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チフス 表1. 腸チフスの臨床経過と腸管の病理像の変化 病 週 臨床症状 腸管の病理像 第1病週 段階的体温上昇(39~40 ℃)比較的徐脈・バラ疹・肝脾腫 腸管リンパ組織内で菌の増殖、腸粘膜リンパ節腫脹 第2病週 稽留熱(40 ℃)チフス性顔貌、意識障害 リンパ組織が壊死を起こし、痂皮を形成 第3病週 弛張熱、腸出血、腸穿孔 痂皮がはがれ落ち潰瘍形成し、出血を起こす 第4病週 解熱、回復 組織破壊が修復される 比較的除脈 検査 ウィダール反応 分離菌株の薬剤感受性試験を行ってから治療を始めるべし 2 類感染症であり、診断した医師は直ちに最寄りの保健所に届け出る。 菌血症→血液培養+(発症1~2w) 治療 アンピシリン、クロラムフェニコール、テトラサイクリン(TC)、ストレプトマイシン(SM)、ST合剤(S×T)の5剤に耐性→ニューキノロン耐性→第三セフェム投与 Salmonella Typhi
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麻疹 出席停止:解熱後3日間 風疹 出席停止:発疹消失まで 水痘 出席停止:全て痂皮化するまで
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麻疹:出席停止、解熱後3日間 風疹:出席停止、皮疹消失まで 水痘:出席停止、全て痂皮化するまで 手足口病:規定なし。糞便中のウイルス排出は2週間以上、手洗い励行。 伝染性紅斑:不要。 頭シラミ:不要。 軟属腫:不要。 伝染性膿痂疹:不要。できれば患部を覆う。
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2 皮膚,外表 約8% A 皮疹 紅斑 紫斑,出血斑 色素異常 丘疹 結節 腫瘍 水疱 膿疱 嚢腫 膨疹・蕁麻疹 びらん 潰瘍 毛細血管拡張〈telangiectasia〉 硬化,萎縮 鱗屑,痂皮,落屑 壊疽 B 粘膜疹 C 爪・毛髪異常 D 掻痒 E 皮膚分泌異常 発汗 皮脂 F デルマドローム G 黄疸 H 手掌紅斑 I 脈管異常 血管・リンパ管奇形と腫瘍 J 母斑 K 小奇形 L リンパ節腫脹 M 褥瘡 N 角化異常 O 光線過敏 P 疼痛
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ダリエー病とは、独特の臨床像を呈する常染色体優性遺伝性角化異常症である。異常角化と棘融解というきわめて特徴的な組織学的変化を同時に有する。小児期~思春期に発症する。 定型疹は常色の硬い小丘疹で必ずしも毛嚢一致性とは限らない。皮疹は黄色の悪臭を伴う痂皮でおおわれ、融合して大きな増殖性の灰褐色の局面を形成する。好発部位は脂漏部位を中心に顔面,頚部,肩,背部,四肢屈側で、対称性に侵す。粘膜疹(舗石状),点状掌蹠角化,爪下角質増殖を伴う爪変形もしばしば合併する。ときに精神身体発達遅延をみる。 易感染性で、単純性疱疹や種痘によりカポジ痘瘡状発疹などを惹起しやすい。日光により悪化し、通常、夏季に増悪する。診断としては、臨床像のほか、生検により、特徴的組織像(円形体,顆粒)を認めることによる。 治療としては、レチノイドの全身投与がしばしば有効であり、二次感染を生ずる場合には患部の清潔と抗生物質の全身投与を要する。 [補足] PUVA療法の適応は以下の疾患。 1.乾癬 2.尋常性白斑 3.菌状息肉症 4.円形脱毛症 5.掌蹠膿胞症 臨床症状 1. 幼児から青年期に発症する。 2. 脂漏部位や間擦部(頸部、腋窩、胸背部、腹部、鼠径部)に、痂皮に覆われる褐色の角化性丘疹が多発する。 3. 夏季に発汗により増悪する。 4. その他の症状として、掌蹠の点状陥凹、爪甲の変化(白色線状)が特徴的。 粘膜疹(口腔内、咽頭、食道、女性の外陰部)も起こり得る。 病因 1. ケラチノサイトの小胞体にあるカルシウムポンプ(SERCA2)をコードする、ATP2A2遺伝子の変異により発症する。 カルシウムは細胞間接着や表皮細胞の分化を調整する役目があるため、異常角化や棘融解が起こる。 2. 常染色体優性遺伝。 病理所見 Darier病に特徴的なのは1~3 1. 異常角化 (1)円形体:顆粒層に位置し、濃縮核と核周囲明庭を有する大型の円形細胞。 (2)顆粒:角質層に位置し、細長く暗い核を有する扁平な細胞。 2. 基底層上部での棘融解による裂隙形成。 3. 絨毛形成:一層の表皮細胞に覆われた真皮乳頭が、裂隙内に突出する。 4. 過角化 5. 表皮過形成、まれに偽上皮性増殖。 6. 真皮上層の軽度の血管周囲性リンパ球浸潤。 鑑別診断 円形体と顆粒はDarier病に特徴的な所見だが、以下の疾患でも出現することがある。 1. 疣贅状異常角化症:単発の病変で、中央が嚢胞状に陥凹する。 2. ヘイリー・ヘイリー病:棘融解が表皮全層にみられる。 3. グローバー病:小さな病変。組織学的に海綿状態と棘融解の組み合わせ、または棘融解性疾患の組織学的特徴を2つ以上合わせ持つ。
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主要症状は以下の6つである。 5日以上続く原因不明の発熱(ただし治療により5日未満で解熱した場合も含む) 両側眼球結膜の充血 四肢の末端が赤くなり堅く腫れる(手足の硬性浮腫、膜様落屑) 皮膚の不定型発疹 口唇が赤く爛れる、いちご舌、口腔咽頭粘膜のびまん性発赤 有痛性の非化膿性頸部リンパ節腫脹 以上6つの主要症状のうち5つ以上を満たすものを本症と診断するが、5つに満たない非典型例も多い。また主要症状には含まれていないが、BCG接種部位の発赤・痂皮形成、下痢、腹部膨満なども臨床上重要な所見であるが、症状の程度には個人差があり診断は難しい。 治療は免疫グロブリンとアスピリン。(炎症反応の抑制・血栓形成予防・冠動脈瘤予防)
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P 創傷・褥瘡の処置・治療 小項目 創傷治癒過程,創の洗浄,デブリドマン,創の消毒の必要性,止血,縫合 101C42 褥瘡への対応で正しいのはどれか。 a 1週後との観察 b 1か月ごとの栄養管理 c 8時間ごとの体位変換 d 壊死組織のデブリドマン e ホルムアルデヒドによる洗浄 × a × b × c ○ d × e 正解 d 100D24 44歳の男性。右足の潰瘍の悪化を主訴に来院した。7年前に糖尿病を指摘されている。3年前に靴ずれのあとが潰瘍化し,滲出液が出るようになった。来院3日前から潰瘍が急速に拡大し,痂皮が付着し悪臭を放っている。右足の写真を別に示す。 まず行う処置はどれか。 a 湿布 b 創の縫合 c 下腿切断 d デブリドマン e 植皮による創の閉鎖 × a × b × c ○ d × e 正解 d 診断 糖尿病性足壊疽
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B 学校医と保健管理 小項目 学校医の職務,養護教諭,健康診断,児童の慢性疾患と保健管理,学校伝染病,学校精神保健,児童の事故と対策(学校安全教育・安全管理) 102B26 麻疹罹患学童の出席停止期間の基準はどれか。 a 解熱するまで b 発疹が消失するまで c 特有の咳が消失するまで d 解熱後3日を経過するまで e 発疹消失後3日を経過するまで × a × b × c ○ d × e 正解 d 102B27 学校医の職務はどれか。2つ選べ。 a 児童・生徒の健康診断 b 学校プールの水質検査 c 学校で使用する医薬品の管理 d 学校保健安全計画の立案への参加 e 学校伝染病による出席停止の決定 ○ a × b × c ○ d × e 正解 ad 101B21 中学3年生の定期健康診断で全員に実施するのはどれか。2つ選べ。 a 尿検査 b 心電図 c 色覚検査 d 聴力検査 e 胸部エックス線撮影 ○ a × b × c ○ d × e 正解 ad 100G21 学校伝染病と出席停止期間の基準の組合せで誤っているのはどれか。 a インフルエンザ――解熱するまで b 風疹―――――――発疹が消失するまで c 流行性耳下腺炎――耳下腺の腫脹が消失するまで d 麻疹―――――――解熱した後3日を経過するまで e 水痘―――――――すべての発疹が痂皮化するまで × a ○ b ○ c ○ d ○ e 正解 a 99D30 学校伝染病で「治癒するまで」出席停止とするのはどれか。 a 麻疹 b 百日咳 c 細菌性赤痢 d インフルエンザ e 流行性角結膜炎 × a × b ○ c × d × e 正解 c 99F8 都市部にある高校で生徒数の減少に伴い,一般教室の改装を行い美術の教室とした。ところが,新学期から美術の授業後に,頭痛,咳,皮疹および気分不快を訴える生徒が各クラスに数名発生し,学校医が相談を受けた。症状を訴えた何人かの生徒を診察したところ,発症は女子生徒に多く,一部の生徒にみられた軽い湿疹以外は他覚所見はない。 学校医の指示として適切でないのはどれか。 a 窓の開閉禁止 b 空調設備の点検 c 改装用建材の調査 d 当該教室の使用制限 e 全校生徒の心身の症状調査 × a ○ b ○ c ○ d ○ e 正解 a 診断 シックハウス症候群
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N 薬疹,中毒疹 備考 固定薬疹,Stevens-Johnson症候群,中毒性表皮壊死剥離症〈toxic epidermal necrolysis〉,薬剤性過敏症症候群〈drug-induced hypersensitivity syndrome〉 102A33 70歳の女性。口腔内びらんと皮疹とを主訴に来院した。5日前に頭痛と咽頭痛とが生じたため,感冒薬を内服した。3日前から発熱,関節痛,結膜充血,口腔内びらんに加えて,顔面,体幹および四肢に紅色皮疹が出現した。背部の写真と顔面の写真とを別に示す。 考えられるのはどれか。 a Sweet病 b 結節性紅斑 c 膿疱性乾癬 d 尋常性天疱瘡 e Stevens-Johnson症候群 × a × b × c × d ○ e 正解 e 101G7 47歳の女性。口唇と体幹との皮疹を主訴に来院した。2日前から発熱と咽頭痛とがあった。昨日,市販の感冒薬を内服した。今朝,軽度の痛みを伴う皮疹が出現した。口唇と体幹との写真を別に示す。 検査として適切なのはどれか。 a 細菌培養 b 貼付試験 c KOH法鏡検 d ウイルス抗体価 e スクラッチテスト × a ○ b × c × d × e 正解 b 診断 薬疹 100A7 31歳の女性。全身の紅斑と水疱とを主訴に来院した。1週前からの感冒症状のため近医でスルピリンを投与された。しかし,熱はさらに高くなり,昨日から顔面,上肢および躯幹に紅斑と水疱とが出現し,急速に拡大してきた。体温 39.5℃。眼瞼,口唇,口腔粘膜,外陰部および肛門部がびらん化し,一部に痂皮を付着する。全身皮膚のびまん性紅斑と広範囲の水疱および表皮剥離を認める。躯幹の写真を別に示す。 正しいのはどれか。 a 脱毛を伴うことが多い。 b 表皮細胞の壊死を認める。 c Kobner現象が陽性である。 d 血中抗基底膜部抗体を検出する。 e 通常量の被疑薬を再投与して原因を究明する。 × a ○ b × c × d × e 禁忌 正解 b 診断 薬疹,中毒性表皮壊死症(TEN:toxic epidermal necrolysis) 99H29 21歳の女性。解熱薬の内服後,右前腕内側に境界明瞭な暗赤色斑が出現したため来院した。以前にも同じ薬を内服し同様の症状がみられた。右前腕の写真を別に示す。 この疾患で誤っているのはどれか。 a 同一部位に繰り返し生じる。 b 皮膚粘膜移行部に生じやすい。 c 水疱を生じることがある。 d 軽快後に色素沈着を生じる。 e 視力障害を伴う。 ○ a ○ b ○ c ○ d × e 正解 e 診断 固定薬疹
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麻疹の流行に伴って、休校にする学校や大学が増加している。以前は麻疹で学校が休校になったりすることはほとんどなかったように思うが、近年麻疹があまり患者のいない病気になったことによって、逆に流行したときの対応が極端になるという事例だろう。東京ではほとんど雪が降らないので、たまに大雪になったりすると、交通が大混乱する。それと同じようなことだろうか。 昔は麻疹はかかることが当たり前のような病気だったから、麻疹が流行してもそんなに社会全体が大騒ぎするようなことはなかった。 さて、伝染病による休校措置、また、登校禁止措置は法的にどうなっているのかを確認しておこう。 学校保健法が基本的な原則を規定している。 学校保健法 (出席停止) 第十二条 校長は、伝染病にかかつており、かかつておる疑があり、又はかかるおそれのある児童、生徒、学生又は幼児があるときは、政令で定めるところにより、出席を停止させることができる。 (臨時休業) 第十三条 学校の設置者は、伝染病予防上必要があるときは、臨時に、学校の全部又は一部の休業を行うことができる。 そして学校保健法施行規則が実施基準を定めている。 出席停止の期間の基準) 第二十条 令第五条第二項の出席停止の期間の基準は、前条の伝染病の種類に従い、次のとおりとする。 一 第一種の伝染病にかかつた者については、治癒するまで。 二 第二種の伝染病(結核を除く。)にかかつた者については、次の期間。ただし、病状により学校医その他の医師において伝染のおそれがないと認めたときは、この限りでない。 イ インフルエンザにあつては、解熱した後二日を経過するまで。 ロ 百日咳にあつては、特有の咳が消失するまで。 ハ 麻疹にあつては、解熱した後三日を経過するまで。 ニ 流行性耳下腺炎にあつては、耳下腺の腫脹が消失するまで。 ホ 風疹にあつては、発疹が消失するまで。 ヘ 水痘にあつては、すべての発疹が痂皮化するまで。 ト 咽頭結膜熱にあつては、主要症状が消退した後二日を経過するまで。 三 結核及び第三種の伝染病にかかつた者については、病状により学校医その他の医師において伝染のおそれがないと認めるまで。 四 第一種若しくは第二種の伝染病患者のある家に居住する者又はこれらの伝染病にかかつておる疑がある者については、予防処置の施行の状況その他の事情により学校医その他の医師において伝染のおそれがないと認めるまで。 五 第一種又は第二種の伝染病が発生した地域から通学する者については、その発生状況により必要と認めたとき、学校医の意見を聞いて適当と認める期間。 六 第一種又は第二種の伝染病の流行地を旅行した者については、その状況により必要と認めたとき、学校医の意見を聞いて適当と認める期間。 なお出席停止は、伝染病の他に、学校の秩序を見出し、授業や教育を成立させがたい原因を作っている生徒に対して行われることがあるが、その場合には、教育委員会が決定するが、伝染病の場合には校長の判断で可能となる。ただし、休校や出席停止の措置をとったことを教育委員会に報告する義務をおっている。