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1)仮性球麻痺(偽性球麻痺) 原因:延髄の両側性の核上性病変(両側性上位運動ニューロン病変) 中心症状:嚥下障害と構音障害 仮性球麻痺を生じる疾患:脳動脈硬化症、脳血管障害(多発性脳梗塞)、MS(多発性硬化症)、脳腫瘍、進行性核上性麻痺 両側性病変のため、初回の一側性脳卒中発作では仮性球麻痺は起こらないことが原則であるとされている。しかし高齢者の場合は、もともと無症候性の脳血管障害(silent cerebrovascular disease)をもっていることが多いため、新たな病変が加わると、初回発作でも仮性球麻痺を呈することがあり、注意深い観察が必要である。また、後述するが、一側性病変でも嚥下障害を呈する場合がある。 初回発作の脳血管障害のリハビリテーション患者のうちで、70歳以上ではCT、MRI検査で小さな病変を含めると80%以上に多発性の脳血管病変を認めている。健常者の集団を検査すればもっと頻度は低いと思われるが、脳血管障害を起こすような人のなかでは、無症候性の脳血管障害の頻度は想像以上に高い。MRI検査で発見される無症候性病変の臨床的意義は現在のところ明らかではないが、高齢の脳血管障害患者では全員に仮性球麻痺(軽症であっても)があると考えて、嚥下障害を予想して対策をたて、誤嚥防止に努めるべきである。 軽い仮性球麻痺による嚥下障害は適切に対処すればよく改善するが、一度誤嚥性肺炎を起こすと全身状態が悪化したり、習慣性に肺炎を繰り返すようになったりして、その後のリハビリテーションに支障をきたす。また、高齢者のなかには脳血管障害の明らかな発作がなくても軽い仮性球麻痺があって誤嚥するために誤嚥性肺炎を繰り返す場合がある。こうした場合、誤嚥性肺炎を起こすと多くの場合は絶食になるため、嚥下筋を使わなくなる。するとこれらの筋力が弱って、ますます嚥下障害が重度になるという悪循環に入ってしまうので注意が必要である。 【仮性球麻痺による嚥下障害の特徴】 嚥下に関係する筋肉の痙性の出現や亢進 運動の協調性の低下 有効な嚥下筋力の低下 具体的に述べると、口唇での食物の取り込みが悪かったり、食物が口唇からぼろぼろこぼれてしまったり、咀嚼がうまくできなかったり、食塊を舌根部に送り込めなかったりする。また、舌や咬筋の動きはよいのに、口の中に食物を頬張ってしまって飲み込めないというような症状も認められることがある(嚥下躊躇、嚥下失行)。 また、流涎が目立つことがある。以下に流涎の原因をあげる。 流涎の原因 ①実際に唾液の分泌が亢進している。 ②口唇の閉鎖が不十分なために流れ出る。 ③両者の合伴。 球麻痺との違い → 嚥下反射がほぼ完全なパターンで残っている点。 嚥下反射は保たれているが、随意的には誘発しにくく、また反射は起こっても弱く、協調性に欠けている。嚥下造影を行うと、口の中で食塊をつくろうとしているときに、食物がダラリと咽頭に流れ込んでしまったり、咽頭に食物が流れても嚥下反射がなかなか始まらない状態がよく観察される。これは口腔や咽頭の知覚が低下していて嚥下反射の誘発を遅らせているためである。知覚のフィードバックによる嚥下反射の強化が妨げられているので、起こった嚥下反射も弱くなり、食塊を1回でクリアできなくて咽頭に残留してしまうこともある。 仮性球麻痺が軽い場合はほとんど嚥下障害が目立たない。それは延髄の嚥下中枢が働いているためであるが、嚥下中枢単独では十分な嚥下動作が続けられないために、仮性球麻痺が重度になると嚥下障害が目立ってくる。軽い仮性球麻痺があるかないかの臨床診断は口蓋反射をみることがいちばん役立つが、末梢神経障害が加わっていて必ずしも理論どおりにいかなかったり、患者の協力が得られなくて検査ができないこともある。 仮性球麻痺は嚥下障害とともに構音障害が重要な症状で、しかもこちらのほうが初期から明瞭に認められることが多い。自覚的には「呂律が回らない」「なんとなくしゃべりにくい」と訴えることが多く、家族や周囲の人からは「しゃべり方がおかしい」「言葉が聞き取りにくい」「酔っぱらったときのようなしゃべり方になった」などと表現される。口唇の運動障害で口唇音(パ行、マ行など)の障害、舌の運動障害で舌音(ラ行など)の障害、口蓋の運動障害で口蓋音(カ行など)の障害がみられる。「パタカパタカ…」と繰り返してもらうとどの音が障害されているかわかるが、正確な構音検査が必要である。これらの構音は単独で発音したときには障害がはっきり認められなくても、話をするときになると緊張が亢進して言葉が非常に不明瞭になることがある。 右片麻痺で失語症とは別に「構音失行または発語失行(笹沼ら、1981)」とよばれる症状を呈することがある。これは個々の筋肉には麻痺がないにもかかわらず、発音しようとすると筋肉が意思どおりに動かなくて別の語になったり、変な発音になったり、発音できなかったりするものである。 病理学的には両側の皮質延髄路がどこかで障害された場合に仮性球麻痺が起こると考えられている。この皮質延髄路の正確な走行に関してはまだ解明されてい。また文献的には一側性病変による仮性球麻痺の報告もある。 【仮性球麻痺の病変部位による分類】 ①皮質・皮質下型 ②内包型(大脳基底核病変型、中心型) ③脳幹(橋、中脳)型 同じ仮性球麻痺といってもこれらの病変部位の違いで臨床症状に特徴があるが、仮性球麻痺の中心症状は嚥下障害と構音障害であって、その随伴症状に違いがあると考えたほうが理解しやすい。随伴症状のなかでは顔面神経(顔面、口唇の動き)や三叉神経(顔面の知覚、咬筋)の症状を呈する患者が多い。 リハビリテーションに際しては随伴症状が問題になるので、各型別に随伴症状の違いを説明する。まったく同じ症状の患者はいないので、脳のどの部位の障害による仮性球麻痺かをよく理解して患者をよく観察し、個々のケースに即してリハビリテーションを進めていく必要がある。 ①皮質・皮質下型 失語症や構音失行、その他の高次脳機能障害(失行、失認、前頭葉症状、痴呆症状など)を伴うことが多く、顔面筋などでは随意運動はできないのに、意識的でない運動(泣いたり、笑ったりすると動く)はできるといった解離がよくみられる。強制泣きや強制笑いもしばしばみられる。これらは感情を伴わない不随意運動として出現するといわれているが、ほとんどこちらの問いかけや自らの発語に伴って誘発されるといった、感情失禁の要素が混在した強制泣き、強制笑いである。麻痺や小脳症状、病的反射などの症状も病変の広がりに応じてみられる。 このタイプの人のリハビリテーション上の問題点としては以下のようなものがある。 (1)意識が集中できず注意が守れなかったり、持続しない。 (2)学習効果がない。 (3)失語があって言語指示が入らない。 (4)失行があって食器の使い方や食べる順序がわからない。 (5)保続のために同じ動作を繰り返す。 (6)食べている最中にしゃべりはじめて誤嚥の危険が高まる。 (7)食べるための訓練が必要であるという意味がわからない。 ハイハイと返事をしながら指示が入らなかったりするので、高次脳機能を十分チェックして嚥下訓練に臨む必要がある。特殊な形としてビンスワンガー病、多発脳梗塞痴呆などがある。 ②内包型(大脳基底核病変型、中心型) 内包の小さな病変(両側)で起こることもあるが、普通は両側脳内出血後などのように線条体や視床を含んだ病変で、脳血管性パーキンソン症候群の症状を呈することが多い。仮面様顔貌、四肢の筋肉の硬直、振戦、前傾・小刻み歩行、無動や寡動などと表現される運動速度の低下などがみられる。嚥下に関しても咀嚼、舌の運動の速度に低下がみられる。 このタイプの人は自分のペースでゆっくり食べている間は問題ないのに、周りであと片づけが始まったり、急がせたりすると途端にむせが始まることがある。自分のペースで食べているときは一口の量も少なく、一口について何回かゴクンと飲み込む動作をしているが、急がされると口に含む量が多くなったり、注意が嚥下からそれてしまうために、協調運動が乱れたり、咽頭にまだ食物が残っているのに次々に食べるために、あふれてしまって誤嚥するなどが原因と考えられる。痴呆症状を伴うこともある。 ③脳幹型 延髄より上の橋や中脳の出血や梗塞で起こる。小さい病変でも強い仮性球麻痺が純粋にみられることがある。大きい病変では眼球運動障害や、眼振、失調症、四肢麻痺などを伴う。有名な「封じ込め症候群(locked in syndrome)」も最も重症な仮性球麻痺を呈している。知的にしっかりしている人が多いため、障害が重度でなければ嚥下訓練が成功しやすいタイプである。しかし、球麻痺の要素を同時にもっている場合もあるので注意が必要となる。 また「めまい」を訴え、それと同時に嘔気、嘔吐を伴って食事どころではないという患者も多くみられる。めまいは脳幹部障害の重要な症状であるが、精神的不安から必要以上にめまいを強く訴える傾向にある。すなわち、動くとめまいが増強するために絶対安静を続け、めまいが軽くなっても不安から起き上がることを拒否したり、起き上がることを考えただけでめまいが始まる、などということになる。眼振が明瞭に認められてめまいが強い時期は安静を保ち、この時期には無理に動かさないで嘔気や嘔吐をなるべく経験させないようにすることが大切である。めまいが治まってきたら、今度は時期を失わずに精神的サポートを行いながら座位訓練、嚥下訓練に入るようにする。眼球運動障害がある場合には複視(ものが二重に見える)が加わってさらに複雑となる。この場合は眼帯をして複視の影響を除くと有効なことがある。 脳幹型の仮性球麻痺では発症初期に球麻痺と同じ状態を呈することがある。橋や中脳の大きい出血や梗塞の初期に、隣接する延髄の機能が落ちるため、呼吸が停止し、嚥下反射も全く消失して、まさに球麻痺と同じ状態になるのである。急性期を乗り切ると、呼吸とともに嚥下反射も回復してくる。このように当初は球麻痺と思われたものが仮性球麻痺に移行することがあるので注意深い観察が必要である。 2)球麻痺 延髄から出ている脳神経の障害による運動麻痺。 臨床的には顔面神経や三叉神経の筋も同時に侵されていることが多い。 中心症状:嚥下障害、構音障害 嚥下筋の萎縮が著明となる。 球麻痺を生じる疾患:ALS(筋萎縮性側索硬化症)、ギランバレー症候群、GM(重症筋無力症)、ジフテリア、延髄空洞症、MS(多発性硬化症)、多発性筋炎など ワレンベルク症候群が有名であるが、延髄の脳血管障害では生命の危険性が高かったり重症例が多いので、リハビリテーションの現場で実際に遭遇する患者の数はそれほど多いものではない。 仮性球麻痺との違い 「完全な球麻痺」では嚥下障害が全く見られない。 不全麻痺では、嚥下の各要素の障害が左右に種々の程度で起こる。 舌、軟口蓋、咽頭の筋肉が弛緩性の麻痺となり、嚥下するためには流動物を重力で流し込む以外に方法がなく誤嚥は必発である。 球麻痺 → 流動物が飲みやすい 仮性球麻痺 → 固形物が飲みやすい ※これは教科書的なもので、ケースバイケースで例外があり、決めつけることは出来ない。 重症な球麻痺で嚥下反射がない場合は全く嚥下が出来ない。ごくわずかに回復してきた時期には少量の流動物だけが咽頭通過できる。その後はゼリー状のものがいちばん誤嚥が少なく飲み込みやすくなる。また、仮性球麻痺でも廃用性に筋力低下が著明なときは、ごく小量の流動物だけが嚥下可能なことがある。 代表的なワレンベルク症候群は延髄外側症候群とも呼ばれ、後下小脳動脈や橈骨動脈の閉鎖によって起こる。発症時は急激なめまいと嘔気、嘔吐を訴え、嚥下障害、発声障害、小脳症状、同側顔面および反対側の四肢体幹の温痛覚消失(触覚が保たれるので感覚解離と呼ばれる)などの症状がみられる。球麻痺による嚥下障害は難治性であるが、若い人ではむせながらも咳反射がしっかりしているために適切な食物選択と体位の工夫で経口摂取が可能にる患者が多い。全身状態が安定し知的に大きな問題がなければ、バルーン法やメンデルゾーン手技、声門越え嚥下、頸部突出法など種々のリハビリテーション訓練が効果を上げる。さらに、手術も大変有効である。 臨床的に球麻痺を呈してもMRIで延髄に病変を同定できない場合があるが、そのときの嚥下障害は比較的軽度である。また、他の所見に比し輪状咽頭筋の機能が特に悪いタイプの球麻痺も見られ、輪状咽頭筋機能不全と呼ばれる状態を示すこともある。輪状咽頭筋は上食道括約筋として働くが、輪状咽頭筋機能不全は上食道括約筋部の開大不全を起こす。上食道括約筋は輪状咽頭筋および上部食道、甲状咽頭筋の下部で構成される。
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練習方法一覧 練習は無理をせずに続けましょう 一日では効果は出ません。せめて一週間は続けてみましょう 余裕があればいろいろな練習をやり、続けましょう。ない場合はひとつでもいいから続けましょう デッサン いろいろな物を正確に描きだす練習です。絵がより正確に描けるようになるはずです。 模写 写真・・・写真を模写して写真のような絵を描けるようになるはずです(漫画絵を描きたい人はここから崩していきます)。 絵・・・その人の作風を盗み、参考にして、自分の絵に役立てます(写真のような絵を描きたい人にはお勧めできません)。 イメージ訓練 イメージ力をアップさせたら、そのとおりに描くことができるはずです(初心者は難しいかも)。 ガン見描き とにかく見て絵を頭に叩き込む。きっと棒立ちくらいは上手く描けるかも?
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概要 基本テクニック絞る、変換する、繰り返す マインドマップ ストーリー法(リンク法) 場所法 間隔練習・交互練習・多様練習 アウトプット・語呂合わせ 「暗記」3:「問題集」7 参考にした本 みんなの攻略方法 コメント 選択肢 投票 いいね! (0) 概要 全般でも述べられているように暗記は、基本的な学習方略の一つである。 例えば市井・新井の中学生を対象とした国語の学習方略尺度の作成の研究では、「意味理解方略」(文章はその主題を考えながら読むなど)と並び「暗記・反復方略」(教科書は暗記するくらい繰り返し読むなど)を挙げており、社会科の学習方略研究の一つとして、村山が中高生の社会科の学習方略尺度を作成した際にも「拡散学習方略」「マクロ理解方略」「ミクロ理解方略」と並び「暗記方略」を挙げている。 なお、西洋では暗記や復習が表面的で効果が薄いと批判されるのは、これらを使う生徒がそれ以外の方略を使わない傾向にあるからである。一方で、日本では暗記や復習は単に教材を理解する過程の手段とされ、学習の一環として行われている。要するに、暗記等の「低レベル」とされる方略を使い基盤を作った上で、日本人の生徒はその他の方略も使っているとされる(*1)。 基本テクニック 絞る、変換する、繰り返す 「暗記のすごいコツ」の著者である碓井孝介は、暗記が得意な人は次の3つを行っているという(*2)。 絞る 覚える情報を徹底的に厳選する 変換する 情報の姿・形を覚えやすいように変える 繰り返す 情報に触れる回数をできるだけ増やす そして、「繰り返す」ことについて、覚えたい情報を聞いたり、読んだりしたら、すぐに脳内で繰り返す「即反復」を推奨している。とくに、即反復する際には、頭の中で説明することが効率的に覚えられるコツとして紹介している。その上で復習するタイミングとして、エビングハウスの忘却曲線と管理のしやすさから、1日後、1週間後、1か月後を原則とするのがよいとする。ただし、得意科目であれば、1日後、10日後、45日後とし、苦手科目は、1日後、3日後、1週間後と科目によって変化させるのも効率を上げるとしている。 マインドマップ 「トニー・ブザン天才養成講座」の著者であるトニー・ブザンは著書の中で、「記憶の原則」として次の6つを挙げている(*3)。 原則1 「最初」は覚えやすい 最初の方が覚えやすい傾向があり、これを「初頭効果」と呼ぶ。 原則2 「最後」も記憶しやすい 最後の方も想起しやすい傾向がある。これを「親近効果」と呼ぶ。 原則3 「ユニークなもの、目立つもの」は記憶しやすい 目立っていて頭の中でパッとイメージが浮かぶものほど、そして、イメージが多感覚的であるほど記憶に残りやすい。これを「フォン・レストルフ効果」と呼ぶ。 原則4 「繰り返されたこと」は記憶しやすい 繰り返しによって、同じ言葉同士の結びつきが強化される。 原則5 学習の中盤で学ぶことは記憶しにくい 学習法を工夫しないと、真ん中の記憶がすっぽり抜け落ちてしまいかねない。 原則6 関心の高いことは記憶しやすい 関心や興味のあることほど、記憶に残りやすい。 こうした原則から、「記憶を高める4つの方法」として次を挙げている。 1 計画的に休憩をとって「初頭効果」と「親近効果」を活かす 2 連想による関連付けをする 3 興味を持って学ぶことで、学習意欲を高める 4 重要なポイントは繰り返す さらに、記憶の基本原則として次の10つを挙げている。 イメージする力を高めるための基本原則 原則1 ”五感”を活用する 原則2 大げさに"誇張"する 原則3 ”リズムと動き”を活用する 原則4 カラフルに”色”を付ける 連想力を生かすための基本原則 原則5 ”数字”を活用する 原則6 ”記号”を活用する 原則7 ”順番”をつけ”パターン化”する 右脳と左脳の両方を活用するための基本原則 原則8 ”魅力的”なイメージにする 原則9 ”ユーモア”を活用する 原則10 ”ポジティブ”なイメージにする これらの原則を活用し「マインドマップ」を描くことで有効に記憶することができるという。「マインドマップ」の書き方については、著書の中で次のように説明されている。 1 罫線のない大きめの紙を横長に使い、これから作成するノートのトピックやテーマを要約するカラフルなイメージ(セントラル・イメージ)を紙の中心に描く。 2 セントラル・イメージから直接(すきまなく)、自然な曲線を描く太い枝(メインブランチと呼ばれる)を伸ばす。 3 メインブランチのすぐ上に、太く大きい字でキーワード(本の各章の見出しに相当する包括的な言葉)もしくはキーイメージを記入する。 4 それぞれのメインブランチの先から、枝分かれさせてサブ・ブランチを伸ばし、その上にキーワードかキーイメージを記入する。ブランチの太さ、文字の大きさと太さに変化を付け視覚的リズム感を出し、中心は太く大きく、外側は細く小さくする。また、すべてをすきまなくつなげる。 5 ほぼ完成してから、関連個所を矢印でつないだり絵を加えたりして、記憶しやすくなるよう工夫する。 ストーリー法(リンク法) 世界記憶力グランドマスターである青木健は、著書「記憶力日本チャンピオンの超効率 すごい記憶術」の中でストーリー法を紹介している。 ストーリー法とは覚えるものを使って話(ストーリー)を作って記憶する方法で、手順は以下のとおり。 1 覚える単語をイメージ化する 2 イメージ化した単語で話を作る 例えば、覚えるものが「黒電話」「時計」「燃えているエレキギター」「穴の中の猫」「てんとう虫」であったとすると、それをそのまま覚えるのではなく次のような話を作って覚えるものであるという。 「黒電話」が鳴ると「時計」がものすごい速さで動き出した。空からは「エレキギター」が降ってきて、「穴の中にいる猫」にあたると、猫は口から「てんとう虫」を吐き出した。 ストーリー法を使用するときは、このようにあり得ないような話の方が感情に結びつき、印象に残りやすくなるため、現実の世界で起こりそう似ないようなストーリーの方がよいのだという(*4)。 場所法 青木健は、メモリースポーツの世界チャンピオンを含め、メモリーアスリートのほぼ全員が使っている絶大な効果のある記憶術として「場所法」を紹介している。場所法のやり方は次の通り。 【ステップ1】仕込み 身近な場所を選ぶ。そしてその場所のどこ(プレイス)に、どの順番(ルート)に記憶すべきものを配置するかを事前に決めておく。これを「場所づくり」という。身近な場所としては「自宅」が挙げられる。自宅を例に考えるとドア、玄関、洗面台、トイレ・・・などをプレイスとして設定し、ドアから入って近い順にルートを設定することが考えられる。遊園地や大学のキャンパスなどを活用し広い場所で長いルートを作ることもできる。 【ステップ2】覚えたいものをプレイスに置く 覚えたい単語などを「仕込み」で設定したプレイスに頭の中で、順に置いていく。置く際には、文字情報ではなく、イメージとして置いていく。プレイスに物をおくときは、俯瞰的に置くよりも、自分の目の前にプレイスがあり、そこに覚えるものがあるイメージをすると記憶に残りやすい。 【ステップ3】ルート通りに思い出す 思い出す時には、頭の中でプレイスをルート通りにたどり、何を置いたかを思い出していく。 「記憶術全史」の著者である桑木野幸司は、ステップ1で使う場所として、できることなら、普段から見知っているなじみの建築がよく、例えば、自宅や会社、学校、よく使う駅、図書館、スーパーが理想的であるとしている。そして、その見取り図を頭の中にコピーするだけでは不十分で、想像力を駆使して自由にこの空間の内部を動きまわれるよう普段から訓練すべきであると述べている。 また、ステップ2でイメージを作る際に、類似、置換、連想、接触、反対、寓意、語呂合わせ、地口といった概念装置を駆使し、もっとも効果的な方法で文字をイメージに「翻訳」することを提案している(*5)。 間隔練習・交互練習・多様練習 「使える脳の鍛え方」の著者であるピーター・ブラウン他は、ひとつのことを完璧になるまで一気に何度も練習するという「集中練習」に対し、間隔練習、交互練習、多様練習の方がより効果的であると述べている。(*6) 間隔練習 間隔をあけて学習を行い、少し忘れてから思い出そうと努力することで、記憶がさらに強化される。 交互練習 二つ以上の科目を交互に学ぶもの。交互学習は、集中練習のように成果を実感できず、使われることが少ないが、集中練習より交互練習の方が習熟と長期間の記憶の維持に役立つことがわかっている。 多様練習 様々な条件での学習。例えば、計算問題の数字を変えて解きなおすなど。 アウトプット・語呂合わせ 「東大医学部在学中に司法試験も一発合格した僕のやっているシンプルな勉強法」の著者である河野玄斗は、著書の中で、一度覚えたものはなるべく早いうちに反復した方が復習時間を短縮することができ、一般的に最も効率がいいのは、「はじめて記憶した30分後、1日語、1週間後、1か月後にそれぞれ復習・再記憶する」こと(諸説あり)だと述べている。その上で、「アウトプット」と「語呂合わせ」を紹介している。 アウトプット勉強法 アウトプットは、より一層、しかも格段に長期記憶へ移行しやすい方法。単語を覚えるときは1単語に1分かけて1回チェックするより、10秒かけて6回チェックしていった方が、断然記憶に定着する。なるべくアウトプットの回数をふやせるような工夫をすべき。 語呂合わせ 語呂合わせには「平成以降の総理大臣全員」などの複数の単語を覚えるものと「マルクス・アウレリウス・アントニウス」のような複雑で長い単語を覚える2種類がある。前者は、ストーリー仕立てにして暗記単語をつなげていく。後者は、一言一句間違えてはいけないので、正確に思い出せるよう複数の語呂合わせを用意する。 「暗記」3:「問題集」7 「アウトプット大全」の著者である樺沢紫苑は、著書の中で記憶においては、インプットよりアウトプットが重要で、教科書や参考書を読むのはインプット、問題集を解く、過去問を解く模試を受けるのがアウトプットで、教科書をただ反復して暗記するだけでは、記憶に残らないという。そのため、できるだけたくさんの「問題を解く」ことが記憶に残すために重要であると指摘している。 また、勉強する上でのインプットとアウトプットの黄金比は3:7であるとして、短時間で教科書を暗記し、その倍の時間を問題を解くことに振り向けることが最も効果的な記憶法、勉強法だとしている(*7)。 参考にした本 自己調整学習 理論と実践の新たな展開へ/自己調整学習研究会【3000円以上送料無料】 価格 3,960円 (2023/2/12 10 44時点) 感想(0件) 自己調整学習に関しても網羅的に記載された入門書。 この分野について最初に読むならこれ! 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B リハビリテーションの技術 小項目 理学療法,作業療法,言語聴覚療法,日常生活動作〈ADL〉訓練,心理療法〈認知リハビリテーション〉,自立訓練,義肢〈義手,義足〉,装具,歩行補助具,車いす,自立支援機器,補聴器,摂食・嚥下訓練,排尿・排便訓練 備考 歩行補助具 杖,歩行器 102G36 医師からの指示と担当する職種の組合せで正しいのはどれか。2つ選べ。 a 発声訓練―――――――――言語聴覚士 b 利き手交換――――――――作業療法士 c 義足歩行訓練―――――――義肢装具士 d 食事用自助具の作製――――介護福祉士 e 身体障害者診断書の作成――理学療法士 ○ a ○ b × c × d × e 正解 ab 102G57 68歳の女性。右片麻痺と言語障害とが突然出現したため3日前に搬入された。左中大脳動脈領域の脳梗塞と診断された。意識は清明。体温 36.4℃。脈拍 80/分,不整。血圧 180/100mmHg。心電図モニター上,心房細動を認める。右上下肢は弛緩性で随意運動は不能。呼びかけに対し理解は可能だが,発話は困難である。嚥下反射は遅延を認める。尿意ははっきりせず,膀胱カテーテルが留置されている。 この時点で開始するのはどれか。2つ選べ。 a 経口摂取 b 立位訓練 c 関節可動域訓練 d 段階的坐位訓練 e ポータブルトイレでの排尿訓練 × a × b ○ c ○ d × e 正解 cd 101B114 補聴器の適応と ならない のはどれか。 a 耳硬化症 b 老人性難聴 c 機能性難聴 d 慢性中耳炎 e 乳幼児の高度難聴 ○ a ○ b × c ○ d ○ e 正解 c 101H47 出生直後の新生児。妊娠35週,帝王切開で出生した。胎児エコーで軽度の脳室拡大と腰仙部の腫瘤とを認めていた。患部の写真を別に示す。 この児で将来最も必要となるのはどれか。 a 言語訓練 b 嚥下訓練 c 排尿訓練 d 作業療法 e 生活技能訓練 × a × b ○ c × d △ e 正解 c 診断 脊髄髄膜瘤 99D115 補聴器の装用効果が最も大きいのはどれか。 a 耳小骨奇形 b ウイルス性難聴 c 内耳炎 d 内耳奇形 e 老人性難聴 ○ a × b × c × d × e 正解 a
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決済方法 当方では、3種類の決済方法をご用意しています。 銀行振込み ・・・楽天銀行(旧イーバンク銀行)、ゆうちょ銀行対応 定額小為替 現金書留 以上の3種類です。 振込み手数料及び定額小為替・現金書留をお送りいただく時の送料はお客様の負担となります。 ご了承ください。 振込み先の口座情報や、定額小為替・現金書留の送付先及び合計金額は「ご注文確定メール」に記載します。 そちらの情報を元にお支払いをお願いいたします。
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地下訓練場 戦闘のチュートリアルになります。 選択肢 ここでは選択肢が出ますが、基本的に1回聞き直す選択肢はもう一度説明を受ける、という 選択になります。 次に行きたいという方は、大丈夫系の選択肢を選んでください。 相手 選択肢 結果 四方 大丈夫です チュートリアル戦闘になる もう一度いいですか? もう一度同じ話を聞く 大丈夫ですを選ぶと、『通常攻撃』のチュートリアル戦闘になります。 通常攻撃なので、とりあえず十字キーと○ボタン連打で突破できます。 相手 選択肢 結果 四方 大丈夫です チュートリアル戦闘になる もう一度いいですか? もう一度同じ話を聞く 大丈夫ですを選ぶと、『ブレイク』のチュートリアル戦闘になります。 四方の攻撃はすぐにブレイクできるので、落ち着いて相手と同じピースを選びましょう。 全てブレイクしたら、上記通常攻撃をひたすら連打すると突破できます。 相手 選択肢 結果 四方 試してみたいです スキルを手に入れ、チュートリアル戦闘になる 少しおさらいしたいです ブレイク、またはストックとスキルの説明を受けれます ここで初の攻撃スキルが貰えます。 自分の赫子によって何が貰えるか変わり、また、赫子によって若干効果が違います。 羽赫:赤の翼振 鱗赫:追撃する紫突 甲赫: 尾赫:黒の一振 相手 選択肢 結果 四方 わかりました 説明終了となる もう一度良いですか? 補足の説明をもう一度受けれます この選択肢後、ローディングが入り、四方との戦闘になります。 難易度はかなり易しいものなので、習ったスキルを片っ端から出し、戦闘に慣れておきましょう。 ミッション終了直前にスキル防御力上昇が貰えます。 Next 情報の集う酒場へ
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あなた(女性)が落としたい男性のタイプ別に攻略法を解説するサイトです。 ちなみに管理人は男なので、男性心理はバッチリ分かっていますので安心して下さい(笑) 確実に恋を成就させる方法を解説しています。 まず、あなたとあなたが今狙っている男性のタイプを教えて下さい。 ※あなたのタイプは他人から見た場合のあなたのイメージです。外見を重視して判断しましょう。 1.あなたが真面目タイプで、男性も真面目タイプの場合。 2.あなたが真面目タイプで、男性が遊び人タイプの場合。 3.あなたがギャル系で、男性が真面目タイプの場合。 4.あなたがギャル系で、男性が遊び人タイプの場合。
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多くの発表機会が、決して十分な舞台装置やオペレーションをともなったものではない。 そのような場においても、あたかも設備が整った劇場で行うような方法が取られることが少なくない 板付き 照明器具やオペレーションの伴わない舞台、また客席と舞台の距離が近い場合、板付きでの始まりは踊り手が配置に付く姿がさらされ、また調弦の時間がかかる場合もあり、寒いことになりがちである。避けた方がよい センター ソロで踊る場合、センターを意識するのは当然として、なにかとセンターに戻ってきて左右を使い切れない場合がよくある。 工夫 しゃべり スペインにおいて、タブラオ、ペーニャ、フェスティバルなど、多くの公演が、観客との距離が劇場ほどに遠くなく、出演者と観客のやり取りがある。とくに唄い手などは、歌うだけでなく小咄が上手な場合さえ少なくない。
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人を怒らせる方法種類 温厚な上司の怒らせ方 初級 鼻抜け声、「は」・「で」の理論・病弱アピール・半開き・はい+はい、ため息+はい、首鳴らし+はい、嘲笑、ダメ出しつぶし 中級 ウィスパー、外見・状態+だし、接近、裏切り、Come on、いかり肩、眼鏡下ろし、鏡意識、枝毛探し、オーバーリアクション、ファック・ユー 上級 ナメ回し、表情確認、持ち物チェック、照合、朝座、貧乏揺すり、ないがしろ、鼻風、鼻孔開き、糞見、鼻パック、居眠り 人を怒らせる30の方法 タメ口、シラ切り、ラス1取り、友だち自慢、寝てないアピール、急変、八つ当たり、関西かぶれ、ハードル上げ、ビンタ、往復ビンタ、防臭、全同調、メモらせ、 もらい捨て、携帯武勇伝、長考、しょうもない、ルール無視、視界遮断、強調、壁、放棄、キモ笑い、ていチョップ、中腰、お宝クラッシュ、過剰防衛、Go Home 一番大切な人の怒らせ方 友人を怒らせる方法 優柔不断、卑屈、自然保護過剰、ファックユー指し、ウケ確認、割り切り、キレ指摘、無知、関西アピール、業界人アピール、ヘビー、単刀直入、チンピラ思考、 占いマニア、開脚、マジ、忘却、懇願、オチバらし
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【活用方法(基本編)】