片側性に生じることが多いです c)痛風腎は両側性に腎間質に尿管結石を形成します。やられるのは尿管間質です もしこれで腎不全までなるなら、病状はかなり進行していてその場合は両側腎の萎縮を示すそうです d)骨髄腫腎は尿細管上皮や間質の障害です。腎腫大をきたすことはあまりないです 骨髄腫ってBJPによる間質性腎障害のことを言うの？ それともALアミロイドーシス起こした状態？ アミロイド腎は腎腫大あると思うのだけど‥ この問題ではBJ蛋白の方みたいです アミロイドーシスの合併があれば両側腎腫大ですね まぁ骨髄腫によるアミロイド沈着ならアミロイド腎て書くわな普通 わざわざ骨髄腫腎て書いてるんだから、間質性の方だと素直に考えれば言い訳だ 問題24 86B59を改変 小児の腎疾患について誤っているものを3つ選べ a)急速進行性糸球体腎炎では糸球体の半月体形成が特徴である b)Alport症候群では女児のほうが腎障害の進行が早い c)Alport症候群の眼疾患では緑内障を伴う d)巣状糸球体硬化症ではステロイド抵抗性ネフローゼを呈する e)Alport症候群による腎病変はⅢ型コラーゲン蛋白の異常で生じる 出典106スレ15 ？？氏 +... 解答 正解：bce 解説 消去法でいけましたね。 一応解説です a,dに関しては省かせてください b)Alportでは男性のほうが重症で３０～４０歳代に末期腎不全に移行することが多いそうです c)Alportの眼症状は白内障や円錐角膜です e)Ⅳ型コラーゲンです ＜lport症候群の遺伝形式を教えてケロ＞ QB過去問だと常優だけどこれはそうなることもあるレベルだおね Alport症候群は，Ⅳ型コラーゲンα3，α4，α5鎖(COL4A3，COL4A4，COL4A5)のいずれかの遺伝子異常により生じる遺伝性腎疾患である． COL4A3，COL4A4は第2染色体上に存在して，これらの変異は常染色体劣性または優性遺伝型のAlport症候群を生じ， COL4A5はX染色体上に存在して，その変異は伴性優性遺伝型のAlport症候群を生じる． 問題25 87B54 成人型嚢胞腎について正しいものを一つ選べ a) 20歳までに末期腎不全になる b) 高血圧は稀である c) 嚢胞が片腎性のこともある d) 常染色体優性遺伝である e) 嚢胞の数は20個以下である 出典106スレ15 ？？氏 +... 解答 正解：ｄ 解説 成人型嚢胞腎は「常染色体優性遺伝」で「40歳代」に発症し、「両側性の多発性の嚢胞腎」を認め 「血尿、蛋白尿、高血圧」を呈し、次第に慢性腎不全に至る 合併症 肝嚢胞、膵嚢胞、脳動脈瘤、尿路感染、尿路結石などです 問題26 慢性腎不全で低下する電解質は？ a Na b Mg c K d P e Ca 出典106スレ16 ？？氏 +... 解答 正解：e 解説 これは間違えられないわ 正解はeです。基本的すぎてすみません もし2つならNaも入れていいですね 一応小文字のaがつくものは下がると覚えた記憶があります。蛇足です 問題27 慢性腎不全患者に常用量を投与してよいのはどれか。 a.セフェム系抗菌薬 b.アミノグリコシド系抗菌薬 c.ニューキノロン系抗菌薬 d.ミノサイクリン e.アシクロビル 出典106スレ18 ？？氏 +... 解答 正解：ｄ 解説 ｂとeは完全にだめだし。 アシクロビルは慢性腎不全患者に対する精神症状の副作用が有名だね 腎障害で普通に使えるのはテトラサイクリン系とマクロライド系 テマ要らず、と覚えよう ミノサイクリン テトラサイクリン系抗生物質の1つ。静菌的に作用。 クラミジア感染症，マイコプラズマ肺炎，ツツガムシ病などのリケッチア感染症などに対する選択薬剤。 ペニシリンアレルギー患者へペニシリン代替薬としても使用。 主として肝から胆汁中へ排泄されるが，一部は腎から尿中へも排泄。 問題28 腎細胞癌でIFN-α使うけど、あれって肺転移専用だっけか？ 出典106スレ18 ？？氏 +... 解答 解説 腎細胞癌の転移巣は肺が大部分だから、肺転移にIFNαやIL-2によるサイトカイン療法を行うんじゃない？ ぐぐったら、奏効率は15％前後、奏効期間は10か月未満、5年生存率は10－20％のようだ。 2008年に血管新生阻害薬である分子標的薬 のソラフェニブとスニチニブが出現し、 発売以来の半年余りで各々2,000例、800例以上に用いられている とのことらしい。 腎細胞癌に対する分子標的薬はそろそろ出ると言われてるな 少なくとも選択肢には登場してる ただ腎細胞癌は転移してても手術するからなかなか選ばせにくそう 問題29 102D-53 14歳の男子。学校検尿で異常を指摘され来院した。昨年も同様の尿の異常を指摘され、他院で経過観察されていた。 自覚症状はない。血圧126/74mmHg。眼瞼に浮腫を認めない。 心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 尿所見：蛋白3＋、沈渣に赤血球50～60/1視野。尿蛋白は安静臥位でも消失せず 、この1年間ほぼ同じ所見である。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。 腎超音波検査所見も正常である。対応として適切なのはどれか。 a.経過観察 b.食塩摂取量の制限 c.蛋白質摂取量の制限 d.抗血小板薬の投与 e.腎生検 出典106スレ19 ？？氏 +... 解答 正解：e 解説 安静臥位で蛋白尿は消失しないことから起立性蛋白尿は否定され、エコーが正常なので 水腎症、腎嚢胞、腎結石やnut crackerなども否定される。 1年にわたり多量の蛋白尿と血尿が継続していて自覚症状を認めないから 慢性腎炎症候群と考えられる。 慢性腎炎の基準を満たしているわけだし、腎生検で確定診断せずにはいられないと思う ちなみにIgA腎症だとよ 問題30 103A50（正答率6.7％）60歳の男性。腎機能の低下について他科からのコンサルテーションを受けた。 5年前から年に数回胸痛を訴えており、最近頻度が増加したので、1週前に精査のため入院した。 6日前に心臓カテーテル検査で1枝病変が確認された。3日前から血清クレアチニンの上昇が認められ、徐々に悪化している。 昨日から第2趾先端部に疼痛を伴う紫色の変色が認められた。30歳から高血圧で降圧薬の投与を受けている。 40歳から糖尿病で経口糖尿病薬の投与を受けている。喫煙は30本/日を30年間。 飲酒はビール大瓶2本/日を25年間。意識は清明。身長170cm、体重95kg。体温37.2℃。脈拍72/分、整。 血圧 160/90mmHg。尿所見：蛋白1＋、糖1＋、潜血3＋。血液所見：赤血球420万、Hb 14g/dl、Ht 42％、白血球 7,000、血小板 14万。 血液生化学所見：血糖 180mg/dl、HbA1C 7.5％、総蛋白 7.0g/dl、アルブミン 4.5g/dl、尿素窒素 70mg/dl、クレアチニン5.2mg/dl、 尿酸 8.0mg/dl、総コレステロール 310mg/dl、トリグリセリド 220mg/dl、総ビリルビン 1.0mg/dl、直接ビリルビン 0.5mg/dl、 AST 32IU/l、ALT 25IU/l、LD 480IU/l（基準176～353）、ALP 250IU/l（基準115～359）、Na 141mEq/l、K 5.2mEq/l、 Cl 102mEq/l、Ca 9.0mg/dl、P 5.1mg/dl。CRP 1.2mg/dl。 この病態でみられるのはどれか。2つ選べ。 a.補体低下 b.IgA上昇 c.ASLO上昇 d.ANCA陽性 e.好酸球増加 +... 解答 正解：ae 解説 診断：急性腎不全。DDとして薬剤性腎障害、コレステロール塞栓症が強く疑われる。 コレステロール塞栓症は、心カテ検査、心血管手術、抗凝固療法が誘因でアテローム片が末梢に飛び、 皮膚や腎臓の小動脈にコレステロール塞栓症を生じる予後不良な疾患。 コレステロール塞栓症は、進行性に増悪することが多い。好酸球の増加が特徴的。 補体低下やCRPの軽度上昇、軽度の蛋白尿や潜血も認められる。 確定診断は皮膚及び腎生検による。 第2趾先端部に疼痛を伴う紫色の変色→blue toeでありコレステロール塞栓症を強く疑わせる。 内分泌・代謝２ 問題３７参照 １０６回類題出題 http //www35.atwiki.jp/105kokushi/pages/47.html 問題31 Bartter症候群とGitelman症候群に共通するのはどれか。 a 高カリウム血症 b 低アルドステロン血症 c 血漿レニン活性高値 d 代謝性アシドーシス e 低マグネシウム血症 出典106スレ22 ？？氏 +... 解答 正解：ｃ 解説 続発性アルドステロン症 ｐＨ↑ K↓ ＜アルドステロン症の鑑別＞ 主な疾患 レニン Aｌｄ 血圧 …………………………………………………………………………………………………………… 原発性アルドステロン症 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿アルドステロン産生腫瘍＿＿＿↓＿＿＿＿＿↑＿＿＿＿＿↑ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿特発性アルドステロン症 …………………………………………………………………………………………………………… 続発性アルドステロン症 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Bartter症侯群 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿偽性Bartter症侯群 ＿＿＿＿＿＿↑＿＿＿＿＿↑＿＿＿＿＿→ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Gitelman症候群 問題32 95G36、100A40 [臨床]（正答率８８％） 70歳の男性。全身倦怠感と食思不振とを主訴に来院した。6か月前から肺癌のため抗癌化学療法を受けている。 意識は清明。身体所見に異常はない。尿所見：浸透圧600mOsm/l（基準50～1,300）、蛋白（－）、糖（－）。 血清生化学所見：尿素窒素10mg/dl、クレアチニン0.6mg/dl、尿酸1.1mg/dl、Na120mEq/l、 K4.0mEq/l、Cl87mEq/l、浸透圧249mOsm/l（基準275～288）。この患者で行うのはどれか。 a.水制限 b.食塩負荷 c.生理食塩水の投与 d.5％ブドウ糖液の投与 e.サイアザイド系利尿薬の投与 +... 解答 正解：a水制限 解説 診断、SIADH。 抗癌化学療法中の肺癌患者に低ナトリウム血症、低浸透圧血症が生じている。 SIADHが最も疑われる。 肺癌（異所性ADH産生腫瘍）によってもSIADHが生じるが、抗ガン剤でもSIADHが生じる。 治療は、緊急性のないSIADHでは、水制限が第一選択である。 生食であっても水分投与は禁忌。どうしても急速な補正を必要とする場合は高張食塩液を用いる。 サイアザイド系利尿薬は、ナトリウム利尿をきたし、低ナトリウム血症を重症化させるので禁忌。 ☆SIADHの診断基準の要約 （内分泌･代謝 問題24参照） ①血漿浸透圧低下：２７０mOsm/l (mOsm/kgのどちらでも良い)以下 （正常値は、２９０±５mOsm/l） 血漿浸透圧＝２（Na＋K）＋BS/18＋BUN/2.8 ②低ナトリウム血症：血清Na＜１３５mEq/l ③尿中ナトリウム濃度＞２０mEq/l ④尿浸透圧＞３００mOsm/l ⑤腎機能､副腎機能正常(血清Cre＜１．２mg/dl､血清コルチゾル＞６μg/dl) ⑥血漿バソプレシンが測定される ⑦脱水所見は認められない。 ⑧尿酸値は５mg/dl以下が多い（参考所見） この問題はプール問題で95G36,100A40と出題。 正答率９０％位のこの問題で合否が決まることがある。 内分泌・代謝２の問題67も参照にして。 http //www35.atwiki.jp/105kokushi/pages/47.html 解説 SIADHは本来なら水利尿が起こるべき状態であるにもかかわらず、ADH(AVP)が分泌され続けるため、 体内に水が貯溜して、希釈性の低ナトリウム血症が起こる病態をさす。 循環血漿量が増加しているため、尿酸、BUN、血漿レニン活性は低下する。 また、低ナトリウム血症にもかかわらず、尿中Na排泄が20mEq/日以上あり、尿が希釈されず、 尿浸透圧が低下しない。（尿浸透圧＞血漿浸透圧） 問題33 [100B58改] Bartter症候群とGitelman症候群とに共通にみられるのはどれか、2つ選べ。 a 高血圧 b 高カリウム血症 c 代謝性アルカローシス d 低マグネシウム血症 e 高アルドステロン血症 +... 解答 正解：ce 解説 ×a バーターとギッテルマンは両方ともレニン↑、アルドステロン↑だが血圧は上がらない。 ×b 低カリウム血症になる。 ○c 両方とも低K血症で、代謝性アルカローシスになる。 ×d Gitelmanは全例で低Mg血症となり、Bartterは４０％が低Mg血症となる。 ○e 両方ともアルドステロン↑となる。 自分でも低MgとくればGitelman、と思い込んでいたのだけど、 BartterでもGitelmanでも低Mg血症にはなりうる。 ただしGitelmanで全例で低Mg血症になり、 テタニーを呈してMgCl（カマ、マグラックス）の投与が必要となるのに対して、 Bartterでの低Mg血症は全症例の40％くらいで、そこまで問題にならない。 Bartter症候群は、幼少時期に発症し成長障害を伴うことが有名。 Gitelman症候群は大人だから成長障害はない。 ＜アルドステロン症の鑑別＞ 主な疾患 レニン Aｌｄ 血圧 …………………………………………………………………………………………………………… 原発性アルドステロン症 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿アルドステロン産生腫瘍＿＿＿↓＿＿＿＿＿↑＿＿＿＿＿↑ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿特発性アルドステロン症 …………………………………………………………………………………………………………… 続発性アルドステロン症 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Bartter症侯群 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿偽性Bartter症侯群 ＿＿＿＿＿＿↑＿＿＿＿＿↑＿＿＿＿＿→ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Gitelman症候群 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿………………………………………………………………………………… ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ループ利尿薬 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿腎血管性高血圧 ＿＿＿＿＿＿＿↑＿＿＿＿＿↑＿＿＿＿＿ →～↑ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿褐色細胞腫 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿浮腫性疾患 …………………………………………………………………………………………………………… 偽性アルドステロン症 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿甘 草 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿グリチルリチン製剤＿＿＿＿＿＿↓＿＿＿＿＿↓＿＿＿＿＿↑ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Liddle症侯群 覚えかた バーター：赤ちゃん、ジェントルマン(ギッテルマン)：大人 問題34 D43 48歳の男性．右腸骨動静脈損傷を伴う外傷を受けて緊急入院した． 入院時身体所見：意識清明．脈拍120/分，整．血圧76/52mmHg． 直ちに緊急止血術を行い，総量3,500mlの輸血を行った． 術後48時間目の身体所見：意識清明．脈拍92/分，整．血圧108/78mmHg．中心静脈圧16cmH2O． 12時間前から尿量が減少し，最近3時間では10～15ml/時である． 赤血球396万，Hb 14.2g/dl．血清生化学所見：Na 138mEq/l，K 5.3mEq/l，尿素窒素44mg/dl，血清クレアチニン3.9mg/dl． 適切な治療はどれか．3つ選べ． a 新鮮凍結血漿の点滴静注 b カリウム投与の中止 c 輸液量の制限 d ループ利尿薬投与 e 浸透圧利尿薬投与 +... 解答 正解：bcd 解説 診断：外傷後の急性腎不全 クレアチニン3.9は異常高値。これを見て腎不全が疑われる マンニトールなどの浸透圧利尿薬の副作用は 高カリウム血症と低ナトリウム血症。 現在のカリウムがK 5.3mEq/lで高カリウム血症になっているので、 ループ利尿薬にしたい。 ループ利尿薬はカリウムを下げる。 ＜血清電解質の基準値＞ ナトリウム：１３５～１４７mEq/l、カリウム：３．７～４．８mEq/l 、クロール：９９～１０６mEq/l カルシウム：８．６～１０．２mg/dl、リン：２．５～４．５mg/dl 問題35 (104G16) 血液透析について正しいのはどれか． a 浸透圧の差で除水をする． b 透析後に血液重炭酸イオン濃度は低下する． c カリウムよりもクレアチニンの方が除去されやすい． d 透析液イオン化カルシウム濃度は正常～高値に設定する． e 透析時の不均衡症候群は血漿浸透圧の上昇によって発現する． +... 解答 正解：d 解説 ×a血液透析は限外濾過のうち①機械的圧力による方法＋③拡散による方法で行う。 一般に、透析は限界濾過（①機械的圧力による方法と②浸透圧による方法）と③拡散により行われる。 腹膜透析は、②浸透圧＋③拡散による方法で除水する。 腹膜に透析液を貯留して，腹膜を介した③拡散と，②浸透圧差による濾過により，体液の恒常性を維持するのが腹膜透析である． ①機械的圧力による方法：患者血液側に陽圧をかけるかあるいは透析液側に陰圧をかけることにより，血液側からの水分を除去する方法。 ②浸透圧による方法：浸透圧の差で除水する浸透圧濾過である。浸透圧の高い透析液と血液を半透膜を介して接触する方法。 ③拡散による方法：体外に導いた血液から透析膜を用いて拡散の原理により浄化する。 ×b透析液の中には代謝性アシドーシスを補正するために重曹(重炭酸ナトリウム)が入っているので、 透析後に重炭酸イオン濃度は上昇する。 ×c分子量が小さいものの方が、除去されやすいのでKは除去されやすい。 K=39、(クレアチニン)C4H7N3O=113 ○d血液中に必要な電解質は濾過されないように、透析液中に同じ～高値にして予め入れておく。 ×e透析不均衡症候群とは、急激な透析によって頭痛，悪心，嘔吐，不安感，視力障害，筋痙攣，見当識障害， 振戦，意識障害，譫妄，全身痙攣，昏睡などを生じる症候群。 血液中からの物質移動速度に比べて，脳から血液脳関門を通って血液中への物質移動速度が遅く， 浸透圧較差が生じ，脳浮腫を来すことによって生じる。 透析導入時などには，緩徐な透析を頻回に実施することによって防止可能である。 グリセオールの点滴注射など，脳圧低下処置によって症状は軽減される。 問題36 国試直前にあがった問題 コレステロール塞栓症について誤っているのはどれか。 a 血管内カテーテル操作が原因となる。 b 網状皮斑がみられる。 c 末梢血好酸球数が減少する。 d 補体価が低下する。 e 特異的な治療法はない。 +... 解答 正解：c 解説 好酸球数は増加します。 さすがに直前期だけあってみなさん早いですね 問題37 コレステロール塞栓症について誤っているものを選べ ａ原因として糖尿病がある ｂ手指末梢に潰瘍形成をみる ｃ急性腎不全をきたす ｄ補体が低下する e好塩基球が増加する +... 解答 正解：e 解説 補体低下は合ってるよね？ 間違ってるのはe 好酸球上昇 コレステロール塞栓症は補体が↓、好酸球が↑←106D40にコレステロール塞栓症出題（正答率は83.9％） 問題 出典： +... 解答 解説
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▽副腎は、皮質と髄質という二つの層からできており、髄質からはアドレナリンやノルアドレナリンというホルモンが分泌され血圧を高める働きをします。 皮質からは、数種のステロイドホルモンが作られ、そのうちの一つが糖質コルチコイドと呼ばれるものです。 hr hr ▽尿細管は他にもとても大事な働きをしています。 １ ビタミンＤを活性化します。(体で働くようにすること)だから腎不全になるとビタミンＤが欠乏します。 ２ 赤血球をつくるエリスロポエチンというホルモンを作ります。腎不全になると貧血が進むのはこのためです ３ ミネラル(ナトリウム、カリウム、カルシウム、リン、マグネシウムなど)の調節をします。食事でとった塩（NaCl）はほぼ同量 が尿から排泄されます。（１０ｇ食事で取ればその分がおしっこに出てしまいます） ４ 体でできた老廃物を排泄します。たとえば蛋白質の燃えかすである尿素はそのほとんどが尿から排泄されます。 ５ 体でできた酸（細胞が働くと酸が生まれる）も尿から排泄されます。細胞は酸にとても弱いのでこの働きはとても大切です。 hr 腎機能が悪化すると血液の中に窒素化合物がどんどんたまり，高窒素血症が高度になると吐き気，嘔吐，出血，神経マヒ，心不全，昏睡など様々な症状があらわれてきます。【腎ネット】 hr 痛風は高尿酸血症とも言われ、血液中の尿酸値が高い状態が長い間続いた結果、引き起こされる。体内に増えた尿酸が結晶化して足指などの関節に貯まり炎症を起こすことによる激痛が主な症状だ。この痛風の原因である尿酸こそ、簡単に言うと、摂取されたプリン体が体内で形を変えたものなのだ。 プリン体は食品から摂取することができる成分で、レバーやあん肝のような内臓類に特に多く含まれ、普段も口にするものでは牛ヒレ肉や豚ロース肉、エビなどにも含まれる。そしてビールもまた、プリン体が多く含まれるものの一つだ。 hr
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最終診断 転移性肺石灰化症 metastatic pulmonary calcification 鑑別診断 ATLの肺浸潤 細菌性肺炎 日和見感染(カリニ肺炎、サイトメガロウイルス肺炎、真菌性肺炎など) ARDS 解説 転移性肺石灰化症は、肺胞隔壁にびまん性の石灰沈着をきたす疾患です。 原因としては、慢性腎不全や多発性骨髄腫・悪性リンパ腫･白血病・固形腫瘍（肺癌･卵巣癌）などです。 これらによって、高カルシウム血症などを来し、石灰沈着が起こると考えられています。画像では、 胸部X-pで正常所見〜びまん性間質陰影、胸部CT、HRCTではびまん性粒状〜結節影、99mTc骨ｼﾝﾁでは 肺へのuptake上昇を認めます。 病理ではKossa染色により、明らかな石灰沈着が主に肺胞壁に見られます。 治療は高カルシウム血症の是正ですが、治療に反応しない例もあるようです。 本症例は最終的には、腎不全からの肺水腫にて死亡しましたが、剖検にて本疾患が判明しました。 ATLにおいては、肺病変としては、日和見感染症・腫瘍細胞浸潤が最もみられます。 しかし、ATLには高カルシウム血症を来すことが多く、まれに本症例のように転移性肺石灰化症を起こし、 急性呼吸不全を呈した例も報告され、稀ではありますが鑑別の一つには入れて置くべき疾患だと思われます。 弱拡 強拡 肺胞隔壁に著明な石灰沈着が見られる。Kossa染色 鉾之原・久松
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急性膵炎 トリプシン→種々の酵素→炎症→血管透過性亢進→循環血液量減少 急性膵炎では、○○不全、○○不全、○○不全、○○、○○、○○などが起こる。 +... 循環不全、呼吸不全、腎不全、DIC、アシドーシス、高血糖ほか 病態： 血管透過性亢進→血管内脱水→循環不全・腎不全 血管透過性亢進→胸水→呼吸不全、腹水→腹膜炎 炎症→サイトカイン→DIC 膵島障害→高血糖 全身状態悪化→アシドーシス・感染 急性膵炎の原因は？（２つ） +... アルコール（37%）、胆石（24%）、特発性（24%） 小児の急性膵炎の原因３つ +... ウイルス（ムンプス）、薬剤（白血病）、外傷（虐待で腹パン） 初発症状は？ +... 腹痛（95%） 腹腔内出血を示す、臍周囲の皮膚内出血斑を何という？ +... Cullen兆候 急性膵炎が疑われた場合の画像検査は？ +... 造影CT 急性膵炎に有用な膵酵素検査は？（３つ） +... 血中アミラーゼ、血中リパーゼ、血中エラスターゼ 急性膵炎の後期合併症は？ +... 膵仮性嚢胞など 基本的治療は？５つ +... 安静・絶食・輸液（大量）・除痛（麻薬）＋蛋白酵素阻害薬 成因： 脂質異常症（V型）→TG上昇→リパーゼ活性化されやすい。 副甲状腺機能亢進症→高Ca→膵液過剰分泌 低Ca： 遊離した脂肪とCaが結合←石鹸と同じ 血中アミラーゼ： 血中リパーゼ：特異的でアミラーゼより使える。 血中エラスターゼ：正常化が遅い→経過をみるのに使える ERCPは禁忌。 膵動注療法：膵臓の動脈に蛋白分解酵素阻害薬をぶちこむ（ガベキセート・ナファモスタット） 発症してから数日は重症に移行しうるので慎重に観察。
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巣状分節性糸球体硬化症は，点在する（分節性の）メサンギウム硬化症で糸球体の全体ではなく一部において（巣状に）起こる。それは，ほとんどの場合特発性であるが，ヘロイン使用，HIV感染，肥満またはネフロン喪失（例，逆流性腎症または腎部分切除）に続発する場合がある。徴候は，蛋白尿の潜行性の発現，軽度の血尿，高血圧および高窒素血症であり，主に青少年に発生するが，若年および中年の成人においても認められる。診断は，病歴，身体診察および尿検査によって示唆され，腎生検によって確認される。治療は，コルチコステロイドと，ときに細胞障害性薬物である。 巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）は今や米国の成人における特発性NSの最も一般的な原因である。特に黒人男性に多い。通常特発性であるが，FSGSは静注麻薬使用，肥満，鎮痛薬性腎症とネフロン喪失を生じる疾患（例，逆流性腎症，腎部分切除）と関連して起こりうる。家族性症例が存在する。HIV関連腎症（HIVAN）は，FSGSと類似の病変によって特徴づけられ，黒人のHIV患者の静注麻薬使用者においてより頻繁に認められる。腎細胞のHIV感染が一因となりうる。HIVANは，HIV感染者において高頻度で発生し，腎疾患を起因するその他の多くの疾患，例えば血栓性微小血管障害（溶血性尿毒症症候群と血栓性血小板減少性紫斑病），免疫複合性糸球体腎炎および薬物誘発性間質性腎炎（インジナビル，リトナビル）および横紋筋融解症（スタチン）などとは鑑別されるべきである。 Focal Segmental Glomerulosclerosis Focal Segmental Glomerulosclerosis (IgM in Mesangium) Focal Segmental Glomerulosclerosis (Blunting and Effacement of Foot Processes) Focal Segmental Glomerulosclerosis (Global Sclerosis) HIV-Associated Nephropathy (Collapsing Glomerulopathy) HIV-Associated Nephropathy (Reticular Inclusions) 症状，徴候，診断 FSGS患者は一般的に重度の蛋白尿，高血圧および腎機能障害を呈するが，無症候性の非ネフローゼ域蛋白尿がときには唯一の徴候のことがある。顕微鏡的血尿がときに認められる。蛋白尿は典型的に非選択的である（サイズと電荷のいずれに関してもろ過バリアーが欠損している）。IgG値はしばしば低下する。診断は腎生検によって確認されるが，糸球体に巣状および分節性の硝子化が示され，免疫染色によってしばしばIgMとC3の沈着が結節状の粗大な顆粒状パターンで示される。電子顕微鏡検査法で，足細胞の足突起にびまん性の消失がみられる。全節性硬化が起こり，糸球体萎縮に至ることもある。 HIVANはAIDSの症状を伴うことがある。診察時に，軽度の高窒素血症とネフローゼ域蛋白尿を含むNSの徴候が，しばしば認められる。腎は腫大し，超音波検査では高度にエコー源性である。顕微鏡検査は，重症度の異なる毛細管虚脱（虚脱性糸球体症）と程度の異なるメサンギウム基質の増加を示す。尿細管細胞は，著明な退行性変化と尿細管萎縮または小のう胞性拡張を示す。間質の免疫細胞浸潤，線維化，および浮腫が一般的に認められる。管状網様封入体はSLEにおけるものと類似し，内皮細胞内に認められるが，より有効性の高いHIV療法により，現在ではまれである。正常血圧と持続的な腎腫大が，HIVANとFSGSとの鑑別に役立つ。 予後 予後は不良である。自然寛解が起こるのは患者の10％未満である。10年以内に患者の50％超で腎不全が起こり，20％においては治療にもかかわらず2年以内に末期腎不全が起こる。成人の方が小児よりも進行が急速である。分節性硬化が尿細管の起点である糸球体の尿細管極に一貫して存在する場合は（tip lesion），コルチコステロイド療法に対するより良好な反応を予測しうる。もう1つの異型では，毛細管壁に皺または虚脱が認められ（虚脱性糸球体症），疾患がより重症で腎不全への急速な進行が示唆される。妊娠がFSGSを増悪することがある。 FSGSは腎移植患者の20〜30％で再発し，蛋白尿はときには腎移植の数時間以内に再発する。FSGSが再発した患者の30〜50％は移植片を失い，リスクが最も高いのは，幼児，疾病の発症後3年未満で腎不全が発現した患者，メサンギウム増殖を有する患者である。 FSGSによるNSを有するヘロイン常用者は，もしこの疾患の早期にヘロイン摂取を中止するならば完全寛解を経験しうる。 大半のHIVAN患者で末期腎不全への急速な進行が1〜4カ月以内に起こる。 Focal Segmental Glomerulosclerosis (Tip Lesion) Collapsing Glomerulopathy 治療 治療はしばしば有効ではない。コルチコステロイド（例，プレドニゾン1mg/kg，経口にて1日1回または2mg/kg，1日おき）を少なくとも2カ月投与することが推奨されるが，一部の専門家は最高9カ月を推奨する。長期の療法で30〜50％の反応率が報告されている。蛋白尿が2週間寛解した後，コルチコステロイドを2カ月以上かけて緩徐に漸減する。続発性および家族性症例は，よりコルチコステロイド抵抗性である。 もしわずかな改善のみが認められるか，または再発したならば，シクロホスファミド（2〜3mg/kg，経口にて1日1回12週）またはシクロスポリン（成人においては5mg/kg，経口にて1日1回または小児においては6mg/kg，1日1回16週）が寛解を誘発する場合がある。コルチコステロイド抵抗性の，進行した原発性FSGS患者はACE阻害薬の長期投与で治療すべきである。代替は，タクロリムス免疫抑制を伴うプラスマフェレーシスである。 HIVANの治療は抗レトロウイルス療法である。基礎疾患であるHIV感染症の制御が腎病変を改善する場合がある。ACE阻害薬は，おそらくある程度の効果はある。コルチコステロイドの役割は十分に定義されていない。透析が通常必要である。
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ニ 部活での事故 －－－ 県立高校ラグビー部事故 昭和４６年、県立Ａ高校のラグビー部は、試合および見学のために、競技場を訪れた。その競技場では、高校の試合の前に、社会人のチームの試合が予定されていたが、人数がそろわず、中止になった。そこで、社会人チームは、見学にきていた県立Ｂ高校のＮ教諭に、練習試合を一緒にやることを提案、Ｎ教諭はその事態を事前に予想して、生徒たちに準備をさせていたが、合わせて、Ａ高校にも練習試合をすることを提案し、希望によってＡ高校のＭその他が出場したが、Ｍがボールをとって突進したとき、スマザータックルをされ、転倒、脊髄損傷の結果、翌日死亡した。 Ｍ側の主張 １ Ｎ教諭が指導していたのであるから、保護監督をする立場にあり、国家賠償法が適用されるべきである。 ２ 高校生が社会人チームと試合することは危険であり、細心の注意が必要であったのに、それを怠った。 県の主張 １ Ｍの練習試合出場は部活動は無縁である。 ２ Ｎ教諭はＢ校の教諭であって、Ａ校の生徒であるＭを監督する立場にない。 ３ 社会人チームは、高校チームとたいした力量の差はなかった。 ４ Ｍは県下でも有数の選手であり、こうした怪我は予想できなかった。 ５ Ｍは自分の意思で出場したものであり、当時１８歳であり、危険性を認識・判断でき る能力があった。 Ｑ どちらの立場が正しいと思うか。なお、判決は、地裁と高裁で逆転している。 ホ 部活での事故（２） －－－プール取水口事故 市立高校の水泳部の練習の後、プール内で遊んでいたときに、取水口に興味をもち、足を太股まで挿入したところ、吸引力がまして足を引き抜くことができなくなり、溺死した。同取水口は、閉塞率が７０％までは足が吸い込まれることはてぽが、７５％を超えると急速に吸引力が高まり、完全に閉塞状態になると自力で足を引き抜くことは困難である。 そうした状況を、校長が説明をしていなかったとして提訴した。 判決は、防護柵をもうけなかったことが、建築上瑕疵があったと認定したが、好奇心で行った軽率な行為であるとして、７割の過失相殺を認めた。 施設の瑕疵としては、昭和５７年の中学校で、採光のため大きくとった窓から、ふざけていた男子二人が転落した事故がある。窓は床から６１センチのところにあった。 この事件の場合、ふざけてはいけないことを、朝礼等で何度も注意はしていたが、中学生が相手であれば、いくら注意しても、ふざけることはありうるので、ふざけても、なおかつ安全であるような設計にしなければならないという判断を下した。 ヘ 部活での事故（３） －－ 顧問不在の事故 公立中学校の２年生のＸが、運動会予行演習終了後、友人ら１０人と体育館にいったところ、部活のバレーとバスケットが練習をしていたが、通常指導監督しているバレー部顧問が運動会の設営等で、その場にいなかったので、トランポリンを持ち出して遊んでいたので、バレー部のＡが注意したところ、反発したので、体育館内の倉庫に連れ込み、ＡがＸを殴打した。その結果目を強く打ち、１ヶ月後失明した。 バレー部顧問がその場にいなかったために、指導が行き届かなかったとして、町に賠償を求めたもの。 Ｑ 部活は本来自主的な活動であるから、顧問の責任は問われないのだろうか。 それとも、学校における教育活動の一環であるから、問われるのだろうか。 ト 部活での事故（４）顧問の指導に関わる事故 顧問が指導をしているときの事故は、少なくとも問題になった事例としては少ない。スポーツは本来危険なものであり、顧問がいて、適切な指導の下において行われた状態でのけがについては、責任を問うことはできにくいからであろう。その点で、次の事例は比較的めずらしいと思われる。 事件は私立高校の野球部の練習中に起こった。監督がノックしたボ－ルを３塁にいた１年生部員（加害者）が受け１塁へ送球したが、このボ－ルが１塁手とは別に監督の次のノックを受けようと身構えていた部員（被害者）の顔面を直撃して右眼を失明させた。被害者の損害は４８３６万円に達したが、高校は治療費や見舞金として１２６万円と示談金として１１１８万円を支払っている。さらに高野連の保険金１４７万円や日本体育・学校健康センタ－の給付金４３１万円、第一火災海上の保険金８０万円、野球部後援会からの見舞金１００万円が支払われ、加害者も１００万円の見舞金を出している。しかし被害者の受けた損害は弁護士料２７３万円を加えればなお３０００万円を超えている。加害者が支払いを拒んだため訴訟になった。訴えたのは平成１０年であるから不法行為の消滅時効期間の３年が過ぎるのを阻止しようとしたのであろう。判決が出たのは１年たってからであり、当時１６歳の加害者も２０歳になっている。これから社会に乗り出そうという者にこの足かせ（負債）は重い。*32)スポーツ事故における損害賠償責任 佐藤 千春 http //members.tripod.co.jp/cs120705/index-3.html この事例では判決の内容は書かれていない。 佐藤氏は、加害者の責任を認める立場である。 チ 部活での事故（５） 顧問の指導中の事故 スポーツ系の部活では、顧問や監督がいても事故が起きる可能性もある。スポーツ自体が危険を含むものであるし、また指導者の注意・認識が不足している場合もある。 〈事実の概要〉 Ａは学校法人Ｙ１が経営する高校のサッカ－部員（１年生）として昭和５９年８月２６日から３１日まで校内で行なわれた合宿に参加した。練習は（い） 午前６時半から７時まで、（ろ） ９時半から１２時まで、（は） 午後２時半から６時までであったが、２６日は午後から、２７日は午前中のみ、２８日は早朝と練習試合後の一時間半ほどの軽い練習、２９日は午後の練習に参加したものの靴擦れがひどく見学を命じられていた。３０日朝、顧問のＢ教諭がＡのふらつきと発熱に気づき、朝食後、保健室のベッドで休ませ、養護教員と相談の上、午前９時半頃救急車を呼び、５３分にＹ２病院に到着した。Ａは歩いて病院に入り、頭部のレントゲン検査や神経学的・理学的検査では異常はなく、尿がでないと言うので尿検査は省いたが、血液検査では白血球が少し多く軽度の血液凝縮があり、顔面紅潮、咽頭発赤、疲労以外に特段の病的な変調が認められなかった。そこで日射病による軽い脱水症、疲労、急性上気道炎と診断され、点滴を受け、気道炎のため３日分の内服薬（消炎剤、抗生物質）をもらい、学校のク－ラ－のきいた保健室で休ませた。５時過ぎ連絡を受け、迎えに来た母とともに午後６時頃帰宅した。３１日、Ｚ病院で高度な腎障害の疑いにより、即日入院、夕方には急性乏尿性腎不全と診断され、９月１日には血液生化学検査の結果重篤な急性腎不全であることが判明した。１・３・４・６・７・８・９日の血液透析は血中尿素窒素値を１００ｍｇ／ｄｌ以下に維持できず、９日１１時に全身痙攣発作が起き、意識がなくなり、瞳孔が散大したため抗痙攣剤を、続いて血圧が２２０～１１０ｍｍＨｇだったので降圧剤を投与したところ意識が戻り、痙攣も収まった。この時点で脳圧亢進状態にあると判断され、脳出血が疑われている。午後１時１０分に再び全身に痙攣が起き始め、抗痙攣剤を投与したが、脳圧低下剤の投与は午後５時１０分以降になり、尿毒症による高血圧のため脳浮腫が生じ、１０日午後７時１３分に死亡した。父母（Ｘ１、Ｘ２）はＹ１に対して履行補助者にあたる顧問教諭・コ－チの安全配慮義務違反を前提とした使用者責任（７１５条）を、Ｙ２にも医師の治療ミスによる使用者責任を追求した。 第１審判決（京都地判平成４・６・２６判時１４６３号１２７頁）は、合宿中の８月２８日には急性腎不全の症状が発現したと考え、（１）高温多湿な環境下で過重な運動を行なえば急性腎不全が発症することは一般スポ－ツ関係者の常識であり、（２）顧問教諭が運動内容や量、休憩の取り方や仕方に充分配慮せず、（３）Ａの動態を注視し、本人や他の生徒から能動的に体調を聞き出し、腎疾患を発見し、高温多湿な環境から隔離して安静を取らせるなど速やかな救急措置をとらなかったため、腎不全を発症させ、死亡させたとしてＹ１の責任を認め、Ｙ２に対しても問診が充分でなく、簡単な理学的検査などで腎疾患の発症を確認できたとし、急性腎不全に対する早期治療を施さなかった医師の過失を前提に責任を負わせた。Ｙ１とＹ２が控訴し、Ｘ１・Ｘ２も賠償金額と遅延利息の起算点を訴状の送達の翌日ではなく、死亡時とすべきといい付帯控訴した。 〈判旨〉控訴及び付帯控訴とも棄却。 Ｙ１に対しては、「顧問教諭らが、Ａの体調の不良を予見することも、それによってＡに急性腎不全が発症することを予見することも不可能であったと言うべきであるから、控訴人Ｙ１には安全配慮義務違反があったものとは認められない。」とする。（１）について「昭和５９年８月の時点においては、過激な運動などから急性腎不全が発症することは高校の体育関係者の間に知られていなかった」とし、（２）について、休憩の申出が拒否されたことはなく、給水も運動場に敷設された水飲み場で自由にとらせており、練習メニュ－はコ－チが高校で体験した７・８割程度のもので、部員の疲れ具合や睡眠不足も考慮してより軽いものに変えていたから、顧問教諭らはＡを長い時間激しい練習に参加させたと認識していなかったし、体調が不良である旨の申出もなかったからこれを予見することは不可能であったとする。（３）についても「高校１年生であったのであるから、自分自身の健康状態が医師の診察を要するか否かの判断ができる年令であり、合宿に参加していた他の部員らの中にも顧問教諭に申出て医師のもとに連れていってもらい診察を受けていた者があり、Ａもそのことを知っていたとみられるから、申出をためらう事情もなかったもので、このような状況にあるＡに対して、顧問教諭らにおいてＡの申出を待つことなく能動的にその容体を知るための方策を施すべきであったとまではいうことができない」という。 Ｙ２に対しては「Ｃ医師は、脳神経学的には著変を認めない旨のＤ医師の所見を経た上で、Ａから発熱と咽頭痛という主訴を聞き、理学的検査及び血液検査の結果に基づき、サッカ－の合宿中の発症であることから考え、日射病による軽い脱水症、疲労および急性上気道炎との診断を下したものであるが〈証拠略〉によれば、これら状況下における右診断は極めて常識的であり、尿検査のための尿が出ない原因としては脱水によるものと考えるのが一般的であって、当時の状況のもとで、急性腎不全を疑って是が非でも尿検査を実施する必要があるとまではいえない」として医師の過失を否定したが、仮にあってもＺ病院の治療が適切なら救命できたとして、死亡との間の相当因果関係がないと判断し、病院の責任を否定した。*33)この事例は、いずれも、「サッカ－部合宿中の急性腎不全（熱射病）事件 」佐藤 千春 （大阪高裁平成６年６月２９日判決、平成４年（ネ）１５１９号・１５９１号、５年（ネ）８９号 損害賠償請求控訴事件（判例時報１５１７号６２頁））よりhttp //members.tripod.co.jp/cs120705/index-3.html} 次のような事例もある。 胸に打球受け、野球部員死亡 福島県立湯本高 福島県いわき市の県立湯本高校で７日にあった野球部の練習試合で、投手をしていた１年生の成田知樹君（１５）が左胸に打球を受け、約８時間半後に死亡した。死因は胸部強打による心室頻拍。同校は９日、全校生徒と保護者に事故を説明した。 同校によると、対戦相手は別の県立高。先発した成田君は３回裏、打者のライナーを左胸で受け、打球の転がった方向へ数歩歩いたところで倒れた。 成田君は、中学３年生の時にはいわき市の選抜野球チームで投手兼野手をつとめ、全国大会で３位に入賞していた。*34)朝日新聞 08/09 20 56 部活中に落雷に賠償命令