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F 巣状糸球体硬化症 100B41 疾患と症候の組合せで正しいのはどれか。 a 腎性尿崩症――――――難聴 b シスチン尿症―――――性腺機能障害 c IgA腎症―――――――高カルシウム尿症 d 巣状糸球体硬化症―――難治性ネフローゼ e 溶血性尿毒症症候群――低カリウム血症 × a × b × c ○ d × e 正解 d 100F40 13歳の男子。学校検尿で異常を指摘され来院した。自覚症状はない。脈拍 72/分，整。血圧 134/78mmHg。心雑音はない。腹部は平坦で，肝・脾を触れない。眼瞼と下腿とに浮腫を認めない。尿所見：蛋白 3＋，沈渣に赤血球 10～15/1視野，白血球 2～3/1視野を認める。血液所見：赤血球 420万，白血球 7800。血清生化学所見：総蛋白 6.8g/dl，アルブミン 3.6g/dl，尿素窒素 17mg/dl，クレアチニン 0.7mg/dl，総コレステロール 190mg/dl。腎生検の光顕PAS染色標本と蛍光IgM免疫組織染色標本とを別に示す。腎生検で採取された糸球体のいくつかに同様の所見を認める。 この疾患について正しいのはどれか。 a 小児の慢性糸球体腎炎で最も多い。 b 血清C3が低下する。 c IgGクリアランスが増加する。 d 副腎皮質ステロイド薬が著効する。 e 予後は良好である。 × a × b ○ c × d × e 正解 c 診断 巣状糸球体硬化症（FGS） 99E41 急速進行性糸球体腎炎を参照 99H20 28歳の男性。3日前から，顔面と下腿とに浮腫があり来院した。尿所見：蛋白 4＋，潜血（－）。血清生化学所見：アルブミン 2.2g/dl，クレアチニン 1.2mg/dl。腎生検PAS染色標本を別に示す。 この疾患について正しいのはどれか。 a 尿沈渣異常を認めることは少ない。 b 尿蛋白の選択性は高い。 c 補体の低下を認めることが多い。 d ステロイド投与によって尿蛋白は減少しやすい。 e 腎機能の予後は悪い。 × a × b × c × d ○ e 正解 e 診断 巣状分節状糸球体硬化症
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巣状分節性糸球体硬化症は，点在する（分節性の）メサンギウム硬化症で糸球体の全体ではなく一部において（巣状に）起こる。それは，ほとんどの場合特発性であるが，ヘロイン使用，HIV感染，肥満またはネフロン喪失（例，逆流性腎症または腎部分切除）に続発する場合がある。徴候は，蛋白尿の潜行性の発現，軽度の血尿，高血圧および高窒素血症であり，主に青少年に発生するが，若年および中年の成人においても認められる。診断は，病歴，身体診察および尿検査によって示唆され，腎生検によって確認される。治療は，コルチコステロイドと，ときに細胞障害性薬物である。 巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）は今や米国の成人における特発性NSの最も一般的な原因である。特に黒人男性に多い。通常特発性であるが，FSGSは静注麻薬使用，肥満，鎮痛薬性腎症とネフロン喪失を生じる疾患（例，逆流性腎症，腎部分切除）と関連して起こりうる。家族性症例が存在する。HIV関連腎症（HIVAN）は，FSGSと類似の病変によって特徴づけられ，黒人のHIV患者の静注麻薬使用者においてより頻繁に認められる。腎細胞のHIV感染が一因となりうる。HIVANは，HIV感染者において高頻度で発生し，腎疾患を起因するその他の多くの疾患，例えば血栓性微小血管障害（溶血性尿毒症症候群と血栓性血小板減少性紫斑病），免疫複合性糸球体腎炎および薬物誘発性間質性腎炎（インジナビル，リトナビル）および横紋筋融解症（スタチン）などとは鑑別されるべきである。 Focal Segmental Glomerulosclerosis Focal Segmental Glomerulosclerosis (IgM in Mesangium) Focal Segmental Glomerulosclerosis (Blunting and Effacement of Foot Processes) Focal Segmental Glomerulosclerosis (Global Sclerosis) HIV-Associated Nephropathy (Collapsing Glomerulopathy) HIV-Associated Nephropathy (Reticular Inclusions) 症状，徴候，診断 FSGS患者は一般的に重度の蛋白尿，高血圧および腎機能障害を呈するが，無症候性の非ネフローゼ域蛋白尿がときには唯一の徴候のことがある。顕微鏡的血尿がときに認められる。蛋白尿は典型的に非選択的である（サイズと電荷のいずれに関してもろ過バリアーが欠損している）。IgG値はしばしば低下する。診断は腎生検によって確認されるが，糸球体に巣状および分節性の硝子化が示され，免疫染色によってしばしばIgMとC3の沈着が結節状の粗大な顆粒状パターンで示される。電子顕微鏡検査法で，足細胞の足突起にびまん性の消失がみられる。全節性硬化が起こり，糸球体萎縮に至ることもある。 HIVANはAIDSの症状を伴うことがある。診察時に，軽度の高窒素血症とネフローゼ域蛋白尿を含むNSの徴候が，しばしば認められる。腎は腫大し，超音波検査では高度にエコー源性である。顕微鏡検査は，重症度の異なる毛細管虚脱（虚脱性糸球体症）と程度の異なるメサンギウム基質の増加を示す。尿細管細胞は，著明な退行性変化と尿細管萎縮または小のう胞性拡張を示す。間質の免疫細胞浸潤，線維化，および浮腫が一般的に認められる。管状網様封入体はSLEにおけるものと類似し，内皮細胞内に認められるが，より有効性の高いHIV療法により，現在ではまれである。正常血圧と持続的な腎腫大が，HIVANとFSGSとの鑑別に役立つ。 予後 予後は不良である。自然寛解が起こるのは患者の10％未満である。10年以内に患者の50％超で腎不全が起こり，20％においては治療にもかかわらず2年以内に末期腎不全が起こる。成人の方が小児よりも進行が急速である。分節性硬化が尿細管の起点である糸球体の尿細管極に一貫して存在する場合は（tip lesion），コルチコステロイド療法に対するより良好な反応を予測しうる。もう1つの異型では，毛細管壁に皺または虚脱が認められ（虚脱性糸球体症），疾患がより重症で腎不全への急速な進行が示唆される。妊娠がFSGSを増悪することがある。 FSGSは腎移植患者の20〜30％で再発し，蛋白尿はときには腎移植の数時間以内に再発する。FSGSが再発した患者の30〜50％は移植片を失い，リスクが最も高いのは，幼児，疾病の発症後3年未満で腎不全が発現した患者，メサンギウム増殖を有する患者である。 FSGSによるNSを有するヘロイン常用者は，もしこの疾患の早期にヘロイン摂取を中止するならば完全寛解を経験しうる。 大半のHIVAN患者で末期腎不全への急速な進行が1〜4カ月以内に起こる。 Focal Segmental Glomerulosclerosis (Tip Lesion) Collapsing Glomerulopathy 治療 治療はしばしば有効ではない。コルチコステロイド（例，プレドニゾン1mg/kg，経口にて1日1回または2mg/kg，1日おき）を少なくとも2カ月投与することが推奨されるが，一部の専門家は最高9カ月を推奨する。長期の療法で30〜50％の反応率が報告されている。蛋白尿が2週間寛解した後，コルチコステロイドを2カ月以上かけて緩徐に漸減する。続発性および家族性症例は，よりコルチコステロイド抵抗性である。 もしわずかな改善のみが認められるか，または再発したならば，シクロホスファミド（2〜3mg/kg，経口にて1日1回12週）またはシクロスポリン（成人においては5mg/kg，経口にて1日1回または小児においては6mg/kg，1日1回16週）が寛解を誘発する場合がある。コルチコステロイド抵抗性の，進行した原発性FSGS患者はACE阻害薬の長期投与で治療すべきである。代替は，タクロリムス免疫抑制を伴うプラスマフェレーシスである。 HIVANの治療は抗レトロウイルス療法である。基礎疾患であるHIV感染症の制御が腎病変を改善する場合がある。ACE阻害薬は，おそらくある程度の効果はある。コルチコステロイドの役割は十分に定義されていない。透析が通常必要である。
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E 膜性増殖性糸球体腎炎 101F44 血清補体価が低下するのはどれか。 a IgA腎症 b 膜性腎症 c 紫斑病性腎炎 d 巣状糸球体硬化症 e 膜性増殖性糸球体腎炎 × a × b × c × d ○ e 正解 e
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1 糸球体病変 約9％ A 急性糸球体腎炎 B 急速進行性糸球体腎炎 C 慢性糸球体腎炎 D 膜性腎症 E 膜性増殖性糸球体腎炎 F 巣状糸球体硬化症 G IgA腎症 H 家族性・遺伝性腎炎 I 糖尿病（性）腎症 J 膠原病に伴う腎病変 全身性エリテマトーデス〈SLE〉，全身性硬化症〈強皮症〉，関節リウマチ，結節性多発動脈炎，顕微鏡的多発動脈炎，Wegener肉芽腫症 K 紫斑病性腎炎 L アミロイド腎症 M 原発性ネフローゼ症候群 N 微小変化群 O 続発性ネフローゼ症候群 P 無症候性血尿 Q 無症候性蛋白尿 102D53 14歳の男子。学校検尿で異常を指摘され来院した。昨年も同様の尿の異常を指摘され，他院で経過観察されていた。自覚症状はない。血圧 126/74mmHg。眼瞼に浮腫を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白 3+，沈渣に赤血球 50～60/1視野。尿蛋白は安静臥床でも消失せず，この1年間ほぼ同じ所見である。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。腎超音波検査所見も正常である。 対応として適切なのはどれか。 a 経過観察 b 食塩摂取量の制限 c 蛋白摂取量の制限 d 抗血小板薬の投与 e 腎生検 × a × b × c × d ○ e 正解 e 診断 慢性腎炎症候群
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B 急速進行性糸球体腎炎 備考 Goodpasture症候群，ANCA関連病変 102I4 急速進行性糸球体腎炎を起こしやすい疾患はどれか。2つ選べ。 a ANCA関連血管炎 b Goodpasture症候群 c 溶血性尿毒症症候群 d コレステロール塞栓症 e 微小変化型ネフローゼ症候群 ○ a ○ b × c × d × e 正解 ab 100A41 35歳の男性。2週前から続く血尿と血痰とを主訴に来院した。意識は清明。身長 171cm，体重 63kg。体温 37.2℃。脈拍 80/分，整。血圧 172/104mmHg。眼瞼と両側下腿とに浮腫を認める。肺野にcoarse cracklesを聴取する。尿所見：肉眼的血尿，蛋白 2＋，糖（－）。血液所見：赤血球 350万，Hb 10.2g/dl，Ht 30%，白血球 8200，血小板 16万。血清生化学所見：総蛋白 6.4g/dl，アルブミン 4.5g/dl，尿素窒素 52mg/dl，クレアチニン 4.7mg/dl，尿酸 7.5mg/dl，胸部エックス線写真で両側上中肺野に斑状陰影を認める。全身状態が悪く，腎生検が施行できない。正常ヒト糸球体組織に患者血清と標識抗ヒトIgG抗体とを反応させた蛍光写真を別に示す。 病態として考えられるのはどれか。 a 感染病原体が糸球体に沈着した。 b 血清中の免疫複合体が糸球体に沈着した。 c 破壊された肺の成分が糸球体に沈着した。 d 血清中の抗体が糸球体構成成分に結合した。 e 糸球体に沈着した流血抗原に血清中の抗体が結合した。 × a × b × c ○ d × e 正解 d 診断 Goodpasture症候群 99E41 組合せで正しいのはどれか。 (1) Alport症候群――――――関節炎合併 (2) 急速進行性糸球体腎炎――半月体形成 (3) 巣状糸球体硬化症――――ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群 (4) 紫斑病性腎炎――――――血小板減少 (5) 溶血性尿毒症症候群―――異型リンパ球増加 a (1),(2) b (1),(5) c (2),(3) d (3),(4) e (4),(5) × (1) ○ (2) ○ (3) × (4) × (5) 正解 c
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腎 利尿薬 浮腫 腎機能検査 補体低下 遠位尿細管性アシドーシス 常染色体優性多発性嚢胞腎 コレステロール塞栓症 Bartter症候群 Gitelman症候群 Liddle症候群 腎生検 ANCA 巣状糸球体硬化症 メシル酸ナファモスタット透析 Base Excess(BE)塩基過剰
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糸球体疾患２ ネフローゼ症候群とは？ +... 高度蛋白尿＋低アルブミン血症 成人のネフローゼ症候群の診断基準は？ +... 尿蛋白≧3.5g、血清Alb≦3.0、浮腫、脂質異常症 小児のネフローゼ症候群の診断基準は？ +... 夜間蓄尿≧40mg/時/m2、血清Alb≦2.5 小児の一次性ネフローゼ症候群で多いのは？ +... 微小変化型（80%） 成人の一次性ネフローゼ症候群で多いのは？ +... 膜性腎症 臨床像： 蛋白尿・低アルブミン血症 低アルブミン血症→血管内脱水→アルドステロン亢進→さらに水貯留 低アルブミン血症→コレステロール代謝異常 フィブリノーゲン↑→血栓症 利尿期→低カリウム低Cl→アルカローシス 微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS） 血尿は？ +... 血尿はない 電顕像は？ +... 足突起消失 MCNSではT細胞のサイトカインによりチャージバリアーのみが消失→分子量の小さい蛋白質が漏出。尿蛋白の選択性は高い サイズバリアーは保たれているため分子量の大きい赤血球は漏出しない。 ステロイドで寛解率高いが再発も多い。 巣状分節性糸球体硬化症（FSGS） 蛍光像は？ +... 硬化部にIgM、C3顆粒状沈着 腎予後は？ +... 不良。ステロイド抵抗性が多く、１０年で末期腎不全になる。 若年者に多い。HIV、ヘロイン中毒に続発することもある。 尿蛋白の選択性は低い→血尿（＋）、IgGクリアランス↑ 膜性腎症 二次性膜性腎症の原因は？４つ +... 悪性腫瘍、感染症（B肝、梅毒）、膠原病（SLE、RA）、薬剤（金・ペニシラミン） ↑不明熱といっしょ。 血尿は？ +... まれ 光顕像は？ +... PAM染色でspike lesion 蛍光像は？ +... IgG、C3が係蹄壁にそって顆粒状に沈着 予後は？ +... 良好。ゆっくり進行し、一部は自然寛解。一次性の80%は治療により寛解。 潜在的に発症し、慢性に経過。 ICが基底膜に沈着→補体活性化→基底膜の透過性の変化→蛋白尿 膜性腎症が高齢者に起こった場合は、悪性腫瘍を疑う（合併率10%） 膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN） 二次性の原因は？３つ +... C肝、クリオグロブリン血症、SLE 蛋白質・血尿は？ +... 必発・高度。 検査所見は？ +... CH50・C3・C4↓ 光顕像は？ +... 基底膜の二重化、糸球体係蹄の分葉化 蛍光像は？ +... 係蹄とメサンギウムにC3を中心としてIgG、IgMの沈着 予後は？ +... 不良。5-10年で半数は腎不全 I型II型III型に分かれるがII型は外された 糸球体疾患＋低補体血症→PSAGN、MPGN、ループス腎炎 二次性ネフローゼ症候群 二次性ネフローゼ症候群の原因は？ +... 糖尿病性腎症、ループス腎炎、アミロイド腎症、ヘノッホ ほかパラプロテイン腎症、悪性腫瘍、感染症など B肝→MN C肝→MPGN MRSA腎炎 HIV関連腎症 パルボ
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Ⅷ 腎・泌尿器・生殖器疾患 約12％ 1 糸球体病変 約9％ A 急性糸球体腎炎 B 急速進行性糸球体腎炎 C 慢性糸球体腎炎 D 膜性腎症 E 膜性増殖性糸球体腎炎 F 巣状糸球体硬化症 G IgA腎症 H 家族性・遺伝性腎炎 I 糖尿病（性）腎症 J 膠原病に伴う腎病変 K 紫斑病性腎炎 L アミロイド腎症 M 原発性ネフローゼ症候群 N 微小変化群 O 続発性ネフローゼ症候群 P 無症候性血尿 Q 無症候性蛋白尿 2 血管・尿細管・間質病変 約9％ A 腎血管性高血圧症 B 良性腎硬化症 C 悪性腎硬化症，悪性高血圧症 D 腎梗塞 E 腎静脈血栓症 F 腎動脈瘤 G 腎皮質壊死 H 急性間質性腎炎 I 慢性間質性腎炎 J 急性尿細管壊死 K 尿細管機能異常 L 骨髄腫腎 M 尿酸腎症〈痛風腎〉 N 中毒性腎障害 3 腎機能の障害による異常 約13％ A 急性腎不全 B 慢性腎臓病 C 慢性腎不全 D 長期透析患者の予後・合併症 E 脱水と浮腫 F 電解質異常 G 酸・塩基平衡の異常 4 腎・尿路結石と尿路閉塞性疾患 約9％ A 上部尿路結石 B 下部尿路結石 C 腎石灰化症 D 上部尿路閉塞性疾患 E 下部尿路閉塞性疾患 F 神経因性膀胱 G 膀胱尿管逆流 H 特発性後腹膜線維化症 5 腎・尿路・生殖器の炎症 約9％ A 急性腎盂腎炎 B 慢性腎盂腎炎 C 腎膿瘍 D 腎乳頭壊死 E 膀胱炎 F 尿道炎 G 前立腺炎 H 精巣上体炎 I 精巣炎 J 亀頭包皮炎 K 外陰炎 L Bartholin腺嚢腫，Bartholin腺炎 M 腟炎 N 骨盤内炎症性疾患〈PID〉 O 子宮頸管炎 P 子宮内膜炎・筋層炎 Q 卵管留膿症・腫 R 子宮留膿症・腫 S 性感染症 6 腎・尿路・男性生殖器の腫瘍 約9％ A 腎腫瘍 B 腎盂腫瘍 C 尿管腫瘍 D 膀胱腫瘍 E 尿膜管癌 F 尿道腫瘍 G 前立腺肥大症 H 前立腺腫瘍 I 精巣腫瘍 J 陰茎腫瘍 7 女性生殖器の類腫瘍・腫瘍 約13％ A 子宮内膜症，子宮腺筋症 B 子宮内膜増殖症 C 子宮内膜ポリープ D 卵巣腫瘍 E 腹膜偽粘液腫 F 卵管癌 G 子宮筋腫 H 子宮頸癌 I 子宮体癌〈子宮内膜癌〉 J 腟の腫瘍 K 外陰の腫瘍 L 絨毛性疾患 M その他の婦人科腫瘍 8 月経異常，不妊，不育 約13％ A 無月経 B 月経周期・量の異常 C 無排卵 D 黄体機能不全 E 高プロラクチン血症，乳汁漏出症 F 月経困難症 G 神経性食思〈欲〉不振症 H 月経前症候群 I 多嚢胞性卵巣症候群 J 機能性子宮出血 K 早発閉経 L 不妊症 M 男性不妊症 N 不育症 O 避妊 9 更年期・閉経後障害 約9％ A 更年期障害 B 閉経後障害 10 その他の尿路・生殖器異常 約9％ A 単純性腎嚢胞 B 嚢胞腎 C 海綿腎 D 馬蹄鉄腎 E 先天性水腎症 F 重複腎盂尿管 G 尿管膀胱外開口 H 尿管瘤 I 下大静脈後尿管 J 後部尿道弁 K 停留精巣 L 尿道下裂 M 包茎 N 女性性器の形態異常 O 子宮の奇形 P 子宮の位置異常 Q 腟脱・子宮脱 R 膀胱異物 S 膀胱憩室 T 精巣・精索水瘤 U 精索静脈瘤 V 精巣捻転症 W 前立腺結石 X 勃起不全 Y 持続勃起症 Z 夜尿症〈夜間遺尿症〉 AA 尿失禁 AB 過活動膀胱 AC 腎・尿路の損傷 AD 陰茎折症 AE 精巣損傷 AF 女性性器損傷 AG 尿瘻 AH 糞瘻 AI 月経瘻 AJ 子宮腔癒着（症）〈Asherman症候群〉 このページを編集
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C 慢性腎不全 101A37 75歳の女性。膝と踵との痛みを主訴に来院した。25年前から糸球体腎炎による末期腎不全のため血液透析を受けている。6か月前から歩行時の両膝の痛みを自覚し，最近は踵にも痛みを感じるようになった。血液所見：赤沈 40mm/1時間，赤血球 360万，Hb 10.8g/dl，Ht 32%。血清生化学所見：尿素窒素 86mg/dl，クレアチニン 9.2mg/dl，ALP 600IU/l（基準 260以下），Na 140mEq/l，K 5.3mEq/l，Cl 106mEq/l，Ca 11.5mg/dl，P 6.4mg/dl，PTH 880pg/ml（基準 10～60）。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.43，PaO2 82Torr，PaCO2 47Torr，HCO3- 28mEq/l。 ほかに行う検査として適切なのはどれか。2つ選べ。 a 腎生検 b 頭部CT c 頸部超音波検査 d 副腎シンチグラフィ e 手指骨エックス線撮影 × a 禁忌 × b ○ c × d ○ e 正解 ce 診断 長期血液透析中の慢性腎不全，二次性副甲状腺機能亢進症，腎性骨異栄養症 99E43 急性腎不全を参照
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J 膠原病に伴う腎病変 小項目 全身性エリテマトーデス〈SLE〉，全身性硬化症〈強皮症〉，関節リウマチ，結節性多発動脈炎，顕微鏡的多発動脈炎，Wegener肉芽腫症 101G37 24歳の女性。浮腫と顔面の紅斑とを主訴に来院した。尿所見：蛋白 3＋，糖（-），沈渣に赤血球 10～20/1視野，白血球 5～10/1視野，顆粒円柱 2～3/1視野，細菌（-）。抗核抗体 320倍（基準 20以下）。腎生検H-E染色標本を別に示す。 治療効果の指標として有用なのはどれか。2つ選べ。 a 血圧 b 尿蛋白 c 血清補体価 d 血清ASO値 e 血清IgA値 × a ○ b ○ c × d × e 正解 bc 診断 ループス腎炎 99A35 65歳の男性。感冒症状のため近医を受診したところ，蛋白尿を指摘され精査のため来院した。尿所見：蛋白 3＋，糖（－），潜血 2＋，沈渣に赤血球 10～20/1視野，白血球 3～5/1視野。血液所見：赤血球 400万，Hb 13.0g/dl，Ht 39%。血清生化学所見：空腹時血糖 90mg/dl，総蛋白 6.4g/dl，アルブミン 4.0g/dl，尿素窒素 32mg/dl，クレアチニン 4.0mg/dl，尿酸 8.0mg/dl，総コレステロール 200mg/dl。腹部超音波検査で腎臓の萎縮を認めない。腎生検の光顕PAS染色標本を別に示す。 最も考えられるのはどれか。 a 巣状糸球体硬化症 b Alport症候群 c 顕微鏡型多発血管炎 d 糖尿病性腎症 e 骨髄腫腎 × a × b ○ c × d × e 正解 c 診断 顕微鏡的多発血管炎