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F サルコイドーシス 100B22 呼吸器疾患と血清電解質異常の組合せで正しいのはどれか。 a 肺結核―――――――――――――カルシウム上昇 b 肺胞微石症―――――――――――カルシウム上昇 c 過換気症候群――――――――――カリウム上昇 d サルコイドーシス――――――――カルシウム上昇 e ADH〈抗利尿ホルモン〉産生肺癌――ナトリウム上昇 × a × b × c ○ d × e 正解 d 99E20 サルコイドーシスで副腎皮質ステロイド薬の全身投与が適応でないのはどれか。 a 房室ブロック b 顔面神経麻痺 c 高カルシウム血症 d 肺門リンパ節腫脹 e 活動性ぶどう膜炎 ○ a ○ b ○ c × d ○ e 正解 d
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サルコイドーシス リンパ球が増えるがアレルギーとは全く関係ない スカンジナビア半島の人に多い ＣＤ４↑ 肉芽ができると皮膚などの古傷が目立つようになる γグロブリン↑ アネルギー 治療 経過観察
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U サルコイドーシス 102I66 47歳の男性。両眼のかすみを主訴に来院した。42歳の時に人間ドックの胸部エックス線写真で異常所見を指摘されたが，症状はなく精密検査は受けていなかった。矯正視力は右眼 0.8，左眼 0.9。眼圧は右眼 28mmHg，左眼 29mmHg。後嚢下の白内障を両眼に認める。左眼の眼底写真と蛍光眼底写真とを別に示す。血液検査では血清ACEの上昇がみられる。ツベルクリン反応陰性。 眼科検査として有用なのはどれか。 a 隅角検査 b 網膜電図 c 調節検査 d 色覚検査 e 超音波検査 ○ a × b × c × d × e 正解 a 診断 サルコイドーシス
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■ とりあえず出す検査 Xp：BHL、→胸部CT： 呼吸機能？ ブロンコ→BAL 眼科頼診 心電図 ツベルクリン反応 ACE リゾチーム Ca（血清・尿中） 2011/2/22 難病センター http //www.nanbyou.or.jp/sikkan/043_i.htm#
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内科領域でも，他の科の領域でもいつも感染症・抗生剤の使い方は問題になります．研修医・レジデントの間だけではなくその後も感染症の知識は要求されます． 特に血液内科領域では低免疫状態の患者さんも多いのでしっかりとした勉強が必要になります． 感染症をみる機会が非常に多いので是非，この機会に感染症・抗生剤のお気に入りの本を見つけてみてください． ■感染症診療の手引き どの臓器にどの起因菌が疑われたらどの抗生剤を使うか？！ とういうことが非常に臨床的に，実用的に載っている冊子です． とてもコンパクトで薄く，スクラブ，白衣の胸ポケットにも横ポケットにもズボンのポケットにも 入る邪魔にならないサイズです． 画像クリックでamazonに移動します ■サンフォード感染症治療ガイド 感染症．抗生剤治療の王道であり，その領域で確固たる地位を築いている 世界のスタンダードです． 医師であれば必携の一冊かもしれませんね． 画像クリックでamazonに移動します ■感染症まるごとこの一冊 ←オススメ★！ 感染症について，系統的にシンプルに，基礎的なことから実際の抗生剤の使い方まで 書かれている本です． 内容もわかりやすく，さらさらっと数日で読み通すことができます． 読みやすく敷居も低いので何回か反復して読むことができ，基礎を固めるのにとてもおすすめの本です． 画像クリックでamazonに移動します ■絶対わかる抗菌薬初めの一歩 抗菌薬の考え方を学ぶのに，その名の通り第一歩としてとてもいい本です． 研修医になったらまず購入する本の一冊として定番ですね． 画像クリックでamazonに移動します ■レジデントのための感染症診療マニュアル だいたいの感染症，抗菌薬を学ぶ土台ができてきたら本腰を入れていきましょう． 重く，厚いので携帯性は決して良くないのですが，感染症治療に関して非常に理論的なずっしりとしたボリュームで答えてくれる本です．初めからこの本だと挫折してしまうかもしれませんが，初心者の壁を越えたら必要になってくる知識なので，初心者をちょっと終えてきたと思ったらぜひ手元においておきたい一冊です． 画像クリックでamazonに移動します ■絵でわかる感染症 with もやしもん 突然ですが、「もやしもん」という漫画をご存知でしょうか。 私が学生のころに(何学生かは伏せさせてください。いいじゃん、私が何歳でも！)流行った漫画です。 菌がかわいいキャラクターで見えてしまう、ファンタジーな大学生男子が主人公の、酒についての漫画で切り口が斬新で、かつ勉強になる面白い作品でした。 その作者の石川雅之先生が、あの岩田健太郎先生と一緒に感染症の基本的なことから、抗生剤、菌について漫画と文章でとってもとってもわかりやすく解説してくれている隠れた名著です。 この本、本当にわかりやすいんです。岩田先生の文章もますます洗練されているし、石川先生のイラストもなじみやすくてみやすい。 でもこの本に限らず、この手のいかにも見た目がわかりやすくて、かつ本当に内容もわかりやすい本は注意が必要です。 それは人前で読んではいけないということ。 なぜか「そういう本読んでるんだー・・・」というリスペクトの低下につながります！ 特に後輩の前では絶対によんではいけません。研修医の間であの人まだあんな本読んでるとか言われかねない！うるせー！ しかし本当はみんな読んでるはずなんです！こういうわかりやすい本。 学問の基本はわかりやすいところから入って、応用に進んでいくはずなんです。 なので、こっそり、休みの日とかアフターとかで読んで、周囲の人に知識をひけらかしてください。 間違っても人前で読まないように！
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バンコマイシン MRSA 偽膜性大腸炎 ベンジルペニシリン G+球菌 桿菌 G-球菌 放線菌 スピロヘータ 第一セフェム G+球菌 桿菌 G-桿菌(大腸菌 クレブシエラ) 第二 インフルエンザ桿菌 第三 緑膿菌 セラチア テトラサイクリン ツツガムシ病 オウム病 マイコプラズマ肺炎 ST合剤 カリニ肺炎 赤痢 チフス アンホテンシンB 真菌症 マクロライド G+球菌 マイコプラズマ レジオネラ 百日咳 カンピロバクター クラミジア 淋菌 ニューキノロン G-桿菌 緑膿菌 G+菌 マイコプラズマ クラミジア チフス クロラムフェニコール サルモネラ(チフス) 嫌気性菌 メトロニダゾール トリコモナス症 赤痢アメーバ 偽膜性大腸炎
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慢性髄膜炎（肥厚性硬膜炎），Wegener肉芽腫症疑い 頭部CTにて左眼球内のmassがみられ，MRIでは前頭部の軟膜が造影されている。 胸部では空洞を伴う多発陰影があり、 この時点で鑑別として Wegener肉芽腫症 副鼻空炎から眼窩内と頭蓋内への炎症の波及 （グラム陽性球菌、アクチノマイコーシスノカルジア、真菌）と海綿静脈洞炎 結核 サルコイドーシス 悪性リンパ腫 などが考えられた。 食事もほとんど取れない状態であったため脳圧亢進と軟膜の炎症に対しステロイドパルスと グリセオールを開始したところ翌日には劇的に改善。同時に抗生剤と抗真菌剤、抗結核剤も 開始した。眼窩内腫瘍か肺内腫瘤の生検を予定したが様々な理由で出来ず。PR3-ANCAは50 と高値でありWegener肉芽腫症を最も疑ったが組織診断ができていない。 現在ステロイドとMTXの併用で経過良好。肺内・眼窩内腫瘤とも消失傾向。抑うつは 前頭葉の症状であったと考えた。なお経過中に鞍鼻が出現してきた。 2000.8.29 西垂水
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FUO (Fever of Unknown Origin) check list 1999.10.21 一般内科 西垂水 Classic FUO：3週間以上続く、38.3℃以上の発熱で1週間の入院でも診断がつかない。 最近ではNeutropenic FUO、Nosocomial FUO、HIV-associated FUOなどに分けて考えたり、 より期間の短いものもFUOとしていることが多い。 一般に感染症(30-40%)、腫瘍(20-30%)、リウマチ疾患(10-20%)、その他(5-15%)、 診断できず(5-15%)という頻度であるが、施設により異なる。また最近では画像診断の 発達により固形腫瘍の頻度が減り、HIVや医原性のimmunocompromised hostが増え、 相対的に感染症の頻度が増加している。 原則 ＃稀な疾患よりも通常の疾患が変な形ででてきている場合が多い。 →年齢、性、地域、既往歴なども考慮してcommon diseaseから探す。 ＃繰り返し、病歴・理学所見・検査を行うことで見つかる場合が多い。 ＃血液培養は全例に行う。（最低3回？） ＃全身の画像検査は早目に行なう．造影CT PETなど。 ＃Drug feverはどの薬でもおこる。疑ったら全て中止を。（通常中止後72時間以内に解熱する。） ＃一つでもfocal signや手がかりがあればそこを集中的に。 ＃悪性疾患を恐れるあまり不必要な検査を重ねない。 ＃problem listだけ並べて診断すると間違うかも。時系列を考慮する。 ＃異物は全て取り除く。 ＃発熱後に開始した薬も止めてみる．（抗菌剤も含め・・・どうせ効いていないなら止めてみる） ＃貧血なし、炎症反応なし、蛋白分画正常、再発性発熱などは診断に結びつかない risk factorであるが、この場合診断がつかなくとも予後が良いことが多い。 ＃診断がつかなくとも、followし続けることが大切。 ＃安易にステロイドや抗生剤を投与しない。 ＃本人・家族が疲れるので，十分に説明を．（あらかじめ時間がかかることを説明） ＃データ・画像の偽陽性，専門家のマイナー発言，自分のあきらめに注意！ 病歴 Drug：あらゆる薬剤、健康食品などが原因となる。マリファナ、エクスタシーなども。食事以外に口にしているものは？ Occupation：過敏性肺炎（農夫、塗装、プラスチック加工、木屑、空調）ニッケル episodic feverになる Travel：海外（マラリア、結核その他）、山（ツツガムシ、ライム病）、 河（レプトスピラ、寄生虫）、海（Vibrio vulnificus） Tick bite（ツツガムシ 日本紅斑熱） Animal：鳥（オーム病、クリプトコッカス）、猫（猫ひっかき病、トキソプラズマ）、 いのしし（寄生虫）、うさぎ（野兎病）、ねずみ（鼠咬症） Familial：家族性（家族性地中海熱） Past medeical history：手術歴、癌の既往 Sexual Hx STD HIV ヘルペス初感染 人工物：感染 VItal sign 高血圧：褐色細胞腫 低血圧：副腎不全 脈の左右差：高安病、解離性大動脈瘤 熱型：malaria、Hodgikin病、周期性好中球減少症 頻脈：亜急性甲状腺炎 比較的徐脈：腸チフス、レジオネラ、オーム病、レプトスピラ、ツツガムシ、drug fever、マラリア 亜急性壊死性リンパ節炎（Kikuchi s disease）、腫瘍熱、詐病熱、central fever 身体所見 Eye： dry eye（シェーグレン症候群、RA、SLE、PN） uveitis（サルコイドーシス、原田氏病、強直性脊椎炎、Behcet病、結核） conjunctivitis（レプトスピラ、バルトネラ、SLE、Tb、クラミジア） petechiae（感染性心内膜炎） band keratopathy（Behcet病、サルコイドーシス、still病） 眼底（感染性心内膜炎・Roth斑、カンジダ血症、血管炎、網膜炎CMV・トキソプラズマ、癌転移） 副鼻腔、唾液腺：顔面叩打痛。人工呼吸管理下での発熱。シェーグレン症候群、IgG4関連。 bold(){口腔内}：歯肉圧痛：歯根部膿瘍 アフタ：Behcet、SLE、扁桃白苔：伝染性単核球症 舌痛：側頭動脈炎 Skin：四肢、体幹だけでなく粘膜、手掌、陰部、へそ、頭皮などすべて観察。 rash（成人Still病、Stevens-Johnson症候群、Sweet病、トキシックショック症候群、川崎病、 Drug fever、血管炎症候群、ウイルス性疾患、HIV，リンパ腫，カンジダ血症、粟粒結核、血管内リンパ腫） petechiae（髄膜炎菌敗血症、グラム陰性菌敗血症、感染性心内膜炎、異型麻疹、血管炎、 Drug fever） 刺し口（ツツガムシ、Drug？） purpura（血栓性血小板減少性紫斑病、血腫の吸収熱？、leukemia） livedo reticularis（膠原病、血管炎、敗血症） 結節性紅斑（主に下腿前面に圧痛を伴う、Behcet、サルコイドーシス、炎症性腸炎、SLE、薬剤、 感染症、結核、悪性リンパ腫、血管炎） panniculitis（皮下結合組織炎・Weber-Christian、悪性リンパ腫、髄外白血病） edema（POEMS、脚気，深部静脈血栓症，パルボウイルス、蜂窩織炎） nail bed（感染性心内膜炎） 色素沈着（POEMS、副腎不全、Whipple病） 手術痕（膿瘍，色素沈着Addison） 耳（再発性多発性軟骨炎 Ramsay-Hunt） lymphadenopathy 局所性：結核、転移、伝染性単核球症、猫ひっかき病、亜急性壊死性リンパ節炎、 トキソプラズマ、悪性リンパ腫、Castleman s disease、Adult Still s disease、 局所感染症 全身性：膠原病、薬剤性、血液悪性腫瘍、EB/CMV、HIV、Castleman s disease、 Inflammatory pseudotumor、angioimmunoblastic lymphadenopathy organomegaly 肝：lymphoma、granulomatous hepatitis、肝癌、転移、アルコール性肝炎、Q熱 脾：lymphoma、各種感染症、骨髄腫、malignant histiocytosis、MDS、VAHS、SBE、叩打痛：脾梗塞） 甲状腺（亜急性甲状腺炎、甲状腺機能亢進症） 歯肉（歯髄炎：症状ないことも多い. 膿胸） 側頭動脈、後頸部筋（側頭動脈炎、血管炎、リウマチ性多発筋痛症） 頚静脈部の痛み？ 圧痛（頚静脈炎：Lemierre s disease） Carotidynia(頚動脈部圧痛：大動脈炎症候群、大血管炎） 頚部の痛み(乳突蜂巣炎、可動制限を伴う：Crowned dens synd 石灰沈着性頚長筋腱炎） mass（悪性腫瘍 腫瘍熱をおこす固形腫瘍：腎癌、肝癌、胆管癌、肺癌、転移性肝癌、 腸管leiomyosarcoma） heart murmur（体動による変化、感染性心内膜炎、心房粘液腫） 心音Ⅱp音の亢進（慢性肺梗塞） 心膜摩擦音（心外膜炎） 胸骨痛（白血病・癌性骨髄症 流行性筋痛症） 咳（側頭動脈炎） 胸膜痛（胸膜炎、心外膜炎、家族性地中海熱、横隔膜下膿瘍） knock pain deep abscess：実質臓器 肝膿瘍 胆管炎 化膿性筋炎、腸腰筋膿瘍 骨などfocal signのある場所：骨髄腫、椎体椎間板炎、schnitzler症候群、 椎体：化膿性脊椎炎、ブルセラ症、腸チフス、心内膜炎、Pott病 女性の右上腹部痛：Fitz-Hugh-Curtis症候群、検尿正常の腎盂腎炎・腎周囲膿瘍、横隔膜下膿瘍） クローン病 prostate（急性・慢性前立腺炎、癌） 精巣上体（結核、PN、lymphoma、EB） 子宮（pyometra 筋腫の変性） 肛門（肛門周囲膿瘍：特に糖尿病と白血球減少症の患者、直腸炎） 関節炎、筋肉痛（痛風・偽痛風、膠原病、Whipple病、家族性地中海熱、DVT、筋膿瘍） カテーテル挿入部（血栓性静脈炎・・局所感染無い方が多い） 錐体外路兆候（悪性症候群、セロトニン症候群、代謝性脳症） 中枢熱？（視床下部、多系統萎縮症） その他神経学的異常、頚部硬直（脳膿瘍、トキソプラズマ、脳炎、Intravascular lymphomatosis、 Behcet病、サルコイドーシス、HIV、住血吸虫症、Whipple病）しびれ（血管炎） 検査 血液培養（抗菌薬使用中ならいったんoffにしてから行う） 明らかなfocal signのない細菌感染症：サルモネラ症、梅毒、播種性淋菌症、野兎病、 エルシニア感染症、慢性髄膜炎菌菌血症、ブルセラ症，whipple病、レプトスピラ、 猫ひっかき病 尿培養、喀痰培養、便培養、髄液培養などあらゆる検体 結核（喀痰、胃液、尿、便、髄液、胸水、リンパ節、骨髄、肝、PCR） 末梢血 スメア（幼若細胞、好酸球、マラリア、異型細胞、好中球減少、左方移動、リンパ球減少：HIV 粟粒結核、サルコイドーシス） 検尿（蛋白、好酸球：間質性腎炎、潜血：ANCA関連腎炎、LDH 腎梗塞） 便寄生虫（生、虫卵、特殊染色）便潜血 CDトキシン 炎症反応（赤沈、CRP）生化学（肝、LDH、腎、電解質、CK、ALP：肝癌、結核・リンパ腫・血管炎・Still病） 蛋白分画 M蛋白、ベンスジョーンズ蛋白（骨髄腫、POEMS） 抗核抗体、補体 抗好中球細胞質抗体（ANCA） クリオグロブリン フェリチン（Adult still s disease、VAHS） 各種感染症抗体（HTLV-1、HIV、EB、CMV、梅毒、レジオネラ、クラミジアなど） ACE（サルコイドーシス） ホルモン（副腎皮質・髄質、甲状腺、下垂体） 遺伝子検査（家族性地中海熱など） 画像検査・その他 胸写、腹部エコー、胸腹部骨盤CT、骨硬化像、副鼻腔撮影、IVP、歯のパノラマ撮影 シンチ（Gaシンチ、白血球シンチ、In-111-IgG、骨シンチ、換気・血流シンチ）PET 消化管内視鏡 心エコー（心内膜炎、粘液腫、膿瘍） PPD（ツベルクリン反応）QFT 生検（肝臓、骨髄、腸管、側頭動脈、リンパ節：病理と培養に，皮膚：ランダム生検はIVL診断に有用） 眼科的検査、皮膚生検、髄液検査、腹腔鏡、試験開腹
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表1 アミロイドーシスの分類 （厚生労働省特定疾患調査研究班新分類） アミロイドーシスの病型アミロイド蛋白前駆体蛋白 Ⅰ 全身性アミロイドーシス 1．免疫細胞性アミロイドーシス １）ALアミロイドーシスALL鎖（κ、λ） 2）AHアミロイドーシスAHIg γ 2．反応性AAアミロイドーシスAAアポSAA 3．家族性アミロイドーシス 1）FAP* ⅠATTRトランスサイレチン 2）FAP ⅡATTRトランスサイレチン 3）FAP ⅢAApoA 1アポA 1 4）FAP ⅣAGel1ゲルソリン 5）家族性地中海熱（FMF）AAアポSAA 6）Muckle-Wells 症候群AAアポSAA 4．透析アミロイドーシスAβ2Mβ2ミクログロブリン 5．老人性TTRアミロイドーシスATTRトランスサイレチン Ⅱ 限局性アミロイドーシス 1．脳アミロイドーシス 1）アルツハイマー型認知症（ダウン症候群）Aβアミロイド前駆体蛋白 2）アミロイドアンギオパチーAβアミロイド前駆体蛋白 3）遺伝性アミロイド性脳出血（オランダ型）Aβアミロイド前駆体蛋白 4）遺伝性アミロイド性脳出血（アイスランド型）AcysシスタチンC 5）プリオン病Ascrプリオン蛋白 2．内分泌アミロイドーシス 1）甲状腺髄様癌Acal（プロ）カルシトニン 2）Ⅱ型糖尿病・インスリノーマAIAPPLAPP（アミリン） 3）限局性心房性アミロイドAANF心房ナトリウム利尿ペプチド 3．皮膚アミロイドーシスADケラチン？ 4．限局性結節性アミロイドーシスALL鎖（κ、λ） FAP：家族性アミロイドポリニューロパチー
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Musculoskeletal Sarcoidosis Spectrum of Appearances at MR Imaging https //pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.236025172 T2WI、CE T1WIは明瞭に観察可能、辺縁がhigh、中心がlowとなる。 Cor、Sagだと索状病変として描出されることがある報告など掲載。