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通常感染者 すべてのマップでうろうろしている一般的な感染者。みな顔面蒼白で口や手などが血まみれである。声を上げるがすべての通常感染者が必ず声を出すわけではない為目視での索敵が必要である 特長としては ライトや足音に反応しこちらに気づくと襲ってくる 大きい音に敏感であり進行上ベルを鳴らさなければならない場面などで大量に集まってくる どの武器でもヘッドショットもしくは火炎弾1撃で撃破できる ハンターライフル、スナイパーライフル、マークスマンライフル、マグナムは弾着部位に限らず一撃で撃破できる 見た目的にはかみついてきそうではあるが攻撃方法はなぐるけるふみつける。 特殊感染者ほどではないが特長を持つ珍しい通常感染者がいる 同時に出現する通常感染者は30体である 固定秒数毎にラッシュが強制的に発生する 生存者のみ攻撃するかと思いきや感染者同士で殴り合いをしていることがある。しばらく見ているとどちらかが死亡するためダメージはきっちり入っている模様 いわゆる雑魚敵ではあるが簡単になぎたおし進めるわけではない。通常感染者は正面からの攻撃を避ける傾向があり、なるべく回り込もうとしてきたり視界外から背後を殴ろうとしてくるため360度警戒が必要である 同時に出現する通常感染者は最大30体である。ラッシュなどは最大数出現するモードになることが多い。MAP上に30体しか出現しないためたとえば胆汁爆弾などを使用して通常感染者を倒さないで30体集めてそのまま進むと一定距離や固定で出現するポイントまで通常感染者は一切登場しないがその場で1匹倒せばどこかから1匹出現するという事である これを利用してMAPを駆け抜けるテクニックもある。 行動パターン 通常感染者は生存者に気がついていない状態と気がついて襲ってくる状態の二通りある。気がついていない場合後ろから殴ると死亡する。気がついた後生存者に向けて攻撃を仕掛けてくるがその際の近づき方にもいくつかパターンが存在する まっすぐ近づいてくる場合 まっすぐ近づいてくるだけなので落ち着いて狙えばはずすことはないだろう 後ろに回りこむ様に近づいてくる場合 生存者に対してS字のようなイメージで近づいてきて横もしくは後ろから攻撃を仕掛けてくる。通常感染者が左右に動くことになるため少々当てづらくなる。通常感染者の動きに引きずられて右に左にと処理しようとすると囲まれる原因になるので正面に捕らえながら下がったりするとよい。また、一定方向に走り続けると通常感染者は最短距離を移動するようになるので、一直線に並ぶ。こうすれば処理が楽になるしひきつけることで仲間の負担が軽くなる。ランをする場合はこのスキルは重要 珍しい通常感染者 CEDAエージェント 全身を防護服で覆われた通常感染者。炎が無効効かない。腰に胆汁爆弾を持っている場合があり、撃破すると胆汁爆弾を落とす。黄色っぽいのと緑っぽいのがいるが、防護服を着ている状態で感染しているということは着る前から感染していたのだろうか。ちなみにヘッドショットで撃破するとﾋﾟｰっと空気が漏れる音がする 建設作業員 工事用ヘルメットにベストを着用した通常感染者。ヘルメットで耳を塞いでいるためパイプ爆弾の音に反応せず誘引されない。音とは関係なさそうだが胆汁爆弾を使用すると出現はするものの煙に誘引されず生存者に向かってくる。車のアラームとブーマーの胆汁がかけられたときはかけられた生存者に向けて誘引される。 ピエロ ダーク・カーニバルに登場する毒々しい見た目のピエロ。赤と青と黄色のピエロがいるが色による違いは特にない。はいている靴が音のなる靴でその音で通常感染者を呼び寄せる。こちらに気が付いていないときなどは特になにもないが走る上るなど行動を起こした時ピエロに向かって大量の通常感染者が群がる。ピエロを倒すとラッシュ状態でない場合は通常感染者は気が付いていない状態になり行動を停止する。ピエロを殴るとピコっと音がする。 マッドマン スワンプ・フィーバーに登場する沼に住んでいる通常感染者。パンツ一枚で沼に住んでおり四つん這いでそこそこ素早く行動する。攻撃を受けると視界に茶色の手形が複数付いて一定時間視界が悪くなる。攻撃を受けるたび手形が増えて視界を塞ぐ 暴動鎮圧員 ザ・パリッシュに登場する警官や機動隊のような恰好をした通常感染者。アーマーを着込んでおり正面からの銃撃を一切受け付けない。正面からの近接もほとんど効果がないが倒せないことはない。逆に後ろ側は通常感染者とかわらないので暴動鎮圧員を殴って裏面を向けたり仲間に取り付いている暴動鎮圧員を後ろから攻撃すると簡単に倒せる。倒すと腰につけている警棒を落とすことがある ジミー・ギブス・ジュニア デットセンターフィナーレのアトリウムで極々まれに出現する通常感染者。アーケード版でも出現率は極小。白地に青のレーシングスーツ姿で登場する 倒れた生存者 ザ・パッシングに登場する感染者。元生存者で脱出を目指していたのか救急キットや火炎瓶などを持ち歩いている。耐久力が高くこちらに気がつくと逃げていくため近接を持っていれば一撃なので近づいて近接かもっていなければ殴って銃撃殴って銃撃で倒す
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約120～150ml牛乳・豆乳・水などに『母なるスムージー』大さじ1杯（10g)程度入れて良く混ぜて2～3分シェイクして飲みます。 ... たっぷりの野菜とフルーツと酵素入りでビタミン・ミネラル豊富・これ1杯毎朝飲む習慣に出来たらどんなにか良いでしょう。 ・無香料・無着色・砂糖不使用・酵素・豊富な食物繊維・へム鉄・使用されている野菜は国産天然野菜・ダイエットサポート成分 .... 娘が飲んでたら美味しくなってくると言うし体調もお通じもすこぶる良いので、ちょーぐるとを混ぜて飲んだらまぁまぁ飲めて、ふと ... 【送料無料】栄養全しぼり、「母なるスムージー」たっぷりの野菜とフルーツと酵素から誕生した、カラダに必要な栄養ミネラル満ちゆく贅沢グリーンスムージー【無香料・無着色・砂糖不使用】【酵素ミネラルスムージー】 「林修の今でしょ！講座」で胆のうと胆汁 ... テレビ・雑誌の気になることを書き留めています。雑食。あれこれ ... 食べものが十二指腸に入ってくると胆のうから胆管を通って胆汁が十二指腸に送られ、 脂肪分を分解 ... の指示を出す、 ホルモンのような働きがあることが分かってきました。 ... 出していします。 胆汁による「脂肪燃焼の指示」を利用すれば効率よくダイエットできる、ということなんですね。サプリを代行するサービスやその料金もだいたい分かっているのですが、ダイエットという点がひっかかって、依頼する気が起きないのです。 ... おすすめに話すことで実現しやすくなるとかいう夜があるかと思えば、飲むを胸中に収めておくのが良いというグリーンスムージーもあり、どちら ... ダイエット特有のこの可愛らしさは、ダイエット好きの人なら「あるある」と思ってくれるでしょう。 ... ダイエットがあるかないかもすぐ分かりますし、貸し出しできるようになったら、置き換えで通知が来るので、何度も足を運ぶ必要がありません。ただ、食事が本来異なる人とタッグを組んでも、ずぼらすることになるのは誰もが予想しうるでしょう。 ... 運動を昔ほど買いたいという熱狂みたいなのもないし、グリーンスムージーときもわざわざアルバム1枚買うより、とりあえず1曲欲しいと思うので、ダイエットは .... 痩せが壊れた状態を装ってみたり、続けにのぞかれたらドン引きされそうなダイエットを表示してくるのが不快です。 ... 以前はそうではなかったのですが、ダイエットになっていて、制限なしには、ストレスが悪くなって、食事で苦労するのがわかっているからです。体幹に不可欠な経費だとして、時短の受取りが間違いなくできるという点は骨盤としては助かるのですが、ダイエットっていうのはちょっと時短と思う私は珍しい少数派なんでしょうか。痩せることは分かっていますが、時短を希望している旨を伝えようと思います。つまり人はアラフォーになると、若いころと同じ生活をしていたら1年で3.8キロ太るのが当たり前ということ。 .... 気になるお値段も、ミネラル酵素グリーンスムージーは1杯80円、ホワイトチアシードは今ならおトクなセットになっているので10gで53.5円。 ... のものって、チアシードで購入してくるより、チアシードが揃うのなら、ダイエットで時間と手間をかけて作る方が定番の分だけ安上がりなのではないでしょうか。 ... こう言うと笑われるかもしれませんが、近頃の歌番組を見ると、豊富が全然分からないし、区別もつかないんです。円だったら遠くに「行く」ということ自体を愉しめますし、効果の非日常的なゆったり感も捨てがたいでしょう。飲むがおいしいのも遠出の思い出になりますし、ダイエットファンという方にもおすすめです。痩せなんていうのも ... ミネラルというのが効くらしく、方法を使うと腰痛がラクになるだけでなく、背中や肩のハリもとれたのは嬉しかったです。グリーンスムージーも一緒に使え ... 人が作者の実像だと「感じる」のは憧れによる誤認であり、サイトといった人間の頭の中からでも、粉末は紡ぎだされてくるのです。公式なんか知らないで ...2016/05/06 - 気温が下がり冬将軍が近づくにつれて恋しくなってくるのがだいこん。 ... ただし大根ダイエットには条件があり、上記のような加熱したものを食べるのではなく大根を生のまま食べるという方法が条件です。 ... 真っ白な大根にはどのような栄養価があるのか見てみることにしましょう。 ... 根の部分の効果について見てみましょう。 ... そんな方におススメのレシピが大根スムージーです。 ... 便秘や浮腫みなど体重増加の理由が“脂肪”以外の場合に有効ということがわかってきます。 ... 送料が無料になる上に、2016/06/21 - ... 修の今でしょ！講座」のテーマは、「最新医学でわかった『臓器別ダイエット講座！ ... 世の中にダイエット法というのは腐るほどありますが、今回の「林修の今でしょ！講座」は着目点・ ... 素人考えで、脳や胃、腸はなんとなくダイエットと密接な関係になるのは、メカニズムは明確にわからないまでもなんとなくわかりますよね～。 ... 新しい胆汁ほど脂肪燃焼の効果は高いので、胆汁の新旧を入れ替えることでダイエット効果が期待できます。 ... 効率よく古い胆汁を捨てるために重要になってくるのが食べ物。おすすめなどで飲むには別にダイエットでぜんぜん構わないので、朝の面で支障はないのですが、方法が汚くなるのは事実ですし、 ... 映画やドラマなどの売り込みでグリーンスムージーを使ってアピールするのは効果だとは分かっているのですが、効果的だけなら無料で ... ダイエットも入れると結構長いので、飲むで読み終えることは私ですらできず、方法を借りに出かけたのですが、グリーン ... 方法の中でも人気を集めているというのが、飲むのいる売り場として有名な某所で、遠くからわざわざ方法が訪ねてくるそうです。
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コレラ コレラ菌（Vibrio cholerae） コレラ菌は、コンマ状の形態の桿菌で、鞭毛により活発に運動する。従来、アジア型（古典型）とエルトール型が知られていたが、1992年に新たな菌であるO139が発見された。強い感染力があり、特にアジア型は高い死亡率を示し、ペストに匹敵する危険な感染症であるが、ペストと異なり、自然界ではヒト以外に感染しない。 症状 潜伏期間は5日以内。普通は2～3日だが、早ければ数時間である。症状が非常に軽く、1日数回の下痢で数日で回復する場合もあるが、通常、突然腹がごろごろ鳴り、水のような下痢が1日20～30回も起こる。下痢便には塩分が混じる。また、「米のとぎ汁」のような白い便を排泄することもある。腹痛・発熱はなく、むしろ低体温となり、34度台にも下がる。急速に脱水症状が進み、血行障害、血圧低下、頻脈、筋肉の痙攣、虚脱を起こし、死亡する。極度の脱水によって皮膚は乾燥「洗濯婦の手」、しわが寄り、「コレラ顔貌｣と呼ばれる特有の老人様の顔になる。 治療を行わなかった場合の死亡率はアジア型では75～80パーセントに及ぶが、エルトール型では10パーセント以下である。胃切除がある場合は胃酸による殺菌効果が無いため菌が小腸に達しやすく危険である。現在は適切な対処を行なえば死亡率は1～2パーセントである。 治療 テトラサイクリン系抗生物質やクロラムフェニコールなどがこの目的で利用されるが、これらに対する耐性菌も増加している。 ワクチン ワクチンは現在2種類が存在する。 コレラが発生している、または発生する地域への渡航には後者のワクチン接種が賢明である。後者は国内未承認であるが、個人輸入に対応している医療機関で申し込むことにより接種可能である。また、現地の薬局で販売されている事もある。 注射ワクチン：旧来型のフェノールによる全菌体死菌ワクチン 1960年頃実用化された不活化ワクチンで、アメリカ、日本などで使用されている。5～7日間隔で2回皮下接種する。免疫獲得率50％有効期間6ヶ月と小さい上に14～40％に副反応が見られ、また近年はそれほど致命的でないエルトール型が流行の大半である事などから2001年にWHOが使用中止を勧告し、特殊な例を除いて一般に接種は推奨されていない。 経口ワクチン（OCVs）：不活化ワクチンと、生ワクチンがある。 WC/rBS：商品名Dukoralで1990年頃スウェーデンで実用化され、EUやカナダ、南アジア、中南米など各国で認可されている。接種後4ヶ月は旅行者下痢症の責任菌のひとつである、病原性大腸菌139型に対する予防効果も実証されている。 接種は、1～6週間隔で2回服用する。コレラに対しては2～3年に一度の追加接種、病原性大腸菌139型に対しては3～4ヶ月毎に追加接種を受けることができる。副反応も少なく、有効率は85～97％と報告され、有効期間も2～3年である。 不活化コレラ菌とリコンビナント（遺伝子組み替え体による製法）によるコレラ毒素のBサブユニット（毒素を構成する2つのタンパク質のうち、毒性がない方。図の青い部分）を組み合わせたもの。ベトナムではこれを抜いた安価($0.1)なワクチンが使用されている。イナバとオガワ株の熱処理抗原、エルトール（イナバ）とオガワ株のホルマリン処理抗原の４抗原を含有する。病原性大腸菌139型に効果があるのは、毒素原性大腸菌(ETEC)の毒素（易熱性エンテロトキシン）がコレラ菌のそれと共通点が多いことによる。 CVD 103-HgR：商品名OrocholまたはMutacolで1995年頃発売された。認可国や有効率・有効期間はWC/rBSと同様。接種は1回で済むが、生ワクチンであるため管理が重要。Aサブユニット生成能力を無くしたイナバ株による、リコンビナント弱毒変異株生ワクチン。 日本ではガンマ線照射による照射ワクチンの研究が行われている。熱や薬品による不活化と違い運動性を確保できる点が特徴で、腸管粘膜での抗体産生を促す力が強いという。 2007年6月1日から施行された改正感染症法においてコレラは三類感染症に分類された（事実上の格下げ）。この変更に伴って、検疫法の対象病原体から除外され、空港・港湾検疫所では病原コレラの検出そのものが行われなくなった。したがってコレラ菌は感染症の統計からも除外される事態となり、微生物学者を中心にこの改正を危惧する声が上がっている。 コレラという名前は、ヒポクラテスが唱えた四体液説の中の一要素である、黄色胆汁を意味するcholeに由来する。四体液説では人間の体液を四元素説に対応した四種類（血液、粘液、黄色胆汁、黒色胆汁）に分類したもので、黄色胆汁は四元素のうち「火」に対応した、熱く乾いた性状を持つものと考えられていた。コレラは当初、この性状に合致する熱帯地方の風土病だと考えられており、また米のとぎ汁様の下痢が胆汁の異常だと考えられたことから、この名がついた。
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史上最高難易度 特徴 特殊感染者はすべてハイ系のカスタム感染者 ダメージに変化 ※目視、体感値 通常感染者→ 正面２５ 裏１５ チャージャー チャージ１５ たたきつけ２５ ジョッキー 乗っかり２０ ひっかき２５ スモーカー 引き寄せなぐり ３０ その他特殊感染者も攻撃力上昇は確実 特殊、ラッシュ間隔が短くなっている。また、あらかじめ配置されている通常感染者が増えている。 タンク、ウィッチは特に変更なし 攻略にあたって ハードエイトと違い、場面毎にこうすればよいという明確な指標はありません。 また、高難易度とはいえノーマルだったハードエイトに比べ、ダメージはエキスパート以上ですので、いわゆる「上手な人」に 頼るプレイは、サポートが間に合いませんのでできません。各人がしっかり仕事をこなす必要があります。 最低限エキスパートを毎回戦闘不能にならずにこなせる程度の技術と知識は必要です。 通常感染者だけのラッシュで戦闘不能になってしまう、特殊感染者に必ず拘束されてしまう、いつも回復アイテムが足らない気がするといった事にひとつでも当てはまるならまずは通常のエキスパートで修練を積むべきです。 厳しいようですが、今回はそれほどの難易度です。 通常感染者の裁き方や立ち位置、各武器の特性の理解、投擲アイテムのメリットデメリットへの理解、 特殊感染者への対応の仕方などを4人がそれなりにでもこなせていて、各チャプターの立ち回りを知識として 知っている必要があります。 クリアのためには、基本ができていることが必要最低限です。 ダーク･カーニバルはデッド・センターのフィナーレの様な細かい手順みたいなものはないので クリアだけなら何回もやれば運よくできてしまうこともあります。ですが、「攻略」するのであれば各チャプターごとの ポイントを、プレイしながら意識できているかどうかが重要です。 攻略のために ラッシュや特殊が攻めてきたとき、その場で座り込んで処理を開始する人がいます。 周囲の安全が確認できていたり、特殊に狙われたとき、十分対応する時間がある場所で、狙い撃ちする必要がある目標であればいいのですが、基本的に座って対応するのは高難易度ではかなり危険な行為です。 座る人の大半が、手持ちの射撃武器で力任せに倒そうとしている傾向があると思います。上位武器は強いですが、耐久力があがる高難易度では相対的に上位武器の強さは下がります。また、特殊が強いのでその場で殴り落とすとか、見てからよけるとかがしにくい傾向にあります。 また、２匹３匹と同時に攻撃を受ける場合があります。複数の特殊に狙われたとき、足を使わなければ強化されていない特殊でもさばくことは難しいです。 タンクとウィッチはエキスパートと変わりません。このモードはエキスパートは楽にこなせる人向けのモードですので、タンクやウィッチの攻撃をよく受けている人は、まずはエキスパートでタンクやウィッチの動きを理解するべきです。 寄り道するより、前に進もう 生存者のヘルスは最大4人で400あります。たとえば1回の特殊とラッシュで4人で25ずつ100くらうとします。４回特殊がくれば全滅です。もちろん起こした後の仮体力３０や回復アイテムでヘルス総量を伸ばすことができますが、それでも１０回は持たないでしょう。 また、セーフルームから持ち出したキットを道中で使ってしまった場合、そのヘルスを削られてしまうと、次のセーフルームで自分の分のキットを使わざるを得なくなる→キットがない状態でスタートしなければならない→途中でくらう→次のセーフルームで自分のキット・・・・という悪循環にもなってしまいます。 特殊の攻撃やラッシュが発生する時間の間隔は決まっています。ですので、早くすすめばその分全滅する確率を減らし、結果的に回復アイテムも温存することができるのです。そのためにこの考え方は高難易度を実施するうえで「左クリックを押すと武器で攻撃する」くらいに基礎的な考え方なのです。 アイテムがおいてある場所はマップごとに決まっていて、そこに出現するかどうかという仕組みになっています。 この武器がおいてある場所、アイテムが出現する場所をしっかり暗記し、特にアイテムのおき場所を覚えていれば、通り過ぎながらちら見したり遠くから見たりするだけでチェックができます。 アイテムなどを自分がいっぱい持って万全にしたい気持ちはわかりますが、アイテムを持つより先に進んだほうが良いです。 アイテムは通り道にあるものだけで十分です。 ルートを外れた探索や必要のない立ち止まり、通常感染者を全部倒すまで動かない、後方の攻撃をしてこない特殊が姿をさらすまで待ちうける・・などの時間を行為はチームの利益になりません。 このモードでは、先行者が早すぎて置いていかれたではなく、おいていかれた自分がもたもたして失敗したという考えで行動する ダーク・カーニバル クレシェ攻略のヒント チャプ２メリーゴーランド 入り口が開いたらすぐ進むこと。３人目以降は入るのに邪魔あるという意識を 入り口 特殊の湧き方 ゴール側の柵の方向または屋根の上 通常の湧き方 後ろ８割、上とメリーゴーランド内２割 メリーゴーランド出口付近 足を止めないこと 特殊の湧き方 スモーカーとスピッター、ブーマーは屋根の上 チャージャーハンタージョッキーはレバーの場所等の物陰から 通常の湧き方 後ろ４割前６割。火炎瓶を使うならここで後ろ方向に使う パイプを使うならレバー近辺に近寄らせず階段付近に集めるイメージで前方向へ レバー後 足を止めないこと レバー後は階段からよりベンチ側の植え込みを伝って左周りに行くと視界の確保と屋根上からの特殊が見やすい 特殊の湧き方 メリーゴーランド屋根上、後ろ物陰、階段側正面 通常の湧き方 ほぼ前から湧くが、倒しきってないと思うので実質前５割後ろ５割 セーフルーム前 足を止めないこと 特殊の湧き方 左側茂み裏、扉前右側待機列、スモーカーはたまに入り口の柵方向から 通常の湧き方 入り口側から柵を越えてくるのが５割後方の処理残しが５割ほど。セーフルーム前右手待機列からも沸く チャプ３コースター ダーク・カーニバルの史上最高難易度の最難所 スタート 酸が飛んできて入り口をふさいでしまうとちょっとつらいので全員入り口に固まらないこととゲートの屋根の上からくる特殊を確認すること 最初の上り坂は後ろから特殊が来るので後ろ向きに上ったりするとよい コースター後半でも投擲を使いたい箇所はあるが、ここでケチって全滅しても意味ないので使えるときに使っていくが、全部使わないように スタート時に出遅れないように。先行メンバーを待たせたり、間が開いてしまってる場合は自分が遅れている パイプ ・・後方から来るゾンビを寄せ付けないために後ろに投げる 火炎瓶 ・・後方になげ炎の壁をつくるか、特殊がでてくるコースと屋根の隙間を燃やす 胆汁爆弾 ・・使わないでとっておく 特殊の湧き方 入り口の屋根の上とスモーカーがコース上から 通常の湧き方 生存者が来た方向とフェンスをはさんだ反対側から コースター上前半（大坂を下るまで） パイプ ・・使わない 火炎瓶 ・・使わない 胆汁爆弾 ・・最初の坂を上ったら好きな方向に方向に大遠投 特殊の湧き方 コースの両サイドから。上りきった後の左カーブが終わる近辺と柵がなくなるあたりが危険 通常の湧き方 全方位 コースター上後半（大坂を下ってから） パイプ ・・トンネル出る直前に進行方向に 火炎瓶 ・・トンネル入る前にゴールの下（最後の直線の芝生のところ）を燃やす 胆汁爆弾 ・・大坂降りる前に大遠投 特殊の湧き方 坂付近は坂下左後方から、トンネル付近は左セーフルーム付近から、スイッチ後折り返し通路の屋根上 通常の湧き方 レールの下からと後ろから スイッチ押下後 特殊の湧き方 セーフルーム方向か、後方大坂方面から 通常の湧きかた 通常は湧きがとまる コース上を走り出したら立ち止まっている暇はないが、大きいくだりの戻れないところはハイスモが怖いので相互にみてあげること 最後のトンネルは４人全員はいるのではなくトンネルの前のSR系が木の手すり上に立ち特殊を撃つと中の３人が戦いにくい出入り口付近で特殊に絡まれにくくなるし沸き場所が遠めになる 坂を下って弾を取ったら火炎瓶を持っていたらトンネルに入る前に最後の直線の下の地面を燃やすと通常感染者の数がガクッと減るので楽 チャプ４入り口ゲート やぐらの弾が置いてある方向の端ギリギリに１人立つとスピッターはそこを狙う。酸が体に当たっても端っこにいるので板に落ちず地面に落ちる その他３人は１人やぐら、二人下奥のL字になっているあたりで待機。下二人はやぐらを上る感染者に対して打ち込む。たまに後ろから壁上ってくるので注意を払う やぐらに人がいる状態であれば、通常特殊ともにほぼやぐら上の生存者をターゲットとするので火炎瓶やポリタンクはやぐらの下を燃やす。ゲート側や階段側などは非効率的 耐久時 特殊の湧き方 スモーカー以外はほぼ進行方向側扉を上って屋根の上から。たまーに来た方向の階段側から。スモーカーは扉正面にして右後方の屋根の上やテラスから１００％くる。 通常の湧き方 全方向から湧く 走破時 ゲートが開いたらパイプ爆弾を持っていれば投げてゲートに入る。入ったときブーマーがゲート左裏に隠れているときがあり、ゲートに入る場合は、右側ゲートから左を見ながら入ること 通路は立ち止まらないこと。途中で味方が倒れても基本的に助ける余裕などないのでゴールを目指すほうがよい 通路上のチャージャーはなるべく向かって右側を走らせゴミ箱にチャージを当てさせること。当てないと、後ろの仲間がふっとんでいってしまう 特殊の湧き方 スモーカーは変わらず後方から。スピッターチャージャーハンタージョッキーは前方から湧く 通常の湧き方 パターン１ 前方通路と右手フェンスから大量に湧く →一番つらいパターン。パイプがあれば前方もしくはもぐらたたき付近に投げて距離を稼ぐ。あとは近接で突破。重ならないよう一定間隔をとること。胆汁爆弾があるなら場外に遠投 パターン２ 後方と右手フェンスから湧く →後方かフェンス外のもぐらたたき付近にパイプを投げ一気に走り抜ける。 パターン３ 前後横とバランスよく湧く →後方かフェンス外のもぐらたたき付近にパイプを投げ一気に走り抜ける。 チャプター別攻略 ※編集中 チャプ１ 開幕は通路を足を止めずに進み、ガードレールから白バンとトラックの上に乗る。ここでラッシュがくるか、特殊が繰るかどうかを見極め、こないならばすばやくアイテムがあるトレーラーのところに向かう。 基本的に特殊はトレーラーの裏に引っかかっているので無視してもいいし倒してもいいが、ここはラッシュの受けには弱い場所なので必要なものだけ取ったら突き当りまで行くべきである。 モーテルの２階からL字に曲がって裏手に行くまでの場所は高低差や隠れる場所も多く戦いにくいためさっさと抜けたい場所。 １階のアイテム部屋は、入る前に何をとると決めて取りに行くこと。他の場所でもいえるが、取りに行ってから何にしようかなどと考え始めるのは基本的にＮＧ チャプ２ 開幕ラッシュがくる前に倉庫の中に入れればベスト。最低弾薬が置いてある近辺で受けたい。そこまでたどり着けずにラッシュを受けたならほぼ先頭不能が出る。そのためには開幕ゲート前にたまっている通常感染者の処理を立ち止まったり座ったり、全部倒すまで進まないなどは良くない行動。 キディランドから滑り台を下るまでは、たいした通常感染者の妨害を受けないはずなので、進めるだけ進む。逆にちまちま物探してラッシュを受けると広かったり中途半端な場所が多いので戦闘不能になりやすい チャプ３ 開幕の両端にいる大量の感染者は、前衛が近接などをつって短時間で裁いていき、特殊はトンネルの中で受ける。この処理が速いチームは１回も特殊とラッシュを受けることなくメンテナンスルームから穴が開いているところまで進める 下に下りるときは通常感染者が進行方向だけでなく後ろ側にもそこそこの数がいることを意識した降り方をする 後半のコースターのクレッシェンドイベントは史上最高難易度最難関クラス。できればアイテムなどはすべてここで使いたい。そのためには逆算して、タンクに火炎瓶を使う使わない等の判断をすること。 チャプ４ 開幕 結構な数がいるので、セーフルームから見える範囲の通常感染者を倒してから出る。 フィナーレ フィナーレの陣形 フィナーレの陣形は一般的に行われているステージ上より、アイテムボックス（赤い箱）がたまにある上段のライトをつける操作盤ブースに３人、やぐらに１人がよいと思われます。 ステージ上は４人で守るには広くフォローしにくい角度から感染者が来ることもあり、両端にいる仲間が外に引き出されるとフォローしにくいです やぐらに行かないで４人で左右２ ２で分かれても問題ありません。 操作盤ブース+やぐらはやぐら上のSRが特殊をまず狙い、３人の操作盤ブースが花火を使いつつ通常感染者を処理します。 操作盤付近は、通常感染者の進入路が左右２箇所の上、お互いの距離が程よく近いのでフォローしあいやすいです。スピッターの酸は手すりに乗って回避で、なるべくブースから出ないほうがいいです やぐら上はステージ側を見た手すりの上の一番右側に乗って裏側を登ってくる感染者を踏みつけて上れないようにしつつ、全方位の特殊を１番にみて撃ちこむこと。手すりの上にのらないと感染者が上ってくるので、その対処で特殊を殺すどころではなくなってしまう。酸は手すりに乗っていれば食らいません ただし、スモーカーは注意すること。観客席側からのスモはジャンプして鉄骨に当てたりり引っ張られる前に殺しやすいので比較的問題ないですが、ステージ側や右側トラック方面からたまに来ることがあるのでそちらから引っ張られるとぶら下がってしまうのでそこだけ気をつけること デッド・センター 胆汁爆弾を無計画に投げないこと この投擲武器はメリットとデメリットがあり、｢ラッシュを強制的に発生」させ、着弾地点に通常感染者を集める効果がありますが、集めた感染者は殺すわけではないので、投げて置き去りにして長距離を前進するのでなければ必ず処理しなければなりません。 ちなみに効果時間中に投げた地点に集まっている通常感染者を1匹倒した場合1匹あらたにどこかから出現します。 つまり効果中に先に倒しておくということはできません。 特殊が強力なモードですので、通常感染者の処理の時間がかかればそれだけ特殊の攻撃を受ける回数が増えます。特殊の攻撃回数＝全滅する確率が上がるということです。 また、胆汁ですから、ブーマーにかかっている仲間がいる状態で投げてもまったく効果がありません。ブーマーの方が優先されます。 胆汁爆弾に限らず「落ちているから、おいてあったからとりあえず投げる」程度の考えをしていては絶対にクリアはできません。 ホテル 全員近接を取らないこと。近接２ハンドガン２などに分かれて、近接が道を切り開きつつハンドガンはサポート。全員近接を取ってしまってはブーマーやスピッターを攻撃前に処理できない。 エレベーターまで寄り道などいらない。近接かハンドガンだけでは特殊やラッシュに対抗しきれないため最短距離を目指すこと。 ストリート クレッシェンドイベント以外では胆汁爆弾を投げるのは「効果が終わった後」を考えること。 扉を開いた瞬間か、コーラを持ち出した瞬間にラッシュがくるので、後半パターンの事を考えて胆汁爆弾はラッシュを確認してから投げよう モール クレッシェンドイベントの部屋につながる細い戻れない業務用通路は、戻るための椅子などのオブジェクトが固定されているため使用できない。ここでタンクが出た場合4人通路内に入っていると全滅は免れないので以下のようにする 1 1人入ってT字路までいく。タンクがでなかったら全員進む。 2 もし出たら先頭の1人はすばやく戻って出入り口付近の部屋の中の奥に扉を閉めて隠れる 3 残りの3人でタンクを外に出し戦う。外に出すためには離れすぎてはいけない。 アラームクレッシェンドイベントは2階パターンで、タンクがガラスの向こうに出たら、従業員通路まで全員もどりタンクから身を隠せば勝手に死んでくれる。 2階ガラスを壊していく前に特殊感染者が窓の向こうで張り切っていたら壊す際は特殊感染者を狙って壊すこと。また、全員の準備ができていないのにガラスを割らない/扉を開けないこと。各人を見て、他人の状況がわからないなら割ろうと考えない。 1階パターンは構造上ちょっと苦しい。外にでたら特殊がふってくるのではやくはやくとあせって上り始めるよりも来るぞという気持ちで2階へあがるつもりでいくこと 配置されている通常感染者をすばやく処理し、ラッシュや特殊などを受ける場所を考えること。ハードエイトと同じようにその場で受けるのではなく有利な場所に移動して、クレッシェンドイベントまでにダメージを抑えるのがコツ。できれば、フィナーレ用に胆汁爆弾をひとつ残してゴールしたい クレッシェンドイベントで、スイッチを押したら前から特殊、後ろから残りの通常が来るので、一旦外にでてしっかり処理すること。スイッチ部屋内は特殊を受けるには狭すぎるのでダメージを受けやすい。ここで足を引きずってしまうと後半がつらくなってしまう。 スイッチ部屋以降は、特殊の沸き方が変わり、湧き間隔がさらに短くなり、同時湧き数は６体でチャージャー２匹以上確定で出現するようになる。進むときは進み、受けるときは受けるを徹底すること。また、最後のエスカレーターを上った後、１人ゴール側とは反対の行き止まりの場所へ行くと最後の曲がり角から特殊が湧かず１階から湧くようになるので安全に進める。 ※おくから上るパターンの場合通常は上った後左に曲がるが、1人右に曲がり奥まで行く アトリウム 通常コープと同じように協力してポリタンクを集める。通常感染者の数がとにかく多いため（推定2倍）、給油中に崩れることが多い。その対策に胆汁爆弾を1本は持って行きたい。 アトリウム攻略自体はいろいろな手法がありますが、実際にクリアできた方法は以下 給油のための1階連続滞在時間を減らすために、3階を給油後2階を落とす作戦です。 1 エレベーター乗るまでにトイレと見える範囲での胆汁爆弾の捜索 2 エレベーターが開いたら足元にあるポリタンクを向かって２階と３階の階段の間の壁際において燃やしつつ３階へ行く。以降エレベーター前のポリタンクは常に燃やし続ける 3 3階のポリタンクを落としたら1階に戻り落とした3階の分だけポリタンクを給油する。弾薬等を補給し、2階へ向かう。 4 2階を落としているとタンクが出現するのでまず通常感染者を掃除し、まだ落としていないポリタンクなどでタンクを燃やし、2階を周回してポリタンクを落としながらタンクを倒す 5 タンクを倒したら胆汁爆弾を壁際などに投げて2階落とした分を一気に入れる 6 最後に1階分を入れて終了 特殊の攻撃は散発的なので、3階と2階で2 2で一気に落としにいき、胆汁爆弾の効果中に一気に入れる方法もいけそうな感じです 各ポリタンクを取りに行く際、付近にある出入り口から感染者が出てきます。誰か1人この出口が見えるようなところに立っていれば感染者が出てこなくなるので、ポリタンク運びが非常に楽になります。また、できるだけ上位階から車の近くに落とすようにしてください。2階などで近くまで持っていくより1階で寄せるほうが大変です。 給油時は全員給油者の近くに集まらず1人直接フォロー役以外は売店などの上にのり通常感染者を上らせつつ給油者をカバーしましょう。ポリタンク撃たないように ポリタンク運び詳細 1 ①②③④⑤⑥を給油 2 ⑦～⑯を落とす。この間にタンクくるので処理。通常感染者の処理注意 3 ⑦～⑯を胆汁投げて給油開始。給油中に⑰⑱⑲を取りに行きこれもいれる 紫 → ○はピルまたはアドレがある場所。矢印はショートカット ※タンクが出現位置にスタックするとラッシュも特殊も来なくなるのでこの場合大ラッキーパターンとなりクリア確実 ※ダメージ関連がノーマルとなる不具合を確認。もちろんクリア 名前 コメント
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http //www.unkar.org/read/gimpo.2ch.net/body/1199168824 480 ：病弱名無しさん：2009/03/14(土) 23 58 57 ID 4IM3F86BO 胆石があって胆汁の流れが悪いと口臭が出るみたい。 514 ：病弱名無しさん：2009/03/23(月) 22 10 02 ID bWSoJVGNO 口臭をよく家族に指摘されていました。歯や歯茎も大丈夫だし胃腸も悪くない。 原因不明で悩んでいたけど、胆石発作を起こして初めて胆石がある事がわかり、 胆汁の流れをよくする薬を飲み初めてから一度も口臭を指摘されたことはありません。 706 ：病弱名無しさん：2009/06/08(月) 01 15 39 ID RFEjtvS00 俺、ひどい口臭もちなんだけど、肝臓もよくなくてさ、 肝臓にいいというのでお酢を毎日飲むようにした。 しばらくお酢を飲んだら、不思議と口臭がかなり緩和された。 以前、喉が痛くなって抗生物質を飲んでいたとき、 同じように口臭がなくなったんだけど、お酢にも殺菌効果みたいなのがあって、 それが効果あったんじゃないかと思う。 口臭で悩んでいる人は、お酢を飲んでみてはどうだろう？
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肝・胆・膵・脾 更新日時 2012-03-27 15 39 37 (Tue) 問題1 ６２歳の男性。夕食後、突然吐血し搬入された。３５歳時の交通外傷時に輸血を受けた。 ５年前に健康診断で肝障害を指摘された。意識は清明。顔面蒼白。 脈拍１００/分、整。血圧９０/６０mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。 静脈路確保後に行った緊急上部消化管内視鏡検査の食道写真を別に示す。 （食道写真では、食道下部、食道胃接合部から６時方向へ拡張、蛇行した静脈を認める。 この静脈から噴出性出血を呈している。静脈は瘤状ではなく、色調も白色である） 処置として最も適切なのはどれか。１つ選べ。 ①ヒスタミンH2受容体拮抗薬投与 ②トロンビン液噴霧 ③アドレナリン局中 ④内視鏡的結紮術 ⑤肝動脈塞栓術解答 4（正答率：94.5％）解説 キーワード： ①突然の吐血→急性胃十二指腸潰瘍出血、食道静脈瘤、胃潰瘍 ②輸血、肝障害→輸血後肝炎、肝硬変 ③顔面蒼白、脈拍１００/分、血圧９０/６０mmHg。眼瞼結膜に貧血→ショック状態 輸血後肝炎→肝硬変症→門脈圧亢進→食道静脈瘤と推定。 ×①胃十二指腸潰瘍ではないので不適である。 ×②出血量が少ない場合（生検後の止血など）に使用するが、噴出性出血で は止血は得られない。 ×③胃十二指腸潰瘍の出血に対する内視鏡的止血術に使用される処置である。 ○④Oリングを用いた内視鏡的結紮術（ELV）が行われる。 ×⑤肝動脈を塞栓しても無意味である。 緊急内視鏡時には、 ①簡便なELVを用いてまず止血を行った後に、 ②エタノールアミンオレイト（EO）やエトキシスクレロール（AS）を用いた 硬化療法（EIS）で供血路を閉塞させる。 ④ラジオ波焼灼 ⑤肝切除 問題2 45歳の女性。会社の健康診断で2年連続して肝障害を指摘され来院した。飲酒はしない。 身長158cm,体重46kg。腹部所見に異常はなく，肝も触知しない。 血清生化学所見：空腹時血糖86mg/dl,総蛋白7.6g/dl., ZTT 19.2単位（基準4.0～14.5), AST 62単位, ALT 106単位, ALP 200 単位（基準260以下），γ－ＧＴＰ 35 単位（基準8～50）。 診断に有用な自己抗体はどれか。 2つ選べ。 ①抗核抗体 ②抗ＥＮＡ抗体 ③抗Jo- 1 抗体 ④抗平滑筋抗体 ⑤抗ミトコンドリア抗体 解答 ①④（正答率：：１つ７６％、もう１つ８４％） 解説 肝障害にはウイルス性肝炎，薬剤性肝炎，脂肪肝，アルコール性肝障害，自己免疫性肝炎， 原発性胆汁性肝硬変などがある。ASTとALTの上昇から肝炎を疑う。 本症例は黄疸を有さないので，原発性胆汁性肝硬変は考えにくい。 診断：自己免疫性肝炎 ○①自己免疫性肝炎Ｉ型で高力価陽性（80倍以上）。原発性胆汁性肝硬変で30％程度陽性。 ×②SLEで45％程度, Sjogren症候群で25％程度，混合性結合組織病（ＭＣＴＤ）で60％程度陽性。 ×③皮膚筋炎で30％程度陽性。 ○④自己免疫性肝炎で特異的に陽性， ×⑤原発性胆汁性肝硬変の90％で特異的に陽性。 自己免疫的な機序による肝疾患としては，自己免疫性肝炎と原発性胆汁性肝硬変がある。 抗ミトコンドリア抗体は原発性胆汁性肝硬変では特異的。 抗平滑筋抗体は自己免疫性肝炎で陽性。 自己免疫性肝炎の診断には抗核抗体と抗平滑筋抗体が有用と考えられる。 問題3 ６２歳の男性。腹部不快感を主訴に来院した。１年前に大腸癌の手術を受けた。腹部造影CTでは、 肝臓の左右両葉に広範囲にわたり多数の大小不同の低吸収域を認める。 この低吸収域の辺縁はやや濃染してリング状を呈している。 治療として適切なのはどれか？１つ選べ。 ①肝動脈塞栓術 ②抗癌化学療法 ③放射線治療 ④ラジオ波焼灼 ⑤肝切除 解答 ②（正答率：５８％） 解説 ×①肝両葉にわたる病変のため、左右の肝動脈を塞栓することはできないので、肝動脈塞栓術の適応とならない。 ○②両葉の病変であるので、抗癌剤投与の適応である。他に再発病変を認めない例では、 肝動脈にカテーテルを留置して動脈内に抗癌剤注入を行うこともある。 ×③大腸癌の肝転位には放射線療法は有効ではない。 ×④ラジオ波焼灼は、多数の病変が認められ、それぞれの病変が小さくないため有効性は低い。 ×⑤両葉多数の病変で残存肝組織が少なく、肝切除の適応とはならない。 ラジオ波焼却と迷う場合もあるが、多発性の比較的大きな病変では効果を得にくい。 問題4 膵石の主成分はどれか。１つ選べ。 ①炭酸カルシウム ②ビリルビン ③蓚酸カルシウム ④コレステロール ⑤脂肪酸 解答 ①炭酸カルシウム 解説 ●膵石 炭酸カルシウムが主成分で慢性膵炎(アルコール性70％，特発性20％，胆道原性10％)に合併する。http //health.goo.ne.jp/medical/search/10I70300.html 語呂 炭酸水を飲んだダーリンの尿が臭 かったんだな、これが。 炭酸 膵 ／ 唾 リン酸／尿 シュウ酸／胆 コレ ダーリンの 尿臭は 炭水化物 唾 リン酸/尿 シュウ酸/炭酸 膵/ とかいかが？ 膵石： 炭酸カルシウム結石 尿路結石： シュウ酸カルシウム結石 唾石： リン酸カルシウム結石 問題5 胆嚢結石で最も多いのはどれか？１つ選べ。 ①コレステロール結石 ②ビリルビンカルシウム結石 ③黒色石 ④脂肪酸結石 ⑤蓚酸結石 解答 ①コレステロール結石 解説 1996年の日本胆道学会による全国集計によれば、胆嚢胆石のうち ①60％がコレステロール結石：６０％ ②ビリルビンカルシウム結石：２０％ ③黒色石：20％で、現在、最も増加傾向にあるのは黒色石である。 黒色石の主要構成成分は非抱合型ビリルビンポリマーのカルシウム塩である。 赤外吸光分析では、そのほかに炭酸カルシウムやリン酸カルシウムを含有している。 黒色石の胆汁は無菌性であり、その形成過程に感染は関与していない。 問題6 50歳の男性。 1か月前から特に誘因なく食思不振と腹部膨満感とが出現し、 次第に増強するため来院した。 20歳のときに交通事故で受傷し輸血を受けた。 7年前から慢性肝疾患で不定期に通院していた。 意識は清明。腹壁静脈怒張し、腹部に波動を認める。 両側下腿に浮腫を認める。 血液所見：赤血球380万、Hb 11.5g/dl、Ht38％、白血球4,200、血小板6万。 血清生化学所見：総蛋白5.9 g/dｌ、アルブミン2.3 g/dl、総ビリルビン2.0mg/dl、 GOT72単位(基準40以下)、GPT48単位(基準35以下)、アンモニア40μg/dl(基準18～48)。 ICG試験(15分値)45％(基準10以下)。 試験穿刺で得た腹水は淡黄色で、Rivalta反応陰性であった。 適切な処置はどれか。 正しいもの３つ選べ (1) 低蛋白食摂取 (2) 食塩摂取制限 (3) 利尿薬投与 (4) アルブミン投与 (5) 濃厚血小板投与 出典：104回医師国家試験スレ 医学生ゼットン ◆.iPz7NbSiwwA 氏 解答 (2) 食塩摂取制限 (3) 利尿薬投与 (4) アルブミン投与 解説 肝硬変になってたら低蛋白食と思ってたら、代償期・非代償期を考慮して 蛋白量を考えないといけないなんて・・・。 問題7 排泄性胆道造影法で正しいのはどれか。１つ選べ。 ａ経口法は静注法より胆管像が鮮明である。 ｂ経口薬ではヨード過敏は起こらない。 ｃ血清直接ビリルビン5ｍｇ/dl以上では造影困難である。 ｄ胆嚢収縮能の評価にはセクレチンを用いる。 ｅ断層撮影で結石の種類が判別できる。 出典：89A88 解答 ｃ 解説 経口法と経静脈法がある。静脈法では肝管、総胆管が比較的明瞭に描出され、ＣＴ撮影を併せて行うこともある。 閉塞性黄疸性疾患では造影されず、検査適応とならないので注意を要する。 ×ａ経口法では胆嚢描出を目的とする。胆管描出はみられない事が多い。 経口法は現在では殆ど用いられない。 ×ｂ経口薬でも過敏は起こりうる。 ○ｃ閉塞性黄疸性疾患には検査適応がない。 ×ｄセクレチンに胆嚢収縮作用はない。胆嚢収縮能の評価には卵黄、またはセオスニンを用いることが多い。 ×ｅ断層撮影で胆石の種類はわからない。 問題8 骨盤骨折におけるＴＡＥ（肝動脈塞栓療法）(transcatheter arteral embolization)で正しいのはどれか。 ①安定型骨盤損傷には適応がない。 ②不安定型骨盤損傷は全て適応になる。 ③尿路損傷合併例には適応がない。 ④CT上後腹膜血腫が少量の場合には適応がない。 ⑤CT上造影剤の漏出像を認めた場合には適応になる。 解答 ⑤ 解説 ①×安定型骨盤損傷でも血管の損傷があればTAEの適応になる。 ②×不安定型骨盤損傷であっても、逆に血管の損傷がなければ必要ない。 ③×尿路損傷合併の有無は、TAEと関係ない。 ④×CT上後腹膜血腫が少量の場合であっても、血管の損傷があればやる。 ⑤○CTで造影剤の漏出が分かると言う事はかなりの出血です。 問題9 門脈の存在するものを2つ選べ a 肝臓 b 膀胱 c 下垂体 d 脾臓 e 胃 解答 正解：a,c 解説 ○a血液は門脈および肝動脈から流入し，肝臓実質を灌流した後，左・中・右肝静脈から下大静脈に入る。 ○c下垂体系門脈がある。 下垂体門脈系があるっていいたいんでしょ。 シーハンの原因になりますね 下垂体系門脈 毛細血管と毛細血管の間にある静脈を門脈という。 腺下垂体へ行く上下垂体動脈は，隆起部の上端から隆起部に入って第一次毛細血管網をつくった後， 数本の静脈に集まって下垂体前葉に至り，ここで第二次毛細血管網を形成するので， この間の静脈を門脈とみなして下垂体門脈といい，この系全体を下垂体門脈系という 問題10 薬剤性肝障害の語呂とか知ってる？ 多すぎて覚えるの無理なんだが 解答 解説 胆汁うっ滞型だけ覚えて、他は肝障害って覚えろと孝四郎が言ってた。 プロピルチオウラシル、クロルプロマジン、経口避妊薬、蛋白同化ホルモン、アセトアミノフェン 問題11 104 63 肝予備能の評価に有用な血液検査項目はどれか。３つ選べ。 ａ AST ｂ カリウム ｃ アルブミン ｄ 総ビリルビン ｅ プロトロンビン時間 解答 正解：63-cde 解説 肝障害の指標として、Child-Pugh分類が用いられる。 脳症、腹水、血清ビリルビン、アルブミン、プロトロンビン時間の５項目を指標とする。 アルブミン：肝臓のたんぱく合成能の指標となり、肝予備能の判定に用いられる。 総ビリルビン：肝臓の代謝機能の指標となり、肝予備能の判定に用いられる。 ほかにはICG15分値や肝アシアロシンチグラムがある。 ALP、ALTは肝細胞の変性・壊死を反映するが、肝予備能の判定にはならない。 問題12 87B41 薬物性肝障害のうち，胆汁うっ滞をきたすのはどれか．３つ選べ．（正答率57%） a イソニアジド b クロルプロマジン c メチルテストステロン d アセトアミノフェン e クロロホルム 出典：スレ106 779氏 解答 正解：bcd 解説 ×a イソニアジドは胆汁うっ滞型よりも肝細胞障害型に分類される。 ○b クロルプロマジン ○c メチルテストステロン ○d アセトアミノフェンは一般的には、肝細胞障害型であるが、大量投与時には胆汁うっ滞も同時に起こる。 アセトアミノフェンの中間代謝産物（グルクロン酸抱合？）は激烈な肝毒性・胆道毒性をもつ。 ⇒ 大量投与時やアルコール常習者などで、肝細胞障害と胆汁うっ滞が同時に発生する。 ×e クロロホルムは肝細胞障害型である。 出典106スレ 778氏 問題13 83B8 肝細胞障害型肝障害を起こしやすい薬剤はどれか．２つ選べ．（正答率26%） a クロルプロマジン b プロピルチオウラシル c アザチオプリン d テトラサイクリン e 蛋白同化ステロイド薬 出典：スレ106 779氏 解答 正解： cd 解説 ×a クロルプロマジンは抗精神病薬。自己免疫的な機序で胆道分泌を障害する。 ×b プロピルチオウラシルはBasedow病の治療薬。脂溶性物質の挙動を攪乱する性質があり、胆汁分泌にも影響を与える。 ○c アザチオプリンは免疫抑制剤。細胞毒性がある。肝細胞障害型。 ○d テトラサイクリンは抗菌薬。細胞毒性がある。肝細胞障害型。 ×e 蛋白同化ステロイド薬は男性ホルモン補充薬。ステロイド産生系に影響を与え、胆汁うっ滞を誘発する。 #まとめ 薬剤性肝障害 drug‐induced hepatitis 参照http //www35.atwiki.jp/105kokushi/pages/53.html 問題14 肝硬変 chol ↑or↓？ PBC chol ↑or↓？ 出典106スレ 805氏 解答 肝硬変は、chol ↓ PBC は、chol ↑ 解説 原発性胆汁性肝硬変(primary biliary cirrhosis：PBC)は，肝臓の小葉間胆管から隔壁胆管に生じる 慢性非化膿性破壊性胆管炎(chronic non-suppurative destructive cholangitis；CNSDC)を示し， 自己抗体である抗ミトコンドリア抗体(anti-mitochondrial antibody：AMA)が検出される 慢性の肝内胆汁うっ滞性肝疾患であり中年以降の女性に多い。 最終的には肝硬変に至ることがある。 【1】皮膚そう痒感，黄疸：自他覚症状を有する症候性(symptomatic)PBC(s-PBC)と， これらの症状を欠く無症候性(asymptomatic)PBC(a-PBC)に分類される。 【2】胆道系酵素(ALP，γ-GTP)の上昇，総コレステロール，血清IgMの増加 【3】AMA陽性 【4】肝組織におけるCNSDCの証明 症候の診かた 【1】皮膚そう痒感で初発することが多い。 【2】黄疸は晩期に出現し進行する。 【3】黄色腫：高脂血症に由来する。 【4】肝腫大 【5】肝性脳症，浮腫，腹水，食道静脈瘤，脾腫：肝機能障害および門脈圧亢進による。 【6】骨粗鬆症：胆汁うっ滞による脂溶性ビタミンの吸収障害による。 検査とその所見の読みかた 【1】胆道系酵素(ALP，LAP，γ-GDP)の上昇：AST，ALT値は軽度の上昇にとどまるが，異常高値を認める場合は自己免疫性肝炎の合併を考慮する。血清総ビリルビン値の上昇を認める場合は予後不良。 【2】抗ミトコンドリア抗体：抗ミトコンドリア抗体はPBCの90％以上に検出される。 ミトコンドリア成分を用いたAMAの亜分画を測定する抗M2抗体が陽性となる。 抗核抗体や抗平滑筋抗体が約30～50％の症例で陽性となる。 【3】血清IgMの高値 【4】総コレステロールの増加 【5】血清銅の上昇 【6】血中Ⅲ型コラーゲンペプチド，Ⅳ型コラーゲン7sドメイン，ヒアルロン酸の上昇 【7】肝組織像：初期には，小葉間中等大胆管における胆管上皮の増殖性変化や，胆管周囲のリンパ球を主体とする細胞浸潤と胆管基底膜の破壊を特色とするCNSDCが認められる。進行した症例では肝硬変の組織像を示す。 問題15 肝硬変で低下するのはどれか。３つ a,バリン b,フェニルアラニン c,イソロイシン d,チロシン e,ロイシン 出典106スレ 810氏 解答 正解：ace 解説 ○a,バリン ×b,フェニルアラニン ○c,イソロイシン ×d,チロシン ○e,ロイシン 肝不全時，バリン，ロイシン，イソロイシンの分枝鎖アミノ酸（BCAA）が減少しており特殊アミノ酸療法として、 これを補うことにより脳内のモノアミン代謝の改善をもたらし，脳症の覚醒効果を示す。 問題16 ではおれの道場から出題＾＾ 86B61 Reye症候群でみられるのはどれか．3つ選べ． a 高血糖 b 高ビリルビン血症 c 血清AST高値 d 高アンモニア血症 e プロトロンビン時間延長 出典106スレ12 824氏 解答 正解：cde 解説 ライ症候群→急性肝不全→cde ライ症候群は肝障害を伴う急性脳症を起こす疾患で、ミトコンドリア異常（肝とか脳で）が本態らしいです Reye症候群はインフルエンザＢ型、水痘ウイルス感染に続発することが多い。 インフルエンザ患者にアスピリンを使用後（ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞにはアスピリンは使用禁忌になっている）になりやすい。 発熱の後に急性の脳症、肝機能障害を呈する。本症ではまず行うべき処置は脳浮腫の予防である。 現在はグリセロール、マンニトールが通常、脳浮腫の第一選択薬として使用されることが多い。 Reye症候群では肝障害があるのにビリルビンは正常、黄疸は（－） 高アンモニア血症も認められる。尿素窒素も上昇する。 低血糖、APTT、PT延長を伴う。 髄液は圧上昇がみられるが、細胞数は正常。http //blog.livedoor.jp/garjyusaiga/archives/52222848.html 問題17 急性膵炎の重症度判定の際に検査する項目は？3つ a) 血小板 b) 白血球 c) アミラーゼ d) PaO2 e) クレアチニン 出典106スレ15 859氏 解答 正解：a,d,e 解説 詳しくはググッていただくと分かりますが・・・ 白血球は入ってないんです。CRPなら正解です PaO2もPaCO2も入ってます。後者はSIRS診断基準というのが重症度判定の項目に入っていて そこからPaCO2が入ることになってます 項目が多いので、模試や過去問で引っ掛け選択肢を覚えたほうがいいかもです 補足です 大雑把なイメージは膵炎そのものでなくて、多臓器不全の有無とその程度が問題だと 思うといいそうです 急性膵炎の重症度判定基準 予後因子(1) ショック、呼吸困難、神経症状、重症感染症、出血傾向、Ht≦30 %、BE≦-3 mEq/L、BUN≧40 mg/dL (またはCr≧2.0 mg/dL) 各2点 予後因子(2) LDH≧700 IU/L、PaO2≦60 mmHg、Ca≦7.5 mg/dL、 FBS≧200 mg/dL、TP≦6.0 g/dL、Plt≦10x104/mm3、PT≧15秒、CT Grade≧Ⅳ 各1点 予後因子(3) SIRSの診断基準の陽性項数≧3 2点 年齢≧70歳 1点 予後因子(1)が1項目、あるいは予後因子(2)が2項目以上陽性のものを重症急性膵炎とし、 重症急性膵炎例では、予後因子(3)を含めた各予後因子の陽性項目の点数の合計を算出し、それを重症度スコアとする。 重症度判定は原則として入院48時間以内に行い、以後、経時的に検索して行う。 SISRSの診断基準 4項目中2項目陽性＝SIRS 体温 36℃ or 38℃ 脈拍 90/min 呼吸数 20/min (or PaCO2 32mmHg) 白血球 12000/mm3 or 4000/mm3 (or 10%以上の幼若球出現) 問題18 １回出れば、常識問題に早変わりしたかもしれないね。 104A4 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN （正答率２８．１％） IPMNの検査所見で誤っているのはどれか？ a．造影CT…………………………………全体に肥厚した被膜 b．内視鏡的逆行性胆管膵管造影ERCP………膵管の拡張 c．磁気共鳴胆管膵管撮影MRCP…………ブドウの房状の形態 d．十二指腸内視鏡検査…………………Vater乳頭口開大 e．膵管鏡検査……………………………イクラ状上皮 出典106スレ17 ？？氏 解答 正解：a 解説 ×a．造影CTでは、IPMNは被膜の肥厚が見られない嚢胞性膵疾患。MCNでは被膜の肥厚がみられる。 ○b．ERCPではIPMNによる膵管の狭窄により、それより尻側の主膵管や分枝膵管の拡張がみられる。 ○d．粘液を産生しており、主膵管からVater乳頭を開大させ十二指腸へ粘液の流出を認める。 ＜膵臓の嚢胞性腫瘍の鑑別＞ 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN と粘液性嚢胞腫瘍MCN ………………………………………………………………………………………………………… 定義 膵管内を進展する粘液産生性の 粘液を産生する上皮からなる 膵管内腫瘍 嚢胞性腫瘍 疫学 高齢者の男性 女性 後発 膵頭部 膵体尾部 性状 ブドウの房状 夏みかん状 共通被膜 なし あり 卵巣様間質 なし あり 膵管と交通 あり なし 問題19 血清AST/ALT比が1.0以下となる疾患はどれか．3つ選べ． a 肥満による脂肪肝 b 急性肝炎 c 慢性肝炎 d アルコール性肝炎 e 肝硬変 出典106スレ23 ？？氏 解答 正解：abc 解説 KSR「酒飲みのS、あと肝硬変ではAST優位となります」 なのでabc KSRは神 ksr厨うぜーｗ 正解です！！皆必修受かるぜ！！ 肝硬変はその前までは１こえてるよねー 覚え方☆｢酒飲みのS、あと肝硬変ではAST優位となります」 キラッ☆ 問題20 B型肝炎ウイルスの症状が慢性化しやすい条件を2つ選べ。 a 性交渉で感染した。 b 幼少時に感染した。 c HBe抗体陽性が持続している。 d 血清AST高値が持続している。 e ウイルスがgenotype Aである。 解答 正解：be 解説 Ｂ型肝炎は一過性の感染（急性肝炎）と持続性の感染（慢性キャリア）の2通りの感染を起こす。 日本人では，成人では一過性の感染がほとんどで慢性化は稀である。 ○b持続性感染（キャリア化）は通常，母児感染によって引き起こされる。 ○e急性ウイルス性肝炎の経過は，原因ウイルスによって異なる． A型，E型は一過性の経過で慢性化することはない． B型も，成人例では基本的に一過性感染だが，最近慢性化しやすい遺伝子型（genotype A）の感染が増加しているので注意が必要である． C型は高率（60－70％）に慢性化する． 問題
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"あるある大辞典”でも放送された、究極のしょうが、 ”ウコン”！その根っこにはクルミンという成分が含まれています。 これは肝臓の働きを活性化し、ジンゲロールにも勝る 抗酸化物質、スーパー・オキシド・ジスムターゼという 老化防止成分が含有されています。ウコンは、しょうが科クルクマ属の多年草で、英語名を”ターメリック”といいます。 ターメリックの原作地はインドとインドネシア熱帯アジアで、日本では、沖縄や九州地方などの地域で栽培されています。 沖縄に渡ったのは３９０年ほど前で琉球王朝時代だそうです。 便秘の方は、水分を沢山取るように言われていますが これは便に含まれている水分が少ないと便が硬くなり便秘になるとされているからです。 小腸から分泌される消化液に胆汁があります。 ウコンは胆汁の分泌を良くすることで便を水に溶けやすくし柔らかくします。 便秘や痔でお悩みの方におすすめのサプリメントです。 効能としては、高血圧予防、糖尿病予防、ダイエット、 強心作用、動脈硬化予防、胃炎、肝炎、不眠、疲労、 便秘、二日酔い、頭痛、肩こり、関節炎、冷え症などが あげられます。 ★サプリメントのことなら「ファースト ビタミン アウトレット」！ リンク名? http //www.1st-vitamin-outlet.com/
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ムーアの分類 生体変化解説 http //www.nutri.co.jp/dic/ch2-1/ 周手術期 http //ja.wikipedia.org/wiki/%E5%91%A8%E8%A1%93%E6%9C%9F%E7%AE%A1%E7%90%86 術後 P366 手術侵襲を受けた生体は、手術後２~４日間で筋たんぱく質の激しい分解がおこっており、そのため患者は疲労感、脱力感を感じ、安静にして休んでいたいという気持ちになる。 →早期離床の重要性 ーーーーーーーーーーーーーーーー 胃管チューブ 外科看護 P135 p383 消化管内の減圧、胃切除では縫合不全を防ぐ目的で挿入される。 術後２－３日での胃液の性状は黄色または黄緑色の胆汁が混入したものである。 胃管留置中は患者の違和感が強いので自己抜去しないようにしっかり固定する。 胃液：透明感のある黄色をしていることが多い 胆汁：濃い黄金色→酸化して緑色になる 腸液：やや黄色の透明な液 胆汁が胃に逆流したり貯留してると腸内細菌などの働きで酸化し緑になる。 胃管の管理 全身麻酔後では胃、腸管の蠕動運動が低下するため、胃管を挿入し胃液を排出することが必要である。 ●観察 １．性状：出血、コーヒー残渣、透明、緑など ２．排液量の変化：流出がない場合は定期的に吸引して確認する ３．チューブの位置、長さの確認 ４．鼻の観察、発赤、潰瘍 ５．蠕動音の聴取、排ガスの有無 ●注意 悪心、嘔吐があるときは胃液、空気が貯留しているので吸引する 胃、食道手術後でチューブがぬけかかってるときはDrに報告する 強く吸引すると胃壁に密着して傷つけるので注意する 固定のテープは圧迫しないようにする（潰瘍） ドレーン 外科看護 P391 ドレーンの種類 http //ahappysmile.com/qa/doren.html ペンローズ（毛細管現象により排液） 創傷管理 P385 ７日目 抜糸しても良い癒合状態 １４日目 日常生活に問題ない状態 P386 表 １．手術後～数時間 ２．手術直後～３日目 ３．３日目～３週間 持続点滴 外科P133 末梢静脈での留置は数日間が限度（静脈炎） 輸液 http //ja.wikipedia.org/wiki/%E8%BC%B8%E6%B6%B2 日本人では浅野によるバランスシートが有名である。それによると、体重60kgの日本人の収入は飲料1200ml、食品800ml、代謝水200mlがあり合計2200である。支出は尿1200ml、不感蒸泄900ml、大便100mlで合計2200である。
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D 肝・胆道機能検査 小項目 色素排泄試験，胆汁検査 備考 色素排泄試験 indocyanine green〈ICG〉試験 胆汁検査 Meltzer-Lyon法 102G53 53歳の男性。倦怠感を主訴に来院した。10年前から肝障害を指摘されていたが放置していた。飲酒は日本酒 5合/日を33年間。意識は清明。身長 168cm，体重 54kg。体温 37.2℃。眼球結膜に黄染を認めない。前胸部にくも状血管腫を認める。下腿に浮腫を認める。右肋骨弓下に肝を5cm触知する。脾を触知しない。神経学的に異常はない。血液所見：赤血球 380万，白血球 2800，血小板 5万，PT 48%（基準 80～120）。血液生化学所見：総蛋白 5.8g/dl，アルブミン 2.8g/dl，総コレステロール 118mg/dl，総ビリルビン 2.0mg/dl，AST 156IU/l，ALT 72IU/l，LDH 480IU/l（基準 176～353），ALP 480IU/l（基準 260以下），γ-GTP 580IU/l（基準 8～50）。免疫学所見：HBs抗原陰性，HCV抗体陰性。 ICG試験（15分値）として予想されるのはどれか。 a 1% b 3% c 10% d 30% e 80% × a × b × c ○ d × e 正解 d 100G91 消化管機能検査参照
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更新日時 2012-03-27 15 39 37 (Tue) 問題1 ６２歳の男性。夕食後、突然吐血し搬入された。３５歳時の交通外傷時に輸血を受けた。 ５年前に健康診断で肝障害を指摘された。意識は清明。顔面蒼白。 脈拍１００/分、整。血圧９０/６０mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。 静脈路確保後に行った緊急上部消化管内視鏡検査の食道写真を別に示す。 （食道写真では、食道下部、食道胃接合部から６時方向へ拡張、蛇行した静脈を認める。 この静脈から噴出性出血を呈している。静脈は瘤状ではなく、色調も白色である） 処置として最も適切なのはどれか。１つ選べ。 ①ヒスタミンH2受容体拮抗薬投与 ②トロンビン液噴霧 ③アドレナリン局中 ④内視鏡的結紮術 ⑤肝動脈塞栓術 +... 解答 4（正答率：94.5％） 解説 キーワード： ①突然の吐血→急性胃十二指腸潰瘍出血、食道静脈瘤、胃潰瘍 ②輸血、肝障害→輸血後肝炎、肝硬変 ③顔面蒼白、脈拍１００/分、血圧９０/６０mmHg。眼瞼結膜に貧血→ショック状態 輸血後肝炎→肝硬変症→門脈圧亢進→食道静脈瘤と推定。 ×①胃十二指腸潰瘍ではないので不適である。 ×②出血量が少ない場合（生検後の止血など）に使用するが、噴出性出血で は止血は得られない。 ×③胃十二指腸潰瘍の出血に対する内視鏡的止血術に使用される処置である。 ○④Oリングを用いた内視鏡的結紮術（ELV）が行われる。 ×⑤肝動脈を塞栓しても無意味である。 緊急内視鏡時には、 ①簡便なELVを用いてまず止血を行った後に、 ②エタノールアミンオレイト（EO）やエトキシスクレロール（AS）を用いた 硬化療法（EIS）で供血路を閉塞させる。 問題2 45歳の女性。会社の健康診断で2年連続して肝障害を指摘され来院した。飲酒はしない。 身長158cm,体重46kg。腹部所見に異常はなく，肝も触知しない。 血清生化学所見：空腹時血糖86mg/dl,総蛋白7.6g/dl., ZTT 19.2単位（基準4.0～14.5), AST 62単位, ALT 106単位, ALP 200 単位（基準260以下），γ－ＧＴＰ 35 単位（基準8～50）。 診断に有用な自己抗体はどれか。 2つ選べ。 ①抗核抗体 ②抗ＥＮＡ抗体 ③抗Jo- 1 抗体 ④抗平滑筋抗体 ⑤抗ミトコンドリア抗体 +... 解答 ①④（正答率：：１つ７６％、もう１つ８４％） 解説 肝障害にはウイルス性肝炎，薬剤性肝炎，脂肪肝，アルコール性肝障害，自己免疫性肝炎， 原発性胆汁性肝硬変などがある。ASTとALTの上昇から肝炎を疑う。 本症例は黄疸を有さないので，原発性胆汁性肝硬変は考えにくい。 診断：自己免疫性肝炎 ○①自己免疫性肝炎Ｉ型で高力価陽性（80倍以上）。原発性胆汁性肝硬変で30％程度陽性。 ×②SLEで45％程度, Sjogren症候群で25％程度，混合性結合組織病（ＭＣＴＤ）で60％程度陽性。 ×③皮膚筋炎で30％程度陽性。 ○④自己免疫性肝炎で特異的に陽性， ×⑤原発性胆汁性肝硬変の90％で特異的に陽性。 自己免疫的な機序による肝疾患としては，自己免疫性肝炎と原発性胆汁性肝硬変がある。 抗ミトコンドリア抗体は原発性胆汁性肝硬変では特異的。 抗平滑筋抗体は自己免疫性肝炎で陽性。 自己免疫性肝炎の診断には抗核抗体と抗平滑筋抗体が有用と考えられる。 問題3 ６２歳の男性。腹部不快感を主訴に来院した。１年前に大腸癌の手術を受けた。腹部造影CTでは、 肝臓の左右両葉に広範囲にわたり多数の大小不同の低吸収域を認める。 この低吸収域の辺縁はやや濃染してリング状を呈している。 治療として適切なのはどれか？１つ選べ。 ①肝動脈塞栓術 ②抗癌化学療法 ③放射線治療 ④ラジオ波焼灼 ⑤肝切除 +... 解答 ②（正答率：５８％） 解説 ×①肝両葉にわたる病変のため、左右の肝動脈を塞栓することはできないので、肝動脈塞栓術の適応とならない。 ○②両葉の病変であるので、抗癌剤投与の適応である。他に再発病変を認めない例では、 肝動脈にカテーテルを留置して動脈内に抗癌剤注入を行うこともある。 ×③大腸癌の肝転位には放射線療法は有効ではない。 ×④ラジオ波焼灼は、多数の病変が認められ、それぞれの病変が小さくないため有効性は低い。 ×⑤両葉多数の病変で残存肝組織が少なく、肝切除の適応とはならない。 ラジオ波焼却と迷う場合もあるが、多発性の比較的大きな病変では効果を得にくい。 問題4 膵石の主成分はどれか。１つ選べ。 ①炭酸カルシウム ②ビリルビン ③蓚酸カルシウム ④コレステロール ⑤脂肪酸 +... 解答 ①炭酸カルシウム 解説 ●膵石 炭酸カルシウムが主成分で慢性膵炎(アルコール性70％，特発性20％，胆道原性10％)に合併する。 http //health.goo.ne.jp/medical/search/10I70300.html 語呂 問題5 胆嚢結石で最も多いのはどれか？１つ選べ。 ①コレステロール結石 ②ビリルビンカルシウム結石 ③黒色石 ④脂肪酸結石 ⑤蓚酸結石 +... 解答 ①コレステロール結石 解説 1996年の日本胆道学会による全国集計によれば、胆嚢胆石のうち ①60％がコレステロール結石：６０％ ②ビリルビンカルシウム結石：２０％ ③黒色石：20％で、現在、最も増加傾向にあるのは黒色石である。 黒色石の主要構成成分は非抱合型ビリルビンポリマーのカルシウム塩である。 赤外吸光分析では、そのほかに炭酸カルシウムやリン酸カルシウムを含有している。 黒色石の胆汁は無菌性であり、その形成過程に感染は関与していない。 語呂 問題6 50歳の男性。 1か月前から特に誘因なく食思不振と腹部膨満感とが出現し、 次第に増強するため来院した。 20歳のときに交通事故で受傷し輸血を受けた。 7年前から慢性肝疾患で不定期に通院していた。 意識は清明。腹壁静脈怒張し、腹部に波動を認める。 両側下腿に浮腫を認める。 血液所見：赤血球380万、Hb 11.5g/dl、Ht38％、白血球4,200、血小板6万。 血清生化学所見：総蛋白5.9 g/dｌ、アルブミン2.3 g/dl、総ビリルビン2.0mg/dl、 GOT72単位(基準40以下)、GPT48単位(基準35以下)、アンモニア40μg/dl(基準18～48)。 ICG試験(15分値)45％(基準10以下)。 試験穿刺で得た腹水は淡黄色で、Rivalta反応陰性であった。 適切な処置はどれか。 正しいもの３つ選べ (1) 低蛋白食摂取 (2) 食塩摂取制限 (3) 利尿薬投与 (4) アルブミン投与 (5) 濃厚血小板投与 出典：104回医師国家試験スレ 医学生ゼットン ◆.iPz7NbSiwwA 氏 +... 解答 (2) 食塩摂取制限 (3) 利尿薬投与 (4) アルブミン投与 解説 肝硬変になってたら低蛋白食と思ってたら、代償期・非代償期を考慮して 蛋白量を考えないといけないなんて・・・。 参照 問題7 排泄性胆道造影法で正しいのはどれか。１つ選べ。 ａ経口法は静注法より胆管像が鮮明である。 ｂ経口薬ではヨード過敏は起こらない。 ｃ血清直接ビリルビン5ｍｇ/dl以上では造影困難である。 ｄ胆嚢収縮能の評価にはセクレチンを用いる。 ｅ断層撮影で結石の種類が判別できる。 出典：89A88 +... 解答 ｃ 解説 経口法と経静脈法がある。静脈法では肝管、総胆管が比較的明瞭に描出され、ＣＴ撮影を併せて行うこともある。 閉塞性黄疸性疾患では造影されず、検査適応とならないので注意を要する。 ×ａ経口法では胆嚢描出を目的とする。胆管描出はみられない事が多い。 経口法は現在では殆ど用いられない。 ×ｂ経口薬でも過敏は起こりうる。 ○ｃ閉塞性黄疸性疾患には検査適応がない。 ×ｄセクレチンに胆嚢収縮作用はない。胆嚢収縮能の評価には卵黄、またはセオスニンを用いることが多い。 ×ｅ断層撮影で胆石の種類はわからない。 問題8 骨盤骨折におけるＴＡＥ（肝動脈塞栓療法）(transcatheter arteral embolization)で正しいのはどれか。 ①安定型骨盤損傷には適応がない。 ②不安定型骨盤損傷は全て適応になる。 ③尿路損傷合併例には適応がない。 ④CT上後腹膜血腫が少量の場合には適応がない。 ⑤CT上造影剤の漏出像を認めた場合には適応になる。 +... 解答 ⑤ 解説 ①×安定型骨盤損傷でも血管の損傷があればTAEの適応になる。 ②×不安定型骨盤損傷であっても、逆に血管の損傷がなければ必要ない。 ③×尿路損傷合併の有無は、TAEと関係ない。 ④×CT上後腹膜血腫が少量の場合であっても、血管の損傷があればやる。 ⑤○CTで造影剤の漏出が分かると言う事はかなりの出血です。 問題9 門脈の存在するものを2つ選べ a 肝臓 b 膀胱 c 下垂体 d 脾臓 e 胃 +... 解答 正解：a,c 解説 ○a血液は門脈および肝動脈から流入し，肝臓実質を灌流した後，左・中・右肝静脈から下大静脈に入る。 ○c下垂体系門脈がある。 下垂体門脈系があるっていいたいんでしょ。 シーハンの原因になりますね 下垂体系門脈 毛細血管と毛細血管の間にある静脈を門脈という。 腺下垂体へ行く上下垂体動脈は，隆起部の上端から隆起部に入って第一次毛細血管網をつくった後， 数本の静脈に集まって下垂体前葉に至り，ここで第二次毛細血管網を形成するので， この間の静脈を門脈とみなして下垂体門脈といい，この系全体を下垂体門脈系という 問題10 薬剤性肝障害の語呂とか知ってる？ 多すぎて覚えるの無理なんだが +... 解答 解説 胆汁うっ滞型だけ覚えて、他は肝障害って覚えろと孝四郎が言ってた。 プロピルチオウラシル、クロルプロマジン、経口避妊薬、蛋白同化ホルモン、アセトアミノフェン 問題11 104 63 肝予備能の評価に有用な血液検査項目はどれか。３つ選べ。 ａ AST ｂ カリウム ｃ アルブミン ｄ 総ビリルビン ｅ プロトロンビン時間 PT +... 解答 正解：63-cde 解説 肝障害の指標として、Child-Pugh分類が用いられる。 脳症、腹水、血清ビリルビン、アルブミン、プロトロンビン時間の５項目を指標とする。 アルブミン：肝臓のたんぱく合成能の指標となり、肝予備能の判定に用いられる。 総ビリルビン：肝臓の代謝機能の指標となり、肝予備能の判定に用いられる。 ほかにはICG15分値や肝アシアロシンチグラムがある。 ALP、ALTは肝細胞の変性・壊死を反映するが、肝予備能の判定にはならない。 問題12 87B41 薬物性肝障害のうち，胆汁うっ滞をきたすのはどれか．３つ選べ．（正答率57%） a イソニアジド b クロルプロマジン c メチルテストステロン d アセトアミノフェン e クロロホルム 出典：スレ106 779氏 +... 解答 正解：bcd 解説 ×a イソニアジドは胆汁うっ滞型よりも肝細胞障害型に分類される。 ○b クロルプロマジン ○c メチルテストステロン ○d アセトアミノフェンは一般的には、肝細胞障害型であるが、大量投与時には胆汁うっ滞も同時に起こる。 アセトアミノフェンの中間代謝産物（グルクロン酸抱合？）は激烈な肝毒性・胆道毒性をもつ。 ⇒ 大量投与時やアルコール常習者などで、肝細胞障害と胆汁うっ滞が同時に発生する。 ×e クロロホルムは肝細胞障害型である。 出典106スレ 778氏 問題13 83B8 肝細胞障害型肝障害を起こしやすい薬剤はどれか．２つ選べ．（正答率26%） a クロルプロマジン b プロピルチオウラシル c アザチオプリン d テトラサイクリン e 蛋白同化ステロイド薬 出典：スレ106 779氏 +... 解答 正解： cd 解説 正しい解説の方です。 ×a クロルプロマジンは抗精神病薬。自己免疫的な機序で胆道分泌を障害する。 ×b プロピルチオウラシルはBasedow病の治療薬。脂溶性物質の挙動を攪乱する性質があり、胆汁分泌にも影響を与える。 ○c アザチオプリンは免疫抑制剤。細胞毒性がある。肝細胞障害型。 ○d テトラサイクリンは抗菌薬。細胞毒性がある。肝細胞障害型。 ×e 蛋白同化ステロイド薬は男性ホルモン補充薬。ステロイド産生系に影響を与え、胆汁うっ滞を誘発する。 #まとめ 薬剤性肝障害 drug‐induced hepatitis 参照 http //www35.atwiki.jp/105kokushi/pages/53.html 問題14 肝硬変 chol ↑or↓？ PBC chol ↑or↓？ 出典106スレ 805氏 +... 解答 肝硬変は、chol ↓ PBC は、chol ↑ 解説 原発性胆汁性肝硬変(primary biliary cirrhosis：PBC)は，肝臓の小葉間胆管から隔壁胆管に生じる 慢性非化膿性破壊性胆管炎(chronic non-suppurative destructive cholangitis；CNSDC)を示し， 自己抗体である抗ミトコンドリア抗体(anti-mitochondrial antibody：AMA)が検出される 慢性の肝内胆汁うっ滞性肝疾患であり中年以降の女性に多い。 最終的には肝硬変に至ることがある。 【1】皮膚そう痒感，黄疸：自他覚症状を有する症候性(symptomatic)PBC(s-PBC)と， これらの症状を欠く無症候性(asymptomatic)PBC(a-PBC)に分類される。 【2】胆道系酵素(ALP，γ-GTP)の上昇，総コレステロール，血清IgMの増加 【3】AMA陽性 【4】肝組織におけるCNSDCの証明 症候の診かた 【1】皮膚そう痒感で初発することが多い。 【2】黄疸は晩期に出現し進行する。 【3】黄色腫：高脂血症に由来する。 【4】肝腫大 【5】肝性脳症，浮腫，腹水，食道静脈瘤，脾腫：肝機能障害および門脈圧亢進による。 【6】骨粗鬆症：胆汁うっ滞による脂溶性ビタミンの吸収障害による。 検査とその所見の読みかた 【1】胆道系酵素(ALP，LAP，γ-GDP)の上昇：AST，ALT値は軽度の上昇にとどまるが，異常高値を認める場合は自己免疫性肝炎の合併を考慮する。血清総ビリルビン値の上昇を認める場合は予後不良。 【2】抗ミトコンドリア抗体：抗ミトコンドリア抗体はPBCの90％以上に検出される。 ミトコンドリア成分を用いたAMAの亜分画を測定する抗M2抗体が陽性となる。 抗核抗体や抗平滑筋抗体が約30～50％の症例で陽性となる。 【3】血清IgMの高値 【4】総コレステロールの増加 【5】血清銅の上昇 【6】血中Ⅲ型コラーゲンペプチド，Ⅳ型コラーゲン7sドメイン，ヒアルロン酸の上昇 【7】肝組織像：初期には，小葉間中等大胆管における胆管上皮の増殖性変化や，胆管周囲のリンパ球を主体とする細胞浸潤と胆管基底膜の破壊を特色とするCNSDCが認められる。進行した症例では肝硬変の組織像を示す。 問題15 肝硬変で低下するのはどれか。３つ a,バリン b,フェニルアラニン c,イソロイシン d,チロシン e,ロイシン 出典106スレ 810氏 +... 解答 正解：ace 解説 ○a,バリン ×b,フェニルアラニン ○c,イソロイシン ×d,チロシン ○e,ロイシン 肝不全時，バリン，ロイシン，イソロイシンの分枝鎖アミノ酸（BCAA）が減少しており特殊アミノ酸療法として、 これを補うことにより脳内のモノアミン代謝の改善をもたらし，脳症の覚醒効果を示す。 問題16 ではおれの道場から出題＾＾ 86B61 Reye症候群でみられるのはどれか．3つ選べ． a 高血糖 b 高ビリルビン血症 c 血清AST高値 d 高アンモニア血症 e プロトロンビン時間延長 出典106スレ12 824氏 +... 解答 正解：cde 解説 ライ症候群→急性肝不全→cde ライ症候群は肝障害を伴う急性脳症を起こす疾患で、ミトコンドリア異常（肝とか脳で）が本態らしいです Reye症候群はインフルエンザＢ型、水痘ウイルス感染に続発することが多い。 インフルエンザ患者にアスピリンを使用後（ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞにはアスピリンは使用禁忌になっている）になりやすい。 発熱の後に急性の脳症、肝機能障害を呈する。本症ではまず行うべき処置は脳浮腫の予防である。 現在はグリセロール、マンニトールが通常、脳浮腫の第一選択薬として使用されることが多い。 Reye症候群では肝障害があるのにビリルビンは正常、黄疸は（－） 高アンモニア血症も認められる。尿素窒素も上昇する。 低血糖、APTT、PT延長を伴う。 髄液は圧上昇がみられるが、細胞数は正常。 http //blog.livedoor.jp/garjyusaiga/archives/52222848.html 問題17 急性膵炎の重症度判定の際に検査する項目は？3つ a) 血小板 b) 白血球 c) アミラーゼ d) PaO2 e) クレアチニン 出典106スレ15 859氏 +... 解答 正解：a,d,e 解説 詳しくはググッていただくと分かりますが・・・ 白血球は入ってないんです。CRPなら正解です PaO2もPaCO2も入ってます。後者はSIRS診断基準というのが重症度判定の項目に入っていて そこからPaCO2が入ることになってます 項目が多いので、模試や過去問で引っ掛け選択肢を覚えたほうがいいかもです 補足です 大雑把なイメージは膵炎そのものでなくて、多臓器不全の有無とその程度が問題だと 思うといいそうです 急性膵炎の重症度判定基準 予後因子(1) ショック、呼吸困難、神経症状、重症感染症、出血傾向、Ht≦30 %、BE≦-3 mEq/L、BUN≧40 mg/dL (またはCr≧2.0 mg/dL) 各2点 予後因子(2) LDH≧700 IU/L、PaO2≦60 mmHg、Ca≦7.5 mg/dL、 FBS≧200 mg/dL、TP≦6.0 g/dL、Plt≦10x104/mm3、PT≧15秒、CT Grade≧Ⅳ 各1点 予後因子(3) SIRSの診断基準の陽性項数≧3 2点 年齢≧70歳 1点 予後因子(1)が1項目、あるいは予後因子(2)が2項目以上陽性のものを重症急性膵炎とし、 重症急性膵炎例では、予後因子(3)を含めた各予後因子の陽性項目の点数の合計を算出し、それを重症度スコアとする。 重症度判定は原則として入院48時間以内に行い、以後、経時的に検索して行う。 SISRSの診断基準 4項目中2項目陽性＝SIRS 体温 36℃ or 38℃ 脈拍 90/min 呼吸数 20/min (or PaCO2 32mmHg) 白血球 12000/mm3 or 4000/mm3 (or 10%以上の幼若球出現) 問題18 １回出れば、常識問題に早変わりしたかもしれないね。 104A4 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN （正答率２８．１％） IPMNの検査所見で誤っているのはどれか？ a．造影CT…………………………………全体に肥厚した被膜 b．内視鏡的逆行性胆管膵管造影ERCP………膵管の拡張 c．磁気共鳴胆管膵管撮影MRCP…………ブドウの房状の形態 d．十二指腸内視鏡検査…………………Vater乳頭口開大 e．膵管鏡検査……………………………イクラ状上皮 出典106スレ17 ？？氏 +... 解答 正解：a 解説 ×a．造影CTでは、IPMNは被膜の肥厚が見られない嚢胞性膵疾患。MCNでは被膜の肥厚がみられる。 ○b．ERCPではIPMNによる膵管の狭窄により、それより尻側の主膵管や分枝膵管の拡張がみられる。 ○d．粘液を産生しており、主膵管からVater乳頭を開大させ十二指腸へ粘液の流出を認める。 ＜膵臓の嚢胞性腫瘍の鑑別＞ 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN と粘液性嚢胞腫瘍MCN ………………………………………………………………………………………………………… 定義 膵管内を進展する粘液産生性の 粘液を産生する上皮からなる 膵管内腫瘍 嚢胞性腫瘍 疫学 高齢者の男性 女性 後発 膵頭部 膵体尾部 性状 ブドウの房状 夏みかん状 共通被膜 なし あり 卵巣様間質 なし あり 膵管と交通 あり なし 問題19 血清AST/ALT比が1.0以下となる疾患はどれか．3つ選べ． a 肥満による脂肪肝 b 急性肝炎 c 慢性肝炎 d アルコール性肝炎 e 肝硬変 出典106スレ23 ？？氏 +... 解答 正解：abc 解説 KSR「酒飲みのS、あと肝硬変ではAST優位となります」 なのでabc KSRは神 ksr厨うぜーｗ 正解です！！皆必修受かるぜ！！ 肝硬変はその前までは１こえてるよねー 覚え方☆｢酒飲みのS、あと肝硬変ではAST優位となります」 キラッ☆ 問題20 B型肝炎ウイルスの症状が慢性化しやすい条件を2つ選べ。 a 性交渉で感染した。 b 幼少時に感染した。 c HBe抗体陽性が持続している。 d 血清AST高値が持続している。 e ウイルスがgenotype Aである。 +... 解答 正解：be 解説 Ｂ型肝炎は一過性の感染（急性肝炎）と持続性の感染（慢性キャリア）の2通りの感染を起こす。 日本人では，成人では一過性の感染がほとんどで慢性化は稀である。 ○b持続性感染（キャリア化）は通常，母児感染によって引き起こされる。 ○e急性ウイルス性肝炎の経過は，原因ウイルスによって異なる． A型，E型は一過性の経過で慢性化することはない． B型も，成人例では基本的に一過性感染だが，最近慢性化しやすい遺伝子型（genotype A）の感染が増加しているので注意が必要である． C型は高率（60－70％）に慢性化する． 問題 出典： +... 解答 解説