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SP 30 スキルの使用宣言が必要。 使用者が対象を指定し、注意深く観察する。 異常があった場合、それに対しての情報を得ることが出来る。 ただし、物理的に視認できる(実体がある物)情報に限定される。 指定した対象に対しての情報しか得られない為、 使用する際は熟考する必要がある。
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《獵人任務》 剝取的奧義・強麻痺袋(剥ぎの極意・強麻痺袋) 承接HR 參加HR 難易度 限制時間 契約金 季節與時間 目的地 主要魔物 100~ 100~ ★★★★★ 50分 500z 繁殖期/白天 沙漠 砂龍王變種 目標與條件 主要目標 討伐1隻砂龍王變種 小目標A 破壞主要目標的背鰭 小目標B 上繳3個草食龍蛋 特殊條件 無 備註 無 條件一覽 部位 頭部防具 身體防具 腕部防具 腰部防具 腳部防具 武器 自由/租借 自由 自由 自由 自由 自由 自由 租借內容 許可武器種類 許可武器種類 單手劍 大劍 大錘 長槍 輕弩 弓 許可 O X X X X X 許可武器種類 雙劍 太刀 狩獵笛 銃槍 重弩 許可 X O O X X 補給物資 補給箱內容 地圖×1 地圖×1 地圖×1 地圖×1 攜帶砥石×2 攜帶砥石×2 應急藥×3 應急藥×3 應急藥×3 應急藥×3 攜帶食物×2 攜帶食物×2 攜帶食物×2 攜帶食物×2 冷飲×1 冷飲×1 冷飲×1 冷飲×1 熱飲×1 熱飲×1 熱飲×1 熱飲×1 音爆彈×2 音爆彈×2 小目標A達成補給 熱飲×1 熱飲×1 熱飲×1 熱飲×1 應急藥×2 應急藥×2 攜帶砥石×2 音爆彈×2 任務獎勵 主要報酬金 3600z 主要目標HRP 900 小目標A報酬 500z 小目標AHRP 50 小目標B報酬 2000z 小目標BHRP 100 固定報酬 隨機報酬 強麻痺袋×1 主要目標報酬 小目標A報酬 強麻痺袋×1 10% 強麻痺袋×1 15% 魚龍種的鰭×1 20% 魚龍種的鰭×1 20% 魚龍種的上鰭×1 18% 魚龍種的上鰭 13% 魚龍種的特上鰭×1 12% 魚龍種的特上鰭×1 19% 魚龍種的血×1 20% 魚龍種的血×1 21% 魚龍種的濃血×1 12% 魚龍種的濃血×1 13% 魚龍種的特濃血×1 8% 魚龍種的特濃血×1 9% 小目標B報酬 強麻痺袋×1 20% 染色草・虹×1 2% 染色草・紅×1 6% 染色草・黃×1 12% 銀蛋×1 30% 金蛋×1 10% 謎樣的骨頭×1 13% 謎樣的頭骨×1 7% 委託人:剝取素材的工匠 任務詳細 最近常聽說,因為變種的袋類非常難剝取,以至於許多獵人很為難。 而我可以很俐落的剝取下來,只要你們能把獵物完整的送到我這。 為了容易剝取,這個任務附加了武器限制和小目標。那就拜託了! WiKi編輯意見 以下輸入框 「書き込む」是留言用的 . 要查素材 請用上方或下方的[検索する] 維持版面整潔 感謝您的配合 拜託不要再用「書き込む」這個框框查素材了,這是留言用的。 素材查尋 検索
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「これ、100式戦車ですね。」 「まさか本当に戦車があるなんてなあ。」 殺し合いの会場にある自衛隊駐屯地の一角で、高校生ほどの男女が無骨な戦車の前に立ちその砲塔を見上げている。 少女の方は百人が百人とも振り返るような美少女だ。艷やかな黒髪は赤い髪留めで整えられており、きっちりと着こなした制服は彼女の品行方正な雰囲気と合わせて、一分の隙もない優等生という印象を周囲に与える。 一方少年の方は、整った顔立ちで愛嬌はあるが、二枚目というよりかは三枚目な面構えだ。ガッチリした体格は脂肪よりも筋肉によるものだろう。ティピカルな柔道体型とまではいかないがそれに準ずるものだ。 少女四宮かぐやが少年磯崎凛と出会ったのは、今から三十分ほど前のことであった。 初期位置が同じ敷地であった二人だったが、何分その広さのためになかなか出会わなかった。会ってしまえばコミュニケーション力の高い二人なので互いに殺し合いに乗る気はなく、首輪を外せる人材を探そうというところまではトントン拍子で話が進んだが、場所が場所なのでここで籠城することにしたのだ。 この殺し合いの会場にはそんじょそこらにライフルが親の仇のように落ちているのだが、敷地から出ていないかぐや達がそれを知ることはない。異様にどの部屋にも銃や手榴弾などが放置されていることに違和感を抱いてはいるものの、まさかそれが会場中で同様だとまでは思わず、とりあえずそれぞれライフルを一つずつ背負って建物を調べる。そうして見つけた鍵と資料から何かあった時の足にしようと目をつけたのが、戦車だった。 「四宮さん、免許って、持ってる?」 「大型なんで21歳以上じゃないと無理ですよ。」 「うーん、てことは、あの人じゃないと駄目かぁ……」 そう言って凛の視線は、彼らが出てきた建物とは別の方へと向く。実は彼が出会った人物はかぐや一人では無い。他に三人いる。それが。 「お茶買ってきました。」 銀髪で赤い瞳の少女、竜堂ルナと。 「ダメです。電話はどこにも通じませんでした……」 金髪の中性的な容姿の少年、チャロと。 「自衛隊の基地なんて久々に来たなっしなあ。」 なんか薄汚れた外皮とどこ向いているのかわからない目をしたバカでかい梨、ふなっしーである。 「なあ、これってやっぱりドッキリじゃないかな?」 違うと思います、と言おうとして体?をバインバインさせているふなっしーを前に、かぐやは押し黙る。 腹部の輪っか状の出っ張りに合わせて巨大な首輪が付けられたふなっしーは、心なしかいつもより動きにくそうだ。もしくは加齢か。 「ふなっしーさんって大特持ってます?」 一応聞いてみる。 「中型免許は持ってるなっしな。」 だめみたいですね。 「それじゃあ凛くんと一緒に見回ってくるなっしな!」 「今度はあっちの建物を見てくるよ。三十分ぐらいしたら戻ってくるから。」 「時計は合っていますね。」 「もちろん。」 五人全員が、腕(ふなっしーは付けれないので手に持っている)につけた時計を確認する。駐屯地の中の売店から借りてきたそれは流石というべきか、秒針一つまで同じ動きをしている。空模様から時間の経過がわからないこの会場では、時計は重要なアイテムだ。そして同じぐらいに、水や食料なども。 凛とふなっしーの男手二人は更なる敷地の調査の為に、戦車の動かし方を調べるかぐや達とは別行動を取ることになった。「ボクも男なのに……」とチャロは不満顔だったが、凛としては女の子や妹よりも小さそうな子どもに危ない橋を渡らせるよりは、安全そうな戦車の中にいてほしいというところだ。 遠ざかる一人と一梨を見送ると、かぐやは軽々と戦車の上部へと上がる。既にマニュアルは建物内のものを一読しておおよそ把握している。ハッチを開けると、中へと乗り込んだ。 「うわぁ、こんなふうになってるんですね。」 「戦車って初めて。」 そりゃそうでしょうね、とは言わずにかぐやは前面の計器類を検めていく。後から入ってきた二人はもの珍しそうに内装を見ているがそれを無視して大仰なレバーを撫でる。 『もう結構前になるけれど一回戦車乗せてもらったことあるなっし。お腹つかえて入れなかったら動かなかったっけど。企画段階上のミスなっしな。』 (内装について聞いておくべきだったかしら……ムダそうね。) なぜか一番戦車を動かす上で頼りになりそうなのはふなっしーだが、言動を思い出して頭から追い出す。ピンと音がした。後方からだ。「え、ルナさん?」とチャロの声。何か動かしたのだろうか。振り返る。ルナが手に手榴弾を持っていた。ピンは抜かれていた。「お前たちに恨みはないが死んでもらう」という声と共に、戦車の中で手榴弾が起爆する。かぐやとチャロの全身に鉄の破片が突き刺さった。 「ヒャッハーーーーー!!??」 「な、なんだあっ!?」 建物に入った途端に聞こえてきた爆発音に、凛とふなっしーは慌てて外に出た。 今来た方向を見る。特に変わった様子は無い。一体何が?と二人顔を見合わせる。 「うん? このニオイは?」 先に気づいたのは凛だった。 視覚ではなく嗅覚でそれを捉えた。 何か焦げ臭い。やはりどこかで爆発があったのは間違いないようだ。となると、かぐや達は爆発に驚いて戦車の中にいるのだろう、と納得仕掛けて、近づいたこともあってか時間が経ったのもあってか、更なる異変に気づく。 戦車の上部、入り口の辺りから薄っすらと煙が上がっている。なぜ? そういえばあの爆発音はそこまで大きくなかったような…… 「イヤな予感がするなっしな……」 ふなっしーのつぶやきに凛は頷く。二人は慎重に、しかし素早く戦車へと駆け寄る。そしてふなっしーは戦車によじ登ろうとする凛を押しとどめて自分が登ると、手を伸ばして蓋を開けた。 「ぐっ!? これって血のニオイか?」 「……」 「ふなっしーさん?」 開けた途端に溢れだした、火薬と血と糞のニオイに、凛は顔をしかめた。 戦車の内部からは黒煙が上がっている。それに燻されてふなっしーは顔を黒くしながら、戦車から滑り降りた。備え付けられている消化器を取ると再び戦車によじ登り、内部に向かって噴射する。だが煙は収まるどころか勢いを増していく。 「凛くん。」 ふなっしーは凛を呼んだ。 「さっきの爆発はこの中からなっし。」 「……それって。」 「うん。」 ふなっしーは炎上を始めた戦車から凛の手を引いて離れる。そしてドアを開けて建物の中、戦車が見えない位置まで来て言った。 「かぐやさん達は被害にあったなっし。」 「まあ、急ごしらえにしては上出来か。」 自分が隠れ潜む建物内に凛達が戻って来たのを陰陽術により感じ取ると、透門沙李は薄い笑みを浮かべた。 彼女こそ竜堂ルナによる自爆の糸を引いた黒幕だ。より正確に言うのなら、竜堂ルナを模した式神による殺人の犯人、というべきか。 透門沙李は類稀なる力を持つ陰陽師だ。憎き竜堂家の末裔であるルナに破れ命を落としたが、なんの因果か五体満足での蘇りに成功した。ならやることは一つ。ルナへの復讐である。 そのために彼女はルナをマーダーと誤認させる戦術に出た。ただ殺すだけでは飽き足らず、お人よしの偽善者である怨敵に何人もの人間から恨みを向けられるという生き地獄を味あわせた後で殺す。それが彼女の方針だ。 それができるのならば殺し合いなどという蠱毒も彼女にとってはどうでも良い。仮にルナがいなくとも、彼女への悪評を抱かせた上で殺し優勝するだけだ。 「フフフ……冥府から呼び戻したのは、こうさせるためだろう? ツノウサギとやら。」 沙李は口の端を上げると式神に一つ余分に取らせていた時計を弄ぶ。 怨念により蠢く妖怪はこうしてバトルロワイヤルの会場を蝕みはじめた。 【0115ぐらい 自衛隊駐屯地】 【磯崎凛@宇宙からの訪問者 テレパシー少女「蘭」事件ノート9(テレパシー少女「蘭」事件ノートシリーズ)@講談社青い鳥文庫】 【目標】 ●大目標 何が起こっているか調べて、みんながいたら一緒に家に帰る 【ふなっしー@ふなっしーの大冒険@小学館ジュニア文庫】 【目標】 ●大目標 これドッキリじゃないなっし? 【透門沙李@妖界ナビ・ルナ(10) 黄金に輝く月(妖界ナビ・ルナシリーズ)@フォア文庫】 【目標】 ●大目標 竜堂ルナに復讐する ●中目標 優勝する ●小目標 竜堂ルナに悪評を向けさせるためになんでもする 【脱落】 【四宮かぐや@かぐや様は告らせたい―天才たちの恋愛頭脳戦― 映画ノベライズ みらい文庫版@集英社みらい文庫】 【チェロ@双葉社ジュニア文庫 パズドラクロス@双葉社ジュニア文庫】 【残り参加者 279/300】
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《新領域任務》 剝取的要訣‧麻痺袋 (剥ぎの極意・麻痺袋) 承接HR 參加HR 難易度 限制時間 契約金 季節與時間 目的地 主要魔物 5~ 5~ ★ 25分 200z 寒冷期/夜晚 沙漠 痺猛龍王 目標與條件 必要委託 狩獵1隻痺猛龍王討伐8隻痺猛龍 特殊條件 無 備註 無 條件一覽 部位 頭部防具 身體防具 腕部防具 腰部防具 腳部防具 武器 自由/租借 自由 自由 自由 自由 自由 自由 租借內容 許可武器種類 許可武器種類 單手劍 大劍 大錘 長槍 輕弩 弓 許可 O O O O O O 許可武器種類 雙劍 太刀 狩獵笛 銃槍 重弩 許可 O O O O O 補給物資 補給箱內容 地圖×1 地圖×1 地圖×1 地圖×1 攜帶砥石×2 攜帶砥石×2 應急藥×3 應急藥×3 應急藥×3 應急藥×3 攜帶食物×2 攜帶食物×2 攜帶食物×2 攜帶食物×2 空心果實×15 空瓶×5 冷飲×1 冷飲×1 冷飲×1 冷飲×1 熱飲×1 熱飲×1 熱飲×1 熱飲×1 任務獎勵 主要報酬金 1200z 主要目標HRP 150 小目標A報酬 0z 小目標AHRP 60 小目標B報酬 0z 小目標BHRP 0 固定報酬 隨機報酬 麻痺袋×3 基本目標報酬 小目標A報酬 麻痺袋×3 1% 痺猛龍的麻痺牙×1 50% 龍骨【小】×1 10% 痺猛龍鱗×1 30% 痺猛龍鱗×1 23% 痺猛龍皮×1 20% 麻痺袋×1 15% 痺猛龍的麻痺牙×1 30% 痺猛龍王皮×1 21% 委託人:剝取專家 任務詳細 這工作有些緊急。 希望你可以狩獵指定數量的《痺猛龍王》和《痺猛龍》。 抱歉這麼急迫,不過我會為你剝取至少3個《麻痺袋》。 讓你瞧瞧剝取的奧義。 WiKi編輯意見 以下輸入框 「書き込む」是留言用的 . 要查素材 請用上方或下方的[検索する] 維持版面整潔 感謝您的配合 主要目標HRP - 2010-08-12 12 41 51 小目標A報酬 哪來的小目標... - 2010-10-13 14 16 11 名前 拜託不要再用「書き込む」這個框框查素材了,這是留言用的。 素材查尋 検索
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【F 免・ア・膠】 アレルギー性鼻炎:鼻汁中に好酸球↑ Quincke浮腫:じんま疹、血管性浮腫 遺伝性血管浮腫:C1inhibitorの欠損・機能不全 補体が活性化される→CH50が低値 深在性浮腫→圧痕(-) Sjogrenから蛋白尿、膜性腎症 慢性RA患者で蛋白尿→アミロイドーシスを考える RA:関節液はWBC↑、黄色混濁、糖↓、蛋白↑、 補体↓、粘性は低下、治療は抗リウマチ薬が中心、 NSAIDs・ステロイドは補助的な対症療法 悪性関節リウマチ:RA+血管炎と血栓による梗塞、 高齢者、長期RA患者に多い、RAの1%以下 高熱、強膜炎、胸膜炎、皮下結節、皮膚潰瘍 高度の骨破壊、RF強陽性、内臓病変、血清補体価↓ 腸管梗塞、強い炎症症状、ステロイドが第一 若年性関節リウマチJRA:15歳以前、全身症状強い RF陽性率は低い、これの全身型がStill病 Still病:弛張熱(スパイク型高熱)が多発関節炎に 先行、リンパ節腫脹、心膜炎、サーモン 成人Still病:弛張熱、両手首の関節炎と体幹・四肢の サーモンピンク、フェリチン↑、赤沈亢進、脾腫 膠原病で弛張熱:SLE、成人still病、血管炎 Felty症候群:RA+脾腫+WBC↓ RF陽性率高い SLE:硬口蓋に無痛性の潰瘍、漿膜炎 中枢神経症状、ネフローゼは治療に対する反応不良 高リン脂質APS:SLEの20~40%に見られる、 血栓症に対してワーファリン・アスピリン SSc:末節骨骨融解、Scl-70、皮膚色素沈着 間質性肺炎→拘束性障害、肺拡散能低下 肺線維性病変に対してペニシラミン 糸球体虚血による悪性高血圧症 Ca拮抗、プロスタグランディン 肺線維症をきたす:SSc、PM/DM、RA PM/DM:筋原性障害→振幅低下、持続短い 下肢が初発、筋の自発痛、把握痛 PMで増加:AST、CK、アルドラーゼ、ミオグロビン クレアチン MCTD:SLE+SSc+PM/DM、U1-RNP抗体 肺高血圧があると予後不良 、左第2弓の突出 CREST症候群:SScの亜型、石灰化、レイノー、 食道蠕動↓、強指症、毛細血管拡張 MPO-ANCA:顕微鏡的PN,AGN,強皮症腎,半月体腎炎 抗好中球細胞質抗体C-ANCA:Wegenerに特異的 結節性多発動脈炎PN:中高年男性、中小動脈炎 ステロイドで治療、稀な疾患 Wegener肉芽腫:有痛性紅斑、肺の結節、腎炎 副鼻腔炎の先行、鞍鼻、眼球突出、壊死性血管炎 巨細胞を伴う、腎病変出現前に免抑で治療 側頭動脈炎:こめかみの発赤、自発痛、視力低下 虚血性視神経炎、CRP強陽性、網膜綿花様白斑 巨細胞を伴う肉芽腫による肥厚、ステロイド 著効 しばしばリウマチ性多発筋痛症PMRを合併 PMR:高齢女性、四肢近位部、ESR↑、CRP↑ Sjogren:γーグロブリン高値、リンパ球性間質性肺炎 顔面の環状紅斑、AG正常の尿細管性アシドーシス 30%に抗甲状腺抗体(+)、対症療法が主体 流涙:Schirmer、Rose Bengal試験 Behcet病:アフタ性潰瘍・皮膚結節性紅斑 虹彩毛様体炎・外陰部潰瘍が4主徴、HLA-B27(+) 副症状:副睾丸炎、関節炎、回盲部潰瘍、 Reiter病症候群:尿道炎・腸炎後に発症、B27(+) 尿道炎・結膜炎・関節炎が3主徴、NSAIDsが第1 Weber-Christian病:脂肪織炎と多発性皮下結節 四肢に有痛性の紅斑 NSAIDs・ステロイド 川崎:発熱後3~4日の不定形発疹、回復期に 爪皮移行部からの膜様落屑、サリチル酸薬が第1、 冠動脈瘤予防にγ‐グロブリン大量静注療法 Wiskott-Aldrich症候群:血小板↓、T細胞↓ 湿疹、易感染性、下痢、IgM低下、XR ヴィスコット・オールドリッチ ADA欠損症:プリン代謝障害→重症複合型免疫不全 細胞内にアデノシンが蓄積し、細胞毒として働く プリックテスト:被検液を皮膚にたらし 針で刺して15分後に判定 Ⅱ型アレルギー:自己免疫性溶血性貧血、ITP Goodpasture、リウマチ熱、SLE、Sjogren 血球凝集反応:赤血球膜抗原に対する抗体 Ⅲ型:血清病、急性糸球体腎炎、SLE、悪性RA 過敏性肺臓炎 血清病:異種血清注射後1~2週、発熱、じんま疹、 Arthus反応:局所性Ⅲ型反応、IgG、IgMが関連 慢性肉芽腫症:好中球、マクロファージの障害で 殺菌能が障害、カタラーゼ(+)菌に易感染 薬剤熱:好酸球↑、抗生剤、リンパ球刺激試験 アレルギー:皮疹が主、パッチ試験、末梢好酸球 過敏症:マクロファージ遊走阻止試験、RAST RF(+):混合性クリオグロブリン血症、SLE、SSc、 シェーグレン 抗核抗体:抗Sm、抗RNP、抗セントロメア、Jo-1 SLE、SSc、MCTD、DM、RA、自己免疫性肝炎 WBC↓:SLE、シェーグレン、Felty 眼底の綿花状白斑:網膜小動脈の梗塞、SLE サルコイドーシス:外傷を受ける肘・膝に瘢痕浸潤 皮膚感作試験:細胞性免疫能の検査 扁桃:陰窩を持つ HLA-B27(+):強直性脊椎炎,Reiter病,乾癬性関節炎 HLA-B51(+):Behcet病→針反応陽性 Waldeyer:舌、口蓋、咽頭、耳管 NK細胞:顆粒を有する大型リンパ球、IL-2で活性化 ウイルス・腫瘍に対する防御、抗原提示能(-) CRP↑により補体価↑ 薬剤アレルギー:リンパ球刺激試験 抗ヒスタミン薬:眠気、抗コリン作用 混合リンパ節培養反応:臓器移植時の適合性判定 不明熱:38.3度以上が3週間以上持続 細胞性免疫低下でツ反陰性化 とりあえずアンピシリン・ステロイドは駄目 ちゃんと診断がついてから 脾摘→肺炎球菌、敗血症のリスクファクター 白血球左方移動:細菌感染症で好中球↑ 心不全→胸水、肺の上の方がうっ血 補体の欠損にてナイセリアに易感染 RIST:totalのIgEの定量法、非特異的 RAST:特異的なIgEの定量法 SLE:発疹の無い正常部位で免疫複合体を証明する ステロイドが第1じゃない:SjS、Reiter、 強直性脊椎炎、JRA 【G 血液】 鉄欠乏:不飽和鉄結合能UIBC↑、骨髄赤芽球比率↑ 総鉄結合能TIBC↑、フェリチン正常化まで鉄投与 TIBC=血清鉄+UIBC:カートライトの3原則 慢性炎症・感染症では3つとも低下 フェリチン:貯蔵鉄→鉄染色 トランスフェリン:血清鉄と結合 体内総鉄量:3~4g、貯蔵鉄が30% %RCU:赤血球鉄利用率:正常は90%前後 鉄芽球性貧血:赤芽球でのヘム合成の障害、無効造血 鉄がミトコン内に蓄積して環状鉄芽球 長期の経過でヘモクロマトーシス 二相性貧血:小球性と正球性が混在 血漿鉄消失時間PIDT1/2・%RCUは低下 →VitB6(ピリドキシン)大量投与、キレート剤 無効造血:赤芽球が骨髄内崩壊、悪性貧血・鉄芽球性 慢性炎症・慢性感染・膠原病→貯蔵鉄利用障害、 血清Fe↓、フェリチン↑、Mφ中に鉄がいる、 鉄利用障害:慢性感染、悪性腫瘍、鉄芽球性貧血 再生不良性:40歳以上では免疫抑制療法を選択 抗胸腺細胞グロブリン(ATG)+シクロスポリン 好中球減少に対してG-CSF 脂肪髄になるのでdry tapではない パルボB19から急性に赤芽球癆 溶血、間接ビ↑ パルボが赤血球系前駆細胞に感染して破壊する 赤芽球癆 :赤芽球のみが低形成、網赤血球↓↓、 巨大前赤芽球、胸腺腫があれば摘出 Fanconi貧血:先天性再生不良性貧血+多発奇形 不応性貧血:リング状鉄沈着、前白血病状態 巨赤芽球性:舌炎、白髪、粘膜委縮、 赤血球内に濃青紫色のHowell-Jolly小体 網赤血球の絶対数↓、血清Fe↑、Fe交替率↑ 大球性正色素、脊髄後索・側索の障害、温痛覚正常 Schilling試験(+):VitB12の吸収能低下 尿中の放射性VitB12排泄が低下 悪性貧血:内因子分泌不全、先天性か、胃壁細胞障害 VitB12筋注、胃病変は残存、胃癌のリスク 血管内で溶血:冷式AIHA、PNH、摘脾は無効 ヘモグロ・ヘミジデ尿(+)、血管外では(-) 遺伝性球状赤血球症HS:癆、胆石症、葉酸欠乏 MCHC↑、浸透圧抵抗↓、細胞骨格蛋白の異常 摘脾は5歳以上、数週間で貧血改善 サラセミア:ヘモA2・Fが高値、無効造血 →PIDT1/2・%RCU低下、βの軽症型が多い PNH:尿中ヘモジデリン高値、汎血球減少 腸間膜静脈血栓による腹痛、 血中ハプトグロビン↓:溶血による消費 再生不良性貧血・AMLを合併、ストレスで溶血発作 洗浄赤血球を輸血する(補体感受性の亢進) シュガーウォーターテスト(+):電解質の内容液中で 補体が赤血球に作用して溶血 Ham試験:夜間にアシドーシスにより 補体が吸着しやすくなり血管内溶血 温式:寒冷凝集(-)、直接Coombs(+) 溶血性貧血:大小赤血球が混在 AIHA:自己抗体でRBC凝集、続発性はSLEが最多 AML:ALL=大人で4 1、小児で1 4 ペルオキシダーゼ:陽性が3%未満なら M0・M7、リンパ性、アズール顆粒の出現と一致 メイギムザ:芽球の30%以上なら白血病⇔MDS APL=M3,t(15;17),PML/RARα、DICによるFDP↑ faggot(Auer小体の束)、アズール顆粒 WBCが多い場合、レチノイン酸症候群予防目的に アントラサイクリン投与、 全トランス型レチノイン酸ATRAが極めて有効 DICに対してアンチトロンビンⅢ、ヘパリン投与 AMoL:核の切れ込み・波打ち・偏位 歯肉腫脹、Auer小体(+)、全身リンパ節腫大 急性GVHD:発疹、下痢、肝不全、2週~90日 Tリンパ球による拒絶 慢性GVHD:強皮症様の皮膚症状、6か月~3年 白血病で感染徴候あれば広域抗菌薬投与、G-CSF投与 白血病の寛解導入療法:アントラサイクリン系 +シタラビン(Ara-C)細胞破壊による高尿酸、K 寛解後:地固めにAra-C大量療法、維持強化は Ara-C、アントラ系を中心とした多剤併用 リンパ性白血病:ペルオキシダーゼ(-)、 中枢神経浸潤症状、VP療法 CML:Ph染色体が95%で陽性、NAP↓、 bcr/abl融合遺伝子がほぼ100%に見られる 白血球破壊によるVitB12上昇、 著増した細胞が肝・脾に浸潤して髄外造血 イマチニブ(グリベック)が第一 ←チロシンキナーゼ阻害薬 急性転化:2/3がAML、1/3がALLへ、 それぞれの転化先の治療 CLL→Bリンパの表面構造、 CD5陽性、 免疫異常を合併→自己免疫性貧血、 AIHAを合併したらプレドニゾロン使用 リンパ腫大、肝脾腫、続発性免疫不全 無症状なら経過観察 赤白血病:PAS陽性巨赤芽球 TdT活性:CMLのリンパ芽球性急性転化で陽性 Ph染色体(9;22)、CMLと一部のALL、予後不良 MDS:1/3がAMLに移行、染色体異常あり 類白血病反応:悪性腫瘍、重症感染、骨髄線維症など WBC5万以上、幼若白血球の出現、末血に赤芽球 骨髄線維症:脾腫←髄外造血による、涙滴赤血球 NAPスコア↑、高齢者に好発、、 真性赤血球増加症PV:造血幹細胞の腫瘍性増殖 還元ヘモ↑によるチアノーゼ、全種類増加 高ヒスタミン血症、瀉血と抗血小板療法 ストレス赤血球増加症:循環赤血球量は正常 血漿量が低下している リンパ節可動性なし:癌の転移が多い 無痛:悪性リンパ腫 圧痛:伝染性単核球症、成人Still病 Hodgkinリンパ腫:好酸球↑,Ⅰ,ⅡA期は放射線療法 Hodgkin細胞:大型・単核で核小体が大きい Reed-Sternberg細胞:2核が鏡像、owl s eye 濾胞性リンパ腫:無症状なら経過観察 リンパ節内に濾胞を形成、自然退縮あり、 悪性リンパの予後:60歳以上、PSが悪い、 LDH異常高値例では不良 Burkitt:小児に好発、白血化してL3 B症状:発熱、盗汗、体重減少、 Pel-Ebstein型発熱:数日の高熱期と無熱期を 2,3週間周期で繰り返す=間欠熱 ATL:花弁状細胞、皮膚に浸潤、CD4+、CD25+ PTH様物質産生→高Ca・LDH 経過良好なら経過観察、進行例に化学療法・移植 急性型・リンパ腫型は治療抵抗性 ランゲルハンス細胞組織球症:喫煙者に多い、 ランゲルハンス細胞が肉芽腫を形成しながら増殖 低年齢ほど予後不良、ステロイド、免抑 発熱+心雑音:心内膜炎、血液培養で確定 緑色連鎖、黄色ブ(急性なら)、疣贅 Bence-Jones蛋白:尿蛋白の電気泳動、 MM:骨融解による高Ca血症、M蛋白はGかA 過粘稠の頻度は少ない、腎障害、アミロイドーシス 原発性マクログロブリン血症:B細胞の腫瘍 リンパ形質細胞性リンパ腫 、IgMを産生 眼底静脈ソーセージ様変化、リンパ・肝脾腫 アルキル化薬+ステロイド、血漿交換 クリオグロブリン:血清を4℃以下にすると ゲル状に沈降するグロブリン、過粘稠をきたす vW因子:血小板の血管内皮下組織への粘着 偽性血小板減少:0.1%にEDTA存在下で反応性を示す 抗血小板抗体、クエン酸Na使用により正常数 血小板無力症:Glanzmann病、数は正常 凝集反応の欠如、治療は輸血のみ、ステロイド無効 von Willebrand病:優性遺伝、vWFが無いとⅧ因子 も不安定→APTT延長、デスモプレシンで治療 血小板機能異常:上記2つ、アスピリン内服、 Bernard-Soulier症候群 BSS:vWF受容体の異常、血小板減少、巨大血小板 血管内皮下組織への粘着異常 紫斑:単純性、アレルギー性、血小板減少性 前2つは血小板数正常 特発性血小板減少性紫斑病ITP:慢性失血で鉄欠乏 Ⅱ型アレルギー、免疫グロブリン製剤+ステロイド 血小板自己抗体による寿命の短縮、凝固検査は正常 幼若巨核球の増加、自己抗体PAIgG(+) 血栓性血小板減少性紫斑病TTP:発熱、精神症状 血小板数↓、腎障害、貧血(5徴) 破砕赤血球→微小血管障害性溶血:間ビ↑、LDH↑ 新鮮凍結血漿、血漿交換で治療 溶血性尿毒症症候群HUS:微小血管障害により 破砕赤血球出現 、vero毒素が原因、腎障害が主体 赤血球破砕症候群:人工弁、行軍、DIC、TTP、HUS 循環抗凝固因子:IgG、→出血傾向 アレルギー性紫斑病(Henoch):腸重積、関節痛、 腹痛→関節炎・紫斑→1~3週後に腎炎 腎炎→血・蛋白尿、IgA腎症に類似、ネフローゼ XⅢが低下、自然治癒、対症療法、 Rumpel-Leede試験陽性 巨大血管腫の異常血管内皮により血小板が活性化 DIC:血栓形成でフィブリノゲン↓、ESR遅延、 二次線溶亢進でFDP↑、D-ダイマー↑ アスピリンによるワーファリン増強効果 PT時間で測定、トロンボテスト 血小板機能低下→ADP凝集能低下 抗リン脂質抗体→梅毒偽陽性、PT正常、APTT延長、 血栓傾向、Budd-Chiari症候群を合併 好中球過分葉:巨赤芽球貧血・MDS ←形態異常+無効造血 好酸球↑:アレルギー性、Addison病、Hodgkin 好酸球性肺炎 リンパ球↑:ウイルス感染、結核、百日咳、CLL アレルギー、Basedow CMLの第一はチロシンキナーゼ阻害薬 白血病裂孔:急性白血病、CMLの急性転化時 →好中球ALP↑、dry tap 幼若細胞腫瘍性増殖によるdry tap Sezary症候群:Tリンパ球系のリンパ増殖疾患 巨大脾腫:MF、CML、真性赤血球増多、 特発性門亢症、マラリア 血友病:斑状・深部出血、AとBで症状の差はない Osler-Weber-Rendu病:常優、皮膚・粘膜に 多発する小血管拡張とそこからの出血 悪性貧血→下肢振動覚低下 デスフェラール:鉄キレート剤 直ビは上昇すると尿に出る 寒冷凝集素症CAD:自己免疫性→ステロイド Evans症候群:AIHAとITPの併発:2型アレルギー 2相性赤血球:大球性・低色素性が混在 MDSと鉄欠乏性で見られる 感染症に伴う血球貪食症候群 M蛋白↑による赤血球連銭形成 細胞内寄生菌による比較的徐脈 出血時間:2~5分、凝固時間:8~12分が正常 HLA-B27:強直性脊椎炎、M2 DIC基礎疾患:悪性腫瘍、白血病、敗血症 出生児には骨髄のみで造血、RBC産生にエリスロ必須 成人の造血:体幹部(椎骨・胸骨・肋骨) 血小板検査:EDTA、血糖値:フッ化NaEDTA 骨髄移植は同年代からが良い アルコールにより葉酸代謝障害 血管外溶血:自己免疫・HS 血中濃度はGAMDEの順、抗体 鉄剤投与1週間で網赤血球増加 広節裂頭条虫感染でVitB12欠乏、 鉤虫症で鉄欠乏 脾機能亢進では赤血球の減少はない 赤芽球として骨髄内に3~4日 顆粒球:末梢血での半減期6~8日 赤沈の遅延:多血症(赤血球同士の電荷の反発) グロブリンの低下(DICなど) ミニ移植:GVT効果を重視 CPD液:クエン酸・リン酸・ブドウ糖添加液 凝固防止・2-3DPG維持・エネルギー源 MAP液:CPD+マンニトール・アデニン 赤血球膜強化 腫瘍崩壊症候群:抗癌薬による壊死 →高尿酸・乳酸・P・K 【H 感染症】 伝染性単核球症:EBウイルス、異型リンパ球 白苔、肝障害、アシクロビル無効、 アンピシリンは皮疹を生じさせるため禁忌 確定はEBウイルス抗体価 異型リンパ球:クロマチン豊富で結節状の核 細胞質は塩基性、 EBウイルス→Burkittリンパ腫、NK細胞リンパ腫 Bリンパに感染、上咽頭癌、アンピシリンで皮疹 咽頭扁桃炎:ヘルパンギーナ(コクサッキー)、 EB、アデノ/連鎖球菌、ジフテリア 無顆粒球症、白血病(免疫低下) コクサッキーA:手足口病、B 心筋炎 錆色膿性痰:肺炎球菌→大葉性肺炎 WBC上昇、CRP上昇、赤沈亢進 クレブシエラ:陰性桿菌、大葉性肺炎(均等陰影) 大酒家、喫煙家の中年男性、空洞形成しやすい ペニシリン服用歴、粘稠痰 百日咳:リンパ球↑,CRP陰性,気道粘膜のみの炎症 咳が消失するまで登校禁止 レジオネラ:エリスロ・リファンピシンが第一 胸膜炎、比較的徐脈、多彩な病型、尿キット 培養での検出率低い、セフェム系は無効 マイコプラズマ:乾性咳嗽、発熱、5~25歳 寒冷凝集反応上昇 クラミジア:オウム病、TCが第一、ペニシリン無効 すりガラス~斑状・網状陰影 トラコーマ:濾胞形成を伴う角・結膜の慢性炎症 アスペルギルス:空洞性病変、好中球減少による Ⅰ型アレルギー、閉塞性 骨髄移植後20日目と80日目にピーク 免疫不全じゃなくても発症する アムホテリシンB、ボリコナゾールで治療 β‐Dグルカン上昇→真菌性 クリプトコッカス:空洞性、髄膜炎を合併、腫瘤影 鳩から、グロコット染色で球状に黒染、サブロー アムホテリシンBとフルシトシンの併用 ノカルジア:グラム陽性分枝状菌糸、日和見感染 ST合剤で治療 ニューモシスチス:β‐Dグルカン↑、CD4↓、 両側びまん性すりガラス~斑状陰影、 気胸を合併、早期から著明な低O2 ST合剤、ペンタミジン サイトメガロ:封入体保有巨細胞(owl s eye) AGML、肝障害、間質性肺炎を起こす 先天性サイト:経胎盤、小頭症、内耳性難聴 肝脾腫大、脈絡網膜炎 滲出性胸水:胸水/血清総蛋白>0.5か 胸水/血清LDH>0.6 結核:胸膜炎でリンパ球増加、ADA上昇 アデノシンデアミナーゼ 血行散布で骨、髄膜、関節、骨 粟粒結核:肺紋理の不明瞭化、稽留熱 眼底、肝生検、骨髄生検を行う、TBLB ツ反は陰転が多い 胸部で空洞:結核、黄ブ、B連、クレブシエラ 大腸菌、アスペル、クリプト、 扁平上皮癌、転移性、Wegener、RA 真菌で血液培養:カンジダ、クリプトコッカス エキノコッカス:礼文・根室、潜伏10~15年 肝に卵殻状石灰化、肝嚢胞、実質障害はなし、 肝吸虫症:コイ科生食後、右季肋部痛、下痢、 プラジカンテルで治療 Weil病:レプトスピラ、湿地帯、鼠の尿から感染 肝・腎障害、黄疸の割に肝酵素上昇は軽度 血管内皮の障害、Rumpel-Leede試験で異常 ストレプトマイシンが第一 サルモネラ:急な発熱、水様、腹痛、夏季 潜伏は約12時間 Kaposi水痘様発疹:既存の皮膚病変状にHSVが感染 カンピロバクター:コイル状菌体、陰性桿菌、 家畜の腸内・生乳など発熱・水様→粘血便 ペニシリン・セフェムに耐性 エリスロマイシンが第一 ボツリヌス:球麻痺、食後10~20時間、発熱・嘔吐(-) カンジダ:ミコナゾール、ナイスタチン セラチア:寒天培地で赤色の集落、赤色色素産生、 日和見感染症、陰性桿菌 ツツガムシ:WBC低下、好酸球消失、TC 麻疹用の皮疹、刺し口の有痛性紅斑、DIC 所属リンパ節の有痛性腫大 破傷風:早期発症ほど重篤、光・音で発作誘発 沈降トキソイドとγグロブリン投与 日本脳炎:灰白質、視床、黒質を障害 デング熱:点状出血斑、高熱、筋肉痛、関節痛 蚊、血小板・WBC低下、AST・ALT上昇 マラリア:約2週間潜伏、クロロキン コレラ:発熱・腹痛(-)、コレラトキシン TC、ニューキノロン 黄熱病:発疹(-)で黄疸出現 アメーバ赤痢:メトロニダゾール(フラジール) 栄養型は体外では5分で死ぬから急いで鏡検 チフス:クロラムフェニコール、ニューキノロン 腸管から血中へ入る、WBC低下、好酸球消失、 薔薇疹・肝脾腫・比較的徐脈が三徴 1~2週間の潜伏、尿・血液・便から菌検出 パラチフスは腸チフスよりも軽症 ドパミン:ショックに対する昇圧として第一 少量投与では末梢血管拡張 比較的徐脈:ブルセラずれ落ち脈拍下がる ブルセラ、髄膜、レジ、オウム、チフス 感染性腸炎:多くが発熱(+)、腹痛(+) 発熱(-)・腹痛(-):コレラ、毒素原性大腸菌 (-)・(+):ウェルシュ、セレウス菌 らい:類結核型T型:知覚麻痺が主、 らい腫型L型:皮膚のらい腫 サケ:広節裂頭条虫、有機野菜:回虫 コイ:肝吸虫、牛:無鉤、肝蛭、包虫 豚:有鈎、旋毛虫症、包虫 蠕虫:国名地名がつくやつ+糞線虫が経皮感染 誤嚥性肺炎:口腔咽頭常在菌、嫌気性菌、大腸菌 →悪臭、右肺に多い 敗血症治療:抗菌薬の中枢神経系への移行が大事 腸管での異常増殖、褥瘡からの侵入が多い 肺化膿症:ブドウ球菌、大腸菌、 嫌気性菌(バクテロイデス:常在菌) 飛沫核感染:麻疹、水痘、結核、レジオネラ 飛沫感染:インフル、百日咳、ジフテリア、マイコ 風疹、ムンプス 肝吸虫:胆管細胞癌の発症と関連 真菌培養:カンジダかクリプトコッカス テトラサイクリン:リケッチア、クラミジア、 マイコ、ライム病、百日咳に有効 MRSA:敗血症,肺炎,腸炎、3世代セフェム下に多い 薬剤性腸炎:トマトジュース様血便 ヘモフィルス=インフル菌 バクテロイデス:内因性感染、混合感染 腹腔内膿瘍、アミドグリコシド系は無効 ガス壊疽→高圧酸素療法、抗毒素血清 HIV:CD4+リンパ球に感染、治療:インジナビル、 プロテアーゼ阻害薬、サキナビル 潜伏結核に対してイソニアジドを半年間投与 アンピシリン:グラム陽性菌・陰性球菌に有効 緑膿菌、クレブシエラ、セラチアには無効 テトラサイクリン:歯の変色、尿毒症増悪 Fanconi症候群 嫌気性に無効:アミノ配糖体、ニューキノロン、 モノバクタム ペニシリンアレルギーに対してはエリスロを使用 呼吸数30以上で入院 糖尿病コントロールはカロリー制限から N95=0.3μmを95%遮断するという意味 DNA診断:抗酸菌の同定 Ramsay-Hunt症候群:耳・膝神経節 1類:エボラ、ラッサ、ペスト等 2類:結核、SARS、ジフテリア 3類:O-157、コレラ、チフス、赤痢 4類:A肝、恙虫、日本脳炎 5類:アメーバ赤痢、破傷風、HIV 1~4類は診断後直ちに保健所長通じて知事へ せつ:1つの毛嚢を中心とする化膿、小切開 癰:多数の毛嚢、十字切開で排膿 顔面のせつは局所安静・抗菌薬療法 骨髄炎・骨膜炎:黄フブによる、5~14歳の男子に好発 長管骨、ドレナージ、病巣廓清、抗菌薬点滴 蜂窩織炎:真皮深層~皮下脂肪組織が病変の場 ブ菌、連鎖球菌が多い、 A群β:猩紅熱、丹毒、急性糸球体腎炎、リウマチ熱 B群:新生児の髄膜炎の起因菌 苺舌:猩紅熱、川崎病 ジフテリア毒素は心筋、神経組織に親和性を示す 後遺症として心筋障害、口蓋麻痺などをきたす 炭疽菌:皮膚炭疽・肺炭疽・腸炭疽、組織で増殖 赤痢>腸チフス>コレラ>パラチフスの順の頻度 ペスト:腺ペストが最多、鼠からノミを介して感染 脳炎を起こすウイルス:エンテロ(エコー・コク) フラビ、ヘルペス(大人は1型子供は2型) 突発性発疹:解熱後発疹、WBC↓、リンパ球相対的↑ 水痘:全水疱痂皮化後登校可能、潜伏14~16日 Ramsay-Hunt:VZVが耳神経節・膝神経節を障害 末梢性顔面神経障害、鼓膜・耳介・外耳道の水疱 アデノウイルス:内胚葉由来細胞に親和性 ムンプス:耳下腺腫脹が消退するまで登校禁止 Löffler症候群:回虫・鈎虫・糞線虫の 幼虫移行による一過性肺炎 【I 呼吸器】 浸潤影:背景血管を透見できない濃度の陰影 ⇔すりガラス陰影:透見可能 結節影:5~30mm、5mm以下だと粒状影 細葉性陰影→小葉性→区域性→肺葉性と融合していく 気管支透瞭像:air bronchogram、肺胞腔病変により 気管支内の空気との間でコントラスト 間質性陰影:線状影→網状影→胞巣状陰影像 Kerley s line:小葉中隔の肥厚を反映 心原性肺水腫、癌性リンパ管症、間質性肺炎で出現 急性細気管支炎:細気管支上皮細胞に炎症、 細気管支が浮腫性に狭窄・閉塞、対症療法 細菌性肺炎:肺胞性肺炎による膿性喀痰、強い咳嗽 大葉性肺炎:肺炎球菌・クレブシエラ 気管支肺炎:黄ブ菌、緑膿菌、フル菌 非定型肺炎:細菌以外のもの+レジオネラ 乾性咳嗽、X線で多彩な陰影(間質性・肺胞性) 市中肺炎:肺炎球菌、フル菌、マイコ、クラミジア 上気道のウイルス感染に続発することが多い 院内肺炎:黄ブ、緑膿菌、クレブシエラ、MRSA 肺炎球菌:市中で最多、悪寒戦慄と高熱、鉄錆色喀痰 髄膜炎・関節炎・菌血症を併発 フル菌肺炎:慢性気道感染症の急性増悪時に多い 小児に好発、チョコレート寒天培地で発育する クレブシエラ肺炎:粘稠で糸を引く痰、肺膿瘍起因菌 ペニシリン耐性、第3世代セフェム ペニシリン長期投与による菌交代現象で発症 MRSAに有効:バンコマイシン(グリコペプチド系) アルべカシン(アミノ配糖体)、リネゾリド マイコ:細気管支炎による激しい咳嗽、発熱、胸痛 聴診所見は乏しい、X線は肺胞性も間質性もある 感染後にギランバレー、Stevens-Johnson症候群 レジオネラ:発症早期から傾眠・幻覚などの精神症状 筋肉痛、頭痛、比較的徐脈、胸膜炎の合併が多い 喀痰培養、尿中抗原の検出、治療を先行させる エリスロマイシン・リファンピシンが原則 ヒト―ヒト感染はない 抗酸性:一度染色されると酸・アルコールにより 脱色されにくい、Ziehl-Neelsen染色 結核:既感染発病(二次結核)が大半を占める 細胞壁が脂肪に富むのでグラム染色で染まりにくい O2濃度の高い所に感染巣=上肺野 上肺野はリンパの流れも良くない クオンティフェロン:血液を結核菌特異抗原で刺激 →その結果Tリンパから放出されたIFN-γを測定 BCG接種の有無にかかわらず感染の診断が可能 粟粒結核:2臓器以上に活動性結核病巣、全結核の1% INH:VitB6欠乏による末梢神経炎、肝機能障害 RFP:血小板減少、肝機能障害 SM:平衡障害、聴力障害、EB:球後性視神経炎 侵襲性肺アスペルギルス症IPA:免疫能低下時、 X線で急速に進展する楔状陰影、 CTにてhalo sign、air crescent sign 慢性壊死性肺アスペルギルス症CNPA:慢性進行型 肺アスペルギローマ:肺内の既存の嚢胞や空洞に 侵入・増殖、空洞壁・胸膜の肥厚、真菌球を形成 無症状か喀血、血痰、原則として外科的切除 β‐Dグルカン:真菌細胞壁構成成分、ニューモ、 アスペル、カンジダで(+)、クリプト・ムコールは(-) ニューモ:X線・CTにてびまん性の淡いすりガラス影 β‐DグルカンとKL-6が上昇、急速な進行 AIDS患者には予防的にST合剤投与 外科的切除:肺アスペルギローマと肺クリプト 喘息発作時:β刺激薬吸入、ステロイド全身+ アミノフィリン点滴、重篤発作ではO2吸入、 エピネフリン投与、気管挿管 長期管理:吸入ステロイド、テオフィリン、 抗ロイコトリエン受容体薬、長時間β刺激薬 非アトピー性喘息:成人に発症、冬に増悪 成人喘息患者の50%、症状は重症のことが多い アミノフィリン:気管支拡張、中~大発作の緩解目的 Curschmannらせん体:気管支喘息で見られる アスピリン喘息:30~50代、副鼻腔炎、鼻ポリープ アラキドン酸カスケードの障害、摂取後30分以内 急性好酸球性肺炎:喫煙のし始めに多い 急性の発熱、低O2血症、BALF好酸球↑↑(25%) 好酸球のびまん性肺浸潤によるすりガラス影、胸水 ステロイドが著効、自然軽快あり、予後良好 慢性好酸球性肺炎:数週~数か月の経過で発熱、咳嗽 X線で移動性の末梢浸潤影、末梢血好酸球↑ 少量ステロイドの長期投与にて治療 PIE症候群:Plumonary infiltration with eosiophilia 末梢血の好酸球増加を伴う肺浸潤影 アレルギー性気管支肺アスペルギルス症ABPA 肺内の菌に対するⅠ、Ⅲ、Ⅳ型の反応、PIEの3型 喘息様症状+好酸球増加を伴う肺浸潤影 ステロイドで治療、再燃予防に抗真菌薬投与が有効 中心性気管支拡張:アスペルギルス抗原への 即時型皮膚反応(+)、沈降(+)で確定診断 アレルギーⅢ型:沈降反応試験 過敏性肺臓炎:Ⅲ+Ⅳ型のびまん性肉芽腫性間質性肺炎 抗原の反復吸入により経気道的に感作 特定の場所・時期に咳嗽・呼吸困難・発熱 拘束性+拡散障害、Tリンパ球↑、ACE↑ 夏型過敏性肺炎:CD4/8比↓ CD8+T細胞が増加する 農夫肺・鳥飼病ではCD4/8比↑ 4+T細胞が増加 サルコイドーシス:血中ACE陽性、網膜静脈周囲炎 豚脂様角膜裏面沈着物(プレシピテート)、 両側性に眼底サルコ結節、霧視、眼痛、視力障害、 若年+中年女性の二峰性 周辺虹彩前癒着、寒冷地 末梢顔面神経麻痺+中枢性尿崩症、70%が自然寛解 活性化されたMφがVitD産生して高Ca血症 Mφの類上皮化→ACEを産生 神経・心臓・腎臓に症状あればステロイドの適応 Goodpasture:Ⅱ型、血痰、両側すりガラス影 Fe染色でMφ中にFe沈着→喀痰中に担鉄細胞 肺出血が腎症状に先行する ステロイド、免抑、血漿交換療法 拘束性換気障害:間質性肺炎・肺線維症など %VCが80%以下、 閉塞性換気障害:COPD、気管支喘息など FEV1%が70%以下 フローボリューム曲線:V50・V25では末梢気道の 閉塞性障害を検出できる、早期の病変 特発性間質性肺炎IIPs:特発性肺線維症IPFが典型例 慢性の経過、乾性咳嗽と呼吸困難 KL-6↑、SP-A・SP-D↑、肺拡散能Dlco<80% 間質の線維化肥厚、細気管支の代償性拡張 X線で両下肺野に輪状・網状影 CTで胸膜直下優位に蜂巣肺、肺底部から繊維化が 始まり、徐々に上肺野へ広がる 根治療法なし、対症療法が中心 SP-A、SP-D:サーファクタント特異的蛋白 間質性肺炎の活動性の指標 KL-6:間質性肺炎の活動性マーカー、Ⅱ型上皮糖蛋白 放射線肺炎:肺胞隔壁肥厚、繊維化での拘束性障害 1か月~半年で照射野に一致したすりガラス影 肺好酸球性肉芽腫症:組織にランゲルハンス細胞と その周囲に好酸球の浸潤を認める 炎症により嚢胞を形成→自然気胸を合併 下垂体浸潤による骨病変、尿崩症(まれ) 石綿肺:下肺野を中心に網状影、胸膜肥厚・波状変化 心陰影の不鮮明化(shaggy heart) ラ音、胸水、ばち指、黄色棍棒(アスベスト小体) 珪肺:上肺野に病変、肺門リンパ節の卵殻状石灰化 タマネギ状の線維性増殖(珪肺結節) 下肺野に牽引性の気腫病変、結核を高頻度に合併 ベリリウム肺:肺野末梢が障害、間質の線維化 慢性型では肉芽腫形成→肺線維症 慢性閉塞性肺疾患COPD=肺気腫+慢性気管支炎 気道病変優位型:慢性気管支炎型、低O2による チアノーゼ、右心不全による浮腫を伴い blue bloater(青膨れ)と表現 気腫優位型:肺気腫型、やせを伴い pink puffer(赤あえぎ)と表現 汎小葉型肺気腫:肺胞能が拡大、α-AT欠損症 ⇔小葉中心型:呼吸細気管支の拡張、上葉、喫煙 慢性肺気腫:終末細気管支より末梢の気腔が拡大 肺胞の破壊的変化、末梢含気区域の不可逆的拡大 気管支拡張薬後のスパイロで1秒率<70%で確定 透過性↑、滴状心、残気量↑、喀痰は少ない CTにて数mm大以上の気腫病変 気管支拡張薬・喀痰排出薬で治療、在宅酸素療法 重症例には肺容量減少術LVRS 慢性気管支炎:白色粘稠性の喀痰、気道壁の肥厚 びまん性汎細気管支炎DPB:慢性副鼻腔炎の合併多い 両肺びまん性の呼吸細気管支の慢性炎症 X線で全肺野に粒状影、check valveによる過膨脹 Ctにて小葉中心性のびまん性粒状影、気管支拡張像 1日200~300mlの粘稠性の喀痰 細菌感染は初期はフル菌・肺炎球菌→緑膿菌に移行 HLA-B54陽性、混合性の障害、拡散能は正常 エリスロマイシンの少量長期投与 α-AT欠損症:WBCが産生する蛋白分解酵素を阻害し 肺のエラスチンやコラーゲンの破壊を防御する働き 白人に多く、日本人には極めてまれ 腺癌50%、扁平30%、小細胞15%、大細胞5% 男性の1位、女性の3位 扁平上皮癌:早期から咳嗽、血痰、胸痛などの症状 肺門部腫瘍により閉塞性無気肺 PTHrP産生腫瘍→高Ca血症、QT短縮 口渇、多尿、幻覚、重炭酸イオン排泄障害で 代謝性アシドーシス 多中心壊死、空洞形成 パパニコロウでオレンジ色 SCC、CYFRA21がマーカー ⅢA 期までは手術、同側縦隔リンパ節廓清 パパニコロウ:角化細胞がオレンジでそれ以外は青 オレンジGとライトグリーンの粒子径の差 腺癌:発育は遅いが、血行性転移をしやすい 女性の肺癌の70%、放射線・化学の感受性低い X線にて末梢に淡い腫瘤影(coin lesion) CTにてspicula、胸膜嵌入像、血管収束像 小細胞癌:NSE↑、小さくて核濃染の強い細胞 鑑別のために誘発筋電図、Lambert-Eaton ACTH↑、ADH↑(腫瘍随伴症候群) 初回化学療法でCRであれば予防的全脳照射を行う Horner症候群:眼瞼下垂、縮瞳、眼球陥凹、発汗↓ Pancoast症候群:上肢神経、鎖骨下静脈圧迫で 尺骨側から広がる知覚・運動障害、筋萎縮、浮腫 嗄声:大動脈下リンパ節への浸潤 分子標的治療薬:上皮成長因子受容体EGFRの チロシンキナーゼを阻害するゲフィチニブ (イレッサ)、EGFRに遺伝子変異がある方が効く 腺癌・女性・東洋人・非喫煙者に感受性が高い 癌性リンパ管炎:リンパ管の腫瘍塞栓、腺癌に多い 間質に滲出液が貯留して浮腫性に肥厚 →病変進展によりガス交換不良、呼吸困難出現 肺過誤腫:ポップコーン状腫瘍内の石灰化 中年男性に多い、多くは無症状、 間葉成分+上皮成分、圧排症状あれば摘出 肺塞栓症:梗塞に至るのは10%以下、ヘパリンが第1 超急性期にはt-PA、ウロキナーゼで血栓溶解 X線でKnuckle sign:末梢肺動脈抵抗↑により 肺門部肺動脈主幹部が拡大 Westermark sign:塞栓部より末梢の肺野で 血管影消失 t-PA:フィブリンに対する親和性がウロキナーゼより 高いため出血傾向は少ない 原発性肺高血圧:若年成人女性に多い、右心負荷所見 機能性PRによるGraham、中膜の筋性肥厚と 内膜の線維性肥厚、蔓状病変を認める プロスタサイクリン持続静注療法 肺水腫:semi-Fowlerにより静脈環流量↓させる 上肺野血管陰影の増強、buterfly shadow 左心不全によるものが大半 急性呼吸窮迫症候群ARDS:急性に発症する 血管透過性亢進型の肺水腫、高度の低O2血症 敗血症、急性膵炎、純O2吸入、外傷により発症 PEEPをかけて肺胞虚脱を防いでO2投与、利尿薬 急性期を過ぎると間質の器質化による肺線維症 肺動静脈瘻:チアノーゼ、ばち指、呼吸困難が3徴 喀血、多血症、細菌・塞栓子による脳膿瘍、脳梗塞 X線で境界明瞭な淡い腫瘤状陰影 肺癌と間違って針生検したら大出血 右→左シャントが起きることでガス交換効率低下 無症状でも塞栓術・外科的切除術の適応 胸水:産生も吸収も壁側胸膜、生理的胸水は1~20ml 滲出性:毛細血管透過性↑によるもの、Rivalta(+) 黄褐色・血性・混濁、細胞成分多い、蛋白量多い 悪性腫瘍、結核、肺炎、膠原病など 漏出性:静脈圧↑、膠質浸透圧↓などによる うっ血性心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群など 急性膿胸:発症から3か月以内、細菌性肺炎や 細菌性胸膜炎の経過中に多い、発熱、胸痛、WBC↑ 膿性喀痰、胸腔穿刺にて確定、ドレナージ+抗菌薬 慢性膿胸:結核後遺症、急性膿胸の遷延、 チョコレート色の喀痰、膿性喀痰、排膿と抗菌薬 肺瘻の持続・抗菌薬無効の場合は手術療法 肺剥皮術、胸郭成形術、開窓術(2期的) 小児の急性膿胸:黄ブが最多、慢性は結核か真菌 持続ドレナージ、抗生物質全身投与 肺炎後のものは緊張性が多い ブラ:内弾力板の内側・ブレブ:外と内弾力板の間 →破れて自然気胸、ほとんどが肺尖部 巨大肺嚢胞:胸腔の1/3以上、肺実質に向かい凸 胸腔ドレナージは禁忌、自然気胸と鑑別 肺容量減少手術LVRSを施行 胸膜中皮腫:胸水中ヒアルロン酸上昇 カルシトニン陽性、不整な胸膜肥厚像 肺分画症:流入は下行大動脈からのものが最多 左S10に好発、肺葉外だと乳幼児期に発見される 食道・気道と交通することで感染源 無症状でも区域切除術、多発嚢胞、腫瘤像 気管腫瘍:狭窄によりピーク消失 腺様嚢胞癌が最多、50%以上が悪性 気管支カルチノイド:主気管支、緩徐、予後良好 Kultschitzsky細胞由来、セロトニン分泌 高CO2→交感の刺激により高血圧、頻脈 CO2ナルコーシス:呼吸性アシドーシス、意識障害 自発呼吸減弱が3徴、慢性Ⅱ型呼吸不全に対する 高濃度O2投与や感染症合併による 低流量(0.5L/分程度)のO2投与 →目標PaO2が60Torr以上、SpO2が90以上 急激なCO2排出により代謝性アルカローシス 延髄の中枢化学受容野のCO2反応性が鈍化 急性Ⅱ型呼吸不全ではナルコーシスは発症しない 肺胞蛋白症:肺胞洗浄液が牛乳様の白色混濁 PAS陽性、SP-A・SP-D↑、 小葉間結合組織肥厚でメロンの皮状の網目陰影 GM-CSF中和抗体により肺胞Mφが サーファクタントを分解できなくなって貯留 気管支肺胞洗浄によって全肺胞を洗浄する ステロイドは感染をおこすので禁忌 気管支拡張症:結核・アスペル症からの続発が多い 夜間に喀痰が貯留して、起床時に咳・多量の痰 肥厚した気管支壁が線状影(tram line) 感染繰り返すなら外科手術 過誤腫性肺脈管筋腫症LAM:全肺野に多数の嚢胞 →気胸、閉塞性~混合性換気障害 未熟な平滑筋細胞LAM細胞の広範な増殖 妊娠可能年齢の女性に多い、結節性硬化症に合併 胸管損傷→乳糜胸、全肺気量は上昇 気管支瘻:胸部術後1週間で咳・痰→膿胸 無気肺:右肺中葉がつぶれやすい(中葉症候群) 線維腫症:結合織と上皮成分の過剰増殖、 圧痛(-) 2~30代、悪性化は稀、被膜に覆われる 管内乳頭腫:血性分泌、触知しにくい、石灰化(-) 乳頭状突出、40代 乳腺症:腺組織の増殖・萎縮、両側性、多発、 30代後半から閉経前の女性、大小の嚢胞が混在、 乳腺に硬結、月経周期関連疼痛、男性ホルモン 乳癌:40・50>60>30代の順、視診は坐位で ハーセプチン(トラスツズマブ):HER2が標的 Paget病:表皮内癌、慢性湿疹様外観 無気肺→気管支鏡検査で喀痰吸引、 PEEPにより虚脱を防ぐ 睡眠時無呼吸SAS:体動時呼吸困難、多血、高血圧 睡眠中10秒以上の呼吸停止が1時間に5回以上 ポリソムノグラフィで睡眠状態を細かく検査→確定 睡眠中の経鼻的持続陽圧呼吸 nasal CPAP 起床時の頭痛は高CO2血症での血管拡張による 大半が閉塞性、中枢性で脳障害・心不全によるもの ではCheyne-Stokes呼吸が認められる Pickwick症候群:高度肥満による肺胞低換気症候群 肥満による換気不全と呼吸中枢のCO2感受性低下 →慢性的な低O2とCO2の蓄積 いびき:アデノイド、睡眠時無呼吸 肺性脳症:羽ばたき、うっ血乳頭(PaCO2↑)、Cl↓ 前縦隔:胸腺腫、奇形腫、甲状腺腫、悪性リンパ腫4T 後縦隔:神経原性腫瘍、消化管嚢胞 上縦隔:甲状腺腫 中縦隔:リンパ性腫瘍、気管支嚢胞、心膜嚢胞 胸腺腫:無症状が多い、胸部圧迫感、眼瞼下垂、複視 30%にMGを合併、MGの20%に胸腺腫を合併 合併:低‐無ガンマグロブリン血症、赤芽球癆 上皮成分増殖、リンパ球浸潤、ハッサル小体 一部の例で石灰化→奇形腫との鑑別 病理で良性でも経過が悪性のことがある 奇形腫:性腺に次いで縦隔に多く発生する、圧迫症状 成熟奇形腫→外科的切除、悪性胚細胞性腫瘍 (セミノーマ・非セミノーマ)は化学療法後に切除 神経原性腫瘍:肋間・交感神経が母地、縦隔腫瘍の1/4 神経鞘腫が約半数、良性のものが90% 悪性の大部分が神経芽細胞腫→尿中VMA↑ 気管支嚢胞:胎生期の前腸由来の肺芽が異所性に発育 交通なし、内腔は気道粘液上皮で内部は粘液 他の臓器の異常を合併、一般的に無症状 心膜嚢腫:後天性だと心膜炎後、心横隔膜角など 左肺S1+2、S7がない、S4,5が舌区(中葉に相当) 2μg以下の粒子は肺胞まで到達する、下気道は無菌 横隔神経:鎖骨下動静脈の間、肺門の前を通る 声帯ポリープでは呼吸困難なし 気管切開:第2・3気管輪、給湿が不十分だと無気肺 喘息→線毛細胞剥離 Kartagener症候群:線毛運動の障害、 慢性副鼻腔炎 急性反復性気管支炎→気管支拡張 結核性胸水:ADA・コレステロール↑ 痰が一日100ml以上:DPB、気管支拡張、肺胞上皮癌 慢性気道感染:フル菌、肺炎双球菌 ラ音=ラッセル音 velcroラ音:肺線維症のラ音、 coarse:吸気前半⇔fine:吸気後半(末梢気道の開放音) 解離曲線:PaCO2↑、2.3-DPG↑、H+↑、温度↑で 右方シフト=ヘモのO2親和性が低下 →組織への酸素供給が容易となる 酸素分圧較差A-aDO2=(150-PaCO2)/(0.8-PaO2) 正常は15以下 換気・血流比:0.8程度 A-aDO2:10Toor以下 Ⅰ型:低O2血症 PaO2≦60、PaCO2≦45 Ⅱ型:低換気症 PaO2≦60、PaCO2>45 HCO3再吸収の代償にCl排泄 PEEP:静脈環流量は低下、機能的残気量を増加させ 無気肺を防止・軽減する CPAP:自発呼吸+PEEP、換気障害なしで酸素濃度が 低い時、人工呼吸器からの離脱の最終段階 気管支肺胞洗浄BALの回収液がBALF 乳癌は無痛性、橙皮様皮膚 腫瘤陰影は触知腫瘤よりも小さい、放射状陰影 Brinkman index:本数×年数、600以上で重喫煙者 %RV:残気量の割合 %DLCO:拡散能、COPDでは90%以上 HOT:PaO2が55以下で適応 大葉性肺炎:レジオネラ、肺炎球菌、クレブシエラ gallopリズム:絶対的容量負荷+過度の心房収縮 線毛上皮細胞:呼吸細気管支の太い所に生える 咳反射:迷走が求心、遠心は肋間、横隔、反回 肺の伸展→迷走→吸気を抑制 上皮細胞:Ⅰ型が95%、Ⅱ型5% 杯細胞:粘液分泌細胞、炎症で増加 肺胞は80m2、肺活量3L 左肺400g、右肺500g 壁側胸膜に痛覚あり 横隔膜:発生学的には頚部由来の筋肉 解剖学的死腔:通常の呼吸では140mlで一定、 肺活量大で↑、高齢で↑、仰臥位で↓ 機能的残気量:2~2.5L 肺胞低換気:呼吸運動の低下→A-aDO2は正常範囲 25mmHg以上で肺高血圧 喫煙によって胚細胞は増加、扁平化 肺胞内出血:SLE、Goodpasture症候群 Skoda鼓音帯:胸水のために濁音を呈する所の直上 山羊音も聴取 肺に空洞→肺膿瘍、肺結核 胸腔ドレーン:先端は肺尖部、肋骨上縁から、半臥位 ドレナージ適応:急性縦隔炎、気胸、出血、感染 自発呼吸無い人用:間欠的陽圧呼吸IPPV 持続的陽圧呼吸CPPV:IPPV+呼気終末に陽圧 長期の人工呼吸で気管肉芽腫 術後疼痛による低換気に対してモルヒネ投与 気管支損傷:分岐部から2.5cm以内の断裂が多い Kohn孔:肺胞孔、肺胞中隔に存在 Lambert管:肺胞と終末気管支を交通 杯細胞:細気管支領域まで 間質性肺炎を起こす膠原病:強皮症、SLE、 RA、皮膚筋炎 PaO2:80~100、PaCO2:40±5(加齢でも無変化) 胸膜・間質病変→乾性咳嗽 Hamman徴候:縦隔気腫で心拍に一致する稔髪音 乳糜胸穿刺液にエーテルを加えると透明になる Rivalta反応:滲出液中には蛋白が多いので 酢酸添加により白色の沈殿物が見られる air bronchogram:肺炎の浸潤影、RDS、 肺胞上皮癌、肺胞蛋白症 気管切開:緊急時は輪状甲状靭帯切開 成人:第2、3気管輪 小児:成人よりも下の方で切開 【J 神経】 失外套症候群:外套=大脳皮質+白質 覚醒、嚥下可能、注視・追視は不可 無動性無言症:網様賦活系の機能が部分的に制止 注視・追視は可能、睡眠のリズム(+) 閉じこめ症候群:脳底動脈閉塞による両側錐体路障害 開閉眼、垂直、輻湊運動にて意思疎通可能 血管迷走神経性失神:運動時には生じにくい 副交感の刺激で生じる 中枢性顔面神経麻痺ではしわ寄せ可能 海綿静脈洞:動眼~三叉 Tolosa-Hunt症候群、非特異的肉芽腫性病変 舌下神経:舌萎縮、舌偏位 被殻:外側にBroca野、障害で患側への共同偏視 WallenbergでHornerを呈する 延髄外側の血流障害、呼吸麻痺(-) 一側の顔面温痛覚障害+他側半身温痛覚障害 小脳失調、ABRは正常 MLF症候群:核間性眼筋麻痺、健眼外側を注視すると 患側の内転障害で複視、輻湊は可能 椎骨脳底動脈虚血:めまい、脳神経症状、構音障害 前脊髄動脈症候群:前に1本後ろに2本 前2/3の閉塞、解離性知覚障害、深部覚は正常 血圧:200以上なら降圧薬投与、 過換気にしてPaCO2下げる→脳血流低下 グリセロール・マンニトール:脳浮腫の予防 視床障害:視床症候群、自発痛、表在知覚障害、 不随意運動(視床手)軽度片麻痺 舞踏病、アテトーゼ様運動 TIA:椎骨動脈系の方が内頚よりも症状が複雑 初発から1か月以内が脳梗塞移行の危険性が高い TIA既往→アスピリン低用量維持 片麻痺:視床・内包 クモ膜下出血→脳血管造影 後大脳動脈から視床への穿通枝 ⇔被殻へは中大脳動脈から 脱水は全ての虚血性脳卒中のリスクファクター 経口避妊薬による脂質代謝異常・高血圧の増悪 脳出血の手術適応:被殼・皮質下・小脳出血 クモ膜下出血:24時間以内の再出血が最多 Cushing現象:血圧↑、徐脈、緩徐深呼吸 頭蓋内圧亢進による乏血に対する代償 骨髄穿刺禁忌:うっ血乳頭、穿刺部に感染巣 橋出血→α昏睡 小脳出血→健側への共同偏視 脳梗塞:被殻40%、視床30% 脳梗塞3時間を越えたら抗血小板薬 糖尿病で急性の動眼神経麻痺 多発脳梗塞でせん妄:低O2、低血圧、低Na、高Ca もやもや:通常は両側性、数%に家族内発症、日本人 過呼吸からの全般性連続性徐波 持続する高血圧で穿通枝が血管壊死をおこして動脈瘤 内頸動脈‐海綿静脈洞瘻CCF:外傷の既往 眼球の拍動性突出 手掌・口症候群:視床外側の障害で、手掌・口角に 限局したしびれ感、異常感覚 軽度認知症:時間の見当識障害 Alzheimer:進行性全般認知症、脳溝・脳室開大、 側頭葉海馬・頭頂葉から血流低下 コリンエステラーゼ阻害薬(塩酸ドネぺジル) MS:急性増悪の治療にステロイドパルス、 再発防止にIFN、グロブリン大量 急性散在性脳脊髄炎ADEM:ワクチン接種後、 ウイルス感染後の遅発性アレルギー、中枢神経 アマンタジン:神経終末からドパミン放出促進 Parkinson:ドパミン増かAchニューロン抑制で治療 L-dopa、ブロモクリプチン、抗コリン 副作用:幻覚、舞踏様運動、口唇ジスキネジー 二次性Parkinsonism:抗精神病薬、抗潰瘍、 制吐、降圧薬の使用、脳虚血、CO中毒 抗潰瘍薬=ドパミンD2受容体拮抗薬、スルピリド L-dopaの急な投与中止で悪性症候群 進行性核上性麻痺PSP:基底核・脳幹の強い委縮 項部ジストニー、筋強剛、認知症が主症状 ミッキーマウスサイン:Huntington舞踏病で 尾状核委縮により側脳室と前角が拡大 不随意運動に対してハロペリドール L-dopaで症状は増悪 本態性振戦:半数が常優、家族性手・頭・声帯 アルコールで軽快、B blocker、筋弛緩、抗不安 動作時、姿勢保持時の振戦 多系統萎縮症MSA:オリゴデンドロサイト内に グリア細胞内封入体が含まれている OPCA(小脳失調)、線条黒質変性症(錐体外路症状) Shy-drager症候群(自律神経症状)、 オリーブ橋小脳萎縮症OPCA:中年以上、緩徐 小脳症状+Parkinson症状(安静時振戦無し) 脊髄小脳変性で最多、小脳が主症状、遺伝性(-) 線条黒質変性症:Parkinsonより経過が早い Shy-drager症候群:中枢から末梢の自律神経が変性 Machado-Joseph病:遺伝性脊髄小脳変性症で最多 小脳、脳幹が著明に委縮、認知症(-) 歯状核赤核淡蒼球ルイ体委縮症DRPLA: 小脳失調、性格変化、てんかん、舞踏運動など Friedreich型運動失調:脊髄小脳変性のひとつ 脊髄後索・錐体路・末梢感覚神経が障害 脊髄空洞症:中吊り型の温痛覚障害、上肢の筋萎縮 +下肢の錐体路障害、深部感覚正常 亜急性連合性脊髄変性症SCDC:VitB12欠乏による 後索・側索の障害→四肢末梢神経障害、深部反射↑ 病態はFriedreich型運動失調に近い、認知症を合併 脊髄空洞症:中心管の背側の空洞と、その周囲の グリオーシス、宙づり型感覚障害+下肢錐体路障害 脊髄損傷後:排尿筋の麻痺による尿閉、 麻痺域関節の異所性骨化 ALS:上位・下位運動ニューロン障害、 球麻痺症状(嚥下障害、舌萎縮)、呼吸障害 前角委縮による脊髄扁平化、EMGでgiant spike、 知覚・眼球運動・膀胱直腸・褥瘡は陰性 細菌性髄膜炎 4カ月未満:B連 > 大腸菌 > フル菌、 アンピシリン+3世代セフェム 4ヶ月~6歳:フル菌 > 肺炎球菌 カルバペネム+3世代セフェム 6~50歳:肺炎球菌 > フル菌 > 髄膜炎菌 亜急性(2週以上)・慢性髄膜炎:結核性か真菌性 結核性:単核球優位、糖↓、トリプトファン反応(+) ADA高値、1~6歳に好発、2次感染 真菌性:リンパ↑、糖↓、蛋白↑、 クリプトが最多 アムホテリシンBとアンコチルの併用 ヘルペス脳炎:周期性同期生高振幅徐波PSD PSDはSSPE・ヤコブでも見られる ヘルペス1型、側頭葉に病変、アシクロ、Ara-A 側頭葉内側障害でKluver-Bucy症候群 HAM:ヒトTリンパ球好性ウイルス脊髄症 胸髄、側索の変性が顕著、筋萎縮(-) 亜急性硬化性全脳炎SSPE:麻疹感染・ワクチン後 ウイルスの脳細胞への潜伏持続感染、12歳以下 性格変化、知能変化で発症、5~8秒置きのPSD 髄液中IgG↑、麻疹抗体価↑、予後不良 う歯→上顎洞炎→脳膿瘍、被膜形成を確認後に全摘 髄液移行の良いセフェム・ペニシリンを併用 脊髄癆:梅毒後、下肢電撃痛、膝蓋反射(-)、Argyll 後索の障害、歩行時のふらつき ヤコブ:拡散強調で大脳皮質と基底核に高信号 認知症で発症、1回/秒のPSD⇔SSPEとの違い Duchenne:遠位筋は保たれて下腿筋の仮性肥大 アヒル歩行、心筋障害 Becker=良性型、伴・劣、ジストロフィン遺伝子 福山型=先天型、高度の知能障害、10歳で死亡 筋強直性:ミオトニア、筋原性だけど遠位筋萎縮、 常優、性腺低下、白内障、心伝導系異常 針筋電図:筋原性か神経原性か 重症筋無力:誘発筋電位で振幅漸減waning 女性の20~40代、男性の50歳代以上、下肢 眼症状が初発、10%に胸腺腫、65%に胸腺過形成 軽症例以外では胸腺腫の有無にかかわらず胸腺摘出 Lambert~:腸腰筋、大腿筋、四肢筋優位の脱力 Caチャネルに対する自己抗体、塩酸グアニジン 家族性アミロイドポリニューロパチー: 肝で異常トランスサイレチンを産生、生体肝移植 下痢と便秘を繰り返す、筋電図と神経生検 ギランバレー:細胞数正常・蛋白↑、糖正常 先行感染、下肢から上行する脱力 血漿交換、免疫グロブリン点滴 Charcot~:小児期~思春期に発症、末梢神経節性脱髄 下肢末梢優位、伝導速度↓、 続発性三叉神経痛:ヘルペス、髄膜腫、蛇行動脈 上顎V2 > 下顎V3 > 眼V1で好発 カルバマゼピン、神経血管減圧術 角膜反射:求心はⅤ、遠心はⅦ 後索:振動覚、位置覚、 閉眼でふらつくのは後索の障害 脊髄癆、亜急性脊髄連合変性症で障害 外側脊髄視床路:温痛覚、脊髄入ってすぐ交叉 前方が触覚 Brown-Sequard症候群:脊髄片側の障害、 →一側の運動・深部感覚障害+対側の温痛覚 身体失認:頭頂葉→構成失行、計算失行、失読失書 着衣失行:劣位半球頭頂葉 大脳病変、テント上病変によりてんかん 錐体路症状に対して抗痙縮薬 大発作:痙攣が主徴⇔小発作は短時間の意識消失のみ 全般発作→バルプロ酸 部分発作→カルバマゼピン ミオクロニー発作:光刺激で誘発 複雑発作:睡眠で誘発 欠伸発作:過呼吸で誘発 West:半数がLennox・大発作へ移行 乳幼児期に精神遅延+痙攣発作: フェニルケトン、糖原病、結節性硬化症、 Sturge-Weber症候群、Lennox、West てんかん重積発作:30分以上持続or1日に3回 片頭痛→セロトニン受容体刺激薬 三叉神経痛:2・3枝に多い、 脳腫瘍の初発は痙攣が多い、大脳半球腫瘍 CT造影効果:転移性、神経膠腫、膠芽腫 髄膜腫、神経鞘腫 小児小脳半球:星細胞腫⇔小脳虫部:髄芽腫 大人小脳半球:血管芽腫 小児脳腫瘍:頭上の星をずっと見て生きる 頭蓋咽頭、上衣、星細胞、髄芽、視神経膠、生殖 放射線有効:胚細胞、髄芽、膠芽、悪性星状、上衣 石灰化:頭蓋咽頭、稀突起、髄膜腫、上衣 良性で慢性のものに多い 下垂体茎・視床下部の圧迫により プロラクチン分泌抑制因子(PIF)分泌抑制 頭蓋咽頭腫:鞍上部~内部、圧迫症状、嚢胞 下垂体前葉機能低下 Parinaud sign:上方注視障害 ←中脳上丘、松果体部の障害 神経膠腫:脳実質中を浸潤性に増殖 星細胞腫、膠芽腫、髄芽腫、稀突起膠腫、上衣腫 星細胞腫:大人は大脳、小児は小脳、橋に好発 膠芽腫:青壮年期の男性に多い、前頭葉・側頭葉 頭蓋内圧亢進症状が急速に進行 髄芽腫:小児に多い、小脳虫部、髄液を介して播種、 髄液通過障害による頭蓋内圧亢進、体幹運動失調 稀突起膠腫:地図状低吸収の中に塊状の石灰化 上衣腫:第4脳室、側脳室、第3脳室に多い、 緩徐に小脳症状を呈する、時々石灰化 胚細胞腫:松果体・鞍上部に好発、放射線が有効 ⇔奇形腫には効かん 松果体奇形腫:hcGにより早熟 鞍上部腫瘍:ほとんど胚腫、尿崩症をきたす 神経鞘腫:前庭神経のSchwann細胞由来の良性腫瘍 Rinne試験:伝音性難聴なら陰性 髄膜腫:中年女性、傍矢状洞部、大脳鎌に好発、 クモ膜顆粒が多い所にできる、外頚動脈系が支配 GH分泌:好酸性腺腫、糖尿病を合併 PRL分泌:嫌色素性腺腫、最多、 ACTH分泌:好塩基性腺腫、 非分泌性は30~40%、GH→ゴナドの順に分泌障害 頭蓋咽頭腫:下垂体茎より発生→視交叉圧迫 嚢胞形成:頭蓋咽頭腫、血管芽腫、星細胞腫 脳は頭に血が欲しい 転移性脳腫瘍:肺・乳・消化器より 短期間に激烈な頭痛 脊髄腫瘍:神経膠腫、良性が多い、40~60代 硬膜外腫瘍:転移性 神経線維腫症:聴神経腫瘍 結節性硬化症Bourneville-Pringle病: 対称性の顔面の脂腺腫、脳室壁の石灰化 てんかん、発達遅延、木の葉様白斑、 血管線維腫、血管筋脂肪腫、心臓横紋筋腫 Louis-Bar:常劣、毛細血管拡張性運動失調 免疫不全 von-Hippel-Lindau病:網膜・小脳の血管芽腫 エリスロ産生により多血症、常優、嚢胞 全摘+放射線照射 Sturge-Weber症候群:三叉領域の顔面血管腫 railroad track、緑内障 血管腫と同側の脳委縮・線状石灰化 髄液鼻漏:保存的に治療、タンポンは禁忌 外傷性気脳症→髄腋漏、髄膜炎 正常圧水頭症:吸収障害、SAH後に多い 脳室‐腹腔シャントで治療 致命的脳ヘルニア:テント切痕・大孔 Wernicke脳症:VitB1を含まない輸液で生じる 脳幹の障害 ChiariⅠ型:小脳扁桃のみ脊柱管内へ下降 Ⅱ型:延髄、第4脳室、小脳虫部、水頭症強い 水頭症・脊椎破裂・頭蓋底陥入症が三大合併症 解離性感覚障害:表在覚のみ低下→脊髄空洞症、 Wallenberg、アミロイドーシス、前脊髄動脈閉塞 深部覚のみ低下:Friedreich失調症、脊髄癆 内・外頸動脈の分岐は第4頸椎 椎骨動脈は鎖骨下から分岐 喘息患者にMRI造影剤使用は禁忌 白質障害=脱髄性、MS、急性散在性脳脊髄炎 視索:視交叉から外側膝状体まで 脳血流量:750ml/分、心拍出量の15% 内頚動脈瘤によって動眼神経圧迫 カーテン徴候:舌咽と迷走の障害、口蓋帆挙筋 錐体路障害:筋萎縮⇔外路:筋強剛 Romberg徴候:位置覚・深部知覚が障害 後索or末梢神経の障害 前頭葉連合野→発動性低下、感情鈍麻 前頭葉底面→脱抑制症状 Bell麻痺:特発性末梢性顔面麻痺、一側性 Meige症候群:眼瞼痙縮、口・下顎のジストニー 脳動脈瘤:内頚、後交通分岐部、前交通、 中大脳に好発 甲状腺中毒性周期性四肢麻痺:思春期の男、 近位筋が主、低K、甲状亢進のものは東洋人に多い サルコ:肉芽腫の圧迫による両側性顔面、 視神経、舌咽、迷走障害 エルゴタミン:血管収縮作用 →血管性頭痛(片・群発)に有効 Fabry病:糖脂質が体内に蓄積→無汗症、反復性下痢 Gerstmann症候群:角回の病巣、手指・左右失認、 失算、失書 Adie症候群:一側対光反射・深部腱反射消失、散瞳 Argyll-Robertson瞳孔:中脳背側の障害、 対光反射(-)、輻湊は正常 Foster kennedy症候群:腫瘍が視神経を圧迫 同側視神経萎縮、嗅核脱失、対側のうっ血乳頭 Kennedy-Alter-Sung症候群:トリプレットリピート 成人男性、慢性進行性の筋萎縮症、ALSと鑑別 下位運動ニューロンの障害、性ホルモン異常 Crouzon病:冠状・人字縫合早期縫合 +顔面骨発育不良、塔状頭蓋、指圧痕、カエル 三叉神経:顔面感覚・咀嚼筋力 顔面神経:表情筋、眼輪筋、角膜、聴覚、涙、唾液 措置入院:自傷他害の恐れのとき 物盗られ妄想は思考障害 疎通性障害:統合失調症で見られる 頚静脈孔:舌咽、迷走、副(胸鎖乳突筋を支配) 総頸動脈の分岐:第6頸椎=甲状軟骨上縁の位置 プルキンエ細胞:小脳皮質中層、大脳は6層ある 球麻痺:下位障害、舌萎縮、下顎・咽頭反射↓、 ALS、MG、ポリオ、Wallenbergで出現 偽性:上位障害、反射は亢進、核上性、血管病変 ミオクローヌス:ヤコブ、SSPE、ミトコン脳筋症 坐骨神経:L4~S3、アキレス反射、Lasegue徴候 バリスム:視床下核(Luys体)の障害による 開眼:1~4、言語1~5、運動1~6 JCSでは意識内容の変化・変容に適応できない
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7/2 赤き麻痺、赤き毒(ドスフロギィ ラングロトラ) 武器種別最速タイム 剣士大剣 ハンマー スラッシュアックス 7/2 赤き麻痺、赤き毒(ドスフロギィ ラングロトラ) 報告件数 3件 未報告武器 太/片/双/笛/槍/銃/軽/重/弓 武器種別最速タイム 剣士武器種 タイム 武器名 スキル ドリンク オトモ 討伐or捕獲 備考 大剣 轟大剣【王虎】 05 36"96 攻撃UP【小】 抜刀術【技】 弱点特効 集中 業物 体力-10 攻撃アップ【大】 防御アップ【大】 睡眠ブメ×2 ラング捕獲フロギィ討伐 鎚 暴風槌【裏常闇】 03 47"93 攻撃UP【中】 見切り+1 業物 弱点特効 罠師 ボマー 体力-10 ネコの火薬術 ネコの起き上がり術【小】 なし 両捕獲 剣斧 凶剣斧【白雨】 04 50"86 斬れ味レベル+1 弱点特効 罠師 ボマー 攻撃アップ【大】 ネコのこやし玉達人 ネコの起き上がり術【小】 睡眠ブメ×2 両捕獲 ガンナー 参加者なし 剣士 大剣 295名無しさん@お腹いっぱい。[sage] 投稿日:2011/07/02(土) 19 45 01.32 ID nwY6ciE+ 【討伐or捕獲】ラング捕獲、フロギィ討伐 【タイム】05 36"96 【武器・武器種】轟大剣[王虎] 【スキル】攻撃力up小、弱点特攻、抜刀術[技]、集中、業物、体力-10 【ドリンクスキル】攻撃up大、防御up大、解体鉄人 【オトモ】睡眠×2 【画像】http //e2.upup.be/g5YDH0b9I6 【戦術・備考】 秘境スタート。鬼Gとクーラードリンク飲んで出現ポイントへ。 ドスフロギィは無視してラングロトラに溜め3食らわせて、あとは転倒や眠ったら溜め3。二回目の睡眠時に痺れ罠を仕掛けて捕獲。 ダッシュで隣りエリアに行きドスフロギィ討伐。特に戦略と言える戦略はなかったです。次は5分切りたいなぁ。 ハンマー 296名無しさん@お腹いっぱい。[sage] 投稿日:2011/07/02(土) 23 11 22.18 ID N5nZ1TO1 【討伐or捕獲】両捕獲 【タイム】03 47"93 【武器・武器種】暴風槌【裏常闇】・ハンマー 【スキル】攻撃【中】・弱点特攻・罠師・ボマー・見切り+1・業物・体力-10 【ドリンクスキル】激運・起き上がり【小】・火薬 【オトモ】なし 【画像】http //d2.upup.be/qOT403TnLR 【戦術・備考】 3番から。種を飲んでから5へ 開幕にラングへG2→怒り→G2、リノとフロギィにこやし玉。 シビレ罠を設置→縦3×2でスタン、スタン中にG2×2。 落とし穴を設置→G2×2→G2×2を捕獲玉で起爆→捕獲。 クーラーを飲んで7のフロギィへ。 開幕にシビレ、ひらすら胴体狙い、閃光中も胴体。 閃光3発目にスタンをとりに。 スタン中に縦3溜1振り上げ縦3の後にシビレ捕獲玉→G1キックで捕獲。 途中で4へ移動されたのがロスでした。 スラッシュアックス 294名無しさん@お腹いっぱい。[sage] 投稿日:2011/07/02(土) 14 38 40.81 ID 9BVvgbHa 【討伐or捕獲】 捕獲 【タイム】 4 50"86 【武器・武器種】 白雨・スラアク 【スキル】 匠 痛撃 罠師 ボマ― 【ドリンクスキル】 攻撃大・こやし達人・起き上がり術 【オトモ】 睡眠×2 【画像】 http //e2.upup.be/BhPblfThT6 【戦術・備考】 ドスフロとリノプロに肥やしあててドスフロにペイント当てて開始 ラングに落とし穴はめてぶん回し 眠ったとこで大樽G×2 出てきてちょっと攻撃してシビレかける 捕獲できずそのまま攻撃、途中で寝たのでまた大樽G×2 落としかけて捕獲 3番に行ってドスフロに閃光、ぶん回しの後また閃光 切れ味落ちた後数回切ってから、寝たので大樽置いたらフロギィが起爆・・・ 仕方ないので落としかけて数回切って捕獲
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説明文 投げつけると痺れる霧を発生させる秘薬 狩人の生きる力、その感覚を鈍らせ、HP回復を阻害する カインハーストの血の狩人たちが用いたといわれ その製法も、かの城の貴い一族のみ伝わっている 情報 最大所持数 10 最大保管箱格納数 99 使用タイプ 消費 水銀弾消費 - 能力補正筋力 技術 血質 神秘- - - - 必要能力値筋力 技術 血質 神秘- - - - 効果 調査中 入手方法 啓蒙取引から購入 関連 生きる力 カインハースト 戻る 名前 コメント すべてのコメントを見る
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【R 眼科】 角膜上皮:バリアー、知覚 角膜実質:コラーゲン線維、プロテオグリカン 角膜内皮のNaポンプ作用により透明性維持、 浮腫防止、細胞数減少により水疱性角膜症 瞳孔径は20代で最大、瞳孔散大は頸部交感神経 ブドウ膜炎:両側の急激な視力障害 ブドウ膜:虹彩+毛様体+脈絡膜 Bruch膜:脈絡膜と網膜の間に存在 明順応より暗順応の方が時間がかかる 閉眼:眼輪筋(顔面支配)、涙は1日2~3ml産生 滑車神経は上斜筋を支配 市長、公害の状況を前に涙 篩骨、蝶形骨、口蓋骨、上顎骨、頬骨、前頭骨、涙骨 飛蚊症:網膜剥離、硝子体出血、硝子体剥離など 視神経炎:中心暗点、ラケット状暗点、 乳頭付近:乳頭炎⇔それより中枢:球後性視神経炎 眼球運動痛、急性、片側性、赤→緑の色覚異常 心因性視野障害:らせん状・管状視野狭窄 うっ血乳頭→Marriotte盲点の拡大、両側性が多い 脳圧亢進、網膜脈絡膜炎による、末期まで視力正常 ラケット状暗点:慢性視神経炎で Marriotte盲点と中心暗点が合体 Bjerrum暗点:緑内障でみられる、Marriotteが 中心部を避けて鼻側へ拡大 網膜裂孔→光視症、硝子体による網膜牽引が原因 瞳孔強直:動眼神経麻痺による、瞳孔反応の欠如 Argyll Robertson瞳孔:対光反射消失、縮瞳、 近見反射は正常 Adie瞳孔:対光の減弱、散瞳、近見反射遅延 硫酸アトロピンで2週間は散瞳 結膜充血:表在性、アドレナリン点眼により消退 毛様充血:深在性、角膜実質炎でも生じる、 虹彩毛様体炎(→羞明)、緑内障発作時 麻疹カタル期に眼脂:結膜、涙嚢、鼻涙管の炎症 牛眼:角膜の巨大化←先天性緑内障で引き伸ばされる 兎眼:閉眼不可による乾性角結膜炎 緑膿菌感染:コンタクト、外傷性 細隙灯顕微鏡:前眼部の観察を行う スリット光を斜めから当てることで眼を断面で観察 +Goldmann三角鏡:隅角、網膜、硝子体を観察 直像検眼鏡:眼底の検査 Weber症候群:動眼神経麻痺+反対側の片麻痺 ランドルト環:10分=視力0.1、5分=0.2、1分=1.0 ステロイド:全身投与で白内障、長期点眼で緑内障 老視:調節力の低下、屈折異常ではない 近点=100÷(調節力+100 / 遠点距離) 調節力:100 / 近点-100 / 遠点 矯正視力の+:凸レンズ、遠視 調節性内斜視:遠視を矯正することで正常眼位 完全矯正の眼鏡を処方した後に内直筋後転術 近視の場合は弱視になりにくい 内斜視に対して眼底検査、視力、屈折検査 先天性内斜視:生後6か月以内に生じる 両内直筋後転術の早期施行 眼脂: 眼やに、ウイルス性で漿液性、細菌で膿性 新生児涙嚢炎:鼻涙管下端が膜状組織Hasner弁 によって閉鎖していることによる細菌感染 生下時より流涙・眼脂、涙道ブジ―で開放 クラミジア結膜炎:トラコーマ、濾胞性 潜伏5~7日の後に急性発症、 急性出血性結膜炎:エンテロウイルス、アポロ病 粘稠漿液性眼脂、結膜下に出血を認める 慢性涙嚢炎:鼻涙管の閉塞に肺炎球菌・黄ブ菌が感染 片眼性、中高年女性に多い、抗生物質、涙腺摘出 急性涙嚢炎:慢性の経過中に涙嚢周囲の蜂窩織炎 内眼角部の炎症、抗生物質、切開排膿 羞明:虹彩毛様体炎、白内障 外麦粒腫:Zeis腺(睫毛脂腺)とMoll腺(汗腺)の 急性化膿性炎症 内麦粒腫:Meibom腺(瞼板腺)の急性化膿性炎症 内・外とも黄色ブ菌によるものが多い、ものもらい 霰粒腫:Meibom腺の肉芽腫性炎症、細菌性ではない 眼瞼腺癌との鑑別が重要 眼瞼腫瘍:95%が基底細胞、下眼瞼に多い、転移は稀 クラミジア:結膜炎、細胞内Prowazek小体(封入体) 増殖期に角膜パンヌス(上方球結膜から角膜表層 への血管侵入)が見られる 細菌性結膜炎:肺炎球菌、黄ブ、フル菌が多い 自然治癒傾向、慢性化例には抗菌薬の点眼 春季カタル:春から秋、石垣状の乳頭増殖、若年男児 Ⅰ,Ⅳ型アレルギー、好酸球含む粘稠な眼脂 眼瞼型、眼球型、時に角膜潰瘍形成 アレルギー性結膜炎:好酸球↑,抗ヒスタミン薬点眼 水疱性角膜症:白内障の眼内レンズからの合併 ←角膜内皮細胞減少による、角膜浮腫,混濁,疼痛 Sjogren→びまん性表層角膜炎 ヘルペス角膜炎:点状→線状→樹枝状→地図状角膜炎 自発痛はあるが角膜知覚は低下 翼状片:外部の刺激、加齢が原因で、結膜組織が 鼻側から翼状に増殖、角膜内に侵入、外科切除 円錐角膜:角膜実質の菲薄化、アトピー患者に合併 不正乱視、進行すれば角膜移植 角膜ジストロフィー:両眼の角膜中央部混濁、家族性 匍匐性角膜潰瘍:外傷による化膿性潰瘍、前房蓄膿 抗生物質の全身・局所への大量投与 日本人のブドウ膜炎:Behcet病、サルコイドーシス Vogt 小柳原田病、トキソプラズマ 虹彩毛様体炎(前部ブドウ膜炎)⇔網脈絡膜炎(後部) 前房蓄膿:Behcet病、匍匐性角膜潰瘍 Vogt-小柳-原田病:網膜造影で点状・斑状漏出点が 多数、脈絡膜の色素脱失→夕焼け眼底 メラノサイトに対する自己免疫、若年女性、耳鳴り 眼病期には網膜剥離、肉芽腫性虹彩毛様体炎、 眼底乳頭浮腫が見られる、 ステロイド全身とアトロピン投与 頭痛(漿液性髄膜炎による)漿液性網膜剥離 Behcet:B51が50%、眼症状はほとんどが両側性 前部型:羞明感、充血、前房蓄膿 後部型:急激な視力低下、飛蚊症 眼炎症発作の抑制にはコルヒチンが第1 ステロイド全身投与はしない トキソプラズマ→黄斑変性症 中心性漿液性脈絡網膜症:黄斑部の局所的な網膜剥離 →変視症、フルオレセイン色素蛍光の漏出 視力低下は軽度、一過性の遠視、中年男性、再発 漏出点に光凝固を施行することで治療期間を短縮 網膜中心動脈閉塞は急速なのでレーザー治療無効 突然の視力低下、光視症、cherry-red-spot、 眼球マッサージ、血管拡張薬、高圧酸素投与など 40分以内に血流を回復させる 網膜静脈分岐閉塞症:上耳側静脈、硝子体出血 →硬性白斑:浮腫・出血の持続により フィブリン、脂質などが沈着 軟性白斑:網膜の虚血性変化による、 網膜中心静脈閉塞症:網膜全体の虚血 →血管新生緑内障 側頭動脈炎:浅側頭・眼動脈の血管壁の肉芽腫 網膜中心動脈閉塞、乳頭虚血性変化、軟性白斑 交感性眼炎:穿孔性眼外傷後の両眼性ブドウ膜炎 健常側にも視力障害・羞明、ステロイド、眼摘出 糖尿病網膜症:視力低下は黄斑部の浮腫による 動脈硬化性変化:動脈反射亢進(銅線・銀線動脈)、 動静脈交差現象(静脈の先細り、Salus交叉弓) 高血圧性変化:動脈狭細化、口径不同、綿花様白斑 浮腫の遺残所見としての硬性白斑、乳頭浮腫 Eales病:原因不明の網膜静脈周囲炎、若年男性 再発性の網膜硝子体出血、視力低下、増殖性網膜炎 プールで感染:咽頭結膜炎(アデノ3,7):プール熱 流行性角結膜炎(アデノ8):はやりめ、潜伏1~2日 急性出血性結膜炎:エンテロ70、コクサッキー 加齢黄斑変性:黄斑の蛍光漏出・貯留、蛍光ブロック 脈絡膜由来の新生血管からの出血、前駆として 黄斑部ドルーゼン(Bruch膜の硝子様変性と肥厚) 滲出型(円板型):新生血管を伴う⇔萎縮型 光凝固で治療、視力予後は不良 網膜色素変性:遺伝性に桿体細胞が変性 眼底に骨小体様色素沈着、ERGの平坦化 輪状暗点→求心性視野障害、周辺がやられて夜盲 乳頭浮腫:原田病、炭酸ガス症、悪性高血圧症など 眼内レンズ:眼軸長と角膜屈折率から度数を決定 ERG:色素変性症、糖尿病、鉄錆症などで実施 原発性緑内障:短眼軸(遠視)に多い、片側性高眼圧 ピロカルピンで縮瞳、ダイアモックスで房水産生↓ 閉塞隅角緑内障に対して虹彩切除術 開放隅角緑内障:乳頭上下の神経線維束欠損、 線維柱帯からSchlemm管の間の機能が悪い 傍中心暗点(Bjerrum暗点)、鼻側から進行する 薬物による眼圧コントロール エピネフリン投与→房水産生抑制 高度の眼圧上昇→角膜浮腫 急性緑内障:内顔筋の麻痺による散瞳 視神経管骨折:眉毛部の外上方の外傷による 直接対光反射の減弱・消失、視神経に浮腫が生じる 開放術による減圧、ステロイド、グリセロール 新生児膿漏眼:淋菌性か封入体性、産道感染による 網膜芽細胞腫:Rb(癌抑制)遺伝子が関与 石灰化像、ロゼット形成 【S 耳鼻咽喉科】 ツチ骨-鼓膜張筋、アブミ骨-アブミ骨筋 アブミ骨筋反射:聴覚過敏を防止する 蝸牛感覚細胞:内有毛が1列、外有毛が3列 ラセン器=Corti器、蝸牛感覚細胞+支持細胞 口腔内:咽頭・喉頭にも味蕾がある 上鼻甲介と鼻中隔の間の嗅裂にある嗅上皮で嗅覚 末梢性めまい:回転性→回旋性の眼振 中枢性めまい:垂直性の眼振、慢性的に持続 外耳炎:耳介の牽引により耳痛増強 陰影聴取:一側耳に難聴がある場合に、健側で聴取 補充現象陽性:内耳性難聴で陽性となる 自記オージオグラムで持続音の鋸歯状波の振幅減少 実際の音よりも大きく感じる SISIテスト:補充現象の有無を調べる 温水:注水側に眼振⇔冷水だと逆 頭位を30度上げて外側半規管を垂直にして検査 ABR:Ⅰ波は聴神経の伝導 耳下腺→顔面神経が支配 鼓室形成術:鼓膜再建(側頭筋筋膜)+伝音再建 聴力回復には鼓膜-アブミ骨底板面積比が大事 メニエール:低・中音域の障害、リクルート現象(+)、 温度眼振反応低下、内耳神経以外の神経症状なし 耳閉塞感・感音性難聴・耳鳴り(+)の回転性めまい グリセロール内服で浸透圧利尿で一過性に聴力改善 カロリックテストにて半規管麻痺、多くは一側性 良性~眩暈:回転性めまいは数十秒~数分で消失 積極的にめまい誘発で早期に回復 前庭神経炎:一側性、急性に回転性、悪心・嘔吐 上気道感染に続発、蝸牛神経(-)、自然回復 老人性難聴:内外有毛細胞の変性→高音域から障害 突発性難聴:片側の感音性難聴、発作は反復しない Ⅷ神経症状、耳閉塞感、ステロイド、VitB12薬、 血管拡張薬、高圧酸素により早期治療を行う 1ヶ月で治らなければ回復しない 騒音性難聴:慢性的な騒音(85dB以上)、不可逆性 ⇔音響外傷性難聴一時的な強大音(130dB以上) C5-dip(4000Hz) 、突発性難聴と同じ治療 騒音職場では6か月ごとに聴力検査 会話音域:500,1000,2000Hz 機能性難聴:非器質性、聴性脳幹反応は正常 ムンプス難聴:片側性、聴力予後は極めて不良 ウイルス性内耳炎:ムンプス、麻疹、帯状疱疹 耳毒性薬物:アミノ配糖体系(ストレプト・カナ)、 ループ利尿薬、アスピリン、シスプラチンなど 外リンパ瘻:内耳から中耳への漏出、感音・平衡障害 髄液圧、鼓室圧の急激な変化が誘因、 水流のような耳鳴り、pop音、7日間は保存的治療 急性中耳炎:インフル菌、肺炎球菌、黄ブ菌、乳幼児 鼓膜穿孔に至ると排膿により耳痛は軽快 急性期の耳管通気は細菌侵入を助長するので駄目 慢性中耳炎:鼓膜穿孔、伝導難聴、粘液性耳漏が3徴 急性からの慢性化が多い、肉芽腫を形成、耳痛(-) 緑膿菌感染、側頭骨気胞化不良、糖尿病などによる 乳幼児では乳頭蜂巣の発育抑制、A-B gap 伝音難聴が高度な場合は鼓室形成術 滲出性中耳炎:耳管狭窄(アデノイド、上咽頭癌)、 アレルギー、急性中耳炎の遷延などが原因 鼓室内が陰圧になることで滲出液が貯留、 耳漏・耳痛(-)、ティンパノでB、(稀にC)型 乳幼児期~学童期に多い、耳管機能発達で自然治癒 真珠腫性:耳管狭窄・慢性中耳炎から続発or 先天性 耳痛・悪臭伴う膿性耳漏、内耳の破壊で混合難聴 強い音でめまい(Tulio現象)、顔面神経麻痺 耳硬化症:アブミ骨底と前庭窓の固着で伝音難聴 閉塞感はない、妊娠で増悪、アブミ骨摘出術 アブミ骨筋反射は異常 Willis錯聴:周りがうるさい方がよく聞こえる状態 Carhart notch:2000Hz付近での骨導低下 ティンパノメトリー :外耳道の圧を変える A型:正常、感音性 As:耳硬化症 Ad:耳小骨連鎖離断 B:浸出性中耳炎、鼓膜癒着 C:耳管狭窄症 耳せつ:軟骨部外耳道の毛嚢への化膿性感染、 中耳炎との鑑別が重要 夏に多い、発熱(-)、耳介牽引痛、膿性耳漏 聴神経腫瘍:小脳橋角部(CP angle)に好発 進展で三叉神経症状、顔面神経麻痺、小脳症状 早期から温度眼振反応が高度低下・廃絶 前庭障害は健側に代償されるので目立たない ABRでⅠ~Ⅴ波の間の潜時の延長 聴神経腫で三叉神経に障害→角膜反射低下 Bell麻痺・Ramsay:ステロイド、Vit薬、血管拡張 一側反回神経麻痺:健側声帯が過内転する 上顎癌:リンパ節転移は末期まで起こらない、 扁平上皮癌、後上方型は予後が悪い 骨破壊の有無で慢性副鼻腔炎と鑑別 上顎洞の骨欠損:乾酪性上顎洞炎(アスペル性)、 上顎癌、 術後性上顎嚢胞 術後性頬部嚢胞:15~20年、非炎症性、有痛性 上顎骨折:Le Fort分類、Ⅰ→Ⅲで上行、より重篤 吹き抜け骨折:下直筋の嵌頓によって眼球上転障害 鼻出血:篩骨動脈←内頸動脈、顎動脈←外頸動脈 鼻涙管:涙骨を通って下鼻道に開口 臭鼻症:萎縮性鼻炎、思春期女性、 鼻内の出血、痂皮、悪臭、委縮 上顎洞性後鼻孔ポリープ:一側性、やや女性に多い 急性扁桃炎:溶連、切開排膿、抗菌薬投与 ジフテリア:口蓋・鼻咽腔全体に融合した偽膜 手足口:口腔粘膜に小水疱と潰瘍、白苔はない ヘルパン:口蓋弓、軟口蓋、口蓋垂に小水疱と潰瘍 連鎖球菌:扁桃の膿栓を伴う発赤、ASO高値 慢性扁桃炎:埋没性扁桃に発生、扁桃陰窩中の膿栓 心・腎・皮膚などの遠隔臓器に波及して病巣感染症 習慣性アンギーナ、治療抵抗性の場合は扁桃摘出 扁桃周囲膿瘍:急性の進行、溶連菌、片側性が多い 扁桃被膜と咽頭収縮筋の間に炎症、開口障害 腫脹による口蓋垂の偏位、切開排膿が第1、 咽頭扁桃=アデノイド、思春期までに退縮する アデノイド増殖症:5~6歳、 上気道感染の反復 上咽頭に発生して両側性の鼻閉、いびき 耳管隆起圧迫による滲出性中耳炎 睡眠時無呼吸からの夜尿症、右心負荷 無症状の生理的肥大は経過観察で良い 唾液腺腫瘍:耳下腺(85%)>顎下腺>舌下腺 耳下腺:舌咽・三叉、Stenon管、耳下腺乳頭、漿液性 顎下腺:顔面、Wharton管、舌下小丘、混合性 舌下腺:顔面、大小舌下腺管、舌下ヒダ、粘液性 唾液腺混合腫瘍:多形腺腫、緩慢な腫大、30~40代 無痛性、弾性硬、顔面麻痺は来さない Warthin腫瘍:腺リンパ腫、耳下腺下部、高齢男性 発育は緩徐、無痛性、弾性硬・軟部分が混在 唾石症:Wharton管が長い顎下腺に好発 リン酸Ca、炭酸Caが主成分、摂食時の唾疝痛 白板症:前癌病変、白色斑点、上皮の棘状増殖 口腔、亀頭、陰唇に見られる白色角化 舌癌:早期から顎下部への転移が多い 粘膜内まで→局所切除、粘膜下層→放射線 急性喉頭蓋炎→フル菌によるものが多い、呼吸困難 激しい炎症による発熱・嚥下障害、/ 嗄声は無い 急性声門下喉頭炎(仮性クループ):犬吠様咳嗽、 パラインフル、フル菌、連鎖、黄ブ、喘鳴、嗄声 アドレナ+ステロイド吸入(ネブライザー療法) 仮性クループ:6か月~2歳⇔急性喉頭蓋炎:2~4歳 若年性上咽頭・鼻咽腔血管線維腫:思春期男性、まれ 易出血性、鼻腔後方、男性ホルモンと関係 上咽頭癌:EBウイルスが関係、低分化扁平上皮癌 原発巣症状に乏しい、頸部リンパ節に転移 進展により頚静脈孔症候群、放射線が第1 下咽頭癌:男性は梨状陥凹型←嗄声を生じやすい 女性は輪状軟骨後部型←Plummer-Vinsonに続発 鱗状後部型・後壁型は自覚症状が少なく、予後悪い 頸部リンパ節に転移しやすい、高分化型扁平上皮癌 頭頸部癌で一番予後不良、放射線 喉頭癌:耳鼻科領域で最多、声門癌が多い←嗄声、 早期→放射線、中期→部分摘出、進行期→全摘 食道入口部付近の粘膜ひだを振動させることで発声 頸部リンパ節へ転移:咽頭癌、声門上皮癌 正中頸嚢胞:甲上舌管の一部が残って嚢胞を形成 舌骨体部と癒合しているのでまとめて摘出 側頚嚢胞:第2鰓溝由来、胸鎖乳突下部~咽頭側壁 嗄声:声門が閉まらない→反回麻痺、声帯結節 声帯が固い(粗雑性)→声帯ポリープ、喉頭癌 声帯ポリープ:声帯前方から中央に好発、孤立性 声帯の酷使、上気道炎反復など、小児にはできない 発声指導、咽頭顕微鏡下手術 声帯結節:両側性、前と中央の間 学童や声をよく使う職業、治療はポリープと同じ ポリープ様声帯:両側性、膜様部全体の浮腫、 低音化、呼吸困難、喫煙者、多弁な中年女性 自然治癒はしにくい→咽頭顕微鏡下手術 粘膜上皮下の浮腫状病変を吸引切除 喉頭乳頭腫:HPV 6・11型、喉頭鏡下レーザー手術 小児型は産道感染、再発しやすい、赤い柔かい腫瘤 成人型は白く硬い腫瘤、再発は稀 上皮真珠種:新生児の口腔内の上皮性停滞性嚢腫、 自然消失するから経過観察で良い 先天性耳瘻孔:第1,2鰓弓由来で外耳に生じる 感染時に耳前部が発赤→膿汁排泄 前庭眼反射消失でRomberg現象(+) 通年性アレルギー:減感作療法が有効、皮下注射 減感作:特異抗体に対してIgG4型の阻止抗体が産生 Frey症候群:副交感神経と汗腺が誤って接続され 味覚刺激により耳前部の発赤・発汗 耳下腺の術後に生じる Alport症候群:感音難聴(高音から傷害)、 血・蛋白尿、白内障、円錐角膜 【T 整形外科】 長軸成長:骨端軟骨の軟骨内骨化、成長軟骨板 膜性骨化:横径、頭蓋扁平骨、顔面骨の成長 長管骨栄養:骨端骨幹端動脈と栄養動脈は 成長軟骨体があると吻合しない、閉鎖後に吻合 骨幹端部の栄養は骨端骨幹端動脈から7割、 栄養動脈系から3割、 2型コラーゲン:関節軟骨、加齢で束状化、不溶化 硝子様軟骨の菲薄化 細胞数、弾性線維、Ⅱ型コラ、プロテオ グリカンの量的変化はない 関節液粘度↑:外傷、変形性関節症、SLE 関節内骨折で関節液に脂肪滴が混じる 痛風→針状の尿酸結晶、 化膿性関節炎:関節液は血性、細胞成分↑、曳糸性↓ 曳糸性↓:痛風、RA、血友病 脛骨神経:下腿の屈筋、足関節の底屈 総腓骨神経:下腿の外側筋群、足関節の背屈 四頭筋:大腿直筋(股・屈)、外側広筋、 中間広筋、内側広筋(膝・伸) 上腕二頭:肘・屈、前腕回外、上腕外旋時の外転 二頭:C5、腕橈骨筋腱:C6、三頭筋 C7 腕神経叢:C5~Th1根 L5 前脛骨筋、L5~S2 腓腹筋 筋力低下時のトレーニング: 1 等尺性運動 2 自動介助運動、3 等張性抵抗運動、4 等運動性運動 ギプス内での等尺性収縮運動で廃用性筋萎縮防止 重心:足底から55~56%の位置 髄液圧:80~150が正常、200以上で髄液圧亢進 ALP↑:骨折、骨肉腫、転移性骨腫瘍、 くる病、骨軟化症 造骨細胞の活動により上昇、小児成長期に高い 温熱療法:骨萎縮、関節拘縮、筋緊張亢進に適応 温熱療法が禁忌:急性炎症、知覚障害、局所血流不全 人工膝関節(TKA):RA、高度の変形性膝関節症、 腫瘍の術後、疼痛・可動障害が著しい例 可動域0~130°、60歳以上に適応、感染後は禁忌 開放骨折=複雑骨折、6時間以内ならデブリドマン、 その後に創外固定(一期的に創閉鎖) 6時間を超える場合は2次的に創閉鎖を行う 疲労骨折:骨折像と修復像が混在→骨腫瘍と鑑別 思春期に多い、 疼痛はそんなにない 骨折片の転移は付着する骨格筋による 骨折部を固定することで脂肪塞栓を予防 血流が少ないと骨癒合が起こりにくい →大腿骨頸部、舟状骨、距骨、脛骨中下3分の1 上腕骨外科頸骨折:骨粗鬆の人が転倒時に手を伸展 骨癒合は良好、後遺症で肩関節拘縮 上腕骨骨幹部骨折:投球・腕相撲などで螺旋骨折 固定が不完全だと偽関節、橈骨麻痺が起きやすい 上腕骨顆上骨折:小児骨折で最多、転倒時に肘を伸展 後遺症で内反肘、Volkmann拘縮、正中・橈骨麻痺 転移により肘頭が後方に突出 上腕骨外顆骨折:偽関節になると外反肘 Volkmann拘縮:前腕に生じた区画症候群 前腕屈筋群の虚血性壊死、正中・尺骨の圧迫麻痺 ギプスの除去、さらに進行増悪すれば筋膜減張切開 上腕骨外顆骨折:小児では顆上骨折の次に多い、 外反方向の力で骨折、強い転移を示す 外反肘変形により遅発性に尺骨神経麻痺、 観血的にスクリューを用いた固定 Colles骨折:骨粗鬆症患者、手掌をついた転倒時、 手首のフォーク状変形→Sudeck骨委縮、 手根管症候群(正中神経)、長母趾伸筋断裂 関節面の転移があれば観血的治療 Sudeck骨委縮:骨折術後の急速な自発痛、運動痛 反射性交感神経ジストロフィー、浮腫、骨萎縮 Smith骨折:Colles骨折とは逆に手背をついて骨折 肋骨骨折:第4~8肋骨に多い Malgaigne骨折:片側骨盤の前方・後方骨盤輪骨折 Straddle骨折:前方骨盤輪骨折 ともに尿路損傷をきたすことが多い 大腿骨頸部骨折:若年者は接合術、高齢者は人工骨頭 転子部骨折には内固定術を行う 距骨骨折:頸部での骨折、血流少→体部の阻血性壊死 ギプス固定・観血的固定、荷重を避ける装具着用 踵骨骨折:体部の骨折、Sudeck骨萎縮、 Bohler角の減少、歩行時の疼痛 高齢者の転倒では大腿骨頸部・転子部骨折が最多 小児:骨折>脱臼、拘縮は起きにくい 若木骨折 血行が良くなって過成長があり得る、保存的が主 橈骨神経:上腕骨骨幹部を巻きつくように走行 行軍骨折→中足骨、走者→脛骨近位3分の1 動揺関節:他動的に動かすと範囲を超えた可動性 20度までの屈曲転移なら自然矯正される、回旋は無理 捻挫:関節面の相対関係は正常、骨折・脱臼(-) 靱帯損傷が多い、断裂があると関節不安定性 受傷機転と同方向の力を加えると強い疼痛 半月板断裂:運動時疼痛、膝の引っかかり、異常音 locking:半月板が顆間窩に嵌頓して膝の伸展不能 McMurrayテスト:最大屈曲位から回旋させながら 伸展させる、内旋時疼痛→外側半月板損傷、外→内 半月板は栄養血管が無いので修復が起こりにくい 前十字:着地時に損傷、半数に半月板損傷を合併 前方引き出し(+)、Lachmanテスト 後十字:機能障害は前十字より少ない、保存的治療 後方引き出し(+)、Saggingテスト 内側側副靭帯損傷:膝の靱帯損傷で最多、スキー 外反ストレス試験で陽性、保存的治療優先 膝蓋跳動:靱帯損傷による血性関節液の貯留 膝蓋軟骨軟化症:若年、運動選手、屈曲時疼痛 (半月板損傷に類似)、膝くずれ アキレス腱断裂:つま先立ちが不可、底屈は可能 脱臼:相対する関節面が完全に接触を失った状態 外傷性脱臼:関節内出血が多い、整復後3週間は固定 肩関節脱臼:前方への脱臼が多い、腋窩神経麻痺合併 若年発生では反復性になりやすい バネ様固定:他動運動で疼痛と抵抗、外傷性脱臼で 肘関節脱臼:成人が伸展位で手をつく⇔顆上骨折 後方脱臼が多い、Huter線の乱れ Monteggia骨折:尺骨骨幹部上1/3骨折後に 肘関節から橈骨頭が前方に脱臼 肘内障:橈骨骨頭が輪状靭帯から逸脱しかけた状態 橈骨頭を圧迫しながら前腕を回外で容易に整復 股関節脱臼:後方>中心性>前方の順、 脱臼肢位は屈曲・内転・内旋位となる 先天性股関節脱臼:男女比1:7、開排制限 関節包内脱臼、大転子が高位、腰椎前弯増強 →リーメンビューゲル装具:6か月以内 ⇔オーバーヘッド牽引:それ以降、不成功例 幼児期まで遺残したら大腿骨骨切り術、臼蓋形成術 脊髄ショック:受傷後急性期、損傷レベル以下の 神経機能が完全に脱落、完全尿閉 肛門反射の残存の有無で不完全か完全かを判断 ショック離脱:約1か月、弛緩性→痙性麻痺 頸椎ヘルニア:20~40代の男性、C5/6が最多 腰椎ヘルニア:L4/5,次いでL5/S1 手術適応:膀胱直腸障害、下肢麻痺進行例 圧迫性脊髄麻痺に対しては観血的治療 腰椎ヘルニア手術適応:膀胱直腸障害・下肢麻痺進行例 頚椎症性神経根症:神経圧迫試験(Spurling試験)で 痛み、痺れ感、椎間孔の狭窄による 頸椎後十字靱帯硬化症OPLL:主にC4~C6に多い 頸椎骨軟化症との合併、糖尿病合併、家族集積性 2椎間以下の限局型は前方除圧固定術、 範囲が広いものは後方から脊柱管拡大術 黄色靭帯硬化症OYL:T10~12に好発、後方から減圧 腰部脊柱管狭窄症:中高年男性、前屈位で軽減、 馬尾型で膀胱直腸障害、間欠性跛行、アキレス↓ 椎弓切除術による脊柱管の開大 慢性の経過:頚椎症性脊髄症とOPLL 馬尾性:下肢・会陰部の異常感覚、膀胱直腸障害 脊椎分離:椎弓根部下関節突起が分離→Xpの斜位像で テリア犬の首断裂像、小児~思春期男子、L5が最多 激しいスポーツ活動による、進行するとすべり症に、 すべり症:前方すべりが多い、先天性、加齢性もある 椎体圧迫骨折:前屈による骨折で椎体は楔状形になる →軽度後屈位にてギプス固定、早期より背筋を訓練 側弯←脳性麻痺、神経線維腫症、Duchenne、Marfan 80%は特発性、女子、右凸胸椎側弯、思春期に発症 脊柱側弯の検診:前屈試験、脇線の視診 離断性骨軟骨炎:野球肘 / 膝、軟骨下骨の部分的壊死 関節軟骨の一部が遊離体=関節ねずみ 上腕骨外側上顆炎(テニス肘):ゴルフでは内側上顆 de Quervain病:ド・ケルバン、橈骨茎状突起炎 腱鞘の狭窄で長母指外転筋と短母趾伸筋が障害 繰り返しの手の使用による機械的刺激、中年女性 Dupuytren拘縮:環・中・小指の順の頻度、両側性 中年男性、手掌腱膜の瘢痕化をきたす、進行性 保存療法無効、肥厚した手掌腱膜の切除 Madelung変形:橈骨遠位骨端線の早期閉鎖により 尺骨遠位端背側脱臼で手関節のフォーク状変形 Heberden結節:遠位指関節の屈曲変形、RAと鑑別 大腿骨頭壊死:特発性、ステロイド性(女性、20代)、 アルコール性(男性、40代)変化は骨頭前上部から 初期は帯状硬化、関節面不整像、透過陰影像 間接裂隙は末期まで狭小化しない 特発性骨壊死:透瞭像と骨硬化 Perthes病:大腿骨頭骨端核の原因不明の阻血性壊死 低年齢発症の方が予後良好、3~10歳、骨頭陰影↑ 骨端核の圧潰による扁平化、硬化、裂隙がやや拡大 股関節の開排・内旋が障害→外旋位拘縮 大腿骨頭すべり症:10~17歳、20~40%で両側性 骨頭が後内方へ滑る、 疼痛、跛行、外旋拘縮 2次性徴が遅れていることが多い、肥満者 骨端核の位置を戻して内固定、矯正骨切り術 変形性関節症:関節裂隙狭小化、骨嚢胞、 骨棘形成、骨硬化像、 骨萎縮は無い 先天性内反足:2:1で男児に多い、内反・内転・尖足 片側例・両側例は同数、距踵角↓、自然治癒は無い 徒手矯正後にギプス、Denis-Browne装具 化膿性骨髄炎:一次感染巣からの血行性、黄ブが多い 小児は骨幹端部に多い、成長期男児の下肢長管骨 初期は骨髄腔膿瘍→約10日で骨膜下変化が出現 疼痛と腫脹、仮性麻痺、敗血症を合併 急性期は安静・抗生物質 → 切開排膿、骨開窓 慢性期は病変掻爬、持続洗浄、骨移植など 乳児化膿性股関節炎:頸部から関節包内まで波及 炎症による関節包拡大で病的脱臼 Brodie膿瘍:潜行的に経過する化膿性脊髄炎 四肢長管骨の骨幹端、骨硬化像の中心に骨透瞭像 化膿性脊椎炎:椎体・椎間板を破壊、高齢・免疫↓ 7割が腰椎、発熱+背部痛、脊髄症状、黄ブによる 椎間狭小化、軟骨下骨破壊像、骨萎縮、不整吸収像 脊椎カリエス:Pott三徴:(亀背、冷膿瘍、脊椎麻痺) 圧迫性脊髄麻痺をPott麻痺という 結核性関節炎:股・膝関節に好発、単関節型 初めから慢性に経過:Brodie、Garreの硬化性骨髄炎 結核性骨髄炎、骨梅毒 腕枕でしびれるのは橈骨神経 神経根引き抜き損傷:椎間孔、横突起からの断裂 肘管症候群→尺骨神経麻痺 Guyon症候群=尺骨神経管症候群 手根管症候群:手の橈側に症状、明け方に強い 母指球の委縮、母指対立筋筋力低下 Tinel徴候:手根部掌側叩打痛・放散痛 Phalen test:手首屈曲位保持で症状増悪 脛骨神経:外側、足の底屈、麻痺でつま先立ち不能 総腓骨神経:足の背屈、麻痺で下垂足 軟骨無形成症:軟骨内骨化障害による近位型小肢 常優、脊柱管狭窄、亀背、O脚、前額部突出 骨折(-)、知能発達は正常、予後良好 FGFR3遺伝子の異常を胎内診断 骨形成不全症:Ⅰ型コラーゲン成熟異常 骨芽細胞の異常、易骨折性・難聴・青色強膜 繰り返す骨折と骨癒合により、 四肢の弯曲や変形をきたしやすい →内反膝、脊柱管狭窄の合併が多い 骨Paget病:仙骨関節周囲の骨吸収・骨硬化像 骨変形による神経絞扼、病的骨折 強直性脊椎炎:仙腸骨関節炎が初発→胸腰椎の石灰化 合併症は虹彩毛様体炎、AR、A-Vブロック HLA-B27(+)、RF(-)、CRP(+) 竹状脊椎(靭帯骨化・椎体方形化)、脊椎傍骨化像 骨軟骨腫:原発性骨腫瘍で最多、軟骨肉腫への悪性化 キノコが生えるように成長、、軟骨帽の軟骨内骨化 により発育、10代の膝関節周囲の骨幹端部 骨端線閉鎖後は増大しない、無痛性 成人でも増大するなら悪性化を疑う 内軟骨腫:骨軟骨腫の次に多い、10~20代 指節骨、中手骨、趾骨などの短絡骨の骨幹端部 すりガラス状透瞭像、微小石灰化、骨皮質の菲薄化 片側性多発性のものは悪性化しやすい(Ollier病) 骨巨細胞腫:膝関節周囲、骨端~骨幹端部、20~30代 運動痛、圧痛、病的骨折、境界明瞭な骨吸収像 soap bubbled appearance(地図状骨破壊) 切除・骨移植、再発率が高い、良性~悪性 類骨骨腫:長管骨の骨幹部、10~20代 消炎鎮痛薬が有効な夜間痛、硬化像の中心に透明巣 透明巣(nidus)を含めて切除する 骨肉腫:15歳前後、骨幹端部、大腿骨遠位・脛骨近位 骨の悪性腫瘍では最多、骨Paget病に続発(高齢者) 肺転移が多い、術前化学療法+広範切除術 外骨膜反応:Codman三角、spicula、onion Ewing肉腫:骨幹部、未分化、骨盤・長管骨に好発 虫食い状・浸潤状の境界不明瞭な骨吸収像 onion-peel appearance型の外骨膜反応 発熱・炎症など全身反応、骨髄炎との鑑別 周辺の骨硬化は無い、化学・放射線がよく効く 軟骨肉腫:皮質骨を破壊して軟部組織へ発育 骨幹端~骨幹部、内部に粗大な斑状石灰化 外骨膜性反応(+)、予後不良 Paget病:病的な骨吸収と骨破壊像、ALP↑↑ 骨の悪性腫瘍では癌の骨転移が最多 腫瘍の骨転移は溶骨型が80%、 前立腺癌・腎癌では骨硬化 硬膜内髄外腫瘍が65%:神経鞘腫、胸髄レベル クモ膜下腔の閉塞により尾側での蛋白細胞解離 胸郭出口症候群:腕神経叢・鎖骨下動静脈が挟まれる 痛風:夜間、アルコール、肉食で発作誘発 急性腰痛:股・膝関節を屈曲させ体位を取らせて安静 逃避跛行:患側下肢の疼痛によるもの 小児股関節結核など 偽痛風:ピロリン酸Ca結晶の沈着、膝関節、 偏光顕微鏡で結晶、線状・層状石灰化 変形性関節症を合併、高齢男性に多い 骨盤間欠牽引:椎間板内圧を下げる 軟骨下骨の委縮:関節リウマチの所見 足底板の使用で荷重を外側へ 骨粗鬆症:血清値は正常、単位当たりの骨量が減少 活性型VitD:腸管からのCa吸収↑、 骨形成、骨代謝回転活性化 カルシトニン:骨吸収抑制、骨芽細胞の骨形成促進 喫煙で骨粗鬆症のリスク RA重症例で環軸椎亜脱臼、膝は内外反どちらもあり 【U 精神科】 気質:感情面での先天的な特性 乳幼児ではREM睡眠が5割⇔大人では2~3割 REM睡眠中は寝返りを打たない REM中:低振幅高頻度の脳波、筋トーヌス低下 自律神経が不安定、明瞭な夢を見る REM睡眠行動障害:筋弛緩が欠如、 夢で体験した行動を実演 パペッツの情動回路: 海馬―脳弓―乳頭体―視床前核―帯状回 記銘、保持、追想、再認 記銘力の検査:4桁の数値を逆から言わせる Pick病→滞続言語 ナルコレプシー:睡眠発作、入眠時幻覚 脱力発作(カタプレキシー)、睡眠麻痺(金縛り) ←精神刺激薬(覚醒水準↑)、三環系(レム防止) 自我意識の異常:離人症、作為体験、解離症状など 思考の異常:思考過程、体験、内容の異常 思考制止はうつ病 ⇔ 思考途絶は統合失調症 炭酸リチウム:躁病、気分安定薬、脱リン酸化阻害 リチウム中毒(嘔吐、振戦、多尿、痙攣、意識障害) 定型型:ハロぺリ、クロルプロマジン、 ドパミン受容体の遮断、錐体外路症状、 自律神経症状、便秘、不整脈、悪性症候群 三環系:モノアミン再取り込み阻害、イミプラミン 抗コリン作用、心血管系への影響 クロミプラミン、アミトリプチリン SSRI・SNRI:副作用少ない、不安症状を早期に改善 抗不安薬(マイナートランキライザー)、睡眠導入薬 ジアゼパム:GABA作用を増強、身体依存形成 抗痙攣、筋弛緩作用 神経刺激薬:メチルフェ二デート、覚醒水準を上げる 抗精神病薬:統合失調症に、オランザピン、リスペリ、 ハロぺリ、クロルプロマジン フェニトイン:抗てんかん薬、血中濃度測定 中毒症状で小脳失調、長期服用で歯肉肥厚 双極型うつ病:循環気質、遺伝素因多い、リチウム 単極型:高齢ほど病相期が長くなる、延長 うつ病では意識障害なし うつ病の妄想:罪業、貧困、心気妄想が三大 うつ病の自殺は初期・回復期に多い 電気痙攣療法:うつ病で希死念慮が持続、 薬物療法に反応しない場合に適応 統合失調症、躁病の興奮状態にも適応 症状精神病:脳の機能的変化、二次的なもの 全身感染症、内分泌代謝障害、急性中毒、産褥期 ペラグラ、SLE(せん妄)、甲状亢進(躁状態)など 機能的変化のみで器質変化は伴わない 言葉のサラダ:高度の滅裂思考 ⇔軽度なものは連合弛緩:大意はつかめる 側頭葉てんかんで性格変化 機能性幻覚:現実の知覚と並行して幻覚が生じる Wechsler成人知能検査(WAIS):IQ算出、≦70で遅延 MMSE:認知障害の検査、25以下で疑い 長谷川HDS-R:老年認知症の評価、20点以下 子供に認知療法は難しい→箱庭、遊戯療法 インターフェロン中にうつ症状が出たら中止 メランコリー型:循環気質→明るく快活、秩序志向型 せん妄に対しては抗精神病薬が第一 非定型精神病:急激な発症、周期性の経過 意識障害を伴う、感覚性の幻覚、浮動的妄想 感情疎通性は保たれている、予後良好 統合失調症:モノアミン神経伝達物質の異常 定型型抗精神病薬は陽性症状に対しては効く 陰性に対しては非定型(リスペリ、オランザ) 精神分析療法は禁忌 解体型(破瓜型):思春期、緩徐、陰性症状が主 著しい思考障害、難治性で予後不良 緊張型:20歳前後、急性に発症、慢性に進行 緊張性興奮と緊張性昏迷を繰り返す 妄想型:30歳前後、陽性症状が主、幻覚・妄想 人格の崩壊が少ない Schneiderの一級症状:幻聴(考想化声) 作為体験、妄想知覚 Bleulerの4A:連合弛緩、両価性、感情障害、自閉 緊張病症候群:運動面での意思疎通障害、昏迷・興奮 拒絶症、思考途絶が見られる Alzheimer型認知症は女性に多い Gerstmann症候群:手指失認、左右障害、失書、失算 の4徴、構成失行を合併しやすい Balint症候群:両側頭頂葉の広汎な障害 精神性注視麻痺(視線を一定方向にしか向けられ ない)・視覚失調(対象物をうまくつかめない)・ 視覚性注視障害(注視物以外に注意しない)の3徴 Anton症候群:後頭葉障害にて失明(皮質盲)が あるが、患者が自覚していない、否認する 側頭葉症候群:性格変化(粘着性、爆発性)、記憶障害 分裂気質:非社交的、控え目、小心、敏感、無頓着 統合失調症の病前性格 循環気質:社交的、現実的、協調的で 喜怒哀楽が激しい、躁鬱病の病前性格 粘着気質:几帳面で執着強い、繊細さに欠けて ときに激怒する爆発性、てんかんの病前性格 執着性格:凝り性、几帳面、責任強い、躁鬱病 メランコリー親和性格:他者優先で争いを好まない 躁鬱病と統合失調の合併は予後が良い←循環気質 パニック障害←SSRI、三環系+抗不安で治療 強迫性障害:遺伝的要因によるセロトニン調節障害 病識あり、治療意欲あり、抗うつ薬、SSRI 強迫性障害の治療:精神分析、森田、行動療法 解離性障害:健忘、遁走、多重人格 不安神経症:自律神経症状を伴う不安発作 窒息感、心悸亢進、胸部苦悶感→二次性に死の不安 離人感:神経性障害、うつ病、統合失調症 不安発作で意識消失はない 転換性障害:演技的、疾病利得、睡眠中には起きない 境界型人格障害:人格全般にわたっての不安定性 老人の不眠は早朝覚醒 妄想性障害:中年以降、単一の持続する妄想 Asperger:人見知りしない、自閉症より高年齢で発症 自閉症:言語の理解・表出・非言語性が遅れる ADHD:脳内ドパミン神経系の機能不全、 7歳以前の発症、6か月以上持続、広汎性、不器用 全体の2~7%、メチルフェ二デートで治療 Gilles de la Tourette症候群:運動性+音声チック 遺伝的要因が強い、ハロペリドールで治療 シアナマイド:アセトアルデヒド脱水素酵素を阻害 →無理やり二日酔い状態、抗酒薬 アルコール離脱症候群:痙攣、小動物幻視、 振戦せん妄に対してジアゼパム Liepmann現象:閉眼させて眼球圧迫しながら 検者が暗示するものが幻視として見える ハロぺリ、ジアゼパム、補液+VitB1補給 低Mg血症のためにてんかん発作の出現 アルコール幻覚症:意識清明下での幻聴と著明な不安 Wenicke脳症:意識障害、眼球運動障害、失調性歩行 振戦せん妄からの移行、半数がコルサコフへ Korsakoff症候群:側頭葉の委縮、VitB1欠乏 アルコール、CO中毒、脳腫瘍などが原因 記銘力障害、失見当識、作話、健忘を呈する 嫉妬妄想←アルコール依存や認知症で、了解可能 身体依存:モルヒネ、アルコール、バルビツール酸系 覚醒剤精神病←抗精神病薬で拮抗 覚醒剤乱用で妄想・幻覚 【V 皮膚科】 顆粒層:顆粒細胞内に張原線維とケラトヒアリン顆粒 有棘層:有棘細胞:内部に張原線維 Merkel細胞(触覚受容体):基底層付近に局在 Langerhans細胞(中にラケット状のBirbeck顆粒) 骨髄由来CD1a、CD45陽性、紫外線照射で減少 メラノサイト:有棘と基底の間、神経提由来 内部のメラノソームの数と大きさで皮膚の色が違う 紫外線、ACTH、性ホルモン、妊娠で産生能増加 基底~顆粒が6週間、角層で2週間、爪母は表皮 デスモソーム:有棘細胞間 ⇔ヘミ:基底細胞と基底板の間 角化に関係:張原線維(トノフィラメント)、 ケラトヒアリン顆粒、デスモゾーム エクリン腺:口唇・亀頭・陰茎以外の全身に分布 特に手掌・足底・額に多い、水分だけを分泌 アポクリン腺:毛の生えている周囲に存在 腋窩・乳房・外陰、情緒刺激により発汗、臭気 フェニルアラニンがチロジナーゼ↓を抑制 →フェニルケトン尿症で色素低下 チロシン→ドーパ→→メラニン 丘疹:5mm以下 ⇔ 結節:5mm以上 中・長波長紫外線(UVB、UVA)が真皮層に到達 日焼けはUVBによる 紫外線で症状:種痘様水疱症、色素性乾皮症 びらん:基底層まで、瘢痕(-)⇔ 潰瘍は真皮まで cafe au lait斑:表皮基底層の限局性メラニン沈着 皮膚掻痒:悪性リンパ、慢性腎不全、 胆汁うっ滞、寄生虫など 粘膜疹:扁平苔癬、水痘、梅毒、カンジダ、 口腔粘膜に多い Darier徴候:皮疹部を擦ると掻痒性膨疹を生じる 肥満細胞腫に特徴的 Kobner徴候:健常皮膚に刺激を与えると同一皮膚病変 扁平苔癬、尋常性乾癬、扁平疣贅、自家感作皮膚炎 Nikolsky現象:健常皮膚の擦過で容易に剥離・水疱 天疱瘡 、SSSS、TEN、先天性表皮水疱症 Auspiz:鱗屑除去で点状出血を起こす、乾癬 Tzanck試験:水疱症の細胞成分を鏡検 天疱瘡、単純疱疹、帯状疱疹、水痘に実施 貼布試験:Ⅳ型、検体貼付は24~48時間 剝離後20~30分後と24時間後に判定 リンパ球刺激試験DLST:薬剤を患者リンパ球に 添加して増殖能を検討 、Ⅳ型 皮内試験・スクラッチテスト・プリックテスト:Ⅰ型 最小紅斑量試験:UVB照射でMED測定、光線過敏に 軟膏:乳剤性>油脂性>水溶性の順に経皮吸収 密封療法:吸収性を高める、夏場には行わない 慢性湿疹、vidal苔癬、乾癬など乾燥している疾患 PUVAが有効:掌蹠膿疱症、菌状息肉腫、乾癬、白斑 アトピー性皮膚炎、円形脱毛症 活性型VitD3:角化細胞の分化誘導・増殖抑制 乾癬・魚鱗癬に有効 ルビーレーザー:太田母斑など 色素レーザー(ダイレーザー):単純性血管腫 温熱療法:スポロトリコーシス、乾癬、慢性湿疹など 凍結療法:尋常性疣贅、日光角化症、太田母斑など 放射線治療:皮膚リンパ管腫、ケロイド ステロイド皮膚副作用:ステロイド挫瘡、多毛 線条皮膚委縮、毛細血管拡張、魚鱗癬様変化 酒さ様皮膚炎、色素脱失、口囲皮膚炎 湿疹:表皮細胞間浮腫(海綿状態) 接触皮膚炎:一次刺激性とアレルギー(Ⅳ型)性 一次刺激性は濃度依存性にパッチテスト陽性 アトピー性皮膚炎:冬から春、夏に増悪、 掻痒を伴う湿疹、思春期を過ぎると難治性 湿疹の強い所にステロイド外用、タクロリムス アトピーの合併症:白内障、網膜剥離、伝染性軟属腫 Kaposi水痘様発疹(HSV1、2感染)、 伝染性膿痂疹 Vidal苔癬(慢性単純性苔癬):何度も掻く所が苔癬化 貨幣状湿疹:四肢伸側、腰、臀部、強い掻痒、冬季 老人性乾皮症、アトピーに合併 自家感作性皮膚炎:湿疹・皮膚炎が増悪し、 抗原が血行散布されることで全身性に湿疹変化 貨幣状湿疹、接触皮膚炎、うっ滞性皮膚炎から発生 うっ滞性皮膚炎:下腿の下1/3、静脈環流異常が基盤 掻痒、湿疹性変化、ヘモジデリン沈着、潰瘍化 脂漏性皮膚炎:頭部・顔面・腋窩・陰股部などに好発 常在脂好性真菌のマラセチアが炎症の原因 膨疹:真皮上層の浮腫、境界鮮明、掻痒感 血管性浮腫:膨疹、痒みは軽度、利尿薬は無効 淡紅色の境界不明瞭な真皮下層・皮下組織の浮腫 眼瞼、口唇、陰部などに好発 多形滲出性紅斑:四肢伸側に急速に多発→水疱・浮腫 虹彩状の紅斑、対称性、軽い掻痒感、潰瘍化はない マイコ、HSV、細菌感染、薬物、アレルギーが原因 表皮剥離面積が10%以下→SJS、30%以上→TEN Stevens-Johnson症候群:全身性に紅斑、粘膜病変 眼部粘膜炎・角膜炎から視力障害、多くは薬剤性 ステロイド全身投与、予後不良 固定薬疹:皮膚粘膜移行部、同一部位に再発 結節性紅斑:下腿伸側に熱感を伴う有痛性皮下結節 Behcet、サルコ、結核、UC、Crohnにて見られる 下肢挙上を行った上で安静 Bazin硬結性紅斑:小葉性脂肪織炎、結核疹が多い 下腿にびまん性隆起性の暗赤色浸潤性紅斑 組織に乾酪壊死、リンパ球浸潤、巨細胞を認める 結節性紅斑よりも急性炎症反応は弱い 下腿の安静で鬱帯防止、重症例にステロイド Sweet病:先行感染後に圧痛を伴う多発性浮腫性紅斑 口腔内アフタ、結膜炎、WBC↑、好中球↑ 悪性腫瘍の合併を精査する 尋常性天疱瘡:裂隙に多数の細胞成分、基底膜層直上 デスモグレイン3(粘膜優位型)か1+3(全身型) 口腔内びらんでの初発が多い 紅斑性天疱瘡:胸腺腫、MG、SLE、悪性腫瘍の合併 落葉状天疱瘡:弛緩性小水疱、表皮の浅層に限局、 角膜下水疱、粘膜病変は稀、デスモ1のみ 類天疱瘡:表皮細胞と基底膜の間、粘膜疹は稀 高齢者、内臓癌の合併 Duhring疱疹状皮膚炎:グルテン過敏腸症の合併 真皮乳頭部にIgAの沈着を認める 掌蹠膿疱症PPP:手足に紅斑を伴う無菌性嚢胞 母指球部、小指球部、土踏まず部に小水疱→膿疱化 慢性扁桃炎・胆嚢炎など病巣感染が関与 胸・鎖・肋骨の異常骨化、X線にて骨硬化像 ステロイド軟膏、VitD3外用、PUVA療法 壊疽性膿皮症:膿疱、結節が多発、辺縁隆起性潰瘍 UC、Crohn、大動脈炎症候群、MDS、白血病合併 尋常性白斑:抗メラノサイト抗体、境界明瞭な白斑 老人性白斑:老化によるメラノサイト機能低下、 数の減少、散在性の10mm未満の白斑 雀卵斑:そばかす、メラニン産生能が亢進、夏に増悪 肝斑:しみ、左右対称性、女性ホルモンの影響、日光 HSV:1型は三叉神経節に、2型は仙椎神経節に潜伏 帯状疱疹:片側の神経領域に疼痛と紅暈有する小水疱 肋間神経が最多、頸部、三叉、腰部、坐骨など 三叉第1枝領域にて外眼筋麻痺 治癒後に帯状疱疹後神経痛 Tzanck試験にてBallooning cellを確認 HPV:6,11型が尖圭コンジローム、2型が尋常性疣贅 Gianotti病:B肝初感染による、予後良好、再発なし 四肢末端に対称性に紅色小丘疹、上行性、+肝炎像 グロブリンとワクチンで治療 伝染性軟属腫:みずいぼ、ポックスウイルス、 ピンセットで除去、冷凍凝固 下疳=STD性の潰瘍 硬性:梅毒性 ⇔ 軟性:デュクレー桿菌感染 皮膚結核症:尋常性狼瘡、皮膚疣状結核、 皮膚腺病、Bazin硬結性紅斑 せつ・癰:黄ブ菌の経毛孔性感染、有痛性紅色結節 蜂窩織炎:真皮深層~皮下脂肪組織にびまん性浸潤 ブ菌、連鎖球菌が多い、拍動性疼痛、全身症状強い 伝染性膿痂疹:とびひ、A連菌による痂皮性膿痂疹と 黄ブ菌の外毒素による水疱性膿痂疹 水疱性:容易に破れる→伝染力強い、SSSSへ移行 痂皮性:膿疱、痂皮を生じる、季節を問わない 丹毒:β連菌の深部感染、顔面・下肢の境界明瞭な 浮腫性紅斑、圧痛・熱感(+) 白癬:皮膚糸状菌感染、足白癬が水虫、 頭部白癬→Celsus禿瘡、人畜共通、毛髪脱落、 スポロトリコーシス:土壌の菌が擦過傷から侵入 真皮内で増殖、皮下結節→潰瘍、秋から冬に多い ヨードカリ長期内服、イトラコナゾール、温熱療法 疥癬:ヒゼンダニ、STD、夜間に掻痒、硫黄が効く 癜風:夏場、脊中の褐色斑 真皮メラノサイト由来:青っぽい、太田母斑、蒙古斑 太田母斑:片側性に三叉1・2枝領域、粘膜にも沈着 蒙古斑:1歳頃から消え始め5~6歳で完全に消失 単純性血管腫=ポートワイン母斑、生下時から存在 自然消退しない、パルス色素レーザー 結節性硬化症:大脳皮質・側脳室に硬結節が多発 顔面血管腫と中枢神経症状(てんかん、知能障害) 皮膚:左右対称性血管線維腫、葉状白斑、なめし皮 皮膚病変は治療しても再発しやすい 頭部CTにて脳室壁に沿った結節状石灰化 神経線維腫症1型=von Recklinghausen病 皮膚神経線維腫、カフェオレ、若年性黄色肉芽腫 脊柱側弯、虹彩小結節、視神経膠腫 神経線維腫、髄膜腫、神経膠腫、軽度の知能低下 対称的にレーザー、腫瘍摘除術 神経線維腫2型=両側性聴神経鞘腫、皮膚神経鞘腫 Sturge-Weber:顔面片側三叉1・2枝に単純性血管腫 痙攣発作、知能障害、片麻痺、血管腫と同側に牛眼 脳軟膜血管腫、脈絡膜血管腫、脳溝に沿った石灰化 色素失調症Bloch-Sulzberger症候群:X優性 男児は死産、出生時より四肢に紅斑・小水疱(炎症期) →疣状苔癬期(2~3ヶ月後)→色素沈着期と進行 色素斑は思春期までに消失、 眼病変(斜視・白内障)、痙攣、知能障害、骨病変 Ehlers-Danlos症候群:コラーゲン形成異常、常優 皮膚の過伸展、関節過可動、易出血性、 掌蹠角化症:皮膚肥厚、癌に合併、レチノイド内服 尋常性魚鱗癬:下腿前面と背部に多い、乾燥と鱗屑 夏に軽快、冬に増悪、角層の肥厚、顆粒層の減少 アトピー性皮膚炎をよく合併、思春期以降軽快 後天性魚鱗癬では悪性腫瘍を疑う Darier病:脂漏部位に角化性小結節が多発、常優 思春期前後に発症、発汗・日光暴露で悪化 尋常性乾癬:tuenover短縮による反応で基底膜が延長 頭・肘・膝に好発、境界明瞭な扁平隆起状紅斑 角層直下に好中球浸潤(Munro微小膿瘍) Kobner現象、Auspitz現象(+) ステロイド外用(内服は禁忌)、PUVA、VitD3外用 乾癬性関節症:強直性脊椎炎、反応性関節炎 類乾癬:鱗屑を伴う境界明瞭な紅斑 局面性類乾癬から菌状息肉腫への移行 扁平苔癬:不整形扁平な紫紅斑、表皮の過角化、 基底層の液状変性、顆粒層の肥厚、Kobner現象(+) 難治性、四肢屈側と体幹、口腔内に粘膜疹、 丘疹内部に白色の線(Wickman線条)、 薬剤誘発性、金属、C肝、骨髄移植などで生じる 黒色表皮腫:頚部、腋窩、陰股部の色素沈着、 角質肥厚でザラザラ、胃癌を合併→内視鏡検査 Gibert薔薇色粃糠疹:鱗屑を伴う淡紅色斑が多発 母指頭大の紅斑落屑性局面(ヘラルドパッチ)、 クリスマスツリー状紅斑、若年女性、自然寛解 脂漏性角化症(老人性疣贅):顔面・躯幹に丘疹 表面に光沢、ブドウの房状の凹凸のある腫瘤 表皮内に偽角化嚢腫、乳頭腫症、異型性(-) Leser-Trelat徴候:老人性疣贅・色素斑が 掻痒を伴って急速に多発、悪性腫瘍合併を疑う ケラトアカントーマ:噴火口状の角化性丘疹 顔面に好発、自然退縮、有棘細胞癌と鑑別 グロムス腫瘍:爪床下にできて激痛、単発 ケロイド:ステロイド含有テープ、局注、外用 などの非観血的治療を行う Bowen病:表皮内有棘細胞癌、慢性湿疹様、疼痛なし ヒ素、日光、HPVが誘因、20%に内臓癌合併 乳房外Paget病:高齢者の腋窩・外陰部周囲 アポクリン汗腺由来、明瞭な紅斑、湿疹と誤診する 基底細胞癌:皮膚癌の約1/2、顔面正中部、高齢者 腫瘍細胞の柵状配列、日光に当たる所、 放射線、ヒ素、脂腺母斑が誘因となる 発育が遅い、遠隔転移は稀、予後良好 有棘細胞癌:物理的要因、淡紅色で表面顆粒状、 日光角化症、色素性乾皮、白板症、Bowen病から 増大すると潰瘍形成、悪臭、早期にリンパ節転移 日光角化症(老人性角化症)表皮内有棘癌の早期段階 Merkel細胞癌:高齢者の顔面に好発、悪性度高い 悪性黒色腫:メラノサイトの悪性腫瘍、極めて悪性 足底と指趾爪部に多い、ほくろとの鑑別 しみだし、衛星病巣、5-S-CDがマーカー 色が濃いほど悪性というものではない 部分切除は転移を促進するため禁忌、放射線× Kaposi肉腫:HHV8型が関与、免疫不全状態 菌状息肉腫:皮膚T細胞悪性リンパ腫 紅斑期(約20年)→扁平浸潤期→腫瘍期 表皮内に息肉症細胞、PUVA、IFN-γ Pautrier微小膿瘍:息肉症細胞の集簇で空隙 Sezary症候群:T細胞系皮膚悪性リンパ腫の一種 50代~、強い掻痒、紅皮症、脾腫、表在リンパ腫大 核が異常分葉したT細胞 (Sezary細胞) Langerhans細胞組織球症(組織球症X): Langerhans細胞の反応性増殖症、 眼球突出・尿崩症・頭蓋骨のpunched-out-lesion ペラグラ:地方病性紅斑、ニコチン酸欠乏、 (胃切除、アルコール中毒、イソニアジド) 露光部の紅斑、胃腸・神経症状、カザールの首飾り 晩発性皮膚ポルフィリン症:長期飲酒に伴う肝障害 →肝のウロポルフィリノーゲン脱炭酸酵素低下 遮光、瀉血、禁酒 、鉄キレート薬投与 色素性乾皮症:DNA修復酵素(エンドヌクレアーゼ) 基底細胞癌、有棘細胞癌、悪性黒色腫の発生母地 紅皮症:皮膚T細胞リンパ腫、毛孔性紅色粃糠疹など 全身に多量の落屑を伴う卸し金様の丘疹 網状皮斑(livedo):動脈側での末梢血管循環不全 クリオグロブリン血症、SLE、結節性多発動脈炎 線状皮膚萎縮症:スポーツでの過伸展、 ステロイド外用、急激な体重増加 乳児寄生菌性紅斑:カンジダ感染症 乳児脂漏性皮膚炎:生後3~6か月、 皮脂成分の増加による、スキンケアが大事 尋常性狼瘡:結核性、有棘細胞癌の前駆 Weber-Christian病:脂肪織炎、四肢に好発、有痛性 弾力線維性仮性黄色腫:真皮の弾力線維の断裂、膨化 皮膚の皺、頸部、腋窩に黄色皮疹 脂腺母斑:小児の頭頂部、基底細胞癌の合併 輪状紅斑:リウマチ熱 常・優の皮膚疾患:尋常性魚鱗癬、von hippel、 結節性硬化症 尋常性毛瘡:髭の細菌性難治性感染症 慢性円板性エリテマトーデス:鱗屑、 中央部が脱色、凍瘡様の瘢痕形成 皮膚筋炎:多形皮膚委縮(poikilo derma) 単純疱疹:水疱細胞診でウイルス性多核巨細胞 【W 泌尿器科】 Sertori細胞:精細管内でFSHの刺激を受けて 精子の形成・維持に関与、放射線感受性高い Leydig細胞:間質に存在、LHの刺激を受けて テストステロンを分泌する、感受性低い 勃起:副交感神経 ⇔ 射精:交感神経 精液:前立腺液20%、精嚢分泌液80%、精巣成分1% 精液中のPGに子宮収縮作用 精子は精巣上体内で成熟する 精巣:筋膜の代わりに白膜を持つ 膀胱の筋膜は内縦・中輪・外縦の三層 尿管は25~30cm、総腸骨動脈の腹側を走行 手前からVAN Gerota筋膜は副腎も覆う 小児には尿道カテーテルを施行せずに腎瘻術 乏尿:400ml以下、無尿:100ml以下 正常尿:1.005~1.025、RBC・WBC 5/1視野400倍 糸球体性血尿:AGN、IgA腎症、MPGN 非糸球体性:尿路悪性腫瘍、外傷、結石、動静脈奇形 腎杯から尿道までが移行上皮 IVP:静脈性尿路造影、DIP:静注腎盂造影 DIPでは大量の造影剤を使うので鮮明な像が得られる Cr2.0以上、アレルギー、ヨード過敏では禁忌 原発性VUR:膀胱三角部の形成不全、両側性が多い 嚢胞腎:多数の嚢胞により正常腎組織が圧迫→腎不全 常優、必ず両側性、脳動脈瘤、肝・膵嚢胞を合併 幼児型は常劣で重症、多数の小嚢胞 ポリチスチン1の異常→心血管系の合併症、高血圧 海綿腎:30代以降の男性、両側腎錐体内に小嚢胞 両側乳頭にブドウの房状陰影、多発性結石、感染 腎機能は保たれる、結石と感染に対する治療 馬蹄鉄腎:尿管は腎の前面、背屈位で腹痛増強 尿管異所開口:通過障害→感染・水腎症を合併 患側腎機能不良の場合は腎尿管摘除術 尿管瘤:重複尿管の上方腎盂からのものが70% (異所開口のやつ)、蛇頭像cobra head sign 尿道下裂:陰茎索による陰茎の腹側屈曲、短小化 尿失禁・尿路感染(-)、幼児~小児期に外科手術 一期目で索状物摘除、二期目で尿道形成術 膀胱憩室→二段排尿、尿道圧迫による排尿困難 停留精巣:軸捻転、鼠径ヘルニアなどを合併 他部位の先天異常(特に尿路系)を合併しやすい 低出生体重児に多い、3~5歳で精巣固定術 新生児の3~4%、半数以上が1年以内に自然下降 アスピリン長期内服→急性間質性腎炎→乳頭壊死 糖尿病、腎盂腎炎の重症例でも乳頭壊死 腎損傷:Ⅱ度(裂傷)までは保存的に治療 逆行性腎盂造影は感染の危険があるのでやらない 点滴静注性尿路造影は実施する 振子部-球部-尿道膜様部-尿道前立腺部 騎乗型尿道損傷は尿道球部、淋菌尿道狭窄は前部尿道 骨盤骨折で尿生殖隔膜を損傷→尿道膜様部の損傷 尿道外傷直後には逆行性尿道膀胱造影 膀胱腸瘻の半数の症例に糞尿が見られる 腎細胞癌:後天性嚢胞性腎疾患、Lindauに合併 近位尿細管由来の上皮性悪性腫瘍、Grawitz腫瘍 反復性無症候性血尿、腰背部痛、腹部腫瘤が3徴 無症状性も多い、尿細胞診陽性率は低い 根治的腎切除:Gerota筋膜と副腎も丸ごと切除 補助的に免疫療法、化学・放射線には抵抗性 精索静脈流入部閉塞により精索静脈瘤 尿管癌:尿感の下1/3に多い、移行上皮癌再発が多い 膀胱癌:乳頭状移行上皮癌、膀胱底部に多い ⇔尿膜管腫瘍:腺癌、膀胱頂部に多い 表在癌には経尿道的腫瘍切除+術後膀胱内注入療法 浸潤癌には膀胱全摘、放射線、抗癌薬 芳香族アミンはβ-グルクロニダーゼにより 分解され膀胱癌の原因 尿道カルンクル:外尿道口付近の米粒大良性腫瘍 PSA:prostate specific antigen、前立腺特異抗原 前立腺生検:経直腸か経会陰 高分化型が3切片以内なら経過観察 前立腺癌:転移があれば抗男性ホルモン療法が中心 骨転移は骨形成性、骨痛あり、肺 骨 肝の順に転移 前立腺全摘後に外尿道括約筋損傷により尿失禁 全摘は根治を目指すときだけ、転移例には行わない 前立腺肥大:肥大の程度にかかわらず症状あれば治療 前立腺肥大症の第一:α1遮断薬 精巣腫瘍:1~10歳と20~40歳、転移あれば化学療法 小児では卵黄嚢腫瘍、奇形腫が多い 成人ではセミノーマ、胎児性癌が多い セミノーマ:精上皮腫、頻度は40%で最多、予後良好 特異的マーカーなし、放射線がよく効く 高位摘除(内鼠径輪の高さで精索切断)、 +後腹膜リンパ節廓清+放射線、非セミには化学 停留精巣でリスク10倍、肺・肝・腎に転移 AFP↑:卵黄嚢腫瘍、奇形癌、胎児性癌 hCG-β↑:絨毛癌、 LDH:セミノーマ 陰茎癌:早期からリンパ行性に浅鼠径リンパに転移 亀頭部・冠状溝に好発、 尿路結石:夏季に多い、脱水時に発症、静的職業 肋骨脊柱各部CVA叩打痛、下腹部~会陰の痛み 尿路結石の手術適応:結石の長径が10mm以上、 腎機能障害、難治性尿路感染症合併時 ←ESWL、経尿道的破砕術TUL シュウ酸Ca結石が多い、全体の80% リン酸Ca:Cushing、甲状亢進、アセタゾラミド、 ステロイド、尿流停滞などが原因 シスチン結石:尿のアルカリ化、D-ペニシラミン 投与で溶けやすくする、X線で淡く映る シスチン尿症:Na-塩基性アミノ酸共輸送体障害 尿酸結石に対してループ・プロベネシドは禁忌 中年女性の再発性結石→副甲状腺亢進を考慮する 淋菌:白血球内にグラム陰性双球菌 淋菌性尿道炎:前部尿道の炎症・狭窄 膀胱炎:頻尿、排尿時痛、尿混濁が3徴 発熱はない 男性では結石や排尿障害がある場合に多い 漆喰腎:結核性膿腎症の内容物濃縮・石灰化による 腎盂腎炎:膿尿、発熱、腹痛、CRP↑、赤沈↑ 膀胱炎からの続発、十分な水分摂取と抗菌薬投与 精巣上体炎:大腸菌、クラミジア、尿道から逆行性 両側性だと不妊の原因、発熱、有痛性、触診で硬結 精巣挙上で疼痛軽減=Prehn徴候(-) 精巣炎:15歳以上でムンプス罹患後、ワクチンで予防 急性前立腺炎:高熱、膿尿、頻尿、排尿痛 前立腺マッサージは菌血症になるから駄目 慢性前立腺炎:非細菌性が最多、原因不明 マッサージ後に膿尿、前立腺結石が促進 神経因性膀胱:松傘状、VURを合併 切迫性尿失禁:大脳-脳幹が障害、無抑制性 尿意は感じるが排尿反射を抑制できない 反射性尿失禁:脳幹-脊髄、反射性 尿意なし、不随意的反射的な排尿 溢流性尿失禁:脊髄-膀胱、運動麻痺性・自律性 膀胱容量↑、内圧上昇による尿の漏出 精巣捻転症:精巣挙上で疼痛増強=Prehn徴候(-) 挙睾筋反射が消失、6時間以内、対側も固定術 不妊の半数は男性側因子 持続勃起症:白血病、外傷、神経疾患が原因 排尿困難(-)、24時間以内に治療 急性腎皮質壊死:突然の無尿 三環系抗うつ薬・抗ヒスタミンによる抗コリン作用 カテーテル留置の合併症:膀胱結石、尿道皮膚瘻、 尿路感染 尿路閉塞解除直後は多尿・低Na・低Kになる 腎動静脈瘻:腎腫瘍、腎損傷、先天性 【X 放射線科】 電離放射線:物質透過時に物質をイオン化 荷電粒子:α、β、陽子、電子、重イオン線 非荷電粒子:X線、γ線、中性子線 非電離~:可視光、紫外線、超音波 X線:電磁波、短波長なので物質をよく透過 X線管の中で陰極から高速で放たれた電子が陽極の ターゲット(タングステン)にぶつかって発生 エコー:Bモード=Brightness Mモード=Motion / Movement MRI:静磁場にて体内のプロトンの方向をそろえて RFパルスを加えて止めて、戻るときの(緩和現象) エネルギー放出を測定する T1=縦緩和時間、 T2=横緩和時間 FLAIR:水の信号を抑制したT2、脳室周囲病変 早発障害:造血、粘膜、皮膚、造精、脱毛 晩発障害:白血病、癌、白内障、肺線維症 骨盤部X線:月経開始後10日以内(10days rule) 放射線業務:赤血球、白血球を6か月毎 皮膚変化、白内障を3か月毎 線量限度:50mSv/年、100mSv/5年 Kerley 線:肺小葉間隔壁肥厚による、液体貯留 線維性変化が原因 A:上肺野、肺門から肺野への放射状陰影 B:肋骨横隔膜直上、肺水腫、肺線維症、 癌性リンパ管症 C:肺野の網状影(下肺野)、サルコ、塵肺症 両側肺びまん性粒状影:サルコ、肺胞微石症 粟粒結核、珪肺 X線透過性:キサンチン、尿酸、シスチン結石 不透過:リン酸、炭酸、シュウ酸結石→Ca 乳房撮影:モリブデン管を用いた低圧撮影 呼気で心陰影開大 骨膜反応(+):好酸球性肉芽腫、骨髄腫、骨膜炎 膵嚢胞腺癌・膵島腫瘍は腫瘍血管に富む 原発性硬化性胆管炎:数珠状所見 beak sign, spider-leg deformity:腎嚢胞 ナットクラッカー症候群:左腎静脈が大動脈と 上腸間膜動脈に圧排されて血尿 頭部:吸収期血腫・膠芽腫でリング状増強 交感神経に集積:131I-MIBG 心疾患:Tc-MIBI・Tl-Cl(心筋血流) Tc-PYP(心筋梗塞) メッケル憩室:99mTcO4 肝硬変:flying bat sign、相対的左葉腫大 99Mo-99mTcジェネレータ:ラジオアイソトープカウ 67Gaクエン酸ガリウム:48~72時間後に撮像 3MeVにつき1cm治療可能 131Iはβ線を放出 上咽頭癌:外部照射が主体 照射でリンパ球>好中球>血小板>赤血球の順に減少 吸収線量:Gy=100rad リニアック=X線 高LET放射線:陽子、重陽子、重イオン、中性子線 酸素効果の影響少ない 低LET:X、γ、電子線 感受性:小腸>胃>下咽頭>≒食道≒直腸 放射線で治療:悪性リンパ腫、白血病、Wilms セミノーマ、髄芽腫、神経芽細胞腫 Hodgkin:頸部、連続性進展 ⇔非Hodgkin:口蓋扁桃、非連続性 松果体腫は全身照射+全脳照射 ヨード:昆布、だし、うまみ成分 ストロンチウム:骨転移痛を緩和 子宮頸癌放射線治療による障害 早発:悪心、船酔い様症状、皮膚発赤、WBC↓ 下痢、血便 晩発:血尿、慢性膀胱炎、皮膚炎、腸閉塞 内軟骨腫:境界明瞭な透明巣、中に点状の石灰化像 骨軟骨腫:茸状、台地状に突起 砂粒状石灰化:甲状腺乳頭腺癌の半数、乳癌 saddle bag sign:新生児胃破裂、 仰臥位でfootball sign 水腎症:排泄遅延あり、投与30分の撮影で 腎盂腎杯が造影されている (黒)空気 脂肪 水 筋・実質臓器 出血 骨・石灰化(白) MRIの造影:ガドリニウム製剤 RI急速注入:低侵襲、心大血管系の検査 経時的血行動態 99mTcスズコロイド:造血骨髄と一致した分布 開創・浅在膿瘍:高エネルギー電子線を使用 深部:高エネルギーX線 ブラッグピーク:重粒子線と陽子線にある 131Iから出るβ線:飛距離が短く局所治療 温熱療法:S期細胞に効果大 膠芽腫以外の~芽腫には放射線が効く ALL:髄膜浸潤予防のために全脳照射+MTX髄注 術前照射:下咽頭癌、食道癌
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