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左側結腸癌 腸間膜静脈→門脈→肝転移 S状結腸癌 下腸間膜静脈→門脈→肝転移 上部直腸癌 上方転移が多い リンパ行性転移 上直腸リンパ節→下直腸リンパ節 血行性 下腸間膜静脈→門脈→肝転移 下部直腸癌 側方転移が多い リンパ行性転移 中下直腸リンパ節→内腸骨リンパ節 血行性転移 中下直腸静脈→内腸骨静脈→下大静脈→肺転移 肛門癌 鼠径リンパ節 予後悪い 直腸癌 Rs 高位前方切除術 Ra 低位前方切除術 Rb 腹会陰式直腸切断術(Miles手術) 肛門癌 Miles手術+鼠径リンパ節郭清 肝転移 切除かTAE 固形癌とは 大腸癌の病期分類と生存率 大腸癌取扱い規約の病期分類 臨床的病期(clinical stage) 項目/stage壁深達度リンパ節転移腹膜転移肝転移腹腔外遠隔 多臓器転移 0MN(-)P0H0M(-) ⅠSM,MPN(-)P0H0M(-) ⅡSS,SE,A1,A2N(-)P0H0M(-) ⅢaSi,AiN1(+)P0H0M(-) Ⅲb壁進達度に関係なくN2(+),N3(+)P0H0M(-) Ⅳ壁進達度に関係なくN4(+)P1以上H1以上M(+) 【壁深達度の程度】 5年生存率 病期 0100% 病期 I97.1% 病期 II95.1% 病期 IIIa75.6% 病期 IIIb61.2% 病期 IV23.5% 記号の説明は下記を参考にして下さい。 壁深達度の程度 M:癌が粘膜内にとどまり、粘膜下層に及んでいない SM:癌が粘膜下層にとどまり、固有筋層に及んでいない MP:癌が固有筋層にとどまり、これを越えていない SS:癌が固有筋層を越えているが、漿膜表面に出ていない SE:癌が漿膜表面に露出している Si:癌が直接他臓器に浸潤している 補足: 癌は粘膜から発生して、増大するとともに腸壁の外側へと広がっていきます。その、広がりの程度を壁深達度として表します。 1 リンパ節転移 N(-):第1群リンパ節に転移を認めない N1(+):第1群リンパ節に転移を認める N2(+):第2群リンパ節に転移を認める N3(+):第3群リンパ節に転移を認める N4(+):第4群リンパ節に転移を認める 補足: 大腸の周囲のリンパ節を大腸に近いものから順に第1群から第4群までに分類します。通常は大腸に近いものから転移が起こります。 1 腹膜播種性転移 P0:腹膜転移を認めない P1:近接腹膜にのみ転移を認める P2:遠隔腹膜に少数の転移を認める P3:遠隔腹膜に多数の転移を認める 補足: 癌の細胞がおなかの中でばらまかれた状態を、腹膜播種といいます。 1 肝転移 H0:肝転移を認めないもの H1:一葉にのみ転移を認める H2:両葉に少数散在性に転移を認める H3:両葉に多数散在性に転移を認める 1 遠隔転移 M(-):遠隔臓器転移を認めないもの M(+):遠隔臓器転移を認めるもの
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腹部の診察:肝濁音界 http //plaza.umin.ac.jp/~ihf/memo/osce/osce1.htm HGF 肝細胞成長因子 http //www.naoru.com/hgf.htm フィッシャー比(正常値 3~4) 肝不全1.8以下になると治療 http //www.pharm.or.jp/dictionary/wiki.cgi?%E3%83%95%E3%82%A3%E3%83%83%E3%82%B7%E3%83%A3%E3%83%BC%E6%AF%94 BTR (正常値5~10) http //www.pharm.or.jp/dictionary/wiki.cgi?BTR 総分枝鎖アミノ酸/チロシンモル比(BTR) BCAA;イソロイシン・ロイシン・バリン BCAA÷チロシン 肝不全→チロシンが代謝されず増える 25日病棟OR以降 尿カテの陰部洗浄 陰部洗浄 http //oshiete1.goo.ne.jp/qa4048986.html http //www.t-heiwa.com/eggnurse/log_kangogijutu.html カテーテルについて http //oab.jp/nursing/06.html ビデオの内容 http //pub.maruzen.co.jp/videosoft/shop/1103011.html http //pub.maruzen.co.jp/videosoft/shop/1103010.html 9/14配布事例学習 n.p.o 絶食、禁食、非経口、禁飲食 non per os (nothing inmy mouth) 医療での略語 http //blog.goo.ne.jp/usnurse/c/c27134d6960d2466f78b35022e6effa0 エピカテ=エピドラカテーテル(硬膜外麻酔用カテーテル) epidural=硬膜外麻酔 http //www.shiga-med.ac.jp/~koyama/analgesia/analg-bl-epi.html http //soudan1.biglobe.ne.jp/qa5072434.html 痛みと鎮痛の基礎知識 http //www.shiga-med.ac.jp/~koyama/analgesia/analgesia.html 直腸がん闘病記 http //yanjie.net/byoki/9.html http //www.h4.dion.ne.jp/~bym04202/gan/kiji1.htm 腹帯は7日目 抜糸と同日に外すようだ http //www.t-heiwa.com/eggnurse/log_syujutu.html http //www.umin.ac.jp/kango_test/kango/ Q:S状結腸Kにて切除術後、左右のダグラスかにドレーンが挿入されています。排液の性状と抜去時期を教えて下さい。 A:術後しばらくはドレーンからの出血に注意が必要です。術中の洗浄液で薄まっていることもありますが、ドレーンの排液が50mL/時を超えていたり、明らかに赤かったりする場合は、局所のみならず、血圧や尿量など全身の観察が重要です。100mL/時を超える出血は止血のための再手術が必要になります。 縫合不全を起こした場合は、多くは6日目位からドレーンに茶色の腸液が観察されます。術後3-4日で縫合不全が判明した場合は縫合不全部が大きいことが多いようです。吻合部付近の癒着が十分でなければ、腸液が腹腔内に広がって腹膜炎となり緊急再開腹となります。このとき腹痛・冷汗・血圧低下などショック症状を伴います。 術後1週間を過ぎれば、縫合不全が判明しても、局所の膿瘍であることが多いようです。 吻合部のある術式の場合は、排便を確認したり、経口摂取を開始した後にドレーンを抜去し始めることが多いです。後方切除や腹会陰式直腸切断の際には、術中腸管内容の漏出などのない清潔手術であれば、早い時期にドレーンを抜去することもあります。 Q:十二指腸穿孔・パンペリにて閉鎖術後、ダグラスか・横隔膜下・穿孔部にドレーンが挿入されています。排液の性状と抜去時期を教えて下さい A:腹腔内に炎症のない時の正常なドレーンの滲出液の性状は、淡黄色から透明に近く、臭いもありません。血性の場合は腹腔内出血が疑われ、消化液(唾液・胃液・胆汁・膵液)の混入がある場合は消化管の穿孔・縫合不全が考えれます。膿性排液の場合はドレーンが膿瘍腔に挿入されていると考えられるため、ドレーン内腔の洗浄が必要です。 ドレーンの排液が膿性でなくなり、淡黄色で少量の排液となれば抜去してよいと思います。 Q:回答ありがとうございます。淡黄色から淡々血性の排液が少量混ざっている場合も、腹腔内の出血が疑われるのですか。 すぐにDr報告したほうがいいのですか A:術後1-2日目なら淡血性であっても心配はいらないと思いますが、いったん透明になったものが、再び血性になったのなら要注意だと思います。 Q:前胃癌の術後の患者さんを受け持ち、今度は大腸癌の術後の患者さんを受け持つことになりました。 それでいろいろ調べたのですがどうしても滲出液・排液の性状の変化が詳しく載ってません。 これは、胃癌の術後とあまり変わらないということなのでしょうか? 何か注意する点があれば教えてください。 A:大腸癌の手術のドレーンは、ほとんどが吻合部の挿入されたドレーンです。術後しばらくはドレーンからの出血に注意が必要です。術中の洗浄水で薄まっていることもありますが、ドレーンの排液が50ml/時を超えたり、明らかに赤かったしする場合は、局所のみならず、血圧や尿量などの全身状態の観察も重要になります。 100ml/時を超える出血は、止血のための再手術が必要になります。 縫合不全が起こった場合は、ドレーンに茶色の腸液が観察されます。 ダグラス窩にドレーンが入った場合は、過去ログ周術期看護の「ダグラス窩ドレーンの排液と抜去時期」を参考にして下さい。 ●点滴 薬剤、量の確認 滴下数 滴/secを確認 患者に聞く ●ドレーンなど ミルキング、色(血液)、量 挿入部位→発赤、ガーゼの汚染など ●事前学習 疼痛コントロール、麻薬の種類、副作用 化学療法(抗がん剤の種類、副作用)、放射線療法 基礎看護技術 21年度 腫瘍マーカー http //web.archive.org/web/20080202152559/http //www.medic-grp.co.jp/kensa/medical/akusei.html ●大腸がん 硬膜外麻酔(外科P69) http //www.olff.net/nagaoka/mutsub1.jpg 脊髄円錐 第1腰椎まで http //www.jmcnet.co.jp/contents/kyoiku/masui/%237.html くも膜下肢はS2で終わっていて、仙骨管のS2から仙尾靱帯までは硬膜外腔である。 硬膜外腔は腹側(前方)は狭く,背側(後方)が比較的広い。 http //www.geocities.co.jp/Colosseum-Acropolis/6786/Epidural.html 合併症 http //blog.akasei.net/?eid=957633 直腸低位前方切除術 http //www.johsai-hp.city.nagoya.jp/medical/geka/geka_chokuchotei.html 創:臍の上5cmから恥骨まで 胃管チューブ:1日目 飲水:5日前後 食事:飲水の数日後 IVH:食事量が増えれば抜去 尿道カテーテル:7日目ごろまで 硬膜外カテーテル:1週間 抜糸:1週間 ドレーン:1~2週間後(2本入ることも) 入院期間:1ヶ月 http //www.hitoyoshi-hp.jp/15cp/pdf_cp/04-017.pdf 胃管チューブ:1日目 飲水:術後許可が出れば 食事:2日目昼から 24時間点滴(IVH?):6,7日目 尿道カテーテル:1日目 硬膜外カテーテル:4~5日目 抜糸:1週間 ドレーン:6~7日目(2本入ることも) 入院期間:10日間 ●子宮頸がん http //web.sapmed.ac.jp/radiol/guideline/uterine_cervix.html http //www.oumi-kusatsu-hp.jp/jushin/shinryo/fujinka/keigan/keigan5.html 1) 腔内照射:頸部の病巣に対する照射法で、子宮腔内に細い円筒状のタンデム(tandem)とよばれる容器をを子宮底まで、膣内に卵形のオボイド(ovoid)と呼ばれる容器を入れて、その中にコバルト60、セシウム137などの線源を入れて照射します。 照射する放射線の量は子宮の長軸にそって外子宮口から2cmの高さで、これに垂直に引いた線の上で外側2cmの点で(A点といいます)、30グレイ(放射線の量をす単位です)を目標とし、通常5回に分けて1週間に1回の照射が行われます。 2) 外部照射:子宮傍結合織や骨盤リンパ節への照射を目的として体の外部から照射する方法で、X線やテレコバルトなどのγ線が用いられます。 目標とする線量は40-50グレイでこれを20-25回に分割して照射します。 放射線療法の効果は治療期間が長引くほど悪いとされていますので、土、日などの休日以外は毎日行うのが原則です。 http //www.atomin.go.jp/atomin/high_sch/reference/radiation/iryou/index_05.html 5.検査 触診、視診、コルポスコピー(膣拡大鏡診)、CT、MR、細胞診、組織診などがある。 血中腫瘍マーカーの種類としてはSCC、CEA、CA125、hCGがある。 確定診断は組織診である。 6.治療の一例 レーザー療法、円錐切除、放射線療法、子宮全摘手術がある。 主に手術が行われるが、腹腔内の転移に外部照射が行われる。腔内照射でははじめはラジウムによる治療が行われたが、いまは、コバルトやイリジウムで治療されている。 ◎12メガボルトのエックス線で1回1.8グレイの照射を全腹腔に行う。照射回数は1週間に5回で5週間照射を行う。 子宮頸がんの原発巣には週1回で6グレイの高線量率腔内照射を5回行う。 7.予後 5年生存率は63.1%である(出典 1995年大阪府がん登録)。
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A 消化管 B 肝・胆・膵※6月末までに大幅追加予定 C 心・脈管系※6月末までに大幅追加予定 D 内分泌・代謝 E 腎・泌尿器疾患 F 免・ア・膠 G 血液 ↓ここの下からコピペしてください↓ 【A 消化管】 食道癌:グリコーゲンが少ないために不染帯 直接浸潤先:下行大動脈、肺静脈、気管 再建臓器は胃が最多 アカラシア:Auerbach神経叢(筋層間神経叢)の 変性・消失、Ca拮抗薬が第一、 ニトログリセリンによるLES弛緩、 粘膜外筋層切開術(Heller法)+噴門形成 Boerhaave症候群:全層の裂創、下部食道の 左側に多い、特発性食道破裂→皮下気腫、 呼吸音・声音振盪減弱 ICG15分値:肝機能予備能 輸血液中のクエン酸によりCa低下 →グルコン酸Caを投与 出血量:体重×1/12× (Ht変化前ーHt変化後)/Ht変化前 食道静脈瘤:生検は禁忌、バソプレシン静注、 SBチューブ、硬化療法(EIS) BRTO:バルーン化逆行性頚静脈的塞栓術 占拠部位(Ls,Lm,Li,Lg)、形態(F1~3) 色調(白、青)、発赤所見(RCサイン、 ミミズ腫れ、血豆さくらんぼ様) モルヒネによって末梢血管拡張 胃静脈瘤:噴門近傍、BRTOが第一 胃食道逆流症GERD:PPI、消化管運動促進薬、 就寝時Fowler体位 抗菌薬大量投与により軟便・下痢→整腸剤 逆流性食道炎:縦走潰瘍、Nissen法、Hill法 十二指腸憩室:下行脚内側に多い、仮性、後天性 胆管、膵管を圧迫 →Lemmel症候群(胆管炎、膵炎、黄疸) 胃液嘔吐→HClを失い低クロール性アルカローシス ショック→副腎皮質ステロイド上昇→WBC上昇 良性疾患からの出血:クリップ、 エタノール、熱性凝固 PPI+ペニシリン系+マクロライド系で ピロリ菌の除去 腹膜炎による腸管麻痺で腸雑音低下 AGML:急性胃粘膜病変、多発性浮腫、発赤、びらん 薬剤・ストレス等による血流障害が原因、 半数が薬剤性→NSAIDs、コルヒチンなど PPI、H2遮断薬で治療 腹痛発作時には抗コリン、鎮痛薬 出血例には内視鏡的止血 GIST:胃粘膜下腫瘍、境界明瞭隆起、 bridging fold 発育は緩徐 頭頂部の陥凹、delle→中心壊死の所見 十二指腸潰瘍:血中ペプシノゲンⅠ値が 再発・難治性の指標、 空腹時・夜間の心窩部痛 胃潰瘍:高位部は高齢者、低酸 ⇔幽門部は若年者 上部消化管出血:急性びらん性胃炎が最多、 十二指腸潰瘍 血漿成分がアミノ酸として代謝されてBUN↑ 穿孔:十二指腸球部前壁が好発部位、 必ず腹膜炎を併発 穿通:壁を穿破しても被覆されている状態 NSAIDs:シクロオキシゲナーゼ阻害で プロスタグランディン合成を抑制 PG:粘液分泌↑、血流量↑、胃粘膜保護 印環細胞癌は粘膜切除の適応なし 粘膜切除:深達度M、病変が2cm以下、 潰瘍(-)、分化型、転移(-) 癌の内視鏡:境界が外側に凸、辺縁が不整、 底が透ける、出血、不均一な潰瘍面 2型:限局性潰瘍形成型 3型:潰瘍浸潤型 胃癌Ⅱc、Ⅱc混合型で約70% 早期胃癌:粘膜下層SMまで、 リンパ節転移は問わない 固有筋層MPまで達しているものが進行胃癌 ダグラス窩転移:Schnitzler転移=進行度Ⅳ スキルス(硬癌):印環細胞癌、4型が多い 12本の鉄火巻、 会長の誕生日は12月 Fe,Ca,Mg 胆汁酸,VitB12 胃全摘時の迷走切断により胆嚢収縮能低下 ダンピング症候群:空腸に高張な食物が 急速に流入し一過性の高血圧 予防として低糖質、高蛋白、高脂肪食にする、 副交感遮断薬を内服する 早期:食後30分程度、蠕動亢進、循環血液量↓、 消化管ホルモン↑ 後期:インスリン過剰分泌による低血糖症状 blind loop症候群:腸管の内容物鬱滞で 腸内細菌が異常増殖 VitB12欠乏による巨赤芽球性貧血、 下痢、消化不良、葉酸欠乏は生じない 胃切除後症候群:残存幽門腺による、BillrothⅡ法に 多い、迷走神経切離、追加切除を行う 過敏性腸症候群:水様便、排便にて症状が軽快 α1-アンチトリプシン試験:蛋白吸収を調べる、 Crohnで異常 回腸末端:胆汁酸・VitB12を吸収 打ち抜き状潰瘍:単純性潰瘍、Behcet病 difficile:水溶性下痢+発熱、 炎症部からの蛋白漏出 糞便中に細菌毒素、黄白色の偽膜、バンコ MRSA腸炎:緑色調水様便、コアグラーゼ(+): 血液凝固作用、上部腹部手術後に合併しやすい バンコマイシン ナイアシン=VitB3不足によりペラグラ VitB12吸収障害で巨赤芽球性貧血 Meckel憩室:回盲弁から口側40~100cmの 回腸にある、胃粘膜の迷入 大腸憩室:出血、膿瘍、ほとんど仮性、 日本人は右側に多い 低残渣食が原因、安静と抗菌薬投与、 食物繊維を摂取 apple core sign:2型大腸癌の所見、 腸閉塞を起こしやすい、出血、穿孔 CEA、CA19-9、 Hutchinson整復術:非癌性の腸重積の治療 大腿骨頭上縁=S3,4の高さ 肛門癌:腹会陰式直腸切断術(Miles手術) +鼠径部リンパ節廓清 カルチノイド:粘膜下、索状配列、ロゼット様 尿中5-HIAA:カルチノイド腫瘍が分泌、 kulchitsky細胞(神経内分泌細胞)由来 セロトニン代謝産物、腸管亢進による下痢、 喘鳴、皮膚紅潮発作、右心不全PS,TR カルチノイド症候群:蜂巣周囲は鍍銀染色陽性、 気管支にもできる セロトニン、ヒスタミン、ブラジキニン Grader症候群:FAP+骨・軟骨腫瘍、 長期経過で大腸癌 Cronkhite-Canada病:脱毛、爪萎縮、色素沈着、 味覚異常、大腸ポリポーシス 虚血性大腸炎:左側結腸、母指圧痕像、 便秘・動脈硬化が誘因、絶食補液 腸間膜閉塞症:緊急手術、予後不良 急性型:麻痺性イレウス症状、心疾患からの塞栓 慢性型:動脈硬化症、狭窄部に雑音 食後数十分で上腹部痛 合成ペニシリン薬経口投与で出血性腸炎 上腸間膜動脈症候群:十二指腸が動脈により圧迫、 やせ型の人に多い、ダイエット、長期臥床が誘因、 前屈で軽快 kerckring襞:小腸イレウスでのX線所見 絞扼性イレウス:急激な発症、嘔吐、Wahl徴候、 Blumberg徴候 腸閉塞→中心静脈栄養、イレウス管、抗生物質 麻痺性イレウス→消化管運動促進薬、 メトクロプラミド(プリンペラン) ネオスチグミン(抗ChE薬) S状結腸軸捻転症:coffee bean sign (拡張したS状結腸)、鳥のくちばし状の狭小化 肛門陰窩からの感染で痔瘻形成 外痔核は疼痛が主症状 内痔核:出血、(疼痛は弱い)、 3,7,11時方向に多い、脱出→痔核嵌頓 Milligan-Morgan法:上直腸動脈末梢枝の 結紮+痔核切除 鼠径ヘルニア:壮年以降の太った男性、 嵌頓は起こしにくい 下腹壁動静脈の内側に腫瘤が見られる 外鼠径ヘルニア:腹膜鞘状突起の開存 閉鎖孔ヘルニア:Howship-Romberg徴候 (胃腸症状+閉鎖神経圧迫症状) 高齢のやせ型女性、稀 特発性細菌性腹膜炎SBP:肝硬変に伴う 腹水に感染を合併 ゼリー状腹水:腹膜偽粘膜種、 虫垂・子宮原発が多い、 ムチン性嚢胞腺腫は手術で除去 Zollinger-Ellison症候群:高ガストリン血症、 再発性難治性消化管潰瘍+慢性水溶性下痢 Plummer-Vinson症候群:鉄欠乏+口内炎、嚥下困難 Treitz靭帯よりも口側の病変なら吐血 低カリウムにより消化管運動低下 盲係蹄の細菌叢により胆汁酸塩の結合が解離 →脂肪の消化が阻害 甲状腺機能低下→蠕動運動低下で便秘、 他にもいろいろ低下 しぶり腹(テネスムス):直腸癌、アメーバ赤痢、 偽膜性腸炎、直腸病変による 十二指腸潰瘍の疼痛が食後に改善 尿管結石:腰背部から外陰部に放散 左のMcBurney点から腹腔穿刺 Rivalta反応:胸腹水が滲出性か漏出性かを調べる Dance徴候:腸重積症で回盲部が空虚 Rosenstein徴候:虫垂炎で左側臥位にて McBurney点の圧痛が増強 Grey-Tuener徴候:垂涎で腹腔内出血により 左側腹部が着色 幼児の虫垂炎:急性腹症の半分以上、 急速、穿孔しやすい Kehr徴候:脾破裂時に左肩の疼痛 (左横隔神経の刺激) colon cut-off sign:急性膵炎で 横行結腸の攣縮による上行結腸の限局性ガス BT-PABA試験:膵外分泌機能検査、 慢性膵炎に施行する 青>白で静脈瘤破裂しやすい →結紮術、内視鏡的硬化療法 Zenker憩室:下咽頭後壁(咽頭食道移行部) に圧出性仮性憩室 食道良性腫瘍の70~90%が平滑筋腫 血清ぺプシノゲン値:消化性潰瘍の 治療のしやすさの指標、高いと危険 壁細胞から胃酸と内因子を分泌 プロスタグランディン:胃酸分泌抑制薬、 胃粘膜を保護する 胃切除後→鉄欠乏性貧血:~3年、 巨赤芽球性:3~10年 鉄:十二指腸~空腸上部で吸収 迷走切断による胆嚢収縮低下と胆汁組成の変化 Virchow転移:左鎖骨上部 Menetrier病:巨大皺壁(脳回様の外観)+低酸症 +蛋白漏出(粘膜の異常による) 胃底腺の広範な過形成→粘液過剰分泌 潰瘍性大腸炎から原発性硬化性胆管炎を合併 UC:全結腸型・慢性持続型・若年型で 大腸癌リスクが高い 発熱、排便回数、血便で重症度判定 軽~中等症ではサラゾピリンが第一 腸結核:回盲部、瘢痕萎縮帯、輪状狭窄 肺病変に続発することが多い クリンダマイシンにより偽膜性腸炎 ←バンコマイシンで治療 Meckel憩室:腹痛(-)、血便、貧血、 小児の出血性腸炎のひとつ apple core sign(+):腸閉塞を起こしやすい、 出血、穿孔 癌によるイレウス:左側に多い →人工肛門を用いた二期的手術 Whipple病:小腸の実効吸収面積低下→消化不良 Blumberg徴候:反跳圧痛、 Dukes分類:大腸癌の分類、早期は隆起型が多い RS:高位前方、Ra:低位前方、 Rb:腹会陰式直腸切断術(Miles手術) 大腸癌に移行:Gardner症候群・家族性大腸 ポリポーシス(どちらも癌抑制のAPC遺伝子異常) 大腸腺腫 Peutz:食道を除く全消化管に発生する過誤腫 小腸に多い 若年性ポリープ:幼児~学童期、血便、 自然脱落、癌化(-) 大腸腺腫:直腸(50%)、S状(20%)、 大きいと癌化率高い、無茎性、無症状 肛門癌→鼠径リンパ節転移が多い、歯状線より下 蛋白漏出:アミロイドーシス,肝硬変,血清Chol低下 機械的イレウス:腸雑音亢進 ⇔麻痺性・絞扼性では雑音消失 腸重積は小児で急速 見張りいぼ:6時方向に多い、裂孔に伴う皮膚の たるみ、口側にポリープ、肛門側にいぼ 新生児の横隔膜ヘルニアはほとんどがBochdalek孔 Krukenberg腫瘍:胃癌の卵巣転移、両側性が多い 仮性憩室:Zenker、結腸憩室、十二指腸憩室 総肝動脈→胃十二指腸、固有肝 脾動脈→短胃、左胃大網、後膵 Griffith点:左上結腸、中・左結腸動脈の吻合部 下腸間膜動脈:下行とS状結腸 ガストリン分泌↑:胃内容物刺激、迷走神経胃枝 刺激、高Ca・Ach ガストリン分泌↓:VIP、セクレチン セクレチン:膵液・胆汁分泌促進、ガストリン抑制 消化管運動障害:糖尿病、低K血症 臍周囲痛:小腸からの放散 内視鏡時に抗コリンが禁忌:心疾患、緑内障 前立腺肥大→グルカゴンを使用する Trendelenburg \、ショック時に適応 Fowler:/、肺水腫、逆食、開胸開腹後 食道ヘルニア 【B 肝・胆・膵】 A型肝炎:東南アジア、飲料水、急性肝炎の40~50% 血清中IgM型HA抗体陽性 E型:イノシシ、生後3カ月未満のブタから感染 B型:抗体出現はcesの順 急性期はs抗原e抗原c抗体が陽性 抗HBs人免疫グロブリン:受動免疫 ⇔HBワクチン:能動免疫、2つを併用する グロブリンの後にワクチン 針刺し後s抗原(-)s抗体(-)なら経過観察 慢性肝炎:AST ALT 劇症肝炎:肝萎縮、三相波 doll s eye現象:脳幹障害による Mallory body:アルコール硝子体 アルコール性肝障害→IgA↑、pericellular fibrosis ICG:ビリルビンと結合、 胆道系の指標:ALP、γーGTP ZTT上昇=IgGの増加 自己免疫性肝炎:抗核・抗平滑筋抗体 piecemeal necrosisが強い PBC:原発性胆汁性肝硬変、小葉間胆管が障害 グリソン症の線維化、リンパ球浸潤、IgM高値 胆汁排泄障害からVitD↓で骨粗鬆症、高コレステ Sjogrenとの合併、 ウルソデスオキシコール酸により胆汁排泄促進 漏出性腹水:淡黄色透明 肝細胞癌:haloを有するモザイク状陰影、 辺縁低エコー 多発肝癌→経カテーテル肝動脈塞栓術TAE 肝癌の腹腔内出血時にも適応となる Kasabach-Merrit症候群:肝巨大血管腫+DIC 血管腫切除、ヘパリン、新鮮凍結血漿投与 肝嚢胞:嚢胞壁を切除して内容液を腹腔内へ導く 特発性門亢症:門脈域の線維性拡大 トランスアミナーゼは正常 メズサ:肝硬変による フェノバルビツールでT.bil低下 ジルベール:間接ビ上昇、 C-N:新生児期に発症、小胞体の抱合障害 静脈性胆道造影はT.bil3.0以上だと無効 コレステ結石:割面は放射状、胆嚢内に多い PSC:原発性硬化性胆管炎、成人男性、多発性 肝内外の胆管が広範囲に狭窄 胆嚢腺筋腫症:胆嚢体部肥厚、コメット様エコー 胆石を合併 胆嚢ポリープ:1cmを超えると悪性のものが多い マクロアミラーゼ血症:血清アミ↑、尿中は正常 自己免疫と関連 急性膵炎で低下:Ca(遊離した脂肪と結合)、 コレステ、総蛋白、O2、血小板 絶食と除痛を行う PFD試験=BT-PABA試験、キモトリプシン活性 慢性膵炎で低下する 核小体でRNAを合成する アルブミンの半減期20日 胆嚢壁:粘膜筋板、下層を欠く、 Rokitansky-Asshoff洞の存在 →胆嚢腺筋腫症 憩室状に嵌入 グリソン鞘:冠動脈、門脈、胆管、リンパ管 Pit細胞:類洞にありNK細胞活性を有する 星細胞:伊東細胞、Disse腔にいる、VitAを貯蔵 ラ氏島:βが60%、αが15% 有機リンによりChE活性が阻害される 利尿薬による肝性昏睡の増悪 肝性脳症:NH3↑、メルカプタン↑、芳香族↑ ラクツロースにより腸内細菌の有害窒素化合物 生成の阻止、 ネオマイシン・カナマイシンにより 腸内細菌の繁殖阻止 Mercedes-Benz徴候:コレ胆石割面中心部の空洞 Mirizzi徴候:後天性胆道閉塞による総胆管の狭窄 門脈域の障害:ALT↑、慢性肝炎、肥満性脂肪肝 flying bat徴候:肝硬変で右葉の委縮所見 慢性肝炎:肝小葉辺縁、piecemeal necrosisが指標 血管腫:綿花様濃染、高エコー アフラトキシン→肝細胞癌の原因 肝静脈圧は肝硬変>特発性門亢症 Budd-Chiari:下肢うっ血による下腿潰瘍 肝内結石:50%がビリルビンCa石 肝硬変、胃全摘後(迷走切断による) →ビリルビン結石 Courvoisier徴候:下部胆管閉塞による胆嚢腫大 胆管細胞癌:リンパ節転移しやすい、 CA19-9・CEA(+) 膵管拡張:膵癌、慢性膵炎、膵管内乳頭状粘液腫瘍 セクレチン試験:膵液量、膵液中重炭酸塩濃度 急性膵炎:ACCR上昇 アミラーゼ(尿)×クレアチニン(血清)/ アミラーゼ(血清) アミラーゼ上昇が膵炎なのかマクロアミラーゼ血症 なのかの鑑別の指標 膵癌:疼痛は背部に放散、前屈で軽減 【C 心・脈管系】 【D 内分泌・代謝】 【E 腎・泌尿器疾患】 腎不全の鑑別:尿浸透圧、尿中Na、Cr濃度 腎性:尿中Na↑(>40mEq/L)、 尿中Na排泄率FENa>1.0%、 低浸透圧、慢性腎不全で酸排泄↓で代謝アシ クリアランス=尿中濃度×尿量/血清中濃度 BUN/Cr比:10~11が正常 尿素窒素がクレアチニンの15倍以上:脱水 異化亢進、蛋白の過剰制限、消化管出血 腎不全:ループ利尿薬を用いる→GFRを低下させない 続発性副甲状腺機能亢進状態→腎性骨異栄養状態 VitD低下による骨軟化症 慢性腎不全での食事:高エネルギー、 低蛋白(0.6~0.7g/kg/日)、減塩(7g/日以下) 高P血症→VitD活性化障害 尿毒症:Ccrが正常の10%以下で起きる 手根管症候群:掌側1~3指と4指橈側の感覚障害 +母指球筋萎縮 腎性骨異栄養→頭蓋骨のsalt ang pepper、 腰椎骨のrugger jersey:関節面骨陰影が増強 Goodpasture:抗腎糸球体抗体が肺にも 総コレステ正常値:120~220 AGN乏尿期:フロセミドを使い利尿と降圧、 食塩0g/日、蛋白制限、 輸液量:不感蒸散+前日尿量 急速進行性腎炎RPGN:ANCA関連型、SLE、 Goodpasture、半月体形成→潜血(+)、蛋白(+) IgA腎症:先行感染の直後に肉眼的血尿 メサンギウムにIgA沈着、メサ拡大、メサ増殖 血圧コントロール(ACE阻害、ARB) 血圧・尿蛋白を治療指標とする 尿蛋白:低分子→トランスフェリン、高分子→IgG リウマチ薬の金製剤により膜性腎症 続発性アミロイドーシスからアミロイド腎症 膜性腎症:基底膜の上皮細胞側にIgG沈着(顆粒状) 悪性腫瘍、B肝から続発 高齢の膜性腎症:悪性腫瘍合併の可能性を考える 膜性増殖性MPGN:予後不良、ChE↑、コレステ↑ 基底膜肥厚(二重構造)とメサ増殖→蛋白・血尿 糖尿病性腎症:メサ領域の結節性病変、腎は腫大 Kimmelstiel-Wilson病変:基底膜肥厚部に IgGが線上に沈着、ステロイドは禁忌、 ACE阻害・ARBでインスリン抵抗性を改善 IVP(静注)⇔DIP(点滴静注)こっちの方が鮮明 AG=Na-(Cl+HCO3)正常は12±2 遠位型尿細管性アシドーシス:腎乳頭部に 点状の石灰化陰影→骨からのCa遊離 AG正常のアシドーシス、低K、Cl上昇 近位の障害:β2MG、NAGの排泄増加 βラクタム系・アミノ配糖体:腎障害をきたす テトラサイクリン系は肝障害 線維筋性異形成:若・中年女性、片側性、 蛇腹状狭窄、遠位2/3に生じる レノグラム:左右腎の血流を推定、分腎機能検査 Tmax、T1/2、ピークまでの時間と 半減までの時間を計測 潜血:ミオグロビン・ヘモグロビン尿で(+) VitC過剰で偽陰性 シスチン尿症:アミノ酸代謝異常によりアミノ酸尿 インジゴカルミン排泄試験:静注、筋注後に 膀胱鏡で観察する 血液透析:除水効率良い、低分子除去能大、 蛋白喪失小 ハンタウイルス:腎症候性出血熱、 出血傾向+腎機能不全 紫斑病性腎炎:メサンギウムにIgA沈着 腎血流量:心拍出量の20~25% 腎乳頭壊死:糖尿病、腎盂腎炎、鎮痛薬で 間質性腎炎:尿細管とその間質の炎症 VitD3は近位尿細管でPTHの刺激を受け活性型へ 25(OH)→1.25(OH)2 尿濃縮能低下:高Ca、低K血症による アルカリ尿で尿蛋白偽陽性、低分子蛋白は偽陰性 腎の濾過値測定:イヌリン、クレアチニン、 チオ硫酸Na Alport症候群:幼少期に無症候性血尿→蛋白尿 補体価低下:SLE、MPGN、AGN 膜性増殖性腎症→免疫複合体を形成 O-157感染後に溶血性尿毒症症候群 急性腎盂腎炎には水分摂取量を増やす Ca×P値は一定、透析でP貯留・低Ca 活性型VitD3低下で腸管のCa吸収低下 鎮痛薬による慢性尿細管間質性腎炎 硝子円柱:糸球体~尿細管の障害 サイアザイド系:高尿酸、糖尿病には禁忌 【F 免・ア・膠】 皮膚感作試験:細胞性免疫能の検査 アレルギー性鼻炎:鼻汁中に好酸球↑ Quincke浮腫:じんま疹、血管性浮腫 遺伝性血管浮腫:C1inhibitorの欠損・機能不全 補体が活性化される→CH50が低値 深在性浮腫→圧痕(-) Sjogrenから蛋白尿、膜性腎症 慢性RA患者で蛋白尿→アミロイドーシスを考える RA:関節液はWBC↑、黄色混濁、糖↓、蛋白↑、 補体↓、粘性は低下 悪性関節リウマチ:RA+血管炎と血栓による梗塞、 高熱、強膜炎、胸膜炎、皮下結節、皮膚潰瘍 高度の骨破壊、RF強陽性、内臓病変 腸管梗塞、強い炎症症状、ステロイドが第一 成人still病:弛張熱、両手首の関節炎と 体幹・四肢のサーモンピンク様発疹 フェリチン↑、赤沈亢進、脾腫 still病:弛張熱(スパイク型高熱)が 多発関節炎に先行、リンパ節腫脹、心膜炎 サーモン 膠原病で弛張熱:SLE、成人still病、血管炎 SLE:硬口蓋に無痛性の潰瘍、漿膜炎 中枢神経症状、ネフローゼは 治療に対する反応不良 SSc:末節骨骨融解、Scl-70、皮膚色素沈着 間質性肺炎→拘束性、肺拡散能低下 肺線維性病変に対してペニシラミン 糸球体虚血による悪性高血圧症 Ca拮抗、プロスタグランディン 肺線維症をきたす:SSc、PM/DM、RA PM/DM:筋原性障害→振幅低下、持続短い PMで増加:AST、CK、アルドラーゼ、ミオグロビン クレアチン MCTD:SLE+SSc+PM/DM、U1-RNP抗体 肺高血圧があると予後不良 左第2弓の突出 CREST症候群:SScの亜型、石灰化、レイノー、 食道蠕動↓、強指症、毛細血管拡張 MPO-ANCA:顕微鏡的PN,AGN,強皮症腎,半月体腎炎 抗好中球細胞質抗体C-ANCA:Wegenerに特異的 結節性多発動脈炎PN:中高年男性、中小動脈炎 ステロイドで治療、稀 Wegener肉芽腫:有痛性紅斑、肺の結節、腎炎 副鼻腔炎の先行、鞍鼻、眼球突出、壊死性血管炎 巨細胞を伴う 側頭動脈炎:こめかみの発赤、自発痛、視力低下 虚血性視神経炎 巨細胞を伴う肉芽腫による肥厚、ステロイド しばしばリウマチ性多発筋痛症PMRを合併 Sjogren:γーグロブリン高値、 リンパ球性間質性肺炎 AG正常の尿細管性アシドーシス 30%に抗甲状腺抗体(+) 流涙:Schirmer、Rose Bengal試験 Behcet病:下腿の結節性紅斑、回盲部の潰瘍 精巣上体炎 HLA-B27(+):強直性脊椎炎,Reiter病,乾癬性関節炎 HLA-B51(+):Behcet病→針反応陽性 扁桃:陰窩を持つ、 Waldeyer:舌、口蓋、咽頭、耳管 Arthus反応:局所性Ⅲ型反応、IgG、IgMが関連 NK細胞:顆粒を有する大型リンパ球、IL-2で活性化 ウイルス・腫瘍に対する防御、抗原提示能(-) CRP↑により補体価↑ 慢性肉芽腫症:好中球、マクロファージの障害で 殺菌能が障害、カタラーゼ(+)菌に易感染 Wiskott-Aldrich症候群:血小板↓、T細胞↓ 湿疹、易感染性、下痢、IgM低下、XR ADA欠損:プリン代謝障害→重症複合型免疫不全 プリックテスト:被検液を皮膚にたらし 針で刺して15分後に判定 薬剤アレルギー:リンパ球刺激試験 抗ヒスタミン薬:眠気、抗コリン作用 Ⅱ型アレルギー:自己免疫性溶血性貧血、ITP Goodpasture、リウマチ熱、SLE、Sjogren 血球凝集反応:赤血球膜抗原に対する抗体 Ⅲ型:血清病、急性糸球体腎炎、SLE、悪性RA 過敏性肺臓炎 血清病:異種血清注射後1~2週、発熱、じんま疹、 薬剤熱:好酸球↑、抗生剤、リンパ球刺激試験 アレルギー:皮疹が主、パッチ試験、末梢好酸球 過敏症:マクロファージ遊走阻止試験、RAST RF(+):混合性クリオグロブリン血症、SLE、SSc、 シェーグレン Felty症候群:RA+脾腫+WBC↓ 抗核抗体:抗Sm、抗RNP、抗セントロメア、Jo-1 SLE、SSc、MCTD、皮膚筋炎、RA、自己免疫性肝炎 WBC↓:SLE、シェーグレン、Felty 眼底の綿花状白斑:網膜小動脈の梗塞、SLE サルコイドーシス:外傷を受けやすい肘・膝に 瘢痕浸潤 Weber-Christian病:脂肪織炎と多発性皮下結節 四肢に有痛性の紅斑 混合リンパ節培養反応:臓器移植時の適合性判定 不明熱:38.3度以上が3週間以上持続 細胞性免疫低下でツ反陰性化 とりあえずアンピシリン・ステロイドは駄目 ちゃんと診断がついてから 脾摘→肺炎球菌、敗血症のリスクファクター 白血球左方移動:細菌感染症で好中球↑ 心不全→胸水、肺の上の方がうっ血 【G 血液】
https://w.atwiki.jp/galeos/pages/362.html
鎖肛 治療 高位型・中間型 新生児期に人工肛門造設 生後3か月または体重が6kg以上で根治術: 腹会陰式肛門形成術、仙骨会陰式肛門形成術 低位型 男児の肛門皮膚瘻ではcut back手術が行われることが多い 瘻孔を欠く場合や、女児の肛門膣前庭瘻では、Potts手術が行われることが多い
https://w.atwiki.jp/matomemodijital/pages/22.html
A 消化管 B 肝・胆・膵※5月末までに追加予定 C 心・脈管系※6月末までに追加予定 D 内分泌・代謝※5月末までに追加予定 E 腎・泌尿器疾患 【A 消化管】 食道癌:グリコーゲンが少ないために不染帯 直接浸潤先:下行大動脈、肺静脈、気管 再建臓器は胃が最多 アカラシア:Auerbach神経叢(筋層間神経叢)の 変性・消失、Ca拮抗薬が第一、 ニトログリセリンによるLES弛緩、 粘膜外筋層切開術(Heller法)+噴門形成 Boerhaave症候群:全層の裂創、下部食道の 左側に多い、特発性食道破裂→皮下気腫、 呼吸音・声音振盪減弱 ICG15分値:肝機能予備能 輸血液中のクエン酸によりCa低下 →グルコン酸Caを投与 出血量:体重×1/12× (Ht変化前ーHt変化後)/Ht変化前 食道静脈瘤:生検は禁忌、バソプレシン静注、 SBチューブ、硬化療法(EIS) BRTO:バルーン化逆行性頚静脈的塞栓術 占拠部位(Ls,Lm,Li,Lg)、形態(F1~3) 色調(白、青)、発赤所見(RCサイン、 ミミズ腫れ、血豆さくらんぼ様) モルヒネによって末梢血管拡張 胃静脈瘤:噴門近傍、BRTOが第一 胃食道逆流症GERD:PPI、消化管運動促進薬、 就寝時Fowler体位 抗菌薬大量投与により軟便・下痢→整腸剤 逆流性食道炎:縦走潰瘍、Nissen法、Hill法 十二指腸憩室:下行脚内側に多い、仮性、後天性 胆管、膵管を圧迫 →Lemmel症候群(胆管炎、膵炎、黄疸) 胃液嘔吐→HClを失い低クロール性アルカローシス ショック→副腎皮質ステロイド上昇→WBC上昇 良性疾患からの出血:クリップ、 エタノール、熱性凝固 PPI+ペニシリン系+マクロライド系で ピロリ菌の除去 腹膜炎による腸管麻痺で腸雑音低下 AGML:急性胃粘膜病変、多発性浮腫、発赤、びらん 薬剤・ストレス等による血流障害が原因、 半数が薬剤性→NSAIDs、コルヒチンなど PPI、H2遮断薬で治療 腹痛発作時には抗コリン、鎮痛薬 出血例には内視鏡的止血 GIST:胃粘膜下腫瘍、境界明瞭隆起、 bridging fold 発育は緩徐 頭頂部の陥凹、delle→中心壊死の所見 十二指腸潰瘍:血中ペプシノゲンⅠ値が 再発・難治性の指標、 空腹時・夜間の心窩部痛 胃潰瘍:高位部は高齢者、低酸 ⇔幽門部は若年者 上部消化管出血:急性びらん性胃炎が最多、 十二指腸潰瘍 血漿成分がアミノ酸として代謝されてBUN↑ 穿孔:十二指腸球部前壁が好発部位、 必ず腹膜炎を併発 穿通:壁を穿破しても被覆されている状態 NSAIDs:シクロオキシゲナーゼ阻害で プロスタグランディン合成を抑制 PG:粘液分泌↑、血流量↑、胃粘膜保護 印環細胞癌は粘膜切除の適応なし 粘膜切除:深達度M、病変が2cm以下、 潰瘍(-)、分化型、転移(-) 癌の内視鏡:境界が外側に凸、辺縁が不整、 底が透ける、出血、不均一な潰瘍面 2型:限局性潰瘍形成型 3型:潰瘍浸潤型 胃癌Ⅱc、Ⅱc混合型で約70% 早期胃癌:粘膜下層SMまで、 リンパ節転移は問わない 固有筋層MPまで達しているものが進行胃癌 ダグラス窩転移:Schnitzler転移=進行度Ⅳ スキルス(硬癌):印環細胞癌、4型が多い 12本の鉄火巻、 会長の誕生日は12月 Fe,Ca,Mg 胆汁酸,VitB12 胃全摘時の迷走切断により胆嚢収縮能低下 ダンピング症候群:空腸に高張な食物が 急速に流入し一過性の高血圧 予防として低糖質、高蛋白、高脂肪食にする、 副交感遮断薬を内服する 早期:食後30分程度、蠕動亢進、循環血液量↓、 消化管ホルモン↑ 後期:インスリン過剰分泌による低血糖症状 blind loop症候群:腸管の内容物鬱滞で 腸内細菌が異常増殖 VitB12欠乏による巨赤芽球性貧血、 下痢、消化不良、葉酸欠乏は生じない 胃切除後症候群:残存幽門腺による、BillrothⅡ法に 多い、迷走神経切離、追加切除を行う 過敏性腸症候群:水様便、排便にて症状が軽快 α1-アンチトリプシン試験:蛋白吸収を調べる、 Crohnで異常 回腸末端:胆汁酸・VitB12を吸収 打ち抜き状潰瘍:単純性潰瘍、Behcet病 difficile:水溶性下痢+発熱、 炎症部からの蛋白漏出 糞便中に細菌毒素、黄白色の偽膜、バンコ MRSA腸炎:緑色調水様便、コアグラーゼ(+): 血液凝固作用、上部腹部手術後に合併しやすい バンコマイシン ナイアシン=VitB3不足によりペラグラ VitB12吸収障害で巨赤芽球性貧血 Meckel憩室:回盲弁から口側40~100cmの 回腸にある、胃粘膜の迷入 大腸憩室:出血、膿瘍、ほとんど仮性、 日本人は右側に多い 低残渣食が原因、安静と抗菌薬投与、 食物繊維を摂取 apple core sign:2型大腸癌の所見、 腸閉塞を起こしやすい、出血、穿孔 CEA、CA19-9、 Hutchinson整復術:非癌性の腸重積の治療 大腿骨頭上縁=S3,4の高さ 肛門癌:腹会陰式直腸切断術(Miles手術) +鼠径部リンパ節廓清 カルチノイド:粘膜下、索状配列、ロゼット様 尿中5-HIAA:カルチノイド腫瘍が分泌、 kulchitsky細胞(神経内分泌細胞)由来 セロトニン代謝産物、腸管亢進による下痢、 喘鳴、皮膚紅潮発作、右心不全PS,TR カルチノイド症候群:蜂巣周囲は鍍銀染色陽性、 気管支にもできる セロトニン、ヒスタミン、ブラジキニン Grader症候群:FAP+骨・軟骨腫瘍、 長期経過で大腸癌 Cronkhite-Canada病:脱毛、爪萎縮、色素沈着、 味覚異常、大腸ポリポーシス 虚血性大腸炎:左側結腸、母指圧痕像、 便秘・動脈硬化が誘因、絶食補液 腸間膜閉塞症:緊急手術、予後不良 急性型:麻痺性イレウス症状、心疾患からの塞栓 慢性型:動脈硬化症、狭窄部に雑音 食後数十分で上腹部痛 合成ペニシリン薬経口投与で出血性腸炎 上腸間膜動脈症候群:十二指腸が動脈により圧迫、 やせ型の人に多い、ダイエット、長期臥床が誘因、 前屈で軽快 kerckring襞:小腸イレウスでのX線所見 絞扼性イレウス:急激な発症、嘔吐、Wahl徴候、 Blumberg徴候 腸閉塞→中心静脈栄養、イレウス管、抗生物質 麻痺性イレウス→消化管運動促進薬、 メトクロプラミド(プリンペラン) ネオスチグミン(抗ChE薬) S状結腸軸捻転症:coffee bean sign (拡張したS状結腸)、鳥のくちばし状の狭小化 肛門陰窩からの感染で痔瘻形成 外痔核は疼痛が主症状 内痔核:出血、(疼痛は弱い)、 3,7,11時方向に多い、脱出→痔核嵌頓 Milligan-Morgan法:上直腸動脈末梢枝の 結紮+痔核切除 鼠径ヘルニア:壮年以降の太った男性、 嵌頓は起こしにくい 下腹壁動静脈の内側に腫瘤が見られる 外鼠径ヘルニア:腹膜鞘状突起の開存 閉鎖孔ヘルニア:Howship-Romberg徴候 (胃腸症状+閉鎖神経圧迫症状) 高齢のやせ型女性、稀 特発性細菌性腹膜炎SBP:肝硬変に伴う 腹水に感染を合併 ゼリー状腹水:腹膜偽粘膜種、 虫垂・子宮原発が多い、 ムチン性嚢胞腺腫は手術で除去 Zollinger-Ellison症候群:高ガストリン血症、 再発性難治性消化管潰瘍+慢性水溶性下痢 Plummer-Vinson症候群:鉄欠乏+口内炎、嚥下困難 Treitz靭帯よりも口側の病変なら吐血 低カリウムにより消化管運動低下 盲係蹄の細菌叢により胆汁酸塩の結合が解離 →脂肪の消化が阻害 甲状腺機能低下→蠕動運動低下で便秘、 他にもいろいろ低下 しぶり腹(テネスムス):直腸癌、アメーバ赤痢、 偽膜性腸炎、直腸病変による 十二指腸潰瘍の疼痛が食後に改善 尿管結石:腰背部から外陰部に放散 左のMcBurney点から腹腔穿刺 Rivalta反応:胸腹水が滲出性か漏出性かを調べる Dance徴候:腸重積症で回盲部が空虚 Rosenstein徴候:虫垂炎で左側臥位にて McBurney点の圧痛が増強 Grey-Tuener徴候:垂涎で腹腔内出血により 左側腹部が着色 幼児の虫垂炎:急性腹症の半分以上、 急速、穿孔しやすい Kehr徴候:脾破裂時に左肩の疼痛 (左横隔神経の刺激) colon cut-off sign:急性膵炎で 横行結腸の攣縮による上行結腸の限局性ガス BT-PABA試験:膵外分泌機能検査、 慢性膵炎に施行する 青>白で静脈瘤破裂しやすい →結紮術、内視鏡的硬化療法 Zenker憩室:下咽頭後壁(咽頭食道移行部) に圧出性仮性憩室 食道良性腫瘍の70~90%が平滑筋腫 血清ぺプシノゲン値:消化性潰瘍の 治療のしやすさの指標、高いと危険 壁細胞から胃酸と内因子を分泌 プロスタグランディン:胃酸分泌抑制薬、 胃粘膜を保護する 胃切除後→鉄欠乏性貧血:~3年、 巨赤芽球性:3~10年 鉄:十二指腸~空腸上部で吸収 迷走切断による胆嚢収縮低下と胆汁組成の変化 Virchow転移:左鎖骨上部 Menetrier病:巨大皺壁(脳回様の外観)+低酸症 +蛋白漏出(粘膜の異常による) 胃底腺の広範な過形成→粘液過剰分泌 潰瘍性大腸炎から原発性硬化性胆管炎を合併 UC:全結腸型・慢性持続型・若年型で 大腸癌リスクが高い 発熱、排便回数、血便で重症度判定 軽~中等症ではサラゾピリンが第一 腸結核:回盲部、瘢痕萎縮帯、輪状狭窄 肺病変に続発することが多い クリンダマイシンにより偽膜性腸炎 ←バンコマイシンで治療 Meckel憩室:腹痛(-)、血便、貧血、 小児の出血性腸炎のひとつ apple core sign(+):腸閉塞を起こしやすい、 出血、穿孔 癌によるイレウス:左側に多い →人工肛門を用いた二期的手術 Whipple病:小腸の実効吸収面積低下→消化不良 Blumberg徴候:反跳圧痛、 Dukes分類:大腸癌の分類、早期は隆起型が多い RS:高位前方、Ra:低位前方、 Rb:腹会陰式直腸切断術(Miles手術) 大腸癌に移行:Gardner症候群・家族性大腸 ポリポーシス(どちらも癌抑制のAPC遺伝子異常) 大腸腺腫 Peutz:食道を除く全消化管に発生する過誤腫 小腸に多い 若年性ポリープ:幼児~学童期、血便、 自然脱落、癌化(-) 大腸腺腫:直腸(50%)、S状(20%)、 大きいと癌化率高い、無茎性、無症状 肛門癌→鼠径リンパ節転移が多い、歯状線より下 蛋白漏出:アミロイドーシス,肝硬変,血清Chol低下 機械的イレウス:腸雑音亢進 ⇔麻痺性・絞扼性では雑音消失 腸重積は小児で急速 見張りいぼ:6時方向に多い、裂孔に伴う皮膚の たるみ、口側にポリープ、肛門側にいぼ 新生児の横隔膜ヘルニアはほとんどがBochdalek孔 Krukenberg腫瘍:胃癌の卵巣転移、両側性が多い 仮性憩室:Zenker、結腸憩室、十二指腸憩室 総肝動脈→胃十二指腸、固有肝 脾動脈→短胃、左胃大網、後膵 Griffith点:左上結腸、中・左結腸動脈の吻合部 下腸間膜動脈:下行とS状結腸 ガストリン分泌↑:胃内容物刺激、迷走神経胃枝 刺激、高Ca・Ach ガストリン分泌↓:VIP、セクレチン セクレチン:膵液・胆汁分泌促進、ガストリン抑制 消化管運動障害:糖尿病、低K血症 臍周囲痛:小腸からの放散 内視鏡時に抗コリンが禁忌:心疾患、緑内障 前立腺肥大→グルカゴンを使用する Trendelenburg \、ショック時に適応 Fowler:/、肺水腫、逆食、開胸開腹後 食道ヘルニア 【B 肝・胆・膵】 A型肝炎:東南アジア、飲料水、急性肝炎の40~50% 血清中IgM型HA抗体陽性 E型:イノシシ、生後3カ月未満のブタから感染 B型:抗体出現はcesの順 急性期はs抗原e抗原c抗体が陽性 抗HBs人免疫グロブリン:受動免疫 ⇔HBワクチン:能動免疫、2つを併用する グロブリンの後にワクチン 針刺し後s抗原(-)s抗体(+)なら経過観察 慢性肝炎:AST ALT 劇症肝炎:肝萎縮、三相波 doll s eye現象:脳幹障害による Mallory body:アルコール硝子体 アルコール性肝障害→IgA↑、pericellular fibrosis ICG:ビリルビンと結合、 胆道系の指標:ALP、γーGTP ZTT上昇=IgGの増加 自己免疫性肝炎:抗核・抗平滑筋抗体 piecemeal necrosisが強い PBC:原発性胆汁性肝硬変、小葉間胆管が障害 グリソン症の線維化、リンパ球浸潤、IgM高値 胆汁排泄障害からVitD↓で骨粗鬆症、高コレステ Sjogrenとの合併、 ウルソデスオキシコール酸により胆汁排泄促進 漏出性腹水:淡黄色透明 肝細胞癌:haloを有するモザイク状陰影、 辺縁低エコー 多発肝癌→経カテーテル肝動脈塞栓術TAE 肝癌の腹腔内出血時にも適応となる Kasabach-Merrit症候群:肝巨大血管腫+DIC 血管腫切除、ヘパリン、新鮮凍結血漿投与 肝嚢胞:嚢胞壁を切除して内容液を腹腔内へ導く 特発性門亢症:門脈域の線維性拡大 トランスアミナーゼは正常 メズサ:肝硬変による フェノバルビツールでT.bil低下 ジルベール:間接ビ上昇、 C-N:新生児期に発症、小胞体の抱合障害 静脈性胆道造影はT.bil3.0以上だと無効 コレステ結石:割面は放射状、胆嚢内に多い PSC:原発性硬化性胆管炎、成人男性、多発性 肝内外の胆管が広範囲に狭窄 胆嚢腺筋腫症:胆嚢体部肥厚、コメット様エコー 胆石を合併 胆嚢ポリープ:1cmを超えると悪性のものが多い マクロアミラーゼ血症:血清アミ↑、尿中は正常 自己免疫と関連 急性膵炎で低下:Ca(遊離した脂肪と結合)、 コレステ、総蛋白、O2、血小板 絶食と除痛を行う PFD試験=BT-PABA試験、キモトリプシン活性 慢性膵炎で低下する 核小体でRNAを合成する アルブミンの半減期20日 胆嚢壁:粘膜筋板、下層を欠く、 Rokitansky-Asshoff洞の存在 →胆嚢腺筋腫症 憩室状に嵌入 グリソン鞘:冠動脈、門脈、胆管、リンパ管 Pit細胞:類洞にありNK細胞活性を有する 星細胞:伊東細胞、Disse腔にいる、VitAを貯蔵 ラ氏島:βが60%、αが15% 有機リンによりChE活性が阻害される 利尿薬による肝性昏睡の増悪 肝性脳症:NH3↑、メルカプタン↑、芳香族↑ ラクツロースにより腸内細菌の有害窒素化合物 生成の阻止、 ネオマイシン・カナマイシンにより 腸内細菌の繁殖阻止 Mercedes-Benz徴候:コレ胆石割面中心部の空洞 Mirizzi徴候:後天性胆道閉塞による総胆管の狭窄 門脈域の障害:ALT↑、慢性肝炎、肥満性脂肪肝 flying bat徴候:肝硬変で右葉の委縮所見 慢性肝炎:肝小葉辺縁、piecemeal necrosisが指標 血管腫:綿花様濃染、高エコー アフラトキシン→肝細胞癌の原因 肝静脈圧は肝硬変>特発性門亢症 Budd-Chiari:下肢うっ血による下腿潰瘍 肝内結石:50%がビリルビンCa石 肝硬変、胃全摘後(迷走切断による) →ビリルビン結石 Courvoisier徴候:下部胆管閉塞による胆嚢腫大 胆管細胞癌:リンパ節転移しやすい、 CA19-9・CEA(+) 膵管拡張:膵癌、慢性膵炎、膵管内乳頭状粘液腫瘍 セクレチン試験:膵液量、膵液中重炭酸塩濃度 急性膵炎:ACCR上昇 アミラーゼ(尿)×クレアチニン(血清)/ アミラーゼ(血清) アミラーゼ上昇が膵炎なのかマクロアミラーゼ血症 なのかの鑑別の指標 膵癌:疼痛は背部に放散、前屈で軽減 【C 心・脈管系】 中心性チアノーゼ:SaO2の低下、ばち指、多血症 末梢性:血流遅延、顔面に出やすい 二峰性脈:急激な血流が大動脈弁を通過、HOCM Kussmaul徴候:吸気時に静脈潅流停滞により 頸静脈怒張、右室拡張障害の障害 心不全:Ⅰ音低下、Ⅲ音(+)、心筋緊張低下 上に凸のST変化:strain pattern、圧負荷の所見 QT延長:心室頻拍・突然死の原因、β遮断が第一 原因:徐脈、遺伝、心筋虚血、抗不整脈薬 低K、Ca、Mg 心室筋再分極の異常 Torsades de Pointes:多形性心室頻拍 発作性心房細動:全く不整 ⇔心房粗動では多少不整 ジギタリスで心拍コントロール、ワーファリン リズムコントロールにプロカインアミド プロカインアミド=ジソピラミド 心房不応期を延長→除細動 リドカインは心室性不整脈に用いる Brugada症候群:特発性心室細動+右脚ブロック +V1,2のST上昇 洞不全症候群:洞結節回復期が1.5秒以上に延長 アトロピン→ドパミン、アドレナ、イソプロテレ Wenckebach型2度:PQ間隔が延長して脱落 →経過観察 1度:伝導時間の延長 ⇔2度:心室への興奮が時々脱落 完全房室ブロツク→cannon tone WPW:PQ間隔短縮、δ波、発作性上室性頻拍を合併 ジギタリス中毒:徐脈化、O2消費↑、房室ブロック 心室性期外収縮(PVC)←リドカイン、 プロカインアミドで治療 Valsalva手技:息こらえによる胸腔内圧上昇が 迷走神経を刺激→発作性上室性頻拍(PSVT): ベラパミルで房室結節電導を抑制 ジギタリスも有効 過換気で低CO2→冠攣縮:亜硝酸、Ca拮抗薬で治療 家族性高コレ血症:アキレス腱黄色腫、皮膚黄色腫 260、LDL受容体活性低下 下壁の梗塞:Ⅱ,Ⅲ,aVFに冠性T波と異常Q波 心筋梗塞の再還流:12時間以内 PCWP=平均左房圧=左室拡張期圧、12mmHg以内 DDR:僧帽弁前尖拡張期弁後退速度、MSで低下 肺動脈圧:≦20mmHg、右房圧≦5mmHg 僧帽弁逸脱:収縮中期にクリック音 →収縮後期雑音 大脈:AR、小脈:AS→遅脈 AS→大動脈圧低下→冠血流低下 無治療AS:2-3-5の法則、狭心症状・失神・心不全 AR:収縮期・拡張期の雑音 Austin Flint雑音:逆流と左房からの血流とで 心尖部ランブル、逆流による僧帽弁の動き阻害で 相対的MSの状態 爪床部の毛細管拍動(Quincke徴候) ASD:右房容量負荷による相対的TS、右軸偏位 Ⅱ音固定性分裂、不完全右脚ブロック、 7%以上の右房O2step up レジチン試験:内分泌性高血圧で陽性 大動脈縮窄:Tuenerによく合併 肋骨からの側副が出てrib notching Valsalva洞動脈瘤破裂:Ao→RVへのシャント 突然の胸痛、息苦しさ、動悸、連続性雑音 VSDを半数に合併 Osler結節:弁の疣贅がちぎれて末梢動脈を 感染性塞栓+免疫反応→指先の有痛性小結節 Roth斑:眼底出血性梗塞、中央が白、周囲が赤 Janeway発疹:手掌・足底の無痛性小赤色斑 粘液腫:9割が左房、体位変換でランブル変化 早期摘出、塞栓症 急性心筋炎:感冒から、胸痛、心不全 肥大型心筋症:中隔肥大による流出障害 左房容量↑で雑音減弱、Ca拮抗薬、βbloker 下肢挙上、輸血 急性心膜炎:下に凹のST上昇、 深呼吸・臥位で胸痛、安静にする 奇脈=Kussmaul脈:吸気時に10mmHg以上低下 心タンポで 心膜液:15~30ml 閉塞性黄疸:ビ↑による伝導路障害で徐脈 dip and plateau:右心室拡張障害、 心膜ノック音:収縮性心膜炎、流入中断 大動脈瘤:5cm以上は手術適応 StanfordB型:降圧療法でβ遮断を用いる β遮断:重度のASOには禁忌、 α作用による血管収縮 ASO:10cm未満ならPTA、50歳以上男性 Leriche症候群:腎動脈以下の慢性動脈閉塞、粥状 比較的若年者 下肢静脈瘤:Trendelenburgテスト 表在静脈の閉塞 Perthesテスト:深部の閉塞 リンパ浮腫:組織液が細胞間に貯留、疼痛(-)、 象皮症 悪性高血圧:拡張期の上昇、腎の小動脈の フィブリノイド壊死と内膜肥厚 肺動脈弁の方が大動脈弁よりも高さが高い・前方 僧帽弁:前外側と高内側 左静脈角:左内頚と鎖骨下の合流点 胸管が還流する 大伏在→大腿へ⇔小伏在→膝窩へ 心筋でO2の10%を消費、安静時は5% 呼吸で変動する胸痛:心膜炎、胸膜炎 胃の伸展→迷走反射→冠血流低下 MS→左房拡大で血栓形成、心房細動 収縮期だけ高い:動静脈シャント(AR,PDA) 心収縮↑:甲状腺亢進、貧血、AVシャント Hill徴候:ARで下肢>上肢が20mmHg以上 マンシェットの幅が狭いと血圧は高めに出る 胸骨角外縁で第2肋骨を触知 Ⅲ音:容量負荷による、ベル型 Rivero Carvallo徴候:吸気時に雑音↑、TR PR間隔:0.12~0.2、0.2以上が1度房室ブロック A型WPW:左室側への副伝導路、 V1で高いR波、右室肥大と鑑別 CVP:5~10cmH2O Lutembacher症候群:MS+ASDの合併 十分な心筋保護で3~4時間の停止が可能 Ca拮抗:ベラパミル、ジルチアゼム 房室伝導抑制 ジギタリス禁忌:徐脈性不整脈、 側副亢進による心室頻拍 心室頻拍の原因:徐脈性不整脈、低K、心筋障害 QT延長、ジギタリス 右冠動脈→下壁、前下行枝→前壁中隔、回旋→側壁 梗塞後2週間以内:不整脈、ポンプ失調、心破裂 それ以降:心室瘤、血栓形成 大動脈弁口面積:正常3cm2、1.5以下で症状、 0.5以下で弁置換の適応 左室‐大動脈圧較差50mmHg以上で手術適応 低O2の代償で多血症→血栓 奇異性塞栓による脳膿瘍 不整脈がみられる心奇形:修正大血管転位、 Ebstein、ASD(固定性分裂、中隔奇異性運動) Ebstein:中隔と後尖が下方にずれる、 半数にASDを合併 肺高血圧:平均が25mmHg以上 大動脈中隔欠損症:上行大動脈と肺動脈の交通部 連続性雑音 HOCMで雑音増強:還流量↓、収縮力↑、 心外膜炎:尿毒症、膠原病、 急性心筋梗塞(→Dressler症候群) 大動脈弁輪拡張症AAE:大動脈瘤+AR、 Bentall法 血行再建後症候群:MNMS、ミオグロビン血症 アシドーシス、腎不全、高K Buerger:全層性、遊走性静脈炎を合併、先細り像 二次性静脈瘤は浮腫を伴う 上大静脈症候群:肺癌によるものが最多、 奇静脈が側副となる、顔面・上肢の浮腫 ACE阻害:腎性高血圧に使用、 Cr3以上、高Kには禁忌 循環抗凝固因子:IgG、→出血傾向 アレルギー性紫斑病(Henoch):腸重積、 【D 内分泌・代謝】 Frohlich症候群:術後など視床下部器質性病変 による性腺機能低下+肥満 先端巨大症で高リン血症、TRH負荷後にGH値上昇 (奇異性上昇反応)、L-dopaに無反応 ソマトスタチン、酢酸オクトレオチド、 ドパミン作動薬(ブロモクリプチン)で治療 心因性多飲症:ADH剤(デスモプレシン)は禁忌 髄膜炎に伴うSIADH、低Na血症 ←中枢・胸腔内疾患でも Basedow病:メチマゾール、中毒症時期は手術しない βブロッカー、無痛性甲状腺炎との鑑別に 破壊性による123I摂取率を調べる 甲状腺機能低下→高PRL血症 骨格筋障害に伴うLDH↑、CK↑ 甲状腺悪性リンパ腫:慢性甲状腺炎を基礎に 高齢で発症 慢性甲状腺炎=橋本病、サイログロブリン投与 乳頭癌:シンチで欠損象砂粒状石灰化 甲状腺の85%、若年~中年女性 核内封入体、再発時には再切除 髄様癌:カルシトニン↑、アミロイド沈着 未分化癌:炎症症状、急速に進行 副甲状腺術後:CaとVitD3を投与する 偽性副甲状腺低下:PTHレセプターの異常による 短指症、脳内石灰化、腎性cAMP排泄低下 Nelson症候群:副腎摘出後のACTH上昇 →色素沈着、数年後 原発性アルドステロン症:立位負荷試験で鑑別、 低Kによるインスリン分泌↓、U波 K保持利尿薬スピノロラクトンで治療 偽性アルド:甘草、グリチルリチン製剤、漢方薬 レニン・アルドの分泌↓、HCO3↑、Cl↓ Batter症候群:ヘンレ上行の異常、血圧は正常 K低下、レニン・アルドは上昇 慢性にループ利尿薬を投与した状態 Liddle症候群:遠位尿細管のNaチャネル亢進 高血圧、Na↑、K↓、アルド低下 Gitelman症候群:高血圧(-)の低K・Na、 尿中低Na 慢性にサイアザイドを投与した状態 Schmidt症候群:Addison+橋本病、 急性副腎不全:嘔吐、発熱、低血圧 バニリルマンデル酸VMA:アドレナリン・ノルアドの 最終代謝産物 急激なNa補正により橋中心髄鞘崩壊症(CPM) Klinefelter症候群:知能障害、耐糖能異常、 胸腔内疾患 多発内分泌腺腫症MEN: Ⅰ型:PPP、下垂体線腫、副甲状腺亢進、 ガストリノーマ(ラ氏島腫瘍) ⅡA型:PTA、副甲、髄様癌、カテコラ産生 ⅡB型:NATO、多発性神経腫、褐色細胞腫、髄様癌 Sipple症候群:MEN2A型、交感亢進、甲状腺癌 膵ガストリノーマ:Zollinger-Ellison、膵内腫瘤 胃・十二に多発潰瘍、過酸による水溶性下痢 セクレチン負荷でガストリン値上昇 低Cl血症、再発に対して胃全摘 Whippleの三徴:低血糖発作、血糖値50mg/dl以下、 摂食で症状改善 血管作動性腸ポリペプチドVIP:胃酸抑制、 水溶性下痢 WDHA症候群:VIP産生腫瘍 水溶性下痢・低K・胃無酸症、手術で摘出 黒色表皮腫:Ⅱ型糖尿病のインスリン過剰状態で 糖尿病疑い例→経口ブドウ糖負荷試験 Alb4以下でCa値補正 測定値+(4-Alb) インスリン投与で低K←補給する 非ケトン性高浸透圧性昏睡:高度の脱水、血圧↓ 比較的軽度のⅡ型の高齢者、 ニコチン酸:VLDLコレステの分泌を抑制 痛風発作にはNSAIDs、尿酸値>7g/dl アロプリノールは産生過剰型、 プロベネシドは排泄低下型に用いる 乳癌骨転移による高Ca血症 →QT間隔短縮 低MgによりPTH分泌障害 尿細管障害で喪失 ドパミン:PRL,TSH,LH,FSHの分泌を抑制 体位で変化:レニン、カテコラミン、ADH PRL上昇:クロルプロマジン、レセルピン、 ハロぺリ、スルピリド Laurence-Moon-Biedl症候群:肥満、多指症、 網膜色素変性、知能低下 Addison:副腎皮質ホルモン低下により体重減少 Plummer病:甲状↑による基礎代謝亢進 Cushingで末梢好酸球・リンパ球が低下、低K グルカゴノーマ:高血糖、口内炎、舌炎 壊死性遊走性紅斑 異所性ADH:肺小細胞癌、膵癌 多尿←低K、高Ca、高血糖 レニン分泌↑:循環血漿量減少時、 交感神経興奮時 Ellsworth-Howard試験:副甲状腺低下の鑑別 続発⇔偽性 治療で甲状腺ホルモン:橋本病、単純性甲状腺腫 尿糖排泄域値:160~180mg/dl 糖尿病ケトアシ:WBC↑、腹痛、脱水、血圧低下 食思不振→遊離脂肪酸↑ LDL:70~140、HDL:40~65、TG:50~150 急性間欠性ポルフィリン症:常優、光線療法(-) 末梢の脱髄、頻脈 痛風結節:尿酸Naを含む肉芽腫、耳介・足 全身性アミロイドーシス:MM、RA、慢性炎症性疾患 高K血症をきたす:ACE阻害、ARB、βブロッカー サルコ肉芽腫→ACE・VitD分泌で高Ca血症 高Ca:悪心、意識障害、筋力低下、QT短縮 ADH阻害による多尿、 生食+フロセミド、ステロイド(骨吸収と 小腸からのCa吸収を抑制) リチウム剤:高Na+多尿 骨粗鬆:PTH作用が相対的↑、Ca、P、ALPは正常 胸腰椎移行部の骨折 抗酸化作用:VitC、E 高カロリー輸液時にはVitB1を補給 VitB12:数年のストック、壁細胞由来の 内因子と結合 脂溶性ビタミンはE以外は過剰症がある ペラグラ:ナイアシン不足、皮膚炎、下痢、認知症 【E 腎・泌尿器疾患】 腎不全の鑑別:尿浸透圧、尿中Na、Cr濃度 腎性:尿中Na↑(>40mEq/L)、 尿中Na排泄率FENa>1.0%、 低浸透圧、慢性腎不全で酸排泄↓で代謝アシ クリアランス=尿中濃度×尿量/血清中濃度 BUN/Cr比:10~11が正常 尿素窒素がクレアチニンの15倍以上:脱水 異化亢進、蛋白の過剰制限、消化管出血 腎不全:ループ利尿薬を用いる→GFRを低下させない 続発性副甲状腺機能亢進状態→腎性骨異栄養状態 VitD低下による骨軟化症 慢性腎不全での食事:高エネルギー、 低蛋白(0.6~0.7g/kg/日)、減塩(7g/日以下) 高P血症→VitD活性化障害 尿毒症:Ccrが正常の10%以下で起きる 手根管症候群:掌側1~3指と4指橈側の感覚障害 +母指球筋萎縮 腎性骨異栄養→頭蓋骨のsalt ang pepper、 腰椎骨のrugger jersey:関節面骨陰影が増強 Goodpasture:抗腎糸球体抗体が肺にも 総コレステ正常値:120~220 AGN乏尿期:フロセミドを使い利尿と降圧、 食塩0g/日、蛋白制限、 輸液量:不感蒸散+前日尿量 急速進行性腎炎RPGN:ANCA関連型、SLE、 Goodpasture、半月体形成→潜血(+)、蛋白(+) IgA腎症:先行感染の直後に肉眼的血尿 メサンギウムにIgA沈着、メサ拡大、メサ増殖 血圧コントロール(ACE阻害、ARB) 血圧・尿蛋白を治療指標とする 尿蛋白:低分子→トランスフェリン、高分子→IgG リウマチ薬の金製剤により膜性腎症 続発性アミロイドーシスからアミロイド腎症 膜性腎症:基底膜の上皮細胞側にIgG沈着(顆粒状) 悪性腫瘍、B肝から続発 高齢の膜性腎症:悪性腫瘍合併の可能性を考える 膜性増殖性MPGN:予後不良、ChE↑、コレステ↑ 基底膜肥厚(二重構造)とメサ増殖→蛋白・血尿 糖尿病性腎症:メサ領域の結節性病変、腎は腫大 Kimmelstiel-Wilson病変:基底膜肥厚部に IgGが線上に沈着、ステロイドは禁忌、 ACE阻害・ARBでインスリン抵抗性を改善 IVP(静注)⇔DIP(点滴静注)こっちの方が鮮明 AG=Na-(Cl+HCO3)正常は12±2 遠位型尿細管性アシドーシス:腎乳頭部に 点状の石灰化陰影→骨からのCa遊離 AG正常のアシドーシス、低K、Cl上昇 近位の障害:β2MG、NAGの排泄増加 βラクタム系・アミノ配糖体:腎障害をきたす テトラサイクリン系は肝障害 線維筋性異形成:若・中年女性、片側性、 蛇腹状狭窄、遠位2/3に生じる レノグラム:左右腎の血流を推定、分腎機能検査 Tmax、T1/2、ピークまでの時間と 半減までの時間を計測 潜血:ミオグロビン・ヘモグロビン尿で(+) VitC過剰で偽陰性 シスチン尿症:アミノ酸代謝異常によりアミノ酸尿 インジゴカルミン排泄試験:静注、筋注後に 膀胱鏡で観察する 血液透析:除水効率良い、低分子除去能大、 蛋白喪失小 ハンタウイルス:腎症候性出血熱、 出血傾向+腎機能不全 紫斑病性腎炎:メサンギウムにIgA沈着 腎血流量:心拍出量の20~25% 腎乳頭壊死:糖尿病、腎盂腎炎、鎮痛薬で 間質性腎炎:尿細管とその間質の炎症 VitD3は近位尿細管でPTHの刺激を受け活性型へ 25(OH)→1.25(OH)2 尿濃縮能低下:高Ca、低K血症による アルカリ尿で尿蛋白偽陽性、低分子蛋白は偽陰性 腎の濾過値測定:イヌリン、クレアチニン、 チオ硫酸Na Alport症候群:幼少期に無症候性血尿→蛋白尿 補体価低下:SLE、MPGN、AGN 膜性増殖性腎症→免疫複合体を形成 O-157感染後に溶血性尿毒症症候群 急性腎盂腎炎には水分摂取量を増やす Ca×P値は一定、透析でP貯留・低Ca 活性型VitD3低下で腸管のCa吸収低下 鎮痛薬による慢性尿細管間質性腎炎 硝子円柱:糸球体~尿細管の障害 サイアザイド系:高尿酸、糖尿病には禁忌
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編集の仕方 ページの↑の方に「@ウィキメニュー 編集 表示 ツール ~」と書かれたツールバーが見えると思います。 『編集』をクリックし、『このページを編集』をさらにクリックしてください。 編集ページに飛ぶので、自分の担当した問題を書き込んでください。何があるか分からないので、個人の名前などは書き込まないで下さい。 ツールバーが見えない方は、お使いのブラウザのポップアップブロック機能を無効にしてみて下さい。色々やって駄目なら、COSまでメールを下さい。 自分が復元した問題がwikiに反映されたかどうか、必ず確認してください。サーバーのミスで反映されないことが稀にあります。 7-1 新生児期の外科的治療について正しいものはどれか。全て選べ。 1.腸回転異常症は新生児期に特有のものである。 2.Hirschsprung病では直腸肛門反射が亢進している。 3.先天性十二指腸閉鎖ではsaddle bag signが認められる。 4.直腸盲端がPC lineとm lineの中間にあるものは低位鎖肛である。 5.先天性食道閉鎖症ではcoil up signと腹腔内ガス像から多くの場合、病型を決めることができる。 1 ○ 半数以上が生後2日以内に繰り返す胆汁性嘔吐で発症←十二指腸閉塞 概念 胎生期の上腸間膜動脈を軸とした270°の回転と固定の異常による 180°で回転が止まった不完全回転型が多く、90°で回転が止まった(腹腔内では回転していない)無回転型はときにみられる 疫学 出生5,000~7,000に1例 男女比2~3:1 病態 不完全回転型 線維性膜様物(Ladd靭帯)により十二指腸閉塞症状 中腸軸捻転: 上腸間膜動脈が閉塞し絞扼性イレウス→術後に短腸症候群 無回転型 中腸軸捻転 治療 緊急手術を要する(輸液などで全身状態の改善後) 中腸軸捻転の解除 Ladd手術: Ladd靭帯切除し、腸間膜根部を広げ、回盲部を左下腹部にもっていく 腸管壊死が強ければ切除 2 × 腸管壁内神経節細胞(Meissner神経叢、Auerbach神経叢)の先天的欠損による。直腸肛門内圧検査にて直腸肛門反射陰性が確認される。 3 × 検査 腹部単純撮影: double bubble sign が見られる。 saddle bag signが認められるのは新生児消化管穿孔;新生児胃破裂。 新生児消化管穿孔;新生児胃破裂 概念= 筋層が弱い, 胃内圧↑↑, 胃の血流障害 が原因のため、ふつう大弯側に破裂をみる。 原因=筋層が弱い(筋層の部分欠損)、内圧↑(下部GIの閉塞)、血流障害(周産期の低酸素血症) 症状=生2-3日で、前駆症状(哺乳力低下・嘔吐)のち、突然の腹部ぼうまん。 急速に腹膜炎からショック状態に。 診断=Xp,遊離ガス像で Saddle-bag-sign!(立位) Football-sign!!(臥位)。 腹腔内にミルクなどがたまって鏡面像形成も。 術前処置=体温保持、輸液(アシドーシス補正・利尿)、薬物(Ab)、呼吸管理、腹腔穿刺(呼吸困難解除) 治療=縫合閉鎖 4:× 高位型: 直腸盲端がm線よりも上 中間型: 直腸盲端がm線とI線の間 低位型: 直腸盲端がI線よりも下 PC line 恥骨中央から仙尾関節 I line 坐骨下端をとおるPC lineの平行線 m line PC lineとI lineの中線 治療 高位型・中間型 新生児期に人工肛門造設 生後3か月または体重が6kg以上で根治術: 腹会陰式肛門形成術、仙骨会陰式肛門形成術 低位型 男児の肛門皮膚瘻ではcut back手術が行われることが多い 瘻孔を欠く場合や、女児の肛門膣前庭瘻では、Potts手術が行われることが多い 5 ○そのとおり。 mecの教科書のイラストで確認してください。 7-2 乳幼児の外科的疾患について誤っているものをすべて選べ。 1.外鼠径ヘルニアが圧倒的に多い 2.胆道閉鎖症と乳児肝炎の鑑別は容易である 3.小児の悪性固形腫瘍は新生児期に発見されることが多い 4.胆道拡張症は膵胆管合流異常を合併することが多い 5.肥厚性幽門狭窄症では噴水状嘔吐とともにコーヒー残渣様吐物を認めることがある 1 ○ 99%外鼠径ヘルニア。小児は嵌頓する恐れがあるので、見つけ次第手術。但し、手術が安全に行える生後3ヶ月後まで待ったほうが無難。 2:× どちらも直ビ優位の閉塞性黄疸をきたす。胆道閉鎖症は予後不良で、2ヶ月以内に葛西手術。 3:× 早期診断は極めて難しい。因みに一歳未満にピークがあるのは神経芽腫、網膜芽細胞腫、肝芽腫、腎芽細胞腫。 4:○ 女児に多い。胆道癌を合併しやすいため、胆管切除+胆道再建術。予後は良好。 5:○ Key wordsは、無胆汁性、噴水状嘔吐、低Cl性アルカローシス、脱水、電解質異常、低栄養。また、コーヒー残渣様吐物を認めることがある。 7-3 正しいものはどれか。 1)臍ヘルニアは出生直後から認める。 2)臍帯ヘルニアは合併奇形を有するの稀である。 3)臍帯内ヘルニアは臍腸管奇形合併を有さない。 4)臍ヘルニアは三歳までに90%が治癒する。 5)ボルダレックヘルニアは右側に多い。 1:×/4: 臍帯脱落後2~3週で発生。生後6ヶ月以内に90%が治癒。二歳までは経過観察。 2:心奇形、横隔膜ヘルニア、鎖肛、食道閉鎖など重症合併奇形あり。 3:ヘルニア内容が小腸~大腸のもの。(臍帯ヘルニアでは胃~結腸の他、肝、脾。)消化管奇形を合併する。 5:× 先天性横隔膜ヘルニアの90%で、ヘルニア嚢をもたない仮性ヘルニア。右には肝があるため左側に多い。 7-4.粘血便をきたしにくいものはどれか。 1.低位鎖肛 2.腸重積 3.中腸軸捻転 4.メッケル憩室 5.若年性大腸ポリープ 1:○ 2:× Key wordsは、突然嘔吐・上気道炎に引き続き発症、不機嫌、腹痛、嘔吐、いちごジャム状の血便、Dance徴候、かに爪状、Target sign。 3:× 胆汁性嘔吐、腹部膨満で発症。腸管血流不全→下血→ショック。 4:× 卵黄管遺残。異所性迷入胃粘膜が存在し、胃液分泌で潰瘍→出血 5:× 下血で気づかれる 7-5 妊娠21wより胎児異常が疑われていた。36w帝王切開で2180gで出産。臍帯の右側に3.5cmの腹壁損傷あり。小腸、胆嚢の一部、両側卵管を認めた。正しいものを全て選べ。(写真あり) 1、腹壁破裂である 2、破裂性臍帯ヘルニアである 3、腸管は壊死しており、切除する必要がある 4、腸管重複を伴う臍ヘルニアである 5、人工膜によるサイロを用い、2期的に手術する すみません、写真よく覚えてないです。腹壁破裂の可能性が高いと考えました。yn A-98の表を参考にしてください。 腹壁破裂: 臍帯の横(多くは右横)に生じた腹壁欠損部から内臓直接脱出。 欠損部と臍帯の間に皮膚がある。 ヘルニア嚢(-) ⇔臍帯ヘルニア。 臍帯は正常 ⇔臍帯ヘルニア。 低出生体重児が多い。 全例に腸回転異常を伴う。 緊急opeは臍帯ヘルニアに準じる。 1:○ 3:○? 腸管軸捻転により広範囲に壊死が及ぶ場合、小腸大量切除を防ぐため、捻転の解除のみで閉腹し24~48時間後に再開腹し切除範囲を決定する場合もある。と、あります。広範囲でなければ切除可能と捉えれば、○。 4:× 臍ヘルニアは腹壁欠損(-)。 5:○ 5cm以下→一期的閉鎖。 5cm以上→皮膚or人工布で覆い、二期的にope.
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会陰(えいん) 膣口の後ろから肛門とのあいだの部分。 赤ちゃんが出てくるときに会陰がのばされて激しい痛みを感じます。 関連Q A 会陰マッサージって効きますか? -OKWave 会陰マッサージをした人の出産時間と産後の経過 -OKWave 産後の会陰の痛みについて -OKWave 会陰の周囲がヒリヒリします -OKWave 産後の会陰の痒みについて。。。 -OKWave 産後の会陰、痛みはどんな感じでしたか? - Yahoo!知恵袋 子宮口と会陰 - Yahoo!知恵袋 出産後、会陰の痛み - Yahoo!知恵袋 陣痛をやわらげる会陰押さえの方法を詳しく教えて下さい。また、陣痛をこれで乗り... - Yahoo!知恵袋 お産された方に質問です。 陣痛がきて、産むときに会陰を切ることあるんでしょうか... - Yahoo!知恵袋 臨月に入ると会陰のマッサージが必要となりますが、お腹が大きく体が固いせいか、... - Yahoo!知恵袋 出産の時に会陰部じゃなくて、尿道の方に裂けた方教えてください!今産後1週間な... - Yahoo!知恵袋 素朴な疑問なんですが 出産の際、会陰部を 縫わない人って 居るんですか? 出産の... - Yahoo!知恵袋 32wの妊婦です。 最近、会陰マッサージというものがあると知り 初めてみたいの... - Yahoo!知恵袋 病院でお産の時に会陰の伸びが良ければ会陰切開はしないと言われました。 できれば... - Yahoo!知恵袋 10日前に出産した初産婦です!会陰の痛みについて質問です。産道が狭く厚めに会... - Yahoo!知恵袋 出産時会陰が裂けてしまった方いらっしゃいますか?産後2ヶ月ですがまだ痛みがあ... - Yahoo!知恵袋 会陰の傷について。12日前に経膣分娩で出産しました。会陰は切開せず、裂傷した部... - Yahoo!知恵袋 妊娠9ヶ月くらいから会陰マッサージをすると出産時に切開しなくてもよい、と聞いた... - Yahoo!知恵袋 私は今妊娠8ヶ月の終わり頃ですが、会陰切開を出来るだけしない為に会陰マッサー... - Yahoo!知恵袋 みなさん会陰マッサージはしましたか? 一人目の時してたのですが 結局(娘の頭が... - Yahoo!知恵袋 関連サイト 会陰(えいん)保護|みんなの妊娠用語・出産用語辞典|-たまひよweb- 会陰|みんなの妊娠用語・出産用語辞典|-たまひよweb- 妊娠用語辞典-会陰 会陰(えいん)マッサージ|みんなの妊娠用語・出産用語辞典|-たまひよweb- 関連用語 会陰切開
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G 直腸癌 100F34 75歳の男性。腹部膨満と嘔吐とを主訴に来院した。65歳から高血圧症で降圧薬を服用中である。腹部手術の既往はない。半年前から排便困難と便柱狭小とがあり,時々血便も認めていた。1週前から便秘が続き,昨日から排ガスが消失した。腹部は全体に膨隆しているが,圧痛や筋性防御は認めない。直腸診で全周性の腫瘤を触知する。血液所見:赤血球 380万,Hb 10.2g/dl,Ht 33%,白血球 8600,血小板 38万。血清生化学所見:総蛋白 6.2g/dl,アルブミン 3.8g/dl,尿素窒素 20mg/dl,尿素窒素 20mg/dl,クレアチニン 1.0mg/dl。免疫学所見:CRP 0.5mg/dl,CEA 15ng/ml(基準 5以下)。 治療として最も適切なのはどれか。 a 胃管挿入 b 高圧浣腸 c 緩下薬投与 d 抗癌化学療法 e 人工肛門造設 △ a × b 禁忌 × c 禁忌 × d ○ e 正解 ae(複数正解) 診断 直腸癌
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【A 消化管】 アカラシア:Auerbach神経叢(筋層間神経叢)の 変性・消失、治療はCa拮抗薬が第一、 ニトログリセリンによるLES弛緩、バルーン 粘膜外筋層切開術(Heller法)+噴門形成術 5%に食道癌を合併 食道内圧測定:裂孔ヘルニア、逆食、強皮症 胃食道逆流症GERD:治療はPPI、消化管運動促進薬、 就寝時Fowler体位、禁煙、生活指導 逆流性食道炎:縦走潰瘍、Nissen法、Hill法 食道癌:グリコーゲンが少ないために不染帯 直接浸潤先:下行大動脈、肺静脈、気管 再建臓器は胃が最多 表在癌:粘膜下層SM、リンパ節転移は問わない 粘膜層Mまでのものが早期癌 粘膜固有層LPM・周在性2/3までのが内視鏡 化学療法:5-FU+シスプラチン Boerhaave症候群:全層の裂創、下部食道左側に多い 特発性食道破裂→皮下気腫、 呼吸音・声音振盪減弱 ⇔Mallory-Weissは粘膜下層まで 食道静脈瘤:生検は禁忌、注意すべき合併症は 腎不全、肺水腫、DIC バソプレシン静注、 SBチューブ、硬化療法(EIS) EISは総ビ4以上で禁忌→静脈瘤血栓術EVLにする BRTO:バルーン下逆行性頚静脈的塞栓術 大腿静脈からカテーテルで出口部を塞栓 占拠部位(Ls,Lm,Li,Lg)、形態(F1~3) 色調(白、青)、発赤所見(RCサイン、 ミミズ腫れ、血豆さくらんぼ様) 青>白で静脈瘤破裂しやすい →結紮術、内視鏡的硬化療法 胃静脈瘤:噴門近傍に多い、BRTOが第一 十二指腸憩室:下行脚内側に多い、Vaterの近傍 仮性、後天性 、胆管、膵管を圧迫 →Lemmel症候群(胆管炎、膵炎、黄疸) 良性疾患からの出血の治療: クリップ、エタノール、熱性凝固 ピロリ菌除去: PPI+ペニシリン系+マクロライド系 不成功例ではクラリスロ→メトロニダゾール AGML=急性胃粘膜病変、多発性浮腫、発赤、びらん 薬剤・ストレス等による血流障害が原因、 60%が薬剤性→NSAIDs、ステロイド、コルヒチン NSAIDsの潰瘍は前庭部に好発 ステロイドの潰瘍は症状が出にくい PPI、H2遮断薬で治療 腹痛発作時には抗コリン、鎮痛薬 出血例には内視鏡的止血 慢性胃炎:慢性炎症細胞(リンパ・形質)が浸潤 炎症で固有胃腺が委縮、自己免疫かピロリ GIST=胃粘膜下腫瘍、境界明瞭隆起、 無症状が多い bridging fold 、発育は緩徐、c-kit陽性 頭頂部の陥凹、delle→中心壊死の所見 切除不可能ならチロシンキナーゼ阻害薬 十二指腸潰瘍:空腹時・夜間の心窩部痛 血中ペプシノゲンⅠ値が 再発・難治性の指標、 胃底腺主細胞から分泌、Ⅰ/Ⅱ比の低下が 胃粘膜の委縮を反映→胃癌のスクリーニング 胃潰瘍:高位部は高齢者、低酸 ⇔若年者は幽門部 食直後の心窩部痛、後壁だと穿通しやすい NSAIDs:シクロオキシゲナーゼ阻害で プロスタグランディン合成を抑制 PG:粘液分泌↑、血流量↑、胃粘膜保護 印環細胞癌は粘膜切除の適応なし 粘膜切除:深達度M、病変が2cm以下、 潰瘍(-)、分化型、転移(-) 癌の内視鏡:境界が外側に凸、辺縁が不整、 底が透ける、出血、不均一な潰瘍面 早期胃癌:粘膜下層SM、リンパ節転移は問わない Ⅱc、Ⅱc混合型で約70% 固有筋層MPまで達しているものが進行胃癌 2型:限局性潰瘍形成型 ・3型:潰瘍浸潤型 3 2 4 1の頻度 ダグラス窩転移:Schnitzler転移=進行度Ⅳ ダンピング症候群:術後の摂食開始時、 空腸に高張な食物が急速に流入し一過性の高血圧 予防:低糖、高蛋白、高脂肪食、副交感遮断薬内服 早期:食後30分程度、蠕動亢進、循環血液量↓、 消化管ホルモン(セロトニン、ヒスタミン等)↑ 後期:インスリン過剰分泌による低血糖症状 食後2~3時間、 blind loop症候群:腸管内容物鬱滞で腸内細菌が 異常増殖、VitB12欠乏による巨赤芽球性貧血、 下痢、消化不良 葉酸欠乏は生じない 胃切除後症候群:残存幽門腺による、BillrothⅡ法に 多い、迷走神経切離、追加切除を行う 吻合部潰瘍:迷切が不十分で酸が多いと生じる BillrothⅡ法:残胃が小さい、十二指腸断端付近に 病変がある場合、Braun吻合で予防 筋性防御:腸管の炎症が臓側腹膜まで及ぶ、穿孔時 過敏性腸症候群:水様便、排便にて症状が軽快 α1-アンチトリプシン試験:蛋白吸収を調べる、 Crohnで異常 打ち抜き状潰瘍:単純性潰瘍、Behcet病 difficile:水溶性下痢+発熱、炎症部からの蛋白漏出 高齢者に多い、直腸・S状が主 糞便中に細菌毒素、黄白色の偽膜、バンコマイシン MRSA腸炎:緑色調水様便、上部腹部手術後に合併 コアグラーゼ(+):血液凝固作用、バンコ ナイアシン=ニコチン酸=VitB3不足によりペラグラ Meckel憩室:回盲弁から口側40~100cmの 回腸にある、胃粘膜の迷入 大腸憩室:出血、膿瘍、ほとんど仮性、 日本人は右側に多い、低残渣食が原因、 安静と抗菌薬投与、食物繊維を摂取 apple core sign:2型大腸癌の所見、出血、穿孔 腸閉塞を起こしやすい、CEA、CA19-9がマーカー 肛門癌:腹会陰式直腸切断術(Miles手術) +鼠径部リンパ節廓清 RS:高位前方、Ra:低位前方、 Rb:腹会陰式直腸切断術(Miles手術) カルチノイド:粘膜下、索状配列、ロゼット様 尿中5-HIAA:カルチノイド腫瘍が分泌、 kulchitsky細胞(神経内分泌細胞)由来 セロトニン代謝産物、腸管亢進による下痢、 喘鳴、皮膚紅潮発作、右心不全PS,TR カルチノイド症候群:蜂巣周囲は鍍銀染色陽性、 気管支にもできる、肝転移で代謝されずに全身へ セロトニン、ヒスタミン、ブラジキニン Grader症候群:FAP+骨・軟骨腫瘍、 長期経過で大腸癌 Cronkhite-Canada病:脱毛、爪萎縮、色素沈着、 味覚異常、大腸ポリポーシス 虚血性大腸炎:左側結腸、母指圧痕像、 末梢動脈 便秘・動脈硬化が誘因、絶食補液で治療 腸間膜閉塞症:太い動脈、緊急手術、予後不良 急性型:麻痺性イレウス症状、心疾患からの塞栓 慢性型:動脈硬化症、狭窄部に雑音 食後数十分で上腹部痛 上腸間膜動脈症候群:十二指腸が動脈により圧迫、 やせ型の人に多い、ダイエット、長期臥床が誘因、 前屈・左側臥位で軽快 kerckring襞:小腸イレウスでのX線所見 絞扼性イレウス:急激な発症、嘔吐、Wahl徴候、 Blumberg徴候 腸閉塞→中心静脈栄養、イレウス管、抗生物質 単純性:間欠的腹痛⇔複雑性:持続的腹痛・嘔吐 Wahl徴候:絞扼性・S状軸捻転で、絞扼部が腫瘤 麻痺性イレウス→消化管運動促進薬で治療、 メトクロプラミド(プリンペラン) ネオスチグミン(抗ChE薬) S状結腸軸捻転症:coffee bean sign (拡張したS状結腸)、鳥のくちばし状の狭小化 外痔核:血栓形成による疼痛が主症状、出血は少ない 内痔核:排便時に脱肛・出血、(疼痛は弱い)、 3,7,11時方向に多い、脱出→痔核嵌頓 Milligan-Morgan法:上直腸動脈末梢枝の 結紮+痔核切除 、 鼠径ヘルニア:壮年以降の太った男性、 嵌頓は起こしにくい 下腹壁動静脈の内側に腫瘤が見られる 外鼠径ヘルニア:鼠径管を通って陰嚢へ脱出、大部分 立位・腹圧上昇で増大、乳児で嵌頓が多い silk sign、高位結紮(小児)⇔人工メッシュ(成人) 内鼠径ヘルニア:稀、脆弱な腹壁を貫通して外鼠径輪 下腹壁動静脈の内側を通ってくる、嵌頓は稀 大腿ヘルニア:経産婦に多い、嵌頓を起こしやすい 鼠径靭帯の下、大腿輪から脱出、動静脈の内側 閉鎖孔ヘルニア:稀、Howship-Romberg徴候 (胃腸症状+閉鎖神経圧迫症状) 高齢のやせ型女性、 Zollinger-Ellison症候群:高ガストリン血症、 再発性難治性消化管潰瘍+慢性水溶性下痢 Plummer-Vinson症候群:鉄欠乏+口内炎、嚥下困難 低カリウムにより消化管運動低下 盲係蹄の細菌叢により胆汁酸塩の結合が解離 →脂肪の消化が阻害 しぶり腹(テネスムス):直腸癌、アメーバ赤痢、 偽膜性腸炎、直腸病変による Grey-Tuener徴候:膵炎で出血により左側腹部が着色 幼児の虫垂炎:急性腹症の半数以上、急速、 穿孔しやすい colon cut-off sign:急性膵炎にて 横行結腸の攣縮による上行結腸の限局性ガス BT-PABA試験:膵外分泌機能検査、慢性膵炎に施行 Zenker憩室:下咽頭後壁(咽頭食道移行部) に圧出性仮性憩室、筋層を欠く 食道良性腫瘍の70~90%が平滑筋腫 迷走切断による胆嚢収縮低下と胆汁組成の変化 Menetrier病:巨大皺壁(脳回様の外観)+低酸症 +蛋白漏出(粘膜の異常による) 胃底腺の広範な過形成→粘液過剰分泌 高蛋白低脂肪食、血漿製剤、抗プラスミン薬 潰瘍性大腸炎から原発性硬化性胆管炎を合併 UC:全結腸型・慢性持続型・若年型で大腸癌リスク↑ 発熱、排便回数、血便で重症度判定 感染性大腸炎と症状が酷似、培養と内視鏡が大事 軽~中等症ではサラゾピリンが第一 腸結核:回盲部、瘢痕萎縮帯、輪状狭窄 肺病変の1%に続発、抗結核薬が無効なら切除 クリンダマイシンにより偽膜性腸炎 ←バンコで治療 Meckel憩室:腹痛(-)、血便、貧血、小児の出血性腸炎 癌によるイレウス:左側に多い →人工肛門を用いた二期的手術 Whipple病:小腸の実効吸収面積低下→消化不良 セリアック病:免疫異常で絨毛委縮、無グルテン食 Blumberg徴候=反跳圧痛、 Dukes分類:大腸癌の分類、早期は隆起型が多い 大腸癌に移行:Gardner症候群・家族性大腸 ポリポーシス(どちらも癌抑制のAPC遺伝子異常) 大腸腺腫 Peutz-Jeghers:食道を除く全消化管の過誤腫、 小腸に多い、色素沈着とイレウス、腸重積 他部位の癌化率は高い 若年性ポリープ:幼児~学童期、血便、 自然脱落、癌化(-) 大腸腺腫:直腸(50%)、S状(20%)、 大きいと癌化率高い、無茎性、無症状 肛門癌→鼠径リンパ節転移が多い、歯状線より下 蛋白漏出:アミロイドーシス,肝硬変,血清Chol低下 機械的イレウス:腸雑音亢進 ⇔麻痺性・絞扼性では雑音消失 腸重積は小児で急速 見張りいぼ:6時方向に多い、裂孔に伴う皮膚の たるみ、口側にポリープ、肛門側にいぼ 新生児の横隔膜ヘルニアはほとんどがBochdalek孔 仮性憩室:Zenker、結腸憩室、十二指腸憩室 Griffith点:左上結腸、中・左結腸動脈の吻合部 下腸間膜動脈:下行とS状結腸 ガストリン分泌↑:胃内容物刺激、迷走神経胃枝 刺激、高Ca・アセチルコリン ガストリン分泌↓:VIP、セクレチン、胃酸 セクレチン:膵液・胆汁分泌促進、ガストリン抑制 消化管運動障害:糖尿病、低K血症 内視鏡時に抗コリンが禁忌:心疾患、緑内障 前立腺肥大→グルカゴンを使用する Trendelenburg \。ショック時に適応 Fowler:/゚肺水腫、逆食、開胸開腹後 食道ヘルニア 輸血液中のクエン酸によりCa低下 →グルコン酸Caを投与 出血量:体重×1/12× (Ht変化前ーHt変化後)/Ht変化前 モルヒネによって末梢血管拡張 抗菌薬大量投与により軟便・下痢→整腸剤 胃液嘔吐→HClを失い低クロール性アルカローシス ショック→副腎皮質ステロイド上昇→WBC上昇 腹膜炎による腸管麻痺で腸雑音低下 上部消化管出血:急性びらん性胃炎が最多、 血漿成分がアミノ酸として代謝されてBUN↑ 穿孔:十二指腸球部前壁に好発、必ず腹膜炎を併発 穿通:壁を穿破しても被覆されている状態 十二指腸潰瘍の疼痛が食後に改善 壁細胞から胃酸と内因子を分泌 胃切除後→鉄欠乏性貧血:~3年、 巨赤芽球性:3~10年 印環細胞癌は粘膜切除の適応なし スキルス(硬癌):印環細胞癌、4型が多い 12本の鉄火巻、 会長の誕生日は12月 Fe,Ca,Mg 胆汁酸,VitB12 胃全摘時の迷走切断により胆嚢収縮能低下 Hutchinson整復術:非癌性の腸重積の治療 大腿骨頭上縁=S3,4の高さ 合成ペニシリン薬経口投与で出血性腸炎 肛門陰窩からの感染で痔瘻形成 特発性細菌性腹膜炎SBP:肝硬変に伴う 腹水に感染を合併、医療操作が関与 ゼリー状腹水:腹膜偽粘膜種、 虫垂・子宮原発が多い、 ムチン性嚢胞腺腫は手術で除去 Treitz靭帯よりも口側の病変なら吐血 甲状腺低下→蠕動運動低下で便秘、 他もいろいろ低下 尿管結石:腰背部から外陰部に放散 左のMcBurney点から腹腔穿刺 Rivalta反応:胸腹水が滲出性か漏出性かを調べる Dance徴候:腸重積症で回盲部が空虚 Rosenstein徴候:虫垂炎で左側臥位にて McBurney点の圧痛が増強 Kehr徴候:脾破裂時に左肩の疼痛 (左横隔神経の刺激) Virchow転移:左鎖骨上部 Krukenberg腫瘍:胃癌の卵巣転移、両側性が多い 閉経後は少ない、印環を呈する 総肝動脈→胃十二指腸、固有肝 脾動脈→短胃、左胃大網、後膵 臍周囲痛:小腸からの放散 食道:内輪・外縦の2層 胃:外縦・中輪・内斜層の3層 幽門腺:G細胞→ガストリン、D細胞→ソマト 出血で循環動態に影響するのは1500mlから 緊急内視鏡の禁忌:出血性ショック、 意識障害時、穿孔が疑われるとき CEA:carcinoembryonic antigen 癌胎児性抗原 大腸癌、膵癌、UC、甲状腺髄様癌 【B 肝・胆・膵】 A型肝炎:東南アジア、飲料水、急性肝炎の40~50% 血清中IgM型HA抗体陽性、2~6週の潜伏期 チモール混濁試験TTTの上昇が特徴的 A~C型肝炎を否定→E型、薬剤性を考える B型:急性の20~30%、慢性の20%、 2%が劇症化、ラミブジン、抗体出現はcesの順 急性期はs抗原e抗原c抗体が陽性 抗HBs人免疫グロブリン:受動免疫 ⇔HBワクチン:能動免疫、2つを併用する グロブリンの後にワクチン 針刺し:s原(-)s体(-)→48時間以内にHBIG s原(+)s体(-)→すでに感染 s原(-)s体(+)→感染の恐れがない 口で吸ったら駄目 C型:AST・ALTの上昇が多峰性の場合は ほとんど慢性化する、60~70%が慢性化 C型インターフェロン効果予測:HCV-RNA量、 遺伝子型(2a,2bに効く)、繊維化の進展度 1b型にはPeg-IFN+リバビリン併用が著効率高い 劇症急性型:発症から10日以内に肝性脳症 亜急性:10日以降8週以内 E型:イノシシ、生後3カ月未満のブタから感染 慢性肝炎:AST ALT 劇症肝炎:肝萎縮、三相波、 生存率:急性型で50%、亜急性型で10% 肝性昏睡:早期から徐波化・平坦化、三相波 利尿薬による肝性昏睡の増悪 肝性脳症:NH3↑、メルカプタン↑、芳香族↑ ラクツロースにより腸管pH↓・下痢をおこすことで 腸内細菌の有害窒素化合物生成の阻止、 ネオ・カナマイシンにより 腸内細菌の繁殖阻止 Fisher比:分枝鎖/芳香族 低下 分枝鎖アミノ酸製剤Fisher液→脳内NH3代謝を促進 慢性肝炎:肝小葉辺縁の持続炎症→ALT↑ bridging necrosis(門脈域相互の連なり)があると 肝硬変へ進展しやすい、赤色紋理→肝炎の活動性 斑紋→再生した細胞集団 piecemeal necrosis=限界板の破壊、肝炎進展の指標 肝細胞障害型薬物性肝障害にグリチルリチン製剤投与 ⇔胆汁鬱帯型にはステロイド、ウルソ 脂肪肝ではAST ALT、過栄養でChE↑ アルコール性:WBC↑、IgA↑、pericellular fibrosis 肝細胞の風船様変形(balooning)Mallory body NASH:非アルコール性脂肪性肝炎、脂肪肝の10% ICG:ビと結合、正常は10%以下、肝硬変は25%以上 ICGに反映:肝血流量、摂取能力、排泄能力 胆道系の指標:ALP、γーGTP 自己免疫性肝炎:抗核・抗平滑筋抗体 piecemeal necrosisが強い、ZTT上昇=IgGの増加 肝硬変→血小板低下:肝でのトロンボポエチン産生↓ +門脈圧亢進による脾機能亢進 PBC:原発性胆汁性肝硬変、小葉間胆管が障害 黄疸に先行する掻痒感・黄色腫が初発症状 グリソン鞘の線維化、IgM高値、Sjogrenとの合併、 胆汁排泄障害からVitD↓で骨粗鬆症、高コレステ 小葉間胆管の減少、胆管上皮内へリンパ球浸潤 胆管上皮の重層化、胆管基底膜の破壊 →慢性非化膿性破壊性胆管炎(CNSDC)の所見 ウルソデスオキシコール酸により胆汁排泄促進 ステロイドは骨粗鬆症が増悪するので禁忌 PSC:原発性硬化性胆管炎、20代と60代の二峰性、 成人男性、多発性UCにPSCが合併、胆管癌 肝内外の胆管が広範囲に線維性狭窄、対症療法 PBCとAIHのmixed type:早期に肝硬変、肝不全 HCC:haloを有するモザイク状陰影、辺縁低エコー halo:黒色帯状の辺縁低エコー体 肝切除の適応:浅い、脈管侵襲(-)、腹水・黄疸(-) ICGが30%以下の単発例 ラジオ波焼灼RFA:小肝癌(3cm以下3個以内) 非代償性肝硬変でも可 TAE:多発の場合はまずこれ、T.bilは最大5以下まで 肝癌の腹腔内出血時にも適応となる 禁忌:高度黄疸、門脈本幹閉塞、出血傾向 転移性肝癌:低エコー部の中心に高エコー (bull s eye sign)、hypovascular 肝血管腫:静脈相後期まで造影剤が貯留、ほぼ均一 造影剤の貯留像(pooling)、cotton wool appearace 肝嚢胞:大部分が先天性で無症状、 嚢胞壁を切除して内容液を腹腔内へ導く 肝膿瘍:アメーバ性か化膿性(大腸菌) チョコレート色粘稠 / 腐敗臭を伴う黄色膿汁 弛張熱、右季肋部痛、肝腫大が3徴 CTで辺縁増強するmass 化膿性:単発~多発、内容物は黄色、 アメーバ性:経門脈感染、単発、吸引排膿 Kasabach-Merrit症候群:肝巨大血管腫+DIC 血管腫切除、ヘパリン・新鮮凍結血漿投与 特発性門亢症:肝外門脈系に閉塞なし、脾機能亢進 肝内門脈閉塞→WHVP閉塞肝静脈圧は正常 門脈域の線維性拡大、トランスアミナーゼは正常 肝静脈圧は肝硬変>特発性門亢症 先天性門脈閉塞症:肝前性、肝門部から肝内門脈叢が 海綿状血管腫様変化、肝自体はほとんど障害なし 肝外門脈閉塞:門脈本幹の途絶、 側副増生で海綿状変化(cavernous transformation) 下大静脈閉塞で両側下肢の浮腫+縦軸の腹壁静脈怒張 Budd-Chiari:肝静脈周囲の肝細胞壊死 東洋では肝部下大静脈の膜様物による閉塞が多い、 下肢うっ血による下腿潰瘍 ジルベール:間接ビ上昇、 C-N:新生児期に発症、小胞体の抱合障害 静脈性胆道造影はT.bil3.0以上だと無効 急性胆嚢炎の90%以上に胆嚢結石を合併 手術不能時は経皮経肝胆嚢ドレナージPTGBD コレ結石:体内胆汁酸分泌↓、胆嚢濃縮能↓時に好発 割面は放射状、胆嚢内に多い⇔胆管内にビリ結石 ビ石:多発、音響陰影弱い、石灰を含むのが多い 肝内、胆管内、胆嚢壁内に多い 経口胆石溶解薬の適応:コレ石、Ca成分が少ない、 直径<15mm、胆嚢造影良好、症状が軽微 肝内結石:50%がビリルビンCa石 肝硬変、胃全摘後(迷走切断による)→ビ結石 胆嚢・胆管の収縮抑制目的で抗コリン 胆石非発作時に利胆薬、胆石溶解薬 Mercedes-Benz徴候:コレ胆石割面中心部の空洞 急性閉塞性化膿性胆管炎AOSC:Charcot(+) エンドトキシン含む胆汁が血管内に逆流 経皮経肝胆道ドレナージPTCDで減黄+抗生物質 胆嚢壁:粘膜筋板、粘膜下層を欠く、 Rokitansky-Asshoff洞:憩室状に嵌入 →胆嚢腺筋腫症で増生する 胆嚢腺筋腫症:胆嚢体部肥厚、上皮と筋層の過形成 コメット様エコー、胆石を合併 胆嚢ポリープ:1cmを超えると悪性が多い→摘出 胆嚢癌の40%に胆石を合併、コレ結石が多い マクロアミラーゼ血症:血清アミ↑、尿中は正常 自己免疫と関連 、アミラーゼがグロブリンと 結合して糸球体を通過できなくて血清値↑ 先天性胆道拡張→肝外胆管切除+胆道再建 長期にわたると癌化しやすい 胆管細胞癌:リンパ節転移しやすい、 腫瘍マーカーはCA19-9・CEA(+) 急性膵炎:アルコール性・胆石性・特発性 sentinel loop sign:腸管麻痺で左上腹部空腸ガス像 colon cut-off sign:麻痺で下行結腸にガスが無い 急性膵炎で低下:C-TOP、Ca(遊離した脂肪と結合)、 コレステ、総蛋白、O2、血小板←絶食と除痛で治療 急性膵炎後のアミラーゼ↑遷延で仮性膵嚢胞を疑う 急性膵炎手術適応:膿瘍・大血腫・仮性嚢胞・ 慢性膵炎、胆道疾患の合併時、保存的治療で悪化時 小児の急性膵炎:ムンプス、薬物、外傷 慢性膵炎:アルコール多飲によるのが68%、 特発性が21%、膿瘍・疼痛持続の場合は膵部分切除 膝胸位で疼痛が軽減、飲酒・脂肪摂取後に増悪 PFD試験=BT-PABA試験、キモトリプシン活性 腸管で吸収、肝で抱合、腎から排泄、慢性膵炎で↓ 仮性膵嚢胞→内瘻造設術⇔真性では嚢胞摘出 主膵管数珠状拡張→慢性膵炎 膵島腫瘍はhypervascular 膵石:アル膵炎で高率に合併、炭酸石灰・リン酸石灰 膵石症で膵由来のHCO3が低下して十二指腸内pH↓ 膵頭部癌:腺管上皮由来の腺癌が多い、門脈合併切除 膵体部癌:CA19-9:70%、CEA:50%で陽性 膵体尾部癌の切除可能例は10% 側腹部:Grey-Turner⇔臍周囲:Cullen 膵癌:疼痛は背部に放散、前屈で軽減 体重減少が早期より急速かつ著しい 膵管内乳頭粘液性腫瘍IPMN:高齢男性、緩徐 主膵管型、分枝型、混合型の3種類 幽門輪温存膵十二指腸切除術・膵体尾部切除術など 漿液性嚢胞腫瘍:薄い被膜、小嚢胞(0.1~2.0cm) 粘液性:厚い嚢胞壁の単房性、 内部に隔壁様構造や嚢胞内嚢胞 膵仮性嚢胞:血清アミラーゼ高値を合併 自然消退を期待して6週間は経過観察、半数が消失 Vater乳頭部癌:腫瘍の壊死脱落でビリルビン値変動 低緊張性十二指腸造影、黄疸で発症 Courvoisier徴候:悪性腫瘍の胆管閉塞による胆嚢腫大 →膵頭部癌、総胆管癌、乳頭部癌など Mirizzi徴候:胆嚢内結石の頚部嵌頓による炎症など、 後天性胆道閉塞により総胆管が狭窄 膵管拡張:膵癌、慢性膵炎、膵管内乳頭状粘液腫瘍 セクレチン試験:膵液量、膵液中重炭酸塩濃度 現在は試薬が入手不能 急性膵炎:ACCR上昇 アミラーゼ(尿)×クレアチニン(血清)/ アミラーゼ(血清) アミラーゼ上昇が膵炎なのかマクロアミラーゼ血症 なのかの鑑別の指標 気管支と併走するのが動脈 心臓による圧迫で末梢の方で無気肺 奇形腫の脂肪は上皮成分から分泌 褐色:10%は副腎外に腫瘍 副腎で脂肪を含んだ腫瘤は良性 リンパ節短径1cm以上で腫脹を疑う 正常リンパ節内に脂肪像 右肝静脈で前/後区域 海綿状血管腫でもリング状濃染 RCC:血管に浸潤→腎静脈の塞栓 腎移植は左を使う←血管が長いため 腺癌で内部に脂肪を含んでCT上±0 ミュラー管嚢胞:前立腺正中背側 結核:O2濃度の高い所に感染巣=上肺野 胆汁長期鬱滞で胆管増生 漏出性腹水:淡黄色透明 フェノバルビツールでT.bil低下 核小体でRNAを合成する アルブミンの半減期20日 アフラトキシン→肝細胞癌の原因 マルターゼは腸粘膜より分泌 膵島腫瘍ではインスリノーマが多い コレステは肝内でエステル化を受ける トマト食べ過ぎで赤色便⇔赤ワイン飲み過ぎで黒色便 AST:肝細胞、心筋、骨格筋に含まれる 骨性ALP↑:甲状腺亢進、副甲状腺亢進、骨転移 PT時間:24時間後には減少、急性肝障害重症度判定 イソニアジド・リファンピシンで肝障害 蛋白同化ホルモン・経口避妊薬で肝細胞腺腫 直ビ(親水性)は胆汁から血中に漏出して尿へ排泄 インスリノーマは良性が多い グリソン鞘:肝動脈、門脈、胆管、リンパ管 Pit細胞:類洞にありNK細胞としての機能を持つ Kupffer細胞:類洞内、組織在住マクロファージ 星細胞:伊東細胞、Disse腔にいる、VitAを貯蔵 Disse腔:類洞の内皮細胞と肝細胞の間の空間 ラ氏島:βが60%、αが15% 有機リンによりChE活性が阻害される 門脈域の障害:ALT上昇←慢性肝炎・肥満性脂肪肝 健常者ではAST ALT 慢性アルコール性障害で大腿骨頭壊死 減圧症でも二次性に大腿骨頭壊死 flying bat徴候:肝硬変で右葉の委縮所見 肝小葉は約100万個 胆汁を1日0.5~1.2L生産する 直ビは腸管内でウロビリノゲンに、酸化して ウロビリンになって便中へ 直ビの上昇で掻痒感が出現 脳症・腹水・血清ビ・Alb・PT活性値 肝障害をきたす寄生虫:日本住血吸虫、 肝吸虫、エキノコックス 【C 心・脈管系】 心拍出量低下による失神発作:急性心筋梗塞後、 AS、TOF、HOCM、粘液腫、肺高血圧 Adam-Stokes発作:循環停止後3~10秒で生じる 収縮期のみ高い:動静脈シャント、hyperdnamic AR、PDA、甲状腺亢進、大動脈弾性低下 拡張期も上昇:腎不全による細胞外液量↑、 昇圧系ホルモン↑、交感神経の活性亢進 速脈:左室の一回拍出量の増大、AR、PDA Ⅲ音:左側臥位(心尖部がより近づく)でよく聴取 拡張早期の血液の流入音、容量負荷、ベル型を使う Ⅳ音:拡張後期の心房収縮により心室壁の振動 圧負荷による心不全:左室:肺高血圧症、AS 右室:肺高血圧(COPD、肺線維)、PS 連続性雑音:動静脈系が直接交通 PDA、Val破裂、大動脈中隔欠損症 M弁雑音:左側臥位でよく聴取 A弁雑音:前傾坐位でよく聴取 PR間隔:0.12~0.2、0.2以上が1度房室ブロック 心室頻拍の原因:徐脈性不整脈、低K、心筋障害 QT延長、ジギタリスの投与 意識があればリドカイン静注、 意識なくショックなら直流通電 Kussmaul徴候:吸気時に静脈潅流停滞により 頸静脈怒張、右室拡張障害 心不全:Ⅰ音低下、Ⅲ音(+)、心筋緊張低下 胸水貯留は右>左、上肺野の血管陰影増強 ANP:心房性Na利尿ペプチド、血管拡張作用 急性心不全の第1選択薬 慢性心不全の治療:ACE、β-blocker、スピノロ 上に凸のST変化:strain pattern、圧負荷の所見 Ca拮抗:ベラパミル、ジルチアゼム、房室伝導抑制 QT延長:心室頻拍・突然死の原因、β遮断が第一 原因:徐脈、遺伝、心筋虚血、抗不整脈薬 低K、Ca、Mg 心室筋再分極の異常 PQ間隔:正常0.12~0.20、短縮:WPW、LGL症候群 ←房室リエントリ性頻拍AVRT 延長:Ⅰ度AVブロック、ジギタリス使用 LGL症候群:James束=心房-His束間の副伝導路 QRS幅正常、Δ波(-) QRS間隔:0.06~0.10、~0.12は不完全脚ブロック 0.12以上では完全脚ブロック Q波:正常は深さ<1/4R、幅<0.04秒、 これ以上だと異常Q波←心筋梗塞等心筋壊死を反映 V1でQRS幅増加、V6のwideS波→右脚ブロック ⇔V5,6でwideQRS波、V1でQSなら左脚 EF:駆出率、一回拍出量を拡張終期容積で割り算 正常は60%以上、50%以下は心機能低下 心係数CI:体表面積1m2あたりの心拍出量 基準値は3.5±0.7/分/m2 心房粗動AFL:鋸歯状波F波の出現、規則的 Torsades de Pointes:多形性心室頻拍 頻拍発作のうち、QSRの振幅・軸が逐次変化し、 全体として紡錐形を形成したもの 心不全があればジゴキシンが第1、抗凝固療法 発作性心房細動:全く不整 ⇔心房粗動では多少不整 心房細動AFの治療: 心拍数コントロール:Ca拮抗、β遮断、ジギタリス リズム:キニジン、ジソピラミド プロカインアミド:心房不応期を延長→除細動 リドカインは心室性不整脈に用いる Brugada症候群:夜に特発性心室細動+右脚ブロック +V1,2のST上昇、植え込み型除細動器の適応 洞不全症候群SSS:高度の洞性徐脈、洞房ブロック 洞結節回復期が1.5秒以上に延長 アトロピンが第1、無効ならドパミン、アドレナ →さらに無効ならイソプロテレノール 血行動態が不安定な時は大体このやり方で治療 Wenckebach型2度:PQ間隔が延長して脱落 →経過観察でよい 1度:伝導時間の延長⇔2度:心室への興奮が時々脱落 完全房室ブロック→cannon tone WPW:PQ間隔短縮、δ波、発作性上室性頻拍を合併 Wolff、Parkinson、White WPWの治療:ジソピラミド、プロカインアミド 心房不応期を延長、副伝導路を抑制して除細動 A型WPW:左房左室間での副伝導路、 V1で高いR波、上向き、右室肥大と鑑別 ジゴキシン:腎代謝・速効⇔ジギトキシン:肝、遅効 ジギタリス中毒:徐脈化、O2消費↑、房室ブロック 心室性期外収縮(PVC)←リドカイン、 プロカインアミドで治療 ジギタリス禁忌:徐脈性不整脈、側副↑での心室頻拍 Valsalva手技:40mmHgの怒積を20~30秒継続 迷走の刺激が房室伝導を抑制→PSVTの病態を改善 効果がなければATP、Ca拮抗、β遮断 HOCMでは左心室内腔↓により雑音増強 ベラパミルで房室結節伝導抑制、ジギタリスも有効 Valsalva手技で右心系逆流性雑音は減弱 吸気時には増強(Rivero Carvallo徴候) 家族性高コレ血症:アキレス腱黄色腫、皮膚黄色腫 260、LDL受容体活性低下 30秒以下の痛みは筋・骨格系か期外収縮によるもの 下壁の梗塞:Ⅱ,Ⅲ,aVFに冠性T波と異常Q波 異型狭心症のスパスムは右冠動脈に多い 安静時にST上昇を伴って出現する 不安定狭心症:無治療だと20~40%の頻度で 心筋梗塞へ移行PTCA不成功ならバイパス術 LDH:12~24時間後に最高、8~14日で正常化 右冠動脈→下壁、前下行枝→前壁中隔、回旋→側壁 梗塞後2週間以内:不整脈、ポンプ失調、心破裂 それ以降:心室瘤、血栓形成 前壁梗塞から心不全となることが多い 右冠閉塞の下壁梗塞は、前壁梗塞よりも予後が良い 急性心筋梗塞にアドレナリンは禁忌 心筋梗塞の再還流:12時間以内 僧帽弁逸脱:収縮中期にクリック音→収縮後期雑音 大脈:AR、小脈:AS→遅脈 AS→大動脈圧低下→冠血流低下 無治療AS:2-3-5の法則、狭心症状・失神・心不全 大動脈弁口面積:正常3cm2、1.5以下で症状、 0.5以下で弁置換の適応 左室‐大動脈圧較差50mmHg以上で手術適応 AR:収縮期・拡張期の雑音 Austin Flint雑音:逆流と左房からの血流とで 心尖部ランブル、逆流による僧帽弁の動き阻害で 相対的MSの状態 爪床部の毛細管拍動(Quincke徴候) ARの拡張期灌水様雑音:座位前屈の深呼気で聴取 Hill徴候:ARで下肢>上肢が20mmHg以上 大動脈弁輪拡張症AAE:大動脈瘤+AR,→Bentall法 Bentall:大動脈基部置換術、AAE、ARに対して MarfanのAAE:嚢胞性中膜壊死による ⇔Buergerでは全層性血管炎 MS:心臓弁膜症の35%で最多、20~40代の女性 拡張期ランブル:左側臥位でよく聴取 左房拡大で血栓形成・心房細動、 opening snap:僧帽弁開放音→Ⅰ音亢進 重症例で肺高血圧(+)でPRになるとグラハム DDR:僧帽弁前尖拡張期弁後退速度、MSで低下 MRの所見:Ⅲ音亢進による奔馬調律、全収縮期雑音 左室容量負荷、拡張により広範囲での心尖拍動 非リウマチ性の検索断裂によるものが増加 TR:肺高血圧、右室拡大に伴う相対的なものが多い カルチノイド症候群から続発するTR ASD:右房容量負荷による相対的TS、右軸偏位 30~40代以降に心不全症状、女性に多い Ⅱ音固定性分裂、不完全右脚ブロック、 7%以上の右房O2step up VSDI型:日本人に多い、大動脈弁下にできて ARを伴いやすい VSDでQp/Qs<1.4なら自然閉鎖or一生放置可能 大動脈縮窄:Tuenerによく合併 肋骨からの側副が出てrib notching Valsalva洞動脈瘤破裂:Ao→RVへのシャント 突然の胸痛、息苦しさ、動悸、連続性雑音 VSDを半数に合併 goose neck sign:ECDで左室流出路が細長い 先天性風疹により肺動脈狭窄 全肺静脈還流異常症TAPVR:肺静脈が右心房へ還流 ASDの合併がないと死ぬ、雪ダルマ TOF=主体は漏斗部狭窄=右室流出路狭窄 =肺動脈下狭窄、蹲踞により体血流抵抗を増大させ て右→左シャントを軽減させる Blalock-Taussig手術:TOF、肺動脈弁閉鎖に 対する姑息、術後に鎖骨下の離断による 内胸動脈の血流低下でrib notching 不整脈がみられる心奇形:修正大血管転位、 Ebstein、ASD(固定性分裂、中隔奇異性運動) Ebstein:中隔と後尖が下方にずれる、 半数にASDを合併 Rastelli:cTGAの根治術、人工血管使用 大動脈中隔欠損症:上行大動脈と肺動脈の交通 ←連続性雑音 Norwood手術:左心低形成の1期目、ASD形成術 Bland-White-Garland症候群:左冠動脈が 肺動脈から起始、重症心筋虚血からの 乳頭筋不全でMR、心不全、 IE:黄ブで急性、連鎖球菌・腸球菌は亜急性の経過 IEの眼所見:眼瞼結膜皮下出血、網膜出血、 Roth斑:眼底出血性梗塞、中央が白、周囲が赤 抜歯、カテーテル処置後 Osler結節:弁の疣贅がちぎれて末梢動脈を 感染性塞栓+免疫反応→指先の有痛性小結節 Janeway発疹:手掌・足底の無痛性小赤色斑 Libman-Sachs型心内膜炎:SLEでみられる心内膜の 小さい卵円形状の結節、M弁、A弁に形成される 粘液腫:拡張早期にM弁に嵌頓、中隔卵円窩から発生 →体位変換で拡張期ランブル音、9割が左房 弁口持続閉塞で突然死の危険性、早期摘出、塞栓症 粘液腫がIL-6を産生して慢性炎症症状 病態がMSに類似するため肺高血圧症 急性心筋炎:感冒から、胸痛、心不全 急性心膜炎:先行感染+炎症所見、広範囲の誘導で 下に凸(上に凹)のST上昇、心嚢液貯留 深呼吸・臥位で胸痛、安静にする 心外膜炎:尿毒症、膠原病、急性心筋梗塞、癌転移 急性心筋梗塞が原因:Dressler症候群、2~6週後 心タンポ:右心不全(肝腫大)はあるが左心不全はなし 奇脈=Kussmaul脈:吸気時に10mmHg以上低下 特発性拡張型心筋症:心筋の錯綜配列、Mモードで 僧帽弁B-B ステップの出現(拡張末期の上昇) 肥大型心筋症:錯綜配列と線維化、サルコメア蛋白 の遺伝子異常、巨大陰性T波、期外収縮後に 増強する収縮期雑音←βブロッカー、Ca拮抗薬 ジギタリス、硝酸は左室流出路狭窄を強めるため× 肥大型心筋症:中隔肥大による流出障害 左房容量↑・心収縮力↓で雑音減弱、Ca拮抗薬、 βbloker 、下肢挙上、輸血 肥大型心筋症HOCMの収縮中期雑音が増強 →立位、息こらえ、利尿薬投与、左室容量減少時 硝酸薬、ジギタリスでは左室流出路狭窄が増強 dip and plateau:右心室拡張障害、 心膜ノック音:拡張早期の心室拡張不全による 右室圧上昇→高調な過剰心音、収縮性心膜炎 収縮性心膜炎:心膜炎の治癒過程で瘢痕化、石灰化 右心不全所見、近年は特発性やウイルス性が多い 大動脈瘤:5cm以上は手術適応 腹部大動脈瘤:全体の2/3、胸部より破裂の可能性大 急性大動脈解離:鎮痛剤+降圧剤(収縮期を100~120) B型でも破裂例、上下肢・臓器虚血があれば手術 StanfordB型:降圧療法でβ遮断を用いる β遮断:重度のASOには禁忌、∵α作用での血管収縮 ASO:10cm未満ならPTA、50歳以上男性 Buerger病=閉塞性血栓性血管炎TAO、cork screw像 膝窩・前腕動脈以下の細血管に好発、先細り像 全層性、遊走性静脈炎を合併、二次性静脈瘤は 浮腫を伴う、薬物療法、交感神経切除術 閉塞性動脈硬化症ASO:上肢は稀、虫食い像 Leriche症候群:腎動脈以下の慢性動脈閉塞、粥状 比較的若年者、ASOからの続発もありうる 大動脈炎症候群=高安病:不定愁訴,上を向くとめまい 梅毒性大動脈炎:上行大動脈の基部に病変→AR 血行再建術後症候群MNMS:乳酸、ピルビン酸、K、 ミオグロビンなど、閉塞後24h以内なら血栓摘除術 深部静脈血栓症:7日以内なら血栓溶解剤投与 血栓溶解(ウロキナーゼ)、 抗凝固(ヘパリン、ワーファリン) 広範囲閉塞例:血栓摘除術 慢性期なら患肢挙上、弾性包帯 下肢静脈瘤:Trendelenburgテスト 表在静脈の閉塞 Perthesテスト:深部の閉塞 →患肢挙上で消えない リンパ浮腫:組織液が細胞間に貯留、疼痛(-)、象皮症 非陥凹性、色素沈着(-)、保存療法が基本、 無効なら顕微鏡下リンパ管臍静脈吻合術 悪性高血圧症:拡張期の著しい上昇、進行性臓器障害 腎小動脈のフィブリノイド壊死、増殖性動脈内膜炎 拡張期>130mmHg、強力な降圧、透析 原因:高レニン性、腎血管性高血圧、褐色細胞腫、 160/100mmHg以上で重症高血圧 収縮期だけ高い:動静脈シャント(AR,PDA) 心収縮↑:甲状腺亢進、貧血、AVシャント 二峰性脈:急激な血流が大動脈弁を通過、HOCM フロセミド:速効性利尿薬、肺うっ血の改善効果大 過換気で低CO2→冠攣縮:亜硝酸、Ca拮抗薬で治療 PCWP=平均左房圧=左室拡張期圧、12mmHg以内 22mmHgを超えると肺水腫が出現し始める 肺動脈圧:≦20mmHg、右房圧≦5mmHg CVP:5~10cmH2O、(4~8mmHg) レジチン試験:内分泌性高血圧で陽性 ジェット血流:AR、AS、MR、VSD、PDA ACE阻害・ARB:→心筋リモデリングを抑制、 慢性心不全に有効、妊婦・腎機能悪化例には禁忌 心膜液:15~30ml 巨大舌:先端巨大症、甲状腺低下、アミロイドーシス 閉塞性黄疸:ビ↑による伝導路障害で徐脈 肺動脈弁の方が大動脈弁よりも高さが高い・前方 僧帽弁:前外側と高内側 僧帽弁前尖から大動脈後壁へ線維性連続 左静脈角:左内頚と鎖骨下の合流点、胸管が還流する 大伏在→大腿へ⇔小伏在→膝窩へ 心筋でO2の10%を消費、安静時は5% 呼吸で変動する胸痛:心膜炎、胸膜炎 胃の伸展→迷走反射→冠血流低下 房室結節:心房中隔、右房側へ凸面、右冠から供給 肺活量:呼気予備量+吸気予備量+一回換気量 肺癌で血ガス正常でもばち指出現、関節症状 →Marrie-Bamberger症候群 サイアザイド長期投与で光線過敏性皮膚炎 サイアザイド、ループの投与で尿酸排泄低下 左脚前枝ブロック→左軸偏位⇔後枝で右軸偏位 循環抗凝固因子:IgG、→出血傾向 低O2の代償で多血症→血栓 奇異性塞栓による脳膿瘍 血管吻合:内膜同士⇔腸管では外膜同士を接合 マンシェットの幅が狭いと血圧は高めに出る 胸骨角外縁で第2肋骨を触知 Lutembacher症候群:MS+ASDの合併 褐色細胞腫による高血圧にはα・βブロッカーの併用 肺高血圧:平均が25mmHg以上 Rivero Carvallo徴候:吸気時に雑音↑、TR ACE阻害:腎性高血圧に使用、Cr3以上・高Kは禁忌 三尖弁閉鎖症の雑音最強点は胸骨下端 上大静脈症候群:肺癌によるものが最多、 奇静脈が側副となる、顔面・上肢の浮腫 ACE阻害薬:腎動脈狭窄があると糸球体濾過量低下 して腎機能悪化するためβ遮断・Ca拮抗を用いる 副作用で高K血症、空咳 【D 内分泌・代謝】 先端巨大症:手指末節骨カリフラワー様肥大変形、 種子骨の肥大、高P血症、L-dopaに無反応 TRH負荷後にGH値上昇 (奇異性上昇反応)、 ソマトスタチン、酢酸オクトレオチド、 ドパミン作動薬(ブロモクリプチン)で治療 外科的手術が第1、ガンマナイフ 腫瘍が大きい⇔Cushing病はmicroadenoma GH分泌不全性低身長:低身長患者の10%、第1子 重症例で乳児期に低血糖、1~2歳までは正常 ∵身長・体重の増加が甲状腺機能の影響 通常の尿浸透圧:300mOsm/L以上 抗精神病薬使用者に低Na血症 →緊張による水の多飲とADH分泌促進作用 →SIADH、 水制限+食塩(10~15g)経口摂取 心因性多飲症:ADH剤(デスモプレシン)は禁忌 中枢性尿崩症は急激に発症 腎性尿崩症の治療:サイアザイド系、インドメタシン SIADH:体内貯留液増加で低Na血症、浮腫(-) 尿量の変化はなし、尿>血漿浸透圧 水制限(500~1000ml)+高張食塩水+ループ利尿薬 SIADHの原因:肺癌、髄膜炎、脳腫瘍、COPD、結核 薬剤性SIADH:AVP分泌促進・腎細管での増強作用 シスプラチン、カルバマゼピン、 クロルプロパミド、ビンクリスチン 悪性腫瘍患者に向精神薬投与で容易にSIADH Chiari-Frommel症候群:分娩後の視床下部 機能障害による高PRL血症、ドパミン作動薬で治療 Frohlich症候群:術後など視床下部器質性病変 による性腺機能低下+躯幹性肥満 Kallmann症候群:嗅核脱失+低ゴナド性腺機能低下 LH-RHの欠損、低ゴナド性類宦官症ともいう Simmonds症候群:何らかの原因で下垂体前葉が 破壊されて下垂体機能低下⇔Sheehan 低下する順序:GH、FSH・LH→TSH→ACTH→PRL 無痛性甲状腺炎→βブロッカーで治療 橋本病:70~80%は甲状腺機能正常 Basedow病:高血圧、心房細動、+飲酒・過食により 四肢弛緩性麻痺、中毒症時期は手術しない 無痛性甲状腺炎との鑑別のために破壊性による 123I摂取率を調べる、/メチマゾール、βブロッカー Merseburg三徴:甲状腺腫、眼球突出、頻脈 甲状腺ホルモンが有効→橋本病、単純性甲状腺腫 内因性TSH分泌を抑制する目的 甲状腺クリーゼ:急性増悪、手術・感染などが原因 抗甲状腺薬プロピルチオウラシル、無機ヨード Plummer病:結節性病変から自律性に分泌 摘出、PEIT、放射性ヨード療法 甲状腺機能低下→TRH↑に刺激され高PRL血症 骨格筋障害に伴うLDH↑、CK↑、 胆汁中へのコレ排泄が阻害されるため高Chol Lamberts徴候:甲状腺低下でのアキレス腱反射 の弛緩相の遅延 甲状腺機能を低下させる薬剤:リチウム、ステロイド、 アミオダロン(抗不整脈) →フィードバックによる下垂体前葉過形成 甲状腺悪性リンパ腫:慢性甲状腺炎を基礎に 高齢で発症、急速な腫大→未分化癌との鑑別 放射線、化学療法にて70%は治癒 慢性甲状腺炎=橋本病、サイログロブリン投与 70~80%では甲状腺機能正常、びまん性腫大 無痛性甲状腺炎:橋本経過中に濾胞の崩壊で 一過性に甲状腺中毒、明らかな炎症(-) 亜急性甲状腺炎:夏季、ウイルス感染→CRP軽度上昇、 WBC正常、ステロイド有効、数か月で自然軽快 乳頭癌:リンパ行性⇔濾胞:早期から血行性転移 分化癌=乳頭・濾胞、進行例で反回麻痺、扁平上皮癌 との共存あり、小児期の頚部放射線が誘因となる 被膜を持つことが多く手術適応がある 未分化癌:50歳以上に多い、炎症症状、急速に進行 乳頭癌:シンチで欠損像、砂粒状石灰化、全体の85%、 若年~中年女性、核内封入体、再発時には再切除 髄様癌:カルシトニン↑、間質にアミロイド沈着 カルシトニン:Ca・Pを下げる⇔VitDは上げる 副甲状腺術後:CaとVitD3を投与する 続発性副甲状腺亢進:基礎疾患によるCa低下が原因 慢性腎不全、VitD欠乏、Ca摂取不足 腫瘍産生性の体液性骨吸収因子により高Ca血症 副甲状腺亢進の骨病変:骨膜下吸収像、線維性骨炎 歯槽硬線の消失、punched out lesion 副甲状腺低下:PTHの分泌不全による作用不足、 特発性、自己免疫性、先天性、続発性 偽性副甲状腺低下:腎・骨のPTHレセプター異常 →Albright徴候:知能低下、低身長、肥満、短指症、 病型分類のためにElsworth-Howard試験 →PTH負荷による腎尿細管の反応性、尿中cAMP 偽性Ⅰ型:尿中cAMP不変⇔Ⅱ型では上昇 Ⅰ型:多内分泌臓器に対する抵抗性 Ⅱ型:PTHの標的臓器のみの抵抗性 球:アルドステロン、束:コルチ、網:アンドロゲン Cushing症候群:伸展性皮膚線条+毛細血管拡張・ 血管壁脆弱性により皮膚が赤~赤紫色 スクリーニングでデキサメタゾン負荷、高値のまま DHEAS:ACTHの刺激で上昇、副腎アンドロゲン メトピロン:副腎皮質の11β-OH-lase阻害薬 Cushing病の検査、Addisonではコルチゾールが 下がりすぎるため禁忌 Addison:副腎皮質ホルモン低下により体重減少 両側副腎の慢性的病変、結核性は激減 ステロイドの精神症状:抑うつ、易刺激性、不眠 ステロイド下では副腎皮質・下垂体とも抑制状態 血清コレステロール上昇 Nelson症候群:副腎摘出後、数年後に下垂体に ACTH産生嫌色素性腺腫形成→色素沈着など 原発性アルドステロン症:腺腫によるのと過形成 立位負荷試験で本態性高血圧と鑑別、 低Kによるインスリン分泌↓、U波 K保持利尿薬スピノロラクトンで治療 続発性アルド:体液量減少でレニン系が刺激されて 基礎疾患の治療、抗アルドステロン薬 偽性アルド:甘草、グリチルリチン製剤、漢方薬 腎の11βヒドロキシステロイド脱水素酵素阻害で コルチゾールがミネラルコルチ受容体に結合 レニン・アルドの分泌↓、HCO3↑、Cl↓ Bartter症候群:ヘンレ上行のCl再吸収異常、 K低下、レニン・アルドは上昇、血圧は正常 慢性にループ利尿薬を投与した状態 Bartterの治療にインドメタシン 偽性Bartter:拒食、慢性下痢、下剤・利尿薬乱用 による、低K、レニン↑など 急性副腎不全:嘔吐、発熱、低血圧 バニリルマンデル酸VMA:アドレナリン・ノルアドの 最終代謝産物 褐色細胞腫:高血圧、代謝亢進、高血糖、頭痛 発汗↑の5H、機能検査はクロニジン試験 大動脈造影は高血圧・ショックになるので禁忌 α受容体の亢進状態→先にα1遮断薬を使用 Sippleでは褐色細胞腫の摘出が先 多発内分泌腺腫症MEN Ⅰ型=Wermer症候群:PPP、下垂体線腫、 副甲状腺亢進、ガストリノーマ(ラ氏島腫瘍) ⅡA型=Sipple、PTA、副甲、髄様癌、褐色細胞腫 ⅡB型:NATO、多発性神経腫、褐色細胞腫、髄様癌 膵ラ氏島腫瘍の10%がMENⅠ型 膵ガストリノーマ:Zollinger-Ellison、膵内腫瘤 胃・十二に多発潰瘍、過酸による水溶性下痢 セクレチン負荷でガストリン値上昇 低Cl血症、再発に対して胃全摘 単純性肥満:尿中17-OHCS↑、 インスリン分泌反応↑、GH分泌反応↓ 血管作動性腸ポリペプチド:胃酸抑制、水溶性下痢 WDHA症候群:VIP産生腫瘍 水溶性下痢・低K・胃無酸症、手術で摘出 インスリノーマ:中枢神経症状が主、過食 グルカゴノーマ:高血糖、口内炎・舌炎、 壊死性遊走性紅斑が三徴、 Klinefelter症候群:軽度知能障害、耐糖能異常、 胸腔内疾患 真性性早熟:女児は特発性、男児は腫瘍が多い Whippleの三徴:低血糖発作、血糖値50mg/dl以下、 摂食で症状改善 黒色表皮腫:Ⅱ型糖尿病のインスリン過剰状態で 糖尿病疑い例→経口ブドウ糖負荷試験 インスリン投与で低K←補給する 尿蛋白1g/日以上の糖尿病は運動療法禁忌 腎症より網膜症の出現の方が早いことが多い α‐グルコシダーゼ阻害薬: 小腸での糖吸収を遅らせる SU薬、フェニルアラニン誘導体: 膵臓からのインスリン分泌を促進 チアゾリジン誘導体:インスリン抵抗性を改善 ビグアナイド薬:肝での糖新生を抑制 反応性低血糖症:甲状腺亢進や胃切除後、食後の 糖吸収亢進でインスリンが反応性に分泌され低血糖 糖尿病ケトアシDKA:電解質・脱水・血糖値の補正 アシドーシスによる胃腸障害(腹痛・悪心) 血糖の急降下により脳浮腫→頭部CTで検査 非ケトン性高浸透圧性昏睡:高度の脱水、血圧↓ 比較的軽度のⅡ型の高齢者、 乳糖不耐症:ラクターゼ活性↓により分解できない。 便が水様、酸性、発酵性→ラクターゼ製剤が有効 尿細管性アシドーシスでも再吸収抑制 家族性高コレ血症:Ⅱa型、腱黄色腫、常優の3徴 LDLレセプターの欠損、総コレ↑、TG正常 Ⅰ・Ⅴ型高脂血症で腹痛があれば膵炎を疑う Ⅱa型:総コレ↑、TGは正常 Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ型が多い、他は稀 Ⅰ・Ⅲ型は常劣、他は常優、Ⅲ型では手掌に黄色腫 アルコール摂取によりTGの増加が著明 ポルフィリン症の40%でLDL↑によるⅡa型合併 Gaucher病:家族性脾性貧血、肝・脾・骨髄・リンパ 全身網内系に糖脂質沈着、β-グルコシダーゼを補充 Niemann-Pick病:スフィンゴミエリナーゼ欠損、 B型は非神経型で骨髄移植により予後良好 Fabry病:伴劣、全身の脂質蓄積症、心・腎 真皮小血管拡張と角質過形成による皮疹 Tay-Sachs病:GM2ガングリオシド蓄積症、骨症状 特発性ヘモクロマ:腸管からのFe吸収が異常亢進 副作用で浮腫:インドメタシン、 アルドステロン様作用の薬剤=ステロイド骨格 →プロゲステロン、グリチルリチン 乳癌骨転移による高Ca血症 →QT間隔短縮 低MgによりPTH分泌障害 、尿細管障害で喪失 ドパミン:PRL,TSH,LH,FSHの分泌を抑制 体位で変化:レニン、カテコラミン、ADH PRL上昇:クロルプロマジン、レセルピン、 ハロぺリ、スルピリド Laurence-Moon-Biedl症候群:肥満、多指症、 網膜色素変性、知能低下、性器発育不全、常劣 Cushingで末梢好酸球・リンパ球が低下、低K グルカゴノーマ:高血糖、口内炎、舌炎 壊死性遊走性紅斑 異所性ADH:肺小細胞癌、膵癌 多尿の原因:低K、高Ca、高血糖 レニン分泌↑:循環血漿量減少時、 交感神経興奮時 治療で甲状腺ホルモン:橋本病、単純性甲状腺腫 尿糖排泄域値:160~180mg/dl 糖尿病ケトアシ:WBC↑、腹痛、脱水、血圧低下 食思不振→遊離脂肪酸↑ LDL:70~140、HDL:40~65、TG:50~150 急性間欠性ポルフィリン症:常優、光線療法(-) 末梢の脱髄、頻脈 海藻・野菜等のアルカリ性食品が尿酸の排泄を促進 痛風:関節の範囲を超える関節炎、慢性化で間接変性 痛風結節:尿酸Na含む肉芽腫、耳介、足、皮下、骨、 結石からの腎盂腎炎、慢性間質性腎炎 非発作時にコルヒチン⇔発作時にNSAIDs アロプリノールは産生過剰型、 プロベネシドは排泄低下型に用いる Fanconi症候群で尿酸再吸収が抑制→血清尿酸↓ 脱水の細胞外液補充は500ml/hが上限 全身性アミロイドーシス:MM、RA、慢性炎症性疾患 低Naなのに血漿浸透圧上昇:脂質異常症、高血糖、 尿毒症(高窒素血症) 高Caの症状:腸管運動抑制、胃潰瘍、高血圧、 QT短縮、うつ傾向、意識障害、筋痛、筋力低下 ADH阻害による多尿、悪心 治療:生食+フロセミド、ステロイド(骨吸収と 小腸からのCa吸収を抑制) pH上昇でイオン化Caが低下 Mg欠乏によるPTH分泌障害 高K血症をきたす:ACE阻害、ARB、βブロッカー 尿濃縮障害をきたす電解質異常:低K、高Ca 高P血症をきたす内分泌疾患:副甲状腺低下、 甲状腺亢進、先端巨大症(尿細管でのP 再吸収↑) 意識障害をきたす血液異常:高Ca、高or低Na、 サルコ肉芽腫→ACE・VitD分泌で高Ca血症 リチウム剤:高Na+多尿 AG上昇するアシドーシス:腎不全(硫酸・燐酸が蓄積) 糖尿病性、乳酸性(嫌気性代謝により陰イオン蓄積) メープル:側鎖アミノ酸代謝異常による乳酸性アシド 膵全摘後はHCO3低下でアシドーシス 閉経後骨粗鬆症:骨吸収が形成を上回る高回転型 骨粗鬆:PTH作用が相対的↑、Ca、P、ALPは正常 胸腰椎移行部の骨折 抗酸化作用:VitC、E 高カロリー輸液時にはVitB1を補給 VitB12:数年のストック、壁細胞由来の内因子と結合 脂溶性ビタミンはE以外には過剰症がある VitB1欠乏:高拍出性心不全、胸腹水、全身浮腫 ペラグラ:ナイアシン不足、皮膚炎、下痢、認知症 マラスムス:蛋白とカロリーの両方の不足、一歳以下 クワシオルコル:選択的蛋白質欠乏、一歳以後 GHによる臓器肥大作用 透析に続発して副甲状腺亢進 Liddle症候群:遠位尿細管のNaチャネル亢進 高血圧、Na↑、K↓、アルド低下 Gitelman症候群:高血圧(-)の低K・Na、尿中低Na 慢性にサイアザイドを投与した状態 Schmidt症候群:Addison+橋本病、糖尿病合併多い 急激なNa補正により橋中心髄鞘崩壊症(CPM) 低K:心・腎・筋に注意→不整脈、尿細管、脱力 インスリン分泌能:グルカゴン負荷試験 ガストリノーマ:腫瘍と並行して潰瘍も治療→PPI 低張性脱水では口渇なし 傍濾胞細胞からカルシトニン分泌、血中Ca↓作用 中枢性尿崩症治療にデスモプレシンDDAVP点鼻薬 ニコチン酸:VLDLコレステの肝からの分泌を抑制 PAS陽性=グリコーゲンの存在 ブドウ糖がソマトスタチン分泌促進 ソマトスタチン:GH、TSHに対して抑制的 ドパミン:PRL、TSH、ゴナドに対して抑制的 立位で上昇:レニン、カテコラミン、ADH コルチゾール:骨髄からの多核白血球の放出促進 飢餓・ストレスで成長ホルモン↑ Alb4以下でCa値補正 測定値+(4-Alb) 甲状腺は単位体積当たりの血流が最多の臓器 慢性腎不全で低Caにより副甲状腺亢進 Cushing病のmicroadenoma:好塩基性が多い 脾静脈(膵の背側を走行)と上腸管膜静脈 (膵頭部が取り囲む)が合流して門脈 腹腔内は大体右に静脈、左に動脈 腸管ガス:閉塞域より末梢にガスはない 小腸3cm、大腸5cm、が上限、これ以上だと拡張 麻痺性イレウス:拡張(-)、全体的にガス Kerckring襞が目立つのが空腸 stucked coin appearance 激しい腸炎でも母指圧痕像 中毒性巨大結腸症:UC、Crohnから、平滑筋の障害、 結腸の拡張、便の停滞→感染やガス像 HCC:遅く濃染・早くwash out、被膜形成 細胞内液で最多の陰イオンはリン酸イオンHPO42- 急性膵炎:血清Caが7.5以下で重症化の指標 第3腰椎の側面X線が判定に良い 【E 腎・泌尿器疾患】 腎不全の鑑別:尿浸透圧、尿中Na、Cr濃度 まずは腎後性か否かの診断が重要 腎性:尿中Na↑(>40mEq/L)、 尿中Na排泄率FENa>1.0%、 BUN/Cr比:10~11が正常 尿素窒素がクレアチニンの15倍以上:脱水 異化亢進、蛋白の過剰制限、消化管出血 7以下:下痢・嘔吐で尿素喪失、低蛋白食、妊娠 腎不全:ループ利尿薬を用いる→GFRを低下させない 腎からのP排泄障害で高P血症、腎でのVitD活性化 障害による低Ca血症 、VitD低下による骨軟化症 →続発性副甲状腺機能亢進状態→腎性骨異栄養状態 腎性骨異栄養→頭蓋骨のsalt and pepper、 腰椎骨のrugger jersey:関節面骨陰影が増強 急性尿細管壊死:急性腎不全の原因で最多、 術後性・薬物性のものが多い、糸球体病変(-) 原因の除去で1~数週間で腎機能回復 慢性腎不全での食事:高エネルギー、 低蛋白(0.6~0.7g/kg/日)、減塩(7g/日以下) ACE・ARBによる腎機能悪化速度抑制効果 高度腎機能低下の高K血症時は使えない 尿毒症:Ccrが正常の10%以下で起きる 尿毒症により腎性網膜症、尿毒症性肺水腫など 手根管症候群:掌側1~3指と4指橈側の感覚障害 +母指球筋萎縮 AGN:先行感染後2週間で発症、3~10歳に多い 血尿・浮腫・高血圧が3主徴、 alternative pathwayによる補体活性化で C3・CH50↓、8週目には正常化 乏尿期:フロセミドで利尿降圧、食塩0g/日、蛋白制限、 IgA腎症:10~20代、東洋人に多い、腎症で最多 無症候性血尿、軽度の蛋白尿、補体価は正常 予後不良群:全体の5%、血圧>160、尿蛋白>2g/日、 血尿・IgAの量は無関係 メサにIgA沈着:IgA腎症、紫斑病性、ループス腎炎 急速進行性腎炎RPGN:ANCA関連型、免疫複合体型、 抗GBM陽性型、半数以上の糸球体に半月体形成、 半月体にフィブリン沈着、基底膜の肥厚、 潜血(+)、蛋白(+)、数週から数カ月で腎不全 小児ネフローゼの80%が微小変化群 膜性腎症:基底膜の上皮細胞側にIgG沈着(顆粒状) 悪性腫瘍、B肝、SLE、金製剤から続発 成人ネフローゼの30%、 高齢の膜性腎症:悪性腫瘍合併の可能性を考える 巣状糸球体硬化症FGS:IgM・C3の顆粒状の沈着 ヘロイン常習者、HIV、Alport症候群患者 ステロイド抵抗性、血尿・高血圧をきたしやすい 膜性増殖性MPGN:予後不良、ChE↑、コレステ↑ 基底膜肥厚(二重構造)とメサ増殖→蛋白・血尿 検尿での発見が多い、比較的若年者、 糖尿病性腎症:メサ領域の結節性病変、腎は腫大 Kimmelstiel-Wilson病変:基底膜肥厚部に IgGが線上に沈着、ステロイドは禁忌、 遠位型尿細管性アシドーシス:腎乳頭部に 点状の石灰化陰影→骨からのCa遊離 AG正常のアシドーシス、低K、Cl上昇 Alport症候群:Ⅳ型コラーゲンの形成異常、X優性 感音難聴・進行性腎炎、白内障 線維筋性異形成:若・中年女性、片側性、 蛇腹状狭窄、腎動脈の遠位2/3に生じる 多発性嚢胞腎:両側、正常腎組織を圧迫、 肝・膵・肺にも嚢胞形成、脳動脈瘤、弁膜症を合併 膀胱炎:頻尿・排尿痛・尿混濁が3主徴、発熱は無い レノグラム:左右腎の血流を推定、分腎機能検査 血管相・分泌相・排泄相、Tmax、T1/2、 ピークまでの時間と 半減までの時間を計測 潜血:ミオグロビン・ヘモグロビン尿で(+) VitC過剰で血尿があっても偽陰性 シスチン尿症:アミノ酸代謝異常によりアミノ酸尿 インジゴカルミン排泄試験:静注、筋注後に 膀胱鏡で尿管からの排泄を観察する 血液透析:除水効率良、低分子除去能大、蛋白喪失小 ハンタ:腎症候性出血熱、 出血傾向+腎機能不全 腎乳頭壊死:糖尿病、腎盂腎炎、鎮痛薬で 間質性腎炎:尿細管とその間質の炎症 VitD3は近位尿細管でPTHの刺激を受け活性型へ 25(OH)→1.25(OH)2 アルカリ尿で尿蛋白偽陽性、低分子蛋白は偽陰性 Alport症候群:幼少期に無症候性血尿→蛋白尿 補体価低下:SLE、MPGN、AGN 膜性増殖性腎症→免疫複合体を形成 O-157感染後に溶血性尿毒症症候群 急性腎盂腎炎には水分摂取量を増やす Ca×P値は一定、透析でP貯留・低Ca 活性型VitD3低下で腸管のCa吸収低下 輸液量:不感蒸散+前日尿量 総コレステ正常値:120~220 IVP(静注)⇔DIP(点滴静注)こっちの方が鮮明 AG=Na-(Cl+HCO3)正常は12±2 腎血流量:心拍出量の20~25%、1100ml/分 Ⅰ日2500ml以上で多尿 尿濃縮能低下:高Ca、低K血症による 尿細管障害 腎濾過値測定:イヌリン、クレアチニン、チオ硫酸Na 鎮痛薬による慢性尿細管間質性腎炎 硝子円柱:糸球体~尿細管の障害 サイアザイド系:高尿酸、糖尿病には禁忌 下行脚:水再吸収、K分泌、 上行脚:Na・Cl再吸収 蠟状円柱:慢性腎不全で出現、予後不良 糸球体内部がglobal or segmental 低浸透圧、慢性腎不全で酸排泄↓で代謝アシ クリアランス=尿中濃度×尿量/血清中濃度 高P血症→VitD活性化障害 1/Crの直線が0.1になる頃が透析導入 透析導入期に不均衡症候群 透析液のAlが蓄積→脳症、骨症が出現 デスフェラール投与によりキレート Goodpasture:抗腎糸球体抗体が肺にも 尿蛋白:低分子→トランスフェリン、高分子→IgG ACE阻害・ARBでインスリン抵抗性を改善 βラクタム系・アミノ配糖体:腎障害をきたす テトラサイクリン系は肝障害 近位尿細管の障害:β2MG、NAGの排泄増加
https://w.atwiki.jp/babywiki/pages/214.html
会陰切開(えいんせっかい) 赤ちゃんの頭部が出やすくなるように会陰(えいん)を切ることを会陰切開と呼びます。 関連サイト 会陰切開(えいんせっかい) - gooベビー 会陰切開|妊娠・出産の用語集・体験談|プレママタウン 会陰切開(えいんせっかい)|みんなの妊娠用語・出産用語辞典|-たまひよweb- 会陰裂傷・腟裂傷(えいんれっしょう・ちつれっしょう)|みんなの妊娠用語・出産用語辞典|-たまひよweb- 妊娠用語辞典-会陰切開 会陰切開-妊娠・出産のお金大辞典- 会陰裂傷-妊娠・出産のお金大辞典- 関連用語 会陰 陣痛 骨盤