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血管内溶血は、 発作性夜間色素尿症(CD55陰性、CD59陰性)、 酵素異常(G6PD欠損症、PK欠損症) などで見られます。 血管内で溶血が生じた場合、遊離したヘモグロビンはそのまま腎臓へと運ばれ尿中に排出されます。 血管外溶血は、赤血球が脾臓でトラップされ壊される病態 自己免疫性溶血性貧血(補体結合後脾臓トラップ)、 遺伝性球状赤血球症(変形能が乏しい)などです。
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血液 赤血球 血管内溶血と血管外溶血 PNH 血小板 Bernard-Soulier症候群 白血球系 白血病 ATRA ヘアリーセル白血病 腫瘍崩壊症候群 Hodgkin病 VAHS? 再生不良性貧血と骨髄線維症 血液テスト MGUS? 血漿蛋白異常 多発性骨髄腫 原発性マクログロブリン血漿? CAD 無脾症 胸骨裂孔 血球貪食症候群 針刺し ‰パーミル 体内鉄総量3ｇ Fe3+→胃酸→Fe2+→十二指腸 §Maturation Of Erythroblast（EBL）- 赤血球の成熟過程- ProEBL→BasophilEBL→PolychromaticEBL→OrthrochrmaticEBL→ Reticulocyte→Erythrocyte imageプラグインエラー ご指定のURLはサポートしていません。png, jpg, gif などの画像URLを指定してください。
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鉄欠乏性貧血 慢性感染症 無トランスフェリン血症 サラセミア 鉄芽球性貧血 フェリチン(貯蔵鉄) ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ 血清鉄 ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ TIBC ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ UIBC ↑ ↓ ↓ 骨髄鉄染色 ↓ ↑ PIDT 短縮 短縮 ％RCU ↑ ↓ 鉄欠乏性貧血 赤芽球（MG染色） 出現している赤芽球には、細胞質の狭小化、濃縮状の核クロマチンが認められます →鉄欠乏を反映しています。（鉄欠乏性貧血） imageプラグインエラー ご指定のURLはサポートしていません。png, jpg, gif などの画像URLを指定してください。 Plummer-vinson症候群 鉄欠乏性貧血、舌炎、嚥下困難（←webとよばれる襞が多数出現）の合併 慢性炎症 網内系における鉄の遊離障害で血清鉄↓ 鉄芽球性貧血 先天性 δARA合成酵素活性低下 後天性 特発性 MDS(RARS) 続発性 イソニアジド クロラムフェニコール 鉛 慢性アル中 炎症 腫瘍 ヘモジデローシス(肝脾網内系沈着)→二次性ヘモクロマトーシス(皮膚沈着) 無効造血→PIDT↓％RCU↓ 環状鉄芽球+ 末梢血（上段）で正色素性と低色素性の赤血球が混在。 imageプラグインエラー ご指定のURLはサポートしていません。png, jpg, gif などの画像URLを指定してください。 骨髄（下段）では鉄顆粒が多くまた核周囲に配列。環状鉄芽球+ ピリドキシン(ビタミンB6) δARA活性亢進 デスフェラール(鉄キレート剤) ヘモジデローシス予防 MDS 高年齢層 急性非リンパ性白血化 骨髄不全死 無効造血 奔放年間発生3000人 骨髄異形成症候群では白血球機能異常→易感染性 大球性赤血球と低色素性小球性赤血球の2相性の赤血球が混在する現象．骨髄異形成症候群でもみられるが，鉄欠乏性貧血でもみられることがある． 造血幹細胞異常クローン→染色体異常→骨髄過形成 赤芽球（PAS染色） 瀰漫性に染まっている赤芽球が認められ、多核のものも認められます →MDS imageプラグインエラー ご指定のURLはサポートしていません。png, jpg, gif などの画像URLを指定してください。 imageプラグインエラー ご指定のURLはサポートしていません。png, jpg, gif などの画像URLを指定してください。 FAB分類 LOW RISK RA RARS 鉄芽球性貧血を起こす→骨髄中 環状鉄芽球+ 骨髄 Fe染色 赤芽球（Fe染色） 赤芽球の核の周囲に鉄顆粒が沈着しています→RARS imageプラグインエラー ご指定のURLはサポートしていません。png, jpg, gif などの画像URLを指定してください。 HIGH RISK RAEB RAEBt CMMoL 自己免疫性溶血(温式AIHA、CAD、PCH) 自己免疫性溶血(温式AIHA、CAD、PCH)では直接Coombs試験陽性となる。 温式AIHA 網赤血球↑→多染赤血球 変形→小型球状赤血球 血管外溶血 特発性 続発性→SLE RA ALL ML AIDS 特にITP合併でEvansSyn ステロイド 免疫抑制剤 脾摘 寒冷凝集素症(CAD)CaldAggulutininDisease 寒冷で補体C3が赤血球に付着→血管外溶血 特発性 続発性→ML ALL IM(伝染性単核症) マイコプラズマ肺炎 imageプラグインエラー ご指定のURLはサポートしていません。png, jpg, gif などの画像URLを指定してください。 1。CADの確定診断には寒冷凝集素を測定する。 2。自己免疫性溶血性貧血の半数は基礎疾患に続発する二次性のものである。本症例でも膠原病、悪性腫瘍(特にリンパ系腫瘍)の検索は必須である。 3。若年者で先行感染がある場合のCADはマイコプラズマ感染に続発するものが最も疑われる。 ※寒冷により増悪する溶血性貧血としては発作性寒冷血色素尿症(PCH)と寒冷凝集素症(CAD)とが鑑別に挙がるが、前者では発症が急で、高熱、背部痛など症状が激しいことが多い。しかし、本問題ではCADまで診断がつかなくとも、自己免疫性溶血性疾患(温式AIHA、PCH、CAD)のいずれでも直接Coombs試験は陽性になるので正解は選べる。 発作性寒冷血色素尿症(PCH)ParoxysmalColdHemoglobinuria 寒冷暴露後常温で血管内溶血→DonathLandsteinerTest 血管内溶血→ヘモグロビン尿 メトヘモグロビン血症 メトヘモグロビンは、ヘモグロビンに配位されている二価の鉄イオンが三価にとなっているものである。 先天性 まれ。 シトクロームb5還元酵素欠乏症は、メトヘモグロビンを代謝する酵素の先天性の異常で、常染色体劣性遺伝形式を示す。世界で一例だけ、シトクロームb5欠乏症によるメトヘモグロビン血症の報告がある。 Mヘモグロビン血症は異常ヘモグロビンを原因とするメトヘモグロビン血症で、常染色体優性遺伝形式を示す。 後天性 解熱鎮痛剤のフェナセチン、虚血性心疾患治療剤の硝酸イソソルビドなどの医薬品による副作用。 飲食物中の硝酸性窒素（特に井戸水に混入したもの）が腸内細菌により亜硝酸（ヘモグロビンを酸化しうる）になると、乳児においてメトへモグロビン血症を引き起こすことがある(欧米では死亡例も）。いわゆるブルーベビー症。複数の原因が考えられている。 チアノーゼ 通常のチアノーゼは血中にデオキシヘモグロビンが5g/dLをこえると出現するが、メトヘモグロビンは1.5g/dL程度の濃度でもチアノーゼをきたす。デオキシヘモグロビンが5g/dL以上というのは重篤な状態を意味する。したがって、ほかに特に症状のない（元気な）単独のチアノーゼの所見はメトヘモグロビン血症を示唆する所見のひとつである。 慢性の経過をきたす先天性では、チアノーゼ以外の症状はほとんどない。ただし、シトクロームb5還元酵素がほぼ欠損している場合(Type II)には、種々の神経障害や発達遅延などをきたし、予後が悪い。 後天性における急性発症では、頭痛などの全身症状や呼吸苦、呼吸抑制、意識障害、さらには死に至ることもある。 急性期には、メチレンブルーの投与、交換輸血、酸素投与など。 メトヘモグロビン血症の原因となったと思われる薬剤を中止し、今後の投与を避ける。 先天性においては、硝酸をふくむような飲食物の摂取を避ける。 巨赤芽球性貧血 VB12欠乏 神経症状+ 葉酸欠乏 神経症状- L-valine→サクシニルCoA ここでVB12が無いとサクシニルCoAでなくメチルマロン酸MMAができる。 ホモシステイン→メチオニン ここでVB12が必要 このとき葉酸が活性化される この葉酸が チミジンひいてはチミン合成に必要 チミンはDNA合成に必要 ウラシルがRNA 原因 内因子欠乏 壁細胞から内因子と胃液がでる 回腸吸収障害 検査 Schilling試験 赤血球酵素異常症 ピルビン酸キナーゼ（ＰＫ）欠損症 ＥＭ解糖系で作用する酵素ＰＫが先天的に欠損して、ＡＴＰ産生が低下し赤血球がエネルギー欠乏になる と 有棘赤血球→血管外溶血→正球性正色素性貧血、黄疸、脾腫、胆石 常劣 治療 脾摘 クルコース6リン酸脱水素酵素（Ｇ６ＰＤ）欠損症 五単糖リン酸系が回らず赤血球が酸化されて血管内溶血→ヘモクロビン尿、ヘモジデリン尿 赤血球内にＨｅｉｎｚ小体←ヘモグロビンが錆びて変形 Heinz bodies imageプラグインエラー ご指定のURLはサポートしていません。png, jpg, gif などの画像URLを指定してください。 imageプラグインエラー ご指定のURLはサポートしていません。png, jpg, gif などの画像URLを指定してください。 原因 鎮痛解熱薬 サルファ剤 抗マラリア薬 ソラマメ 感染症
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更新日時 2012-09-07 11 09 35 (Fri) スレ12で様々なことを網羅的にまとめておられる方がいらっしゃたので、転載させて頂きます。 順番は書き込まれた順です。 ARDSの診断基準 ①急性発症 ②低酸素血症（Pao2/FIo2≦２００） ③胸部X線写真上 両側びまん性肺浸潤 ④心原性肺水腫の否定 ⑤PAWP(肺動脈楔入圧)≦18mmHg…心不全・過剰輸液(-) (Pao2/FIo2が200～300ではALI急性肺損傷という) ＜正常値は350～400以上＞ ARDSの原因となる基礎疾患 ①直接損傷：（肺炎、胃内容物の誤嚥など） 頻度の多いもの 肺炎、胃内容物の吸引（誤嚥） 頻度の少ないもの 脂肪塞栓、吸入障害（有毒ガスなど）、再潅流肺水腫（肺移植後など） 溺水、放射線肺障害、肺挫傷 ②間接損傷：（敗血症、外傷、重症熱傷など） 頻度の多いもの 敗血症、外傷・高度の熱傷（特にショックと大量輸血を伴う場合） 頻度の少ないもの 心肺バイパス術、急性膵炎、自己免疫性疾患 輸血関連急性肺障害（TRALI；transfusion-related acute lung injury) 急性前立腺炎で前立腺マッサージは禁忌 急性前立腺炎に前立腺マッサージすると、高頻度で菌血症誘発するみたいだ。 前立腺は、逆に炎症がないときはバリアーがあって、薬などが入りにくいみたいだ。 上斜筋が下外側の回転になるのがどうしても納得できない 忘れないように眼球が動くイメージで掴みたいんだが 俺はこれで覚えた http //www4.ocn.ne.jp/~nurophth/student_gaigankin.htm ミカンを眼球に見立てていじってたら、なんとなくイメージ定着してきた SIRSの診断基準 4項目中2項目陽性＝SIRS 体温 36℃ or 38℃ ←←１０６回出題（３５℃の患者） 脈拍 90/min 呼吸数 20/min (or PaCO2 32mmHg) 白血球 12000/mm3 or 4000/mm3 (or 10%以上の幼若球出現) 敗血症は、全身性炎症反応症候群(systemic inflammatory response syndrome；SIRS)の1つと考えられている． 侵襲の原因：感染以外の原因として，急性膵炎，臓器虚血，熱傷，多発外傷，出血性ショックなどがあげられる． 腎臓の糸球体～集合管まとめ 腎臓は、糸球体・近位・ヘンレ・遠位・集合管に分ける。 近位はいろいろ再吸収←RTAⅡ(特に重炭酸)とファンコニー(いろいろ) ヘンレは濃縮。←ラシックス作用とバーター 遠位←サイアザイド作用とギッテルマン 集合管1← アルドステロンとスピノロラクトン作用とリドル。RTAⅠ(2K3Naポンプと一緒に動くH分泌するとこな。) 集合管2←は水の再吸収。ADHな。 BGLはバジルって覚えて (バーター→ヘンレ、 ギッテルマン→遠位、 リドル→集合管１） (Fanconi→近位だよ） Fanconi症候群：網膜出血，皮下色素沈着，骨軟化症，近位尿細管の広範な機能障害によりアシドーシス Bartter(バーター)症候群 低カリウム血症の原因は，腎Henle(ヘンレ)係蹄上行脚におけるNa-K-2Cl共輸送体によるCl再吸収の障害に基づくと考えられている． Gitelman(ギッテルマン)症候群 遠位尿細管のNa-Cl共輸送体の遺伝子異常によることが示された． バーターは尿中Ca排泄が増加するのに対して，Gitelmanは尿中Ca排泄低下を伴う 腎臓は、糸球体・近位・ヘンレ・遠位・集合管に分ける。 まあこれが本質だわな これさえ理解しておけば後は分かる 癌抑制遺伝子 P53遺伝子は代表的な癌抑制遺伝子であり、大腸癌の抑制遺伝子で、その不活性化は癌化を促す。 Rb遺伝子は網膜芽細胞腫（Retinoblastoma）の癌抑制遺伝子である。 癌抑制遺伝子 存在する染色体 抑制される癌 P53 １７番染色体短腕 大腸癌 Rb １３番染色体 網膜芽細胞腫 WT1 １１番染色体 Wilms腫瘍 NF1 １７番染色体 神経線維腫 VHL ３番染色体 Von Hippel-Lindau病 APC 家族性大腸腺腫症 BARC1 家族性乳癌 BARC2 家族性乳癌 癌抑制遺伝子は３文字だよ 例外はＰＴＥＮとか ＜そういや癌遺伝子て何覚えたら良いの？＞ bcr-ablとint2とK-rasぐらいしか知らんわ ハイフンがついてりゃ癌遺伝子 ‐がついてるのは癌遺伝子 と思ったら上に書いてあった エビデンスレベル高いんだな、その憶え方 加齢高齢者 高齢者で減少するもの ①血漿レニン活性は乳幼児期に高く、高齢者では低値を示す。 ②運動・知覚神経伝導速度は、老化により低下する。 ③肺活量は、老化に伴い肺間質結合織の硬化と肺気腫状態をきたし減少する。 ④動脈血O2の分圧低下。 ⑤末梢血ヘモグロビンは減少する。 高齢者で増加・上昇するもの ①肺の残気量は増加。 ←←←国試既出 ②肺のclosing Volumeは増加。 ③加齢により、細胞外液量は増加し、細胞内液量は減少する。 ④血圧 ←←←国試既出 不変のもの ①動脈血PHは緩衝能により正常に保たれる。 肺肝境界の下降、上昇、消失 肺気腫では肺容積が増し、肺肝境界が下降する。 右心不全では、肝腫大を生じ、肺肝境界が上昇することがある。 胃穿孔では腹腔内にFree air が生じることにより、肺肝境界が消失する。 肺肝境界は打診で判定。必修問題。 成人Still病は出てくれないかな？ 成人Still病の若年女性 どのような症状から、疑いましたか？ 最初は肝障害+発熱 すべてのウイルス、自己免疫系マーカーに反応なし(ESRも含む) 皮疹があるけど、まあウイルス全般でおこるしなあ… と思ってたら、皮疹が消えたり出たりする ↓ 発熱時のみ皮疹が出る事に気づく ↓ フェリチンの上昇もたいしたことないけど内科へ、という流れ 教科書的には、発熱は３９℃以上あり、 ｢発熱は夕方から夜間にみられ、 昼間は平熱であることが多く、 皮疹は、発熱時にみられやすいピンク色の発疹で、かゆみ などの症状に乏しいため気づかれにくく見のがされやすい｣とあります。 爪などによる機械的刺激によってもこの紅斑が誘導されやすい(Koebner現象)． サーモンパッチには、どのようにして気づいたのでしょうか？ 皮疹を伴う発熱性肝障害はいくつかあるので 「皮疹は出ていませんか？」と本人に聞いた。 成人Still病 分類基準 大項目 １発熱（３９℃以上）、１週間以上持続（弛張熱：夕方～夜間に熱発） ２関節痛（２週間以上持続） ３定型的皮疹（体幹･四肢近位部にサーモンピンク様皮疹、Kobner現象） ４８０％以上の好中球↑を含むWBC↑（１万以上） 小項目 １．咽頭痛 ２．リンパ節腫脹あるいは脾腫 ３．RF（－）、抗核抗体（－） 除外項目 感染症（敗血症、伝染性単核症）、悪性腫瘍（悪性リンパ腫）、膠原病（PN、MRA） 除外項目を鑑別し、大項目２個以上を含む総項目数５個以上で成人Still病と分類。 ※血中フェリチン上昇、高γ－グロブリン血症、肝機能障害なども見られ、 重症型では血球貪食症候群やDICを合併する。 治療 軽症例では、非ステロイド系抗炎症薬が用いられるが、効果不十分で ステロイドを使用することが多い。←←←１０６回出題的中（ステロイドを治療に選択する） 治療抵抗例には、ステロイドパルス療法、シクロホスファミド、メトトレキサート、シクロスポリンなど。 患者のケアと指導 発熱時のみ、頚部･体幹･四肢近位部のサーモンピンクの皮疹の出現を注意して観察する。 成人Still病は、見のがされやすい。 スティルは除外診断だからな よくわかんねーのはスティルになるよ 発熱とサーモンパッチ様湿疹、慢性の炎症性貧血を注意しとくだけで良いか 内頚動脈海綿静脈洞瘻（CCF：carotid-cavernous fistula） １０５A32にもでている。正答率96.5％ これ落とすと痛いと思う。 内頚動脈海綿静脈洞瘻（CCF：carotid-cavernous fistula）（第９２回Ｆ３４）（第１００回Ｂ４９） CCF（内頚動脈海綿静脈洞瘻）のTrias ①拍動性眼球突出 ②眼窩部での拍動性雑音 ③眼結膜の充血・浮腫 その他の症状 外傷の既往 眼瞼下垂、複視がみられる。 治療：血管内手術による瘻孔の閉鎖がfirst choice 内頚動脈と海綿静脈洞との間にできた瘻孔から海綿静脈洞に動脈血が流入することによる静脈圧上昇、眼窩内圧上昇である。 原因としては頭部外傷が多い。流入量が多ければ、外眼筋麻痺（複視、眼瞼下垂）や視力低下をきたす。 確定診断は脳血管造影にて動脈相で海綿静脈洞や上眼静脈の描出による。 内市中肺炎の重症度判定（A-DROP） 日本呼吸器学会のガイドラインでは，5項目の指標（A-DROP）で重症度判定を行っている． ①男性70歳以上，女性75歳以上（Age）， ②BUN21mg/dL以上または脱水あり（Dehydration）， ③SpO2 90％以下（PaO2 60Torr以下）（Respiratory failure）， ④意識障害（Orientation disturbance）， ⑤血圧（収縮期）90mmHg以下（shock blood Pressure），の5項目のうち 1つも該当しないものを軽症， 1－2項目を中等症， 3項目を重症， 4－5項目該当するものを超重症とし， ショックがあれば1項目でも超重症としている． 軽症は外来治療，中等症は外来または入院治療となっている． しかし，外来治療が可能と判断された症例では，さらに個々の患者の状態， 置かれた環境などを加味して，入院治療とするかどうか判断する必要がある． アニオンギャップ（AG）の上昇、不変、低下の疾患 1)アニオンギャップが上昇するもの ①ケトン性アシドーシス Ketotic acidosis ・糖尿病性アシドーシス Diabetic acidosis ・アルコール性アシドーシス Alcoholic acidosis ②尿毒症性アシドーシス Uremic acidosis ③乳酸性アシドーシス Lactic acidosis ・Type A：with hypertension(acute heart failureなど) ・Type B：without hypertension(DM acidosis，ビグアナイド系薬剤) ④薬物中毒－サリチル酸、メタノール 覚え方 "KUSSMAL"と覚える。 K：DKA U：uremia(尿毒症、腎不全) S：サリチル酸 S：sepsis(敗血症) M：メタノール A：アルコール中毒、アスピリン中毒 L：lactic(乳酸性アシドーシス) 2)アニオンギャップが上昇しないもの 代謝性アシドーシスでは血中HCO３－が減少するが、その減少分がCl－で補充される場合はアニオンギャップは正常である。 この高Cl性代謝性アシドーシスは下痢などによる消化管からのHCO３－喪失， 尿細管アシドーシスによるH＋排泄の障害，NH４Cl負荷などの外因性H＋摂取により起こる。 ①腸管からのHCO3-の喪失 ・下痢 ・膵全摘出後 ・膵液嚢 ・尿管結腸瘻 ・麻痺性イレウス ②腎からのHCO3-の喪失 ・尿細管性アシドーシス ・Fanconi症候群 ・原発性副甲状腺機能亢進症 ・先天性副腎皮質過形成 ③酸の不可 ・アミノ酸輸液 3)アニオンギャップが減少するもの IgG型多発性骨髄腫 http //medmerry.blog80.fc2.com/blog-entry-242.html 日本救急医学会DIC特別委員会による急性期DIC診断基準 １．SIRS項目 0～2 ０点 ≧3 １点 ２．血小板数（/μL） ≧12万 ０点 8万＜［］＜12万 １点 または24時間以内に30％以上の減少 ３．プロトロンビン時間（PT）比 ＜1.2 ０点 ≧1.2 １点 ４．FDP値（μg/mL） ＜10 ０点 10≦［］＜25 １点 ≧25 ３点 DICは ４点以上 注意） １）血小板数減少はスコア算定の前後いずれの24時間以内でも可能 ２）PT比ISI＝1.0の場合はINRに等しい。 各施設でPT比1.2に相当する秒数の延長または活性値の低下を使用して良い。 ３）FDPの代替としてDダイマーを使用して良い。（換算表を使用） ……………………………………………………………………………………………………… SIRS項目 体温 ＞３８℃あるいは＜３６℃ 心拍数 ＞90回/分 呼吸数 ＞２０回/分あるいはPaco2＜３２mmHg 白血球数 ＞1,2000/mm3あるいは＜4,000/mm3,あるいは幼若球数＞10％ ………………………………………………………………………………………………………… Ｄダイマー/FDP換算表 測定キット FDP 10μg/mL FDP 25μg/mL 販売会社名 Ｄダイマー(μg/mL) Ｄダイマー(μg/mL) S社 5.4 13.2 N社 10.4 27.0 H社 6.5 8.82 Y社 6.63 16.31 R社 4.1 10.1 関節炎を見たら４つにカテゴライズ ①急性単関節炎 結晶誘発性(痛風、偽痛風など)。感染症と外傷を除外が必要 ②急性多関節炎 細菌性、ウイルス性、慢性多関節炎初期 ③慢性単関節炎 変形関節症。大腿骨頭なら骨壊死、結核性関節炎も ④慢性多関節炎 関節リウマチ。女性ＳＬＥ高齢者ＰＭＲも HbA1C国際標準化(NGSP値)に関するご案内 現在日本で用いられているHbA1C(JDS値)を、日本以外のほとんどの国で広く用いられているNGSP値に 合わせるために、日本でも平成２４年４月１日より基準値の標記運用指針の改定が決まりました。 H24年４月１日から、HbA1C国際標準化に伴いデータ標記が変更になるようです。 以前より数値が0.3～0.4～0.5％大きく表示されます。（おおよそ＋0.4） 換算式は、 旧JDS値＝0.980×新NGSP値－0.245 新NGSP値＝1.02×旧JDS値＋0.25 （おおよそ新NGSP値＝旧JDS値＋0.4） （旧JDS値が4.9％以下では0.3％の差） （旧JDS値が5.0～10.0％では0.4％の差） （旧JDS値が10.0～14.9％では0.5％の差）となる。 以前の基準値→新しい基準値 4.3～5.8％ 4.6～6.2％ 腸重積で２４時間以上経過して受診したケース（２４時間以上経過は、ope絶対適応）106回出題 そもそも浣腸って何のための浣腸だよ？ 母親が血便って言ってるけど、その確認のために浣腸するか？ 傾眠傾向でぐったりしてるのに？ 完璧に脱水状態なのに？ ちなみに、浣腸の問題なんだけど、うちの大学の小児科の准教授にこの問題みてもらった その先生の見解は 典型的腸重積の症例。浣腸は粘血便がはっきりしない時に行うもの。 問題文を読む限り血便はすでに出ているので我々なら浣腸はやらない バイタルは一見そこまで緊急を有する状態に思えないかもしれないが、ＳＢＰが低い。 診療所で点滴を受けたため安定しているように見えるのが、この問題の意地悪なところ。 よって緊急に輸液を行い、全身状態が安定してから小児外科に連絡し、オペを考慮するべき。 この症例はすでに７日経過しているから腸管壊死を起こしている可能性があり、高圧浣腸も浣腸も穿孔を生じる危険があるため、浣腸は禁忌に近いと考える。 しかし、ある程度の臨床現場での経験が無ければ、この問題は難しいのではないか。国試も変わったね。 過去にも、正答率が５割を越えても、削除問題になった例もあるので、 腸重積は削除になるだろう。 これは､最初から削除問題にするつもりで 現場に出たときに腸穿孔をおこさせないために出題したと思う。 出題者は確信犯だわなｗ おかげで強烈に印象づけられたｗ 腸重積は輸液ぽいけど腸管壊死疑う症例が必修に出るのはやりすぎかもね。 まあ文章からイレウスになってそうと判断すれば輸液になるけど。考えす ぎて急速輸液やばいかなと一瞬思ったのは俺以外にも多いみたい。実際は 普通にやるみたいだけど小児救急まわってないから難しく感じた。 Wilson diseaseなど Wilson disease →105I9,101G52,96A52,94F46,85A31,84B55,80B53の計7回出題 →臨床⇒主訴：全身倦怠感、主訴：黄疸＋意識障害、主訴：手と頭とのふるえ →一般⇒血清尿酸値の高低、羽ばたき振戦の有無、 溶血性貧血＋アミノ酸尿の有無、筋緊張亢進の有無 Charcot-Marie-Tooth disease →97A45の計1回出題（106回でも出題アリ？） →臨床⇒主訴：両下腿部が細くなった 進行性核上性麻痺Progressive Supranuclear Palsy →100B6,80B53の計2回出題（106回でも出題アリ？） →一般⇒認知症（痴呆）の有無、筋緊張亢進の有無 網膜色素変性症Pigmentary Degeneration of the Retina →101H39,97D10,94E23,83B73の計4回出題 →臨床⇒主訴：夕方歩いていると人にぶつかることが多い、 主訴：暗い所で見えにくい、 主訴：晴天の日に洞窟に入ったところ暫く真っ暗で身動き出来ない →一般⇒近親婚による発生頻度の変化 扁平苔癬Lichen Planus →105G51,105B8,103D11,97G76,92B10の計5回出題 →臨床⇒主訴：口腔内病変と四肢の皮疹 →一般⇒慢性GVHDとの関連、Kobner現象が有り、粘膜疹が有り、原因不明の場合には慢性に経過し再発を繰り返す、原因薬剤、金属アレルギーなど原因の明らかな場合には原因除去に努める 抗体の種類からみた自己免疫性溶血性貧血(AIHA)の分類 温式AIHAって発熱で血管内溶血おこる？ →国試的には温式AIHAは血管外溶血って考えていいんじゃないの？ （１）温式AIHA 最適温度：３７℃ 抗体：IgG 代表的疾患：特発性、SLE、RA、CLL、悪性リンパ腫 溶血部位：血管外溶血(脾臓) 予後：ときに急性溶血発作をおこし予後が悪いことがある。 （２）冷式AIHA ①寒凝集素症(CAD) 最適温度：０～４℃ 抗体：IgM 代表的疾患：特発性、マイコプラズマ、インフルエンザ、伝染性単核症、悪性リンパ腫 溶血部位：血管内溶血 予後：冷式抗体によるものは通常予後良好 ②発作性寒冷血色素尿症(PCH) 最適温度：０～４℃ 抗体：DL抗体(Donath-Landsteiner抗体、IgG、寒冷溶血素) 代表的疾患：特発性、梅毒、麻疹、水痘、伝染性単核症 溶血部位：血管内溶血 予後：冷式抗体によるものは通常予後良好 温式AIHAの病態生理 （１）IgGの活性の特徴 IgG自己抗体は温式抗体であり、３７℃で高い活性を示す。 （２）赤血球と結合 血液中でIgGが赤血球膜に結合して感作赤血球となる。 （３）感作赤血球の破壊 感作赤血球は脾臓などでマクロファージにより貪食される（で血管外溶血という）。 さらに感作赤血球のIgGに補体が結合すると、マクロファージによる貪食は促進される。 部分的に貪食された感作赤血球は、小型球状赤血球として末梢血に現れるから、 末梢血には小型球状赤血球と大型赤血球が混在する。 覚え方 自己免疫性溶血性貧血AIHA 温かい女は外で待つ（温式、Girl→IgG、血管外溶血(脾臓)） 冷たい男は中で待つ （冷式、Man→IgM、血管内溶血） 網膜芽細胞腫：retinoblastoma まとめ 網膜芽細胞腫：遺伝性が多い．染色体異常． 片眼性では眼球摘出．両眼性では片眼摘出後放射線療法，温熱療法，光凝固，化学療法などを用いる． 網膜芽細胞腿は乳幼児に好発する網膜悪性腫瘍で，両眼性が３０％・常染色体優性遺伝.初発症状は白色瞳孔が多い． 斜視や緑内障，角膜混濁の場合もある．検査は超音波検査，ＣＴなど 乳幼児に好発する眼内（網膜）悪性腫瘍である．30～40％は常染色体優性遺伝で遺伝性の場合は両眼性が多い 白色瞳孔(黒内障性猫眼)で発見されることが多く，放置すると２～３年で死亡． ①白色瞳孔を呈し、 ②眼底に白色の隆起した腫瘤がみられ ③ＣＴとechoにて腫瘤像がみられ， ④腫瘍の増大に伴い，網膜剥離や眼圧上昇を呈するとき， →網膜芽細胞腫と診断する。 治療：早期に発見され腫瘍が小さい場合には、保存的治療がfirst choice １．片眠の場合は，眼球摘出． ２．両眠の場合は，重症眼を摘出し， 他眼は保存的(光凝固，温熱化学療法，放射線療法など)に治療する． 自己免疫性溶血性貧血 Autoimmune Hemolytic Anemia(AIHA) 自己免疫性溶血性貧血(AIHA)は，自己赤血球上の抗原に対し抗体が産生され， 体内における赤血球の崩壊亢進(溶血)が起こり発症する貧血である。 末梢血液 ①ヘモグロビンの低下と網赤血球数の増加。 ②平均赤血球容積(MCV)は高値を呈することが多い。特に，赤血球凝集がある場合は極端な高値となる。 ③赤血球形態上，多染性大赤血球(網赤血球)と小球状赤血球が混在。 ④Evans症候群(特発性血小板減少性紫斑病＋温式AIHA)では血小板数の低下。 ＜特徴＞ ①貧血，黄疸。 ②ヘモグロビンの低下と網赤血球数の増加。 ③間接型ビリルビン，LDHの上昇とハプトグロビンの低下。 ④骨髄で赤芽球の増加。 ⑤直接Coombs試験が陽性。 ＜症候＞ ①罹病期間，溶血の程度により貧血症状の程度は幅広い。 貧血が強度であったり急激発症の場合は，心不全症状を伴うことがある。 ②黄疸は軽度であることが多い。 ③脾腫を触知する症例は半数以下である。 ④ヘモグロビン尿を認めることがある。 ⑤CADでは寒冷曝露によるRaynaud現象や指趾末端のチアノーゼを認める。 ⑥続発性では基礎疾患の症状・所見を認める。基礎疾患として 自己免疫疾患と悪性リンパ腫などのリンパ増殖性疾患の頻度が高い。 今日のドクターG、クローン病だった うーん・・・ ドクターGは、終わりの方だけ見た。 大学生の男性、3週間も高熱が下がらない。 風邪薬でいったん熱は下がるが、再び熱が出る。 手首や足首の疼痛、発赤腫脹。 ここらへんから見たから診断は分からなかった。 研修医が３人ともベーチェットと書いたが、はずれ。 手足の疼痛は、自分で曲げた時と、他人に曲げてもらった時では 疼痛がどちらかでは認められない。 ガールフレンドと会ってもイスには座ろうとしない。 母親が尻にタッチすると痛がる場面が出る。 で?? 続きは、関節の疼痛ではなく、関節周囲の腱などの炎症による付着部炎だと。 他にも痛い場所があるのではないか質問したら、本人が｢痔がある｣と打ち明ける。 で、肛門周囲膿瘍の説明をしたあとで、診断させたら、３人とも一致。 終わりだけ見たから良く分からなかったが、 下痢とか腹痛とかの消化器症状は番組でやらなかったのかなぁ。 診断は、クローン病とのことだったが、ちょっと無理して作った筋書きか？ 今週のドクターGは 大学生の男性。プール監視員のアルバイト。 3週間も高熱(38℃台)が下がらない。 処方された風邪薬でいったん熱は下がるが、再び熱が出る。 下痢も続いている。手首や足首の疼痛、発赤腫脹。目もかすむ気がする。 バイトの同業者や家族には似たような症状の者はいない。 この時点で3人の研修医が挙げた疾患は ｢IE」、「サルコイドーシス」、「菊池病」 その後追加診察で、 手足の疼痛は、自分で曲げた時と、他人に曲げてもらった時で差があって自分で曲げた方が痛い。 →付着部炎 口腔内は異常なし(アフタなどなし) 腹部診察で右下腹部に軽度圧痛あり。 この時点で3人とも「ベーチェット」 しかしながら、アフタなどないなど矛盾も。 追加問診で「痔」の有無をチェックすると、実は少し前からあったとのこと。 この時点で全員が「クローン病」に。 クローン病→下痢 クローン病→痔→肛門周囲膿瘍→不明熱 クローン病→付着部炎→関節の疼痛 クローン病→ぶどう膜炎→霧視 という流れだったかな。 下痢の時点で俺だったら画像診断やる とりあえず透視＋大腸カメラかね あくまで問診から疾患を絞り込むのがこの番組のポイントだからダメなんだろうけどな
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サラセミア(thalassemia) ヘモグロビンのα鎖、もしくはβ鎖の合成が抑制された疾患 成人のヘモグロビンの95%を占めるHbAのグロビンは、2本のα鎖と2本のβ鎖から構成されている 片側が異常なヘモグロビンはRBC内で容易に沈殿し、脾臓で処理されるために、hemolytic anemia(原則として血管外溶血)をきたす。 ちゃんとヘモグロビンを作れないのでヘモグロビン含有量は少なく、小さめになる→小球性低色素性貧血 鉄はグロビンという器ができないために有効利用されず、余り気味になる→血清鉄上昇
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【文献】 脳梗塞症状で発症しFDG-PETで血管内リンパ腫と診断・治療した2例 http //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20212240 血管内悪性リンパ腫症 血管内悪性リンパ腫症の臨床 神経内科 Vol.57, No.4, Page293-298 (2002.10.25) http //jglobal.jst.go.jp/public/20090422/200902193656106527 血管内悪性リンパ腫症 血管内悪性リンパ腫症の生検診断 http //jglobal.jst.go.jp/public/20090422/200902187514258222
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血管内留置カテーテル １IVHカテーテルの管理 １）血管内留置カテーテル感染対策 ①輸液の調合は無菌的に行い、速やかに投与を開始しなければならない。 ②高カロリー輸液のためのカテーテル挿入部位は左右の鎖骨下静脈を第一選択とし、滅菌手袋、滅菌ガウン、マスク、キャップと大き目の覆布を使用する ③輸液関連器材の消毒はアルコール製剤を使用し、中心静脈カテーテルの交換は定期的に行うのではなく、感染症状など抜去の必要性がある場合に交換する ④カテーテル挿入部は0.5％ヘキザックアルコール液を用いる ２）カテーテル挿入部の皮膚の管理 ①カテーテル挿入及び挿入部の皮膚処置で用いる消毒は、0.5％ヘキザックアルコール液で行う ②カテーテルを挿入した日は、滅菌されたガーゼでドレッシングする ③翌日、皮膚の状態観察を行い発赤および、汚染がない場合サージカルフィルムに変更する ④サージカルフィルム使用時は、汚染あるいは剥がれたら交換。または７日毎の交換 ガーゼにてドレッシングする場合は、汚染がなくても２日毎の交換 ⑤交換時は未使用で清潔な手袋または滅菌手袋を使用する ３）輸液ラインの管理 ①カテーテルにクレーブコネクターを接続後輸液ラインを接続する ②輸液ラインとクレーブコネクターの消毒には消毒用エタノールを用いる ③輸液セットは７日毎に交換する ４）病棟における薬剤混合法 高カロリー輸液をはじめとする静脈注射製剤の混合を行う際の汚染を防ぐように注意をする ①処置台は、消毒用エタノールで消毒する ②実施者は、手洗いを十分に行い、非滅菌手袋を着用して作業を行う ２末梢カテーテルの管理 １）カテーテル及び挿入部位の選択 ①上肢の静脈を使用する方がよい ②カテーテルは、可能な限り細径のものを使用する ２）カテーテル留置期間中の管理 ①静脈炎の徴候（発赤・腫張・疼痛）がある場合は、速やかにカテーテルを抜去する ②カテーテル挿入部は、滅菌ドレッシング（サージカルフィルム）で被覆する トップページ
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window.dataLayer = window.dataLayer || []; function gtag(){dataLayer.push(arguments);} gtag( js , new Date()); gtag( config , UA-107423102-1 ); 珍しい色違い/入手不可能な色違い 数ある色違いポケモンの中でも、入手が困難なポケモン、現状改造以外の手段で入手不可のポケモンが存在する。 ※ポケモンGO経由での入手は考慮しない。 ※以下、2024年01月12日時点での情報です。 珍しい色違い/入手不可能な色違い入手困難な色違いポケモン第一世代 第二世代 第三世代 第四世代 第五世代 第六世代 第七世代 第八世代 第九世代 入手不可能な色違いポケモン 入手困難な色違いポケモン 主に以下2パターンに分かれる。 環境の入手は困難だが自己産色違いを厳選可能なパターン 色違い自体が公式から配布されるパターン 第一世代 ミュウ 第三世代「エメラルド」にて、配布アイテム「ふるびたかいず」を使って行くことのできる島「さいはてのことう」にて出現する野生のミュウの色違いを粘る方法が唯一の入手手段である。 ふるびたかいずはエメラルドのみに配布されたアイテムで、ふしぎなおくりものを経由して入手できる。現在のようにWi-fiでの配布の仕組みは無かったため、配布場所は全国主要都市のポケモンフェスタ（2005年）に限られた。 配布アイテムが必要な色粘りなので通常プレイでは粘れない。よって、中古で販売されているエメラルドから、データが残っていて、なおかつふるびたかいずが未使用のままのロムを探し出さなくてはならない。 当然入手難易度は勿論、ロムの購入代金もバカにならない。近年はyoutuberを中心とした乱獲により数が激減。益々入手困難な代物となっている。 第二世代 該当なし。 第三世代 ジラーチ 自力厳選する方法は2つ。 1つは、北米版のポケモンコロシアムの早期予約特典ディスクにて、北米版ルビーとサファイアに対してジラーチを配布して色違いにする方法。 この色粘りをするためには「北米版ゲームキューブ」「北米版ボーナスディスク」「北米版ルビーorサファイア」が必要となるため準備がやや大変である。しかし一度環境を用意さえすれば何度でも色粘り可能である。 2つ目は欧州版or豪州版ポケモンチャンネルのシナリオを進めて入手できるジラーチを本編に送り色違いにする方法。1つ目の方法より周回時間が長く、とてつもなく非効率のためおススメはできない。 なお、日本では色違いジラーチの配布が公式から行われている。 ・ポケセントウホクにて第六世代XY向けに実施。親名たなばた/ID 08014 ・全国のポケセンにて第六世代向けに実施。親名ポケセン/ID 12014 デオキシス 第三世代ファイアレッドリーフグリーン向けに限定配信された「オーロラチケット」というアイテムを使用し行くことのできる「たんじょうのしま」にて固定リセットで色粘り可能であり、正規でデオキシスの色違いを入手する唯一の方法である。 国内の場合、オーロラチケットは映画「裂空の訪問者デオキシス」の特別前売券に付属した引換券にて入手することができた。チケットの入手と配布場所は全国で行われたため、入手機会はミュウに比べ遥かに多かった。 こちらも前述のミュウと同様、現状は中古のファイアレッドリーフグリーンから、未使用のオーロラチケットを見つけるしかない為ミュウと同様色粘り環境の入手は現状困難である。 第四世代 マナフィ ポケモンの外伝作品「ポケモンレンジャー」シリーズに配布されたスペシャルミッションにて、マナフィが孵化する青タマゴを入手するミッションをクリアすることで、本編のポケモンシリーズに青タマゴを送ることが出来る。 送った後、ROMリセットによる色粘りで光らせることが可能。 前述のミュウやデオキシス同様、中古のポケモンレンジャーシリーズを購入し、青タマゴが本編に送られる前の状態のロムを購入する必要がある。因みにシリーズは3部作存在するが、どのシリーズでも青タマゴの入手ができるミッションの配布がWi-fi経由で行われている。起動したらタイトル画面より「スペシャルミッション」を選択し、マナフィに関するミッション（"タマゴ"という文字があるもの）がクリアされているかどうか、タマゴを本編に送っているかどうか確認すること。 ＜参考＞ マナフィのROMリセット手順 ダークライ 第四世代プラチナ限定でWi-fi経由で配布されたアイテム「メンバーズカード」にて行くことのできる「しんげつじま」にて固定リセットで色粘り可能。現状正規の色違いダークライを入手する唯一の方法である。 こちらも現状色粘りするには、中古のプラチナを買い漁り、メンバーズカードが使われていないロムを見つけるしかない。 シェイミ 上記のダークライ同様プラチナ限定でWi-fiにて配布されたアイテム「オーキドの手紙」にて行くことのできる「はなのらくえん」で固定リセットで色粘り可能で、かつ唯一色粘り可能な方法である。 ダークライ同様、中古のプラチナから未使用のオーキドの手紙を見つけるしかない。 アルセウス 映画「光輪の超魔神フーパ」の特別前売券に付属しているアルセウスの引換券による配布で色違いを入手可能だった。 しかし、配布されるアルセウスは必ずしも色違いになるわけではなく、「18タイプのアルセウス（ノーマルタイプ+各種タイプのプレート持ち）+色違い」の全19種類いずれかから選ばれるため色違いを入手するには「1/19」の確率を引き当てるしかない。 当然ながら1枚の引換券につき入手できるアルセウスは1匹なので、色違いを入手したい場合、当たるまで前売券を購入しなければならない。子供券でも800円するため色違いを入手するため莫大な金額を浪費した者が後を絶たない。色粘り史上、最も凶悪な配布と言い伝えられている。 ちなみに、第四世代の幻のポケモン（シェイミ、ダークライ、アルセウス）の色違いについては、初期生産版のダイヤモンドパールを用いた壁抜けバグを使って非正規の方法で色粘りすることができる。 なお、BDSPで再度厳選必要なアイテムが期間限定で配布されシェイミ・ダークライを厳選できるようになり、アルセウスはレジェンズアルセウスのクリア済みデータにより何度も厳選できるようになった。 https //www.clubshiny-blog2.com/entry/BDSP_ShinyShaymin https //www.clubshiny-blog2.com/entry/BDSP_ShinyDarkrai https //www.clubshiny-blog2.com/entry/BDSP_ShinyArceus 第五世代 ゲノセクト 映画「神速のゲノセクト ミュウツー覚醒」にて劇場からふしぎなおくりもの経由で受け取れた。色違いの状態で配布。 第六世代 ジガルデ 海外の伝説ポケモン配布イベント「Year of Legendary Pokemon」のなかで色違いが6月に配布されている。 以下、ソース動画（海外のポケモン公式Youtubeチャンネル） https //www.youtube.com/watch?v=JYYsy6ny1g0 入手には海外のサンムーン、ウルトラサンムーンが必要。シリアルコードを入力してふしぎなおくりもので受け取れる。国内向けには配布されていない為入手した者は少ない。 因みに、第8世代剣盾「冠の雪原」にて、ダイマックスアドベンチャーで色違いジガルデが解禁された。これにより配布無しでも色違いジガルデの厳選が可能になったが、ソロプレイでの厳選難易度は高め。 ＜参考＞色違い厳選方法と確率 ディアンシー 第六世代オメガルビーアルファサファイア向けに色違いの配布が実施された。全国のポケモンセンターやポケモンストア等で実施。 第七世代 カプ・コケコ 第七世代サンムーン向けに色違いの配布が実施された。キャンペーン対象の店舗でシリアルコードを貰い、ふしぎなおくりもの経由で受け取る。 また、第七世代ウルトラサンムーン向けにも配布されており、公式のインターネット大会「ウルトラファイナル」の参加賞として色違いが配布されている。 カプ・テテフ 第七世代ウルトラサンムーン向けに公式のインターネット大会「2018 International Challenge November」の参加賞として色違いが配布されている。 カプ・ブルル 第七世代ウルトラサンムーン向けに公式のインターネット大会「2019 International Challenge February」の参加賞として色違いが配布されている。 カプ・レヒレ 第七世代ウルトラサンムーン向けに公式のインターネット大会「ポケモンジャパンチャンピオンシップス2019予選」の参加賞として色違いが配布されている。 ソルガレオ/ルナアーラ 1つは国内向けに行われた配布で、セブンイレブンで700円以上の買い物をしてアプリより抽選に応募し、当選して入手したシリアルコードからふしぎなおくりもので色違いを両方とも入手することができる。 以下ソース。 https //www.clubshiny-blog2.com/entry/ar1825575 もう一つは海外向けに行われた配布で、専用アプリ「PokemonPass」にてQRコードを読み取り、色違いを受け取るためのシリアルコードを発行、ふしぎなおくりもので入手することができる。 こちらの方法は、専用アプリは国内のAppStore等でダウンロードできない、かつQRコードは海外のショップに行かないと読み取れないという2つの制約があるため、海外に行く機会があったか、あるいは海外在住者の力を借りないと入手できない。 https //www.clubshiny-blog2.com/entry/ar1805646 ネクロズマ 第八世代剣盾を予約時に貰える「ポケモンひみつクラブ」の会員サイト登録用シリアルコードを用いて会員になると色違い配布のシリアルコードを入手できる。 https //www.clubshiny-blog2.com/entry/ar1805646 カプ系・ソルガレオ/ルナアーラ、ネクロズマについても、第8世代剣盾「冠の雪原」にてダイマックスアドベンチャー内で色違い厳選が可能になった。 ＜参考＞色違い厳選方法と確率 ゼラオラ 第八世代剣盾エキスパンションパス第一弾「鎧の孤島」発売を記念して、ゼラオラがマックスレイドバトルに登場。世界中100万人のプレイヤーがゼラオラに勝利することでポケモンHOMEへ色違いが配信。 第八世代 ザシアン/ザマゼンタ BDSP/LEGENDSアルセウス発売記念でポケモン剣盾向けに配布が決定。 韓国では予約特典として入手可能。 日本では以下のキャンペーンにより入手できるようになった。 https //www.clubshiny-blog2.com/entry/Shiny_Zacian_Zamazenta ムゲンダイナ スカーレット/バイオレット発売記念でポケモン剣盾向けに配布が決定。 日本では以下キャンペーンにて入手できるようになった。 https //www.clubshiny-blog2.com/entry/Shiny_Eternatus ガラルフリーザー/ガラルサンダー/ガラルファイヤー 剣盾で開催されたワールドチャンピオンシップス2022大会の 予選に参加した参加賞で貰うことができる。 https //www.clubshiny-blog2.com/entry/info_ShinyGalarianBird 第九世代 コレクレー/サーフゴー SVにて実施されたイベントレイドにて色違いを厳選できるようになった。 https //www.clubshiny-blog2.com/entry/shiny_Gimmighoul 入手不可能な色違いポケモン 以下に記載されているポケモンの色違いを見かけた場合、現状色粘り不可または色違いの配布がされていないため100％改造産である。 ビクティニ ケルディオ メロエッタ フーパ ボルケニオン マギアナ ※500年前のすがたは色違いではなく別フォルム扱い マーシャドー コスモッグ コスモウム ダクマ ウーラオス ザルード ブリザポス レイスポス バドレックス チオンジェン パオジアン ディンルー イーユイ コライドン ミライドン ウネルミナモ テツノイサハ イイネイヌ マシマシラ キチキギス オーガポン（4フォルム全て） タケルライコ ウガツホムラ テツノカシラ テツノイワオ テラパゴス モモワロウ
https://w.atwiki.jp/irotigai/pages/14.html
ボールにこだわって色違いダンバルを捕まえる方法(案) 色違いダンバルをゴージャスボールとかダークボールで捕まえたい！ でも自滅技が恐い… そんなあなたのためのページです。 ※催眠確定ターンが2ターンのDPで確認した方法です。 プラチナに適用できるかは確認していません。催眠術の命中率と催眠継続ターン数にも注意してください。 ボールにこだわって色違いダンバルを捕まえる方法(案)ダンバル捕獲用ポケモン 用意する道具 基本 捕獲方法1(ゲンガーとドーブルを使う場合) 捕獲方法2(ゲンガー、痛みわけゴーストタイプポケモン、ドーブルを使う場合) 雑感 ダンバル捕獲用ポケモン ゲンガー（ゴースト）（必須）レベル52 or 100必須技：ナイトヘッド、雨乞い(日本晴れ)、催眠術持ち物：広角レンズ ダンバルとの対峙、HP削り担当。 とっしん無効、浮遊でありじごく無効、催眠術 ナイトヘッド使用可 レベル52利点：ダンバルのHPを全快から限界まで削れる(DPダンバル(LV53)残りHP1～17)欠点：ナイトヘッド2回必要、低レベルでパーティの先頭にできない(←ポケトレで失敗する可能性)プラチナ非対応(LV51,52ダンバルをナイトヘッド2回で倒す可能性あり) レベル100(おすすめ)利点：ナイトヘッド1回でPP節約、パーティの先頭にできる、プラチナ対応(LV51ダンバルでもHP1残る)欠点：育てるのが面倒、ゲンガー(LV52)よりHPを削れない(DPダンバル(LV53)残りHP5～21) ドーブル(必須)レベル100必須技：投げつける、リサイクル、キノコの胞子、痛みわけ持ち物：ヒメリのみダンバルのPP回復担当。（HPと防御を高く、攻撃を低くしておくと良い） 痛みわけでダンバルのHPを回復させる。ダンバルを全快にするために必要なHPは241（野生のダンバル(LV53)の最大HP121のため。(1+241)/2=121）ドーブルでHP241以上を達成するには努力値90近く必要。（単純にマックスアップ10個投与すればよい） ヒメリのみ投げつける+リサイクルでダンバルのとっしんPP10回復。2セットで20回復。トリックではヒメリのみをリサイクルできない。（すりかえもリサイクル不能と考えられる。要確認） 痛みわけ持ちゴーストタイプのポケモン必須技：痛みわけゲンガーとドーブルの中継担当。 プレッシャー持ちミカルゲはNG 用意する道具 ダンバルを捕獲するボール（ゴージャス、ダーク、プレミア、ダイブetc.） HP回復アイテム PP回復アイテム（ヒメリのみが味方に使えます。忘れずに） ヨクアタール マスターボール(保険) できるだけ多く用意しましょう。 基本 ゲンガーで対峙し、ボールを投げる。HPは全快からナイトヘッドで削る。ダンバルは起きたら直ちに眠らせる。 ゲンガーにヨクアタールを使用。広角レンズ+ヨクアタール1個で催眠術必中。(DPの場合) 余裕があるときに、味方ポケモンのHPとPPを回復すること。 ダンバルのPP回復時のみドーブルとチェンジチェンジ後直ちに痛みわけでダンバルのHP回復（起きて反動ダメージの可能性があるため） ダンバルが自滅しそうになっても慌てず眠らせて痛みわけ。 ドーブルのヒメリのみ投げつけるでとっしんのPP10回復。投げつけるとダメージがあるのでダンバルのHPに注意（タイプ悪、威力10のダメージ。ドーブル→ダンバル：ダメージ2～16） 眠らせて、痛みわけでHPを全快にしてからゲンガーにチェンジ 捕獲方法1(ゲンガーとドーブルを使う場合) (1)ゲンガー：催眠術,ヨクアタール→雨乞い(日本晴れ),ナイトヘッド2回(LV100なら1回) (2)好きなボールを投げる。但し、起きたら必ず寝るまで催眠術をかける (3)ダンバルのとっしん残りPPが0になったら催眠術をかける（ヨクアタール使用時）。催眠確定1ターン目（ゲンガーの方が素早いため）ヨクアタール未使用時はとっしん残りPP5辺りから催眠術をかけ始める。広角催眠術が5連続で外れる確率約0.064%（1553回に1回起こる確率）（DPの場合） 5連続で外すこともあり得るため余裕を持って催眠術をかけること。 (4-1)(3)で、とっしんのPPが0になるまでに寝たら、ドーブルにチェンジ(催眠確定2ターン目) (4-2)(3)で、とっしんのPPが0になるまでに寝なかったら、残念ながらマスターボールを投げて終了。 (5)(4-1)なら、ドーブルの痛みわけでダンバルを回復(ダンバルが起きる可能性があるので必ず痛みわけ) (6)なげつける+リサイクルでダンバルのとっしんPPを回復（1～2セット） (7)もし、ダンバルが起きたら、キノコの胞子で眠らせる (8)キノコの胞子で眠らせて、ダンバルのHPを痛みわけで全快にしてからゲンガーにチェンジ (9)(1)に戻る。(雨乞い不要) 捕獲方法2(ゲンガー、痛みわけゴーストタイプポケモン、ドーブルを使う場合) (1)同上 (2)同上 (3)ダンバルのとっしんの残りPPが2になったら、ダンバルが起きていても痛みわけゴーストタイプポケモンに交代。(起きていればとっしんのPP1に)但し、ヨクアタールを使っており催眠術が外れないなら先に眠らせても良い (4)痛みわけでダンバルを回復。(起きていればとっしんのPP0に) (5)ドーブルにチェンジ。(起きていればわるあがきでダンバルのHP3/4) (6)(キノコの胞子でダンバルを眠らせ、)痛みわけでダンバルを全快にする（全快でなくてもよい？） (8)なげつける リサイクルでダンバルのPPを回復 (9)眠らせて、ダンバルのHPを痛みわけで全快にしてからゲンガーにチェンジ (10)(1)に戻る。(雨乞い不要) 雑感 ゲンガーとドーブル2体で回す捕獲方法1のほうがやることが少なくて楽。手持ちも圧迫しない。 ゲンガーのレベルは100の方が良い。スプレー有効、PP＆ターン数節約。プラチナのダンバル(LV51～53)にも対応。 投げつける+リサイクルは一度に2セット行うと楽だが、手持ちのPP回復アイテムの量によって使い分けるとよい。 ドーブルにチェンジ直後の痛みわけではダンバルを全快にする必要は無い。（反動ダメージで倒れない程度に回復できれば良い）
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J 播種性血管内凝固〈DIC〉 99E40 播種性血管内凝固症候群〈DIC〉にみられるのはどれか。 (1) 血小板減少 (2) 血清FDP低値 (3) 血小板粘着能低下 (4) 血漿フィブリノゲン減少 (5) トロンビン・アンチトロンビン複合体〈TAT〉高値 a (1),(2),(3) b (1),(2),(5) c (1),(4),(5) d (2),(3),(4) e (3),(4),(5) ○ (1) × (2) × (3) ○ (4) ○ (5) 正解 c